III. — Palpation

Ce mode d’exploration permet :

a. D’étudier la sensibilité de l’estomac à la pression ;

b. De rechercher la résistance de ses parois;

c. De reconnaître les indurations et tumeurs.

- Position pour le palper. — Pour subir le palper abdominal, le malade doit, comme pour la percussion, être placé dans le décubitus dorsal, dans un état tel que sa paroi abdominale soit en état de relcâ- chement complet, les jambes étendues, les bras le long du corps, la' tête reposant sur un petit oreiller, le dos tout à fait à plat. JNous con-seillons toujours à nos malades de respirer largement pendant tout le temps que dure la palpation. La tension de la paroi abdominale et la contraction de ses muscles dans l’inspiration et dans l’expiration sont toutes différentes, et la comparaison des sensations perçues par la main dans ces deux états peut donner des renseignements intéressants, particulièrement au point de vue de l’existence même, du siège et de l’étendue des tumeurs abdominales.

Les mains seront chaudes. La palpation, qui se fait avec la pulpe des doigts, sera toujours faite légèrement, sans brusquerie et, au cas où*

EXAMEN DE L’ESTOMAC

une pression sera nécessaire, elle devra être lente et graduelle.

L’estomac sera examiné soit à jeun, soit en état de réplétion : les deux explorations seront pratiquées successivement aussi souvent que possible.

Etude de la sensibilité de l’estomac à la pression. — A

l’état normal, la palpation de l’épigastre n’est pas douloureuse, et il faut des pressions assez fortes, évaluées à 5 kilogrammes au moins, pour déterminer une sensation pénible. Les diverses modifications de la sensibilité gastrique présentent une assez grande importance pour que nous y insistions. En Allemagne, Boas en a fait le premier une étude minutieuse. En France, des recherches analogues ont été poursuivies avec beaucoup de soin par Mathieu et son élève J. -Ch. Roux qui ont inspiré les thèses récentes de Ruillier et de Millon (1902). C’est en nous appuyant sur ces travaux que nous ferons cet exposé.

En procédant à l’étude des troubles objectifs de la sensibilité de l’estomac, il faut bien se rappeler que toute douleur siégeant dans la région épigastrique n’appartient pas forcément à l’estomac, que bien souvent elle est due à la souffrance d’un viscère voisin, notamment du foie et du gros intestin. La part qui revient à chacun de ces organes met souvent la sagacité du clinicien à une épreuve difficile.

L’examen de la sensibilité de la région épigastrique doit porter sur : 1“ l’examen de la sensibilité cutanée; 2°. la sensibilité générale de l’estomac, désignée par M. Mathieu et son élève Ruillier soùs le nom de douleur de la face antérieure de l’estomac ; 3“ enfin l’examen de la sensibilité profonde localisée à certains points épigastriques et si fréquemment observés chez les dyspeptiques de toute, catégorie. .

1“ La peau de la région épigastrique peut , présenter de l’anesthésie et de l’hyperesthésie sur une surface plus ou moins étendue. Ces troubles de la sensibilité cutanée sont .sous la dépendance de l’hystérie. D’après Gilles de la Tourette, Solfier et Ruillier, l’hyperesthésie se rencontrerait dans les cas de vomissements avec excitation de l’estomac, et l’anesthésie chez les anorexiques et les déprimés. MM. Solfier et Parmentier vont même plus loin. Ils admettent qu’en anesthésiant, chez des sujets en état de sommeil hypnotique, la peau de la région épigastrique, on peut, à volonté, déprimer la sécrétion gastrique. Nous croyons que leurs expériences méritent d’être confirmées avant d’être définitivement considérées comme exactes. En tout cas, en clinique, nous avons expressément noté qu’il n’existait aucun rapport entre la nature des troubles gastriques SoupAüLT. — Mal. de l’estomac. ^

subjectifs et objectifs et la nature des viciations de la sensibilité cutanée épigastrique dont les variations, dans un sens ou dans 1 autre, indiquent purement et simplement l’existence de la névrose.

2° La palpation profonde de la région gastrique réveille SOUVENT UNE SENSIBILITÉ ASSEZ VIVE, souvent étendue à toute la face antérieure de l’estomac, mais est particulièrement marquée le long de la grande courbure. On la recherche et la provoque en posant la main à plat dans la région indiquée par la percussion comme étant le siège de l’estomac. M. Mathieu la désigne sous le nom de douleur de la face antérieure. On la rencontre dans le cancer et dans l’ulcère étendus de l’estomac, surtout et peut-être exclusivement lorsqu’ils ont intéressé secondairement le péritoine.

En dehors de ces cas, on ne l’observerait, d’après M. Mathieu, que chez les hystériques et les alcooliques. Chose curieuse, elle manquerait dans les gastrites ulcéreuses aiguës ou même les suraiguës, comme celles que détermine l’ingestion d’une substance toxique. En tout cas, notre observation personnelle nous a montré son absence dans les dyspepsies nerveuses et dans les g’astrites chroniques, même accompagnées de symptômes très accentués.

3° La recherche la plus importante est celle des points douloureux LOCALISÉS A l’épigastre et dont les malades accusent eux-mêmes l’existence en un endroit nettement déterminé.

Signification du point épigastrique. — Cruveilhier, puis Brinton avaient signalé la fréquence de ces points chez les ulcéreux et en avaient fait un signe pathognomonique de l’ulcère dont, selon eux, ils indiqueraient la situation exacte. Mais ces points douloureux à la pression se retrouvent chez nombre de gastropathes non ulcéreux, comme l’ont montré MM. G. Sée, Leven, Mathieu, Hayem et Lion en France ', Burkart, Talma, Riégel, Boas, Ew^ald, Rosenheim, etc., en Allemagne. Nous partageons absolument cette opinion. Même nous n' attribuons à la douleur à la pression de V épigastre aucune valeur au point de vue du diagnostic de l'ulcère. Elle manque souvent dans des cas où la présence de la lésion s’accuse par d’autres symptômes non douteux, tels que des hémorragies. Elle n’existe en réalité que lorsque l’ulcère se rencontre chez les névropathes, ce qui est d ailleurs très fréquent. Enfin, quand il existe de concert avec l’ulcère, le point douloureux épigastrique n’est nullement en rapport avec le siège de la lésion : on le trouve par exemple à la région moyenne, près de l’ombilic, alors que l’ulcère siège au pylore. Il est nécessaire d insister sur ces constatations cliniques, beaucoup de médecins

EXAMEN DE L’ESTOMAC

faisant encore le diagnostic d’ulcère de l'estomac en s’appuyant sur l’existence d’une douleur vive localisée à la pression de l’épigastre.

A quoi donc est due celle-ci? M. J. -Ch. Roux s’est chargé de le démontrer très nettement : les phtisiques, à la dernière période de leur maladie, se plaignent souvent de douleurs stomacales consécutives à une gastrite médicamenteuse ; on trouve chez eux le point douloureux épigastrique. M. J.-Gh. Roux, pendant la vie, marqua sur la peau de six malades, avec un crayon de nitrate d’argent, le point douloureux; puis, à l’autopsie, enfonça au niveau du point épigastrique une vrille qu’il -vissa dans la colonne vertébrale, ensuite il disséqua avec soin tout ce qui se trouvait sur le trajet de la vrille. Ses conclusions furent les suivantes: 1“ le point épigastrique ne correspond ni au pylore ni à aucune région déterminée de l’estomac, qui, souvent, n’est même pas traversé par la vrille; 2° il correspond d’une façon constante au tronc cœliaque et aux plexus nerveux qui l’entourent, formés par les nerfs qui viennent des splanchniques et des ganglions semi-lunaires.

La sensibilité des points épigastriques à la pression mérite d’être étudiée avec soin.

Technique pour la recherche des points épigastriques. — lad. simple exploration par la pression digitale plus ou moins marquée ne peut fournir que des indications approximatives. Si on veut obtenir des renseignements suffisamment précis, il faut se servir d’appareils spéciaux dits algésimètres ouesthésiomètres, préconisés en x411emagne par Boas, en France par J. -Ch. Roux.

: IT algésimètre se compose d’un ressort, contenu dans un cylindre métallique creux fermé à une de ses extrémités tandis que l’autre est muni d’un pas de vis sur lequel s’adapte une pièce perforée pour la,isr ser passer une tige ; latéralement existe une fente destinée à recevoir un curseur et aux bords de laquelle est gravée une échelle graduée!. Dans ce cylindre s’introduit une pièce composée d’une tigœ métallique munie à sa partie supérieure d’une plate-forme sur laquelle s’appuie la spirale, et à sa partie inférieure d’un bouton pelote de la largeur d’une pièce de deux francs. Près de l’extrémité supérieure de cettè tige est soudé un curseur destiné à se mouvoir sur l’échelle du cylindre.

11 est facile de comprendre le fonctionnement de cet appareil. On prend dans la main droite le cylindre métallique et on appuie le bouton sur la région dont on veut explorer la sensibilité. La pression est d’autant plus forte que la compression du ressort est plus marquée :

la force déployée se mesure en observant le trajet du curseur sur l’échelle, dont chaque division équivaut à 0'‘®,5 jusqu’à 10 kilog-rammes.

L’appareil de J. -Ch Roux, basé sur le même principe, présente

Fig. 6. — Esthésiomètre gastrique du docteur J.-Ch. Roux.

Le tube métallique en cuivre a été fendu pour montrer l’échelle graduée intérieure.

quelques particularités de construction inutiles à décrire (fig’. 6). Pour mesurer la douleur à la pression, on appuie prog-ressivement

Fig. /. Manièjre de rechercher le point épigastrique avec resthésiomètre.

1 esthésiomètre jusqu à ce que le malade vous arrête, en exprimani une douleur plus ou moins vive (fig. 7).

Le point douloureux épigastrique est souvent indiqué par le maladt lui-même qui ressent à ce niveau une sensation douloureuse spon tanée plus ou moins aiguë ou intense. Il importe cependant dt

EXAMEN DE L’ESTOMAC

remarquer que la douleur objective peut exister seule, sans s’accompag-ner de douleurs subjectives. D’autre part, ces deux variétés de sensations ne présentent pas une intensité parallèlement croissante : seule leur localisation est exactement circonscrite au même point.

Variations de la douleur objective à la pression. — Dans les conditions normales, le plexus cœliaque supporte sans douleur une pression de 5 kilogrammes, à la condition qu’elle soit exercée progressivement. A l’état pathologique, la sensibilité du plexus augmente notablement. Mais J. -Ch. Roux insiste beaucoup sur ce fait qu’à un moment donné elle correspond à une pression fixe toujours la même. Elle varie par contre considérablement d’intensité et de nature, selon les individus et selon l’état de leur estomac et de leur système nerveux général. Elle est obtuse le matin à jeun, elle s’accroît plus ou moins après les repas, et augmente en proportion de l’état d’irritabilité de l’estomac. Un certain nombre de causes influencent la sensibilité épigastrique. Celles qui l’augmentent ont pourpoint de départ, soit une irritation périphérique d’origine stomacale ou d’origine réflexe, intestinale, rénale, utérine, hépatique, etc., etc., soit une excitation centrale (émotion, surmenage physique ou intellectuel, état neurasthénique, etc., etc.). D’autre part, les traitementsinternes (anesthésiques) et externes (révulsifs de toutes sortes), le repos de l’estomac, un régime alimentaire sévère, atténuent beaucoup la sensibilité d4i -point épigastrique.

La sensibilité épigastrique se trouve dans beaucoup d’affections stomacales organiques ou simplement fonctionnelles. Elle s’y rencontre avec une intensité variable, nullement en rapport d’ailleurs avec la gravité de l’affection. On peut noter des différences dans la nature des douleurs ressenties, selon qu’il s’agit d’attêctions organiques ou fonctionnelles. Dans les affections organiques, la pression détermine des douleurs vives, comparables à celles que produit l’attouchement d’une plaie. Celles-ci débutent à une pression moyenne et augmentent beaucoup d’intensité à mesure que la pression augmente elle-même. Dans les irritations purement nerveuses, la douleur survient à une pression plus faible ; mais lorsque celle-ci augmente, elle ne s’accroît que dans de très faibles limites. Il y a là un caractère diagnostic important entre les gastropathies organiques et fonctionnelles. M. Millon ajoute le suivant : la sensibilité épigastrique symptomatique de lésions ulcéreuses de l’estomac (ulcères et cancer) est très nettement et très rapidement (au bout de cinq minutes) influencée par l’ingestion de sous-nitrate de bismuth à hautes doses, tandis que

celle-ci n’a aucune influence dans les dyspepsies nerveuses ou les g-astrites simplement inflammatoires.

La douleur provoquée par la pression des points épigastriques peut rester localisée à la région comprimée, mais elle peut irradier en différentes directions, soit latéralement, soit dans le dos et les lombes.

Fig. 8. — Points où l’on devra rechercher sur la paroi abdominale la sensibilité épigastrique.

M. Boas attribue à ces irradiations de la douleur provoquée une grande importance pour le diagnostic et le siège des lésions gastriques. Les auteurs français qui ont étudié cette question ne sont pas aussi affirmatifs : pour eux, toute douleur épigastrique, quelle qu’en soit la cause, peut avoir des irradiations en différentes directions; même la douleur rachidienne, exactement symétrique à la douleur épigastrique, dite douleur en broche, que l’on considère classiquement comme spéciale à l’ulcère du pylore, n’en est nullement pathognomonique.

EXAMEN DE L’ESTOMAC

La position du point épigastrique (fig-. 8), c’est-à-dire celui où on obtient le maximum de la douleur à la pression, est assez variable d’un sujet à l’autre. On peut dire que, selon les malades, il est situé plus ou moins haut le long de l’aorte abdominale (points de Burkart). Dans la majorité des cas, MM. Mathieu et J. -Ch. Roux ont montré qu’il siège en un point facile à déterminer de la façon suivante : on tire une ligne réunissant d’ombilic à l’appendice xiphoïde, et une autre perpendiculaire réunissant les deux côtes flottantes. On détermine ainsi quatre angles : le point épigastrique se trouve dans l’angle supérieur droit {fig. 8). Nous l’avons vu souvent siéger plus haut, dans l’anglé formé par l’appendice xiphoïde et les fausses côtes. Ce sont les deux points^ au niveau desquels il faudra le chercher tout d’abord. . • / - .

Recherche de 1-état des parois gastriques. •— Clapotage. — L'a palpation permet dè rechercher le bruit de clapotage.^ dont la sighificàtioh 'clinique èst fort importante. ■

Le bruit de clapotage, décrit déjà par Chomel sous le nom de succussion digitale.; et mentionné de nouvèau par Audhôui, a été surtout étudié par Bouchard qui en a indiqué' la fréquence et en a élargi la valeur séihiologique. - .

Le brüit de clapotage, analogue à celui qu’on produit en agitant une bouteille à moitié pleirie, s’obtient chèz certains individus en déprimant, par une série de secousses légères^ brusques et répétées faites au moyen des' pulpes des quatre derniers doigts réunis, la région épigastrique. Ce bruit est plus ou moins intense,- selon les cas. Parfois la percêption auditive s’accompagne d’üne sensation tactile produite au niveau des doigts de l’observateur par le choc en retour du liquide qui a été refoulé par là dépression subite dés parois abdominale et gastrique.' Mais celle-ci ne se produit que lorsque le clapotage est assez prononcé et non pas lorsqu’il est peu marqué.

On fait apparaître un bruit analogue, dit bruit de succussion., en prenant le tronc à pleines mains et en le secouant fortement. Ce bruit se produit toujours quand existe le bruit de clapotage. 11 doit toujours être recherché en même temps que lui, car il en confirme la réalité et la valeur.

Le bruit de clapotage indique que l’estomac contient une certaine quantité de liquide, mais il ne se perçoit pas dans tous les cas où cette condition est remplie. Pour qu’il se produise, il faut d’abord que les parois abdominales soient bien relâchées ; il faut aussi et surtout que la tension intrastomacale soit insuffisante, ce qui est dù essentielle-

ment à l’affaiblissement de la tonicité des parois du viscère. C’est en somme un signe d'atonie de l'estomac. Dans tous les cas normaux ou pathologiques où la tunique musculaire de l’estomac petit, moyen ou grand a conservé sa contractilité et son élasticité, le clapotage ne se produit pas. Même quand pour une raison quelconque la tension stomacale est suffisante, le clapotage manque. Ainsi, par exemple, chez certains malades atteints de sténose du pylore avec rétention alimentaire prononcée, on ne peut produire le bruit de clapotage alors que le cathétérisme permet d’évacuer une importante quantité de liquide. Cela est dû à l’une ou l’autre ou aux deux raisons suivantes : d’une part la tension intrastomacale est accrue par la présence de gaz plus abondants dégagés des résidus stagnants et fermentant dans ce viscère ; et d’autre part, il se produit fréquemment une hypertrophie des parois gastriques pour lutter contre l’obstacle pylorique. En diminuant la tension intrastomacale par l’évacuation d’une partie des liquides et des gaz contenus dans le viscère, on peut produire le clapotage, absent quand l’estomac se trouvait en tension.

Le clapotage stomacal, même très léger, est caractéristique et ne peut être méconnu par une oreille exercée. Les bruits analogues que l’on peut produire par la palpation de l’intestin présentent avec lui de sensibles différences. Ceux-ci sont désignés sous les noms de borborygmes ou de gargouillements. Les borborygmes sont des bruits purement gazeux, non humides, qui résultent du refoulement des gaz intestinaux d’une anse dans une autre à travers une partie plus étroite (coudure). Les gargouillements sont des bruits plus humides qui donnent l’impression d’une explosion de bulles gazeuses venant crever à la surface d’un liquide. D’ailleurs, pour provoquer ces deux bruits, la manœuvre à employer n’est pas la même que pour produire le clapotage. On les provoque, en effet, non par une série de petites secousses brusques et rapprochées, mais en déprimant une seule fois et lentement la paroi abdominale. Nous avons bien souvent essayé, dans des cas de diarrhée profuse, de provoquer le clapotage au niveau de l’intestin, et même au niveau du cæcum ; nous n’avons pu l’obtenir. Cela tient sans doute à ce que la couche liquide contenue dans un segment de 1 intestin est d’une trop faible épaisseur pour que sa vibration puisse lui donner naissance.

Il faudrait cependant (d’après Quénu et Judet) faire une exception pour les cas de dilatation intestinale consécutive à une obstruction. Les anses intestinales dans ces cas sont souvent assez distendues pour que la palpation puisse y déterminer du clapotage. Ces cas sont faciles à

EXAMEN DE L’ESTOMAC. 41

distinguer par leurs symptômes tout à fait caractéristiques.

La seule existence du bruit de clapotage est l’indice d’un état pathologique, l’atonie gastrique. Mais il ne suffit pas de le constater, il faut encore rechercher dans quelles conditions et dans quelle étendue de la paroi abdominale on peut l’observer.

Il importe d’abord de rechercher à quelle distance des repas on peut en provoquer l’apparition. En cherchant à des heures de plus en plus éloignées des repas le clapotage, on se rend compte, assez exactement, avec quelle rapidité se fait l’évacuation de l’estomac, et par conséquent on peut juger du degré de l’insuffisance motrice de cet organe.

En second lieu, il faut étudier dans quelles limites se produit ce bruit pour reconnaître, d’une part, si l’estomac est augmenté de volume et, d’autre part, avec quelle facilité il se laisse distendre et avec quelle énergie il peut se rétracter quand il se vide. Pour cela, on cherche quelle est la limite inférieure au niveau de laquelle on peut le produire. On provoque donc des secousses sur la paroi abdominale en allant de bas en haut et en suivant les lignes que nous avons indiquées à propos de la percussion; on s’arrête au moment ou l’on perçoit le clapotage. En réunissant à l’aide d’une ligne les points ainsi obtenus, on ala limite inférieure de l’estomac. Cette exploration, pour donner des renseignements utiles, devra être faite à plusieurs moments de la journée, tantôt après les repas, tantôt à distance des repas, tantôt à jeun. A ce moment, si le clapotage ne se produit pas spontanément, il sera bon de faire boire au sujet en observation un quart de verre d’eau pour le faire apparaître.

Dans l’appréciation des résultats ainsi obtenus, il y a lieu de tenir compte d’une cause d’erreur que nous avons déjà signalée il y a une dizaine d’années et qui a été reproduite par différents auteurs : Mathieu, Hayem, Legendre. L’estomac repose sur l’intestin comme sur un coussinet gazeux ; lorsqu’on provoque des secousses sur l’intestin, en dehors des limites de l’estomac, on entend souvent du clapotage parce que la pression est transmise par la couche gazeuse jusqu’au niveau de l’estomac qui est ainsi indirectement soulevé et agité. On s’expose donc à prendre pour du clapotage directement produit, ce clapotage indirectement provoqué. Nous avons montré que, pour éviter cette erreur, il suffisait d’appuyer assez fortement sur la paroi abdominale le bord cubital de la main gauche et d’effectuer la palpation de la main droite immédiatement au-dessous de la région comprimée. L’effet des secousses est ainsi limité à la partie strictement sous-jacente (fig. 9).

Digastroscopre. — Tout récemment M. A. Gavazzani a décrit sous le nom de digastroscopie le procédé suivant :

Le malade est couché dans le décubitus dorsal, les parois abdominales bien relâchées. Placé à droite, l’observateur applique le bord externe de la main gauche contre la paroi abdominale au niveau de la

Fig. 9. — Manœuvre destinée à localiser à l’estomac la palpation de l’abdomen.

région épigastrique, au-dessous du rebord des fausses côtes et perpendiculairement au plan médian du corps. En refoulant avec cette main, par une pression modérée, la paroi abdominale vers la colonne vertébrale, on crée en quelque sorte un estomac biloculaire artificiel. Si, alors, on invite le malade à respirer profondément et brusquement, la main droite, appliquée à plat au-dessous de la main gauche, perçoit un frémissement dû à ce que les gaz contenus dans la cavité

EXAMEN DE L’ESTOMAC

supérieure de l’estomac s’échappent à travers le rétrécissement dans la cavité inférieure. Un massag-e lég-er permet de faire suivre à ces g-az une marche inverse pendant l’expiration.

En faisant des explorations successives le long- de la paroi abdominale, on détermine facilement la limite inférieure au delà de laquelle la main ne perçoit plus de garg-puillement, ni inspiratoire ni expiratoire. Lé niveau de cette limite inférieure correspond au contour inférieur de la grande courbure.

Palpation pa^ssive de l’estomac. Sous ce noni M. A; Capua Guiffré décrit le procédé suivant : le patient est couché dans le décubitus dorsal sur un plan résistant légèrencient incliné des pieds vers là tête. On lui fait ingérer quèlques gorgées d’éau (50 à lOO- grammes environ). Ceci fait, le médecin applique une main à plat sur la portion supérieure gauche de l’abdomen en exerçant une légère pression. Cette main doit rester immobile sur la paroi dont elle doit suivre passivement les ' excursions. Il engage le malade à pousser brusquement : le liquide contenu dans l’estomac, qui, en raison de la position dupatieht, s’était porté surlaparoipostéro-supérieuredé l’organe, en contact avec le diaphragme, va,- par suite de là brusque: secousse de ce muscle, se répandre, en ondulant, du grand cul-dé-sàc vers la partie la plus basse' de la grande courbure de; re'stomaCi^Gès-’ ondulations se transmettant aux parois abdominales sont perçues par- la main exploratrice dans toute son étendue. En déplaçant; grâduellèment la main de plus en plus bas, on arrive a une zonn pu les Ondulations viennent se transmettre seulement a une partie de da surface palmaire. Ce point correspond à la limite inférieure de l’estomacv — Dans les cas d’atonie gastrique, la plus légère contraction du diaphragme suffit pour déterminer une onde très nettement perceptible, pour laquelle un violent effort est nécessaire à l’état normab

Palpation de la sonde. — Leube a proposé d’introduire une sonde rigide dans l’estomac, dont la position à l’intérieur du viscèie est ensuite déterminée par la palpation de la rég-ion épig-as trique. Le point extrême où l’on sent la sonde indique jusqu’où descend la grande courbure de l’estomac.

Boas a remplacé le tube rigide de Leube par le tube mou. Il pense que non seulement son emploi est moins dangereux, mais qu’en s’appliquant exactement sur les parois de l’estomac il permettrait de délimiter assez exactement la g-rande courbure tout entière, dans sa portion découverte jusqu’au pylore. L’examen doit être fait de préférence à l’état de vacuité de l’estomac, le malade étant couché. Le

4i EXAMEN OBJECTIF DES ORGANES ABDOMINAUX.

procédé de Boas peut servir non seulement à déterminer la position de la grande courbure et du pylore, mais aussi à localiser le siège des tumeurs et des sensations douloureuses, en permettant de savoir si elles appartiennent à l’estomac, à l’intestin ou à un autre organe.

L’objection la plus sérieuse à faire au procédé de Boas est que le trajet de la sonde n’est pas toujours exactement calqué sur celui de la grande courbure : nous avons pu nous en rendre compte à la fois sur le vivant et sur le cadavre. Bien d’autres auteurs ont fait la même critique. Aussi a-t-on cherché à éviter cette cause d’erreur. Kahn emploie un tube en caoutchouc armé à l’intérieur d’une spirale métallique qui s’adapte à toutes les courbures du tube digestif. En poussant le tube par une série de mouTements de rotation, on peut en faire avancer la pointe le long de lagrande courbure jusqu’au pylore, et même, en franchissant cet orifice, jusqu’au duodénum. L’extrémité du tube est munie d’un petit ballon qu’on peut insuffler, ce qui rend la palpation plus facile encore. Enfin, en retirant la sonde, la poire étant gonflée, celle-ci est arrêtée au niveau du cardia, et la position de celui-ci peut être assez exactement déterminée en mesurant la longueur qui sépare l’extrémité de la sonde des arcades dentaires. La distance qui sépare ce point de l’extrême limite inférieure où la palpation a pu déterminer la pointe du tube permet de connaître la hauteur de l’estomac.

On ne perçoit pas toujours, -en raison de la résistance des parois abdominales, l’extrémité du tube gastrique. D’après les recherches de Jaw^orski, on ne peut le sentir nettement que dans le tiers ou le quart des cas.

Nous pouvons décrire à côté des précédents le procédé suivant imaginé par Queirolo et Landi, Il consiste dans la transmission gastrique, par l’intermédiaire d’une sonde œsophagienne, des secousses que la percussion imprime à l’air contenu dans la cavité gastrique. On munit l’extrémité gastrique de la sonde .d’une ampoule élastique et l’extrémité buccale de deux tubes en caoutchouc dont l’un se trouve en communication avec l’appareil enregistreur, tandis que l’autre, pourvu d’un robinet, sert à insuffler Fampoule. La sonde une fois introduite dans la cavité gastrique, on insuffle l’ampoule de façon à la distendre modérément. Si, dans ces conditions, on percute le ventre, le sphygmographe reste immobile tant que la percussion porte sur l’intestin; mais dès qu’on atteint les limites de l’estomac, on voit l’appareil enregistrer les vibrations qui lui sont transmises. On obtient ce résultat, alors même qu’on percute au niveau du pylore qui, comme

EXAMEN DE L’ESTOMAC

on le sait, est impossible à délimiter par les moyens ordinaires.

Recherche des îndnratîons et des tumeurs. — La palpation de l’estomac permet de rechercher les indurations et tumeurs de cet organe. Cette recherche est entourée de grandes difficultés, et les données en sont fort difficiles à interpréter exactement. La rigidité plus ou moins grande de la paroi abdominale antérieure constitue la principale cause d’erreurs. Tantôt la contraction plus ou moins forte est généralisée à tout l’abdomen et elle est parfois telle qu’elle rend foute palpation profonde impossible ; tantôt la contraction isolée de quelques segments des muscles droits provoque la formation de tumeurs fantômes. On peut dans une certaine mesure atténuer ces inconvénients en provoquant le relâchement de l’abdomen par différents moyens et surtout en engageant le malade à faire de grandes respirations d’une façon ininterrompue : il est possible ainsi de palper l’abdomen assez profondément pendant l’expiration, et surtout on peut, par les variations de tension des tumeurs fantômes d’origine musculaire, apprécier leur véritable nature. Quand nous ne pouvons obtenir une souplesse suffisante des parois abdominales dans la position couchée sur le dos, nous nous trouvons bien de palper l’abdomen dans la position suivante, qui permet un relâchement beaucoup plus marqué des muscles. Le sujet est placé sur le côté opposé â celui que l’on veut examiner, La jambe du même côté est étendue sans être trop raidie, tandis que la jambe du côté à examiner est fortement fléchie sur le bassin. On peut ainsi fouiller assez facilement l’abdomen : pour examiner l’estomac et les tumeurs de la grosse tubérosité, on fait coucher le malade sur le côté droit. Au contraire, pour examiner le pylore et explorer le foie, on fait coucher le malade sur le côté gauche (fig. 10).

Si, malgré ces différentes manœuvres, la palpation ne peut encore être pratiquée de façon suffisante, on est alors autorisé, surtout dans les cas où il y a urgence à poser des indications thérapeutiques, à anesthésier les malades en observation, soit à. l’aide du chloroforme, soit à l’aide du bromure d’éthyle. Le ventre devient ainsi extrêmement souple, et on peut, sans rencontrer de résistance, en faire un inventaire très détaillé.

Dans les cas où la palpation se fait sans rencontrer de résistance, on perçoit des tumeurs plus ou moins superficielles, plus ou moins étendues, circonscrites ou diffuses, variables de formes et de consistance.

Les tumeurs de l’estomac sont rarement superficielles, à moins qu’elles n’aient franchi les limites de l’organe et qu’elles n’aient

envahi le péritoine; c’est là une notion importante à connaître quand il s’agit de conseiller une intervention : nous considérons, quant à nous, que toute tumeur superficielle, à fleur de peau pour ainsi dire, a envahi le péritoine ou a contracté avec la paroi abdominale des adhérences telles qu’elle est inextirpable.

En ce qui concerne l’étendue des néoplasies, nous tenons à faire

Fig. 10. — Position à donner au malade pour l’examen des tumeurs.

remarquer que leurs dimensions réelles sont bien supérieures à leurs dimensions apparentes.

Nous croyons tout à fait inutile d’insister sur leur forme et leur consistance, les sensations tactiles perçues à travers la paroi abdominale étant trop vagues pour pouvoir en tirer des conclusions précises.

Enfin la sensibilité des tuméfactions de toute nature, d’ordinaire nulle ou médiocre, peut être très marquée, ce qui semble y indiquer la formation d’un abcès ou leur propagation au péritoine.

La mobilité des tumeurs de l’estomac pendant la respiration mérite d’être étudiée avec soin. Les néoplasies adhérentes, avec lediaphragme, le foie ou la rate présentent une mobilité respiratoire très nette. Quant à celle des tumeurs stomacales libres, on admet que celles de la petite courbure suivent les mouvements du diaphragme*

EXAMEN DE L’ESTOMAC

que celles de la grande courbure et du pylore ne subissent que de très lég’ers mouvements,