DISTINCTION ENTRE LES LIQUIDES RÉSIDUELS ET LES LIQUIDES DE SÉCRÉTION

La quantité, l’aspect, la couleur, les réactions des sucs des hypersécréteurs sont variables. Mais avant d’en faire connaître les différents types, il faut que nous apprenions à les disting-uer des substances qui peuvent exister dans l’estomac à jeun sans pouvoir être considérées comme la manifestation d’une sécrétion exagérée des glandes. Ce travail d’élimination et de diagnostic différentiel soulève plusieurs questions intéressantes.

En premier lieu, pour admettre le diagnostic de gastrosuccorrhée, il faut que les liquides extraits de l’estomac soient acides au papier de tournesol. Cette réaction chimique, facile et rapide à faire, permet déjà d’éliminer du cadre du syndrome qui nous occupe les cas où l’on trouve dans l’estomac des liquides de différentes natures. Souvent on extrait de la hile en plus ou moins grande quantité, amenée dans le viscère soit par des efforts de vomissement simples ou provoqués par la sonde, soit par des troubles de la statique des viscères déterminant l’abaissement de l’estomac ou du duodénum au-dessous du foie, d’où reflux de la bile, soit enfin par suite de rétrécissement de l’intestin au-dessous de l’ampoule de Vater. Dans tous ces cas le liquide bilieux est neutre.

Mais il faut savoir que souvent, nous pouvons même dire presque constamment, les liquides de gastrosuccorrhée sont teintés plus ou moins fortement par la bile. Ce mélange est en général facile à distinguer de la bile pure, ndù seulement à cause de sa teinte plus claire, mais encore à cause de sa réaction franchement acide.

On peut retirer à jeun de l’estomac un mélange de rnucus gastrique, de salive et de mucosités nasales . Il est aussi neutre au tournesol. Il est d’ailleurs en quantité minime, et son aspect permet d’en reconnaître facilement la nature.

Parfois il se fait dans l’estomac une abondante sécrétion de liquide muqueux, et la sonde peut en extraire à jeun des quantités assez considérables, variant de 30 centimètres cubes à 100 centimètres cubes et davantage. Ce liquide est habituéllement blanc ou blanc jaunâtre, épais, filant, mousseux. Il s’épaissit très fortement par l’addition d’acide acétique. Il ne présente aucune des réactions chimiques et

biolog"iques du suc g'astrique. Cette hypersécrétion de liquide muqueux a été mentionnée par différents auteurs sous le nom de gastrorrhée muqueuse. Elle indique l’existence d’un catarrhe très prononcé, c’està-dire d’une hyperactivité des éléments sécréteurs de mucus (glandes muqueuses et épithéliums de revêtement de l’estomac). Ori la rencontre surtout chez les buveurs et notamment chez les absinthiques, chez les urémiques, dans certaines formes du cancer de l’estomac. Elle coïncide le plus souvent avec une atrophie avancée des glandes sécrétant le suc gastrique.

Il faut avoir soin de distinguer ces liquides de gastrorrhée muqueuse d’avec certains liquides d’hypersécrétion dépourvus d’acide chlorhydrique libre, mais riches en chlorures contenant de la pepsine et montrant une puissance digestive très nette si on y ajoute une quantité suffisante d’acide chlorhydrique. Pour nous, ces derniers liquides, désignés par Mathieu sous le nom de liquides de gastrorrhée et par Hayem sous le nom djd liquides chloruriques., doivent être considérés comme étant dus à la sécrétion des glandes peptiques, et étudiés comme l’expression de l’hypersécrétion glandulaire ; l’abaissement du taux de l’acidité n’est pas un caractère suffisant pour les différencier des sucs hyperacides.

Assez souvent, au cours des gastropathies graves, on constate l’existence de rétention alimentaire : la sonde permet de retirer à jeun des résidus en quantité plus ou moins considérable. Parmi ces cas de stase gastrique., les uns affectent avec la gastrosuccorrhée des rapports étroits, tandis que les autres en sont indépendants. La distinc tion entre eux n’est pas toujours facile. Cependant on peut dire que la gastrosuccorrhée se distingue par ce fait que la partie liquide des résidus est bien supérieure à la partie solide. La bouillie gastrique retirée est très fluide, presque aqueuse, et Mathieu a employé une expression heureuse, en disant que l’hypersécrétion déborde la stase, en d’autres termes, que l’hypersécrétion est le fait principal et la rétention alimentaire n’est qu’au second plan. Dans les cas de stase sans gastrosuccorrhée, on retire de l’estomac un liquide plus épais, parfois pâteux, et qui s écoule souvent difficilement par la sonde. En tous cas, les résidus solides y sont très abondants ; leur proportion y est plus élevée; ils sont plus grossièrement divisés. Il y a dans cette simple différence de 1 aspect extérieur du chyme un élément de diagnostic facile à apprécier et d’une grande importance. Nous étudierons plus loin les caractères chimiques qui les distinguent d’une façon plus catégorique, ’

ÉTUDE DU SUC GASTRIQUE RETIRÉ A JEUN DE l’eSTOMAC

On peut diviser les sucs gastriques en deux grandes classes,, selon qu’ils contiennent ou non des débris alimentaires.

1» Sucs g-astrîques sans débris alimentaires. — Quelques auteurs (Hayem et ses élèves) n’en admettent pas l’existence. Ils croient que si, dans certains cas, les débris alimentaires ne sont pas reconnaissables à l’œil nu, on peut, en laissant reposer pendant quelque temps le suc gastrique, trouver dans le dépôt qui se forme des parcelles alimentaires faciles à caractériser au microscope et surtout composées de substances féculentes. Cette opinion n’a pas prévalu. Personnellement nous ne saurions l’admettre. Nous avons en effet très souvent étudié au microscope le dépôt obtenu après centrifugation des liquides de gastrosuccorrhée pure et nous n’y avons trouvé que du mucus et des cellules épithéliales sans grains d’amidon, sans cellules végétales, sans fibres musculaires.

Nous admettons donc sans hésitation la gastrosuccorrhée pure.

Quantité. — La quantité de liquide pur extrait d’un estomac à jeun est très variable. On en obtient de quelques centimètres cubes à 100 et 150 centimètres cubes, très rarement 200 centimètres cubes. Passé ce chiffre, il est rare qu’on n’y retrouve pas des débris alimentaires plus ou moins abondants. La moyenne oscille entre 30 et 80 centimètres cubes selon l’intensité du processus. Nous parlons ici, bien entendu, de la quantité de suc retirée par la sonde, car il est probable que bien souvent il reste du liquide dans l’estomac. On peut d’ailleurs s’en assurer en employant le procédé de Mathieu et Rémond.

Les quantités retirées de l’estomac d’un même malade ne sont pas toujours absolument les mêmes ; cependant on n’observe pas de très grands écarts entre elles d’un jour à l’autre.

Coloration. — La coloration est légèrement teintée en jaune verdâtre. Cette teinte est parfois plus accentuée, se rapprochant du vert franc. Elle est due à la présence d’une certaine quantité de bile, comme on peut s’en assurer en additionnant le suc gastrique d’acide nitrique qui y produit la réaction de Gmelin. Cette coloration légèrement bilieuse est presque constante; très rarement les liquides de gastrosuccorrhée sont blancs ou jaunâtres.

Odeur. — ^Jodeur est fade, sans caractère bien tranché.

Aspect. — Lorsqu’on verse dans un verre conique le liquide pur retiré à jeun; et qu’on l’observe après quelques minutes de repos.

Vaspect en est presque toujours le même. On y voit trois couches : 1° une supérieure, lég-èrement mousseuse, d’où pendent quelques flocons muqueux blancs très analogues à de petits fragments de blanc d’œuf. Cette couche mousseuse est très mince, formant une sorte de vernis superficiel; 2“ une couche moyenne, la plus épaisse, franchement colorée en jaune verdâtre et devenant après un repos suffisant assez homogène. Elle n’est pas transparente, mais translucide. Sa consistance est assez visqueuse. Elle est composée de suc gastrique presque pur ; 3“ enfin la couche inférieure est composée d’un dépôt grumeleux où l’on trouve du mucus plus ou moins épais, en bouchons ou en filaments blanchâtres, des cellules épithéliales, des flocons verdâtres comme des débris herbacés, formés de bile précipitée. Ce culot est en général peu épais. Si on le centrifuge et qu’on l’étudie au microscope, on y voit du mucus amorphe, des cristaux de bilirubine, des cellules épithéliales en plus ou moins grande quantité. Jaworski a montré que dans les sucs gastriques des gastrosuccorrhéiques on trouve des cellules en forme de colimaçon. Boas, qui en a montré la très grande fréquence, les attribue à la réaction du suc gastrique sur le mucus : nous les avons vues presque constamment dans le dépôt des liquides retirés à jeun, quelle que soit leur acidité. Ces cellules se présentent groupées ou séparées.

Examen microscopique. — Si on colore la préparation microscopique avec des couleurs d’aniline, on y trouve un grande nombre d’espèces microbiennes (sarcines, levures, microcoques, bâtonnets, filaments de leptothrix). Ce sont des hôtes habituels de l’estomac et ils n’ont aucune valeur pathognomonique et aucune importance pathogène.

En somme, à part quelques cellules épithéliales et quelques cristaux, ce dépôt est presque entièrement formé de mucus. La preuve en est que si on le mélange aune solution de potasse ou de soude concentrée, il se dissout presque entièrement, ne laissant plus qu’un très léger dépôt.

Filtration. — La filtration du liquide ainsi composé donne lieu à quelques remarques.

Elle se fait toujours très lentement, et cela d’autant plus que le liquide est plus acide. La raison de cette particularité nous échappe. On ne peut 1 attribuer ni à la présence du mucus, en quantité modérée, ni à la présence des peptones dont les réactions chimiques caractéristiques manquent. C’est un fait que nous nous bornons à constater pour le moment.

Le liquide filtré est beaucoup moins muqueux et beaucoup plus

fluide. Il est souvent limpide comme de l’eau, parfois un peu louche, très rarement trouble. Tl est d’ordinaire incolore, parfois très lég-èrement teinté en vert, en tout cas, beaucoup moins que le liquide non filtré : le pigment reste en effet sur le filtre qu’il teinte de vert dont la nuance devient de plus en plus foncée, jusqu’à prendre le lendemain une coloration vert-épinard.

Ce liquide filtré reste limpide pendant quelques jours, puis il devient nuageux et on y voit se former des flocons assez abondants dus au développement de levures facilement reconnaissables à l’examen microscopique.

Examen CHIMIQUE. — examen chimique fournit les résultats suivants :

Tout d’abord, on constate qu’il est acide au tournesol, condition sine qua non pour le classer parmi les liquides de gastrosuccorrhée.

Si on dose cette acidité avec une solution titrée de soude en présence de la phénolphtaléine, on la trouve très variable. Sur cent vingt observations personnelles, nous avons trouvé que l’acidité variait entre 0,50 p. 1000 et 2,75, chiffres extrêmes. Ceux-ci sont d’ailleurs très exceptionnellement observés -: les chiffres de 1,10 à 1,50 sont les plus souvent notés. En tout cas, l’acidité n’atteint jamais des chiffres très élevés dans les liquides non mélangés d’aliments. Nous verrons qu’elle s’élève au contraire beaucoup quand il y a rétention alimentaire.

Il ne faut pas d’ailleurs accorder une trop grande importance au taux d’acidité de ces liquides : d’un jour à l’autre, celui-ci varie chez un même sujet dans des limites assez étendues. Il n’y a d’ailleurs aucun parallélisme à établir entre la richesse en acide des liquides extraits à jeun et celle du suc gastrique obtenu après repas d’épreuve. Nous ne croyons pas, pour ces raisons, devoir adopter la division proposée par Hayem et Lion des liquides de gastrosuccorrhée en liquides chloruriques ^ peu acides, et en liquides peptiques ou fermentatifs^ très acides. En réalité, nous pensons que tous ces liquides retirés à jeun ont, quelle que soit leur acidité, la même valeur sémiologique, la même signification.

En effet, si on pousse plus loin l’analyse, on trouve qu’ils possèdent tous, quoique avec une intensité différente, les réactions qualitatives du suc gastrique.

Les réactions caractéristiques d’HCl bbre (réaction rouge en chauffant avec le réactif de Gunzbourg, réaction vert-pré avec la solution de dimétbylamidoazobenzol, coloration noirâtre de la capsule

par l’évaporation du liquide au bain-marie, voir fig-, 30) se retrouvent dans la plupart des liquides, souvent même lorsqu’ils ne présentent pas une acidité totale très élevée. Quelquefois pourtant, mais assez rarement, ces liquides ne présentent qüe les réactions d’HCl combiné (virag’C du vert brillant, du bleu-paon au vert franc).

La réaction de l’acide lactique (coloration jaune-serin d’une solution très diluée de perchlorure de fer) manque toujours.

Quant aux produits résultant de la dig’estion, voici ce qu’on observe :

Quelques g-outtes d’eau iodée versées dans le suc g-astrique n’y déterminent aucun chang-ement, ce qui indique l’absence des dérivés de l’amidon. D’autre part, si l’on en fait bouillir avec de la liqueur de Fehling-, on constate qu’il ne se produit aucune réduction et que par conséquent il n’y existe pas de glucose.

La réaction du biuret est presque toujours positive, mais le plus souvent à un faible degré. Elle n’est pas une preuve qu’il existe dans le suc gastrique prélevé à jeun des peptones provenant des diges^ bons antérieures ; son existence est tout simplement due à la digestion par le suc gastrique de mucus et de cellules épithéliales desquamées et tombées dans la cavité gastrique.

Propriétés biologiques. — A côté des propriétés chimiques, nous devons mentionner \q& propriété& biologiques. Les sucs retirés à jeun de l’estomac se montrent tous capables de digérer à l’étuve un cube d’albumine, et cela d’autant plus activement qu’ils sont plus acides soit naturellement, soit artificiellement : c’est une preuve qu’ils contiennent tous de la pepsine, dont la présence caractérise le suc gastrique.

M. Strauss (de Berlin) attache une g’rande importance à ce fait que les liquides de gastrosuccorrhée non mélangés de résidus alimentaires sont dépourvus de sarcines et de levures et que, mis à l’étuve avec du sucre de raisin, ils ne donnent lieu à aucun dégagement de gaz : ce qu’il exprime en disant que l’épreuve de fermentation est négative. Nous reviendrons plus loin sur la valeur que présente ce signe au point de vue des troubles de la motilité qui compliquent si souvent la g’astrosuccorrhée.

En résumé, les liquides (sans résidus alimentaires) retirés a jeun de 1 estomac présentent tous les caractères du suc gastrique pur.

2° Sucs g^astriques mélang'és de débris alimentaires. — ■ Ils ont un aspect caractéristique. Ce qui les distingue, c’est leur grande fluidité et la proportion très élevée de liquide qu'ils contiennent par rapport aux parties solides . Celles-ci sont aussi pour la plupart très ténues, très divisées, de telle sorte que le contenu gastrique apparaît

dans le vase où il est recueilli au sortir de la sonde comme une sorte d’émulsion fine où l’on ne reconnaît au premier abord que de rares débris vég’étaux. On ne peut bien en apprécier la composition qu’après l’avoir fait reposer pendant quelque temps dans une éprouvette.

Quantité. — La quantité de bouillie g-astrique contenue dans l’estomac est d’ordinaire très élevée, très rarement de faible volume; elle varie en g-énéral entre 200 centimètres cubes et plusieurs litres. Il est fort difficile, dans la plupart des cas, de débarrasser complètement l’estomac des résidus qu’il contient, malg-ré des lavag’es répétés avec plusieurs litres d’eau. Ces quantités d’ailleurs varient d’un jour à l’autre, quoiqu’elles restent toujours élevées et se réduisent rarement dans de fortes proportions.

Coloration. — La couleur des liquides est variable. La teinte verte, si constante dans les sucs purs, y est plus rare et en tout cas moins accentuée. On y observe souvent une coloration grisâtre ou brun g’risâtre. Il arrive qu’une petite quantité de sang .leur communique une feinte brunâtre, café au lait. Plus rarement ils peuvent être couleur chocolat.

Odeur. — Leur odeur est toute spéciale ; elle est piquante, aigrelette. Bouveret la compare à celle du vin blanc fermenté. Ils n’ont presque jamais l’odeur butyrique qui, au contraire, s’observe le plus souvent dans les liquides de stase très épais.

Aspect. — Le mélange retiré de l’estomac, recueilli dans un vase, se divise en trois couches : 1° une couche supérieure, la moins épaisse, composée de mousse, de glaires muqueux et d’une substance grasse qui surnage; 2° une partie moyenne, la plus haute, d’une coloration gris jaune ou gris vert, d’une consistance légèrement sirupeuse, d’un aspect homogène, composée de suc gastrique et de mucus mélangés; 3“ une couche inférieure, formée de résidus alimentaires presque entièrement composés de féculents plus ou moins bien divisés, la plupart très fins, formant une sorte de purée où l’on distingue ça et là des débris plus grossiers de substances végétales. On n’y rencontre point de débris albuminoïdes, viandes ou œufs, à moins que le cathétérisme n’ait été pratiqué peu de temps après leur ingestion. Cette couche inférieure est en général très épaisse ; parfois elle est peu importante.

Examen microscopique. — \i examen microscopique de ce résidu montre qu’il est constitué d’une façon différente des liquides de la première catégorie. On voit dans le champ de la préparation moins de mucus et de leucocytes ; par contre, on constate en abondance des résidus alimentaires, g'rains d’amidon, fibres végétales, plus rarement

des fibres musculaires. On constate en plus des sarcines, des levures, des bâtonnets, des leptothrix, des microcoques, de nombreuses variétés de la flore microbienne dont on trouvera une bonne étude dans la thèse de Coyon. On y rencontre aussi des cristaux d’acides gras, de leucine, de tyrosine, etc.

Filtration. — La filtration du liquide, en g-énéral assez lente, laisse passer un liquide de coloration et d’aspect divers, souvent limpide, parfois opalin ou louche ; la coloration en est gris rosé, gris vert ou blanche.

Examen chimique. — L’acidité des liquides de gastrosuccorrhée avec stase est en général assez élevée, mais elle varie selon que l’acidité est chlorhydrique ou organique.

Lorsque l’acidité est due surtout à l’acide chlorhydrique, elle n’atteint jamais un taux très élevé ; en moyenne elle oscille entre 2 et 3 p. 1000, rarement plus : lorsqu’elle est pauvre en acide chlorhydrique, les acides de fermentation peuvent s’y développer dans une large mesure et l’acidité atteint des chiffres beaucoup plus considérables, oscillant entre 3 et 5 p. 1000. De toutes façons, les liquides de gastrosuccorrhée avec stase sont d’une acidité assez marquée : il est tout à fait exceptionnel de les trouver peu acides.

Lorsqu’il existe une quantité importante d’acide chlorhydrique, l’acidité totale reste sensiblement la même d’un jour à l’autre, mais si au contraire les acides organiques sont en proportion importante, l’acidité s’atténue facilement sous l’influence des lavages et de différentes médications antiseptiques.

Les réactions qualitatives permettent de dist nguer ces deux types chimiques (sucs chlorhydriques, sucs organiques). Dans le premier typSî on trouve très accentuées les réactions qui caractérisent HCl libre, tandis qu’au contraire on ne constate pas la présence des acides organiques. Dans le deuxième type, les réactions de l’acide chlorhydrique sont lég’ères, mais la présence des acides organiques, et notamment de l’acide lactique et de l’acide butyrique, s’accuse fortement.

Propriétés biologiques. — Pour les produits de la digestion, voici ce que l’on observe : les peptones (réaction du biuret) sont assez abondantes ; on ne constate pas dans le suc gastrique filtré la présence du sucre, mais l’eau iodée y détermine une coloration brune ou violacée, caractéristique de l’érythrodextrine ou de l’achroodextrine.

Ces liquides employés purs, mis à l’étuve à 37°, se montrent tous, quel que soit leur type acide, capables de digérer l’albumine.

L’épreuve de fermentation estpositive, c’est-à-dire que, mis à l’étuve, les résidus gastriques dégagent des gaz grande abondance.

Tels sont, brièvement résumés, les caractères physiques et chimiques des deux variétés de liquides de g-astrosuccorrhée (sucs purs, et sucs avec résidus alimentaires). En g-énéral on note constamment chez un même malade la même variété. Mais dans certains cas on peut successivement rencontrer des liquides sans stase et des liquides avec stase. Quand il en est ainsi, les débris alimentaires qu’on rencontre sont d’ordinaire très peu abondants, mais nous avons observé des cas où, après avoir constaté la présence d’une stase très marquée, les symptômes s’améliorant, nous n’avons plus trouvé, et cela à plusieurs reprises, qu’un liquide ne contenant aucun résidu. Plus souvent on peut voir, par le prog’rès de la maladie, la g-astrosuccorrhée pure se transformer en gastrosuccorrhée avec stase. Cette transformation n’est cependant pas fatale, et en tout cas s’opère très lentement : nous avons vu pendant des années la gastrosuccorrhée rester pure. Il paraît probable que, pour que la stase s’installe, il faut que des conditions, nouvelles interviennent. Ces conditions peuvent être inomentanément remplies par le spasme et l’hyperesthésie mettant obstacle à l’évacuation de l’estomac, mais elles consistent surtout dans l’existence d’une lésion organique sténosante.

La gastrosuccorrhée peut-elle rétrocéder? Très rarement. Elle persiste avec une très grande constance. Comme nous l’avons vu, son abondance varie dans de grandes limites, mais il est rare qu’elle disparaisse tout à fait. Le traitement diminue mais ne fait guère cesser même une petite gastrosuccorrhée. Nous avons observé des malades pendant plusieurs années, alors que tout trouble douloureux ou fonctionnel avait cessé, et nous avons constamment retrouvé chez eux du suc gastrique à jeun : seuls sa quantité, son aspect et sa composition chimique avaient subi des variations.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DE LA GASTROSUCCORRHÉE

Les opinions sur la nature de la gastrosuccorrhée ont beaucoup varié, et actuellement encore les auteurs ne sont pas complètement d’accord sur sa signification. Un court historique montrera l’évolution des idées et des théories pathog-éniques émises sur ce sujet.

Gasiri e primitive. — Les premiers observateurs, Reichmann, Gluzinski et Jawmrski avaient considéré la maladie comme le résultat d’une lésion de la muqueuse de l’estomac. Korzynski et Jaworski, ayant décrit une lésion de la muqueuse caractérisée par la prolifération des éléments sécréteurs du suc gastrique, en firent le

substratum anatomique de la maladie. L’existence de cette lésion fut dans la suite confirmée par Hayem.

Névrose de l’appareil sécréteur. — En Allemagne Rieg-el et ses élèves, en France Bouveret et Dévie, suivis par la plupart des auteurs parmi lesquels nous citerons Debove et Alb. Robin, plus timidement par Alb. Mathieu, admirent que l’hypersécrétion permanente est d’abord une névrose de l’appareil sécréteur qui fournit une quantité exagérée de suc gastrique sous l’influence d’excitations de diverses natures. L’excès de la fonction entraînerait bientôt l’hypertrophie et l’hyperplasie de l’élément anatomique intéressé. Cette opinion a reçu récemment une confirmation expérimentale dans les recherches d’un physiologiste italien, Gaglio, qui, eh irritant les nerfs pneumogastriques au niveau de l’œsophag'C par différents procédés, a pu provoquer une hypersécrétion à jeun expérimentale. Or, en sacrifiant des chiens à différentes périodes de la maladie, il aurait pu suivre le développement de la gastrite parenchymateuse hyperpeptique.

Un autre argument, invoqué par Riegel et un grand nombre d’auteurs, en faveur de la théorie névrosique de l’hypersécrétion consiste dans l’action évidente qu’exerce l’atropine sur cette maladie. Riegel pense que c’est en agissant sur l’élément neuro -sécrétoire que cet alcaloïde arrête l’hypersécrétion.

Sténose pylorique. — Pendant qu’on discutait ainsi sur la valeur des lésions de la muqueuse gastrique, quelques auteurs allemands, notamment Schreiber, Marlius et Luttke, Boas, remarquant la fréquence de la dilatation de. l’estomac au cours de l’hypersécrétion permanente, émirent l’opinion que les troubles de la motricité (dus notamment à la sténose du pylore et entraînant avec elle la stase alimentaire) étaient cause de la gastrosuccorrhée. En France, Hayem adopta cette opinion et considéra aussi la gastrosuccorrhée comme la conséquence de sténoses py toriques ou sous-pyloriques .

Actuellement on se trouve donc en présence de deux opinions, l’une qui considère que l’hypersécrétion gastrique est due à un trouble fonctionnel ou anatomique de l’appareil neuro-sécrétoire, et l’autre qui admet que 1 hypersécrétion n’est qu’une conséquence des troubles moteurs engendrant la stase gastrique. Les auteurs qui ont exprimé récemment leur pensée sur ce sujet, Strauss, Albu en Allemagne, Linossier, Mathieu et J. -Ch. Roux en France, d’Amato en Italie, adoptent une opinion mixte. Pour eux, on doit distinguer deux types de gastrosuccorrhée. Quandl estomac ne contientque dû suc gastrique pur (sans résidus alimentaires), on peut admettre une excitation

de l’appareil neuro-sécrétoire, indépendante de troubles de lamotricité. Dans la forme avec stase, il est nécessaire d’admettre une sténose du pylore qui empêche l’estomac de s’évacuer : la présence des aliments dans le viscère irrite les glandes digestives qui, déjà surexcitées et hypertrophiées, réagissent par une véritable pluie de suc gastrique.

Hypersécrétion réflexe par l’effet d’un ulcère juxtapylorique. — Voici, quant à nous, l’opinion que nous avons déjà soutenue en 1902 à la Société de thérapeutique et que nous soutenons encore aujourd’hui. Nous considérons qu’il existe une hypersécrétion pathologique à jeun quand la sonde permet d’en évacuer une quantité de liquide supérieure à 30 centimètres cubes environ.

Cette hypersécrétion pathologique, qu’elle soit composée de suc gastrique pur ou de suc gastrique mêlé à des débris alimentaires, est constamment le résultat d’une lésion ulcéreuse siégeant dans la région de l’estomac, au niveau de l’antre pylorique, du pylore ou du duodénum (les lésions ulcéreuses du duodénum ont la même symptomatologie que les ulcères de l’estomac). Selon le degré de la sténose, selon la gravité de la dilatation d’estomac et des troubles moteurs, le suc gastrique, est pur ou mélangé de débris alimentaires en proportion plus ou moins considérable.

Comment agit l’ülcère : est-ce en provoquant une gêne plus ou moins considérable à la sortie des aliments, comme le croit Hayem, ou bien par un autre mécanisme? Pour notre part, voici la théorie que nous proposons, en considération des faits cliniques que nous avons observés et que nous allons faire connaître.

Nous considérons l’ulcère juxta-pylorique comme étant l’origine de phénomènes moteurs et sécrétoires d’origine réflexe. L’ulcère (plus ou moins considérable, qui peut être petit, de la dimension d’une fève, ou qui peut être considérable, grand comme la paume de la main) , étant constamment irrité par le contact des aliments qui passent à travers le pylore, engendre un spasme du sphincter pylorique, en même temps qu’une hypersécrétion du suc gastrique. Cette hypersécrétion est toujours modérée quand il n’y a pas de particules alimentaires mêlées au liquide. Elle est au contraire très considérable quand il y a rétention alimentaire, parce qu’à l’excitation réflexe se joint l’excitation alimentaire, d’autant plus efficace que l’appareil neurosécrétoire est plus irritable. Des particules alimentaires, même en faible quantité, arrivent à provoquer la production d’une importante proportion de suc g’astrique; une rétention alimentaire importante s’accompag'ne de la sécrétion d’un flot de liquide. En tout cas, comme

soi ÉTUDE DES TROUBLES DE LA SÉCRÉTION STOMACALE.

le dit fort bien Alb. Mathieu, V hypersécrétion déborde la stase/.

Quelle que soit la façon dont s’hypersécrète le suc g-astrique à jeun, ; spontanément ou sous l’influence de résidus alimentaires, il n’en reste . pas moins probable que l’excitation de l’appareil sécrétoire de l’esto. mac est sous l’influence de 1 ulcère.

En effet, toutes les méthodes thérapeutiques qui calment l’ulcère et l’irritation stomacale diminuent l’hypersécrétion. Ainsi ag-issent les alcalins à dose continue, les pansements au sous-nitrate de bismuth à haute dose. Mais les résultats de l’intervention chirurg-icale constituent de véritables expériences qui donnent à notre hypothèse son meilleur appui.

Si, chez un malade atteint de g-astrosuccorrhée de quelque intensité que ce soit, on pratique une intervention chirurg-icale, on voit diminuer dans des proportions variables l’hypersécrétion à jeun. C’est là une règ-le qui ne souffre guère d’exceptions. Mais cette amélioration varie beaucoup selon l’opération qui a été pratiquée.

Quand la bouche de la gastro-entérostomie est insuffisamment ouverte, qu’une coudure de l’intestin se produit, ou que l’ulcère très étendu entre encore en contact avec le contenu gastrique, l’hypersécrétion, quoique diminuée, subsiste encore assez abondante. Si la bouche placée assez loin du pylore fonctionne bien, la gastrosuccorrhée diminue plus encore et quelquefois disparaît.

Mais la vraie opération curative de la gastrosuccorrhée à jeun, c’est la pylorectomie avec ablation de l’ulcère. Dans ces cas, après l’opération, non seulement on voit disparaître le liquide sécrété à jeun, mais on voit tomber la sécrétion gastrique quantitativement et qualitative^ ment à des valeurs extrêmement faibles. Les malades, d’hypersécréteurs et d’hyperchlorhydriques qu’ils étaient, deviennent très fortement hypochlorhydriques; quelques-uns même deviennent apeptiques.

Nous avons recueilli environ dix observations de ce genre, et dans tous les cas les résultats ont été absolument comparables.

Nous ajouterons comme dernier argument favorable aux relations intimes, de cause à effet, que nous établissons entre l’ulcère et l’hypersécrétion gastrique à jeun, que dans 58 observations (7 autopsies et 51 g’astro- entérostomies) chez des malades atteints de cette affection, nous avons toujours constaté la présence d'un ulcère gastrique ou duodénal. Nous en sommes encore à chercher une observation négative. A 1 étranger, nous ne connaissons que deux observations de gastrosuccorrhée sûmes d’autopsie où l’ulcère n’ait pas été constaté (il n est pas question du duodénum dans la description des lésions observées). Quant aux observations faites au cours de laparotomies.

nous savons ce qu’en vaut l’aune. Si le chirurg-ien n’aperçoit pas d’emblée de grosses adhérences et des lésions faciles à constater, il ne s’attarde pas à examiner, à palper la rég-ion pyloro-duodénale de façon à surprendre de lég-ères fausses membranes ou à pouvoir jug-er par la consistance des parties, l’existence d’ulcères n’ayant pas encore atteint le péritoine. Des lésions peu étendues ou profondes échappent ainsi aux investig-ations et on proclame faussement qu’il n’y a aucun ulcère et que la g-astrosuccorrhée est protopathique.

Nous avons eu au moins cinq fois la preuve que, si nous n’avions pas assisté à l’opération de malades atteints de gastrosuccorrhée, on aurait nié chez eux l’existence de lésions qui n’ont été découvertes que grâce à notre insistance. D’autres fois, des lésions parfois très importantes, inaperçues au cours de la laparotomie, ont été retrouvées à l’autopsie.

Conclusions. — Pour résumer sous forme de conclusions ce que nous venons d’exposer, nous dirons que l’hypersécrétion à jeun, qu’elle soit pure ou compliquée d’une rétention alimentaire plus ou moins importante, nous paraît être toujours sous l’influence d’un ulcère juxtapylorique. Celui-ci agit d’une part en opposant à la sortie des aliments un obstacle sous forme de rétrécissement organique et de spasme qui combinent leurs effets, d’autre part en provoquant par voie réflexe une excitabilité de l’appareil neuro-sécrétoire. L’hypersécrétion est donc avant tout un trouble fonctionnel. Les lésions glandulaires dont nous allons parler et qui sont presque constantes paraissent, comme l’a montré M. Bouveret, être secondaires et dues à ce que les glandes s'hypertrophient pour subvenir à leur nouvelle fonction.

description des lésions observées chez les GASTRdSUCCORRHÉIQUES.

Nous nous bornerons ici à un rapide aperçu de ces lésions, devant en donner une description détaillée au chapitre des gastrites.

Peu d’autopsies ont été faites en dehors des cas où la mort a été amenée par des complications dépendant de la lésion ulcéreuse même (inanition par sténose serrée, hémorragies, perforations) On est, cela se conçoit, fort embarrassé dans ces conditions pour faire la part de ce qui appartient à l’ulcère et à la gastrosuccorrhée. Pour nous qui croyons qu'il n’existe pas de gastrosuccorrhée sans ulcus, la discussion à ce sujet nous paraît oîseuse, maison sait que cette opinion n’est pas encore' déflnitivement admise par tous.

Les cas les plus favorables pour l’étude sont ceux où la mort est SoüPAüLT. — Mal. de l’estomac. 20

30G étude des troubles de la sécrétion stomacale.

survenue au cours d’une affection intercurrente. Ces cas sont extrêmement rares.

En majeure partie les observations ont été recueillies au cours de laparotomies faites pour la cure de sténoses pyloriques. Les cas positifs sont très instructifs. On ne peut tabler sur les faits nég-atifs, en raison des difficultés qu’il y a à étudier complètement l’estomac; nous avons déjà plus haut fait cette remarque très importante.

Voici les lésions .qu’on observe au -cours des g-astrosucco^rhées. : ... y 'Lé^ions macro&copiques. r— D’ordinaire' l’estomac est. dilaté baug-mentation de volume est variable ;et. subordonnée à. de.s causes: diverses (résistance de la tunique musculaire, intensité: dé .la;, sténose:,: ancienneté de la maladie, abond;an.ce.de l.’alimeutation, fréquence des; vom.issem.ents, adhérences périg-astriques, plus :Ou moins . étendues).;

Le viscère, observé chez le vivant au cours d’une laparotomie., .est' oong-estionné, rougeâtre, turgescent, quelqueloiS.boursouflé, surtoutau voisinage du pylore et autour des lésions ulcéreuses. . ; , ^ - : :

; En .certains: points, de la; tunique externe.i d’ordinaire vers le pylo.re,-: on note l’existence; d’adhérences en rapport avec des cicatrices plus ou; moins. étendues, et profondes qui souvent fixent , l’estomac (Ou le duo-: dénum,):.aux' :organes; voisins. Ces lésions .ressortissent :à dès .ulcères,; plus ou moius profonds et étendus qui ont déterminé de la périgas-. fipite, -, ..VI V: V ; ’ 1 ; . c

En même 'tem.gs la palpatiOn permet de sentir. ;ces mêmes régions, indurées. et épaissies. . Ces sensations.se perçoivent aussi quelquefois.: s;çms qu’il existe dla,dbérençes ni:de. cicatrices visibles àl!éxterieur:del l’estomac. C’est qu’ü existe: alors, un ; ulcère interne dont la réacliom inflammatoire périphérique n’a pas atteint la séreuse péritonéale.

Si on peut pousser plus loin l’examen, au cours d’une autopsie par exemple, et si on peut examiner la surface interne de l’estomac, on voit que la muqueuse, saine dans la région du fond, est épaissie, mamelonnée dans la région pylorique. Mais ce qui attire l’attention, c’est la présence dans cette partie d’un ou plusieurs ulcères, de dimensions différentes et en état de cicatrisation plus ou moins avancée. Toutes les variétés peuvent être rencontrées, le vaste ulcère chronique, l’ulcère térébrant petit, l’exulcération simple. Nous donnons ici le dessin d’un cas personnel où l’on voit trois ulcères profonds de petites dimensions, associés à douze ou quinze érosions superficielles formant un véritable semis dans la région pylorique (fig. 46).

La réaction cicatricielle autour des ulcères est plus ou moins apparente selon les cas. Tantôt on voit une énorme prolifération

fibreuse formant callosité (ulcère calleux de l’estomac), tantôt la réaction du tissu interstitiel est modérée, tantôt enfin les parties sont saines ou à peu près à la vue. Mais si on vient à palper la régnon, elle a perdu sa souplesse normale. Si on vient à la sectionner, elle crie sous le scalpel; bref, on note une induration, une cirrhose manifeste.

Cette cirrhose peut être rencontrée dans des ulcères de petites

Fig. 46. — Région pylorique chez une malade atteinte de gastrosuccorrhée (pièce opératoire). ,

dimensions, insuffisants en apparence pour causer une telle réaction inflammatoire. Récemment, dans un intéressant travail, M. d’Amato dit avoir rencontré cette cirrhose delà région pylorique qu’il compare à une véritable Imite, sans avoir rencontré d’ulcère à son niveau. Le fait est possible : mais peut-être aussi existait-il dans ce cas un ulcère si petit qu’il est passé inaperçu; d’autre part, la perte de substance pouvait siéger sur le duodénum qui n’a pas été examiné. En effet, il est à remarquer que les lésions cirrhotiques peuvent s’étendre très loin de leur centre d’origine.

Dans trois observations de gastrosuccorrhée que nous avons

recueillies, nous avons constaté des cancers greffés sur des cicatrices d’ulcères. Cette complication n’est pas rare : elle ne peut changer qu’à la longue l’état de la muqueuse gastrique et de sa sécrétion. Rien d’étonnant qu’on la rencontre avec une hypersécrétion des glandes.

État histologique de la muqueuse. — La muqueuse fut étudiée, dès que Reichmann eut fait connaître la maladie, à l’étranger par Krukenberg, Korzynski et Jaworski, et en France par Hayem. Les plus récents travaux sont dus à Boas, Cohnheim, Popoff, Zoja, Strauss, Albu, Ferranini, d’Amato, Bleichrôder.

La muqueuse est épaissie souvent d’une façon assez marquée, j usqu’au double de son volume : cette lésion est due à la fois à l’hyperplasie des glandes et à l’infiltration du tissu interstitiel. Les glandes présentent un allongement et un élargissement dans tous les sens, et les lésions delà gastrite parenchymateuse hyperpeptique (Voy. plus loin).

Dans la région pylorique, le tissu de sclérose a pris un grand développement et a étouffé en grande partie l’élément noble.

SYMPTÔMES PRÉSENTÉS PAR LES MALADES ATTEINTS d’ HYPERSÉCRÉTION A JEUN

D’une façon générale, on peut dire que les symptômes observés sont ceux des sténoses du pylore sous leurs différentes formes. Selon l’intensité de la stase, selon le degTé de coarctation du pylore, les phénomènes sont plus ou moins marqués. Nous allons les décrire en détail au chapitre suivant. Mais ce qu’il importe de faire remarquer ici, c’est que même dans des cas accentués, on assiste à une évolution intermittente de l’affection. On voit très souvent des malades présentant à jeun une gastrosuccorrhée abondante, pure ou mélangée d’un assez grand nombre de débris alimentaires, rester plusieurs semaines, quelquefois plusieurs mois, sans souffrir de l’estomac, puis tout d’un coup avoir des crises d’intolérance très rharquée. Pour expliquer cette évolution, il faut invoquer l’existence de phénomènes nerveux surajoutés qui augmentent la sensibilité de la région pylorique et provoquent la contracture de l’anneau pylorique. C'est, en dernière analyse, à cette lésion pylorique qu’il faut revenir pour expliquer la pathogénie tout entière de la gastrosuccorrhée.