DESCRIPTION DES SONDES GASTRIQUES

Nous allons décrire les différents modèles usités.

Tube de Faucher. — Le plus ancien et le plus répandu encore est le tube de Faucher. C’est un tube en caoutchouc rouge mesurant 1”,50 de longueur et 8 à 12 millimètres de diamètre extérieur. Ses parois, assez minces, ont cependant une épaisseur telle que les courbures ne puissent effacer son calibre. Le bout gastrique est percé d’un orifice mesurant tout le diamètre intérieur et dont les bords sont arrondis afin de n’être pas coupants. De plus, la paroi est munie à 2 centimètres au-dessus de l’extrémité d’un œil latéral de la dimension d’un noyau de cerise. L’autre bout est terminé par une dilatation ou pavillon permettant de l’adapter à un entonnoir. A 50 centimètres de son extrémité gastrique, un cercle est peint en noir, indiquant le point de la sonde qui doit être poussé jusqu’au niveau des arcades dentaires. Le tube de Faucher, extrêmement simple et pratique, eut dès l’abord un succès considérable. Malheureusement son défaut est de n’être pas assez résistant, ce qui rend souvent difficile son introduction.

Tube de Debove. — Aussi notre maître M. Debove, après avoir proposé de parer à cet inconvénient en se servant d’un mandrin, a établi un modèle de sonde gastrique demi-rigide qui a permis de réunir les avantages du tube mou et de la sonde œsophagienne dure. Elle se compose de deux parties, réunies par une virole métallique. 1° La partie œsophagienne, lisse, mesure une longueur de 50 centimètres; son extrémité gastrique, soigneusement émoussée, présente deux orifices, un, plus petit, trop petit même, directement dans l’axe du tube, l’autre latéral, long d’un centimètre, sur 4 à 5 millimètres de largeur ; 2“ la deuxième partie du tube est au contraire complètement molle ; sa longueur de 90 centimètres environ permet de l’employer comme branche longue d’un siphon dont le tube œsophagien forme la branche courte. L’extrémité libre se dilate en pavillon pour recevoir un entonnoir. L’inconvénient de cet instrument est que le calibre intérieur du tube est trop étroit en raison de l'épaisseur de ses parois, et que si l’on veut augmenter ce calibre on arrive à construire des tubes de diamètre extérieur trop large.

Tube de Frémont. — Nous recommandons, quant à nous, un modèle intermédiaire aux tubes de Faucher et de Debove qui a été construit sur les indications de M. Frémont. Il se compose de deux parties réunies entre elles par un tube de verre assez large et d’environ

INSTRUMENTATION

5 à6 centimètres de long-aeur. La partie g-astrique, de calibre intérieur assez larg-e, a des parois rigides sans être trop épaisses. Elle est perforée de trois ouvertures à son extrémité. Elle a environ 50 à 60 centimètres de longueur et porte tous les 5 centimètres des traits peints en noir à partir de la distance de 40 centimètres jusqu’à 60 centimètres de l’extrémité du tube. Le bout terminal, long de 80 centimètres, est conforme aux autres modèles.

Ce tube nous paraît avoir tous les avantages et nous a toujours donné les meilleurs résultats.

Les appareils très simples que nous venons de décrire suffisent dans la très grande majorité des cas, soit au point de vue thérapeutique, soit pour l’exploration des fonctions de l’estomac. On peut y insuffler des gaz soit en soufflant avec la bouche, soit en y adaptant une soufflerie. En y adaptant un entonnoir, on introduit dans le viscère de l’eau et des substances alimentaires liquides ou semi-liquides. D’autre part, pour extraire les résidus contenus dans l’estomac, rien n’est plus facile : après avoir introduit l’extrémité gastrique du tube de 45 à 50 centimètres, on abaisse vers un récipient placé sur le sol l’extrémité de l’instrument et l’écoulement des liquides se produit soit spontanément, soit en y aidant par differents procédés classiques que nous exposerons plus loin.

Dans certains cas, le contenu gastrique ne peut être extrait par la simple méthode du siphon, ou parce qu’il est trop peu abondant, ou qu’il est trop épais, ou qu’il s’y trouve des débris alimentaires volumineux, ou enfin parce que l’estomac atone ne se rétracte pas sur son contenu. Dans tous ces cas, il faut employer des instruments accessoires destinés à produire une aspiration.

APPAREILS ASPIRATEURS

Pompe stomacale. — Kussmaul se servait, dans ce but, de la pompe stomacale, dont on comprendra la manœuvre par la figure ci-jointe (fig. 19) -sans qu’il soit nécessaire de la décrire. Elle est aujourd’hui complètement abandonnée : on lui a surtout reproché de pouvoir causer des arrachements de la muqueuse par une aspiration trop énergique.

Appareil à deux tubulures de Bouveret. — M. Bouveret conseille l’appareil suivant : on prend un flacon à deux tubulures d’une contenance d’un litre. Dans l’une des tubulures on fixe le bouchon de l’appareil aspirateur et sur l’autre tubulure on adapte

CATHÉTÉRISME DE L’ESTOMAC.

Textrémité de la sonde. En manœuvrant la pompe, on fait le -vide dans le flacon où vient s’écouler le contenu stomacal. En modérant

Fig. 19. — Pompe de Kussmaul.

l’aspiration, en déplaçant de temps en temps le bout gastrique delà sonde, on évite le danger d’un pincement prolongé de la muqueuse.

Poire de Frémont. — Un autre appareil (fig. 20) très commode, d’abord proposé par Pœshel, a été décrit à nouveau par Friedlieb eii Allemagne, et plus récemment par Frémont en France. Il est composé d’un tube en caoutchouc sectionné vers le milieu de façon à y interposer une poire en caoutchouc qu’on adapte à l’aide de deux tubes de verre. A une distance de 10 centimètres audessous d’elle, est placé un fermoir à pression. Pour retirer les liquides de l’estomac avec cet appareil, le fermoir étant ouvert, on comprime fortement la poire d’une main, en même temps qu’on pince de l’autre la partie du tube située au-dessus de la poire ; puis un aide presse sur le fermoir et on lâche les deux mains ; se produit une aspiration légère, suf- Fig. 20. — Poire de Frémont. fisante pour attirer dans le tube le contenu stomacal, sans être assez puissante pour provoquer un traumatisme de la muqueuse. En recommençant plusieurs fois la manœuvre, on arrive facilement à amorcer

INSTRUMENTATION

le siphon et à amener les liquides de l’estomac dans la poire dont il est facile ensuite de les chasser vers un récipient à travers le tuhe inférieur.

Malg-ré les services que peut rendre cet appareil, la présence d’une poire volumineuse interposée sur le trajet du tube a, dans beaucoup de cas, des inconvénients. Aussi avons-nous cherché personnellement à remédier à cet inconvénient en adoptant le dispositif suivant.

Dispositif de Sonpault. — Nous nous servons d’un tube de Frémont, long- de 60 centimètres environ et , réuni par un tube en verre de un centimètre de diamètre et de 6 centimètres de longueur à une sonde ordinaire. Dans les cas relativement rares où, le siphon ne s’amorçant pas, l’aspiration est nécessaire, nous adaptons à l’extrémité de la sonde un appareil ' très simple composé d’un tube' en Y dont les branches paires ont un diamètre de un centimètre et demi environ et la branche impaire la dimension de ”g. m. - Dispositif de Soupault.

2 centimètres et demi, de

façon à pouvoir être bouchée facilement avec la pulpe du pouce. A une des branches paires on adapte le pavillon de la sonde, à l’autre une poire en caoutchouc. Lorsque l’appareil est en place (fig. 21), on le manœuvre de la façon suivante : on presse sur la poire de la main droite, puis de la main gauche on bouche avec la pulpe du pouce l’extrémité impaire du tube, enfin on relâche la poire et l’aspiration se produit tout aussi facilement que si la poire était interposée au müieu du tube. L’avantage de cet appareil est d’être facile à ajuster et à retirer selon les besoins.

Poire de Mathieu et Labonlais. — Mentionnons enfin la poire aspiratrice de MM. Mathieu et Laboulais (fig. 22).

CATHÉTÉRISME DE L’ESTOMAC.

La poire est située, comme dans 1 appareil de Frémont, au milieu du tube gastrique sectionné pour la recevoir. Mais elle est ajustée aux deux bouts de façon différente. A la partie œsophagienne, Tœ, elle est reliée par un ajutage en verre assez large, B. A la partie externe descendante TD, elle est reliée par un tube en verre G plus étroit, qui la traverse de part en part et vient s’enfoncer dans le tube de verre plus large B. Quand le petit tube G est poussé jusque dans la partie médiane du gros tube B (fig. 22, 1), on peut faire l’aspiration en pressant sur la poire et en la laissant se distendre de nouveau pendant qu’on oblitère le tube TD. On peut ainsi amorcer le siphon sans qu’il pénètre de liquide dans la poire. Lorsque le tube en verre G est poussé jusqu’à franchir l’extrémité du gros tube en verre B et à pénétrer jusque dans la partie œsophagienne du tube en caoutchouc, Tœ (fig. 22, II), on peut se servir

du tube comme d’un tube simple.

Fig. 22. — Poire de Mathieu , . « . »,

et Laboulais. Apres avoir fait connaître les ap¬

pareils à l’aide desquels on peut pratiquer le cathétérisme, nous devons maintenant expliquer les différentes indications cliniques de son emploi et la technique à adopter dans les différents cas.

Le cathétérisme envisag'é au point de vue du diagnostic a pour but d étudier les fonctions motrices et les fonctions sécrétoires de l’estomac.

Nous répétons que pour en tirer tout le parti désirable, il faut procéder méthodiquement et suivre toujours la même technique. Voici, selon nous, quelle est la marche à suivre.

CONTRE-IXDICATIOXS DU CATHÉTÉRISME

On a beaucoup exagéré les inconvénients du cathétérisme. D’après certains auteurs, le tubage ne devrait pas être pratiqué dans l’ulcère et le cancer de l’estomac, car on s’exposerait à produire dans ces maladies une perforation ou une hémorragie graves. Mais ces accidents rarissimes sont difficiles à produire si on emploie une sonde molle. Personnellement, malgré le très grand nombre de cathétérismes que nous avons pratiqués, nous ne les avons jamais observés. Dans les cas où cet accident a pu se prodmre, nous aurions plus de tendance à incriminer les efforts de vomissement que l’action directe de la sonde.

En résumé, en dehors des cas ou un raptus hémorragique s’est produit récemment dans l’estomac, aucune maladie de cet organe ne contre-indique le cathétérisme.

Celui-ci est plus à craindre dans certaines: maladies générales, les affections du cœur et des vaisseaux, la tuberculose avancée (surtout lorsqu’une hémorragie s’est récemment produite), ou encore dans certaines affections abdominales, dans la grossesse, etc., etc., eji un mot dans tous les cas où il y a lieu pour le malade de redouter des efforts violents. D’où le précepte d’examiner avec soin les différents appareils avant de procéder au cathétëfîsme.

TECHNIQUE DU CATHÉTÉRISME

Introduction de la sonde. — Le sujet à examiner doit être assis sur une chaise, à moins que son état de faiblesse l’oblige à rester au lit. On a soin de le recouvrir, depuis lé cou jusqu’aux pieds, d’une couverture de toile qui s’enroule autour du corps en enveloppant les membres supérieurs pour lui éviter la possibilité de porter les mains à la sonde. Il doit être assis bien droit, la tète légèrement inclinée en avant, jamais renversée en arEière,.comnQe onjp fait instinctivement. Les fausses dents doivent être enlevées. Avant d’introduire la sonde - dans la bouche -du patient^ il faut lui expliquer ce qu’il devra faire pour aider le médecin dès que la ^j^de sera à l’entrée du pharynx, il lui faudra faire plusieurs mouvements-forcés de déglutition destinés •à ^er le passage de-l’instrument daifW l’œsophage ; puis, quand elle y aufiâ pénétré, faire de igrands^^fforts de respiration qui, l’expérience le dépiontre,' nfetteht obstacle aux efforts dé vomissements e^

,4 CATHÉTÉRISME DE L’ESTOMAC,

empêchent le malade de ressentir une trop pénible sensation d’oppression malheureusement inévitable, au moins dans les premières séances. Nous avons toujours l’habitude, lorsque nous voyons es malades se débattre et étouffer, de les exhorter très chaudement a

Fig. 23. — Notre procédé pour introduire la sonde.

exécuter de grandes inspirations, après deux ou trois desquelles ils supportent bien mieux le cathétérisme.

Ces explications étant données, on introduit le tube dans l’arrièrebouche.

On a l’habitude de se placer debout devant le malade en tenant le tube de la main droite comme une plume à écrire et en déprimant avec la main gauche le bec de la sonde, de façon à le faire glisser sur

la base de la langue et à le diriger vers la paroi postérieure du pharynx. On le pousse ensuite lentement, alternativement de la main droite et de la main gauche, pendant qu’on encourage le malade à faire des mouvements répétés de déglutition et de grandes inspirations. On arrive ainsi jusqu’à l’estomac, ce dont on est le plus souvent averti par l’émission bruyante hors du tube de quelques gaz.

Cette méthode est très bonne lorsque l’on a affaire à un malade docile ou qu’un aide peut tenir la tête du patient droite et immobile, ou que les efforts d’expulsion ne sont pas trop marqués. Mais, dans les cas oïl ces coni^itions ne sont pas remplies, on échoue souvent. Aussi avons-nous recours à la technique suivante, représentée sur la figure23. - ■ - .

Le médecin së place'^ droite du sujet à sonder, le bras gauche entourant la tête, ainsi facile a'ïhaintenir et à pousser en avant. La sonde est maintenue (fig. 23) entre l’index etde médius de la main gauche fôrïhant pince et introduite ensuite>4ans la boi^che du malade, à qui on ordonne de la sucer et de la faiYë. progresser jusqu’au pharynx. Ce mouyemènt de progression est favorisé par des petites poussées sueëe^yë.#de; la sonde parla main droite.de l’opérateur, tandis que Ifs^doigts de la main gauche la maintiennent solidement et empêchent lapai^fdéjàdntroduite d’être repoussée en avant. Une fois. qu’elle est aTriv^Çati pharynx, on fait faire au malade les mouvements de déglutïtiôn~et^‘ respiration, et on franchit rapidement le pharynx par une poussée éner^que de la main droite, Le reste du; cathétérisme se fait comme précédemment. L’avantage de cè procédé est qu’on évite presque tous les mouvements de défense du malade, et aussi l’expulsion de la sonde déjà introduite, comme cela arrive si souyent quand on emploie la méthode habituelle.

La sonde est introduite. — Une fois la sonde introduite dans l’estomac, deux cas peuvent se présenter : ou bien il ne s’écoule rien par la sonde, ce qui est normal à jeun, ou bien il s’en écoule des liquides de différentes natures.

S’il ne s’écoule rien par la sonde, il ne faut pas trop se hâter d’en conclure que l’estomac est vide. Il se peut que le siphon ne s’amorce pas pour différentes raisons, et il faut avoir recours à de petits moyens pour s’assurer si réellement il n’existe aucun lic^ide dans le viscère. On conseillera d’abord aux malades de faire dé grandes inspirations, ou de tousser fortement. On cherchera encore à provoquer des efforts de vomissements par la titillation de la luette à l’aide de la sonde. Si malgré cela l’écoulement tarde encore à se produire.

76 CATHÉTÉRISME DE L’ESTOMAC.

on enfoncera la sonde à différentes profondeurs, jusqu’à ce que l’on ait amorcé le siphon. On produit aussi une aspiration très efficace en enfonçant assez profondément le tube jusqu’à l’index de verre, par exemple, et en le retirant brusquement de 15 à 20 centimètres d’un coup.

Ewald recommande de faire comprimer la région épigastrique par un aide ou parle malade lui-même, en le faisant tousser fortement. Cette méthode dite d' expression ne nous a pas donné des résultats bien supérieurs aux précédents.

Enfin on a conseillé, après avoir introduit la sonde dans l’estomac, de placer les malades dans la position déclive, le tronc et la tête renversés; de cette façon, le contenu gastrique s’engagerait plus facilement dans la sonde. Mais cette position pénible est souvent fort mal supportée par les malades; dont elle augmente l’oppression et les efforts de vomissements; d’autre part, il est facile de comprendre que, si l’extrémité de la sonde est située quelques centimètres au delà du cardia, il restera toujours au-dessous d’elle une nappe liquide qui ne saurait être évacuée. Pour cés raisons, nous n’employons janiais la position déclive pour pratiquer le cathétérisme de l’estomac.

On peut encore user pour le cathétérisme à jeun d’appareils à aspiration. Cependant le liquide contenu à jeun dans l’estomac est presque toujours assez fluide pour s’écouler facilement.

Enfin si, après tous ces essais, on n’a pas encore obtenu de liquide,' il faut en dernier ressort, pour affirmer avec certitude la vacuité de V estomac, procéder à un lavage avec une quantité d’eau déterminée (environ 200 c. c.), et s’efforcer d’en extraire la totalité. Si l’eau ressort pure ou à peine souillée de quelques mucosités, on peut affirmer que l’estomac ne contient rien. Mais souvent on constatera que l’eau est colorée en vert ou en gris vert, qu’elle est acide au tournesol, qu’elle ramène une quantité exagérée de mucus, ou enfin quelques débris alimentaires.

Toutes ces constatations, très importantes pour le diagnostic, échapperaient au clinicien s’il ne procédait pas à ce lavage.

Nécessité du nettoyage complet de l’estomac. — Quand 1 estomac contient des résidus, il faut le vider le plus complètement possible en cherchant à aider l’écoulement par tous les moyens précédemment énumérés. Le volume de ces résidus devra être déterminé ; et on mettra ceux-ci de côté pour les analyser. Toutefois disons ce que nous répéterons plus loin, que l’analyse de ces résidus ne peut donner une idée nette de la sécrétion gastrique. Il faut, pour avoir

une appréciation saine de l’état du suc gastrique, administrer un repas d’épreuve et l’extraire au bout d’un temps déterminé.

Il est facile de comprendre que cette opération sera entachée d’erreur si tous les résidus ne sont pas évacués. D’où la nécessité de procéder à un nettoyage complet de. la cavité gastrique, que l’on poursuivra jusqu’à ce que l’eau de 'lavage ressorte propre. Cette opération, possible, et même facile dans bien des cas, est impossible dans certains autres, où la dilatation gastrique est trop grande et le magma alimentaire trop abondant et trop épais. Dans ces derniers cas, on est obligé de renoncer à l’analyse régulière du suc gastrique, .

Repas d’épreave. — Lorsque l’estomac est bien nettoyé et qu’una évacué autant que possible toute l’eau introduite pour le lavage^ ,on. peut administrer un repas d’épreu^^.jj. jesL ben .don te fois de lai^e# au rpakde.un repos d’une heure envu^^suftôüt si' le lavage a été diffôife» ■ ■

L’extraction du repas-d’épreuve se pratique s^du la même façon que rextractionrdes liquides .^e rétentigh- Elle se fàit plus ou moins tard après l’ingestion, selon le repas d’épreùve choisi. Nous noüs.étendrons plus tard sujet. .^Coutentons-nous ici de dire que cette extrac¬

tion est souvent plus îéng’ue et plus pénible en raison de la narture e t de .la quantité du cçntenu g’astrâque:,.plÙ3b ê{j’âis e t moins abondant. Aussi l’emploi des appareils extracteurs eshil ici plus^articulièrement indiquê,'-tfaütônLqu’iLést interdit d’amorcer le-'siphoh avec de l’eàu, la diss0.1ution4u%ic:g‘astrique rendant son analyse absolumi^t illusoire et partait inoti|t:.=.; „ - : i

L’e&feabij^idu .(g?ntéù’u gastrique, dont nous venons d.^ â6rinèr la technique le but principal du cathétérisIBfe explorateur.' Mais an se sert aussi de sondes, ^'^-modèles variables sèlon les cas, ppuf d’autres recherches destinées surtout à détèrminer avecLpluSde précision qu’on'n’en peut demander'^ala clinique usuelle fa ^pLosition et les dimensions de IhstomacV ’ , X

Norus renvoyoiîsJh4#reur.j^,pour l’étude des procédés nécessiîapt .l’emploi d’une s.on3e^ aüf chapitre de l’exploration de l’estomac," où ils ont étê"décrits-en détml. “ '