FORMES CLINIQUES DE LA DILATATION
Afin de procéder clairement et en conformité avec ce que nous voyons en clinique, nous g’rouperons les différents cas de dilatation en deux classes répondant aux deux ordres de causes pouvant entraîner cet état gastrique.
I. — La première classe, la plus importante, comprendra les cas de dilatation due à un obstacle siégeant dans la région pylorique. Cet obstacle, organique ou fonctionnel, s’opposant d’une façon plus ou moins efficace au passage des aliments dans l’intestin, retarde l’évacuation gastrique et favorise la stase alimentaire. Il en résulte une sur-
charge et un surcroît de travail pour le viscère qui se dilate plus ou moins complètement et plus ou moins rapidement. Les plus grandes dilatations de l’estomac ont pour cause la sténose du pylore.
IL — Dans la deuxième classe, nous placerons les dilatations dont l’origine réside dans une contraction et une résistance insuffisantes des parois de l’estomac. Cette impuissance peut être due aune altération anatomique importante, mais elle est le plus souvent le résultat d’un trouble purement fonctionnel consistant dans le relâchement parétique de la tunique musculaire.
1“ Dilatation par sténose pylorique.
Nous ne voulons pas donner ici de développement à cette question. Nous l’avons traitée plus longuement lorsque nous avons décrit les troubles de la motricité gastrique. Nous en ferons seulement un exposé succinct.
Pathogénîe. — Nous nous contenterons d’exposer les causes des dilatations par sténoses, sous forme de tableau.
Causes intrinsèques.
Causes extrinsèques (déterminant des adhérences, des compressions ou des coudures du pylore) .
Troubles fonctionnels (pouvant agir isolément, ou plus souvent combinant leurs effets à ceux des lésions anatomiques). . . .
/ Cancer.
. Ulcère.
iLinite plastique.
'sténoses cicatricielles.
\ — hypertrophiques du pylore.
I Myomes.
I Fibromes.
\ Sarcomes.
Lithiase biliaire.
Î Tumeurs de la base du foie.
Cancer des voies biliaires.
Tumeurs de la tête du pancréas.
Ganglions hypertrophiés.
V Tumeurs du rein.
f Hyperesthésie.
\ Spasme.
I Congestion.
( Coudure.
Signes physiques. — Importance de la dilatation. — La
percussion montre qu’elle est, en général, assez prononcée, souvent très marquée, plus rarement de petit volume. Elle a lieu en tous sens, aussi bien en largeur qu’en longueur. Elle se développe surtout aux dépens de l’antre pylorique, le grand cul-de-sac est lui-même dilaté mais toujours secondairement et en proportion moindre.
Élasticité de la paroi. — Elle varie selon les formes. Dans cer-
DILATATION DE L’ESTOMAC
taines. formes d’ordinaire rapides, où la sténose est d’emblée très serrée, l’estomac se laisse peu distendre par les aliments. Aussitôt l’ingestion alimentaire, il se contracte fortement et fait bomber l’épigastre sous forme d’une tuméfaction dure et rigide qui disparaît quand les aliments sont évacués ; mais que l’estomac soit vide ou plein, il n’y a pas grand écart entre ses limites. Dans d’autres cas, lorsque la sténose s’est constituée assez rapidement, mais sans être trop serrée, on constate que l’estomac se laisse distendre par les ingesta, mais que, aussitôt qu’il se vide, il revient fortement sur lui-même. Enfin, lorsque la maladie a duré longtemps, et s’est installée graduellement, la tunique musculaire a perdu sa rétractilité et l’estomac vide ne revient que fort peu sur lui-même.
Pour expliquer ces différences, il est nécessaire d’ailleurs d’invoquer non seulement la marche plus ou moins rapide de la maladie, mais une résistance variable des fibres musculaires du viscère, essentiellement différente selon les individus.
Inspection. — Souvent, mais non toujours, on peut constater au niveau de la paroi abdominale, sur une étendue plus ou moins large, des contractions toniques ou des ondulations péristaltiques de l’estomac.
Palpation. — Le bruit de clapotage et le bruit de succussion sont intenses et faciles à obtenir.
Cathétérisme à jeun. — Trois cas peuvent se présenter : a. L’estomac peut être vide. b. L’estomac contient du mucus (gastrorrhée), ou du suc gastrique (gastrosuccorrhée) en proportion variable, c. Il existe de la rétention alimentaire (stase gastrique), plus ou moins importante. Selon la cause de la sténose, les caractères physiques et chimiques de la bouillie gastrique sont très variables, 11 en résulte que, pour connaître la cause de la sténose, il faut pratiquer l’analyse du liquide retiré.
Troubles fonctionnels. — En thèse générale, les troubles fonctionnels sont d’autant plus graves que la sténose est plus marquée et la dilatation consécutive plus considérable. Cependant beaucoup de causes accessoires interviennent dans l’évolution des symptômes, et donnent au tableau clinique une infinie variété d’aspects. L état névropathique, en particulier, a une influence très grande sur la nature et l’intensité des phénomènes observés. Il faut aussi tenir compte du genre de vie, de la profession, de l’hygiène alimentaire, etc.
Ces réserves faites, on peut diviser les malades atteints de dilatation d’origine pyloriquè en plusieurs catégories.
1» Il existe un rétrécissement du pylore très marqué, une rétro-dilatation très importante, de la stase gastrique très prononcée. Dans cette forme, les symptômes fonctionnels sont assez variables d’un • jour à l’autre.
Si l’estomac contient peu de résidus alimentaires, le malade a des douleurs vagues et peu de vomissements. Au fur et à mesure que l’estomac se remplit, une pesanteur d’abord, puis de vives douleurs apparaissent et augmentent jusqu’à ce qu’un vomissement très abondant le débarrasse d’une grande partie de son contenu. Le calme reparaît ensuite pour quelque temps. Ce cycle morbide est plus ou moins long, selon les cas, tantôt durant cinq, six jours et plus, tantôt beaucoup moins, deux ou trois jours. Des renvois nidoreux sont un signe important de la maladie.
Les symptômes généraux sont d’ordinaire très accentués.
La cachexie survient plus ou moins rapidement.
2° Il existe un rétrécissement peu marqué : la dilatation est ordinairement de moyenne intensité ; la rétention alimentaire est légère ou nulle ; il y a à jeun du liquide de stase.
Les troubles fonctionnels apparaissent habituellement par crises, que séparent des intervalles de rémission plus ou moins complète, de durée variable. Pendant la crise, les accidents, d’intensité différente selon les sujets, consistent soit en douleurs, soit en vomissements de suc gastrique ou d’aliments, et accessoirement en d’autres symptômes; ils ont pour caractère principal de se montrer à une assez grande distance des repas. Ce syndrome clinique, que nous avons appelé le syndrome pylorique, est dû sans doute à la contracture du pylore provoquée par une lésion organique et se produisant au moment ou les aliments franchissent en masse le pylore pour pénétrer dans l’intestin.
Les symptômes généraux peuvent acquérir pendant la crise une certaine intensité. Mais la crise passée, les malades reprennent rapidement leurs forces et leur poids.
3° Il n’existe pas de rétrécissement organique : la dilatation n’est pas très prononcée ; elle est souvent passagère. Il n’y a, dans l’estomac à jeun, ni aliments, ni suc gastrique.
Dans cette forme, les accidents, souvent semblables aux précédents à 1 intensité près, sont dus à un simple spasme de la région pylorique, dont la cause peut être de nature différente.
Les accidents se montrent à la fin de la digestion, comme dans la forme précédente.
DILATATION DE L’ESTOMAC
Kn général, les douleurs sont moins intenses, les vomissements plus rares. En outre, les accidents sont passagers, se montrant sous forme de crises de faible durée, après lesquelles tout rentre dans l’ordre.
Les phénomènes généraux sont habituellement de peu d’importance. Il y a entre cette forme et la précédente de nombreux cas de transition.
Chacune de ces affections causales donne au tableau symptomatique qui accompagne la dilatation de l’estomac un cachet particulier. On trouvera la description des différents cas dans le chapitre où sont étudiées en détail les sténoses du pylore.
Traitement. — Dans ce même chapitre est exposé le traitement qui doit leur être appliqué.
2“ Dilatation par insuffisance de contraction des parois de l’estomac.
Pathogénie. — La dilatation est engendrée par l’atonie et l’insuffisance de la tunique musculaire de l’estomac. Elle est presque toujours congénitale, rarement acquise. Celle-ci est attribuée surtout à la surcharge alimentaire; mais il paraît bien démontré que l’excès des aliments et des boissons ne peut dilater qu’un organe déjà débile et en état de trop faible résistance.
Signes physiques. — Importance de la dilatation. — La
percussion montre qu’elle est de dimensions variables, en général de dimensions moyennes. Tout le viscère se laisse également dilater, aussi bien la grosse tubérosité que l’antre pylorique.
Certains estomacs atones paraissent extrêmement grands. Le clapotage se produit bien au-dessous de l’ombilic et la percussion indique que la limite inférieure est parfois voisine du pubis. Mais il faut se rappeler que chez beaucoup de malades, surtout de femmes, l’atonie est associée à la chute de l’estomac, ou à sa dislocation verticale. Dans ces cas, la cavité stomacale n’est pas très augmentée de volume, l’abaissement des limites de la grande courbure est suivie de l’abaissement des limites de la petite courbure : l’estomac est plus déplacé que dilaté.
Tonicité de la paroi. — Elle est extrêmement défectueuse. Le clapotage se produit avec une grande facUité. Si on percute 1 estomac comparativement avant et après l’insufflation, on voit qu il se laisse distendre avec une grande facilité et qu’il y a entre les deux contoiu's obtenus une ditterence très marquée.
Cathétérisme. — Malgré la paresse de l’estomac, il est rare que celui-ci contienne du liquide à jeun. Ce n’est que tout à fait exceptionnellement qu’on y constate l’existence de résidus alimentaires en quantité notable, et cette stase ne dure pas et cède rapidement à un traitement approprié. Il est aussi exceptionnel qu’il existe à jeun du suc gastrique pur en quantité importante : parfois, on peut extraire 10 à 25 centimètres cubes de liquide, mais c’est là encore une exception : d’ordinaire l’estomac ne contient rien.
Par contre, on peut constater un retard très notable dans l’évacuation des repas. La recherche du clapotage, l’examen radioscopique, le cathétérisme s’accordent pour montrer que l’estomac se vide très lentement de son contenu.
Chimie gastrique. — La teneur de l’acidité du repas d’épreuve est extrêmement variable. Le suc gastrique est peut-être plus souvent hypochlorhydrique, mais il n’est pas rare de constater un chimisme normal et même de l’hyperchlorhydrie. :
Troubles fonctionnels. — Ils sont très mal caractérisés, très irréguliers et sujèts à de g-randes variations.
. Localement, on note de la pesanteur, du ballonnement de l’estomac, plus rarement des douleurs aiguës; les vomissements sont, exceptionnels ; les éructations' sont au contraire fréquentes. Les digestions sont lentes et se prolongent fort longtemps.
Il-existe.presque toujours divers troubles intestinaux : constipation, poussées diarrhéiques, entérite muco-membraneuse.
On note le plus souvent des troubles généraux, surtout des troubles nerveux de diverse nature et plus ou moins accentués selon les cas. Ces troubles seraient, pour Bouchard et ses élèves, un effet de la dilatation. Pour d’autres auteurs, les phénomènes généraux, la dilatation' et les troubles dyspeptiques qiii l’accompagnent, seraient de souche commune et auraient pour point de départ la débilité congénitale du système nerveux.
Traitement. — On a lu au chapitre précédent le traitement applicable à la dilatation atonique de l’estomac.
ESTOMAC BILOCULAIRE
DÉFINITION
^ Par estomac biloculaire, il faut entendre une déformation de l’estomac consistant en une division plus ou moins marquée de sa
ESTOMAC BILOCULAIRE. 409
cavité en deux log-es séparées par un étranglement dont l’importance est variable selon les cas.
n est bon de connaître les synonymes employés pour désigner l’estomac biloculaire : en français, estomac en sablier ou en bissac\ en anglais, hourglass stomach\ en allemand, Sanduhrmagen ou büocularer Magen ; en italien, stomaco a clepsidra ou a bisaccia.
ÉTUDE ANATOMIQUE
A l’état normal, il existe une ébauche de biloculisation de l’estomac. On sait que l’estomac est divisé en deux parties, une verticale, grand cul-de-sac, grosse tubérosité, une horizontale ou antre pylorique. C’est à l’union de ces deux parties qu’on trouve, à l’autopsie, un
étranglement d’oTdinaire insignifiant, mais qui, chez certains individus, particulièrement chez des femmes à taille mince, peut prendre quelque importance et donner à l’estomac une forme en bissac. G est surtout au niveau de la face antérieure et du bord externe que le rétrécissement s’accuse. Ce rétrécissement est purement fonctionnel, et ne répond pas à un état anatomique, car d’une part, si on insuffle 1 estomac, il disparaît ; d’autre part, si on extrait l’organe du ventre et qu’on l’examine sur la table d’autopsie, il reprend sa forme ordinaire. On a exphqué cet état de l’estomac de différentes façons : par un spasme agonique, la mort ayant surpris l’estomac en systole ; par la compression soit du bord gauche du foie, soit des côtes gauches le plus
Fig. S4. — Estomac biloculaire d’origine fonctionnelle.
souvent comprimées par le corset ou les ceintures (le sillon de biloc lation correspond au rebord costal). Il nous semble qu’on pourrait invoquer aussi une sorte de torsion du viscère sur lui-même au point où l’axe de l’estomac, de vertical qu’il était, devient horizontal ou légèrement oblique en haut et à droite (fig. 54 et 55).
Fig. 55. — Estomac biloculaire d.’ origine fonctionnelle.
A côté de cette déformation purement fonctionnelle, la hiloculation permanente de l’estomac apparaît, au contraire, comme une lésion très marquée. On distingue: forme congénitale et lo. forme acquise.
