TRAITEMENT DES STÉNOSES DU PYLORE

Les symptômes des sténoses du pylore relèvent de deux grands facteurs dont le rôle domine les indications thérapeutiques, à savoir,d’une part la stase alimentaire, d’autre part, l’obstacle apporté à, l’évacuation. des aliments hors de l’estomac.

chez

STÉNOSES DU PYLORE.

Traitement dirigé contre les conséqnences de la rétention alimentaire.

On ne peut attribuer à la rétention alimentaire même et aux fermentations qui en sont la conséquence le rôle principal. On peut cependant les accuser de provoquer des régurgitations fétides et brûlantes entraînant du hoquet, des éructations et du pyrosis, d’irriter la muqueuse et d’augmenter secondairement les phénomènes de contracture du pylore, enfin, en amenant la surcharge de l’estomac, de provoquer des douleurs de distension et des vomissements plus ou moins fréquents selon la sensibilité propre à chaque malade.

Médicaments. — Pour lutter contrôles fermentations et les acides/ qui se forment à leur faveur, il est indiqué de donner d’une part des alcalins qui saturent l’acidité de fermentation, et d’autre part des antiseptiques destinés à en arrêter dans une certaine mesure la formation.

Alcalins. — Tous les alcalins peuvent produire la saturation du suc gastrique, mais dans l’espèce nous préférons au bicarbonate de soude, qui fait trop effervescence, la magnésie et la craie préparée, la première amenant à assez petite dose la saturation, et la deuxième pouvant séjourner dans l’estomac où elle constitue une réserve prête toujours à saturer les acides dès leur formation. D’ailleurs, il y a intérêt à prescrire les alcalins à petites doses souvent répétées : la théorie et l’expérience montrent que c’est ainsi qu’on soulage le mfieux les malades.

Antiseptiques. — Au lieu de saturer les acides de fermentation, on peut se proposer de s’opposer à leur formation en prescrivant des antiseptiques : on a préconisé un grand nombre de ceux-ci dont le plus célèbre est le naphtol p qui cependant, à notre avis, est le plus mauvais de tous.

D’après les expériences in vitro de Kühne, il faut employer de préférence l’acide salicylique et ses composés, salicylate de magnésie, salicylate de naphtol ou bétol. Ce sont eux qui donnent les meilleurs résultats.

Les fermentations donnent encore naissance à des gaz fétides : on peut essayer de les absorber à l'aide de charbon végétal pulvérisé.

■ Régime alimentaire. — Il est évident qu’un régime alimentaire sévère sera un utile adjuvant du traitement médicamenteux. Il faut éviter les aliments et les boissons trop irritants d’une part, et d’autre part interdire l’usag'e des aliments trop aqueux : c’est ainsi que le lait

3G8 Étude des troubles de la motricité gastrique.

et les soupes ne sont pas toujours très bien supportés, car üg distendent trop Festomac.

Il est préférable de donner des œufs, des pâtes alimentaires, de la poudre de viande, des crèmes consistantes qui nourrissent plus que le lait sous un plus petit volume. On doit se rendre compte aussi de la nécessité qu’il y a à donner des petits repas fréquents et peu abondants, afin d’éviter une trop grande distension capable d’eng-endrer douleurs et vomissements.

Lavage de l’estomac. — Depuis que Kussmaul a fait connaître les avantag-es du lavage de l’estomac dans la dilatation de Festomac, cette méthode thérapeutique est devenue d’un usage courant. Nous ne voulons pas ici en décrire la technique, qu’on trouvera exposée à la fin de ce volume, dans la partie thérapeutique, mais seulement donner les indications de son emploi dans les sténoses du pylore, en montrant ses avantages et en prévenant contre son abus.

Il est avantageux d’employer le lavage de Festomac dans les sténoses du pylore, quand Festomac est surchargé de résidus alimentaires en fermentation qui fatig’uent l’estomac, soit en raison de leur abondance, soit en raison de leurs propriétés irritantes. En en débarrassant le viscère, de temps en temps, on évite les douleurs, ' les vomissements et les autres troubles dyspeptiques que cette rétention engendre.

Lorsque la stase est peu prononcée, ou qu’il n’existe que de la gastros uccorrhée, nous pensons qu’on doit être beaucoup plus parcimonieux. Le lavage ne doit être dans ces cas qu’un moyen accessoire et rarement employé ; il n’a, à notre avis, que des inconvénients et peu 4’ avantages.

Même dans les grandes dilatations avec rétention alimentaire importante, il est nuisible de recourir trop souvent au lavage de l’estomac.

Voici en effet quelques inconvénients importants du lavage :

1° Il ne faut pas oublier que le passage de la sonde excite l’estomac. 2“ Le cathétérisme extrait du viscère des matériaux alimentaires qui, pour n’étre pas immédiatement utilisés, peuvent à la long’ue passer en petite quantité dans l’intestin et y être absorbés. De plus, si l’absorption par la muqueuse gastrique est certainement peu importante, elle n est peut-être pas absolument nulle pour toutes les substances, par exemple pour le sucre qui semble passer en partie dans les vaisseaux' de Festomac. 3“ Le cathétérisme soustrait à l’organisme une grande quantité d’eau. Il en résulte de la déshydratation des tissus, un lavage incomplet de l’organisme par un sang trop épais, de Foligurie

STÉNOSES DU PYLORE.

OU même de l’anurie avec toutes leurs conséquences. 4“ La muqueuse de l’estomac soustrait au sang-, pour la fabrication du suc g-astrique, une grande quantité de chlorures. A l’état normal, ceux-ci sont réabsorbés au niveau de l’intestin, mais en cas de rétention, ils séjournent dans l’estomac. Si on les extrait aveclasonde, il en filtre de nouveau au niveau de la muqueuse gastrique.. Il se produit ainsi un appauvrissement marqué de l’organisme en chlorures, et l’on connaît les inconvénients qui en résultent au point de vue de la nutrition générale.

On peut conclure de tout ce que nous venons de dire que les lavages répétés de l’estomac ont, au point de vue de la nutrition générale, des inconvénients importants. Ils augmentent l’état d’inanition des malades et entraînent des désordres généraux qui se manifestent par un affaiblissement marqué et par une augmentation de l’amaigrissement. Enfin, il n’est pas douteux que les lavages répétés de l’estomac ont été souvent l’occasion de troubles généraux graves, tels que la tétanie et le .coma dyspeptique.

Ainsi donc il faut user du lavage de l’estomac avec grande circonspection, et il ne faut pas que ses inconvénients dépassent ses avantages. Certaines recommandations sont encore utiles à faire. .

Tout d’abord il faut laver l’estomac loin des repas, à jeun, afin de permettre à l’évacuation et à l’absorption des substances nutritives de se faire aussi complètement que possible.

Pour la même raison, nous ne conseillons pas de faire des lavages quotidiens, mais au contraire de les espacer le.plus possible. Pour en fixer le nombre, nous avons l’habitude de nous baser sur la fréquence des vomissements, sur l’intensité des douleurs; nous ne conseillons de les employer que pour, prévenir ceux-ci.

En tout cas, quand on pratique le lavag-e de l’estomac, il n’est pas utile de vider complètement le viscère, ce qui provoque une grande fatigue sans grand avantage. On doit se contenter d’une évacuation incomplète. Si on est obligé de renouveler souvent le cathétérisme, il est même préférable d’extraire les liquides gastriques, sans procéder à des lavages consécutifs.

Pour parer à la soustraction de l’eau et des chlorures, nous avons l’habitude de faire une injection de sérum artificiel de 250 centimètres cubes, et de donner un lavement médicamenteux biquotidien de 200 grammes de ce même sérum. On rend ainsi, en partie au moins, à l’organisme l’eau et les chlorures que le lavage lui a soustraits.

SocPAULT. — MaL de l’estomac.

Traitement dirigé contre l’obstacle à la sortie des aliments.

On se rappelle que l’obstacle pylorique qui s’oppose à l’évacuation g'astrique normale est fait de deux éléments, l’elénient anatomique immuable, et le spasme fonctionnel variable. Selon les cas, l’un ou l’autre joue un rôle prédominant..

Lorsque l’élément organique domine, la sténose est plus serrée, les symptômes plus graves et moins susceptibles d’amélioration. La thérapeutique médicale a peu d’action sur elle et seule l’intervention chirurgicale semble susceptible d’apporter un réel soulagement.

Au contraire, lorsque l’élément fonctionnel prédomine, les médications semblent donner des résultats plus appréciables et l’on doit y avoir recours avant de proposer une opération; celle-ci, pourtant, reste la suprême ressource toutes les fois que les résultats obtenus ont été trop faibles ou trop peu durables.

Repos général. — On doit tout d’abord s’efforcer de diminuer toutes les irritations locales ou générales qui puissent se répercuter sur l’estomac et amener la contracture du pylore. Les prescriptions qui ont trait au repos physique et moral, sur lesquelles nous insisterons plus spécialement en parlant de la myasthénie gastrique, trouvent ici leurs applications. Donc l’hygiène générale doit être tout particulièrement recommandée.

Révulsion. — Nous attachons une grande importance à la révulsion sur la région épig-astrique. On a conseillé des pointes de feu, des vésicatoires volants, des cataplasmes sinapisés, des emplâtres, etc. Nous ne connaissons pas de meilleur moyen que la compresse humide, tantôt chaude, tantôt froide, selon le tempérament et les aptitudes de chaque individu. On les maintient pendant plus ou moins longtemps au niveau du creux de l’estomac, selon l’effet à produire.

On peut encore employer la chaleur sèche sous forme de serviettes chaudes, de sacs caoutchoutés remplis d’eau chaude, de sacs de sable chaud. On construit des réservoirs très ingénieux, larges, épousant la forme du ventre et qui se maintiennent pendant longtemps à une température élevée. M. Larat a construit un petit appareil, le thermoplasme électrique, qui utilise l’électricité pour chauffer une compresse souple.

Régime alimentaire. — Mais c’est surtout par l’institution d’un régime alimentaire sévère qu’on arrive à calmer l’éréthisme de l’estomac. Selon la gravité du mal, selon le degré d’irritabilité de la muqueuse, on mettra les malades au régime lacté, ou au régime

STÉNOSES DU PYLORE.

despotag-es ou des purées, ou au rég-ime laclo-ovo-végétarien, ou au simple régime d’exclusion. 11 faut se rappeler d’ailleurs que les sténoses incomplètes du pylore évoluent par crises séparées par dès rémissions plus ou moins complètes et que le traitement de la période dyspeptique doit être plus sévère que celui des périodes intercalaires. D’autre part, même quand les rémissions sont assez accentuées pour faire admettre une guérison, |r^aut se souvenir que les écarts de régime sont capables de ramener facilement des crises ; de sorte quïl est nécessaire que le médecin soit toujours intransigeant sur la question d’alimentation.

Médicaments. — Le traitement médicamenteux a pour but de calmer les causes d’irritation locale de l’estomac, et de faciliter aux aliments le passage du pylore. -

Parmi les médicaments qui ont fait leur preuve, nous devons insister sur la médication alcaline et tout spécialement sur le bicarbonate de soude.

Alcalins. — H y a quelques années le bicarbonate de soude était employé couramment. On en usait largement et même on en abusait. Actuellement ce médicament est tombé dans uu injuste discrédit, car on prétend que chez les hyperchlorhydriques il excite la sécrétion et que chez les hypochlorhydriques il la déprime.

Pour notre part, nous n’avons cessé d’employer avec les plus grands succès cliniques les alcalins et le bicarbonate de soude en particulier. Aucun médicament ne donne un pareil soulagement lorsqu’il est indiqué, et nous n’avons jamais vu nos malades en éprouver.des inconvénients. Aussi avons-nous entrepris de réhabiliter ces substances et nous sommes-nous livré pendant plusieurs années a des recherches cliniques et chimiques minutieuses sur leur action. Nos recherches ont été confirmées et coordonnées dans notre service par notre élève Binet, qui en a fait l’objet d’une thèse fort brillante. Nous ne pouvons ici entrer dans des controverses à propos des opinions émises sur l’action des alcalins par les divers auteurs, Linossier et Lemoine, Mathieu et Laboulais, Hayem, Gilbert et Modiano, Reichmann, Pawlow, etc. Nous ne croyons pas utile non plus de donner le détail de nos expériences et nous nous contenterons de transcrire ici nos conclusions et celles de Binet en ce qui concerne spécialement le traitement des sténoses du pylore.

Les alcalins et particulièrement le bicarbonate de soude agissent d une façon très heureuse dans tous les cas où l’on observe le syndrome pylorique, c’est-à-dire les phénomènes de contracture dupylore, quelle

qu’en soit l’orig-ine et quelle que soit la teneur du suc gastrique. Ces médicaments réussissent aussi bien chez les cancéreux que chez les ulcéreux et chez les malades atteints de simples troubles fonctionnels, aussi bien chez les hypochlorhydriques que chez les hyperchlorhydriques : l’indication expresse de leur emploi est que la sténose né soit pas trop serrée et que la contracture soit la cause principale des troubles subjectifs.

Il n’est pas utile de donner les alcalins et le bicarbonate de soude à très haute dose, même lorsque l’analyse du suc gastrique a révélé une forte hyperchlorhydrie, ou une hypersécrétion abondante. Il n’est pas probable en effet que les alcalins agissent purement et simplement en neutralisant l’acidité du suc gastrique. A Ce point de vue, il est curieux de noter que la magnésie, très alcaline, soulag’e beaucoup moins les malades que'le bicarbonate de soude, moins alcalin. Il semble que celui-ci agisse surtout par le dégagement d’acide carbonique dont on connaît les propriétés analgésiques.

Enfin les alcalins paraissent agir autant sur la naotrieité que sur le chimisme. Le repas d’épreuve additionné de bicarbonate de soude s’évacue beaucoup plus rapidement que le repas d’épreuve simple. On sait qu’au contraire l’ingestion d’acides prolonge l’occlusion du pylore. La neutralisation du milieu gastrique paraît donc favoriser l’ouverture du pylore. On peut aussi se demanderai la contracture du sphincter, n’est pas pour ainsi dire forcée par un abondant dégagement d’acide carbonique.

Pour résumer, nous pouvons dire qu’il y a grand avantage à employer les alcalins dans le traitement des sténoses du pylore. Lorsqu’il y a sténose très marquée, on soulage toujours les malades ; lorsqu’il y a sténose incomplète à forme gastralgâque, on obtient un effet calmant que nulle autre médication ne peut donner. Nous avons eu l’occasion de soigner un' malade atteint d’un ulcère pylorique avec stase légère et gastrosuccorrhée. Pour soulager ses douleurs très vives, un médecin lui avait conseillé d’user d’une solution de chlorhydrate de morphine, et il était arrivé à prendre par la bouche 10 centigrammes d’alcaloïdè par jour sans grand résultat. Avec une dose quotidienne de 8 g’rammes de bicarbonate de soude nous pûmes lui procurer un soulagement qu’il n’avait jamais éprouvé avec les hautes doses de morphine qu’il avait employées.

Quant aux inconvénients de la médication alcaline, nous ne les avons pas personnellement observés et nous croyons qu’on les a beaucoup exagérés.

STÉNOSES DU PYLORE.

Depuis Trousseau, on parle souvent de la fameuse cachexie alcaline : c’est un mythe. Nous avons observé plusieurs malades prenant des doses formidables de bicarbonate de soude (l’un d’entre eux en a pris 100 grammes par jour pendant six ans) qui avaient un aspect florissant et dont l’état général n’ava.it nullement souffert de cette débauche d'alcalins. D’autres auteurs repoussent les alcalins parce que, disent-ils, ils altèrent les fonctions glandulaires de l’estomac. Nous avons étudié avec Binet environ trente malades à ce point de vue : leur chimisme était soigneusement déterminé avant tout traitement, puis pn administrait pendant plusieurs mois les alcalins à la dose de 8 à 10 grammes par jour. On les laissait reposer huit jours, puis on faisait une nouvelle analyse de leur suc gastrique. Or celui-ci n’était en rien modifié, ou l’était dans des limites si restreintes, soit dans le sens, dé la dépression, soit dans le sens de l’excitation, que l’on pouvait considérer ces variations comme négligeables.

Notre conclusion sera que, dans les sténoses du pylore, le traitement alcalin a des avantages considérables et des inconvénients nuis.

Pansement au sous-nitrate de bismuth. — Fleiner, élève de Kussmaul, a préconisé l’administration de hautes doses de bismuth (15 à 20 grammes par jour) dans le traitement de l’ulcère du pylore. Ce traitement a été adopté en France par l’école d’Hayem et par Mathieu. Nous sommes loin d’en contester les bons effets qui sont indéniables. Mais nous le conservons pour des cas d’ulcère grave. Nous ne pensons pas qu’il puisse remplacer le traitement alcalin, dont on peut le considérer seulement, à notre avis, comme un adjuvant.

Huile d’olive. — Depuis longtemps, en Allemagne, les médecins traitent certaines affections gastriques par de hautes doses d’huile d’olive. Tout récemment, Strauss et P. Gohnheim ont insisté sur les effets spécialement favorables de l'huile dans les sténoses du pylore. Ils croient que d’une part elle agit en facilitant l’évacuation de l’estomac, et que d’autre part elle s’oppose à l’hyperchlorhydrie en inhibant la sécrétion gastrique, comme l’ont montré Pawlow chez le chien et Riegel chez l’homme. Mathieu a proclamé aussi l’efficacité de l’huile. Pour notre part, nous ne saurions recommander bien chaudement ce traitement. Si pendant quelque temps les effets en sont assez heureux, au bout d’un certain temps l’intolérance survient et l’on constate en somme un retour de l’irritation gastrique. Ces résultats sont d’ailleurs en accord avec l’observation clinique qui nous enseigne que les graisses provoquent facilement des troubles dyspeptiques. D’ailleurs Leven père a montré expérimentalement

que la muqueuse stomacale du chien présente des signes de vive irritation après l’administration de quantités importantes de graisse. Nous conclurons que 1 huile d olive ne peut etre considérée comme un traitement applicable à tous les cas de sténose du pylore.

Traitement chirurgical. — Lorsque le traitement médical ne suffit pas, il faut recourir au traitement chirurgical qui, dans toutes les formes de sténose pylorique, donne des résultats très intéressants.

Indications. — Envisagée d’une façon générale, l’intervention chirurgicale a pour but de faciliter l’évacuation du chyme dans l’intestin. La voie pylorique étant encombrée, on crée une voie de dérivation. On comprend que l’urgence de l’opération soit un peu différente selon la gravité des cas et le degré de la coarctation pylorique.

Chez les grands dilatés avec rétention alimentaire marquée et rétrécissement serré du pylore, l’intervention est indispensable. Elle doit être conseillée d’emblée si l’état général le permet. A ce point de vue, il ne faut pas trop douter des forces du malade. On voit des individus très déprimés, presque cachectiques, supporter admirablement l’opération et en bénéficier très largement. Il importe encore, lorsque celle-ci est décidée en principe, de ne pas écouter l’entourage du malade qui demande toujours qu’on remonte ses forces par un traitement médical avant de tenter l’opération. Il faut résister à ces demandes, car la thérapeutique médicale, dans les cas de ce genre, est illusoire et tout délai ne peut que compromettre la situation. Nous ne différons, pour notre part, l’intervention que chez les malades ayant subi une hémorragie récente ou ayant des crises d’intolérance gastrique avec vomissements. Dans ces cas, il nous semble préférable de conseiller le repos au lit, le repos loCal de l’estomac par une diète très sévère, et de pratiquer des injections de sérum artificiel. Nous évitons avec soin les lavages fréquents, qui nous ont paru affaiblir beaucoup les malades.

Lorsque la sténose pylorique est incomplète et que les symptômes sont attribuables moins à la lésion anatomique qui intéresse le pylore qu à la contracture secondaire que celle-ci provoque; ou bien encore quand le spasme pylorique est seul en cause, l’intervention chirurgicale, moins urgente, est cependant encore souvent indiquée.

, Voici dans quels cas nous conseillons l’opération ;

1“ Lorsque pendant un ou deux mois le traitement médical, un régime alimentaire sévère et l’hygiène générale n’ont produit aucune amélioration ou des effets notoirement insuffisants;

2° Lorsque, après une amélioration sérieuse obtenue par les moyens précédents, les symptômes reparaissent dès que les malades repren-

INCONTINENCE DU PYLORE

nent leurs occupations ou reviennent à un rég-ime moins rig-oureux ;

3» Lorsque les crises douloureuses, quoique assez faciles à jug-uler parle traitement médical, se renouvellent trop souvent;

4« Enfin lorsque les périodes dyspeptiques ont présenté des complications graves, telles qu’tiémorragies, crises d’intolérance gastrique, etc.

Technique. — Un grand nombre d’opérations ont été proposées pour le traitement des dilatations liées à une sténose pylorique. Nous ne ferons que citer pour mémoire la divulsion digitale du pylore et la piyloroplastie, mauvaises interventions dont les résultats sont insuffisants.

Les deux méthodes chirurgicales qui seules paraissent devoir être conservées sont la gastro-entérostomie et la pylorectomie.

La gastro-entérostomie est indiquée toutes les fois que la pylorectomie n’est pas possible, c’est-à-dire quand, d’une part, le pylore a contracté avec les org'anes voisins des adhérences trop intimes ou trop étendues, et d’autre part, quand on se trouve en présence de tumeurs trop généralisées.

Dans tous les autres cas, nous croyons la pylorectomie préférable, soit qu’il s’agisse de l’excision d’un ulcère, soit qu’il s’agisse de l’extirpation d’un cancer. L’excision de l’ulcère met l’opéré à l’abri des complications ultérieures, hémorragie, perforation, greffe cancéreuse. Elle modifie aussi bien plus profondément les conditions de la sécrétion g’astrique qui, trop acide et trop abondante avant l’opération, diminue un peu de quantité et d’acidité après la gastro-entérostomie, mais devient presque nulle en qualité et en quantité après la pylorectomie. En cas de cancer, la g'astro-entérostomie n’est qu’une opération palliative qui, sans doute, porte remède aux douleurs et aux vomissements, et permet la réalimentation du malade, mais qui laisse le cancer continuer ses ravag’es et se propager aux organes voisins. La pylorectomie, au contraire, pratiquée à temps et comportant une résection suffisamment étendue de l’estomac et l’ablation des ganglions, peut assurer une survie beaucoup plus long’ue et quelquefois, si l’opération a été précoce, peut procurer la g’uérison complète, qui, à l’heure actuelle, n’est plus tout à fait exceptionnelle.

INCONTINENCE DU PYLORE

DÉFINITION

On donne le nom à' incontinence du pylore à l’occlusion imparfaite de l’orifice pylorique, qui d’une part permet le passag’e trop facile et

trop rapide des aliirients de 1 estomac dans 1 intestin et qui, d’autre part, ne s’oppose pas suffisamment au reflux des produits intestinaux dans l’estornac. p-

PATHOGÉNIE

L’incontinence du pylore est d’orig-ine organique ou fonctionnelle.

Une lésion organique peut laisser le pylore béant, soit en infiltrant ses parois d’un tissu rigide qui empêche le sphincter de revenir sur luimême, soit en détruisant celui-ci par une ulcération, soit en fixant ses parois par des adhérences aux organes voisins ( Voy. Cancer de V estomac). D’un autre côté la dilatation du pylore peut être le résultat d’une sténose intestinale qui produit une rétrodilatation du segment situé au-dessus d’elle, rétrodilatation qui peut s’étendre jusqu’au pylore et à l’estomac.

C’est Ebstein qui, le premier, a décrit une incontinence du pylore d’origine fonctionnelle. C’est sur sa description que se sont appuyés les auteurs qui, après lui, en ont fait mention.

SÉMIOLOGIE

Que l’incontinence soit d’origine organique ou névrosique, les symptômes auxquels elle donne lieu manquent de netteté et sont bien insuffisants pour en faire affirmer l’existence. Bouveret, après Rosenheim, fait remarquer qu’après la pyloroplastie ou la gastroentérostomie, la fonction pylorique est supprimée et qu’il n’en résulte pour les malades aucun inconvénient.

Cependant voici quelques symptômes qu’on peut avec vraisemblance attribuer à l’incontinence du pylore.

Pour Ebstein, le signe pathognomonique de cette affection consiste en ce fait que, si l’on introduit dans l’estomac un mélange effervescent, on n’insuffle pas seulement l’estomac comme on l’observe d’ordinaire, mais que le gaz passe dans l’intestin et que tout l’abdomen se météorise.

Certains troubles fonctionnels font penser à l’insuffisance du pylore.

Chez quelques individus atteints, pour la plupart, de dyspepsie nerveuse, certains aliments et particulièrement le lait quittent très rapidement l’estomac, provoquant des coliques et des diarrhées. A peine sortis de table ou avant même d’avoir fini leur repas, les malades sont obligés d aller à la selle et parfois ils reconnaissent dans leurs garderobes, des produits qu’ils viennent d’ingérer à peine une heure auparavant. Nous avons cru pouvoir attribuer ces diarrhées lientériques à

INCONTINENCE DU PYLORE. 317

une incontinence du sphincter pylorique. D’ailleurs, on rencontre cette lientérie au cours de certaines formes de cancer de l’estomac, soit par suite d’une infiltration totale des parois, soit lorsqu’une ulcération a laissé libre le passag-e du pylore. Nous l’avons assez souvent observée chez les malades, surtout des cancéreux, ayant subi la g-astroentérostomie depuis peu de temps.

Cette évacuation hâtive de l’estomac coïncide d’habitude avec un abaissement très marqué du travail chimique de l’estomac. Hayem a montré que chez beaucoup de sujets apeptiques il y avait évacuation hâtive de l’estomac ; et, d’autre part, nous avons constaté chez nos malades atteints de diarrhée chronique avec évacuation hâtive de l’estomac une grande majorité d’hypopeptiques.

Hayein, qui admet que l'état de la sécrétion règle l’évacuation, attribue le principal rôle à l’insuffisance du chimisme : le travail chimique étant terminé, le pylore s’ouvre pour laisser passer les aliments dans l’intestin. Mais on peut se demander aussi si, l’ouverture du pylore s’étant faite trop rapidement, le travail chimique ne s’est pas trouvé écourté et si la sécrétion n’est pas insuffisante en raison de la faible quantité de l’aliment resté dans l’estomac.

L’incontinence du pylore peut favoriser le retour des liquides intestinaux, et particulièrement de la bile, de l’intestin dans l’estomac. Mais pour que ce symptôme ait une certaine importance, il faut que la dilatation du pylore s’accompagne d’une dilatation du duodénum placée elle-même sous la dépendance d’une sténose de l’intestin au-dessous de l’ampoule de Vater. C’est en définitive un signe important d’obstruction de la partie supérieure de l’intestin qui est une condition essentielle de sa production.

ir. — Troubles moteurs relevant d’une contraction insuffisante des parois de l’estomac.

Dans le groupe de faits qui va nous occuper, l’insuffisance motrice de festomac apparaît exceptionnellement comme le résultat d’une affection organique. Le plus souvent, elle est due à une insuffisance purement fonctionnelle de la tunique musculaire de l’estomac, atteinte dans sa tonicité et sa contractilité, sans qu’elle soit anatomiquement altérée, ou du moins sans que les altérations légères qu’elle •présente puissent être prises en considération.

C’est pour répondre à cette idée, aujourd’hui universellement admise, que les auteurs allemands ont proposé, pour désigner cet état

morbide, le terme de myasthénie g astrique^, qui dépeint fort bien lafaiblesse de la tunique musculaire de l’estomac.

A côté des cas ou l’insuffisance motrice est déterminée par- la faiblesse musculaire des parois gastriques, nous étudierons un petit groupe de faits dans lesquels l’immobilisation des parois gastriques paraît être le résultat d’adhérences de l’estomac aux organes environnants.

MYASTHÉNIE GASTRIQUE

ÉTIOLOGIE

La cause première de cette affection réside avant tout, comme l’ont montré Bouchard et ses élèves, dans une débilité congénitale de la fibre musculaire stomacale, très souvent accompagnée de celle de la fibre musculaire intestinale, et, d’une façon plus générale, du relâchement de tous les tissus à fibres lisses (ligaments et méso-suspenseurs des organes abdominaux d’où splanchnoptose abdominale, fibres lisses de la peau, des veines, du poumon, etc.).

Causes générales. — Toutes les causes générales de dépression du système nerveux augmentent cet état d’asthénie générale des voies digestives : les causes morales, le surmenage physique, les traumatismes, les affections générales qui affaiblissent le système nerveux augmentent, à n’enpas douter, cette paresse des tuniques musculaires de l’estomac.

Les affections déprimantes, la chlorose, la tuberculose, les cachexies de toutes sortes, les maladies aig’uës prolong’ées, notamment la fièvre typhoïde, ont une influence très marquée sur la vitalité et la tonicité de la fibre musculaire de l’estomac. Nous croyons peu cependant à leur action créatrice ; il nous semble qu’elles ont plutôt une influence aggravante sur un état déjà constitué.

Causes locales. — On admet, en général, que les inflammations locales delà muqueuse de l’estomac, telles que les gastrites chroniques, peuvent se transmettre à la tunique musculaire sous-jacente et engendrer des lésions qui en affaiblissent la résistance et la contractilité. On rappelle la loi de Stokes qui voulait que, dans tous les cas d altérations dune muqueuse, la tunique musculeuse sous-jacente s altérât également. Cette vue ne semble pas confirmée par les faits et, en ce que concerne spécialement l’estomac, on voit nombre de gastrites dont les lésions muqueuses sont importantes et dont la tunique musculeuse paraît indemne de toutes lésions.

MYASTHÉNIE GASTRIQUE.

On incrimine avec raison la surcharge alimentaire imposée à Testomac, les repas trop copieux et trop rapidement pris, les boissons trop abondantes. Cependant il ne faudrait pas .trop exagérer les effets de la surcharge alimentaire, et on peut faire remarquer que beaucoup de gros mangeurs et de grands buveurs, les diabétiques par exemple, n’ont pas toujours, loin de là, des, estomacs atoniques.

Hayem admet que l’état de la sécrétion gastrique régie l’évacuation stomacale. Chez les hyperchlorhydriques et les hypersécréteurs, il admet que la prolongation des digestions impose à la tunique musculaire de l’estomac un excès de travail qui favorise l’atonie musculaire.

L’atonie peut être due à des maladies locales des organes de la cavité abdominale. Elle peut être due à une influence réflexe partie de l’intestin, du foie, du rein, de l’utérus. Elle est très marquée dans les péritonites aiguës, et elle manque rarement dans les péritonites chroniques. L’atonie et la parésie de l’estomac et de l’intestin dans la péritonite aiguë atteignent souvent des proportions considérables : on voit l’estomac et l’intestin se ballonner, de façon qu’on peut apercevoir leurs contours se dessiner nettement sous la paroi abdominale.

En terminant, nous devons mentionner la paralysie aiguë de l’estomac, connue sous le nom àe, gastroplégie. Elle a été observée soit chez des hystériques, soit à la suite, d’un traumatisme, chute sur le dos ou sur le ventre. Mais c’est le plus souvent à la suite d’une laparotomie que la paralysie aiguë de l’estomac apparaît. Elle semble due à une commotion des centres et des nerfs du sympathique abdominal par un mécanisme encore mal élucidé. Nous en ferons une étude à part.

SÉMIOLOGIE

Signes physiques. — Ils sont de plusieurs sortes.

Production du bruit de clapotage. — Tout d’abord le signe pathog’nomonique de la myasthénie, c’est la facilité avec laquelle se produit le. bruit de clapotage dans la période digestive. Dès que la main est portée sur la paroi abdominale, on perçoit le bruit de glouglou caractéristique. L’intensité et la facilité avec laquelle on produit ce bruit varient avec le degré de l’atonie. D’autre part celui-ci se perçoit d’autant plus longtemps après le repas que l’insuffisance motrice est plus accentuée. Enfin, lorsqu’il existe de la stase, on l’obtient à jeun, ce qui est très rare dans la simple myasthénie gastrique.

Extensibilité des parois. — On constate souvent, en recherchant le clapotage, qu’on le produit assez bas dans l’abdomen, au niveau de

l’ombilic et souvent plus bas. Cette augmentation de volume de l’estomac peut tenir à plusieurs causes. Tout d abord, les parois ato- i niques de l’organe se laissent facilement distendre par la pression intérieure des aliments et des gaz j en second lieu, 1 estomac revient très lentement sur lui-même. Il faut, pour qu’il reprenne ses dimensions, qu’il soit tout à fait vide. Évidemment cette faiblesse des parois est I variable selon les cas. On peut s’en rendre compte soit en dilatant î

l’estomac par des gaz, soit en y introduisant une certaine quantité de liquide qui abaisse plus ou moins les limites de la grande courbure (Voy. la technique de l’examen objectif de l’abdomen).

Dilatation et chute de l’estomac. — L’estomac, au cours de la myasthénie gastrique, est de dimensions variables. Il peut être petit, moyen, ou augmenté de volume, parfois très dilaté. Pour en juger, il faut user de la percussion, aidée ou non de l’insufflation. C’est le seul moyen qui permette de juger exactendent de la forme et des dimensions de l’organe.

La dilatation moyenne de l’estomac est fréquente : la grande dilatation est beaucoup plus rare. Cependant on voit souvent, chez les femmes surtout, la grande courbure descendre au-dessous de l’ombilic. On a souvent affaire dans ces cas au déplacement vertical dè l’estomac que nous étudierons prochainement. C’est un facteur aggravant de l’atonie et de l’insuffisance motrice, qu’il favorise en permettant la stagnation des aliments ; en effet ceux-ci peuvent s’acr cumuler dans une sorte de bas-fond formé par l’antre pylorique placé en position déclive. C’est un point très important a connaître pour le traitement de la myasthénie gastrique.

Cathétérisme de l’estomac. — La sonde, introduite à jeun, n’extrait que bien rarement des résidus alimentaires ou des quantités importantes de suc gastrique pur. La stase à jeun est en effet exceptionnelle : si elle existe, elle ne dure pas et cède rapidement à quelques lavages et à un traitement bien dirigé.

Chimisme gastrique. — Il est extrêmement variable. Tantôt on observe de l’hypochlorhydrie, tantôt un chimisme normal, tantôt de r hyperchlorhy drie .

Troubles fonctionnels. — Forme névropathique. — Les

symptômes présentent le tableau de la dyspepsie nerveuse dans ses différentes formes.

Voici ce que l’on observe le plus souvent :

Les malades, en général sans grand appétit, souffrent peu de temps après leurs digestions de pesanteur et de malaises épigastriques plus

MYASTHÉNIE GASTRIQUE,

ou moins accentués qui se prolong-ent long-temps dans la journée. Ils éprouvent le besoin de se desserrer et se sentent lourds. Parfois, à la pesanteur et au ballonnement de l’épig-astre viennent s’ajouter des douleurs plus aig-uës, crampes, brûlures, aigreurs, pyrosis. Ordinairement localisées au creux épigastrique, ces douleurs peuvent irradier aussi dans l’abdomen, les côtes, le dos. Les éructations sont fréquentes et peuvent acquérir une intensité excessive; les ré <^urgi tâtions sont plus rares.

phénomènes intestinaux associés sont fréquents. La constipation est habituelle. Elle peut être simple ou entrecoupée, de poussées diarrhéiques. L’entérite muco-membraneuse est une complication fréquente.

Uétat général est souvent modifié. Après le repas, il est fréquent d’observer des malaises généraux, de la lassitude, de. la torpeur intellectuelle, des céphalées, des envies continuelles de dormir. Les stigmates neurasthéniques et hystériques sont souvent obsérvés; les phobies ne sont pas rares. Le cœur est gros, hypertrophié ; les lésions de l’artériosclérose sont d’une grande fréquence. Il existe des signes d’insuffisance rénale et un grand nombre de petits accidents du brightisme. Bouchard a signalé la fréquence des dermatoses. Enfin on observe les déformations articulaires connues sous le nom de nodosités de Bouchard. .

Tous ces troubles de l’état général relèvent-ils de la myasthénie gastrique? Nous ne le croyons pas. Ce sont des troubles névropathiques de même orig-ine que l’atonie gastrique. On, peut admettre cependant que les mauvaises digestions occasionnées par le vice de la fonction stomacale affaiblissent l’organisme et en particulier le système nerveux et favorisent ainsi l’éclosion de ces manifestations morbides. La dépression mentale sous toutes ses formes est d’une très grande fréquence.

Dans les formes lég’ères ou moyennes de la maladie, le poids du corps se maintient ou varie peu; mais parfois Tamaigrissement est assez marqué pour faire penser à une affection organique g-rave.

Forme arthritique. — A côté de cette forme névropathique, il existe un autre type qu’on pourrait appeler arthritique, qui se caractérise par une série de symptômes se rattachant aux troubles que Bouchard a groupés sous le nom de troubles par ralentissement de la nutrition.

Les malades sont souvent des obèses, des pléthoriques. Ils présentent les attributs de la diathèse arthritique. Le foie est gros,

dépassant le rebord des fausses côtes, souvent douloureux ; rintesliu est paresseux, atonique ; les hémorroïdes sont fréquentes.

Le poumon est emphysémateux, atteint de catarrhe chronique eide poussées de bronchite.

PATHOGÉNIE

Bouchard et ses élèves ont soutenu, pour expliquer l’éclosion des phénomènes généraux, que dans l’estomac dilaté, les aliments étant mal brassés et évacués tardivement, la digestion se ferait d’une façon anormale et incomplète et donnerait naissance à une série de produits toxiques. Ceux-ci, résorbés au niveau de l’intestin, amèneraient un véritable empoisonnement de l’organisme.

Malheureusement, cette doctrine, dite de V auto-intoxication d'origine gastinque^ est restée dans le domaine de la théorie; aucune preuve expérimentale n’en a été donnée. Contre cette hypothèse, Charcot a encore fait remarquer que, lorsqu’il existe de la stase gastrique où les fermentations sont les plus intenses, les prétendus phénomènes d’intoxication manquent presque complètement.

Marche de la maladie. — Il est possible, sinon facile, d’améliorer et parfois de guérir les troubles fonctionnels associés à la myasthénie gastrique. Les douleurs gastriques et les autres phénomènes dyspeptiques peuvent s’amender et l’état général revenir à la normale sous l’influence d’un traitement bien dirigé. Quant aux signes physiques locaux, ils se modifient peu. Le clapotage s’amende sans disparaître. La dilatation et la chute de l’estomac persistent presque intégrale-* ment. Les inconvénients de l’insuffisance motrice peuvent être corrigés, mais ils ne disparaissent pas et les résultats de l’exploration gastrique avant et après le traitement sont à peu près identiques.

TRAITEMENT Traitement général.

D’après ce que nous avons dit de l’étiologie de cette affection, on comprend que le traitement de l’état général prime le traitement des troubles locaux. Il faut avant tout soigner de toutes les façons possibles la dépression de l’organisme. Au premier rang, on doit placer le repos physique et moral. Selon la variété de la maladie, son intensité, sa durée, 1 état du système nerveux, on ordonnera un traitement plus ou moins rigoureux. Dans les formes graves, on doit exiger le repos

MYASTHÉNIE GASTRIQUE.

complet au lit pendant plusieurs jours ou même plusieurs semaines. Même dans les formes moins sérieuses le séjour prolongé au lit pendant quinze ou dix-huit heures par jour constitue une des prescriptions les plus importantes du traitement.

Au repos physique, il faut joindre le repos moral : il faut éviter les visites, les conversations prolongées, le bruit, les préoccupations de toutes sortes. Ces prescriptions, dans beaucoup de cas, ne peuvent être suivies à domicile, et il faut souvent en arriver à isoler les malades dans un établissement spécial, loin de leur famille et de leur entourage habituel. Cette mesure radicale est presque toujours d’un très heureux effet et bien des malades en obtiennent un tel soulag*ement qu’eux-mêmes demandent à prolonger leur séjour loin des soucis et des fatigues de leur existence habituelle. Il faut ajouter que les prescriptions ayant trait aux médicaments et au régime alimentaire sont beaucoup plus strictement suivies dans ces conditions qu’à domicile.

Dans les formes plus lég’ères, il n’est pas nécessaire d’user de précautions aussi rigoureuses. Il suffit de soustraire les malades à leur milieu habituel en prescrivant des vacances, des villégiatures, des voyages. C’est le tact du médecin qui, dans chaque cas spécial, doit lui inspirer la solution la meilleure à employer.

Lorsque, par le repos, les malades auront repris des forces et auront augmenté de poids, ou bien d’emblée, lorsque la dépression des forces n’est pas trop considérable, il est favorable de prescrire différents traitements physiques, l’hydrothérapie, la gymnastique suédoise, le massage général, l’électro thérapie.

Traitement local.

Médicaments. — Peut-on par des médicaments exciter la tonicité et la contractilité de la musculeuse gastrique? Nous croyons avec beaucoup d’auteurs que cette action médicamenteuse est faible.

On a vanté les effets des amers et surtout de la strychnine, mais les expériences de Taurski et celles de Batelli n’ont pas confirmé ces vues. Alb. Mathieu pense que Vipéca est un des meilleurs médicaments excito -moteurs : il le donne à la dose de 2 à 5 centigrammes après chaque repas, associé au quinquina et au colombe.

D’après les expériences de Batelli, la pilocarpine exciterait très fortement les mouvements de l’estomac. Dans le même sens agissent encore la quinine^ la digitale^ V ergot de seigle^ la caféine. Le mate aurait la propriété de faire évacuer rapidement le contenu stomacal.

38i ÉTUDE DES TROUBLES DE LA MOTRICITÉ GASTRIQUE.

D’après les expériences de Roux et Ballhazard à l’aide des rayons X, les peptones exag’èrent fortement les mouvemenls de l’estomac et hâtent l’évacuation des aliments dans l’intestin. Nous avons souvent utilisé les peptones dans la myasthénie g-astrique en les prescrivant au début du repas, mélangées à du bouillon et à du jus de viande. Nous avons noté une augmentation très nette de l’appétit, une diminution du ballonnement d’estomac, des phénomènes locaux et généraux. Malheureusement, nous avons dû parfois interrompre cette médication en raison de la production de troubles intestinaux (diarrhée et coliques) attribuables peut-être à l’impureté de la peptone employée.

Le bicarbonate de soude et les alcalins hâtent l’évacuation gastrique. Cette action s’exerce aussi bien chez les hypochlorhydriques que chez les hyperchlorhydriques. On peut administrer ces sels soit sous forme d’eau alcaline, de Vichy ou de Vais, soit sous forme de paquets ou de cachets. En général, les doses prescrites ne seront pas trop élevées et ne dépasseront pas 3 grammes par repas.

Agents physiques. — Massage. — Le massage., que nous avons proscrit dans toutes les formes de sténoses du pylore, mérite au contraire d’être, vivement recommandé ici. On peut le pratiquer soit en dehors des périodes digestives pour tonifier le muscle gastrique, : soit au cours de la période digestive afin de faciliter le brassage des j aliments et de hâter l’évacuation de l’estomac. Nous conseillons sou- ' vent à nos malades de s’étendre après leurs repas pendant une heure, et, au bout de ce temps, de se masser l’estomac pendant dix minutes soit avec la main, soit avec un masseur automatique.

Le massage abdominal est plus indiqué encore chez les atoniques pléthoriques, les arthritiques, les gros mangeurs dont la circulation abdominale se fait mal (Cautru, Huchard).

Electricité. — lu électrisation de l'estomac paraît aussi rationnelle. Elle est très recommandée par certains auteurs, surtout par Einhorn. D’autres sont moins enthousiastes. Quelques-uns douteraient même que le courant faradique Ou galvanique puisse, à travers la paroi abdominale, produire la contraction des fibres musculaires de l’estomac. Toujours est-il que, cliniquement, l’électrisation produit souvent de bons effets dans la myasthénie gastrique. Peut-être est-ce plutôt à une action surla sensibilité que sur la motilité qu’il faut attribuer ces heureux effets.

Port d'une ceinture. — Nous recommandons à tous nos malades atteints de- myasthénie gastrique le port d’une ceinture. Le soulage* ment qu’ils en obtiennent est très remarquable et presque constant.

On l’explique de différentes façons. Tout d’abord, les malades dont

GASTROPLÉGIE.

il est question ici ont souvent des ptoses abdominales que l’action de la ceinture contribue à corriger. Souvent la paroi abdominale est làcbe et la tension abdominale diminuée, inconvénients que la sangle vient atténuer. Enfin et surtout la ceinture hypogastrique, en relevant de bas en haut la masse intestinale sur laquelle repose le bas-fond de l’estomac, soulève celui-ci en le rapprochant du niveau du pylore et vient porter remède à la rétraction lente et insuffisante de l’estomac.

GASTROPLÉGIE

Nous croyons utile de consacrer quelques ligmes à la dilatation aiguë de Vestomac, qui n’a aucun rapport avec la myasthénie gastrique proprement dite. On trouve cette affection à peine mentionnée dans les différents traités des affections de l’estomac. Pourtant Bouveret lui a consacré un paragraphe assez important. Nous emprunterons les détails qui suivent à un intéressant article de Grundzach.

ÉTIOLOGIE

Cette affection se montre presque toujours à la suite d’un traumatisme porté sur l’abdomen ou d’une laparotomie, parfois d’une chute sur le dos. La paralysie peut porter tantôt sur l’estomac seulement, tantôt sur le tube digestif tout entier.

SÉMIOLOGIE

Les symptômes de la maladie sont les suivants : 1“ On observe un ballonnement de toute la partie sus-ombilicale de l’abdomen avec tympanite excessive. On sent que la tunique musculaire paralysée cède sous la pression intérieure des gaz. 2“ Les aliments et les boissons s’accumulent dans l’estomac sans pouvoir être évacués dans l’intestin. 3° Les aliments stagmant ainsi dans l’estomac se putréfient. 4“ Enfin, les vomissements apparaissent assez tardivement, alors que l’estomac est g'orgé de liquide et qu’il ne peut plus se distendre; à ce moment survient le réflexe du vomissement qui provoque l’ouverture du cardia et Faction des muscles abdominaux. 5® L’accumulation des ingesta et des gaz, et l’énorme distension de l’estomac provoquent une sensation insupportable de g'êne épigastrique, de la dyspnée, des palpitations cardiaques. 6“ Enfin, on note souvent des phénomènes généraux graves : rétention des g’az et des selles, pouls filiforme et accéléré, température abaissée, et souvent phénomènes de collapsus avec pâleur cadavérique delapeau et des muqueuses, sueurs froides, etc.

SoüPAULT. — Mal. de l’estomac.

La marche de la maladie dépend de sa durée, de son intensité, de ses causes.

La guérison peut survenir à la suite de vomissements abondants; Dans un cas personnel, léger il est vrai, le lavage de l’estomac a été suivi d’un soulagement immédiat.

La terminaison fatale arrive chez beaucoup de malades, dans un espace de temps variant entre quatre et douze jours.

TRAITEMENT

La diète complète est indispensable: toute ingestion alimentaire ou médicamenteuse sera interdite.

Les malades seront soutenus par des injections de sérum artificiel, d’éther, d’huile camphrée. On pourra administrer aussi des lavements de sérum, et des lavements alimentaires si le malade les supporte bien.

On se trouvera bien des compresses froides ou des vessies de glace sur le creux de l’estomac.

Les lavages de l’estomac avec de l’eau pure ou de l’eau de ’Vîchy sont indiqués, lorsqu’il existe des vomissements et des régurgitations.

ADHÉRENCES PÉRIGASTRIQUES

L’estomac peut être g'êné dans ses mouvements par des adhérences périg’astriques, qui immobilisent ses parois sur une étendue plus ou moins grande et mettent obstacle a son évacuation régulière. Selon l’étendue de ses adhérences et leur position, les fonctions motrices sont plus ou moins compromises, et on peut observer de l’insuffisance motrice simple ou de la stase.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les adhérences périgastriques sont fréquentes : elles accompagnent presque toujours une affection ulcéreuse chronique de l’estomac ou de 1 intestin. Elles peuvent être aussi sous l’influence d’une lésion de voisinag'e, notamment des voies biliaires. Exceptionnellement, on trouve des fausses membranes plus ou moins étendues et compactes reliant 1 estomac à la paroi abdominale, a la rate, au côlon, au caecuni) à 1 intestin grêle, et dont l’origine reste souvent problématique.

Les adhérences sont situées d’ordinaire au niveau du pylore qu’elles enserrent plus ou moins complètement, augmentant les conséquences sténosantes des lésions dont elles dérivent.

ADHÉRENCES PÉRIGASTRIQUES.

Les adhérences sont fréquentes aussi à la face postérieure de l’estomac; elles sont souvent extrêmement importantes, supprimant en quelque sorte l’arrière-cavité des épiploons. Malg-ré leur étendue, elles ne paraissent pas avoir g-rande influence sur la fonction motrice de l’estoiaae.

Il n’en est pas de même des adhérences de la paroi antérieure et de la grande courbure. Celles-ci peuvent attacher l’estomac aux organes voisins, à la face inférieure du foie, à la paroi abdominale antérieure, à la rate ; ces adhérences sont d’épaisseur variable, condensées ou filamenteuses, formant de véritables tumeurs ou bien de simples brides. Enfin, dans quelques observations, on a rencontré des adhérences fort longues, reliant Testomac à des points assez éloignés de la cavité abdominale.

SÉMIOLOGIE

Les adhérences même légères, fixant la partie antérieure . de l’estomac, ont des conséquences importantes. C’est surtout en effet par la partie antérieure que l’organe se mobilise et s’agrandit. Les adhérences gênent donc sa distension normale, les mouvements péristaltiques que nécessite le brassage des aliments, et enfin l’évacuation des aliments dans le duodénum .

Signes physiques. — Dimensions de l’estomac. — L’organe, immobilisé par des adhérences, est en général peu dilaté ; quelquefois même il est rétracté. D’ailleurs souvent, comme dans certains cas de périgastrite adhésive antérieure, il est difficile d’en reconnaître les contours, car il est entouré d’une épaisse gangue de tissu fibreux qui forme tumeur et masque la sonorité gastrique, même après insufflation du viscère. Lorsque l’examen est possible, on note que l’estomac est immobilisé, que l’insufflation et l’ingestion des aliments ne déplacent pas en bas les limites del’estomac, et que, pendant le cours de Indigestion, la grande courbure de l’organe reste immobile (Hayem, Soupault).

Cathétérisme. — Il fait reconnaître parfois, mais non toujours, de la stase gastrique : dans les cas où les adhérences sont étendues, cette stase peut être très marquée. Dans un cas personnel, où la laparotomie permit de constater une fixation très étendue de l’estomac au foie et à la paroi abdominale, sans sténose pylorique, nous avons relevé l’existence d’une stase extrêmement prononcée: tous les -matins, nous pouvions retirer de l’estomac 500 ou 600 grammes de bouillie

stomacale. Le malade succomba. L autopsie ne put être pratiquée.

Troubles fonctionnels. — Us sont très variables selon les individus. Dans les cas de périgastrite adhésive étendue, les douleurs sont très vives, déterminées par l’alimentation, les mouvements du tronc, les grands mouvements abdominaux, la station debout (cas de Merklen). Dans d’autres observations, on constate des douleurs dyspeptiques vagues, constituées plutôt par des pesanteurs que par des douleurs. Elles sont presque constantes, mais augmentent dès le début de l’ingestion alimentaire.

Les vomissements sont aussi très variables d’intensité. Souvent ils manquent. Parfois ils sont abondants et même incoercibles.

Phénomènes généraux. — Ils sont également très variables suivant l’étendue des adhérences et les phénomènes dyspeptiques qui en résultent. L’existence de la stase, l’intensité des douleurs et des vomissements, et la crainte de l’alimentation déterminent une cachexie rapide. Quand, au contraire, les adhérences ne sont pas trop prononcées, qu'il n’existe que de l’insuffisance motrice du premier degré, et que les phénomènes dyspeptiques sont peu prononcés, l’état général reste relativement satisfaisant.

TRAITEMENT

Traitement médical. — Il doit être tenté. Le malade sera mis au repos au lit si les douleurs sont vives ; dans les cas moins graves, on recommandera au moins la sieste pendant deux heures après chaque repas. On usera des révulsifs, ou bien des applications chaudes ou froides sur l’épigastre. Le régime lacté absolu sera souvent utile ; en tout cas, on réglera la diète d’une façon très rigoureuse.

Traitement chirurgical. — Il donne parfois de bons résultats si les adhérences ne sont pas trop étendues, trop épaisses et trop serrées. Marion, dans sa thèse, a réuni onze cas de périgastrites adhésives traitées chirurgicalement. Tantôt on se contente de sectionner les fausses membranes, et tantôt on complète cette destruction par la résection de la partie adhérente à la paroi stomacale. Sur ces onze cas, aucun ne se termina par la mort, et dans neuf cas les résultats éloignés furent excellents. Deux fois, les fausses membranes se reproduisirent et les symptômes, un instant disparus, reparurent à nouveau. Les récidives constituent un inconvénient signalé dans beaucoup d^observatiohs récentes. Guelliot a rapporté un cas où il dut intervenir trois fois de suite.