NOTIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

A chaque repas, les aliments, grossièrement divisés par la mastication et humectés par la salive, s’accumulent dans l’estomac. Ils séjournent dans cet org-ane, brassés fortement par la tunique musculaire et simultanément imbibés de suc gastrique, jusqu’à ce qu’ils soient réduits en une bouillie (désignée sous le nom de chyme) assez homogène pour subir rapidement l’action des sucs qui se déversent dans la cavité intestinale. Les travaux récents ont montré que le pylore fonctionne d’une façon pour ainsi dire intelligente, et ne s’ouvre que devant les matières alimentaires suffisamment préparées et fluidifiées. Il y a donc entre le jeu des deux grandes fonctions motrices de l’estomac, le brassage des aliments et leur évacuation dans l’intestin, une sorte d’harmonie qui représente l’état normal, l’état de santé. Lorsque cet équilibre est troublé, l’état pathologique survient, incoordination motrice de l’estomac constitue l’élément le plus important de la pathologie gastrique.

r ANATOMIE

L’appareil moteur de l’estomac est composé d’une série de fibres musculaires lisses formant des couches dirigées en sens divers. Les anatomistes décrivent deux ordres de fibres, les unes longitudinales, les autres circulaires, celles-ci constituant un plan continu et épais recouvert sur ses deux faces externes et internes par les premières. Donc, il y a trois plans : 1° un superficiel, surtout formé de fibres longitudinales, qui est la continuation de la couche superficielle de l’œsophag'e et qui s’épaissit aux environs de la petite courbure sous le nom de cravate de Suisse. Mais il s’y adjoint des fibres longitudinales indépendantes qui marchent parallèlement au grand axe depuis

le fond jusqu’au pylore où elles s’épaississent et prennent part à la constitution du sphincter pylorique dont elles formeraient, d’après certains auteurs, l’élément dilatateur. — 2° Le plan circulaire, le plus épais, forme une couche continue. Au niveau de 1 orifice pylorique, les fibres s’accumulent et forment un sphincter (constricteur) qui fig-ure un anneau prismatique plus ou moins épais et rég-ulier, abrupt du côté de l’orifice duodénal. Son épaisseur, variable, est de 2 à 3 millimètres. Au niveau du cardia il n’y a que rarement un épaississement assez important pour former un sphincter. — 3° Enfin il existe un plan profond de fibres longitudinales qui ont à peu près la même direction que la tunique superficielle.

Les mouvements de l’estomac ont été étudiés au point de, vue physiologique par un g’rand nombre d’auteurs. Les méthodes nombreuses et variées employées par eux ont abouti à des résultats à peu près identiques. Nous ne pouvons ici entrer dans le détail et la technique des expériences et nous nous bornerons- à exposer les conclusions que l’on peut en tirer. Notons cependant que les travaux les plus récents, qui ont d’ailleurs confirmé les précédents en les précisant, ont été obtenus par Cannon en Ang-leterre, Roux et Balthazard en France, à l’aide àCiV examen radioscopique. Ce procédé est préférable à tout autre, parce qu’il permet d’observer l’estomac sans le traumatiser, ni l’exciter. De plus, il est particulièrement intéressant pour le clinicien, car les progrès de la radioscopie permettent actuellement d’espérer que l’exploration de l’estomac à l’aide des rayons X deviendra aussi facile que celle des org-anes thoraciques, et qu’il sera possible d’étudier ainsi les fonctions motrices à l’état pathologique.

On peut considérer l’estomac comme divisé en deux régions dont le onctionnement est complètement difi“érent : a) une région supérieure ou cardiaque, 6) une région inférieure ou pylorique.

a. La région supérieure, cardiaque, est une sorte de réservoir dont es parois, d’après Cannon, dépourvues d’ondes de contraction, se rétractent seulement en changeant de forme au fur et à mesure que leur contenu diminue et que l’estomac se vide.

b. La région inférieure, pylorique, est la seule partie active de l’estomac. Elle est séparée anatomiquement de la précédente par une sorte d’étranglement déjà remarqué par les anciens observateurs.

nolammenl Magendie et Schiff, et situé au niveau du milieu de la grande courbure. Dans cette région, les aliments sont soumis à un brassage très actif, presque à une sorte de trituration d’autant plus énerg-ique qu’ils se rapprochent davantage du pylore, ce dont on peut se rendre compte non seulement par l’examen radioscopique qui permet de voir l’énergie des ondes de contraction, mais aussi par l’étude de la pression intragastrique (étudiée par Moritz, Kelling) qui, à peu près nulle dans la région cardiaque, devient déplus en plus élevée à mesure que l’on s’approche de la région pylorique.

Les matières alimentaires introduites dans l’estomac n’y séjournent pas toutes aussi longtemps. Il semble que le pylore ne s’ouvre que devant les substances suffisamment liquéfiées. Pour les liquides, l’évacuation commence de suite, à peine deux ou trois minutes après l’ingestion. L’écoulement se fait assez rapidement et régulièrement; à l’examen radioscopique on voit la couche de liquide disparaître lentement comme à travers un vase qui fuit (Leven). Les substances solides se comportent tout autrement. Elles s’accumulent dans l’estomac et y séjournent longtemps. Les contractions de cet organe ne commencent pas immédiatement, mais seulement vers la deuxième ou troisième heure, probablement lorsque les aliments commencent à être ramollis. Alors le pylore s’ouvre d’une façon intermittente, laissant passer les substances fluidifiées, se fermant pour les rejeter en arrière devant les substances trop gTossièrement divisées . Gannon a vu , chez des animaux examinés à l’aide des rayons X pendant leur digestion, que si on ajoute à un repas ordinaire une boulette dure et sèche formée de bismuth et de pâte d’amidon, le pylore se fermait spasmodiquement chaque fois que cette boulette arrivait à l’orifice et que celle-ci était rejetée en arrière violemment jusqu’à ce qu’elle soit fluidifiée. Cependant, vers la fin de la digestion, les ondes de contraction deviennent tellement intenses qu’elles forcent à chaque fois le passage pylorique, en expulsant le reste de la masse alimentaire plus ou moins bien digérée. Ainsi donc il semble y avoir une relation intime entre les fonctions de brassag'e et d’évacuation de l’estomac. Le pylore laisse passer et l’estomac évacue les aliments dès qu’ils sont suffisamment liquéfiés.

Ajoutons cependant que des expériences probantes de Hirsh, von Mering- et Marbaix ont montré que l’évacuation stomacale et l’ouverture du pylore sont aussi soumises à des excitations venues de l’intestin. D’après ces auteurs, il semble que le duodénum n’admette qu’une quantité limitée de chyme et que, une fois rempli suffisamment, il

s’oppose pendant quelques instants à la pénétration de nouvelles substances alimentaires.

Ces données sont, sans doute, applicables à la physiologie humaine, quoique les procédés actuellement en usag'e en clinique n aient pas encore permis de les vérifier chez l’homme sain et d’en reconnaître les déviations patholog-iques. Nul doute qu’avec les progrès de la technique, un jour viendra où l’on saura en profiter pour le diagnostic et le traitement des gastropathies.

En clinique^ on apprécie l’état des fonctions motrices de l’estomac en recherchant avec quelle rapidité et dans quelles limites le viscère évacue son contenu dans l’intestin . C’est le point de vue le plus important à considérer.

Il y a aussi quelque intérêt, selon nous, à étudier l’état delà tonicité et de la contractilité, c’est-à-dire la résistance du muscle gastrique, dont l’affaiblissement a certainement une influence sur la digestion stomacale et sur les sensations pénibles dont elle s’accompagne à l’état pathologique.

MÉTHODES CLINIQUES PERMETTANT DE RECONNAITRE LA FAÇON DONT SE FAIT L’ÉVACUATION GASTRIQUE

A. — Recherche du clapotag-e. — La méthode la plus simple est la recherche du clapotage . Ce signe clinique, quand il peut être obtenu, indique que l’estomac contient une certaine quantité de substances liquides. En recherchant ce bruit à différentes heures, on pourra suivre là marche de la digestion et se rendre compte de la vacuité ou de la réplétion de l’estomac. Il ne faut pas oublier que le clapotage est sujet à des causes d’erreur, qu’il peut faire défaut pour plusieurs raisons, alors même que l’estomac est plein, et d’autre part qu’il peut être confondu avec des gargouillements intestinaux (Voir Technique). Le clapotage vrai doit toujours être vérifié par le bruit de succussion.

B. — Examen des fonctions motrices par le cathétérisme. — Ces causes d’erreur font que l’examen par le cathétérisme, préconisé par V. Leube et ensuite par Boas, est préférable.

Cathétérisme simple. — Boas conseille de faire prendre au sujet en observation un repas d’épreuve composé de 400 grammes de bouillon, 200 grammes de bifteck, 100 grammes de pain et 200 centi-