I. — Inspection

Les renseignements fournis par l’inspection peuvent être obtenus par le simple examen cliniquef'à l’aide d’instruments spéciaux.

I. Examen clinique simple. — Voussure de l’estomac sous la paroi. — Dans la très grande, majorité des cas, la paroi abdo-^ minale étant suffisamment épaisse, l’estomac ne s’accuse, pas à la vue. Parfois, lorsqu’il est fortement distendu, après les repas, il bombe dans la région épigastrique sous forme d’un ballonnement plus ou moins marqué dont les contours sont imprécis, lorsque l’embonpoint est suffisant, et ne prennent quelque netteté que chez les sujets amaig’ris. Chez ceux-ci on peut même voir, lorsqu’il existe de la dilatation avec stase très marquée, le corps et les limites inférieures du viscère gonflé par les liquides et les gaz, se dessiner, surtout dans la station debout, avec assez de netteté pour pouvoir en crayonner les contours sur l’abdomen. D’ordinaire, cette voussure est à la fois sus et sous-ombilicale, avec prédominance très marquée du côté gauche de la ligne médiane,

D’aprèsle docteur Mark I. Knapp (de New-York),la simple inspection S3ÜP.A.ÜLT. — Mal. de l’estomac. 2

de la paroi abdominale permettrait de préciser la limite inférieure de l’estomac, quelle que soit l’épaisseur du pannicule adipeux. Le patient est couché sur le dos et respire tranquillement. Le médecin se place soit à la tête du lit, soit de côté, examinant la région abdominale à jour frisant. Il verrait alors qu’à chaque inspiration, sfe dessine sous la peau une lig'ne très fine qui correspond à la grande courbure de l’estomac, ce que l’on peut vérifier ensuite par la percussion.

Existence de tumeurs gastriques. — On ne peut que rarement les constater de visu : il faut que les tumeurs soient extrêmement volumineuses pour venir pointer dans la région épigastrique. 11 semble même que, dans la majorité des cas, les néoplasies nettement visibles ont franchi les limites de l'estomac et ont envahi le péritoine, quelquefois même la peau. Il est à remarquer que ces tumeurs, loin d’être, comme on l’a prétendu, immobiles, suivent souvent les mouvements de la respiration, probablement en raison de leur adhérence au foie ou au diaphragme. Ces tumeurs sont aussi assez souvent soulevées par les battements de l’aorte, d’autant plus nettement qu’elles sont plus volumineuses ou qu’elles adhèrent plus fortement à des organes directement en' rapport avec ce vaisseau.

Pulsations épigastriques de l’aorte. — C’est un signe très souvent observé au cours des gastropathies de toute nature. Il se peut que l’aorte abdominale soit adhérente à une tumeur qui se soulève en masse à chaque battement du vaisseau. Le cas est rare. Les pulsations épigastriques se voient plus fréquemment chez les malades, amaigris, surtout chez les dyspeptiques névropathes, et tout particulièrement chez les malades atteints d’entéroptose, affection dans laquelle ce signe est tellement net et fréquent que quelques auteurs en font un signe pathognomonique. Les pulsations épigastriques des névropathes se distinguent facilement des battements anévrysmatiques de l’aorte, rarissimes d’ailleurs, en ce sens qu’ils ne présentent pas de mouvements d’expansion à la palpation.

Ondulations péristaltiques de l’estomac.— On voit assez souvent, chez les dyspeptiques atteints d’affections du pylore, les mouvements de l’estomac se dessiner sous forme d’ondes plus ou moins nettes et fréquentes sous la paroi abdominale. Ces mouvements, connus sous le nom d'ondulations péristaltiques de l'estomac, ont été décrits pour la première fois par Kussmaul et ont été de nouveau étudiés en France par plusieurs auteurs, mais surtout par Hanot et son élève Bigaignon.

Les mouvements péristaltiques résultent des contractions exagérées des parois hypertrophiées de l’estomac. Tantôt ils sont permanents,

EXAMEN DE L’ESTOMAC

tantôt intermittents, sans qu’on puisse trouver dans la comparaison des divers syndromes cliniques où on les observe, l’explication de ces différences. Leur apparition est assez capricieuse ; tantôt on les voit dès qu’on découvre les malades; ou bien un courant d’air, un chatouillement, le froid, la percussion ou la palpation de la paroi abdominale les font apparaître ou les exagèrent; de même l’ingestion d’un verre d’eau ou de laij peut en déterminer le retour. Il semble enfin que, dans quelques cas tout au moins, l’insufflation modérée puisse les faire reparaître comme nous l’a signalé le D'" Eckart (de Bondy). En général, elles disparaissent quand l’estomac est vide, et sont au contraire plus intenses après les repas; mais cette règle n’est point absolue, et nous avons souvent vu les ondulations se maintenir après avoir vidé l’estomac de son contenu. De même, si elles aug'mentent d’ordinaire dans les phases d’exacerbation des gastropathies pour disparaître quand les phénomènes sont atténués ou disparus, il n’en est cependant pas toujours ainsi : nous avons vu plusieurs fois, et notamment d’une façon tout à fait remarquable chez deux malades atteints de maladie de Reichmann (sténose incomplète du pylore avec gastrosuccorrhée), nous avons vu, disons-nous, les ondulations persister avec la même netteté après la disparition complète depuis plusieurs semaines des troubles subjectifs et la guérison apparente.

Les contractions péristaltiques de l’estomac sont de force, de fréquence, de vitesse variables, tantôt subintrantes, tantôt espacées ; on les voit presque toujours commencer dans l’bypocondre gauche audessous des fausses côtes, et se propager sous forme d’un sillon vertical plus ou moins profond vers l’hypocondre droit; parfois, l’antre pylorique étant fortement repoussé vers la ligne médiane, on voit la dépression se propager obliquement ou de haut en bas dans l’hypocon dre gauche. Dans l’immense majorité des cas, les contractions ont lieu de gauche à droite; on cite cependant des cas (Glax, Cahn, Schutz) où elles avaient lieu du pylore au cardia; personnellement nous n’en avons vu qu’un cas douteux, l’autopsie n’ayant pas été faite et le gTos intestin présentant aussi des signes de sténose. Eh tout cas, les ondulations évoluent toujours dans l’hypocondre gauche. Cette localisation constitue même un signe pathognomonique important pour la distinction des contractions péristaltiques de l’estomac d’avec celles de l’intestin grêle qui parcourent tout le ventre et surtout la partie médiane, et celles du gros intestin qui, venant de bas en haut et de droite à gauche, évoluent presque exclusivement dans l’hypocondre droit.

En général, les ondulations stomacales sont indolores ou tout au

moins peu douloureuses, et ne s’accompag’nenl presque jamais de bruits hydro-aériques. Ce sont là deux nouveaux caractères distinctifs du péristaltisme intestinal qui est douloureux et bruyant.

Quelle est la valeur sémiologique de ce curieux symptôme? Kussmaul, Oser, Glax, Bouveret admettent qu’il est le plus souvent associé à un rétrécissement du pylore, mais qu’il peut être dû à une simple névrose de la motilité stomacale. Nous ne partageons pas, pour notre part, cette manière de voir : sur plus de cent cas observés, nous avons toujours trouvé les contractions associées aux sigmes d’une sténose du pylore, plus ou moins serrée, et où, d’ailleurs, tantôt le spasme et tantôt la lésion organique jouaient le rôle principal.

Parmi les cas publiés par les auteurs comme étant d’origine névrosique, seule l’observation de Bouveret a été suivie d’autopsie. Or il a trouvé une énorme dilatation de l’estomac remplissant tout l’abdomen. Peut-être existait-il au niveau du pylore une ulcération non sténosante passée inaperçue. En effet, il n’est nullement nécessaire que la lésion qui accompagne les ondulations péristaltiques soit très marquée : une lésion très légère suffit à provoquer un spasme du pylore capable d’engendrer la dilatation hypertrophique de l’estomac et les ondulations péristaltiques.

Celles-ci ne sont d’ailleurs pas un symptôme nécessaire des sténoses pyloriques. Elles manquent assez souvent à leur cortège symptomatique, sans que jusqu’ici on ait pu expliquer la raison de leur présence ou de leur absence. Remarque curieuse, elles persistent quelquefois après la gastro-entérostomie, alors même que tous les autres phénomènes morbides ont disparu et que l’évacuation gastrique paraît se faire bien.

Tension intermittente de l’épigastre. — M. Bouveret a signalé récemment un nouveau symptôme : la tension intermittente de V épigastre. Ce phénomène, qui a la même signification diagnostique que l’ondulation péristaltique, consiste dans le gonflement intermittent de l’estomac, qui se contracte en masse pendant un certain temps, et se relâche ensuite plus ou moins longtemps, tout comme s’il était alternativement gonflé et vidé d’une abondante quantité de gaz. La tension gazeuse cependant n’y est pour rien, ce phénomène étant dû uniquement au spasme tonique de toute la musculature de l’estomac.

Spasme continu de l’estomac. — Nous avons noté souvent un phénomène du même ordre que les précédents, qu’on peut d’ailleurs observer soit à leur exclusion, soit en même temps qu’eux; c’est le spasme continu de l estomac., auquel on pourrait appliquer, avec Boas, le terme de rigidité stomacale. C’est un signe qu’on rencontre dans les

EXAMEN DE L’ESTOMAC

sténoses très serrées et rapidement constituées du pylore. 11 consiste en oe fait que, dès qu’on introduit dans l’estomac des aliments, toute la tunique musculaire de l’estomac entre en contraction et vient faire saillie au niveau de l’épig-astre sous la forme d’une boule dure, tendue, sonore et douloureuse. Toujours les malades, qui perçoivent cette tuméfaction sous forme d’une tension douloureuse, l’attribuent à un gonflement gazeux. Chez deux de nos malades chez lesquels cette rigidité stomacale était des plus nettq, et apparaissait à chaque ingestion alimentaire, nous avons, plusieurs fois, en pleine crise, pratiqué le cathétérisme, en ayant soin de placer sous l’eau l’extrémité du tuhe. Nous n’avons pas obtenu de dégagement gazeux; par contre, labouülie stomacale était projetée violemment avec une haute pression hors du tube, et quandrestomac s’était ainsi débarrassé de son contenu, le ballonnement épigastrique s’affaissait complètement.

La contracture prolongée de Testomac constitue pour nous une indication formelle d’intervenir chirurgicalement : elle est en effet d’un pronostic sévère. Dans deux cas que nous avons observés et o4 l’opération a été refusée, la terminaison fatale a eu lieh pliN^erforâfiôn de l’estomac ; il est en eff’et facile de comprendre que l’état de tension extrême dans laquelle se trouve l’estomac, favorise la déchirure des parois gastriques dont la résistance est affaiblie au niveau d’une ulcération ou d’une néoplasie.

II. Inspection pratiquée à l’aide d’instruments spéciaux. — Diaphanoscopie ou Gastrodiaphanie. — Elle consiste à faire l’examen de l’estomac illuminé fortement par une lampe électrique introduite dans son intérieur à l’aide d’une sonde. C’est Milliot, en 1867, qui fit les premiers essais sur le cadavre et chez des animaux. L’année suivante, Lazarowitch fit des recherches analogues. Mais c’est Einhorn en 1889 qui enfit la première application clinique, quoique Pleisherdise avoir employé ce procédé avantlui, de concert avec Hüffler.

L’appareil de Einhorn se compose d’un tube creux, de la dimension et du diamètre d’ùne sonde ordinaire, à l’extrémité duquel est fixé une petite lampe Edison et à travers lequel passent deux fils reliant celle-ci à une pile ou à un accumulateur. Sur le trajet extratubaire des fils se trouve un interrupteur du courant. La lampe Edison est recouverte d’une cloche en' verre assez épaisse qui augmente la résistance de l’appareil (fi g. 1). ■ .

En 1892, Heryng et Reichmann ont ajouté un dispositif pour faire passer dans le tuhe un courant d’eau froide qui vient circuler autouç de la lampe, de façon à prévenir réchauffement des parties voisines.;

L’examen diaphanoscopique ne peut être fait que chez des malades

capables de supporter la sonde sans faire d’efforts. On nettoie jfréalablement la cavité g-astrique, et on fait boire ou on introduit par la sonde un demi ou un litre d’eau. Le malade est alors placé debout dans une chambre obscure. Dès que le courant est fermé, on voit apparaître une zone lumineuse rougeâtre dans la région occupée par l’estomac. On peut, en changeant de place la lampe, éclairer plus ou moins vivement les différentes parties de l’organe, et en particulier la partie supérieure ou grosse tubérosité au niveau de laquelle apparaissent les côtes, et la partie inférieure ou antre du pylore où l’on voit d’ordinaire deux zones plus claires correspondant d’une part à la lampe, d’autre part au voisinage de l’ombilic où la paroi abdominale, moins chargée de graisse, se laisse plus facilement traverser. A droite, le foie forme une ombre opaque dont la limite, s’accusant avec une g-rande netteté, a une direction oblique de droite à gauche et se prolong'e jusqu’à l’espace semi-lunaire.

Du côté de l’hypocondre gauche l’espace semi-lunaire est formé par une tache obscure formée par la rate.

Fig. 1. — Appareil pour la diaphanoscopie. Théoriquement, ce mode d’exploration, qui paraît fort simple, semblerait appelé à donner un complément d’information important sur les dimensions exactes de la partie découverte de 1 estomac, sur la position du viscère, sur ses rapports avec les organes voisins, notamment le foie, enfin sur les tumeurs néoplasiques ou inflammatoires dont la face antérieure peut être le siège.

EXAMEN DE L’ESTOMAC

Malheureusement, en pratique, on constate qu’il comporte des causes d’erreur. Chez beaucoup d’individus obèses, la transillumination est faible. D’autre part, M. Schwartz a montré que, à travers la graisse, la réfraction de la lumière est assez forte et que la tache lumineuse s’étale assez fortement en dehors des limites de l’estomac. Une autre cause d’erreur, signalée par presque tous les auteurs qui ont étudié cette question, consiste en ce que la lumière diffuse hors des limites de l’estomac, dans les anses intestinales voisines, notamment dans le côlon transverse. Enfin les muscles droits, les vaisseaux sous-cutanés de la paroi abdominale, les boulettes de matières fœcales accumulées dans l’intestin peuvent causer des taches sombres qu’il ne faudrait pas interpréter comme l’indice de tumeurs stomacales.

Quoi qu’il en soit de ces reproches, il nous semble que la gastrodiaphanie ne mérite pas l’oubli où elle est tombée, et que, avec une technique bien réglée, elle peut donner des indications utiles dans des cas embarrassants, notamment au point de vue de l’existence de tumeurs ou de lésions inflammatoires de la partie antérieure de l’estomac, et surtout pour l’appréciation souvent si difficile des rapports de la rate et du foie avec l’estomac.

Examen de V estomac à l’aide des rayons de Rôntgen. — Gette méthode, quoique jeune encore, a donné déjà des résultats fort intéressants. Elle offre tous les avantages, car, d’une part, elle n’est pas pénible au malade, et d’autre part elle est capable de nous révéler l’état et les fonctions de l’estomac, sans que ceux-ci soient troublés par aucune excitation anormale. Malheureusement on n’a pu encore obtenir avec cette méthode des résultats entièrement satisfaisants. Chez l’homme adulte, l’opacité de l’abdomen est trop grande pour permettre une observation détaillée de l’état de l’estomac. Par contre, chez l’enfant au-dessous de dix ans, l’examen est facile et l’image qu’on obtient sur l’écran parfaitement claire.

Pour observer l’estomac, on peut se contenter de l’examen direct. Si on place devant l’ampoule le sujet à’ examinér et qu’on applique à la hauteur de ce viscère l’écran fluorescent, on peut voir plus ou moins nettement et sur une étendue plus ou moins grande l’état dans lequel il se trouve. Chez l’enfant au-dessous de dix ans, on le voit facilement, soit vide sous forme d’une aire rendue transparente par la présence de gaz, soit rempli plus ou moins complètement de chyme. L’estomac contient alors à la fois une partie liquide inférieure et une partie gazeuse supérieure. La première formie une tache sombre à la partie inférieure de l’estomac, tandis qu’à la partie supérieure sa

surface est limitée par une lig’ne droite qui tranche sur une zone transparente formée parla couche gazeuse. En faisant prendre au sujet en observation différentes positions, on voit cette ligne depiveau se déplacer, et, si on pratique la succussion, on voit clapoter sa surface.

En prolongeant l’observation, il est facile de voir aussi comment se comporte l’estomac au point de vue de 1 évacuation. Leven a noté,

chez l’enfant que l’eau ou les liquides purs introduits dans l’estomac commençaient à s’évacuer de bonne heure, dix minutes environaprès l’ingestion, et que cette évacuation se faisait assez vite, l’estomac se vidant comme par un entonnoir, Il a vu parfaitement le niveau du liquide s’abaisser graduellement jusqu’à disparaître tout à fait. Lorsqu’au contraire le liquide était mélangé d’aliments solides, l’évacuation était très retardée et se faisait par secousses.

Chez l’homme adulte, robservation est bien moins facile, et il faut employer Fig.' 2. — Changements de position de- estomac po^r la faciliter des moyens dans les mouvements inspiratoii'es et expira- . ,

- ^toires, d’après Williams. . ^ indirects. .

Wegéle, puis, Lindermann ont proposé d’introduire dans l’estomac une sonde flexible dans laquelle a été introduit un mandrin métallique. Cet appareil, suivant les. courburés de l’estomac; en accuse nettement les contours.

: Oh peut 'aussi introduirô dans l’estomac des gaz (Bade, D este t) qui en éclairent la cavité. A cet effets l’eau de Seltz, les poudres elfervescentes, ou l’insufflation directe d’air pourraient être utilisées. .

En troisième dieu, et c’est là la méthode préférable, on fait ingérer au malade de; la poudre de sous-nitratè de bismuth, qui forme une tache sombre et facilement visible sur l’écran. Selon les iadtcations que l’on veut obtenir, oh administre un lait' de bismuth

EXAMEN DE L’ESTOMAC

OU de la poudre contenue dans des capsules ou des g-élules.

A l’aide de ces différents procédés, on a pu étudier quelques questions touchant l’état et le fonqtionnement de l’estomac.

Williams a étudié chez l’enfant trois questions ;

1° Les variations de position du viscère chez l'enfant debout et coMcAe, après ing-estion de lait et de pain. Debout, la limite inférieure de l’estomac descend au-dessous de l’omhilic (environ à 1 centimètre et demi), tandis que couché, elle remonte à 1 centimètre au-dessus.

Fig. 3. — Examens radioscopiques montrant chez un enfant les changements de ■ formes et de dimensions de l’estomac au cours de la digestion d’un repas de lait,

d’après Williams. . ■ , •

L’estomac s’ahaisse donc assez notablement sous l’influence du poids des aliments.

2“ Les mouvements de l'estomac par suite- des mouvements -respiratoires. — Il résulte du tracé que nous reproduisons .(fig-. 2) que les mouvements du diaphrag-me sont très nettement communiqués à l’estomac. Cette notion est contraire à l’opinion classique qui admet queles mouvements du diaphragme ne sont pas transmis à cet organe. ,On en déduit que les tumeurs dont il est le siège ne suivent pas les mouvements respiratoires. Nous avons protesté à plusieurs reprises contre la fausseté de cette assertion. Les expériences présentes vierijnent corroborer notre opinion.,

3“ Le changement de forme de l'estomac pendant la digestion. — Williams a pu suivre toutes les variations de formes et de dimensions de l’estomac pendant la digestion. Les tracés de la figure 3 tiendront lieu d’une longue description. ■ / . ; : . ■ ■ .

En employant un procédé- analogue à celui de Williams, c)e&t-à-dire en mélangeant un lait de bismuth aux aliments, MM. Roux et Bal-

thazard ont observé, chez l’homme adulte, que les liquides purs s’évacuaient rapidement dans le duodénum, tandis que les aliments solides séjournaient beaucoup plus longtemps dans l’estomac.

On n’a guère encore appliqué à l’étude des gastropathies la radioscopie. Cependant nous devons mentionner que Boas et Lévy-Dorn, en donnant à des malades du bismuth contenu dans des gélules, ont pu suivre leur trajet à travers le tube digestif : au bout de vingtquatre heures les capsules étaient constatées dans le cæcum ; en cas de sténose pylorique, on retrouvait la capsule au bout de plusieurs jours dans l’estomac ; en cas de simple dilatation sans sténose, la capsule passait plus facilement.

Mensuration de l’estomac par la radioscopie. — Enfin nous devons mentionner, en terminant, la très remarquable méthode adoptée récemment par MM. Leven et Barrett pour la mensuration radioscopique de l’estomac. La description qui va suivre nous a été remise directement par les auteurs de la méthode.

La mensuration de l’estomac au moyen de la radioscopie est obtenue par une méthode appliquée journellement à la mensuration du cœur et de divers organes, et connue sous le nom à'orthodiagraphie.

Cette méthode permet d’obtenir des projections en vraie grandeur des organes observés, au lieu des ombres plus ou moins agrandies et déformées qui, dans les conditions ordinaires, apparaissent sur l’écran. Ces ombres sont en effet produites par une source lumineuse (représentée par le foyer de l’ampoule) très rapprochée de l’objet opaque, de telle sorte que les rayons tangents au contour de cet objet -viennent frapper l’écran dans des directions obliques et divergentes. L’ombre ne pourrait être égale en grandeur à l’objet que si les rayons qui la limitent étaient parallèles entre eux et perpendiculaires au plan sur lequel elle se projette.

Or, parmi les rayons émis en tous sens sur l’ampoule, il en est un qui est perpendiculaire à l’écran. Le point où ce rayon perpendiculaire, appelé rayon normal, vient frapper l’écran, peut être déterminé avec précision; en outre, il est possible de disposer au-devant de l’ampoule un indicateur d’incidence, montrant constamment l’endroit où vient tomber le rayon normal, ou, autrement dit, l’endroit où tombe le pied de la perpendiculaire menée du foyer de l’ampoule à l’écran.

Il suffit alors, au cours de l’examen d’un organe, de mobiliser l’ampoule munie de son indicateur d’incidence, de manière à amener le rayon normal, par étapes successives, sur les divers points du contour de l’ombre observée. A chaque étape, on marque un point de repère.

[EXAMEN DE L’ESTOMAC

soit sur l’écran, soit sur la peau duisujet. En réunissant ces points, on obtient une projection de l’objet, identique à celle qui serait donnée par un faisceau de rayons parallèles et normaux à l’écran, et sur laquelle il est possible de mesurer les dimensions réelles de l’org-ane.

Tel est le principe de la méthode orthodiagraphique.

Lorsqu’on veut l’appliquer à la mensuration de l’estomac, on rencontre une difficulté : le contour de l’estomac n’est pas visible sur l’écran. Pour le faire apparaître, il est nécessaire d’augmenter son opacité par un artifice convenable, de manière à ce qu’elle tranche sur l’ombre générale des autres viscères abdominaux.

On y arrive très simplement et avec le minimum d’inconvénients, en faisant ingérer au sujet uqe pilule dure contenant 0®*', 50 à Igramme de sous-nitrate de bismuth. Le bismuth possède à l’égard des rayons X une opacité spécifique considérable. Dès que la pilule est dans l’estomac, elle projette sur l’écran une tache arrondie noire, très nette, et qui, même chez les sujets obèses, est très visible, à la condition qu’on utilise le diaphragme de plomb, sans lequel elle peut passer inaperçue.

Le sujet, à jeun, autant que possible, est examiné tout d’abord dans la station debout, le plan antérieur du corps tourné vers l’écran, et parallèle au plan du châssis dans lequel se déplace l’ampoule. Lorsqu’il est en position convenable, on lui fait avaler la pilule de bismuth; on cherche sur l’écran la tache d’ombre qu’elle projette, et on déplace l’ampoule de manière à faire passer le rayon normal par le centre de cette ombre (ou plus exactement par son bord inférieur), qui indique alors le point le plus déclive de la cavité gastrique dans la station verticale. Il ne reste plus qu’à noter sur la peau de l’abdomen, à l’aide d’un crayon muni d’un index métallique, le point correspondant à la tache d’ombre observée sur l’écran.

Le sujet est ensuite placé sur un lit étroit, dans le décubitus latéral gauche, la paroi antérieure du corps maintenue dans la même direction que pour le premier examen. La pilule de bismuth s’est déplacée pendant cette manœuvre et est venue occuper une deuxième position qui, repérée comme précédemment et notée sur la peau, nous indiquele point le plus déclive de la cavité gastrique dans le décubitus latéral gauche.

En modifiant l’inclinaison du corps tout entier, le parallélisme de la paroi antérieure du corps et du plan où se déplace l’ampoule ne variant pas, on peut mobiliser la pilule, et noter sur la peau d’autres points correspondant à d’autres positions de celle-ci. La nécessité de faire rouler facilement la masse de bismuth doit faire préférer la forme pilulaire au cachet ou à la gélule.

On répète ces manœuvres dans 1 le point le plus déclive droit, et d

e décubitus latéral droit, pour noter 'autres encore si on le croit nécessaire. Dans cette position, une hypertrophie considérable du foie peut masquer l’ombre de la pilule.

11 ne reste plus qu’à réunir tous les points tracés sur la peau, indiquant les positions successives de la pilule, pour avoir un contour exact de l’estomac. La limite supérieure, répondant à la courbe du diaphrag-mequi coiffe la g-rosse tubérosité, sera dessinée en notant sur la peau la bandelette d’ombre diaphrag-matique, en ayant soin toujours d’amener à son niveau le rayon normal

Fig. 4. — Schéma du contour gastrique.

P, P', etc., notations répondant à l’ombre portée par la pilule de bismuth -dans les différentes attitudes du sujet; ABCD, courhe tracée en réunissant les points PP'... donnant le contour de l’estomac; CD, portion de la courbe doublée par l’ombre projetée de l’arc diaphragmatique.

Ce dessin représente le. contour d’un estomac atteint de rétrécissement serré du pylore. La gastro-entérostomie faite il y a neuf mois n’en a pas réduit le volume.

Ce tracé radioscopique fait avant l’opération est superposable au tracé fait récemnaent. L’évacuation du .contenu gastrique est parfaite, -malgré l’énorme ectasie. ,

En g-énéral quatre points suffisent à dessiner le contour g^astrique : les trois points déclives notés en positions verticale et latérales, et le point le plus élevé de la courbe diaphrag-matique 4). ■

IL — Percussion.

Conditions duns lesquelles doit se faire cet examen. —

On ne doit jamais pratiquer la percussion de l’estomac dans la station debout, la tension des

muscles [ de la paroi abdominale donnant au doig-t un son mat qui masque presque complètement la tympanite des organes abdominaux. Le sujet à examiner doit être placé dans le décubitus dorsal on le |era étendre^^aibsolument à plat^ la tête étant posée sur un oreiller lui recommandera de se laisser aller complètement comme pour dormir. •

G est ainsi qu on obtiendra le mieux le relâchement des muscles

EXAMEN DE L’ESTOMAC

abdxDminaux dont la contraction, même lég-ère, s’oppose à un examen sérieux. Nous préférons en g’énéral ne pas faire plier et écarter les jambes, à moins qu’on ne puisse absolument pas sans cette manœuvre obtenir le relâchement de la paroi. Nous avons aussi l’habitude de conseiller à nos malades de faire, pendant tout le temps que dure l’examen, de grands mouvements respiratoires.

La percussion de l’estomac peut être pratiquée dans deux circonstances, soit à jeun, quand l’estomac est vide, soit après les repas, quand il est plus ou moins rempli. La technique n’est pas absolument la même dans les deux cas.

Pour apprécier la position de l’estomac par la percussion, on cherche à déterminer la figure de projection de la face antérieure de l’estomac sur la paroi thoraco-abdominale. Il est classique, dans ce but, de rechercher les limites de la sonorité spéciale du viscère. Gela est rationnel quand l’estomac est vide; mais après un repas, la masse d’aliments ingérés et le suc g'astrique forment un voluriie assez considérable qu’on peut évaluer, pour un repas ordinaire, àun litre au moins, et qui s’accumule dans la partie inférieure de l’estomac et y détermine une zone de matité ou de submatité plus ou moins haute. Il est facile de comprendre que si l’on se contente de rechercher la sonorité stomacale dans ces conditions, on risque de faire une erreur d’appré- , ciation qui peut être parfois assez considérable. Il est vrai que dans la position couchée les liquides, plus lourds que les gaz, gagnent la partie postéro-inférieure de l’estomac, tandis que les g'az en gagnent la région antéro-supérieure. Néanmoins, il nous paraît indispensable de tenir compte de cette observation pour régler la technique de la percussion de l’estomac.

Examen de l’estomac vide. — Quand on examine l’estomac vide ou à peu près, on doit chercher à déterminer les limites de la sonorité du viscère. La percussion doit être légère, superficielle, faite avec un doigt, de préférence, pour examiner la partie découverte de l’estomac, et plus forte, assez énergique, pour délimiter la partie recouverte par le foie.

La sonorité stomacale a un timbre assez spécial, qu’avec un peu d’habitude l’oreille reconnaît assez facilement. C’est plutôt par ce timbre spécial que par une intensité plus forte du son que se distingue la tympanite stomacale de celle des viscères voisins. Cette remarque est propre, croyons-nous, à rendre plus facile et plus nette la perception du son stomacal dans les cas délicats. Quant à l’intensité du son, elle est variable selon la tension intragastrique, l’état de résistance.

des parois, etc., etc. Sigaud et Vincent ont beaucoup insisté sur l’importance clinique de ces variations du son stomacal dont ils ont, à notre avis, exagéré l’importance.

Si la sonorité stomacale est insuffisante, on peut l’augmenter de différentes façons, soit simplement en faisant faire au malade des déglutitions répétées d’air, soit en lui faisant boire une petite quantité d’eau de Seltz, soit enfin en pratiquant.l’insufflation à l’aide de différentes méthodes dont on trouvera plus loin la technique.

Examen de l’estomac plein. — Quand on examine l’estomac après un repas plus ou moins copieux, il faut noter que, tandis que la partie supérieure de l’estomac est sonore et tympanique, la partie inférieure dans une zone plus ou moins étendue est mate ou submate. On doit donc, pour l’appréciation des bords supérieur et latéraux de l’estomac, rechercher les limites de la sonorité stomacale, et pour le bord inférieur, les limites de la sonorité du côlon et de l’intestin grêle avec la matité ou la submatité gastrique.

Cette méthode, d’ailleurs, n’est autre que celle qui a été préconisée par Penzoldl et par Dehio qui ont proposé, pour étudier la position de l’estomac, d’y introduire une certaine quantité d’eau (un litre environ), déterminant ainsi dans l’abdomen une zone de matité qui représente Faire occupée par l’estomac. Pour s’assurer que la matité est bien due au liquide injecté, on peut l’évacuer et pratiquer de nouveau la percussion qui doit révéler de la tympanite dans la zone mate auparavant.

Nous avons dit plus haut qu’on ne se préoccupe d’ordinaire en clinique que de la détermination de la limite inférieure de l’estomac. Cependant certains auteurs affirment Futilité de l’étude exacte de la limite supérieure. Comme la sonorité pulmonaire peut se confondre avec la sonorité gastrique, on 'se trouvera souvent bien d’adopter la méthode suivante : Devoto et Bozzi délimitent le cul-de-sac supérieur de Festomac en pratiquant la percussion de Fhypocondre gauche dans la position élevée du bassin, après introduction dans Festomac de 150 à 200 centimètres cubes de lait. Par suite de l’accumulation du liquide dans la partie la plus déclive de la cavité gastrique qui, en l’espèce, est formée par le cul-de-sac stomacal, on fait apparaître, au niveau de l’espace deTraube, une zone de matité analogue à la matité hépatique de Fhypocondre droit et dont le bord supérieur, nettement distinct de la sonorité pulmonaire, marque la limite supérieure de Festomac. En replaçant le malade dans la position verticale, le son tympanique reparaît, au niveau de la même zone.

EXAMEN DE L’ESTOMAC

Recherche des limites de l’estomac. — Voici comment nous conseillons de prçcéder à la recherche des limites de l’estomac par la percussion. On comprendra mieux le texte ci-dessous en consultant la figure 5.

L’estomac peut, anatomiquement et physiologiquement, être considéré assez exactement comme formé de deux portions : une première verticale formée par

la grosse tubérosité /

et comprenant la par- \ /

tie sous-costale de \ ^

l’estomac (espace de \ il

Traube), la seconde VU-

horizontale, formée v / l \

par l’antre du pylore, \ |

la partie motrice et /^\ ^ /

active de l’organe, /' /

comprenant la portion j

située dans la région / ^

épigastrique de l’ab- / / \

domen. Ces deux ré- / / - \ X

gions seront étudiées )jf\ '

successivement.

Pour étudier la joor- > '''l\

tion horizontale^ épi- I

gastrique, il faut

percuter d’abord ver- . , . . , ,

Fig. 5. — Figure demi-scnematique montrant les lignes, ticalement de bas en figurées par les flèches, selon lesquelles il faut rehaut avec lég’èreté, chercher les limites de l’estomac, puis de haut en bas

avec plus de force ; de bas en haut on suivra d’abord la ligne médiane, puis latéralement des lignes partant des épines iliaques antérieures et supérieures et dirigées obliquement de dehors en dedans. On percute ensuite suivant des lignes horizontales tirées dé l’extrémité libre des deux onzièmes côtes (flottantes). On inscrit sur chaque ligne le point où commence la limite de l’estomac et l’on réunit ensuite par un trait tous ces points. On a ainsi délimité le bord inférieur de l’estomac. — Pour en déterminer la limite supérieure, on fait de même, en percutant d’abord sur la ligne médiane, à partir de l’appendice xiphoïde, puis un peu en dehors du bord droit du sternum, enfin un peu en dehors du bord gauche du sternum. On obtient ainsi

la limite supérieure, masquée en partie par le foie. Rappelons que la percussion doit être légère.

Pour délimiter la portion verticale, on percute d’abord de bas en haut selon une ligne suivant les fausses côtes gauches, en second lieu de haut en bas sur la ligne mamelonnaire gauche ; latéralement on recherche la sonorité de dehors en dedans, à gauche, et de dedans en dehors, à droite, suivant sur une série de lignes parallèles.

Enfin, pour déterminer l’angle formé par l’union des parties horizontale et verticale, on percute suivant une ligne oblique allant du mamelon droit à l’extrémité de la onzième côte gauche.

Il est souvent difficile, en clinique, de reconnaître si une tumeur saillante dans la région stomacale appartient au foie, à la rate ou ci l’estomac. Il est intéressant de savoir que les tumeurs de l’estomacrendent par une percussion de moyenne intensité un son tympanique, tandis que les tumeurs du foie et de la rate sont mates, à la condition que la percussion ne soit pas trop forte.

La percussion de l’estomac devra toujours être suivie de la percussion du foie et de celle delà rate. Nous n’y insisterons pas, n’ayant à donner a ce sujet aucune indication particulière.