V. — Insufflation

L'insufflation de l’estomac a été préconisée en Angleterre d’abord par S. Fenwick en 1868, et en Allemagne par Frerichs et Mannkopf. C’est un excellent moyen clinique, pratique et exact pour apprécier la forme, les dimensions, la position de l’estomac. Personnellement, nous y avons recours pour l’examen de presque tous nos malades qui, généralement, l’acceptent sans répugnance. Les erreurs qui, d’après certains auteurs, résulteraient d’un excès de distension de l’estomac, sont négligeables et d’ailleurs faciles à corriger avec un peu d’habitude.

L’insufflation peut se faire soit à l’aide de poudres effervescentes,, soit à l’aide de la sonde. La première méthode a l’avantage de pouvoir être appliquée à tous les cas, tandis que la seconde, qui donne des renseignements plus précis, exige de la part des malades une certaine préparation.

L’insufflation par les poudres effervescentes est des plus simples. On prépare deux solutions, l’une d’acide tartrique, l’autre de bicarbonate de soude qu’on fait ing'érer successivement. Ces deux liquides, en se mélangeant dans l’estomac, dégagent une grande quantité de gaz qui distend l’estomac assez fortement pour que celui-ci vienne faire saillie à. F épigastre et rende à la percussion une sonorité tympanique. Les doses d’acide tartrique et de bicarbonate de soude à administrer sont tantôt faibles (1 à 2 g-rammes de chaque sel dissous dans un quart de verre d’eau) si l’on veut se contenter de faciliter la percussion de l’estomac sans le trop distendre, et tantôt fortes (6 à 7 grammes de chaque) si l’on veut obtenir une distension suffisante pour apprécier les contours du viscère à la simple inspection. Malgré Soup.iüLT. — Mal. de l’estomac. 4

l’opinion de Ziemmsen, d’Ebstein, de Rieg-el, nous préférons la première méthode, d’abord parce qu elle donne une idée plus exacte des dimensions de l’estomac, en second lieu parce qu’elle est moins désagréable aux malades et qu’elle ne les expose pas à des déchirures possibles, quoique rares, lorsqu'ils sont atteints de lésions ulcéreuses de l’estomac.

Lorsque l’examen de l’estomac a lieu après les repas, nous nous contentons souvent d’administrer du bicarbonate de soude ou de l’eau de Vichy; le dégagement ainsi obtenu par le mélange de l’eau alcaline avec le suc gastrique acide détermine une tympanite suffisante.

L’insufflation par la sonde, qui, malheureusement, n’est praticable que chez les individus déjà habitués au cathétérisme, donne des résultats supérieurs, parce qu’elle permet d’introduire lentement et graduellement la quantité de gaz voulue dans l’estomac, d’en mesurer le volume, ce qui permet de connaître la capacité du viscère, enfin de prolonger la distension aussi longtemps et de la renouveler aussi souvent qu’il est nécessaire.

Dans la pratique, on se sert le plus souvent de la sonde ordinaire. Une fois le cardia franchi par l’extrémité de l’instrument, on souffle avec la bouche, ou on fait souffler par le malade lui-même dans le pavillon de la sonde. Il est encore préférable d’adapter à celui-ci, à l’aide d’un tube en verre, la double poire du pulvérisateur de Richardson. M. Guinard a proposé comme une simplification de faire déglutir le petit appareil à insufflation du thermocautère Paquelin, que beaucoup de praticiens ont en leur possession. Il nous a semblé que la déglutition de ce petit tube était plus difficile que l’introduction de la sonde ordinaire. Quoi qu’il en soit, on doit insuffler lentement. On voit peu à peu se bomber la région épigastrique et l’estomac se dessiner avec plus ou moins de netteté, selon la quantité de gaz introduite. En règle générale, il ne faut pas distendre assez fortement pour voir le viscère se dessiner à la simple inspection : non seulement le malade en éprouve un malaise pouvant aller jusqu’à la douleur, mais la capacité de l’organe est très certainement éxagérée dans ces conditions. On se contentera donc d’.une insufflation modérée, permettant d’obtenir une tympanite .assez forte pour qu'il soit facile de délimiter nettement les contours de l’estomac par la percussion. On peut ainsi connaître avec beaucoup de précision la figure de projection de la face antérieure de l’estomac sur la paroi abdominale.

En mesurant la quantité de gaz introduite dans l’organe, on peut aussi estimer la capacité du viscère. Dans ce but, on a préconifé

EXAMEN DE L’ESTOMAC

difiérents appareils. Le plus ancien a été décrit par Jaworski ; il est simple et facile à construire soi-même. On prend deux flacons de verre d’une capacité de 3 à 4 litres (fig-. 12). L’un, A, gradué^ est muni d’une tubulure près de sa base. L’autre, B, porte un large goulot dans lequel on place un bouchon en caoutchouc percé de deux trous, qui donnent passage chacun à un tube coudé. L’un, à branche intérieure longue, plongeant jusqu’au fond du flacon, est mis en communication par un tuyau de caoutchouc muni d’un fermoir avec la tubulure du flacon A, et l’autre, à branche intérieure courte dépassant à peine le bouchon, est adapté à l’extrémité de la sonde stomacale.

Fig. 12. — Appareil de Jaworski pour déterminer la capacité de l’estomac à l’aide de l’air.

Pour l’usage, le flacon supérieur, rempli d’eau complètement, est placé à 50 centimètres au-dessus du flacon B qui reste vide. En ouvrant le fermoir G, on laisse l’eau du récipient supérieur s’écouler dans l’inférieur, dont la couche d’air est refoulée à travers la sonde jusque dans l’estomac. On voit l’estomac s’insuffler graduellement. Lorsque la distension est suffisante, on arrête l’écoulement, on lit sur le flacon gradué A le nombre de divisions employées et l’on en déduit le volume d’air introduit dans le viscère.

Nous ne décrirons pas les appareils compliqués de Kelling et de Ost, peut-être plus exacts en théorie, mais inapplicables en clinique. Nous devons, par contre, indiquer le procédé très commode recommandé par M. Bourget (de Genève). Il emploie la double poire d’un pulvérisateur, qu’on jauge de la façon suivante : on prend une bouteille d’un litre remplie d’eau, qu’on renverse sur une cuve à eau ; puis bn y introduit le tuyau adapté à la poire; on presse alors celle-ci bien complètement entre les deux mains posées à plat, et on compte combien de

fois il faut exprimer la poire pour chasser toute l’eau du litre. En divisant 1000 centimètres cubes par le nombre de poires exprimées, on sera renseig’né sur la contenance de chacune d’elles. Ceci étant connu, on pratique l’insufflation, en ayant soin d’exprimer bien complètement la poire à chaque pression, jusqu’à ce que l’estomac soit suffisamment distendu.

Quel que soit le dispositif que l’on adopte, le point délicat est de savoir quand il faut arrêter l’insufflation. Les tuniques de l’estomac étant fort extensibles, on conçoit qu’il est possible d’y introduire une quantité de gaz plus ou moins considérable, selon qu’on le distend plus ou moins fortement. Nous conseillons d’arrêter l’insufflation dès que l’épig-astre commence à être refoulé et qu’on peut bien nettement constater la tympanite parla percussion. Si l’estomac se dessine nettement, il est certain qu’il est trop fortement distendu. Quelques auteurs conseillent de s’arrêter lorsque le malade commence à percevoir une tension pénible. Mais c’est là un g-uide infidèle, car la douleur à la distension est extrêmement variable chez les dyspeptiques et dépend avant tout de l’état névropathique des sujets. Elle dépend aussi de l’état de tonicité des parois g-astriques, qui se laissent plus ou moins facilement refouler.

Ces variations dans Ÿ extensibilité des difl'érents estomacs peuvent même être mises à profit en clinique. Il est remarquable, en effet, que les estomacs atoniques se dilatent avec une g'rande facilité, tandis que l’estomac normal se dilate d’une façon moyenne et que les estomacs hypertrophiés et contracturés opposent une g-rande résistance à la tension g’azeuse intérieure. M. Bourget admet que chaque estomac serait capable de recevoir une quantité rnaxima d’air, passé laquelle il se contracte et expulse l’air qu’on continue à y introduire. La limite de distension présenterait ainsi, pour chaque individu, une fixité tout à fait remarquable. Quoi qu’il en soit, il reste bien établi qu’il est intéressant et pratique, en clinique, de rechercher par l’insufflation la dilatabilité des tuniques de l’estomac; nous en avons souvent retiré nousmêmé des indications intéressantes pour le traitement. La technique est d’ailleurs des plus simples. On commence par insuffler légèrement l’estomac. On en détermine les limites par la percussion, puis on insuffle fortement jusqu’à ce qu’on voie l’estomac se dessiner nettement sous la paroi. On percute ensuite de nouveau, et on compare les deux tracés ainsi obtenus. En adaptant un manomètre à la sonde, on peut mesurer la tension intrag’astrique nécessaire pour arriver à ce résultat, ce qui renseigne encore sur la résistance des parois gastriques.

EXAMEN DU FOIE

Nous verrons, en parlant de la Dilatation de l’estomac, les renseignements importants que l’on peut ainsi obtenir.