DIVISION

L’appétit peut être, selon les cas, diminué ou exagéré. On désigne la diminution de l’appétit sous le nom d'anorexie^ son exagération sous le nom de houlimie et de polyphagie.

ANOREXIE

SÉMIOLOGIE

L’anorexie est la suppression de la sensation de la faim. Les malades qui en sont atteints ne ressentent plus le besoin de manger. Chez quelques-uns, cette suppression de la sensation de faim permet encore l’alimentation. L’organisme est pour ainsi dire indifférent ; il ne désire, ni ne refuse. L’absorption des aliments est possible. Le malade mange sans faim, mais aussi sans répugnance et arrive, en somme, à se nourrir et à digérer suffisamment bien.

Mais beaucoup plus souvent l’anorexie s’accompagne de dégoût, de répulsion pour les aliments, que les malades ne peuvent surmonter sans avoir des malaises, des nausées et souvent des symptômes vertigineux. Dans ces conditions, s’ils veulent surmonter ce dégoût par un effort de volonté, ils rejettent au bout de quelque temps les aliments qu’ils ont ingérés.

L’anorexie est parfois élective : même quand la répugnance pour les aliments est générale, certains d’entre eux provoquent un dégoût plus grand. Telles sont les graisses, la viande et les substances riches en albumine.

L’anorexie est quelquefois compliquée de phénomènes douloureux: mais, d’autre part, il faut savoir que certains malades restreignent leur alimentation dans la crainte des malaises et des douleurs qu’ils éprouvent pendant la digestion et sans lesquels ils mangeraient assez volontiers. Cette distinction est utile à établir.

FORMES

L’anorexie présente deux variétés bien différentes, selon qu’elle est due à des causes organiques ou à des causes psychiques.

ANOREXIE

Anorexie d’origrine organique. — i» Affections générales. — Dans les infections locales ou générales, un des premiers effets des perturbations apportées au fonctionnement de l’organisme est l’anorexie. Celle-ci s’établit dès le début de la maladie, elle est absolue, invincible et elle dure, en général, tant que la maladie existe. Le réveil de l’appétit est, au contraire, un signe de convalescence : il suit déplus ou moins loin la disparition de la fièvre et annonce dans bien des cas le retour définitif de l’organisme à l’état normal.

Dans les infections plus lentes, comme la tuberculose, la disparition de l’appétit est aussi un symptôme très fréquent, sinon constant. Tantôt l’anorexie, apparaît dès le début, pour ainsi dire comme un symptôme révélateur de l’affection, tantôt elle est plus tardive. Quoi qu’il en soit, quand elle apparaît, elle coïncide avec l’amaigrissement et l’asthénie générale du système nerveux. Elle semble être due à la ^ffusion des toxines tuberculeuses dans l’économie. Il est bon de noter que, dans un certain nombre de cas, l’appétit persiste même quand les lésions tuberculeuses du poumon sont très avancées. En général, les tuberculoses anémiantes à forme torpide et les tuberculoses fébriles sont accompagnées plus souvent d’anorexie que les formes pthritiques, à réaction congestive intense. Tl semble que l’anorexie des tuberculeux soit plus souvent d’origine indirecte, due à un empoisonnement du système nerveux par les toxines de la tuberculose, que causée par une action directe de cette toxi-infection sur l’estomac. En effet, les fonctions gastriques dans la tuberculose pulmonaire sont extrêmement variables et nullement en rapport avec les phénomènes observés. - ,

L’anorexie se rencontre encore presque constamment dans les affections organiques des intestins, du foie et surtout des reins : elle est un des signes les plus constants de rM/’cmêe et empoisonnement urineux. Dans tous ces cas, elle est due, avant tout, à une intoxication du système nerveux central par les poisons d'origine cellulaire ou d’origine microbienne qui circulent dans l’économie. Quelquefois, seulement, on peut admettre, qu’elle nst aussi sous l’influence d’altérations locales de l’estomac. •

Lorsque les fonctions de l’organisme sont languissantes, dans les anémies, ou lorsque le système nerveux est gravement atteint dans sa vitalité à la suite de grands traumatismes moraux ou physiques, notamment à la suite de grands chagrins on de grands soucis, on voit l’appétit disparaître très rapidement. Il se peut que les autres fonctions du tube gastro-intestinal ne soient pas intéressées, mais

très souvent, en même temps que 1 anorexie, s installe un état dyspeptique plus ou moins grave et douloureux. Le résultat fréquent de cette association de troubles morbides est que les malades réduisent leur ration alimentaire et s’inanitient, ce qui a pour conséquence d’augmenter encore notablement et l’anorexie et les souffrances. La dépression nerveuse s’aggrave du même coup. Si on abandonne les malades à eux-mêmes et si on ne les réalimente pas de force, la situation devient souvent très critique.

2“ Affections locales. — Certaines affections locales de l’estomac s’accompagnent d’anorexie. C’est dans le cancer surtout que ce symptôme est fréquent. Il précède souvent de beaucoup les autres. Chez un malade qui maigrit, pâlit et s’affaiblit et qui présente en même temps une anorexie invincible, on est en droit, même en l’absence de tout autre sigme, de penser à l’existence du cancer de l’estomac et d’en rechercher les autres signes plus ou moins cachés.

Mais l’anorexie n’est pas un signe exclusif du cancer ; on l’observe dans d’autres affections, et notamment dans la gastrite chronique^ avec ou sans érosions de l’estomac. Elle est particulièrement marquée chez les buveurs ; on sait, en effet, que ceux-ci mangent mal et d’autant plus mal qu’ils se gavent de boissons plus abondantes et plus toxiques. Cette mauvaise influence de l’intoxication alcoolique sur l’appétit tient peut-être autant à une intoxication générale de l’économie qu’à des lésions de la muqueuse gastrique. En tout cas, si l’on vient à corriger la dipsomanie, on voit peu à peu revenir l’appétence pour les aliments.

Ce que nous venons de dire de l’action de l’alcool peut aussi s’appliquer -à celle du tabac. Les fumeurs ont souvent de l’anorexie : il n’est pas douteux que ce soit surtout par une action générale sur l’économie et sur le système nerveux qu’agisse la nicotine. Mais on a décrit de la gastrite chronique chez les fumeurs ; et cela se conçoit facilenàent si l’on se rend compte que beaucoup d’entre eux déglutissent le tabac et que les substances toxiques qui y sont contenues viennent influencer directement la muqueuse gastrique.

En général, l’anorexie d’origine organique coïncide avec les lésions qui s accompagnent de diminution plus ou moins complète de la sécrétion gastrique. Lorsqu’il y a un chimisme normal ou de l’hyperchlorhydrie, il ne faut pas chercher les causes de ce symptôme dans une lésion de l’estomac. ■

En dehors des lésions bien nettement établies de l’estomac, certains troubles fonctionnels, l’insuffisance motrice, l’hyposécrétion du suc

ANOREXIE

gastrique, la constipation, en un mot Vatonie gastro-intestinale créeun état saburral des voies digestives quia pour compagne habituelle Panorexie.ll faut, pour l’expliquer, invoquer plusieurs facteurs : d’une part, une paresse de l’appareil nerveux gastro-intestinal, d’autre part, la présence de fermentations anormales qui prennent naissance dans des canaux où les matières restent en stagnation et où les réactions de défense de l’organisme sont affaiblies. Pour traiter l’anorexie, il est utile de se rappeler ces notions pathogéniques.

Anorexie d’origine psychique. — On l’appelle aussi anorexie nerveuse. Cette affection a été signalée par Briquet. Elle a été bien étudiée par Lasègue sous le nom à" anorexie hystérique., et ensuite par Gull, Rosenthal, Charcdt, Sollier qui a proposé, pour en bien-faire; connaître la pathogénie, le terme de sitieirgie ((titoç, aliment, et sipyoD, je refuse). ' - ■ . • ,

L’anorexie nerveuse est une affection presque exclusivement psy^ chopathique. Elle est sinon constamment, du moins très fréquemment,, liée à l’hystérie. En dehors d’elle, on l’observe chez des névropathes, neurasthéniques ou chez des aliénés.

Étude sémiologique. — L’anorexie nerveuse (c’est celle des hystériques que nous prendrons pour type) se présente de la façon suivante : sous l’influence de différentes causes que nous avirons à rechercher plus loin, les malades refusent systéniatiquemènt de s’alimenter suffisamment et résistent avec opiniâtreté a tous les conséilsetà tous les moyens qui leur sont suggérés. Pendant un certain temps, ce jeûne est bien supporté, puis dans une deuxième période les; phénomènes de l’inanition apparaissent.

Entrons dans quelques détails. ' ^ ;

Ce qui domine dans l’anorexiemerveuse, appelée très justement par Huchard anorexie mentale, c’est l’idée, obstinément arrêtée, dé manger le moins possible. La malade réduit son .alimentation lentement, progressivement, et arrive peu à peu à ne presque plus rien manger. Elle se trouve bien de cet état, car elle a perdu la sensation de faim, et ne souffre pas de douleurs gastriques. Son état général reste bon pendant fort longtemps: les différents appareils fonctionnent suffisamment bien ; elle se sent forte, assez alerte et capable d’activité; d’ailleurs elle maigrit peu ou pas : elle se trouve, en un mot, dans un état satisfaisant qui lui plaît infinimerit. Aussi, loin de s’inquiéter de ce manque de faim, elle s’y complaît et en est presque fière. Elle puise dans cet état d’euphorie tous les arguments nécessaires pour résister aux remontrances de sa faniillè et de son

médecin. A quoi bon manger, proteste-t-elle, quand elle se porte bien sans le faire ? A quoi bon ingérer des aliments qu’elle ne supportera pas et qui détermineront des douleurs ou seront vomis ? D’ailleurs, la malade refuse souvent de discuter, et elle poursuit son idée fixe avec une obstination que ne font qn’augmenter l’insistance et les efforts de sa famille pour l’obliger à s’alimenter.

Pendant une période qui peut varier de quelques mois à quelques années, suivant que la réduction de la ration alimentaire est plus ou moins rapide, l’état général reste satisfaisant ; mais fatalement, à un moment donné, surviennent des phénomènes d’inanition. La malade maigrit rapidement et perd ses forces : elle est pâle, abattue, languissante. Ses règles se suppriment, la tension artérielle est faible, le pouls misérable ; la constipation est opiniâtre, l’oligurie très prononcée. La peau devient sèche et rugueuse. Les vertiges accompagnés de lypothymies et de syncopes obligent la malade à rester au lit. D’ailleurs, la torpeur cérébrale d’une part, et de l’autre l’inertie musculaire la rendent incapable de tout mouvement et de tout effort. Les malades sont véritablement dans un état cachectique.

A ce moment, en général, une réaction se produit dans l’état mental de l’hystérique. Souvent, en se voyant ainsi déprimée et amaigrie, dans un état de déchéance physique si prononcé, elle commence à s’inquiéter et consent à céder aux sollicitations de son entourage attristé. Elle consent à se soigner, et, chose remarquable, elle arrive à revenir à la santé assez rapidement. Parfois l’amélioration survient brusquement, par exemple à la suite de quelque événement de nature à produire une vive impression. Elle est aussi assez rapide lorsque la malade est isolée, des siens et soustraite à son milieu habituel. Elle est beaucoup plus lente lorsque la malade reste dans sa famille. D’ordinaire, les améliorations ou la guérisoji obtenues sontdurables. Lasègue déclare n’avoir jamais vu la maladie récidiver. M. Mathieu s’inscrit en faux contre cette opinion trop absolue.

- La guérison, quel que soit le temps qu’elle se fasse attendre, est donc la règle. Mais Charcot a signalé, et depuis lui de nombreux auteurs en ont vu des exemples, des cas de mort survenus à la suite de l’inanition provoquée par l’anorexie nerveuse. La mort peut survenir brusquement par syncope, même a une époque assez rapprochée du début de la maladie, avant la période cachectique. Elle peut encore terminer une lente agonie pendant laquelle la malade, affaiblie déplus en plus, succombe après une longue période de somnolence et de coma. Enfin, la tuberculose pulmonaire se greffe souvent à la

ANOREXIE

faveur delà déchéance générale de l’organisme, fait de rapides progrès et hâte la terminaison fatale.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNiB. — L’anorexie nerveuse se montre surtout chez les jeunes filles et chez les jeunes femmes, mais on la rencontre parfois chez les jeunes garçons. L’âge optimum est entre quinze et vingt ans. C’est une affection des classes aisées. La maladie peut coïncider avec d’autres troubles dyspeptiques; on peut constater aussi differents états objectifs de l’estomac et des viscères abdomi- • naux. Presque toujours cette affection relève de l’hystérie, mais tantôt elle se montre isolée de tout autre symptôme de la névrose, elle est monosymptomatique, tantôt elle est associée à d’autres manifestations plus ou moins nombreuses et bruyantes.

L’anorexie nerveuse débute sous l’influence de différentes causes et relève d’explications variables. Les malades invoquent parfois l’existence de troubles de divers ordres provoqués par l’ingestion des aliments. Les unes se plaignent d’hyperesthésie stomacale, les autres de pesanteurs perpétuelles ou bien de phénomènes vertigineux et d’un malaise indéfinissable, provoqués parla digestion. Parfois l’œsophagisme (hyperesthésie ou spasme de l’œsophage) fait naître dans leur esprit l’idée soit d’un rétrécissement marqué des voies digestives, soit d’un volume trop grand des aliments ing’érés. Certaines malades ne mangent pas pour éviter de grossir et de se déformer la taille. Dans tous ces cas, le point de départ, l’excuse pour ainsi dire de l’anorexie est une cause d’ordre somatique. Quelques auteurs (Gilles de la Tourette, Mathieu) groupent ces cas sous le vocable anorexie secondaire.

Mais, d’autres fois, l’aberration mentale est seule en jeu. Ici, Vanorexie est dite primitive. Le mysticisme religieux, le désir dé se purifier par le jeûne peut conduire les malades à l’anorexie. Chez d’autres, c’est le désir de se rendre intéressantes à leur entourage, ou le besoin de résister systématiquement aux conseils qu’on leur donne qui encourage leur obstination. Dans un cas, Lasègue a cru pouvoir incriminer une idée de suicide.

Quoi qu’il en soit, que la cause initiale de l’anorexie soit d’origine somatique ou d’origine mentale, il faut toujours, pour expliquer 1 obstination des malades, en même temps que leur contentement, leur quiétude et leur indifférence, invoquer une dépravation morbide de l’idéation et de la volonté. C’est là le symptôme vraiment caractéristique de l’anorexie mentale, celui qui doit diriger le traitement, quelles que soient les circonstances accessoires dont il est entouré.

TRAITEMENT

Nous nous occuperons successivement ici de l’anorexie vraie et de l’anorexie mentale.

Anorexie vraie. — Traitement de la cause. — On devra d’abord rechercher les causes de l’anorexie et les symptômes qui l’accompagnent. Souvent la perte de la sensation de faim, intimement unie à la maladie qui l’a engendrée, ne saurait disparaître tant que celle-ci dure; Il est donc inutile de la traiter. S’il s’agit, par exemple, d’une maladie aiguë, infectieuse, d’une pneumonie ou d’une fièvre typhoïde, l’anorexie durera autant qu’elles et, par contre, la faim reparaîtra tout naturellement au moment de la convalescence. ■

Lorsque le manque d’appétit est associé aux symptômes d’une affection chronique, quelle qu’en soit la nature, c’est surtout en soignant cette affection même qu’on arrivera à raviver la faim. Le traitement de l’anorexie sans le traitement de l’affection qui la détermine, serait tout à fait illusoire.

On peut faire les mêmes observations pour l’anorexie si fréquente des des individus déprimés par de grands chagrins, de

g-randes secoiisses morales, épuisés par des travaux de toutes sortes^ chez les malades anémiés, affaiblis, convalescents. Tous ces malades se trouveront mieux du séjour à la campag'ne, de l’hydrothérapie, du massage, de la gymnastique suédoise, de l’exercice, etc., que des stimulants médicamenteux.

Lorsque l’anorexie est bien nettement liée à une affection du tube digestif, elle est souvent accompagnée d’un état saburral des voies digestives; Le catarrhe gastro-intestinal, l’insuffisance des sécrétions favorisent les fermentations microbiennes et l’action des toxines. Celles-ci sont en grande partie la cause dn manque d’appétit. Il est indispensable de stimuler les’ sécrétions, de débarrasser le tube digestif des produits, qui l’encongibrent par la médication évacuante (purgatifs et lavements), de lutter contre les fermentations microbiennes par des antiseptiques. intestina:ux, enfin de supprimer les substances alimentaires toxiques par un régime approprié; Chez les alcooliques et les fumeurs, il Y aura lieu de régler ou de supprimer l’usage de l’alcool et du tabac.

Traitement spécial du symptôme. — Ces principes de thérapeutique générale étant bien posés, quels sont les moyens dont nous disposons pour traiter l’anorexie ?

^'Agents physiques. — Nous passons rapidement sur les bons effets

ANOREXIE

des agents physiques généraux : climatothérapie, grand air, marche et exercices du corps, gymnastique ordinaire et gymnastique suédoise, massage, électrothérapie, hydrothérapie. Ce sont là des facteurs d’amélioration de l’état général sur lesquels nous n’avons pas à insister. Les moyens externes, s’adressant spécialement au tube digestif, seront souvent indiqués dans les cas de dyspepsie nerveuse, de gastrite chronique, ou dans l’atonie gastro-intestinale : les compresses humides froides, les massages, l’électrisation localisée seront souvent des adjuvants utiles du traitement interne.

Médication interne. — Les médicaments internes les plus usités sont les amers. Toutes les substances amères peuvent être employées : les plus usitées sont le quassia amara, la gentiane, la petite centaurée, le Colombo, l’écorce d’oranges amères. On les ordonne sous forme de macérations, de teintures, d’extraits.

Il faut mentionner tout spécialement la noix vomique ou la fève de Saint-Ignace dont le principe actif est la strychnine.

. Parmi les amers, nous citerons de préférence les préparations à base de condurango qui donnent souvent de très bons résultats.

Les substances qui contiennent une proportion assez élevée de tanin sont aussi souvent de bons apéritifs : le quinquina et la cascarille lui doivent leurs propriétés stimulantes.

, Une petite proportion d'alcool a sur les fonctions de l’estomac un effet stimulant qui favorise l’appétit d’une façon indirecte. Les anciens auteurs, et notamment Ghomel, insistaient sur les bons effets d’une petite quantité de vin pur dans certaines formes de dyspepsie atonique. 11 n’est pas douteux que, dans quelques cas, il y a intérêt à comprendre dans le régime alimentaire une petite quantité de vin ou de bière que trop de médecins conseillent de supprimer toutes les fois qu’il y a dyspepsie, quelle qu’en soit la forme. A ce point de vue, nous avons l’habitude, dans les gastropathies non douloureuses, de demander au malade ce que l’expérience lui a appris sur la tolérance de son estomac pour le vin. Il y a en cette matière des susceptibilités personnelles dont le médecin doit tenir compte.

Les acides, et en particulier l’acide chlorhydrique, stimulent souvent la sécrétion et les mouvements de l’estomac. Comme ils sont aussi de bons antiseptiques, il y a intérêt à les ordonner dans certains cas d’embarras gastro-intestinal.

Tout récemment on a introduit, dans la médication apéritive certaines substances dont l’action physiologique est mai établie et dont l’action thérapeutique est souvent incertaine, mais qui, il faut

l’avouer, donnent quelquefois des résultats remarquables. De ce nombre nous citerons le persulfate de soude ou persodine^ et le vanadiol qui est un sel de vanadium. Tout récemment on a proposé 1 ectu oxygénée Toutes les indications concernant les préparations et la posologie de ces substances seront données au formulaire annexé à la fin de ce traité.

Cathétérisme. — Nous devons nous étendre quelque peu sur un excellent moyen de relever l’appétit lorsque les moyens que nous venons d’indiquer n’ont pas donné de résultats favorables, nous voulons parler de Vusage du tube gastrique qui, dans certains cas, constitue une médication véritablement héroïque. L’introduction de la sonde dans l’estomac a sur les sécrétions et les mouvements du tube digestif tout entier une action excitante. De plus elle permet l’apport d’une quantité suffisante d’aliments, sans qu’il soit nécessaire de les mâcher, de les insaliver et de les déglutir. Ces deux avantages expliquent déjà, dans une certaine mesure, les bons résultats de l’alimentation par la sonde. Mais elle amène probablement d’autres effets que nous ne connaissons pas, car il est très curieux de noter que la digestion des aliments introduits par. la sonde se fait beaucoup plus facilement et beaucoup moins douloureusement que celle des mêmes aliments déglutis naturellement. On voit souvent des malades réduits à l’inanition, incapables de se' nourrir par suite du dégoût et des douleurs, et qui peuvent digérer suffisamment dès qu’on a institué le gavage par la sonde.

On opère par ce moyen thérapeutique de véritables résurrections. C’est surtout dans l’anorexie liée à l’anémie, la chlorose, la tuber^ culose, les états neurasthéniques qu’on le voit réussir tandis que, au contraire, dans l’anorexie d’origine toxique ou d’origine organique, il ne donne que des résultats médiocres.

Anorexie mentale. — La seule méthode propre à guérir l’anorexie mentale consiste à isoler les malades qui en sont atteints. Tant que l’hystérique, qui refuse de manger, reste dans sa famille, les conseils* du médecin lui sont pour ainsi dire inutiles, car, aidée de ses parents, elle ne tient aucun compte des avis et des prescriptions qui lui sont faites. L’isolement de la malade doit être complet, sans permettre l’approche d’aucune personne qui lui soit familière. Il est nécessaire que 1 hystérique se sente bien seule. Alors, en général, elle écoute fort bien les conseils qui lui sont donnés et très rapidement le médecin triomphe de son obstination.

Lorsque le traitement est bien conduit, les résultats ne se font pas attendre, et les progrès sont rapides. Exceptionnellement il peut être

exagération de la faim. — BOULIMIE ET POLYPHAGIE. 145

utile de recourir au début de la cure à l’alinientation par la sonde, mais, en thèse générale, il vaut mieux agir par persuasion, en raisonnant la malade et en lui démontrant qu’elle est aussi apte que toute .autre à manger et à digérer.

On peut aider au relèvement de l’étal général des anorexiques, souvent amaigris et fortement déprimés, par l’emploi du fer et de l’arsenic (de préférence sous forme d’injections sous-cutanées de cacodylate de soude), par des pratiques hydrothérapiques, par le massage, etc.