DÉFINITION ET DIVISION
L’exagération de la sensation de faim peut se révéler par deux symptômes : 1“ La boulimie qui présente, avec plus d’intensité, les phénomènes de là faim normale. On peut dire que celle-ci apparaît plus violente, plus impérieuse et aussi qu’elle sé renouvelle avec une fréquence plus g’rande. Elle est aussi indépendante de la quaiitité d’aliments absorbés. Que le repas soit léger ou abondant, la. sensation de la faim reparaîtra aussitôt. 2° làO. polyphagie qui est le besoin d’ingé;rér une grande quantité d’aliments. A l’état normal, on éprouve après le repas une sensation de satiété et de plénitude gastrique qui;, selon les individus, survient plus ou moins rapidement. Chez quelques malades, elle n’arrive que très tardivement ou dans quelques cas, notamment chez les aliénés, n’apparaît jamais. Ce retard ou cette absence de la sensation de satiété qui s’accompagne d’une véritable gloutonnerie constitue la polyphagie.
La boulimie coïncide assez souvent avec la polyphagâe. Mais parfois aussi elle en est indépendante. Nous avons déjà dit que souvent il faut au boulimique très peu d’aliments pour satisfaire sa faim. M. Mathieu et J.-Ch. Roux ont même fait cette remarque intéressante •et en apparence paradoxale que beaucoup de ces dyspeptiques sont en même temps inanitiés parce qu’ils se nourrissent insuffisamment. Chez eux la faim, quoique violente et impérieuse, est immédiatement contentée. Ils sont très rapidement rassasiés, et s’ils veulent continuer A manger, ils éprouvent souvent des douleurs qui les arrêtent.
Ainsi donc la sensation de faim a l’état pathologique revêt deux formes : a. Dans lapremière, la faim est réelle ; elle exprune les besoins de la nutrition, qui exig’e pour réparer ses pertes une quantité plus Soup.\uLT. — Mal. de l’estomac.
abondante d’aliments : elle n’est rassasiée que si la ration alimentaire a apporté des matériaux nutritifs adéquats à ses besoins ; en cas contraire, au bout de peu de temps la faim reparaît tant que la proportion voulue n’est pas atteinte. En un mot, il faut que la faim soit rassasiée h. Mais dans une deuxième série de faits, la sensation de faim est pour ainsi dire simulée : au lieu d’être un besoin, elle n’èst qu’une impression nerveuse, un caprice exigeant qu’il faut satisfaire de suite, sous peine d’assister à l’apparition de symptômes sérieux, parfois g’raves, mais qui disparaît aussitôt que la plus légère satisfaction lui a été donnée. C’est chez les nerveux qu’on observe cette sorte de comédie de la faim.
SÉMIOLOGIE
La sensation de faim pathologique est le plus souvent, comme à l’état normal, représentée par une sorte de pression ou de tiraillement pénible au creux de l’estomac. Mais il n’en est pas toujours de même ; aussi est-elle souvent méconnue. Mathieu a bien décrit les différents aspects sous lesquels peut se montrer cette sensation pervertie.
La faim peut s’exprimer par des douleurs de diverse nature, pesanteurs, crampes, brûlures.
Elle peut même se manifester par dés aigreurs, ou plutôt des vomisr sements pituiteux oesophagiens ' composés presque exclusivement de salive. . • ; V:
D’autres fois, la faim peut être nauséeuse. Dans ce dernier cas:, malades et médecins en méconnaissent complètement la nature et croient au contraire devoir instituer une diète rigoureuse pour y porter remède, aggravant ainsi le mal, car l’ingestion d’aliments est le véritable remède à ces malaises. La faim nauséeuse est fréquente chez les jeunes femmes, notamment au cours de la grossesse; Elle peut s’accompagner, comme la faim douloureuse, de vomissements pituiteux salivaires. .1
Benda, Ewald, Mathieu ont fait connaître la faim défaillant^’ Celle-ci consiste en une sensation de malaise au creux épigastrique, coïncidant avec une sensation de faiblesse générale accompagnée de tendance syncopale. Aune certaine distance du repas, les malades se sentent brusquement anéantis : ils sont incapables de, tout mour vement et de tout travail, leur visage est pâle, leur tête vide ; 'il se produit des vertiges et des sueurs froides. Çe;s accidents disparaissent lorsque les malades s’alimentent. .• ,
exagération de la faim. - BOULIMIE ET POLYPHAGIE. 147
La faim anxieuse est plus bizarre encore que la précédente. Elle constitue une véritable Dans cette forme, la faim devient
punique préoccupation des malades. Elle est pour eux une cause perpétuelle de tourments physiques et moraux : ils y pensent et s’en préoccupent sans cesse. Ce n’est pas que la douleur soit plus vive chez ces boulimiques que chez d’autres, mais leur idéation morbide la g-rossit et l’exag-ère, en même temps que la fragilité de leur système nerveux la complique de l’adjonction de troubles généraux intenses, angoisses, étourdissements, vertiges, sueurs froides, lypothymies, anéantissement général. Les boulimiques anxieux sont rassasiés par une quantité minime, d’aliments. Il n’est même pas nécessaire que la substance avalée soit alimentaire. On a vu certains neurasthéniques à court d’aliments avaler du papier, des feuilles d’arbre, de la terre pour éviter l’angoisse résultant de la privation d’aliments. En résumé, ce qui domine chez les boulimiques anxieux, c’est la crainte de ressentir la faim sans pouvoir la satisfaire. Aussi ont-ils soin d’avoir sur eux ou près d’eux une quantité suffisante d’aliments qui leur permettent de parer immédiatement à leurs besoins.
FORMES
Pour étudier la pathogénie de la boulimie, il faut de toute nécessité se rappeler la distinction que nous avons établie plus haut entre la faim véritable répondant à un besoin réel, et qui s’accompagne de polyphagie, et la faim rassasiée par quelques bouchées et qui n’est guère qu’un trouble névropathique.
Boulimie d’orig-îne organique. — C’est une boulimie avec polyphagie. Elle se rencontre surtout à l’âge de la puberté. C’est à cet âge que la consommation d’aliments est la plus forte, nécessitée par les besoins de la croissance. Les exercices physiques, le travail cérébral intense augmententl’appétit. Dans laconvalescence des maladies aiguës, surtout de la fièvre typhoïde, la faim est très exag'érée. Dans certaines maladies chroniques, principalement dans le diabète, la faim est due à la mauvaise utilisation des matériaux alimentaires et aux pertes abondantes en sucre et en urée par les urines. On a signalé encore l’exagération de la faim à la suite d’abondantes hémorragies, dans la maladie d’Addison, les suppurations prolongées, certaines diarrhées chroniques avec lientérie.
Les malades atteints de sténose de l’œsophage, de fistules biliaires, gastro ou jéjuno-coliques ont un très gros appétit.
i les dyspeptiques, en dehors des nerveux dont nous allons
parler dans un instant, l’exag-ération de la faim se trouve surtout chez 'ceux qui sont atteints d’hyperchlorhydrie ou d’hypersécrétion; encore ce symptôme; est-il loin detre constant chez eux; Lorsqu’il existe, on peut l’expliquer de différentes façons ; d’abord parce que les douleurs empêchent les malades de prendre suffisamment d’aliments, et puis encore parce que ceux qu’ils prennent sont souvent rejetés par les vomissements que; provoquent les douleurs. D’autre part on incrimine volontiers l’action excitante de l’acide chlorhydrique sur la .muqueuse gastrique. M. Linossier a enfin montré que si le chyme est hyperacide, la digestion intestinale se fait mal et que les hydrates de carbone, et dans une certaine mesure les graisses sont mal digérés par les sucs intestinaux et par conséquent insuffjsaminent absorbés; c’est là une cause d’amaigrissement et d’appauvrissement de l’organisme qui peut avoir pour corollaire la nécessité de l’ingestion d’une plus grande quantité d’aliments.
On rencontre encore la boulimie vraie avec polyphagie dans les lésions des centres nerveux. On l’observe dans certaines lésions encéphaliques : tumeurs, ramollissement, commotion, paralysie générale, aliénation mentale. Nous avons vu personnellement des crises de boulimie remplacer des crises d’hyperesthésie gastrique chez un tabétique.
Boulimie nerveuse. — Presque jamais elle ne s’accompagne de polyphagie : au contraire, la sensation de satiété est précoce, du moins dans la plupart des cas. C’est chez les névropathes de toute catégorie et surtout les neurasthéniques et les hystériques qu’on rencontre ces fausses faims immédiatement rassasiées. Ce qui les distingue, c’est la bizarrerie de leurs allures, leur apparition souvent intermittente, par crises alternant parfois avec des crises d’anorexie, leurs expressions symptomatiques diverses en même temps que leur association avec d’autres troubles dyspeptiques, enfin et surtout leur coexistence avec des troubles nerveux de toute sorte, stigmates hystériques ou stigmates neurasthéniques, crises convulsives, tremblements, vertiges, phobies, bizarreries de caractère, lassitude générale, incapacité de travail, obnubilation intellectuelle, troubles objectifs sensitivosensoriels, etc.
C’est chez les boulimiques nerveux que se montre cette phobie de la faim qui fait 1 objet de toutes leurs préoccupations. Nous y avons suffisamment insisté plus haut pour n’avoir pas à y revenir ici.
La boulimie nerveuse est d’une grande ténacité et se montre sou-
exagération de la faim. - BOULIMIE ET POLYPHAGIE. 149
vent rebelle au traitement. Sa raison d’être est inconnue. On la considère comme une névrose de la sensibilité spéciale de l’estomac. En tout cas, elle n’est sous l’influence ni de troubles moteurs, ni de troubles sécrétoires. En 1898, nous avons étudié très minutieusement les fonctions gastriques d’un malade atteint de boulimie anxieuse. Nous avons pu constater que la digestion se faisait dans les conditions normales. La sensation de faim se renouvelait angoissante, impérieuse, même quand l’estomac contenait encore des aliments en quantité appréciable. Ce n’est donc pas, comme on serait tenté de le croire, l’évacuation trop rapide de l’estomac qui serait la cause de la boulimie.
Polyphagie. — La polyphagie, qui d’ordinaire est associée à la boulimie, peut devenir plus importante qu’elle. Dans quelques cas, elle constitue une simple curiosité. Certains individus en apparence normaux ont une capacité digestive extraordinaire. Ils peuvent manger et boire une énorme quantité d’aliments, mais ce n’est pas pour eux une nécessité et ils sont susceptibles à la rigueur de se rationner sans souffrir.
Au contraire, la polyphagie pathologique, qui.se rencontre chez les hystériques, les neurasthéniques et surtout les aliénés, est impérieuse. Les malades sont obligés de manger beaucoup ; ils ne sont jamais rassasiés, ils consomment une énorme quantité d’aliments. Chez certains aliénés, la faim et la soif sont même tellement vives qu’ils mangent ou boivent tout ce qui leur tombe sous la main, même leurs déjections.. . Quoi qu’il en soit, les aliments ingérés en trop grande quantité ne sont pas assimilés ; ils subissent dans les voies digestives des fermentations anormales, d’où production de diarrhée, de. vomissements, de fétidité de l’haleine, d’amâigrissemënt.
' ' TRAITEMENT
L’exagération plus où moins douloureuse de la sensation de faim ne comporte pas de médication spéciale. Les médecins qui la considèrent comme unie- hyper.esdiêsie des nerfs de l’estomac conseillent de la calmer par des médicaments nervihs, l’opium et ses dérivés, la cocaïne, les bromures, la valériane qui peuvent en effet donner quelques succès. , . -
Boulimie d’origine organique. —- Dans les cas où la faim, véritablement exagérée, reconnaît une cause d’origine organique, il faut, quand cela est possible, s’efforcer de traiter celle-ci par desmoyens appropriés. C’est ainsi que L’helminthiasis doit être traité par
les tænifug-es, les diarrhées lientériques par l’opium, l’hyperchlorhydrie par les alcalins à haute dose, etc.
Boulimie nerveuse. — Mathieu et J. -Ch. Roux ont montré que la boulimie nerveuse qui s’accompagne de troubles dyspeptiques et de satiété précoce est due à une véritable inanition . pour la faire disparaître, il suffit de se rendre compte que les malades, qui mangent très souvent, mangent cependant insuffisamment. Si on le leur démontre et si on les oblige à prendre la ration alimentaire suffisante, ils voient disparaître la boulimie et tous les symptômes qui lui sont associés. Naturellement il importe de soigner aussi les états névropathiques par des moyens appropriés: le repos, l’hydrothérapie, l’électrisation, le massage, etc. Parfois l’isolement devra être prescrit.
PAROREXIE
On désigne sous ce nom les perversions de la sensation de faim qui poussent les malades à faire usage de substances peu ou pas nutritives. On distingue la malacia, la pica, l’allotriophagie.
La malacia est constituée par l’abus de substances alimentaires excitantes et sans g-rande valeur alimentaire : la moutarde, le poivre, la salade, le vinaigre, les fruits verts, etc.
On dit qu’il y o. pica et allotriophagie quand lés malades ingèrent des corps étrangers de toutes sortes, de la terre, du charbon, des cendres, des cheveux, de la chandelle, des insectes. Certains aliénés avalent leurs excréments. D’autres, aliénés ou hystériques, avalent des corps métalliques, aiguilles, épingles, couteaux, fourchettes, fils de fer, etc.
La malacia est assez commune chez, les nerveux. On l’observe aussi chez les chlorotiques. Elle se rencontre au. cours des troubles fonctionnels de l’appareil utéro-ovarien, au moment de la puberté, pendant la grossesse, à la ménopause.
La pica s observe de préférence dans les affections cérébrales, dans la vésanie et parfois dans l’hystérie.
Le traitement à appliquer à ces symptômes se confond avec celui de l’affection à laquelle ils sont associés.
DOULEURS
La douleur est le symptôme le plus fréquemment observé dans les affections de l’estomac. Elle s’y présente avec des allures extrêmement variables, et U importe, pour bien en déterminer la signification et la valeur, d’en étudier minutieusement les diverses modalités.
DOULEURS
SÉMIOLOGIE Nature des douleurs.
Les douleurs g-astriques sont parfois trop vagues pour pouvoir être décrites. Les malades se plaignent d’un malaise indéfinissable dont ils ne peuvent peindre un tableau précis. Mais souvent au contraire ils décrivent leurs douleurs d’une façon nette, quelquefois même avec un grand lu\e de détails. Ces sensations gastralgiques sont très variées. Tantôt elles consistent dans une sensation de plénitude, de tension douloureuse, de pesanteur épigastrique, et tantôt dans une sensation d’oppression. Les dyspeptiques se sentent souvent comprimés, ballonnés, et beaucoup délacent leurs vêtements pour digérer plus librement. Certains gastropathes éprouvent comme des crampes, une torsion de leur estomac, une sorte d’écrasement ou de compression par un étau, ou encore une sensation de vrille qu’on leur enfoncerait au creux épigastrique. Enfin d’autres encore se plaignent d’une brûlure, d’une plaie à vif, d’un arrachement, d’une coupure, d’une douleur transfixive comme si un instrument tranchant les traversait de part en part.
Ces différentes sensations ne sont pas exclusives les unes des autres : elles peuvent être ressenties simultanément, successivement ou alternativement par un même malade. A cet égard on peut observer les aspects cliniques les plus variables.
Ces différentes variétés des douleurs dyspeptiques ne relèvent pas d’un mécanisme univoque : il est intéressant d’en étudier les diverses conditions pathogéniques.
Pathogénie des douleurs.
- A. Atonie de l’estomac. — Souvent il faut incriminer la distension plus ou moins forte des parois gastriques par les ingesta. Qie\\e-di répond d’une part à une tension gazeuse exagérée (ingestion de boissons gazeuses, de substances alcalines, fermentations gastriques, aérophagie) et à une surcharge ahmentaire trop grande (repas trop abondants ou ingérés trop rapidement, accumulation des aliments par suite de stase gastrique), d’autre part, à un relâchement des parois gastriques, qui, ayant perdu leur contractihté et leur tonicité ( gastroplégie) , se lcdssent distendre sans résistance
i52 ÉTUDE DES GRANDS SYMPTOMES DYSPEPTIQUES.
inêine après des repas peu abondants. L une et 1 autre de ces causes peuvent être mises en jeu isolément, mais le plus souvent ag-issent simultanément. Dans beaucoup de cas où existe la douleur à la distension, on voit l’estomac faire au creux épig-astrique une saillie plus ou moins prononcée et étendue, et donner à la percussiou une sonorité tympanique très marquée. Mais l’intensité de cette douleur n’est nullement en rapport avec le deg-ré de la flatulence. Elle est due beaucoup plus à l’hyperesthésie de l’estomac. Il arrive même chez beaucoup de névropathes qu’elle se montre, souvent avec beaucoup d’intensité, alors que l’examen local ne permet de constater presque aucun ballonnement.
B. Contracture de l’estomac. — Dans d’autres cas, au contraire, la tunique musculaire de l’estomac se contracte trop énergiquement. Or, comme celle de toutes les fibres lisses, la contracture des fibres de l’estomac est douloureuse. C’est surtout dans les affections qui intéressent le pylore (sténoses anatomiques ou simple spasme de cet orifice,' fréquent dans la gastrosuccorrhée et l’hyperchlorhydrie) que les crampes se produisent intenses. Elles résultent dans ces cas de la double contracturé du corps de l’estomac et du sphincter pylorique luttant l’un contre l’autre au moment de l’évacuation des aliments dans l’intestin. La démonstration en est fournie par les bons effets de la gastro-entérostomie qui fait disparaître ces douleurs.
G. Hyperexcitabilité des nTerfs sensitifs de l’estomac. — Elle entre souvent eii jeu, étant due soit aune irritation propre de ces nerfs ou des plexus dont ils dépendent, soit à une inflammation de la muqueuse où ils se distribuent, irritation aô ingestis par exemple. Faisons remarquer que l’hyperesthésie de l’estomac; est placée sous l’influence de la nervosité générale., sur l’importance, de laquelle nous allons revenir, autant et peut-être plus que sous celle des lésions locales. Il est nécessaire, en effet, de rappeler la tolérance étonnante de l’estomac chez beaucoup d’individus non névropathes atteints non seulement de gastrites plus ou moins nettement définies, mais de lésions inflammatoires importantes, d’érosions ou d’ulcérations, et même d’ulcère rond ou de cancer dont la situation non orificielle ne trouble pas le transit alimentaire. Par -contre, certains malades atteints purement et siinplement de troubles fonctionnels, de catarrhe superficiel, éprouvent des douleurs intolérables en raison de la sensibilité excessive dé leur système nerveux. . >
D. Compression des organes voisins. — Il èst rare que l’estomac éprouve de bien grandes souffrances du fait de la compression"
DOULEURS
des organes voisins: de fortes hypertrophies du foie et de la rate, des épanchements pleuraux et péritonéaux considérables refoulant même assez fortement le viscère, ne déterminent que bien rarement des troubles gastralgiques, en raison de la grande mobilité de l’estomac. Seule la compression du pylore, en déterminant un obstacle au passage des aliments, peut provoquer des contractions douloureuses dont te mécanisme est le même que pour les sténoses du pylore.
E. Irritation des nerfs se rendant à l’estomac. — L’hyperesthésie de l’estomac peut être encore due aux irritations des filets des nerfs splanchniques par différentes causes : par les tiraillements dus aux déplacements des organes abdominaux, soit de l’estomac luimême (gastroptose), soit des organes voisins (foie, reins, intestin), par les maladies des différents viscères et surtout des viscères abdominaux.
F. Périg-astrites. — Enfin il faut appeler l’attention sur les douleurs provoquées par l’existence de péritonites préstomaeales, soit en raison des poussées inflammatoires qui s’y produisent fréquemment, soit en raison de la gêne qu’elles provoquent dans le fonctionnement de l’estomac en l’attachant aux organes voisins (adhérences périgastriques) .
G. Excès de la sécrétion du suc gastrique. — Elle est aussi
souvent incriminée pour expliquer la douleur. Un suc hyperacide corroderait la muqueuse et provoquerait ainsi une vive irritation des nerfs de l’estomac. Cette théorie, presque universellement admise etqui paraît si rationnelle, ne nous semble pas cependant devoir être acceptée sans discussion. -
La raison principale qu’invoquent ses partisans est l’action nettement sédative du bicarbonate de soude et des sels alcalins sur les douléurs des hyperchlorhvdriques. Cette action n’est pas douteuse ; mais nous croyons que pour l’expliquer il ne faut pas invoquer seulement là saturation du suc gastrique. Une série de faits vient en effet à réhcontre de cette hypothèse simpliste :
i° Tout d’abord, quand on traite des malades hyperchlorhydriques' par les alcalins et qu’on examine comparativement leur suc gastrique avant et après le traitement qui lés a améliorés ou tout à fait soulagés, on constate que lé chimisme gastrique est resté à peu de- chose prèslemême. -
2“ La quantité d’alcalins nécessaires pour soulager les douleurs des hyperchlorhydriques est souvent minime et tout à fait insuffisante pour saturer lé sué gaslriqùe sécrété.. Noûs avons, pour notre part.
l’habitude de donner à de grands hyperchlorhydriques des doses qui ne dépassent pas 5 à 6 grammes par jour et nous obtenons ainsi des résultats aussi complets qu’en employant de très fortes doses.
3“ Des travaux que nous avons faits avec notre ami et élève Binet, il résulte qu’il existe une grande différence dans l’action analgésiante des différents alcalins usités en thérapeutique gastrique, bicarbonate de soude, craie préparée etmagnésie. G’estlamagnésiequi possède la réaction alcaline la plus marquée, et pourtant elle agitpeu ou point sur les douleurs gastriques. Par contre, le bicarbonate de soude, dont la puissance de saturation des acides est beaucoup moindre, a une efficacité merveilleuse et incontestée qu’il doit probablement au dégagement d’acide carbonique mis en liberté dès que ce sel est en contact avec une substance acide.
4" L’action analgésiante des alcalis et particulièrement dubicarbonate de soude ne se fait pas seulement sentir chez les seuls hypercblorbydriques. Chez beaucoup de malades souffrant de douleurs stomacales et particulièrement de douleurs tardives, c’est-à-dire se montrant a une période avancée de la digestion (douleurs qu’on considère à tort commp toujours dues à de l’hyperchlorhydrie), chez ces malades, disons-nous, nous avons pu constater un très grand soulagement par le bicarbonate de soude, alors que l’analyse révélait un suc gastrique insuffisant, parfois extrêmement faible. Le bicarbonate de soude, qui se montre analgésique même chez les hypochlorhydriques, doit donc agir chez eux autrement que par action chimique.
5“ D’autres médicaments n’ayant aucunement le pouvoir de saturer l’acidité gastrique soulagent beaucoup les hyperchlorhydriques.
Nous savons fort bien que le sous-nitrate de bismuth employé à haute dose calme à merveille les douleurs de l’ulcère chronique, affection dans laquelle l’hyperchlorhydrie est la règle. En Allemagne, on a aussi signalé l’huile d’olive comme calmant les douleurs des hypersécréteurs. Elle n’est pas alcaline : il est vrai qu’on admet qu elle inhibe la sécrétion gastrique, mais cette action n’est pas immé diate et pourtant le soulagement est instantanément obtenu. Nous pouvons enfin rappeler l’action très heureuse du nitrate d’arg'ept donné à faible dose et qui, dans certains cas rebelles au traitement alcalin, amène un très remarquable soulagement.
6° Tous les médecins spécialisés en pathologie gastrique connaissent la fréquence des hyperchlorbydries latentes qui ne donnent que peu ou point de troubles gastriques.
7» Enfin, on sait que les hyperchlorhydriques avec ulcère de la
DOULEURS
région pylorique sont, dans la très grande majorité des cas, extrêmement soulagés par la gastro-entérostomie. Tout particulièrement les douleurs, si tenaces avant l’opération, disparaissent comme par enchantement. Eh bien, si l’on fait l’analyse comparative du suc gastrique de ces malades avant et après l’opération, on trouve, non pas toujours, mais très souvent, un chimisme gastrique sensiblementéquivalent.
Voilà donc une série d’arguments qui ne sont pas précisément en faveur de la théorie qui considère un suc gastrique hyperacide comme capable de provoquer directement, à la manière d’un caustique, des douleurs d’estomac. Il semble plus conforme aux faits d’admettre que l’hyperchlorhydrie agit indirectement et à la longue, en amenant des troubles vaso-moteurs congestifs de la muqueuse et en provoquant de cette façon l’hyperesthésie de l’estomac et la contracture réflexe du pylore.
H. État névropathique. — L’élément dominateur, la raison principale du symptôme douleur, c’est l’état névropathique général. C’est à cette notion capitale que nous amène l’observation clinique. L’état nerveux et tout particulièrement l’état psychopathique du sujet est le facteur principal qu’il faut invoquer pour expliquer les oscillations des douleurs qu’il ressent.
Il n’est pas douteux que c’est surtout à améliorer l’état névropathique des dyspeptiques que devra s’appliquer le thérapeute pour soulager les souffrances de l’estomac, et le traitement local n’aura^ dans beaucoup de' cas, d’effets que s’il est aidé par un traitement général. Nous reviendrons souvent sur cette notion à laquelle nous consacrerons une importante discussion en traitant de la dyspepsie.
Nous avons intentionnellement donné quelque développement à cet exposé pathogénique, en raison des conséquences pratiques qu’on peut en tirer. Faisons observer, cependant, qu’aucune d’elles ne semble provoquer un type particulier de douleur : la modalité de celle-ci ne peut donc donner aucune indication sur la cause qui l’a provoquée.
Intensité des douleurs.
^'intensité de^ douleurs varie dans des limites très étendues, non seulement d’un sujet à l’autre, mais encore chez un même sujet d’un jour à l’autre, toutes choses restant égales d’ailleurs. Elle est au moins autant en rapport avec l’excitation génércile du système nerveux des dyspeptiques qu’avec l’intensité des troubles locaux de l’estomac.
n n’est pas un médecin qui n’ait pu se rendre compte de l’influence ag-g-ravante des fatig-ues physiques et des émotions morales, ou au contraire de l’accalmie qui suit le repos physique et l’absence de préoccupations.
Localisations et irradiations.
Les douleurs d’origine stomacale sont presque toujours localisées au creux épigastrique. Tantôt elles s’y cantonnent, tantôt irradient de là eh différentes directions. Plus rarement, elles ne se font pàs: sentir à l’épigastre et se manifestent en des points situés à plus dw
moins grande distance du siège de l’estomac.
En général, les malades désignent eux-mêmes assez nettement avec la main, ou même avec un doigt, le siège de leurs douleurs spontanées. On peut d’ailleurs les reproduire assez souvent à la même place par une pression plus ou moins forte de la main. Elles siègent assez nettement sur le trajet des plexus nerveux situés autour du tronc cœliaque ou de l’aorte abdominale. Elles ont une fixité remarquabla et, sauf la nature et l’intensité, elles ont toujours le même siège.
Les irradiations de la douleur gastrique méritent d’être étudiées avec soin : celles-ci sont limitées à certaines régions, ce qui permet de les distinguer des névralgies abdominales dues à la souffrance d’autres organes. La gastralgie irradie le plus souvent en haut vers la partie antérieure de la poitrine, soit superficiellement en suivant le sternum, les trajets intercostaux du côté gauche (névralgie intercostale), soit profondément le long des organes thoraciques, tantôt suivant l’œsophage (sensation de fer chaud derrière le sternum, ou de boulé remontant jusqu’au cou), tantôt remontant à la région précordiale' (asthme cardiaque, fausse angine de poitrine, névralgie précordiale), tantôt enfin, gênant la respiration en causant une oppression plus ou moins vive par compression du thorax ou une soif d’air presque aussi intense que pendant un accès d’asthme vrai. -
La douleur gastralgique irradie encore souvent dans le dos, dans un point situé à peu près sur le même plan horizontal que le point épigastrique, le plus fréquemment au niveau de la douzième vertèbre dorsale. Cette double douleur dorsale et épigastrique a été signalée par Cruveilhier sous le nom de douleur en broche, mais tandis que cet auteur la considérait comme spéciale à l’ulcère rond, les recherches' modernes nous ont appris qu elle était commune à un grand nombre • de gastropathies et due surtout à l’hyperésthèsie du plexus cœliaque, associée ou non à une lésion organique. Parfois cette douleur remonte ‘
DOULEURS
un peu plus haut vers le rachis entre les deux épaules, et parfois un peu plus bas vers la rég-ion lombaire.
U est intéressant de noter que la gastralg-ie se propage rarement du côté droit du thorax et, exceptionnellement aussi, vers les parties inférieures de l’abdomen.
En plus des propagations douloureuses on observe souvent, comme conséquence de l’hyperesthésie gastrique, des syndromes morbides plus ou moins complexes et extrêmement curieux. Le plus connu est le vertigo a stomacho læso, bien décrit par Trousseau ; mais on en observe bien d’autres variétés que nous aurons à signaler en étudiant les différentes modalités de la dyspepsie nerveuse.
Pour terminer ce qui a trait aux irradiations de la gastralgie, signalons, ce qui semble paradoxal, que parfois celle-ci n’est pas ressentie au creux épigastrique, mais ne se manifeste qu’en un point plus ou moins éloigné dans le dos, dans le thorax ou dansl’abdomen. Ces faits, assez rares d’ailleurs, ne peuvent être dépistés que par un examen minutieux des malades et donnent souvent lieu à des erreurs de diagnostic.
Tout ce que nous venons de dire sur les localisations elles irradiations des douleurs d’origine gastrique permet, dans une certaine mesure, de distinguer celles-ci des douleurs dues à la souffrance d’autres organes. Les douleurs de la lithiase hépatique sont fort souvent confondues avec la gastralgie : d’ordinaire leur siège est sous les faussés côtes droites; elles irradient dans la partie droite du thorax en remontant vers l’omoplate et l’èpaule du même côté, ce qui est absolument exceptionnel pour les douleurs gastralgiques ; parfois on observe un point rachidien, mais il est toujours distant des vertèbres dorsales d’environ deux ou trois travers de doigt (Boas), tandis que celui de l’ulcère gastrique est exactement médian. Trousseau a beaucoup insisté sur ce fait que de nombreuses douleurs prétendues gastralgiques sont dues à des troubles intestinaux.
- Les coliques intestinales sont étendues à tout l’abdomen et ne montrent aucune localisation.
Les douleurs du côlon transverse ont leur sr^n plus près de l’ombilic : d’ordinaire aussi, elles s’étendent sur une larg’e étendue, transversalement sous forme d’une barre, comme disent les malades, qui dessinent, en la montrant, le trajet du gros intestin. Elles irradient en bas et dans les hypogastres.
Les douleurs néphrétiques sont faciles à reconnaître à leur propagation très nette le long de l’uretère. Quant aux douleurs profondes
dues à des lésions péritonéales plus ou moins graves, ou à des lésions pancréatiques ^ c’est en se basant sur 1 anamnèse et 1 exanaen des symptômes concomitants qu’on arrivera à en faire le diagnostic.
Moment des douleurs.
Il est d’une importance capitale pour le diagnostic de bien fixer dans quelles conditions de temps se produisent les douleurs. On peut les distinguer, pour la commodité de la description, en gastralgiques et dyspeptiques.
Douleurs gastralgiques. — Dans leur forme la plus typique, elles se manifestent par accès, par crises paroxystiques qu’on désigne précisément sous le nom de cmes
Les caractères généraux de ces gastropathies sont de débuter avec brusquerie, de se manifester, sans discontinuer, pendant une période de temps plus ou moins longue, de se produire même en dehors de l’ingestion des aliments qui, d’ailleurs, les exaspère et devient impossible, enfin de se terminer brusquement après une durée plus ou moins longue. Dans l’intèrvalle de ces crises, tantôt l’état gastrique est tout à fait satisfaisant, et tantôt il existe des manifestations dyspeptiques de divers ordres et d’intensité variable.
Ces crises gastriques, qui s’accompagnent le plus souvent de vomissements, ont été décrites sous des noms différents : vomissements périodiques, gastroxynsis, gastroxie, vomissements cycliques. Le type en a été admirablement décrit par Buzzard et Charcot dans le tabes. On les rencontre encore chez les ^hystériques, les neurasthéniques, chez les basedowiens, certains névropathes sans étiquette bien précise. On les trouve encore dans beaucoup d’affections des centres cérébro-spinaux, la paralysie générale, la sclérose en plaques. Elles sont souvent d’origine réflexe, dues à une affection hépatique (lithiase biliaire ou foie déplacé), à une affection rénale (rein mobile, lithiase rénale), à l’appendicite, à des vers intestinaux, à .l’£ntéroptose,.à des affections utéro-ovariennes ou à la grossesse. Enfin, elles se montrent parfois à l’état d’épisodes aigus dans des affections stomacales : g’astrosuccorrhée, tilcus, cancer, parfois dyspepsie nerveuse.
On voit donc qu’elles peuvent- éclater dans une foule de circonstances, et comme conclusion nous ferons remarquer qu’il faut avoir soin, quand on les observe, d’en rechercher avec soin la cause; en
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effet, de ce diagnostic étiologique dépendent et le pronostic et le succès du traitement.
La gastralgie ne se présente pas toujours sous les allures tapageuses, dramatiques même, de la crise gastrique. Elle a souvent des allures plus modestes, mais alors elle s’installe à l’état chronique. Son caractère principal, c’est de se montrer à tous moments du nycthémère, sans régularité, sans relation avec les repas, avec des variations bizarres d’intensité et de temps ressortissant à des influences physiques et morales. Ces variations, cette indépendance d’allures constituent pour ainsi dire la marque de leur caractère névropathique. Cette gastralgie chronique est, en effet, l’apanage des hystériqaes et des névropathes de toute catégorie. Elle n’a souvent rien de commun avec la dyspepsie. C’est une algie localisée au creux de l’estomac et dont le siège est peut-être, comme l’a dit le premier Leven, dans lé plexus solaire, beaucoup plus que dans le ventricule lui-méme. La cause primordiale en est dans le tempérament nerveux, et elle peut être provoquée par une foule de causes extérieures -OU inhérentes à l’individu.
. Douleurs dyspeptiques. — A côté des douleurs gastralgiques, 1%% douleurs dyspeptiques s’en distinguent par ce fait qu’étant nulleSj faibles ou en tout cas légères à jeun, elles s’exagèrent très nettement à la suite de l’ingestion des aliments. Ces sensations pénibles apparaissent plus ou moins tard après les repas, et le moment de leur apparition doit être noté avec grand soin.
1® Douleurs dysphagiques. — Certains malades accusent des douleurs dès qu’ils ingèrent leurs aliments. Immédiatement après la déglutition, ils se plaignent d’une sorte de cuisson ou de gêne avec sensation d’obstacle au passage du bol alimentaire. Ces impressions pénibles sont localisées dans l’oesophage , plus ou moins bas derrière le sternum, mais parfois à la partie supérieure du creux épigastrique. Ce sont des douleurs dysphagiques d’origine œsophagienne. Selon la nature et l’importance de l’obstacle, cette sensation de résistance au passage des aliments se présente avec des allures variables, passagère ou permanente, lentement progressive ou intermittente avec allures changeantes, provoquée par les solides seulement ou plus exceptionnellement par tous les aliments, enfin s’accompagnant de régurgitations avec vomissements, ou étant seulement constituée par des phénomènes douloureux, ceux-ci étant légers ou insupportables. Tout malade atteint de dysphagie doit être examiné, soit à l’aide de la sonde, soit à l’aide de la radioscopie, afin de déter-
miner exactement la nature et le siège de l’obstacle qui s’oppose au libre passage des aliments.
2° Douleurs par contact dues a l’hyperesthésie.— Les aliments ayant pénétré dans l’estomac, leur contact peut déterminer presque immédiatement après leur arrivée (de quelques minutes à un quart
heure après) des sénsations plus ou moins pénibles de pesanteur, de nausée, ou une vive sensation de cuisson ou de crampe. Souvent un vomissenàent spontané ou provoqué vient terminer la scène qui, sans son aide, peut se prolonger une ou plusieurs heures. Ces douleurs sont dues à une véritable hyperesthésie de l’estomac : elles diffèrent des douleurs gastralgiques en ce qu’elles ne sont provoquées que par l’ingestion alimentaire, l’estomac au repos étant parfaitement bien ou a peine sensible. Souvent à la douleur spontanée s’ajoutent une vive douleur à la pression profonde et une sensibilité excessive de la peau au frôlement ou à la piqûre. Cette hyperesthésie de l’estomac -est de plus ou moins grande intensité : elle est aussi plus ou moins tenace. En général, elle persiste assez longtemps et se montre rebelle au traitement. Elle est une manifestation fréquente du tempérament nerveux et se présente chez les hystériques, les neurasthéniques, èt en général chez les névropathes. Elle S’observe souvent aussi dans les g-astrites toxiques subaiguës chez les alcooliques et surtout les absinthiques. On la trouve aussi souvent chez les inanitiés.
Enfin beaucoup d’auteurs la considèrent comme donnant une très forte présomption en faveur de l’ulcère. Nous ne saurions partager eet avis. En dehors des cas très rares où la lésion occupe le voisinage immédiat du cardia et est irritée au moment du passage des aliments à travers cet orifice, nous affirmons, en nous basant sur de très nombreuses observations, que la douleur de l’ulcère est rarement précoce ; qu’elle éclate, au contraire, en général assez tardivement, ce qui s’explique par son siège très fréquent dans la région du pylore; qu’elle est nulle, peu prononcée ou donnant un syndrome dyspeptique très vague, lorsqu’elle occupe les faces ou la grande courbure. D ailleurs, il ne faut pas oublier que les symptômes ressentis par les malades porteurs d’ulcère sont d’une grande variabilité, non seulement d un individu à l’autre, mais, chez un même sujet, d’une semaine à 1 autre, et qu ils sont en raison directe de la réaction névropathique du malade. En d’autres termes, la dyspepsie nerveuse est souvent surajoutée aux phénomènes de l’ulcère. On conçoit la difficulté qu’il y a à faire la part qui revient à chacun de ces deux facteurs pour expliquer le mécanisme des symptômes.
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L’hyperesthésie de Testomac, quelle qu’en soit la forme, est souvent entretenue par un réflexe parti d’un organe éloig-né (intestin, appendice, voies biliaires, rein, uretère, etc.). Tous les médecins connaissent l’intolérance g-astrique consécutive aux affections abdominales. On ne peut citer un exemple plus démonstratif que les douleurs et les vomissements parfois incoercibles de la grossesse, qu’on peut faire presque sûrement disparaître en provoquant l’avortement.
3“ Douleurs dyspeptiques proprement dites. — Chez un certain nombre de malades, les douleurs apparaissent quelque temps après la fin du repas. Il s’écoule entre l’ing-estion alimentaire et le commencement des malaises une période de repos pendant laquelle les dyspeptiques ressentent un certain bien-être. Cette période euphorique se prolonge, selon les cas, un temps variable : tantôt elle est de courte durée et les douleurs apparaissent une demi-heure, une heure, parfois une heure et demie après le début du repas ; d’autres fois elle est très prolongée et la dyspepsie n’apparaît qu’au bout de deux heures et demie, trois heures et quelquefois plus encore, au bout de cinq ou six heures. Dans notre enseignement à l’hôpital, nous attirons avec insistance l’attention de nos élèves sur ces variations dans \q moment des douleurs dyspeptiques
et sur l’importance qu’il y a à le déterminer exactement, car il a pour nous une énorme valeur pratique. Nous lui attribuons beaucoup plus d’importance qu’au mode et à l’intensité de la douleur qui dépendent beaucoup moins des fonctions de l’estomac que de la nervosité du sujet.
Si l’on examine à ce point de vue un grand nombre de dyspeptiques, on peut les répartir en différentes catég’ories. Nous les classerons en cinq groupes :
Premier groupe. — Les malades de cette catégorie ont des douleurs à début variable d’un jour à l’autre, très irrégulières, non seulement comme heure d’apparition, mais comme nature et comme intensité, tantôt éclatant immédiatement après le repas, tantôt précoces, tantôt attendant pour se montrer plusieurs heures, tantôt enfin précédant immédiatement le repas sous forme de faim douloureuse ou anxieuse.
Deuxième groupe. — Dans ce deuxième gnoupe se rangent les malades chez lesquels le début de la douleur, s’attardant à peine au delà d’une heure, se déclare de suite avec son maximum d’intensité pour décroître ensuite graduellement en se prolongeant plus ou moins longtemps.
Troisième groupe. — En troisième lieu on observe quejles douleurs SoüPAüLT. — Mal. de l’estomac. 11
et les phénomènes dyspeptiques qui les accompag-nent ne débutent qu’assez tard après l’ingestion des aliments, de deux heures à quatre heures et plus après la fin du repas précédent, et (jutant plus tard que l’ingestian alimentaire a été plus copieuse. Ces douleurs cénsïarmnenTlaiSives ont une signification précise que nous nous efforcerons de mettre en lumière.
Quatrième groupe. — Chez quelques malades, on observe que la douleur, débutant assez peu de temps après les repas, et en somme assez modérée dans les premières heures, s’accroît beaucoup au bout de quelques heures pour atteindre son paroxysme à une assez grande distance des repas.
Cinquième groupe. — Enfin, dans cette dernière calégorie se rangent certains malades atteints de sténose pylorique très serrée chez lesquels les troubles dyspeptiques, d’ordinaire très marqués, ne sont guère soumis à l’influence périodique des repas, mais présentent un cycle très spécial, dont l’évolution, qui dure plusieurs jours, se reproduit avec une assez grande régularité.
Étudions successivement ces différents types.
I. — Les malades de la première catégorie sont des névropathes. Leurs douleurs n’ont aucune signification particulière et ont une pathogénie extrêmement variable. Elles dépendent avant tout d’une excessive sensibilité nerveuse mise en jeu soit par des influences générales, soit par des causes locales (ptoses et lésions viscérales diverses, qu’il faut avoir soin de rechercher avec minutie dans les cas de ce genre).
IL — Cette variété de dyspepsie précoce provoque des sensations plus ou moins pénibles, le plus souvent une simple g’êne ou pesanteur, plus rarement de vives douleurs, et se complique parfois d’autres troubles, éructations, régurgitations, vomituritions, vomissements même. 11 s’ajoute souvent des phénomènes à distance qui prennent chez quelques névropathes une importance considérable. Quoi qu’il en soit, la crise dyspeptique dure un temps variable, de une à plusieurs heures, mais en général elle acquiert son maximum dès le début et va en s’affaiblissant graduellement jusqu’à sa disparition complète. D’ordinaire, elle reprend après chaque repas.
On peut dire que, d’une façon générale, elle est proportionnelle à la quantité des aliments ingérés et souvent aussi à la quantité des boissons. La cause en est vraisemblablement dans la distension de 1 estomac, dans l atonie de la tunique musculaire, dans la lenteur de la digestion. On peut dire assez exactement qu’elle est le résultat
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d’une faiblesse irritable de l’estomac. Le plus souvent elle coïncide avec de l’insuffisance musculaire, avec ou sans dilatation, et unehyposécrétion du suc gastrique, mais il n’y a pas là de règle absolue, et parfois on constate des fonctions motrices et sécrétoires très normales, celles-ci même pouvant être trop actives (hyperchlorhydrie) . En tout cas, c’est le type dyspeptique des névropathes. On le désigne sous les noms de dyspepsie nerveuse (Leube, Bouveret), de dyspepsie asthénique (Soupault), de dyspepsie hyposthénique (A. Robin), de dyspep*sie nervo-molrice ou sensitivo-motrice (Mathieu).
III. — Le troisième groupe de dyspeptiques est constitué par des malades qui ne souffrent de leurs digestions que longtemps après leur repas, de deux heures à six heures après. Dans beaucoup de cas, les malades accusent eux-mèmes cette particularité qui les a frappés; certains ont même remarqué que la douleur se montrait toujours à la^même heure ayec^une curieuse régularité.
Dans d’autres cas, soit que les malades s’observent moins bien, sût que les phénomènes aient moins de netteté, c’est l’interrogatoire minutieux du médecin qui doit relever ce syndrome dyspeptique tardif. Il est préférable de demander aux malades à quelle heure ils commencent leurs repas et à quelle heure ils commencent à souffrir. On obtient ainsi une réponse plus précise. C’est toujours ainsi pour notre part que nous interrogeons nos malades.
Chez les dyspeptiques de cette catégorie, les douleurs, accompagnées ou nond’autres symptômes dyspeptiques, sont extrêmement variables comme intensité, souvent assez fortes et même très fortes, mais parfois assez légères pour ne constituer qu’un simple malaise. Dans quelques cas même, ces douleurs sont presque nulles au creux de l’estomac, mais elles déterminent des irradiations à distance, sous forme de douleurs thoraciques, de phénomènes cérébraux (migraines ou vertiges), de phénomènes cardio-pulmonaires, ou enfin d’un malaise général indéfinissable avec lassitude et abattement général, tous symptômes qui sont l’équivalent de la crise gastralgique, qui dépendent du mauvais fonctionnement de l’estomac et qui sont améliorés par un traitement purement gastrique. Il faut bien connaître ces malaises d’origine digestive dont l’heure d’apparition très régulière constitue le caractère pathognomonique. Elles méritent d’être bien connues, car en soignant leur cause primitive on en obtient assez facilement la guérison ou l’amélioration.
Si l’on recherche la cause de ces douleurs tardives, quels qu en soient l’intensité et le mode, on constate qu’elles relèvent d’une
pathog’énie univoque : elles sont dues a un obstacle à 1 évacuation régulière de l’estomac par le pylore, celui-ci pouvant être créé soit par un trouble purement fonctionnel, soit par une lésion anatomique plus ou moins serrée, mais d’ordinaire insuffisante pour arrêter les aliments et toujours associée à un spasme du pylore.
Le mécanisme de la douTèïïf tardive et des autres accidents dyspeptiques est, croyons-nous, d’une explication facile. Dans les premières heures de la digestion, le pylore n’entre pas en jeu, les aliments sont brassés par la tunique musculaire de l’estomac jusqu’à ce qu’ils soient suffisamment liquéfiés ; puis le chyme étant ainsi préparé, les parois du viscère se contractent pour évacuer leur contenu ; mais à ce moment le pylore irrité par le contact des aliments, au lieu de s’ouvrir largementcomme à l’état normal, se contracte et oppose une résistance plus ou moins considérable! C’est de la lutte engagée entre les deux systèmes musculaires de /l’estomac que résultent les douleurs qui prennent naissance à ce moment.
Le syndrome dyspeptique tardif, décrit d’abord par Reichmann et étudié par Riegel, était considéré par ces auteurs comme caractéristique de l’hyperchlorhydrie et de l’hypersécrétion du suc g’astrique. Leur opinion a été adoptée en Allemagne, et chez nous Bouveret, Mathieu, Hayem, Robin et à leur suite presque tous les médecins français considèrent la douleur tardive comme un syndrome placé très nettement sous l’influence de l’hyperchlorhydrie. Au début de la digestion, disent-ils, les malades ne souff’rentpas parce que le suc gastrique sécrété se combine immédiatement aux aliments ingérés, puis, peu a peu, la douleur s’accroît par suite de l’insuffisante saturation de l’acide chlorhydrique, et enfin la crise douloureuse intense éclate trois à cinq heures après le repas, au moment où la richesse du liquide stomacal en HCl libre est le plus considérable.
Cette théorie, qui paraît des plus simples, est cependant contredite par beaucoup de faits. Tout d’abord, l’hyperchlorhydrie, tout le monde est d’accord sur ce point, est souvent latente, même quand elle atteint un taux élevé, et peut ne se révéler par aucun trouble dyspeptique. Chez les malades atteints des formes typiques de l’hyperchlorp hydrie et de l’hypersécrétion du suc gastrique avec douleurs tardives très nettes, il est à remarquer que la dyspepsie évolue souvent par ^ crises périodiques, séparées par des rémissions d’ordinaire incomplètes, mais parfois tout à fait complètes. Ces rémissions équivalant presque à des guérisons sont souvent fort longues. Eh bien, si l’on étudie comparativement 1 état de la sécrétion gastrique pendant la crise
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et pendant la rémission, on note à peine quelques ehang-ements dans l’état â\i suc gastrique. Nous pourrions citer un très grand nombre d’observations de ce genre où les malades, revenus à la santé après des crises extrêmement pénibles, conservaient absolument le même chimisme gastrique. Des faits de ce genre ont été aussi rapportés par Verhaegen et Luigi Sansoni. Enfin, nouvel argument intéressant, si on sonde les malades atteints de douleurs tardives au moment même de leurs douleurs, on constate non seulement que le volume des ingesta encore présents dans l’estomac est tout à fait réduit, mais que le suc qu’on en extrait est d’une teneur chlorhydrique faible. Même, dans une observation de Laboulais, un malade hyperchloiLydrique et hypersécréteur très soulagé par le bicarbonate de soude ne présentait plus, au moment de ses douleurs tardives, qu’une quantité infime de suc gastrique d’une acidité à peine marquée.
Verhaegen et Luigi Sansoni expliquent ces faits en disant que les douleurs tardives de l’hyperchlorhydrie ne sauraient causer de douleurs que si la muqueuse de l’estomac est en état d’hyperesthésie, que la teneur du suc gastrique est indifférente soit pour la production même de la douleur, soit pour son degré d’intensité, et que c’est à calmer l’hyperesthésie de l’estomac, bien plus qu’à réduire le taux du suc gastrique que doivent s’appliquer les efforts thérapeutiques du clinicien.
Nous avions déjà exprimé sous^une.aulre fornae, en 1893, une idée analqgue en èréant le terme de dyspepsie, hyper sthénique qui a été adopté, amplifié et quelque peu déformé, du sens primitif que nous lui avions attribué, par Alb. Robin. Dans notre pensée, la dyspepsie hypersthénique s’appliquait à une forme morbide dans laquelle l’excitation de l’estomac aboutissait à une augmentation de la sensibilité, de la motricité et de la sécrétion, engendrant un type clinique spécial dont le symptôme capital était le syndrome douloureux tardif. Nous avions cru remarquer que ce syndrome ne se trouvait réalisé que , lorsque les trois fonctions de l’estomac étaient parallèlement déviées et qife, au contraire, en cas d’excitation de 1 une d’elles seulement, le tableau morbide se dessinait de toute autre façon. Tout en considérant encore cette théorie comme la meilleure pour expliquer les cas de dyspepsie fonctionnelle, nous trouyons cependant actuellement, après avoir examiné un très grand nombre de malades, qu’elle est tout au moins insuffisante et qu’elle ne tient pas assez compte des cas où l’on rencontre des lésions anatomiques dont le rôle est certainement très important dans la création du symptôme qui nous occupe.
A l’appui de leur démonstration sur l’importance de l'hyperesthésie gastrique, Verhaegen et Luig’i Sansoni citent encore de nonibreux exemples de malades atteints de douleurs tardives dites hyperchlorhydriques, chez lesquels l’analyse du suc g-astrique a montré un chimisme normal ou même inférieur à la normale. Nous avons nousmème fait ces constatations ; mais nous allons revenir plus loin sur nos observations car, tout en reconnaissent l’influence très nette de l’hyperesthésie de l’estomac, nous croyons devoir proposer une autre hypothèse pour expliquer ce syndrome si curieux et qui tient une place si importante dans la patholog'ie de l’estomac.
A vrai dire, Cruveilhier avait déjà, il y a long-temps, noté l’existence rlijjiynflrnme dyspeptique tardif et, l’ayant rencontré avec une g-rande fréquence dans l’ulcère, èh avait fait un sig-ne pathog-nomonique de cette maladie. Cette notion est restée classique jusqu’à l’époque où parurent les travaux de Reichmann. Comme l’ulcère s’accompag-ne presque toujours d’hyperchlorhydrie et d’hypersécrétion, l’accord fut facile à établir entre la nouvelle et l’ancienne théorie, et le syndrome tardif fut considéré comme l’expression symptomatique des hyperchlorhydries, soit protopathiques, soit symptomatiques d’ulcères du pylore.
Depuis que la chirurgie est intervenue si brillamment dans la thérapeutique des affections de l’estomac, on a pu constater toute une série de faits permettant de fournir une explication rationnelle des troubles de ce g-enre. Nous n’avons pas l’intention ici de faire l’historique des opinions auxquelles ces constatations ont donné lieu, mais de fournir un résumé de l’état de cette question que nous avons personnellement étudiée avec une attention toute particulière.
L’analyse des faits observés nous permet d’arriver aux conclusions suivantes ;
1° Lorsque chez des malades ayant souffert du syndrome dyspeptique tardif on pratique, en cas d’insuffisance du traitement médical, une intervention chirurg-icale, on constate à l’opération, dans lag-rande majorité des cas, une lésion pylorique ou duodénale d’importance et de nature variables.
2° -Qu on ait ou qu on n ait pas constaté de lésion et quelle que soit la nature de celle-ci, la g-astro-entérostomie améliore beaucoup et le plus souvent g-uérit totalement les douleurs tardives autrefois si tenaces et si rebelles. Qu’il s’ag-isse d’une érosion g-astrique, d’un ulcère, d’un cancer, d’une compression externe, d’adhérences pyloro-duodénales aux parties voisines, ou de spasme et de troubles fonctionnels, le
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résultat est le même, ce qui paraît indiquer que le traitement semble porter remède non pas à la maladie en elle-même, mais à sa localisation autour du pylore.
3“ Par contre, si on vient à pratiquer la gastro-entérostomie pour des dyspepsies à symptômes variables dues soit à des troubles fonctionnels, soit à des lésions anatomiques n’intéressant pas le fonctionnement du pylore, on n’obtient par cette opération aucun résultat appréciable et quelquefois même celle-ci est suivie d’une aggravation des symptômes.
Ces trois propositions nous permettent, pensons-nous, de comprendre le mécanisme des phénomènes dyspeptiques qui se manifestent à une période éloignée de la digestion. Pour nous, ils résultent d’une irritation, par des causes variables, de la région pyloro-duodénale. Celle-ci, ayant acquis, par suite de troubles fonctionnels ou par suite de lésions anatomiques, une hyperesthésie excessive, ne livre passage aux aliments qu’en provoquant de vives douleurs. C’est en prenant en considération ces données quasi expérimentales que nous avons proposé de donner aux douleurs tardives la dénomination de ; syndrome py torique dans un travail fait en collaboration avec le I D’’ Hartmann, il y a quelques années. Nous croyons que chaque fois qu’on constate ce syndrome d’une façon nette, on doit admettre l’existence d’un trouble fonctionnel ou d’une lésion anatomique du pylore ou du duodénum.
Nous devons maintenant nous demander par quel mécanisme se produit ce syndrome pylorique. Évidemment, il faut trouver une explication qui s’applique ég'alement aux cas où il existe de simples troubles fonctionnels et aux cas avec lésions de nature et dlmportance variables. On ne saurait soutenir d’ailleurs que celles-ci agissent par elles-mêmes, car, d’une part, elles sont souvent incomplètes, constituant un obstacle partiel facile à éviter, et d’autre part, nous l’avons déjà dit, les symptômes auxquels elles donnent lieu sont souvent passagers, intermittents, sujets à de longues rémissions et curables par des moyens médicaux, toutes raisons qui semblent bien indiquer l’intervention de troubles fonctionnels surajoutés pour lesquels elles constituent un point d’appel. L’hypothèse qui paraît la plus simple et qui peut se concilier avec tous les faits, consiste à faire intervenir le spasme du pylore^ essentiel ou symptomatique.
Mais peut-être ne faut-il pas s’en contenter entièrement. Les expériences de Hirsh et Von Mehreng, confirmées par celles de Marbaix, ont montré que le jeu du pylore était rég'lé non seulement
par la contraction ou le relâchement du sphincter, mais par la pression intraduodénale, qui par ses variations permet ou défend l’entrée de l’intestin au chyme stomacal. Ces auteurs ont aussi montré que les causes irritantes de diverse nature augmentent notablement cette pression qui jouerait ainsi un rôle actif dans les viciations de la motricité stomacale. Il est donc fort probable qu’elle s’associe au spasme du pylore pour produire le syndrome pylorique.
La mise en train de ces deux phénomènes morbides explique non seulementla douleur tardive, mais encore des phénomènes qui l’accompagnent souvent, telle la rétro-dilatation de l’estomac, l’insuffisance motrice de l’estomac pouvant aller jusqu’à la stase gastrique alimentaire.
Quant à la cause même de leur production, il faut la chercher dans une excitation anormale de la région, y déterminant une zone d’hyperesthésie plus ou moins marquée. Cette hyperesthésie est favorisée par des lésions qui créent une zone de congestions sujettes à des poussées inflammatoires (ulcère, cancer, adhérences, etc.), mais elle peut être aussi purement fonctionnelle, d’origine nerveuse ou vasomotrice. Quoi qu’il en soit, elle est souvent provoquée par des causes générales dont l’action est des plus évidentes, surmenage physique ou moral, préoccupations d’affaires, chagrins de famille, fatigues exagérées, refroidissement, hygiène défectueuse, influences névropathiques diverses, influence des règles. Elle est, d’autre part, mise en jeu par toutes les causes d’irritation locale de l’estomac, notamment par les vices de l’hygiène alimentaire, les écarts de régime, les abus de boisson, l’usage de médicaments irritants.
Nous devons, pour terminer, ajouter un mot sur l’influence de l’hyperchlorhydrie sur ces phénomènes pyloriques. Il est évident que, dans la plupart des cas, les troubles coïncident avec l’augmentation de l’acidité gastrique, et que l’irritation de l’estomac par le suc trop acide est indéniable. Mais cette condition n’est nullement constante, ni nécessaire, car on voit fort bien les douleurs tardives se montrer lorsque le chimisme gastrique est normal ou inférieur à la normale. Nous avons déjà mentionné à cet égard l’opinion de Luigi Sansoni et de Verhaegen. Nous pourrions y ajouter de très fréquents exemples personnels. Les plus démonstratifs sont les cas, déjà assez nombreux dans notre recueil d’observations, de cancers du pylore encore trop peu volumineux pour produire une obstruction très marquée et qui agissent surtout par irritation de la région pylorique. Dans ces cas, on trouve souvent un chimisme très fortement hypochlorhydrique,
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malgré l’intensité parfois considérable des phénomènes douloureux.
Gomme argument principal en faveur de l’influence de l’hyperchlorhydrie, on a invoqué l’action remarquable du bicarbonate de soude sur les douleurs tardives qu’il semblait tout naturel d’expliquer par la saturation de l’acide chlorhydrique. Cependant cette explication en apparence si rationnelle ne parait pas exacte, car le bicarbonate de soude soulage non seulement les douleurs pyloriques des hyperchlorhydriques, mais aussi celles des hypochlorhydriques. D’autre part, on sait que le pansement de l’estomac par de larges doses de sousnitrate de bismuth agit aussi très énergiquement. Il est donc probable que le bicarbonate de soude agit surtout par Faction anesthésiante de l’acide carbonique et qu’on ne peut expliquer son influence uniquement par la saturation de l’acide.
Cette très longue discussion sur la pathogénie des douleurs tardives de l’estomac nous semble justifiée par leur importance en pathologie. Nous la résumerons en disant que lorsque l’on constate des douleurs tardives chez un malade, on doit les attribuer à un vice de fonctionnement de la région pyloro-duodénale.
L’importance pratique de cette notion dépasse les limites du diagnostic: elle a une portée considérable au point de vue thérapeutique, car elle indique qu’en cas d’échec du traitement médical, l’intervention chirurgicale est indiquée. Et de fait, nous citerons, en parlant des sténoses pyloriques,- un grand nombre de guérisons absolues du syndrome pylorique par la g’astro-entérostomie.
IV. — A côté des malades qui souffrent nettement soit de douleurs précoces, soit de douleurs tardives, il existe toute une catégorie de dyspeptiques qui présentent des troubles moins nettement dessinés. Ils souffrent assez tôt après leur repas, de une demi-heure à une heure et demie après, mais ils souffrent aussi quatre heures et plus après l’ingestion alimentaire. En général celles-ci sont plus intenses que celles-là : les douleurs suivent une marche progressivement ascendante pour atteindre leur paroxysme à une heure tardive ; parfois même les douleurs précoces se calment un moment pour une heure ou deux, puis ensuite les douleurs tardives apparaissent plus vives que les autres. Dans ces cas, il y a association de troubles dérivant d’une hyperesthésie de l’estomac et de troubles indiquant un mauvais fonctionnement du pylore. Lespremièrespeuvent reconnaître plusieurs influences : dans quelques cas elles sont dues à un élément névropathique ; mais plus souvent elles sont le résultat d’une forte irritation de la muqueuse gastrique vivement hyperémiée et conges-
tionnée par un suc gastrique acide, des aliments mal digérés, peutêtre des fermentations stomacales engendrant des acides organiques et d’autres substances toxiques irritantes. Quoi qu’il en soit, on peut prouver l’origine différente de ces deux variétés de douleurs (précoces et tardives] par le traitement médical ou le traitement chirurgical. En donnant des alcalins aux malades qui présentent ce type morbide, on arrive facilement à calmer les douleurs tardives, tandis que les douleurs précoces sont plus rebelles et résistent bien plus longtemps. De même, après la gastro-entérostomie, on voit souvent des malades atteints de lésions pyloriques s’améliorer très nettement, mais conserver encore pendant longtemps des pesanteurs d’estomac et quelques phénomènes dyspeptiques très différents et infiniment moins pénibles que ceux qu’ils présentaient auparavant, mais certainement plus tenaces. A la longue ils disparaissent ou s’atténuent beaucoup, soit en raison de l’heureuse influence du traitement sur l’état général, soit par un traitement local ou général approprié.
Pour distinguer ce type dyspeptique de la dyspepsie asthénique ou nervo-motrice (deuxième groupe), on peut faire remarquer que tandis que dans le- premier les douleurs vont en s’accroissant progressivement pour arriver à leur paroxysme loin des repas, dans le deuxième l’hyperesthésie gastrique atteint son maximum peu de temps après les repas et va en décroissant à mesure que l’heure du repas s’éloigne.
Quoi qu’il en soit, l’expérience nous a montré que ces malades devaient être considérés et traités comme étant avant tout atteints de troubles pyloriques. Certes, l’indication thérapeutique est aussi de traiter l’élément hyperesthésique associé, mais on ne pourra s’en rendre maître d’une façon durable qu’en traitant d’abord et surtout les troubles pyloriques qui sont la cause première de la dyspepsie et qui en provoqueraient inévitablemenile retour s’ils n’étaient très éner^ giquement combattus eux-mèmes.
Les dyspeptiques de ce groupe sont extrêmement nombreux, et en raison de la complexité des phénomènes qu’ils présentent, on est souvent fort embarrassé pour leur appliquer une étiquette et instituer chez eux un traitement. Nous les avons étudiés fort longtemps en multipliant les observations, et nous croyons que les notions que nous venons de donner permettront aux médecins de les reconnaître et de les traiter utilement.
Pour bien faire comprendre notre pensée, nous pouvons la résumer en quelques mots en disant qu’un dyspeptique qui souffre de douleurs commençant peu de temps après le repas, mais allant en
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s’accroissant progressivement pour atteindre leur, maximum à une heure assez éloignée de ringestion alimentaire doit être considéré d’abord comme un pylorique et traité comme tel.
V. — Notre cinquième catégorie de dyspeptiques comprend des malades atteints de grandes dilatations avec stase gastrique déterminées par une sténose pylorique assez serrée.
Ici la douleur se présente avec des allures un peu particulières en raison des conditions pathogéniques qui l’engendrent. L’estomac étant constamment chargé d’aliments, sans aucune période de repos, les malades se trouvent souffrants et gênés sans aucune période de rémission.
Cependant cette douleur subit des variations d’intensité assez remarquables et qui obéissent à certaines influences très nettes. Tout d’abord, chez la plupart de ces dyspeptiques, elle subit une exacerbation à chaqué ingestion alimentaire qui provoque quelques phénomènes précoces qui vont en s’accroissant pour atteindre leur maximum à une heure assez tardive. Mais ce qu’il y a de tout à fait remarquable et spécial dans ce type morbide consiste en ce fait que la douleur, peu intense lorsque l’estomac est presque vide (soit qu’il ait été vidé par le vomissement, soit qu’il ait été nettoyé par un lavage), s’accroît au fur et à mesure que l’estomac se remplit et que ses parois se distendent : lorsque celles-ci sont tendues à leur maximum, elles se contractent fortement et amènent un vomissement ti'ès abondant, de plusieurs litres, et le cycle recommence, plus ou moins régulier. . -
La tolérance des parois g’astriques règle l’évolution et la durée du syndrome que nous venons de décrire : l’état nerveux du sujet, l’âge de la maladie causale, la rapidité avec laquelle la sténose s’est constituée, sont autant de causes dont il faut tenir compte pour expliquer les variations observées chez les malades de cette catégorie, qui constituent néanmoins un groupe très net de dyspeptiques faciles à reconnaître.
ÉTIOLOGIE
Après avoir exposé les différentes modalités de la douleur chez les dyspeptiques et avoir, chemin faisant, essayé de montrer leur mécanisme et leur pathogénie, il nous reste à dire sous quelles influences étiologiques elles apparaissent.
Nous serons bref sur ce point, car nous aurons l’occasion, dans la
suite de ce livre, d’insister avec détail sur les différents paragraphes de ce chapitre.
D’une façon générale, on peut dire que les douleurs chez les dyspeptiques relèvent de deux ordres de causes : des causes directes locales, d’origine stomacale; des causes éloignées qui n’agissent qu’à distance sur les fonctions de l’estomac, sans que celui-ci soit directement lésé.
Causes locales.
Les causes directes locales sont de différents ordres et de gravité inégale. Nous les énumérons rapidement.
La cause la plus banale consiste dans une mauvaise hygiène alimentaire qui amène les phénomènes plus ou moins accentués ou durables de Vindigestion dont l’infinie variété ne peut être décrite sans longueur.
D’autre part, M. Hayem a beaucoup insisté sur l'abus des médicaments et des purgatifs, dont l’influence est indéniable mais qu’il ne faut pas exagérer jusqu’au point de supprimer presque toute médication active.
Parfois les douleurs sont amenées par l'ingestion de substances toxiques qui irritent d’autant plus violemment la muqueuse qu’elles sont en quantité plus considérable et qu’elles sont plus concentrées. Tantôt ce sont des poisons minéraux, tantôt des substances organiques. Parmi celles-ci, il faut réserver une mention spéciale, aux matières alimentaires au sein desquelles se sont produits des phénomènes de putréfaction plus ou moins avancée et qui contiennent au moment de l’ingestion à la fois des microbes et des toxines. Si ceuxci sont en forte proportion, on assiste à de véritables phénomènes d’empoisonnement (botulisme), mais s’ils sont en faible quantité, on n’observe qu’un peu d’embarras gastrique, de dyspepsie douloureuse très analogue aux phénomènes dus à une simple indig’estion déterminée par des excès alimentaires.
Les douleurs déterminées par les ingesta agissent soit en irritant les terminaisons nerveuses de la muqueuse, soit en déterminant des troubles vaso-moteurs, soit en causant des lésions catarrhales superficielles, plus rarement en amenant des destructions pi'ofondes de la tunique musculaire (gastrites par poisons corrosifs).
A côté d’eux nous devons examiner le rôle des altérations anatomiques de la muqueuse dont l’origine plus indirecte est indépendante des ingesta. Quelle est l’influence des gastrites, des ulcérations.
DOULEURS
de l’ulcère, du cancer, etc., etc., sur la création de l’élément douleur? Il est classique depuis Broussais de considérer la g-astrite comme le facteur indispensable des dyspepsies, et cette opinion est tellement ancrée dans l’esprit des médecins que c’est soutenir un paradoxe de venir affirmer une opinion contraire. Eh bien, nous n’hésitons pas à dire que la douleur n’est pas du tout en rapport direct avec l’intensité de la lésion g-astrique. Même très prononcée, celle-ci peut rester absolument latente. On peut même dire que, d’une façon générale, les lésions anatomiques de l’estomac ne sont pas douloureuses par elles-mêmes tant qu’elles restent localisées à la muqueuse, ou qu’elles ne gênent pas le fonctionnement des orifices (cardia ou pylore). C’est un fait bien démontré aujourd’hui que des gastrites intenses, tel le polyadénome, restent d’ordinaire absolument latentes. Le plus grand nombre des ulcérations gastriques, l’ulcère lui-même sont silencieux s’ils sont localisés dans le corps dé l’estomac à distance des orifices, et c’est précisément là le dang’er des ulcères rodants, qui évoluent sans réaction appréciable cliniquement jusqu’au jour où ils déterminent sans crier g'are une hémorragie ou une perforation. Enfin les observations de cancers du corps de l’estomac n’ayant déterminé aucune douleur gastrique sont banales, tellement elles sont fréquentes.
En réalité ce n’est pas par elles-mêmes, mais bien indirectement que les altérations même graves de l’estomac déterminent des troubles gastriques, et tout particulièrement des phénomènes douloureux. Pour qu’elles agissent, il faut soit que ces lésions, siégeant aux orifices, opposent au transit alimentaire, à l’entrée (cardia) ou à la sortie (pylore) de l’estomac, un obstacle plus ou moins sérieux, spasmodique ou organique, soit que, par leurs progrès envahissants, elles g'agnent peu à peu en profondeur et arrivent jusqu’à la séreuse qui réagit douloureusement et s’enflamme à leur contact. Dans la production de la douleur de l’ulcère, la périgastrite joue un rôle fort important, tantôt en subissant des poussées inflammatoires, tantôt en fixant l’estomac dans des positions vicieuses et en déterminant des coudures qui g'ênent le transit alimentaire. Les mêmes raisons pathogéniques sont applicables au cancer.
Causes indirectes.
Les causes indirectes des douleurs gastriques sont fort importantes: elles jouent dans l’histoire des dyspepsies douloureuses le rôle le plus important.
Causes générales. - Nous avonsdit biea des fois dans le courant de ce chapitre que le système nerveux g-énéral avait sur l’élément douleur une influence manifeste, souvent tout à fait pi’édominante. Beaucoup de dyspeptiques sont purement et simplement des névropathes (dég-énérés supérieurs, neurasthéniques, hystériques, hasedowiens, ou simples nerveux sans étiquette), chez lesquels les troubles g-astriques ne sont qu’une localisation de lanévropathie générale et où les troubles desfonctions mêmes de l’estomac jouent un rôle fort effacé. D’autre part, les malades atteints de lésions gastriques incontestables, ulcère ou cancer par exemple, souffrent très inégalement selon leur tempérament nerveux : le tableau de l’ulcère, en particulier, est soumis à des variations considérables sous l’influence des oscillations du système nerveux. Nous avons déjà dit que l’irritabilité du système nerveux réglait aussi l’intensité des douleurs.
On s’explique ainsi pourquoi une foule de circonstances physiques ou morales qui impressionnent le système nerveux ont un retentissement très net sur l’évolution des gastropathies fonctionnelles ou organiques, et on conçoit l’importance de ces données pour l’établissement de l’hygiène ou du traitement des malades.
2® Causes réflexes. — - Chez des individus ainsi prédisposés parla fragilité de leur système nerveux, on observe très souvent que la souffrance d’un organe de l’économie provoque à distance des douleurs gastriques. Ce sont surtout les organes abdominaux dont les troubles retentissent sur l’estomac. Nous ne saurions insister ici sur ce point que nous traiterons en détail au chapitre des Dyspepsies.
traitement
Le traitement doit s’inspirer des notions étiologiques et pathogéniques sur lesquelles nous avons insisté dans ce chapitre.
Nous nous bornerons ici à des indications très succinctes, ayant cru préférable de traiter dans un chapitre spécial, à la fin du livre, des méthodes thérapeutiques à appliquer aux dyspeptiques.
-Les indications thérapeutiques destinées à apaiser et à dissiper les douleurs gastriques doivent viser d’une part à modérer l’excitation générale du système nerveux, et d’autre part à calmer l’hyperesthésie locale des nerfs de l’estomac.
DOULEURS
Traitement général.
La médication sédative du système nerveux général doit être placée en première ligne. 11 faut conseiller le repos physique et moral, exiger souvent l’éloignement des affaires, les vacances, le changement de climat, parfois même l’isolement dans une maison de santé, si l’état psychopathique l’exige.
La prescription du repos plus ou moins complet, repos au lit avec ou sans défense de s’occuper moralement ou physiquement, sera d’un grand effet dans beaucoup de cas. Dans d’autres, il suffira de recommander une vie calme, d’éviter seulement le surmenage. La sieste après les repas donne souvent de très bons effets. Le repos est surtout indiqué lorsque la douleur s’accompagne de dépression et d’amaigrissement. Dans certains cas, l’exercice est au contraire recommandable. Les sports, surtout la marche, sont favorables aux dyspeptiques avec ralentissement de la nutrition et mauvaise circulation abdominale, et aussi aux individus dont l’excitation cérébrale est très marquée.
Le massage et la gymnastique suédoise conviennent, soit d’emblée aux malades capables de réagir, soit après une cure de repos pour rendre aux muscles et aux nerfs leur énergie et leur souplesse. Dans tous les cas, mais surtout dans ces derniers, il faudra entraîner pour ainsi dire les malades en leur appliquant d’abord les méthodes de douceur avant de leur faire un traitement trop énergique et qui, au début, pourrait aggraver leur état.
L’hydrothérapie générale est un adjuvant précieux. En thèse générale, les effets sédatifs sont obtenus par des bains chauds ou des douches tièdes prolongées. Au contraire, l’eau froide sous forme de drap mouillé ou sous forme de douches courtes (une demi-minute) en Jet brisé ou en jet plein est plutôt excitante. Mais il faut se garder de donner à cet égard des règles trop précises il faut tenir compte des réactions individuelles des malades. En un mot, il faut tâtonner pour savoir quelle est la méthode préférable pour chaque malade.
Traitement local.
Pour diminuer l’irritation des nerfs de l’estomac, on peut employer divers moyens.
Agents physiques^ — La médication révulsive donne souvent
de bons résultats : les cataplasmes sinapisés et les sinapismes,, les petits vésicatoires volants, les pointes de feu, les sacs de sable chaud, les boules chaudes ou au contraire la vessie de glace procurent souvent aux malades un grand soulagement. On obtient d’assez bons résultats, surtout chez les névropathes, par les pulvérisations ou le stypage au chlorure de méthyle. La compresse de Priessnitz est la méthode à la fois la plus pratique et la plus efficace. Elle consiste dans l’application sur le creux épigastrique d’une compresse humide, soit chaude, soit froide, que le malade doit garder seulement la nuit, s’il se lève pour vaquer à ses occupations, et en permanence s’il garde le lit.
L’électrisation locale peut encore être rangée parmi les méthodes révulsives : elle doit être faite sous forme de courants continus avec des électrodes à large surface, le pôle positif sur la région stomacale.
D’après M. Gautru, le massage superficiel lég’er serait calmant. Le malade peut le pratiquer lui- même, à l’aide des mains ou d’un automasseur.
Médicaments. — Les médicaments destinés à calmer les douleurs sont de plusieurs ordres : les uns agissent directement en impressionnant le tissu nerveux périphérique ou central, les autres agissent indirectement en modifiant l’inflammation et la congestion qui engendrent l’hyperesthésie des terminaisons nerveuses c|ans la muqueuse de l’estomac.
Analgésiques. — Les analgésiques, dits aussi médicaments nervins, sont surtout efficaces chez les névropathes, où l’irritation du système nerveux central ou périphérique joue un rôle prédominant. Du reste, ils ont des effets très irréguliers et leur effet s’épuise vite ; aussi convient-il d’en varier souvent la formule. Nous n’avons pas la prétention d’en donner une liste complète. Nous indiquerons les principaux. D’ailleurs, nous nous bornerons ici à en faire l’énumération, nous réservant de les formuler au chapitre de thérapeutique annexé à la fin de ce livre.
Au premier rang des antigastralgiques, pn doit placer Vopium et ses dérivés qu on peut donner soit par la bouche, soit en lavement, soit en injections sous-cutanées.
La belladone et son alcaloïde l’atropine sont souvent employées avec succès. Les auteurs allemands, et spécialement Riegel, ont beaucoup insisté sur les bons effets de l’atropine dans l’hyperesthésie stomacale associée à l’hyperchlorhydrie. En France, Albert Mathieu se
DOULEURS
montre aussi grand partisan de l’atropine pour combattre les douleurs de l’hypersécrétion chlorhydrique.
Les préparations de coca sont souvent employées avec succès, seules ou associées à d’autres analgésiques.
Citons aussi, comme pouvant rendre des services, le chloroforme^ Véther, l'extrait de cannabis indica, la solanine, l'antipyrine, le chloral, le bromo forme, le menthol, enfin les bromures et la valériane, ces derniers agissant plus spécialement sur l’élément nerveux central.
Nous répétons que l’action des nervins est très irrégulière ; aucun d’eux n’est absolument radical; souvent, il faut tâtonner pour arriver à trouver la substance utile au malade ; encore s’use-t-elle assez vite et doit-on en changer fréquemment.
Modificateurs delamuqueuse gastrique. — Au premier rang de ces substances, nous devons placer les sels alcalins et alcalinoterreux : sels de soude (bicarbonate, citrate), de potasse (carbonate), de chaux (eau de chaux, craie préparée), de magnésie (hydrate de magnésie et magnésie calcinée). Ces substances, en neutralisant le suc acide, modifient le milieu gastrique et atténuent l’irritation : et la congestion de la muqueuse. C’est surtout lorsqu’il existe de l’nyperacidité des sucs gastriques, soit d’origine chlorhydrique, soit d’origine organique^ que l’administration des alcalins est indiquée.
Nous discuterons plus loin comment on peut expliquer le mode d’action de ces substances ; nous nous contenterons pour le moment d’en indiquer la grande valeur thérapeutique, aujourd’hui absolument incontestable . .
Immédiatement après, nous devons citer le sous-nitrate de bismuth, bien étudié par Kussmaul et son élève Fleiner, et adopté en France surtout par Hayem et par Mathieu. C’est surtout dans les lésions ulcéreuses de la muqueuse et particulièrement dans l’ulcère rond de Cruveilhier que ce sel donne de bons résultats.
Le nitrate d'argent a été recommandé par Boas, Rosenbeim, Bouyeret. Il est d’ordinaire bien toléré et donne des résultats appréciables.
Le chlorate de soude, que nous avons préconisé, donne des résultats aussi favorables ; il a l’avantage d’être moins dangereux à manier.
Le sulfate de soude a été recommandé par Liebermeister ; en France Glénard, Hayem, en Suisse Bourget en vantent les effets. Nous avons aussi pu en constater les bons résultats, surtout chez les hyperchlorhydriques. On peut le donner pur, ou associé à un autre sel. C’est le plus souvent mélang’é à du bicarbonate de soude, à du
SoüPAULT. — Mal. de l’estomac.
phosphate de soude ou à du chlorure de sodium qu’on en prescrit l’administration.
Lavage de restomàc. — C’est un puissant moyen de soulager les douleurs d’estomac. On l’emploie malheureusement un peu à l’aveugle. A notre avis, il est surtout efficace lorsque la douleur est associée à la stase alimentaire. Celle-ci engendre la distension stomacale et l’irritation de la muqueuse ; il y a tout intérêt à débarrasser le viscère des résidus qui l’encombrent. La fréquence des lavages doit être dictée par l’intensité des symptômes. En règle générale, il importe de ne pas trop en multiplier le nombre.
On a encore conseillé l’emploi du lavage dans le butde modifier l’état de la muqueuse gastrique irritée et congestionnée^ en introduisant, soit de l’eau pure, d’ordinaire chaude ou tiède, soit des solutions médicamenteuses. L’eau chaude, dans les cas de catarrhe muqueux très prononcé, a une action vraiment favorable, d’abord en débarrassant l’estomac du mucus qui l’encombre, et ensuite en agissant sur les nerfs vaso-moteurs. Quant aux solutions médicamenteuses, elles- ne seraient, selon beaucoup d’auteurs, que d’un bien faible secours pour calmer les souffrances des dyspeptiques : seuls les lavages avec une solution faible de nitrate d’argent paraissent avoir quelque efficacité et quelques partisans.
'rraîtcmerit chirurgical. — Dans certains cas de gastralgie, l’intervention sanglante est la seule qui puisse procurer aux malades un soulagement vraiment efficace. Mais il est absolument erroné de croire que toute gastropathie douloureuse soit susceptible d’être améliorée par une opération. Les indications opératoires sont au contraire strictement limitées aux seuls cas où les phénomènes douloureux relèvent d’obstacles à la bonne circulation des aliments. Ceux-ci peuvent siéger soit prés du cardia, soit au milieu de l’estomac, soit dans la région du pylore, soit plus loin, au duodénum.
Le rétrécissement de la région précardiàque s’accuse par des phénomènes dysphagiques, et parfois la difficulté de pénétration de la sonde ; il nécessite, quand il est très accusé et empêche une alimentation suffisajite, la gastrostomie.
En cas de sténose médio-gas trique ou de sténose pylorique et duodénale, on constate d ordinaire, outre les douleurs sur la description desquelles nous avons insisté plus haut, des signes de stase plus ou moins prononcée. Mais il faut savoir que parfois la contracture et la sténose du pylore sont assez gênantes et assez importantes pour imposer la nécessité d’une intervention, même sans qu’il existe de la
VOMISSEMENTS
-stase. Les cas de ce genre sont faciles à diagnostiquer si l’on se rappelle les signes que nous avons indiqués plus haut. Quelle que soit l’intensité des signes des sténoses du pylore, l’intervention chirurgicale, ou pylorectomie selon les cas, facilite le
transit des aliments, en leur livrant un passage suffisamment large; elle évite en même temps que ceux-ci ne viennent frotter'et irriter le point lésé qui, restant de cette façon au repos, peut se cicatriser et se décongestionner. Les heureux effets de l’intervention sont faciles à comprendre sans qu’il soit besoin d’insister longuement pour les expliquer.
Dans tous les autres cas où la douleur est due à d’autres causes de dyspepsie ou de gastralgie, nous avons vu échouer l’intervention chirurgicale. Même il existe des cas, qui ne sont pas rares, où la dyspepsie nerveuse est associée à des phénomènes de sténose pylorique : il n’est pas rare de constater, après l’opération, que ceux-ci sont amendés, tandis que^ ceux-là persistent dans une certaine mesure, atténués, il est vrai, mais rendant la guérison incomplète, et ne disparaissant que si l’on institue un traitement médical.
En dehors des cas que nous venons de signaler, l’intervention chirurgicale est encore indiquée lorsque la douleur est due à des adhérences périgastriques avec ou sans collections purulentes. L'ouverture des abcès et l’évacuation du pus^ la rupture des adhérences et parfois l'excision des lésions stomacales &' on àérv'veni ces processus inflammatoires, sont souvent suivies de bons résultats.
Lorsque la douleur est d’origine réflexe et provient de l’altération d’un organe abdominal voisin de l’estomac, l’intervention chirurgicale est parfois utile pour supprimer cette cause indirecte des accidents gastriques.
VOMISSEMENTS
DÉFINITION
Le vomissement consiste dans le rejet violent hors de l’estomac des substances qui y ont été introduites et qui y ont été sécrétées.
L’issue du chyme hors de l’estomac ne se fait pas toujours violemment et en assez grande quantité pour être suivie de son rejet hors de la bouche. Souvent il revient en petite quantité et pour ainsi dire doucement dans la bouche ou même reste à une certaine hauteur de l’oesophage sans franchir le pharynx .
Dans le premier cas, il y a régurgitation^ ou rumination selon que
ce retour d’aliments est involontaire ou volontaire. Dans le deuxième cas, on dit qu’il y a pyrosis.
APERÇU PHYSIOLOGIQUE Comment se produit le vomissement.
• Avant de décrire la patholog-ie du vomissement, il est bon de dire quelques mots de son mécanisme physiologique.
Le vomissement d’origine stomacale est un symptôme complexe pour lequel s’associent d’une part l’action de l’estomac, et d’autre part celle des muscles de la paroi abdominale et du diaphragme.
Magendie eut le mérite de prouver le rôle de ces derniers. Il montra qu’en réséquant le phrénique, ce qui paralyse le diaphragme, et en sectionnant les muscles abdominaux, le vomissement ne se produit pas. Par contre, en remplaçant chez un chien l’estomac par une vessie pleine d’eau, et en maintenant Tintégrité des muscles de la ceinture abdominale, l’animal vomit parfaitement le contenu de la vessie. Mais Magendie exagéra en concluant que l’estomac est passif dans le phénomène du vomissement. En réalité, son rôle est au contraire important, car, pour que le rejet des aliments se produise, il faut un acte physiologique coordonné qui fasse fermer le pylore et ouvrir le cardia. Schiff l’avait affirmé depuis longtemps et Cannon l’a prouvé récemment à l’aide des rayons X.»Par ce moyen on voit avant le vomissement tout l’antre pylorique se contracter violemment et refouler le contenu gastrique vers la région du fond et le cardia. D’autre part, Patry a pu constater de visu la résistance considérable que présente le cardia, qui ne se laisse forcer que par une pression considérable, et Tanbini a montré, en répétant l'expérience de Magendie, que si on n’a pas soin de réséquer la région du cardia en substituant la vessie de caoutchouc à l’estomac, l’expérience ne réussit pas et la résistance du cardia empêche l’estomac de se vider.
On peut, avec Arnozan, décrire ainsi Pacte du vomissement; le pylore s’étant fermé tandis que le cardia s’est ouvert, il se produit grâce à des efforts d’inspiration violents déterminant le vide thoracique et par conséquent une dilatation œsophagienne, une sorte d aspiration du contenu gastrique qui presque immédiatement est chassé violemment par une brusque contraction des muscles abdominaux.
Pour expliquer un mécanisme aussi complexe et aussi bien ordonné.
VOMISSEMENTS
ilfaut admettre l’existence d’un centre nerveux. Or, précisément, son existence a été démontrée. Il sièg’e dans le bulbe.
ÉTUDE CLINIQUE
Ces notions élémentaires étant connues, nous pouvons maintenant aborder l’histoire pathologique du vomissement.
Pour se rendre compte de la valeur sémiologique du vomissement et le traiter convenablement, il faut d’abord étudier les matières vomies, puis les circonstances qui accompagnent le vomissement, enfin les causes qui ont pu le déterminer.
■ Composition des matières rendues.
Celles-ci sont de divers ordres. Elles peuvent être composées de mucus, de bile, de suc gastrique, d’aliments, parfois de produits intestinaux.
Vomissements de mucus. — Les vomissements d’origine stomacale sont plus rarement qu’on ne le croit uniquement composés de matières muqueuses. Ainsi le vomissement muqueux le plus connu, la pituite matutinale des alcooliques, est le plus souvent d’origine œsophagienne, due, comme l’a montré Mathieu, à une contracture du cardia qui a permis l’accumulation dans l’œsophage, pendant la nuit, d’une grande partie de la salive déglutie. Nous avons examiné à plusieurs reprises les pituites des alcooliques et nous les avons toujours trouvées de composition analogue à la salive, en ayant soin toutefois de n’examiner que le premier rejet de mucus : il arrive souvent en effet que, sous l’influence d’efforts de vomissement spontanés ou plus souvent provoqués, il se produit après la pituite un vomissement vrai qui ramène de l’estomac de la bile, du mucus ou du suc gastrique.
Les vomissements de mucus stomacal existent cependant. D’ordinaire ils sont peu abondants et ne se montrent qu’après les vomissements alimentaires. Cependant dans les périodes d’intolérance qui accompagnent certaines formes du catarrhe gastrique d’origine absinthique ou d’origine urémique, le mucus rejeté, épais, filant, peut être d’une abondance extrême. Dans un cas véritablement exceptionnel, il équivalait à plusieurs litres dans la journée et était tellement épais qu’il pouvait être comparé à des mucosités intestinales. Dans la plupart des g’astrites, il est moins abondant et est expulsé par quantités pouvant être évaluées à un verre à liqueur ou à madère; il est souvent
mélang’é à du san^ sous forme de taches ou de filets noirâtres qui strient le mucus, trahissant l’existence d’érosions hémorragiques de lestomac.
Le mucus peut être pur, sans mélange de suc gastrique dont il ne présente aucune réaction, ni de bile dont il n’a pas la couleur verdâtre, mais c’est là l’exception. Enfin, le plus souvent, le mucus est mélangé aux matières alimentaires.
Vomissements bilieux. — La bile se mêle souvent aux matières vomies ; mais elle y est mélangée en proportion d’autant moindre que les aliments sont plus abondants. Ainsi, dans la simple indigestion, les matières alimentaires expulsées sont rarement vertes. Les dernières parties évacuées se teintent légèrement. Mais si les vomissements continuent à sec, la bile apparaît et augmente ensuite de quantité. De même, toutes les fois qu’il y a intolérance gastrique, quelle qu’en soit la cause, les vomissements deviennent bilieux dés què l’estomac a été vidé d’aliments. En général, plus les efforts sont grands, plus abondante arrive la bile, tandis que les vomissements sans efforts, les vcmissements en fusée sont rarement bilieux.
La bile vomie n’est pas pure : elle est toujours mélangée à la salive et au mucus en proportions variables. D’après la proportion de l’une et de l’autre, la teinte verte est plus ou moins accentuée, de sorte qu’on observe une gamme de tons variant entre le vert clair et le vert noir (vomissements porracés). Il faut d’ailleurs faire observer que la bile fonce et verdit considérabl-ement à l’air et qu’il y a une différence considérable entre la couleur des vomissements au moment de leur émission et celle qu’on observe lorsqu’ils ont séjourné longtemps dans une cuvette.
Les vomissements bilieux, comme nous l’avons déjà dit, résultent pour la plupart des efforts de vomissement déterminés par toutes^ sortes de causes et qui provoquent l’ascension de la bile du duodénum dans l’estomac. Cette ascension de la bile est peut-être favorisée par certaines conditions pathologiques ; par exemple dans quelques cas de congestion du foie, la bile est sécrétée en trop grandes quantités (fièvre bilieuse) ; d autre part, la paralysie des tuniques de l’intestin, dans la péritonite, permet au reflux de la bile de se faire facilement.
Nous ne croyons pas, contrairement à l’opinion généralement répandue, que les vomissements bilieux soient le résultat d’une invasion • primitive de la bile dans l’estomac qui chercherait à s’en débarrasser par des efforts désespérés. Beaucoup de faits expérimentaux et cliniques sont venus dans ces dernières années montrer
VOMrSSEMENTS.
que la bile était peu irritante pour Testomac et parfaitement tolérée d’une part par cet org'ane, et d’autre part que la dig-estion peptique pouvait parfaitement s’opérer en présence d’une assez g-rande proportion de bile.
Dastre, Morro ont pu anastomoser la vésicule biliaire dans l’estomac chez différents animaux, sans déterminer chez eux de troubles digestifs, ni aucune altération, de la santé générale indiquant qu’il existât une nutrition défectueuse. La même opération a été pratiquée chez l’homme par le professeur Terrier. .
D’autre part, à la suite de la gastro-entérostomie postérieure par le procédé de von Hacker, on voit souvent la bile refluer en très grande proportion dans l’estomac, mais il n’en résulte aucun inconvénient pour le malade qui, au contraire, digère admirablement et voit ses forces et son poids augmenter de jour en jour. C’est seulement à t’aide de l’exploration par la sonde que l’on peut se rendre compte de la quantité parfois considérable de bile qui à chaque repas reflue à travers la bouche gastro-jéj un ale. ;
On peut donc conclure dé tous ces faits que la présence de la bile dans l’estomac ne jsrofoç'Me pas de vomissements bilieux.
Il est une catégorie de cas cependant en contradiction apparente avec l’opinion que nous venons d’érhettre, c’est celle où le reflux de la bile dans l’estomac dépend d’une cause mécanique, soit d’une disloca^ tiori de l’estomac ou du duodénum, soit plus souvent d’un cancer au-dessous de l’ampoule de Vater. Mais on peut affirmer que, dans ces cas, les vomissements sont dus à l’obstacle créé à l’évacuation de l’estomac qui, se remplissant à. la fois de bile et d’aliments, ne peut s’évacuer autrement qu’en les rejetant par la bouche.
- Il en est de mêihe après les opérations sur l’estomac où l’on voit se produire de l’intolérance gastrique et des vomissements bilieux. Billroth et à sa suite bien d’autres auteurs ont surtout mis ces accidents sur le compte du reflux de la bile dans l’estomac. En réalité, ce reflux n’est que la conséquence de troubles mécaniques actuellement connus sous le nom de circulus inciosus et résultant de l’étranglement d’une anse intestinale, interrompant le transit alimentaire en même temps que le passage de la bile.
Vomissements de suc g’astrique. — Certains malades se plaignent de rendre des substances aqueuses très acides, sans aliments. Mais si on recueille ces substances dans un verre, de préférence conique, et qu’on les laisse reposer, ôn voit qu’il y existe toujours des aliments. Ce sont donc en réalité des vomissements alimentaires, mais
OÙ les ing-esta sont dilués dans une grande quantité de suc gastrique.
Il faut d’ailleurs avoir soin de distinguer ces vomissements acides composés de matières issues de l’estomac, des liquides pituiteux salivaires qui ont pénétré plus ou moins loin dans le pharynx et l’œsophage et dont il a été question plus haut.
Vomissements alimentaires. — Les vomissements alimentaires sont les plus fréquemment observés. On doit étudier leur aspect, leur composition, leur odeur, leur saveur, leur abondance.
. 1“ Composition. — Lorqu’ils sont vomis peu de temps après les repas, on reconnaît facilement presque toutes .les matières alimentaires qui viennent d’être ingérées : elles sont encore à peine digérées et peu diluées par le suc g-astrique. Si les vomissements se font un peu plus tardivement, la transformation des aliments est plus complète; les matières albuminoïdes ont subi déjà une décomposition plus ou moins avancée et l’on reconnaît surtout les aliments hydrocarbonés ; la proportion des liquides aux solides est plus ou moins forte selon les cas, influencée d’une part par la rapidité d’évacuation du chyme liquéfié par le pylore, d’autre part par l’abondance de la sécrétion de la muqueuse. Dans certains cas aussi, le mucus peut épaissir plus ou moins les matières rejetées. La bile colore rarement et presque toujours d’une faible teinte les vomissements alimentaires.
Les aliments rejetés sont ordinairement ceux qui ont été ingérés récemment, au dernier repas. Cependant il arrive assez souvent qu’on retrouve dans les vomissements des aliments ingérés douze, quinze ou vingt- quatre heures auparavant; enfin parfois, lorsqu’il existe une rétention alimentaire permanente, on constate des aliments ingérés depuis plusieurs jours, deux, trois, six et huit jours auparavant, soit que les vomissements ne se reproduisent qu’à ces inter^ valles éloignés, soit qu’ils ne vident pas complètement l’estomac et permettent aux ingesta de séjourner plus ou moins longtemps dans le viscère.
La composition des matières ainsi retenues plusieurs jours dans l’estomac est assez complexe. Les unes sontgrossièrement divisées et faciles à reconnaître à l’œil nu : ce sont des débris de légumes à cosse, des feuilles de salades ou de légumes verts, des péricarpes ou des pépins de fruits ; les autres, plus finement divisées, demandent à être examinées avec plus de soin : après avoir laissé reposer dans un verre conique les liquides qui les contiennent, elles se déposent au fond du vase. En décantant le liquide qui les baigne, on [leut les recueillir et
VOMISSEMENTS
les examiner soit à la loupe, soit au microscope. On reconnaît ainsi que si le suc gastrique est actif et riche en HCl, les substances sont composées presque uniquement de matières féculentes ; que si au contraire HCl manque, il se joint à celle-ci en proportion plus ou moins abondante, des débris albuminoïdes, et particulièrement de la viande.
2“ Odeur. — Il y a quelque intérêt à prendre en considération l’odeur des vomissements. Rendus peu après leur ingestion, les aliments ont leur odeur naturelle. S’ils sont rejetés au bout de quelques heures, ils acquièrent une odeur aigrelette, déterminée par un commencement de fermentation et par leur mélange avec une proportion notable de suc gastrique. Enfin, dans les- cas de stase g’astrique, les matières vomies ont une odeur nettement différente, selon la composition du suc g’astrique : quand celui-ci est actif et riche en HCl, l’odeur estpiquante, rappelant, selon la comparaison de Bouveret, celle du vin blanc fermenté ; au contraire, quand il y a hypochlorhydrie, les vomissements ont une odeur fade, lacto-butyrique. On peut presque à coup sûr, d’après l’odeur des liquides de stase, préjuger de la composition du suc gastrique et par conséquent de la nature de la lésion causale.
3“ Saveur. — La saveur des vomissements est aussi intéressante à noter. Lorsqu’ils sont extrêmement acides, brûlant la langue et agaçant les dents, c’est qu’ils sont composés de suc gastrique très riche et très acide. Les vomissements ont souvent une saveur amère qui est due aux peptones et qui n’a aucune signification particulière. Les liquides, dont le goût est fade et l’odeur repoussante comparée souvent à celle des œufs pourris, contiennent des acides de fermentation. Enfin l’odeur franchement fécaloïde indique l’origine intestinale des matières vomies et l’existence probable d’un rétrécissement de l’intestin.
4° Quantité. — La quantité des matières alimentaires vomies est extrêmement variable. Tantôt quelques gorgées seulement sont rendues, tantôt le repas tout entier. Signalons cependant l’abondance des vomissements de stase résultant de l’accumulation dans l’estomac distendu outre mesure, de plusieurs repas qui, s’ajoutant aux liquides sécrétés dans l’estomac, arrivent à constituer un volume énorme de bouillie alimentaire remplissant une ou plusieurs cuvettes.
5“ Analyse chimique des vomissements. — Lorsque, pour une raison ou pour une autre, le suc gastrique ne peut être méthodiquement extrait de l’estomac avec la sonde, on peut recueillir les vomissements pour les filtrer et les analyser. Mais on devra toujours se borner à rechercher les réactions qualitatives. Toute estimation quantitative est absolu-
ment inutile et illusoire, le chyme rendu par vomissement étant toujours très impur, mélangé qu’il est à de la bile et à une grande quantité de salive.
Nature des Vomissements.
Yomissements douloureux. — Les vomissements de cette catégorie ont pour caractère essentiel d’être provoqués par la douleur dont ils sont une conséquence directe. Le traitement dirigé contre eux consiste à supprimer la douleur, qui les supprime du même coup. L’hyperesthésie de l’estomac, quelles qu’en soient la cause et la pathogénie, est le point de départ du réflexe qui amène le rejet des aliments hors de l’estomac.
Malgré cette union intime existant entre cette forme de vomissements et les douleurs, on ne saurait dire que leur violence soit en rapport direct avec l’intensité de celles-ci ; en d’autres termes, des doulevirs violentes peuvent ne pas engendrer de vomissements, tandis qu’une faible hyperesthésie peut en amener de fort importants. Il y . a, à ce point de vue, de très grandes irrég’ularités dont on ne saurait donner d’explications rationnelles dans bien des cas. Il semble cependant que les douleurs qui ont pour cause des troubles de la motricité, notamment les diverses variétés de sténoses du pylore, aient une tendance plus marquée à provoquer des vomissements: encore peut-on faire à cette observation de nombreuses objections. Ce qui est certain, c’est qu’il existe un coefficient personnel tout à fait remarquable: certains individus vomissent avec une facilité extraordinaire à la suite de la plus légère souffrance; d’autres au contraire ne peuvent, malgré les plus grandes douleurs, exonérer leur estomac, même en employant toutes sortes de moyens, soit médicamenteux (ipéca, émétique pris à l’intérieur ou apomorphineen injection), soit physiques (titillations de la luette et du pharynx par un corps étranger). Peut-être pourrait-on invoquer, pour expliquer ces idiosyncrasies, une disposition anatomique particulière telle que le relâchement ou la contractilité plus marquée du cardia, mais nous n avons, pour soutenir cette hypothèse, aucune donnée positive.
Un autre fait d’observation digne d’être noté, car il a un corollaire thérapeutique important, c’est que le vomissement est d’autant plus facile et fréquent que ce symptôme est plus invétéré et ancien: on prend l’habitude de vomir comme l’habitude de tousser sous le moindre prétexte, et cette espèce de vice morbide ne peut être rompue dans bien des cas, qu’en supprimant la plus légère excitation de
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l’estomac, c’est-à-dire en instituant le jeûne absolu qui assure le repos complet de l’org-arie.
Les vomissements douloureux sont presque, toujours fort pénibles et se font avec dè grands efforts. L’estomac se rétracte fortement, en même temps que les muscles abdominaux, le diaphragme et les muscles du thorax se contractent énergiquement, manifestant souvent leur fatigue par des crampes et. des courbatures quand les vomissements se prolongent. En même temps se produit un bruit rauque indiquant la poussée des muscles thoraciques comprimant le poumon et chassant l’air à travers la glotte et le pharynx. La douleur déterminée par les efforts de vomissement vient encore ajouter ses effets à ceux de la douleur première pour exciter l’estomac.
Dans beaucoup de cas, surtout dans les affections chroniques de l’estomac, le rejet des matières alimentaires en plus ou moins grande quantité (car d’habitude les vomissements ne vident jamais complète-, ment l’estomac) soulage la douleur qui disparaît comme par enchantement. et d’une façon tellement nette que beaucoup de dyspeptiques,, à la moindre gêne, se mettent les doigts au gosier pour obtenir l’évacuation de l’estomac.
Mais il n’en est pas toujours ainsi. Souvent l’hyperesthésie stomacale persiste, et même s’exagère malgré la vacuité du viscère, et les vomissements, après avoir été alimentaires, deviennent muqueux ou même bilieux; ou encore les efforts de vomissement se font à. sec. Parfois l’intolérance de l’estomac est telle . qu’il est incapable de supporter une gorgée d’infusion ou d’eau pure, et cela pendant plusieurs jours. Ges crises d’intolérance sont soit d’origine locale, soit de cause générale.
Les efforts de vomissement, s’ils persistent avec quelque ténacité, s’accompagnent de phénomènes secondaires graves, sueurs froides, frissonnements, refroidissement des extrémités, crampes des mollets, sensation d’anéantissement pouvant aller jusqu’à la lipothymie et à la syncope.
La pathogénie du vomissement douloureux est des plus faciles à comprendre. La douleur locale est engendrée par une excitation des nerfs sensitifs de l’estomac, que celle-ci soit due à une irritation locale, ou à une raison d’ordre général. Mais quelle qu’en soit la cause, c’est à cette excitation même qu’il faut rapporter les vomissements. C’est donc à . la calmer que le praticien devra s’appliquer pour obtenir la sédation des vomissements qui en sont une conséquence directe. Toute autre. thérapeutique est nécessairement vouée à l’insuccès.
Vomissements nauséeux. Les vomissements nauséeux ont pour caractère d’être précédés par des nausées au lieu d’être provoqués par des douleurs. La nausée consiste dans une sensation indéfinissable de vide gastrique accompagnée d’un malaise général avec sueurs froides, sensation de défaillance, vertiges, palpitations, quelquefois lipothymie et même syncopé. La nausée dure plus ou moins longtemps avant que le vomissement se produise. En tout cas elle persiste tant que l’estomac n’est pas évacué en grande partie, et au contraire disparaît quand celui-ci est vide d aliments.
Les vomissements qui succèdent à la nausée se produisent d’ordinaire facilement, presque sans efforts, et en tout cas sans efforts pénibles comme les vomissements douloureux. Ils ne déterminent aucune fatigue locale, ni aucun retentissement sur l’état général. Après l’évacuatiçn de l’estomac, les malades se trouvent dispos et se remettraient volontiers à manger.
Les vomissements nauséeux se montrent quelquefois en même temps que les vomissements douloureux avec lesquels ils peuvent alterner. Cependant, plus souvent ils se montrent isolément et gardent leurs mêmes caractères à l’exclusion de tous autres.
Ils peuvént se manifester sous l’empire des mêmes causes que les vomissements douloureux. Cependant on les observe assez rarement dans les lésions et les troubles fonctionnels nettement localisés à l’estonaac. Ils sont dus le plus souvent à des causes extrinsèques, soit à fine intoxication à point de départ digestif ou autre, soit à une irritation non douloureuse d’un organe plus ou moins éloigné de l’estomac. Quoi qu’il èn soit, le vomissement nauséeux se. produit par l’excitation directe du centre du vomissement, indépendamment et pour ainsi dire à l’insu des nerfs sensitifs de l’estomac.
Vomissements simples. — Ils ont pour caractère de n’être ni nauséeux, ni douloureux. Ils se font sans efforts, avec une extrême facilité. On les désigne encore sous le nom de vomissements en fusée. Ils sont d’ordinaire peu abondants, mais se répètent souvent. Parfois cependant ils rejettent d’un coup une abondante quantité de chyme.
Les vomissements simples sont d’ordinaire involontaires, mais parfois ils sont recherchés et produits intentionnellement par les malades. Certaines personnes, pour la plupart des femmes, vomissent avec une extrême facilité et sans le moindre effort : une légère titillation de la luette ou meme un simple effort inspiratoire peuvent ramener dans la bouche -une abondante quantité d’aliments. Comme
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cela se fait sans produire de souffrance, les malades abusent de cette facilité pour s’exonérer aussitôt qu’elles ont le moindre malaise.
Selon les cas, les vomissements simples sont accidentels, passag-ers, ou au contraire extrêmement tenaces, empêchant toute alimentation et menaçant les malades d’inanition. Ils sont presque toujours peu influencés par le traitement.
Ils relèvent le plus souvent de causes nerveuses, réflexes ou toxiques. Presque jamais ils ne sont sous l’influence d’affections bien caractérisées de l’estomac.
ÉTIOLOGIE, PATHOGÉNIE ET FORMES Vomissements d’origine locale.
Vomissements par indigestion. — Quand les aliments ingérés sont en trop grande abondance ou ont été ingérés trop rapidement, ils sont rejetés en plus ou moins grande quantité, et après un temps plus ou moins long après leur ingestion. La mauvaise qualité des aliments, leurs propriétés irritantes ou toxiques provoquent, aussi des vomissements dont les uns sont passagers, mais qui parfois sont très tenaces, très violents, se prolongent longtemps en s’accompagnant de diarrhée ou de phénomènes généraux graves. Il est probable que ces vomissements sont dus d’une part à l’irritation locale de l’estomac et d’autre part à la résorption de substances toxiques ingérées directement ou nées dans le tube digestif par fermentation ou par suite d’une digestion incomplète. Dans la même catégorie il faut ranger les vomissements dus à l’abus des boissons alcooliques qui influencent à la fois les parois du tube digestif et les centres nerveux.
En général, les vomissements par indigestion sont des vomissements nauséeux. Mais parfois ils sont très douloureux et se font avec de grands efforts, surtout s’ils se prolongent assez longtemps.
Vomissements dans les affections de l’estomac. — Les maladies fonctionnelles et organiques de l’estomac s’accompagnent souvent de vomissements. Ils sont le plus souvent douloureux, plus rarement nauséeux.
La composition, la nature, la fréquence et la violence des vomissements sont évidemment très variables selon la maladie qui les engendre ; et cependant on ne peut pas dire (si l'on met à part les vomissements de sang dont nous ne traitons pas dans ce chapitre) qu’aucune de ces maladies imprime à ce symptôme un cachet assez spé-
cial pour qu’il puisse en faire reconnaître la signification. Le symptôme .vomissement se présente d’une façon à peu près semblable dans les dyspepsies, dans les gastrites, dans 1 ulcère, le cancer.
Il est intéressant de rechercher dans quelle mesure les viciations des fonctions de l’estomac sont capables de favoriser le vomissement.
Les altérations de la sécrétion gastrique peuvent-elles par ellesmêmes provoquer le vomissement ? En ce qui concerne l’hypochlorbydriè, il semble que tout le monde soit d’accord pour répondre négativement. Pourrhyperchlorhydrie et l’hypersécrétion, il n’en est pas de même. Beaucoup d’auteurs admettent que l’excès de la sécrétion gastrique peut irriter les parois stomacales et provoquer les vomissements. Nous ne voulons pas répéter ici la discussion que nous avons entamée au chapitre précédent sur l’influence du chimisme gastrique dans l’évolution des douleurs. Les conclusions que nous avons adoptées ■pour la pathogénie des douleurs sont absolument applicables à la pathogénie des vomissements, à savoir que les viciations du suc gastrique n’înterviennént que très indirectement dans la production des. vomissements. .
IL n’en est pas de même des troubles dé la motricité : les conditions les plus favorables aux vomissements sont celles qui mettent ubstacle au transit des aliments. En première ligme viennent les afl“ections organiques qui siègent au voisinag*e du pylore et qui en obstruent plus ou moins le passage, soit en rétrécissant sa lumière d’une.façon considérable, soit en y amenant une zone de congestion et d’hyperesthésie qui y favorise le spasme. Devant une afl'ection gastrique s’accompagnant de vomissements persistants avec ou sans douleurs, on doit toujours penser à chercher les signes d’une alfeciion organique intrinsèque ou extrinsèque du pylore. A côté des cas où on trouve les caractères particuliers des vomissements de stase et la dilatation associée à la sténose organique du pylore, parfois et non même exceptionnellement, l’obstacle pylorique peut se manifester par l’existence de vomissements simples, purement alimentaires, sans résidus des digestions antérieures, et non accompagnés de dilatation.
Le spasme simple du pylore, sans lésion organique, peut donner -lieu aussi à des vomissements, qui, pour être moins fréquents et moins réguliers,' n’en sont pas moins importants à connaître. :
Faut-il admettre, avec certains auteurs, l’existence d’une névrose motrice essentielle de l’estomac entraînant l’intolérance gastrique -et donnant lieu à une variété de vomissements incoercibles ? La
possibilité en est admise par les uns, niée par les autres. Nous aurions tendance à nous ranger parmi. ces derniers. Nous croyons que les vomissements incoercibles, sont presque exclusivement d’origine cérébro-spinale.
A côté des troubles d’origine pylorique, nous pensons qu’il faut aussi invoquer dans la pathogénie des vomissemérits le rëlâchement du cardia. Il est incontestable que certains individus rejettent leurs aliments très facilement, sous la moindre influencé, alors que d’autres ne peuvent arriver, malgré les efforts les' plus violents et des manœuvres de toutes sortes, à exonérer leur estomac. L’explication la plus rationnelle semble fournie par l’existence d’une disposition anatomique ou d’un trouble fonctionnel du cardia re.sserré dans un cas, relâché dans l’autre. Cette explication n’est pas purement théorique. Nous en avons eu souvent la preuve. Chez des malades dont on insuffle l’estomac avec de fortes doses de poudre effervescente, on voit souvent le viscère se gonfler démesurément par suite de l’atonie de l’estomac; mais tandis que chez les uns cette distension est toute passagère, parce que les gaz et même de la mousse trouvent un libre passage par le cardia, chez d’autres au contraire, la tension reste considérable, causant parfois une douleur angoissante, parce que le cardia reste obstinément fermé malgré là haute tension intragastrique. .
A côté des troubles de la motricité, on doit accorder, dans l’étiologie des vomissements d’orig'ine gastrique, une part. importante à l’hyperesthésie des nerfs -de l’estomac. Le plus souvent, celle-ci se manifeste par des douleurs qu’on peut considérer comme la causé directement provocatrice des vomissements. Mais l’excitabilité ne se traduit pas forcément par de la douleur : elle peut être le point de départ d’un réflexe qui, transmis au centre bulbaire, provoque le rejet des aliments. Surtout lorsque les vomissements durent depuis un certain temps, que l’estomac en a pris pour ainsi dire l’habitude, toute ingestion alimentaire détermine souvent et parfois constamment l’expulsion sans douleurs et sans efforts. La seule façon de faire cesser cette intolérance gastrique est de supprimer toute excitation, même légère, du viscère par une diète absolue et suffisamment prolong'èe.
Vomissements dans les empoisonnements. — Ils sont extrêmemènt douloureux et pour ainsi dire incessants. Les matières vomies sont d’abord mélangées de la substance toxique qui a été ubsôrbée, puis elles sont composées de mucosités- et souvent de sang
noirâtre, provenant des ulcérations produites par l’action caustique du poison. On peut y trouver des lambeaux de muqueuse stomacale mortifiée ou infiltrée de sang. Le diagnostic de ces accidents se basera surtout sur la soudaineté du début, la gravité des accidents et les commémoratifs. Dans quelques cas, l’examen des lèvres et de la bouche où les caustiques ont laissé des traces donnera d’utiles renseignements. Nous ne pouvons ici entrer sur la symptomatologie de ces vomissements dans des détails qu’on trouvera dans les livres de toxicologie .
Vomissements d’origine périphérique ou réflexe.
Ils ont pour origine des excitations de différents ordres, douloureuses ou non, des expansions viscérales du pneumogastrique. Les vomissements font partie du cortège symptomatique des affections du foie, des reins, des intestins, des organes génitaux, etc. Tantôt ces affections douloureuses elles-mêmes (coliques hépatiques, néphrétiques, appendiculaires, intestinales, utéro-ovariennes, etc., affections péritonéales) irritent par sympathie les terminaisons nerveuses de l’estomac, y provoquent l’hyperesthésie et amènent des vomissements franchement douloureux. Tantôt les organes excités, sans être irrités, agissent plus directement sur le centre nerveux bulbaire et amènent indirectement des vomissements nauséeux et des vomissements simples, qui ne sont ni moins tenaces ni, moins inquiétants. Toutes les affections abdominales peuvent provoquer le réflexe nauséeux : les affections de l’intestin (constipation, corps étranger, vers intestinaux, ptoses), celles du rein (ptoses ou affections calculeuses), celles du foie (lithiase hépatique). Mais ce sont surtout les affections qui intéressent l’appareil utéro-ovarien et particulièrement la grossesse, qui sont la cause la plus fréquente de ces vomissements par réflexe. La preuve en est que, quand ceux-ci ont acquis une gravité trop grande, le vrai, le seul moyen de les faire cesser, c’est de provoquer l’avortetement ou l’accouchement prématuré, intervention qui les fait complètement disparaître.
G est aussi parmi les vomissements d’origine réflexe qu’on doit placer les vomissements avec toux (toux émétisante) des tuberculeux. Rappelons comment ils se produisent. Peu de temps après les repas, beaucoup de tuberculeux sont pris de violentes quintes de toux à la suite desquelles ils rejettent une grande partie des aliments qu’ils viennent d’ingérer. C’est un phénomène grave qui s’oppose à l’ali-
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mentation et à la suralimentation, si importantes pour eux. Quoique la pathogénie de ce symptôme soit un peu complexe, il semble qu’on puisse admettre l’opinion des bons auteurs qui le considèrent comme dépendant de l’excitation anormale des rameaux du pneumogastrique par les lésions tuberculeuses (Peter). Les aliments irriteraient les filets gastriques de ce nerf, dont l’excitation provoquerait par sympathie les filets pulmonaires. Il en résulterait à la fois la toux et le vomissement. Cette théorie paraît vraisemblable, en raison des bons effets obtenus soit par l’opium (Peter et Marfan), soit par l’eau mentholée ou bromoformée (Mathieu).
Mentionnons encore comme particulièrement fréquents les vomissements réflexes qui accompagnent le vertige de Manière dû à une affection auriculaire.
Vomissements d’origine centrale.
Ils peuvent se diviser en vomissements toxiques et vomissements par irritation des centres nerveux.
Vomissements toxiques. — Ceux-ci résultent de l’excitation du centre bulbaire du vomissement par des substances toxiques de différents ordres.
L’intoxication de l’organisme peut être produite par des poisons étrangers. Dans le symptôme banal de l’indigestion, on peut incriminer, en même temps que l’excitation nerveuse de l’estomac, la résorption de substances toxiques, de l’alcool par exemple, ou de toxines alimentaires (conserves, aliments fermentés), enfin de corps de diverse nature mélangés aux aliments accidentellement, ou intentionnellement dans un but de conservation .
D’autre part, certaines substances, telles que le tabac, ont des propriétés nauséeuses et vomitives bien connues.
On sait qu’on peut provoquer le vomissement par les substances émétisantes (tartre stibié, ipéca, apomorphine, etc.), aussi bien en les administrant par voie sous-cutanée que par voie buccale.
D’autre part, à côté des toxiques d’origine extrinsèque, les poisons de l’org'anisme malade engendrent fréquemment le vomisment. Dans les maladies aiguës, c’est à des phénomènes d’autointoxication qu’il faut, dans beaucoup de cas, attribuer ce symptôme, surtout quand il se présente à leur début. Mais c’est surtout dans les maladies lentes, chroniques, et particulièrement dans les affections de l’appareil urinaire, qu’on le voit apparaître fréquent et tenace. A
SoüPAULT. — Mal. de l’estomac.
la phase urémique des néphrites chroniques, le vomissement seul ou associé à d’autres symptômes occupe une place importante. Sans doute, il peut être dû à des lésions plus ou moins profondes de la muqueuse stomacale par où s’éliminent des produits toxiques irritants, mais nous croyons que plus souvent le vomissement est dû à un empoisonnement du sang. Celui-ci explique aussi les nausées ou vomissements qu’on observe si souvent dans le coucp- des infections urinaires oû la fermentation des urines et la supputation chronique des appareils engendrent des toxines qui, résorbées dans le sang, vont exciter le bulbe. Le vomissement toxique est aussi vraisemblable que la dyspnée toxique, aujourd’hui universellement admise.
Quelques auteurs admettenL^pinion, discutée par d’autres, que les vomissements de la grossesse seraient dus à une intoxication, sinon toujours, du moins dans un grand nombre de cas. Ils s’appuient sur les bons effets obtenus par l’institution du régime lacté absolu qui souvent, il faut le reconnaître, diminue ou fait disparaître ce symptôme si pénible et parfois si grave des premiers mois de la grossesse.
Vomissements par irritation du système nerveux central. — 1“ Irritation par des lésions du système nerveux CÉRÉBRO-SPINAL. — Parfois les vomissements sont associés à des phénomènes douloureux : ils rentrent alors dans le cadre des crises gastriques que nous étudierons plus loin ; ils s’observent le plus Souvent dans le tabes, mais aussi dans la sclérosé en plaques, la paralysie générale progressive.
A côté de ce type morbide, on connaît moins bien les vomissements nauséeux et les vomissements simples dus à des lésions bulbospinales. Les méningites aiguës ou chroniques, les hémorragies méningées spontanées ou traumatiques, les fractures du crâne, la commotion et la contusion cérébrales les comptent au nombre de leurs symptômes les plus fréquents. Mais on les observe surtout au cours des tumeurs cérébrales, et particulièrement de celles de la base du crâne qui compriment la région bulbo-protubérantielle. Dans certains cas, les vomissements provoqués par les tumeurs cérébrales sont tellement importants qu’ils accaparent l’attention et masquent les autres symptômes : il en résulte que le diagnostic est souvent méconnu. Nous avons eu l’occasion d’observer un jeune homme de vingt-cinq ans, syphilitique, présentant des vomissements tenaces nauséeux, entraînant une intolérance gastrique absolue ; un peu de vertige et quelques troubles oculaires légers datant de longtemps les accompagnaient. Le traitement mercuriel vint rapidement à bout de ces
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vomissements qui étaient restés rebelles à tout autre traitement. Ainsi, dans les cas de vomissements nauséeux tenaces dont on ne peut expliquer la cause, il est indiqué de pratiquer l’examen ophtalmoscopique : l’œdème de la papille, qui peut exister long-temps sans provoquer de troubles de la vision, et qui est un signe certain de tumeur cérébrale, permettra d’en trouver la véritable cause.
2” Vomissements par troubles circulatoires. — Dans certains cas, le vomissëment se produit à l’occasion d’une émotion due à une impression morale plus ou moins vive, à la suite d’une frayeur, après un traumatisme qui a plus ou moins vivement ébranlé l’organisme. Dans ces cas, où le vomissement s’accompagne fréquemment de lipothymie ou de syncope, on j^eut admettre qu’il est dû à une ischémie subite des centres nerveux et en particulier du bulbe. Les vertiges de toutes sortes, vertiges auriculaires de Menière, vertige oculaire, vertige de la migraine, vertige du mal de mer, etc., amènent le vomissement probablement par le même mécanisme.
3" Vomissements névrosiques et psychopathiques. — Ils sont dus à l’hystérie, à la neurasthénie, ou à tout autre état névropathique plus ou moins qualifié et étiqueté.
Vomissetnents espacés. — Tantôt les vomissements sont isolés, espacés, se reproduisant d’une façon irrégulière, à certaines époques assez fréquemment, à d’autres plus rarement : souvent une émotion, une contrariété peuvent les expliquer; parfois des causes physiques, la fatigue, la chaleur, le froid, la station debout prolongée en provoquent l’apparition (certaines femmes vomissent à l’occasion de leurs règles, tantôt au début seulement, tantôt pendant toute leur durée). Bref, ils n’obéissent à aucune règle et leur mécanisme est difficile à expliquer. Quant à leur nature, elle est aussi très variable. Si le plus souvent les vomissements nerveux sont précédés de nausées, ils peuvent se produire aussi sans aucun malaise, ou au contraire s’accompagner de douleurs ou d’efforts très pénibles. Les efforts de vomissement se font soit à jeun, soit après les repas, et, selon le moment où ils se produisent, rejettent de l’estomac de la bile, du mucus ou des aliments. Mathieu insisté sur ce fait que le vomissement est souvent électif, c’est-à-dire que tel ou tel aliment, tel ou tel liquide est souvent rejeté, alors que les autres sont conservés, et il arrive souvent que les aliments les mieux tolérés sont précisément les plus indigestes.
Un des caractères les plus curieux de ces vomissements, c est que, même s’ils se répètent fréquemment, ils n’ont aucune influence néfaste sur la santé générale. Il est probable qu ils ne vident qu incom-
plètement l’estomac et qu’il reste dans le viscère assez d aliments pour assurer la nutrition.
Vomissements incoercibles. — Lss vomissements se répètent presque sans interruption. Il y a pendant des périodes de temps, inégales selon les cas, mais souvent fort longues, une intolérance gastrique absolue. Tantôt la gastralgie accompagne le vomissement. Très souvent le rejet des aliments est le seul symptôme, mais il est tenace, presque indomptable.
Les vomissements incoercibles débutent brusquement ou lentement. Leur apparition est souvent provoquée par une cause physique ou morale, plus ou moins importante. Une simple indigestion en est parfois la cause provocatrice.
Quoi qu’il en soit, une fois établis, ils ont une grande ténacité. Ils ont pour caractère de présenter des bizarreries de toutes sortes quant à leur quantité, leur intensité, la nature et la quantité des aliments rejetés ; en général ils résistent aux médications les plus rationnelles et sont au contraire grandement soumis à l’influence de la suggestion sous toutes formes.
Les phénomènes dyspeptiques associés sont des plus variables. La faim est ou normale, ou exagérée, ou plus souvent diminuée. L’anorexie complète accompagne souvent les vomissements incoercibles. La douleur, plus ou moins vive, les précède quelquefois, mais souvent aussi elle manque. L’aérophagie n’est pas rare, elle atteint quelquefois un haut degré d’intensité.
La constipation est très marquée, l’urine est très diminuée. Parfois elle s’abaisse à un chiffre tout à fait infime ; il peut même y avoir de l’anurie temporaire. Dans l’urine, les éléments minéraux et organiques tombent souvent à un taux extrêmement bas. Charcot, Deniau, Laycock, etc., ont attiré l’attention sur ces faits, et ont admis que les vomissements qui s’accompagnent d'’un abaissement très marqué de la sécrétion urinaire doivent être considérés comme d’origine urémique. Charcot, ayant constaté que dans les liquides vomis chez ces malades on trouve de l’urée en assez grande abondance, les considéra comme des vomissements compensateurs destinés à éliminer les substances toxiques n’ayant pu passer par le rein.
Cette théorie prête, croyons-nous, à discussion. Bouchard a démontré que les vomissements, de quelque nature qu’ils soient, contiennent toujours une certaine proportion d’urée. D’autre part, on peut admettre que la diminution de l’urine et de ses composés est plutôt secondaire que primitive. Les vomissements incoercibles
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entraînent l’inanition et soustraient une grande quantité d’eau à l’organisme. G’estlà, croyons-nous, à l’exemple de notre maître A. Mathieu la véritable raison de la diminution de la sécrétion urinaire. Nous avons toujours vu les vomissements abondants, de quelque origine qu’ils fussent, diminuer dans des proportions considérables la sécrétion urinaire. On peut citer comme exemple tout à fait démonstratif ceux qui accompagnent les sténoses organiques serrées du pylore et dans lesquels l’élément névropathique a une part tout à fait restreinte'. Or on voit souvent dans ces cas la quantité d’urine émise en vingtquatre heures s’abaisser à 200 et 300 grammes. Il nous semble donc que la théorie des vomissements supplémentaires de l’excrétion urinaire ne peut être admise sans réserve, nt que la diminution du volume des urines qu’on observe en même temps que les vomissements incoercibles est plutôt une conséquence qu’une cause de ceux-ci.
L’état général chez les nerveux reste longtemps satisfaisant, malgré la violence et la fréquence des vomissements. On voit l’embonpoint et les forces persister pendant longtemps. Ce n’est qu’après un temps assez long que l’amaigrissement et l’affaiblissement surviennent. D’ailleurs les vomissements nauséeux et simples atteignent moins vite l’état général que les vomissements douloureux. Pour expliquer elle inn ocuité relative des vomissements nerveux, on a prétendu que les névropathes, et en particulier les hystériques, avaient la faculté de restreindre leurs dépenses organiques au-dessous du minimum physio logique et qu’elles échappaient aux règles communes de la nutrition. En effet, les excreta (urée et acide carbonique) seraient en quantité très inférieure à la normale.
Quant à la pathogénie des vomissements incoercibles, nous pensons qu’elle n’est pas univoque ; le plus souvent ils sont dus à une hyperesthésie des nerfs de l’estomac. Quand ils sont indépendants de phénomènes douloureux, on peut admettre l’action d’un spasme simple de l’estomac.
Les vomissements incoercibles ne se rencontrent g’uère que chez les névropathes. Certains auteurs croient même qu’ils sont toujours d’origine hystérique, soit que la névrose se manifeste par d autres symptômes plus ou moins bruyants, soit qu’elle reste latente. En tout cas, l’élément psychique joue un rôle capital dans l’évolution et le traitement de ce syndrome. C’est là surtout ce qu’il importe de retenir au point de vue thérapeutique.
TRAITEMENT
Le médecin se trouvant en présence d’un malade qui vomit doit avant tout s’informer de la cause de l’intolérance g-astrique, carie traitement du symptôme lui-même sera illusoire si l'on ne s’occupe en même temps de porter remède aux causes qui l’ont engendré. Nous avons longuement insisté sur la pathogénie très variée du vomissement pour ne pas avoir à y revenir ici. Rappelons seulement les trois grandes causes de ce symptôme : 1" causes d’origine locale ; 2“ causes d’origine réflexe ; 3“ causes d’ordre général, toxiques ou nerveuses.
Il faudra d’abord s’assurer de quelle nature sont les vomissements. On aura soin de faire un examen minutieux de la composition des matières vomies et de voir si elles sont composées de bile, de mucus, d’aliments récemment ingérés, et aussi d’aliments pris depuis plusieurs jours, de sang plus ou moins facile à reconnaître. On tirera déjà de cetexamen d’importants renseignements.
Puis on devra s’informer dans quelles circonstances les vomissements se sont produits, s’ils sont passagers et- résultant soit d’une indigestion, soit d’une émotion plus ou moins vive, ou si au contraire ils datent de longtemps et sont pour ainsi dire à l’état chronique. Il est bon de demander aussi s’ils se reproduisent par crises plus . ou moins longues, enfin s’ils sont douloureux, nauséeux ou indolores.
L’examen du tube digestif devra ensuite être fait minutieusement pour rechercher s’il n’existe pas des lésions de l’estomac ou de l’intestin pouvant expliquer ces vomissements.
Enfin on devra terminer l’enquête par un examen détaillé des différents appareils et de la façon dont ils fonctionnent, afin de se rendre compte s’ils ne peuvent pas être la cause absolue ou relative de l’intolérance stomacale.
La cause du vomissement étant ainsi bien déterminée, on s’appliquera d’une part à modérer ou à faire disparaître rintolérance gastrique, d’autre part à en tarir les sources.
1° Traitement du symptôme. — Si les vomissements sont récents et se présentent sous la forme d’une crise aiguë, on peut espérer les arrêter par une diète sévère. On peut d’abord tenter de continuer a alimenter le malade. On réduira la ration alimentaire au strict minimum, en ne donnant que des boissons, lait, bouillon, eau pure ou légèrement gazeuse. Ces bquides devront être donnés froids,
souvent g-lacés et toujours en quantité minime, une ou deux cuillerées à iouche au maximum chaque fois^ souvent moins ; suivant les cas, on renouvellera toutes les heures ou toutes les deux heures. Il est souvent utile de faire suivre ces prises alimentaires de l’ingestion d’une petite quantité de glace sous forme pilulaire (c’est-à-dire en ayant soin d’avaler la glace en morceaux, au lieu de la faire fondre dans la houche).
Par ce moyen on voit s’atténuer d’ahord, puis disparaître les vomissements. On peut alors continuer à alimenter de la même façon en augmentant peu à peu, mais très lentement, la quantité de liquide. On ne reviendra à une alimentation plus substantielle que quand 2 litres de liquide seront supportés sans vomissements et sans nausées.
Si au contraire les vomissements continuent avec la même intensité ou s’amendent peu, il est préférable d’instituer une diète absolue, c’est-à-dire la suppression de toute alimentation ou boisson nutritive ou médicamenteuse. On prolonge cette diète plus ou moins longtemps, mais il faut savoir qu’on peut, sans inconvénient pour la santé générale, laisser les malades sans manger pendant quatre, six, huit et même dix jours. Par contre, si la privation d’aliments est bien tolérée, la soif est vive. Pour y parer, on fait souvent laver et gargariser la bouche, et on donne aux malades des lavements d’eau salée, deux lavements par jour, de 250 grammes chacun, contenant 2 grammes de chlorure de sodium. On ajoute de 100 à 200 grammes de sérum artificiel sous la peau. Dans ces conditions, l’organisme est. pourvu d’eau en quantité suffisante et la diète est tolérée sans souffrance et sans trop d’amaigrissement.
Aux mesures diététiques que nous venons de formuler, on se trouvera bien d’adjoindre quelques pratiques externes, surtout quand les vomissements sont en même temps douloureux : la vessie de g'iace, la compresse humide de Priessnitz sont des adjuvants utiles. Les inhalations d’oxyg’ène nous semblent donner de bons résultats.
Les moyens que nous venons de signaler (joints à ceux qui s’adressent à l’élément causal) sont les seuls que nous croyons recommandables. Nous n’en employons d’autres que lorsque les vomissements affectent une allure chronique, qu’ils durent trop longtemps pour que l’on puisse prolonger outre mesure la diète, ou enfin que l’intolérance gastrique reconnaît, outre l’irritation gastrique, ime cause locale qui entretient celle-ci et l’empêche de disparaître.
2° Traitement des causes locales. — Dans certains cas, la cause des vomissements est la présence dans le tube digestif de substances irritantes, toxiques ou toxi-infectieuses. Si on ne chasse pas celles-ci
au dehors, elles continuent h exercer une action nocive locale ou générale. Les laxatifs, les purgatifs, les vomitifs même sont alors indiqués (sans être trop multipliés cependant). Dans quelques cas, il peut être utile de procéder au lavage de l’estomac. Le lavage de l’intestin est toujours recommandable.
Lorsqu’il existe une hyperesthésie très marquée de la muqueuse de l’estomac, qu’elle engendre ou non de vives douleurs, ou emploiera la médication calmante. Citons l’opium ou ses dérivés, la belladone, la cocaïne, les .bromures, la valériane, l’eau chloroformée, l’eau mentholée, etc. Nous n’avons guère vu réussir la classique potion de Rivière qui, bien souvent au contraire, nous a paru provoquer les vomissements. Dans quelques cas il y aura intérêt à administrer certains médicaments sédatifs de la douleur par la voie sous-cutanée ou la voie rectale.
Dans quelques cas, quelques médicaments spéciaux sont indiqués ; les alcalins ou le sous-nitrate de bismuth dans l’hyperchlorhydrie, l’hypersécrétion, l’ulcus.
Lorsqu’il existe des sténoses anatomiques importantes, il faut, pour faire cesser les vomissements, s’adressera l’intervention chirurgicale. Les moyens médicaux sédatifs de la douleur ne peuvent guère donner que des résultats palliatifs qui s’expliquent de la façon suivante : dans tout rétrécissement organique, même très serré, il se joint à l’obstacle mécanique immuable, inextensible, un élément spasmodique plus ou moins important qui exagère la coarctation. C’est sur cet élément qu’agit la thérapeutique, et cela d’autant mieux que cet élément joue un rôle plus important.
3“ Traitement des causes extrinsèques du vomissement.
— Le traitement des affections qui comptent au nombre de leurs symptômes les vomissements doit être institué avec soin. Ceux-ci sont engendrés par des mécanismes différents, soit par des actes réflexes, soit par un processus toxique. Nous ne pouvons entrer ici dans les détails de ces traitements qui n’excluent pas, cela va sans dire, celui du symptôme lui-même.
4° Traitement des vomissements névrosiques et psychopathiques.^ Une mention spéciale doit être réservée aux vomissements nerveux.
Ici il faut être sobre de médicaments et se rappeler que l’intolérance gastrique n’a rien à faire avec l’état de l’estomac, et que l’état psychopathique est le seul facteur de la maladie. Si on se décide à donner des médicaments, ils devront être considérés comme moyens
RÉGURGITATION ET PYROSIS. ÎOI
de suggestion et être entourés d’une enveloppe épaisse de bonnes paroles.
Quoi qu’il en soit, nous préférons de beaucoup lesagents physiques, le massage, l’électrisation, l’électrothérapie. Ces moyens seront puissamment aidés par le repos, par l’isolement, par le traitement psychothérapique.
Un excellent moyen, qui dans beaucoup de cas donne des résultats inespérés, consiste dans le gavage et l’alimentation par la sonde. Il est curieux de voir certains malades ne pouvoir tolérer aucun aliment par la bouche, et digérer admirablement ces mêmes aliments pris par le tube. Ce traitement par la sonde doit être d’assez longue durée. Quand le malade digère depuis un certain temps sans aucune nausée, ni effort de vomissement les aliments pris par la sonde, on fait quelques tentatives, timides d’abord, d’alimentation par la bouche et on n’abandonne le tube que lorsque les vomissements ont complètement cédé depuis quelques jours.
RÉGURGITATION ET PYROSIS
DÉFINITION
La régurgitation est constituée par l’ascension d'une petite quantité de suc ou de bouillie gastrique à travers l’œsophage jusqu’au pharynx ou à la bouche.
SÉMIOLOGIE
Cette substance produit, en arrivant au pharynx, une sensation de chaleur et un goût amer, acide ou fétide : l’amertume est due non pas à labile, comme on le croit habituellement, mais aux peptones; l’acidité est plus fréquente dans les cas d’hyperacidité, mais elle ne leur est pas exclusive et elle dépend beaucoup du degré de sensibilité, très variable selon les individus, de la muqueuse buccale pour les acides. Si d’ordinaire les régurgitations acides qui brûlent la bouche et ag’acent les dents sont composées d’un liquide très acide, il n’en est pas toujours de même, et nous avons souvent observé des malades à chimisme hypochlorhydrique et hypoacide se plaignant de rég-urgitations très acides.
Lorsque les substances remontées de l’estomac dans la bouche ont un goût fétide, c’est qu’il y a dans le tube digestif des fermentations importantes, soit au niveau de l’estomac (stase gastrique plus ou moins
marquée), soit dans le tube digestif tout entier (embarras gastrointestinal souvent accompagné de diarrhée fétide).
Les parcelles de chyme qui reviennent dans la bouche sont tantôt crachées, tem tôt dégluties à nouveau. Selon les cas, les régurgitations sont peu importantes, ou se répètent avec une extrême fréquence. La régurgitation peut se faire à tous moments de la digestion : cela dépend de l’affection gastrique dont souffre le malade. Elle est précoce dans les gastrites et les dyspepsies nervo -motrices à type précoce ; elle est tardive dans les gastropathies à type pylorique.
La régurgitation s’accompagne, dans la grande majorité des cas, de sensation douloureuse au creux de l’estomac et tout le long de l’œsophage. Cette douleur, plus ou moins vive selon l’acidité du suc gastrique et selon la sensibilité nerveuse de chaque individu, a une localisation tout à fait spéciale : elle se propage tout le long de. l’œsophage, donnant l’impression d’un tube de feu situé derrière le sternum. Elle est due à l’irritation de la muqueuse œsophagienne par le contact du contenu acide de l’estomac. On la désigne aussi sous le nom de pyrosis.
Parfois le pyrosis se produit sans qu’il y ait régurgitation. C’est alors que le contenu de l’estomac a franchi le cardia, mais s’est arrêté plus ou moins haut dans l’œsophage, sans arriver au pharynx et, à la bouche. Ici comme pour la régurgitation vraie, la douleur œsophagienne se produit plus volontiers au contact d’un liquide très acide, mais la même impression peut très bien être provoquée par un chyme normal ou même inférieur à la normale. Nous l’avons observé dans un cas où le repas d’épreuve donnait une réaction presque neutre au tournesol. Il est vrai que dans des cas analogues on pourrait incriminer l’action d’acides de fermentation, formés à la faveur de l’absence d’acide chlorhydrique.
VALEUR SÉMIOLOGIQUE
La régurgitation et le pyrosis constituent des symptômes fréquemment observés dans les g’astropathies et qui ne sont spéciaux à aucune d’elles. Quelques auteurs pensent qu’ils indiquent un relâchement du cardia, grâce auquel le chyme peut remonter facilement dans 1 œsophage. Ceci est probable ; mais cette remarque n’aug'mente guère leur valeur diagnostique. Nous pouvons répéter en ce qui les concerne ce que nous avons dit pour la douleur, c’est que, pour en apprécier la véritable signification clinique, il importe de tenir compte surtout du
MÉRYCISME.
moment de la digestion où ils se produisent. Tout ce que nous avons dit au chapitre des douleurs gastriques s’applique d’ailleurs absolument aux régurgitations qui en suivent habituellement les oscillations. Comme la douleur, la régurgitation et le pyrosis sont dus à un mouvement de révolte de l’estomac hyperesthésié. Or cette réaction de l’estomac devant les excitations alimentaires se produit à des époques différentes selon tel ou tel type dyspeptique. Nous ne pouvons insister à nouveau sur ces points et nous renvoyons le lecteur aux développements que nous avons donnés précédemment.
TRAITEMENT
La médication à diriger contre la régurgitation et le pyrosis est absolument la même que celle que nous avons préconisée contre la douleur. Pour juguler les deux symptômes, il faut calmer l’irritation gastrique et les causes dont elle relève. Nous n’avons à répéter ici que ce que nous avons dit plus haut.
On a proposé cependant un traitement un peu spécial destiné à lutter contre l’inertie du cardia. On a conseillé l’administration de la strychnine, mais surtout l’emploi de l’électricité. M. Einhorn (de New- York) a proposé l’application du courant faradique à l’intérieur de l’estomac, afin de rendre aux fibres œsophagiennes le tonus nécessaire pour s’opposer à la sortie du chyme hors de l’estomac.
MÉRYCISME
DÉFINITION
Le mérycisme ou rumination désigme un état dans lequel les aliments reviennent sans nausées, sans douleurs, par petites portions de l’estomac dans la bouche, quelque temps après le repas. Dans beaucoup de cas ils sont remâchés et avalés de nouveau, mais assez souvent ils sont rejetés par expuition. Le mérycisme est un acte soumis à V influence de la volonté : la rumination involontaire s’appelle régurgitation.
ÉTUDE SÉMIOLOGIQUE
A part quelques cas dans lesquels les régurgitations se. font pendant le repas lui-même, les aliments ne reviennent dans la bouche que quelque temps après le repas : cinq, quinze, trente minutes, parfois une
heure, très rarement quatre à cinq heures après. D’ailleurs on observe de g’randes variations à ce point de vue, chez un meme sujet, selon la quantité et la qualité des ing-esta. Le nombre des rég-urgitations et a durée de la remastication sont aussi très différents selon les cas. — D’ordinaire, tous les aliments et les liquides sont ruminés; mais parfois les malades ne ruminent que certains aliments, tantôt les liquides, tantôt les solides, à l’exclusion des autres.
Les impressions psychiques ont aussi une influence sur le mérycisme. Celui-ci peut être provoqué ou exagéré par l’émotion; d’autres fois au contraire, l’attention du malade étant absorbée ailleurs, on voit diminuer ou disparaître la rumination.
La rumination est souvent précédée de sensations plus ou moins bizarres, malaise à l’épigastre ou dans la poitrine, ou au cou, ou bien éructations, ou bien hoquet.
FORMES
La plupart des auteurs distinguent plusieurs variétés de méi'ycisme ; comme Linossier, nous admettrons deux formes :
Mérycisme simple, ordinairement congénital ou apparaissant dans le tout jeune âge. Celui-là est monosymptomatique, indépendant de tout autre trouble digestif ;
Mérycisme pathologique, survenant à la suite de maladies aiguës ou chroniques, et principalement à la suite de troubles dyspeptiques.
Mérycisme simple. — C’est à peine une maladie ; c’est une simple habitude. Les mérycoles de cette catégorie ruminent depuis leur naissance ou leur jeune âge, sans jamais en être incommodés; pour eux, c’est presque un phénomène physiologique normal (autoobservations de R. Blanchard et de Cambay), auquel ils ne prennent même pas garde.
Certains mérycoles névrosés, dégénérés, psychopathes éprouvent même une véritable satisfaction à ruminer. Cela devient pour eux une véritable habitude vicieuse.
En tous cas, chez les mérycoles simples, la remastication n’est nullement désagréable, le goût des aliments est conservé et la redéglutition est agréable (Kierner).
Mérycisme pathologique. — Dans cette catégorie on doit ranger lès malades dont le mérycisme est survenu soit après une infection aiguë (fièvre typhoïde par exemple), soit à la suite de phénomènes neurasthéniques ou hystériques, soit enfin à la
MÉRYCISME.
suite de troubles dyspeptiques datant de plus ou moins long’temps.
Une fois établi, le mérycisme acquis s’accompagne de phénomènes divers qui l’expliquent et le provoquent. Souvent on note des troubles dyspeptiques de nature trop diverse pour être décrits; de même ceux-ci surviennent à des heures très variables de la digestion. Les douleurs dyspeptiques sont plus ou moins intenses, mais en général elles sont légères et consistent plutôt en une sensation de tension épigastrique qui pousse les malades à exonérer en partie leur estomac.
Une forme clinique sur laquelle on n’a pas assez attiré l’attention est celle où le mérycisme s’accompagne d’éructations gazeuses abondantes, conséquence d’une véritable aérophagie. Très souvent on voit alterner, soit au cours de digestions différentes, soit au cours d’une même dig-estion, l’aérophagie et la rumination. Il arrive même souvent que l’éructation entraîne des aliments dans la bouche. Rien d’étonnant à cela, car nous verrons ultérieurement que le mécanisme des deux phénomènes est absolument le même. C’est par la même manœuvre pour ainsi dire qu’aliments et gaz font retour dans la bouche. Nous ne voulons pas insister ici sur ce point, ayant l’intention d’y revenir au moment où nous discuterons la nature et le mécanisme des éructations gazeuses.
Ainsi, souvent le mérycisme pathologique est provoqué par des sensations plus ou moins vives ressenties à l’estomac ; cependant parfois il est pur de tout autre symptôme gastrique. Il est parfois expliqué par des troubles nerveux généraux. Des vertiges, un malaise général, une migraine, des palpitations, de l’oppression, etc., constituent des raisons suffisantes pour le mérycole d’exonérer son estomac auquel il attribue tous ses malaises. Le retour des aliments dans la bouche est si facile qu’il en use sous le moindre prétexte.
Enfin, dans d’autres cas, le mérycisme ne se réclame d’aucun prétexte local ou général : c’est une véritable habitude morbide, une manie presque inconsciente, dont les malades ne peuvent se corriger même en s’y appliquant sérieusement. D’ailleurs ils déclîœent souvent que s’ils s’arrêtent, ils ressentent une véritable angoisse, des maux de tête, des vertiges, etc. Il se produit ici ce qu’on observe dans toutes les habitudes, dans tous les tics pathologiques, quel qu’en soit le siège. Le tiqueur ressent une véritable ang’oisse, s’il cherche à maîtriser sa manie, tandis qu’au contraire il éprouve une véritable satisfaction à l’avoir accomplie. Cet état mental des tiqueurs se retrouve souvent chez les mérycoles et plus encore, comme nous le verrons plus loin, chez les éructants aérophagiques.
Nous avons dit que dans le mérycisme simple les aliments remastiqués ont conservé un goût agréable et sont toujours redéglutis. Dans le mérycisme pathologique les aliments ont pris dans l’estomac un mauvais goût i ils sont rarement redéglutis, mais d’ordinaire rejetés au fur et à mesure qu’ils arrivent dans la bouche. C’est une forme de vomissement qu’on peut rencontrer assez souvent chez les névropathes. Cette facilité du vomissement constitue un véritable danger : on comprend qu’en se répétant souvent, la rumination arrive à vider complètement l’estomac. La dénutrition et parfois une véritable inanition avec toutes leurs conséquences peuvent en être la conséquonce.
Il ne semble pas. y avoir des rapports bien étroits entre le mérycisme et les fonctions motrices et sécrétoires de l’estomac. Dans nos cas personnels, nous n’avons constaté aucun trouble de la motricité et l’estomac ne nous a paru ni rétracté, ni dilaté, ni atonique.. Quelques auteurs avaient incriminé sans preuve suffisante la présence d’altérations anatomiques, d’un estomac bilobé (Bartholin), ou d’une dilatation de l’extrémité inférieure de l’œsophage (Arnold), ou encore d’une musculature exagérée de l’estomac (Rossbach). Les autopsies de mérycoles n’ont pas confirmé ces vues. Ce qui paraît plus vraisemblable, c’est l’existence d’un relâchement d’origine anatomique ou fonctionnelle du cardia.
Dans le cours de ces dernières années, on a tenté d’établir un rapport entre les troubles du chimisme stomacal et la rumination. Mais la sécrétion gastrique a été trouvée de nature très variable, tantôt diminuée, tantôt exagérée, tantôt normale, tantôt variable (Ewald, Linossier, Einhorn). Dans trois cas personnels, l’un était très hypochlorhydrique (i,04), l’autre un peu inférieur à la normale (1,58), le troisième nettement hyperchlorhydrique (2,62 p. 1000). Aussi croyonsnous pouvoir dire avec Ewald, Boas, Linossier, Einhorn, qu’il n’y a aucun rapport entre la rumination et les altérations du chimisme gastrique.
