INDICATIONS

DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE DANS LES AFFECTIONS DITES « MÉDICALES » DE L’ESTOMAC (1)

Par Henri Hartmann

Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris.

Chirurgien de l’hôpital Lariboisière.

. Née en 1879, époque où Péan fit la première résection de l’estomac chez l’homme, la chirurgie, g’astrique ne tarda pas à prendre une extension considérable à la suite des travaux de Billroth et de ses élèves. Dirigées au début uniquement contre les maladies cancéreuses de l’org-ane, les interventions opératoires s’adressèrent ensuite à certaines lésions, dites « bénignes », bien que souvent elles entraînentlamort, et donnèrent, dans le traitement de ces dernières, des résultats excellents.

Delà, pour nous, la nécessité de diviser notre étude des indications de V intervention chirurgicale dans les affections de l'estomac en deux parties ;

1“ Les indications opératoires dans le cancer ; •

2“ Les indications opératoires en dehors du cancer.

Ainsi que le fait justement observer Mikulicz, tous les cancers de l’estomac abandonnés à eux-mêmes sont mortels, même les formes

(1) Nous ne décrirons pas ici la technique opératoire qu’on trouvera dans nos Leçons de chh'urgie gastro-inleslinale.

squirreuses. Alors que, dans certains org-anes tels que la mamelle, (•es formes peuvent avoir une évolution très lente et même s’arrêter,, elles sont, dans l’estomac, au moins aussi g-ravesque les autres, car elles amènent l’inanition par le rétrécissement et l’atrophie secondaire de l’organe.

Tliéoriquement, l’indication est nette : Il faut enleoer le cancer de Y estomac dès qu'il est diagnostiqué.

En pratique, quelques-uns hésitent à le faire, en raison de la gravité immédiate de l’opération et de l’incertitude du résultat éloigné.

La mortalité est en effet considérable. En 1894, Haberkant trouvait une mortalité de 54 p. 100; notre élève U. Guinard, en 1898, 35 p. 100; Mayo Robson, en 1900, 30,4 p. 100. Résumant, non pas les faits recueillis à droite et à gauche, mais une série de statistiques intégrales, les unes déjà publiées (Krônlein, Rappeler, Rocher, Rutherford Morison, Ricard, Carie, von Hacker, Roux, Czerny), les autres inédites et communiquées par leurs auteurs (Rydygier, W.-J. et Ch. Mayo, Mayo Robson, Garré, Hartmann), nous trouvons une mortalité de 29 pour 100, notre statistique personnelle entrant dans cette statistique générale pour 35 cas avec 10 morts, soit 26 pour 100.

11 est un fait à noter, c’est que la mortalité va constamment en diminuant; elle serait encore moindre si l’on n’opérait que de bons cas, ce qui arrivera fatalement. Il se passe en ce moment pour le cancer de l’estomac ce qui s’est passé il y a une vingtaine d’années pour les fibromes utérins. On n’opérait alors que de gros fibromes, souvent compliqués, la technique était défectueuse, les morts opératoires fréquentes. Peu à peu médecins et malades ont compris qu’il y avait intérêt à opérer de bonne heure ; la technique opératoire s’est en même temps perfectionnée si bien qu’aujourd’hui la mortalité est considérablement réduite ; de 30 p. 100, elle est tombée à 1 ou 2 p. 100.

Il est actuellement encore difficile de savoir si, par la gastrectomie, on a des guérisons réelles, une récidive pouvant survenir à une époque éloignée, comme dans le cas de Tricomi où, après une pylorectomie faite le 24 avril 1894, le malade resta bien pendant quatre ans et cinq mois, puis revint à l’hôpital le 11 novembre 1898 avec une récidive locale et des signes de généralisation.

Les faits de longue survie ont cependant un grand intérêt et plaident en faveur de l’intervention. Dès 1896, Wôlfler pouvait réunir 24 observations de malades qui avaient dû à l’opération une prolongation d’existence de deux à huit ans. Ces observations se sont aujourd’hui ^Qultipliées.

En 1900, Mikulicz écrit que 5 de ses malades ont survécu de deux à cinq ans après l’opération, que 3 sont sans récidive après deux ans,

1 après deux ans trois quarts, 1 après quatre ans, 1 après six ans et demi! Rocher possède 8 observations de malades opérés depuis quatre et seize ans, 14 depuis près de trois ans, tous bien portants. Krônlein a 7 malades indemnes de toute récidive après un temps variant de deux à huit ans. Czerny a des cas datant de sept et de huit ans sans récidive;. Roux, 1 de neuf ans et quatre mois, 1 de cinq ans et trois mois, 1 de trois ans et huit mois; Mayo, 1 de trois ans; Rutherford Morison, 1 de trois ans; Chaput, 1 de cinq ans; Ricard,! de trois ans et 1 de deux ans; nous-même avons perdu une malade de récidive au bout de trois ans et demi et suivons 6 malades sans récidive après six ans, cinq ans, quatre ans, quatre ans, trois ans et deux ans.

Ces long-ues survies, dont quelques-unes correspondent probablement à des guérisons définitives, deviendront de plus en plus fréquentes; elles seront la règle lorsque le chirurgien aura été misa même de faire une opération complète. A cet égard, les recherches anatomo-pathologiques, telles que celles de notre élève Cunéo, en nous montrant la direction habituelle des propagations et en indiquant par là même le sens dans lequel nous devons diriger nos interventions, sont d’un grand intérêt.

Un diagnostic précoce du cancer, suivi d’une opération immédiate, serait d’une utilité encore plus grande. Malheureusement les malades laissent souvent passer, sans y attacher d’importance, les premiers symptômes de l’aff'ection gastrique, dont la nature exacte est du reste quelquefois difficile à déterminer malgré les travaux d’Hayem, d’Ewald, de Boas et d’autres. Généralement lorsque nous sommes appelés à ouvrir le ventre, nous trouvons des tumeurs ayant déjà pris une extension considérable et s’accompagnant de métastases multiples, g-anglionnaires ou autres.

Aussi, lorsqu ’en présence d’une affection stomacale, la thérapeutique médicale échoue et qu’il y a présomption de cancer, nous croyons que l’on doit recourir à la cœliotomie exploratrice qui seule permet de se rendre un compte exact des lésions, A peu près innocente, elle a même l’avantage de faire cesser quelquefois, tout au moins temporairement, les douleurs, par un mécanisme que nous ignorons.

G est du reste par une cœliotomie exploratrice que commence toute opération dirigée contre un cancer de l’estomac. Seule, cette exploration permet de préciser l’extension des lésions, de voir si le néo-

plasme est limité à des régions extirpables ou s’il a envahi des parties inaccessibles à nos moyens chirurgicaux.

Malgré quelques succès publiés, nous croyons que l’envahissement du foie, du côlon transverse, du pancréas, de la rate contre-indiquent la résection, tout comme l’envahissement des ganglions prévertébraux.

Lorsque la tumeur semble limitée à l’estomac, l’exérèse est-elle toujours indiquée? Nous pensons qu’il y a lieu de faire une distinction entre les néoplasmes diffus et les néoplasmes circonscrits.

Bien que la gastrectomie totale ait donné un certain nombre de succès opératoires immédiats, on ne peut dire encore que l’intervention soit formellement indiquée dans les cancers diffus de V estomac. Il y a lieu de noter cependant que les métastases, comme l’a bien indiqué Herczel, ne sont pas nécessairement en proportion du degré de diffusion des lésions de l’estomac, ce qui permet d’espérer la guérison, même dans des cas de cancers infiltrant une grande étendue du viscère.

Au contraire, dans les tumeurs bien limitées, il n’y a pas de discussion, la résection s’impose ; il est actuellement impossible de soutenir que la gastro-entérostomie peut être mise en parallèle avec la gastrectomie ; celle-ci, toutes les fois qu’elle est possible, est certainement l’intervention de choix.

Alors même qu’elle ne donne pas une guérison définitive, elle est suivie d’une amélioration de l’état général bien plus considérable que la gastro-entérostomie. Dans l’immense majorité des cas, les malades se croient, tout au moins pendant un temps, complètement guéris, tant est grande la résurrection véritable qui suit l’opération.

L’anatomie pathologique nous montrant que les néoplasmes du pylore, ceux qu’on a le plus souvent l’occasion d’opérer, s’étendent peu vers le duodénum, mais se propagent vers l’estomac, particulièrement le long de la petite courbure, envahissant en même temps la chaîne ganglionnaire qui accompagne la branche de bifurcation droite de l’artère coronaire, il est indiqué de faire des résections larges, enlevant en bloc, avec le pylore, la petite courbure et cette chaîne ganglionnaire, suivant une technique que nous avons indiquée au Congrès international de 1900, technique qu’ont adoptée Kocher, ll^ydygier, Mikulicz et les Mayo.

Lorsque la résection semble impossible, le chirurgien n’est pas désarmé. La question de l’indication de la gastro-entérostomie se pose. Malgré sa mortalité assez élevée, 42,8 p 100 dans la statistique SoüPAüLT. — Mal. de l’estomac. 43

d’Haberkant, 42,5 p. 100 dans celle de Ghlumkidj, 25 p. IQO dans la nôtre (qui porte sur 54 cas avec 14 morts), mortalité en rapport avec l’état cachectique où se trouvent les malades, cette opération nous semble indiquée dans un g-rand nombre de cancers inexürpables. Nous y avons recours, non pas dans tous les cancers inopérables mais dans ceux où existe de la stase gastrique. Ainsi limitée dans ses indications, la gastro-entérostomie rend des services très réels aux malades en les délivrant des vomissements et des douleurs qu’amène le rétrécissement pylorique.

Dans certains cas, le malade peut se trouver si bien qu’il se croit guéri et gagner, du fait de l’intervention, une survie considérable.

Un de nos opérés a vécu deux ans sans éprouver de troubles dans le fonctionnement de son estomac. Mikulicz relate une survie de deux ans un quart; Rydygier, une de quatre ans, une de deux ans et deux mois; Lücke et Ewald, chacun une de trois ans; Ahlsfeld, une de trois ans et demi; Stendel, une de trois ans et demi, une de quatre ans, une de cinq ans, une de cinq ans et demi. Il est certain que pour ces longues survies on peut suspecter l’exactitude du diagnostic porté au cours de l’opération. Cependant l’évolution de la maladie et, pour certains cas, l’examen microscopique de la tumeur ne permettent pas le moindre doute.

Mais ce sont là des exceptions. Comme nous l’écrivions en 1899, et notre opinion ne s’est pas modifiée sur ce point, les résultats ne sont, en général, pas aussi brillants. Les troubles subjectifs (vomissements, douleurs, etc.) cessent, les malades engraissent, mais ils ne récupèrent pas toutes leurs forces ; ils se fatiguent vite, s’essoufflent facilement, sont incapables d’un effort soutenu et d’un travail pénible. L’anémie ne disparaît pas complètement. Le poids, au bout d’un temps plus ou moins long, recommence abaisser, la cachexie arrive, et la mort survient en général six mois et demi après l’opération, d’après notre statistique dont les résultats concordant avec ceux des autres chirurgiens, Krônlein, Roux qui ont une moyenne de survie de six mois et demi, les frères Mayo de six mois, Rappeler de cinq mois et quelques jours, Czernyde huit mois.

Nous ne parlerons pas des indications de Y exclusion du pylore^ qui nous semble inutile, non pfus que de celles de la jéjunostomie qui, comme l’écrit Krônlein, rend encore plus pitoyable la vie déjà pitoyable des malheureux atteints de cancer dans l’estomac.

La formule, plusieurs fois écrite, que toute dyspepsie rebelle indique l’intervention chirurgicale, nous semble devoir être rejetée. Elle expose à opérer les malades atteints de dyspepsie nerveuse, qui, bien loin de bénéficier de l’intervention, voient leur état s’ag-g-raver à la suite de celle-ci.

L’intervention est contre-indiquée dans la dyspepsie nerveuse ; il ne s’ensuit pas quelle l’est dans toutes les dyspepsies chez des névropathes, les maladies d’estomac étant souvent le point de départ de troubles nerveux. Avant de prendre une décision, il est nécessaire d’examiner attentivement le malade, de manière à faire dans les symptômes la part de ce qui revient à la lésion et de ce qui dépend du systèmenerveux. Dans les cas douteux, on peut, en présence d’un insuccès absolu de la médication interne suffisamment prolong-ée, recourir à la cœliotomie exploratrice. Mikulicz a ainsi obtenu des succès, sans avoir pu déterminer ce qui revenait à la cœliotomie et ce qui appartenait à la sug-gestion.

L’indication opératoire la plus habituelle, en dehors du cancer, est celle qui provient de l’existence d’un ulcère de T estomac. Celui-ci guérit le plus souvent par un traitement médical et il n’y a pas lieu de proposer d’emblée une intervention. Mais si une thérapeutique interne bien dirigée guérit le plus grand nombre des ulcères non compliqués, elle échoue le plus souvent dans les ulcères compliqués.

Nous ne parlons pas de leur perforation aiguë avec péritonite généralisée, ni de leur perforation lente avec formation d'un abcès sous-phrénique. Ce sont là des cas spéciaux pour lesquels il n’y a pas de discussion possible. Nous ne chercherons ici qu’à préciser les indications de l’intervention opératoire dans les affections stomacales regardées autrefois comme étant du ressort du médecin.

L’indication opératoire la plus fréquente est celle qui dérive de l’existence d’une sténose pylorique, que celle-ci soit consécutive à un ulcère, comme c’est le cas le plus fréquent, ou qu’elle résulte d’une brûlure du pylore. L’intervention doit être hâtive, exécutée dès que le diagnostic est posé. Nous n’admettons pas la distinction, établie par quelques médecins, entre les sténoses serrées et les sténoses moyennes à marche lente. Certes, dans ces dernières, par un régime â^pproprié, un traitement médicod bien dirigé, on arrive quelquefois à faire cesser le spasme qui complique le rétrécissement et à améliorer

momentanément les malades. A une époque où les risques opéra, toires étaient considérables, on comprenait les hésitations des médecins à conseiller l’iatervention dans ces cas. Aujourd’hui que l’opération précoce est devenue absolument bénig-ne, on ne peut plus accepter cette manière de voir.

Elle n’aboutit qu’à prolonger, pendant un temps plus ou moins long, une existence toujours pénible. La cause persistant, les malades même soulagés par un régime approprié, s’alimentent mal; leur résistance diminue; ils se tuberculisent peu à peu et, lorsqu’ils se présentent au chirurgien, auquel ils arrivent fatalement s’ils veulent éviter une mort certaine, ils sont dans de mauvaises conditions, affaiblis, débilités, et succombent souvent à la suite de l’intervention, alors que, s’ils s’étalent fait opérer à temps, ils n’auraient pas couru de risques plus considérables que le hernieux qui réclame une cure radicale.

Le traitement médical ne peut rien contre la lésion ; elle ira constamment en progressant, et plus l’intervention sera tardive, plus les résultats seront mauvais. La mortalité des opérations pour sténose pylorique serait réduite à néant, si nous n’avions pas à opérer des malades débilités par une attente trop longue et par des traitements illusoires, souvent même néfastes, créant des gastrites médica- menteuses qui s’ajoutent à la lésion préalablement existante. La médication interne ne peut pas plus contre un rétrécissement fibreux du pylore que contre un rétrécissement de l’urètre. Contre de pareilles lésions, il n’y a qu’un traitement, le traitement chirurgical, la gastro-entérostomie. Excellente dans ses résultats et plus simple que la pylorectomie, elle a l’avantage de combattre, en même temps que la lésion pylorique, les lésions duodénales concomitantes qui, si nous nous en rapportons à nos observations, ne sont pas aussi rares qu’on est porté à le croire.

L’indication opératoire est identique dans Vestomac biloculaire, qui n’est, comme la sténose pylorique, que le résultat de la rétraction cicatricielle d’un ulcère et qui peut être l’nbjet des mêmes considérations.

L’opération de choix nous semble ici être encore la gastro-entérostomie^ faite sur la poche cardiaque. C’est la seule opération qui assure la guérison dans les cas où une sténose pylorique est associée à une disposition en bissac ; c’est aussi la seule qui, dérivant le cours des matières, facilite la guérison de l’ulcère. Les autres opérations préconisées dans les cas d’estomac en sablier, la gastro-gastrostomie

OU la gastroplastie, ne sont indiquées que dans les cas où la poche cardiaque est très petite et le pylore sain.

Les adhérences périgastriques, qui constituent une complication importante des ulcères de l’estomac, sont aussi une indication au traitement chirurg-ical, qu’il s’ag-isse d’adhérences lâches traduisant uniquement leur présence par des douleurs gastralgiques persistant pendant toute la durée de l’évacuation stomacale, ou d’adhérences étendues aboutissant à la formation d’une véritable tumeur. Le traitement médical est impuissant en pareil cas, et la chirurgie seule peut être de quelque secours pour le malade. S’il s’agit d’adhérences localisées, la simple section ou, au besoin, la résection des adhérences suffit pour amener la guérison. Lorsqu’au contraire les adhérences sont plus étendues, elles peuvent se reproduire; aussi Mayo Robson conseille-t-il, en pareil cas, d’interposer l’épiploon entre la paroi abdominale, ou le foie, et l’estomac, de manière que, si des adhérences se reforment, elles se fassent entre le pylore et une partie mobile, comme l’épiploon, au lieu de se refaire entre l’estomac et une surface fixe. Lorsque enfin la périgâstrite a constitué une véritable tumeur, le traitement devient beaucoup plus difficile et l’on peut être amené à faire la résection de l’ulcère avec une partie de la paroi infiltrée. La gastro-entérostomie, que nous avons pratiquée dans plusieurs cas d’adhérences étendues, nous a donné des résultats éloignés excellents, bien que, pendant une période assez longue, il ait persisté de la stase gastrique.

Les gastrorragies, enfin, constituent une dernière complication de l’ulcère, dont la thérapeutique a provoqué de nombreuses discussions. Il faut, croyons-nous, établir une distinction entre les cas.

Ceux qui donnent lieu à de petites hémorragies répétées, déterminant un état d’anémie chronique, doivent sans discussion être traités chirurgicalement.

Au contraire, dans la grande hématémèse l’hésitation est permise, qu’il s’agisse d’un vieil ulcère ayant érodé une des grosses artères de l’estomac, ou d’une de ces hémorragies formidables liées à l’existence d’ulcérations superficielles de la muqueuse (érosion hémorragique, exulceratio simplex).

Théoriquement, en présence d’une hémorragie, il semble'qu’il n’y ait qu’une chose à faire: lier le point qui saigne. Malheureusement l’intervention ne donne pas ce qu’on aurait pu en attendre a priori. La mortalité opératoire est énorme, 63 p. 100. C’est que, dans la pratique, on se heurte à des difficultés considérables. L’ouverture de

l’estomac et l’exploration de sa face interne constituent une intervention chirurgicale qui nécessite, pour être supportée, un organisme assez résistant ; s’il s’agit d’une érosion hémorragique, elle peut être difficile à voir ; des opérateurs exercés n’ont pas pu trouver le point saignant ; on le découvre même difficilement à l’autopsie. S’il s’agit d’un ulcère, il peut être difficilement accessible, térébrant, l’infiltration des tissus à son niveau peut ne pas permettre la pose d’une ligature. Autant de raisons qui militent^ contre l’intervention opératoire. D’autre part, bon nombre de cas guérissent par l’immobilité et la diète absolue. L’hémorragie s’arrête souvent spontanément. Elle était même arrêtée et l’estomac vide de sang dans plusieurs des opérations publiées à l’appui de la doctrine de l’intervention dans la grande hématémèse.

Si nous évoquons le souvenir des gastrorragies que nous avons observées, nous arrivons à cette conclusion, que l’opération est contreindiquée dans la grande hémorragie gastrique, sauf le cas où elle se produit chez un malade ayant des signes de sténose pylorique et des contractions .stomacales violentes en même temps qu’une hématémèse. En pareil cas, la gastro-entérostomie, mettant l’estomac au repos, agit efficacement en favorisant la formation d’un caillot et l’arrêt de l’hémorragie. Son action est comparable à celle de la taille vésicale dans le traitement de certaines hématuries.

Les injections sous-cutanées de sérum artificiel sont évideinment indiquées dans tous les cas, que l’on se borne au traitement médical ou qu’on intervienne chirurgicalement.

La question de l’indication opératoire dans les ulcères non compliqués est aussi assez difficile à trancher. Bon nombre d’ulcères guérissant par le traitement interne, en présence d’un ulcère de l’estomac, il n’y a pas lieu de proposer d’emblée une intervention chirurgicale.

Celle-ci nous paraît indiquée toutes les fois que le malade, qui souvent a conservé de l’appétit, n’ose manger par crainte de douleurs débutant une heure, une heure et demie après l’ingestion des aliments et persistant toute la durée de l’évacuation de l’estomac. Enprésence de ce syndrome pylorique, il y a lieu de penser soità un ulcère, soit à un simple spasme pylorique symptomatique et de conseiller l’opération.

Chez de pareils malades, il ne faut pas s’attarder trop longtemps au traitement médical. Nous conseillons l’intervention lorsque celui-ci n a amené au bout d’un mois, ni disparition des douleurs, ni augmentation de poids, lorsque les crises reviennent périodiquement, ou lorsque les accidents reparaissent dès que les malades reprennent

leurs occupations. Toujours, en pareil cas, nous avons observé après popération une guérison complète ou tout au moins une amélioration considérable. Dans tous ces cas, nous conseillons la gaslro-entérostomie. Elle est moins grave que la résection, qui reste indiquée dans les cas où l’on soupçonne un début de transformation épithéliomateuse : elle est supérieure à la pyloroplastie, qui a l’inconvénient d’être faite souvent en tissus malades et de mal évacuer la poche prépylorique souvent très développée.

Nous sommes plus sobres d’intervention dans les ulcères accompagnés de douleurs et de vomissements, quand ces symptômes ne se présentent pas dans les conditions du syndrome pylorique. Nous croyons que, dans ces cas, il y a lieu d’insister sur le traitement médical.

La gastrosuccorrhée et \ hyperchlorhydrie rebelles, dont l’existence est du reste liée le plus souvent soit à un rétrécissement léger du pylore, comme l’a montré Hayem, soit à un ulcère méconnu, comme nous l’avons constaté au cours d’interventions opératoires, sont des indications à l’opération dans les cas où elles coexistent avec le syndrome pylorique. Gomme, dans de pareils cas, la mortalité est nulle, ainsi que le prouvent les 15 cas de notre statistique personnelle, que les résultats éloignés sont excellents (plusieurs de nos malades sont suivis depuis 4, 5 et 6 ans), on peut sans hésiter conseiller l’opération.

- Au contraire, la dilatation simple de ï estomac ne nous semble devoir constituer une indication chirurgicale que très exceptionnellement, et nous croyons qu’un certain nombre d’opérateurs ont un peu trop abusé du bistouri en pareil cas. Elle ne compte que pour un cas sur nos 66 interventions pour lésions non néoplasiques. Ges estomacs, si dilatés qu’ils soient, vident leur contenu pendant la nuit et sont susceptibles d’une amélioration considérable par le simple traitement médical, combiné au port d’une sangle de Glénard, lorsqu’il s’y joint, comme le fait est fréquent, une dislocation verticale de l'organe. L’intervention n’est indiquée que chez les malades qui, malgré un traitement bien dirigé, s’acheminent lentement vers la cachexie. En pareil cas, la gastrorraphie combinée à la gastropexie nous a donné des résultats tant immédiats qu’éloignés excellents : mais il s’agit là de faits exceptionnels, l’intervention opératoire ne trouvera, suivant nous, qu’exceptionnellement son indication dans les cas de dilatation simple de l’estomac.