FORMES CLINIQUES

Forme congénitale. — L’estomac est en général divisé en son milieu, à l’union des portions pylorique et ascendante, en deux parties d’égale grandeur : au niveau de la partie rétrécie qui intéresse toute la circonférence de l’estomac, les tissus sont souples, sans aucun tissu cicatriciel. La sténose atteint un degré très prononcé et est souvent assez longue, formant un canal régulier, tubulaire; on pourrait même y trouver, d’après Pôrster, une véritable valvule. En aucun point la paroi gastrique n’a contracté des adhérences avec les organes voisins. La surface interne de l’estomac est saine aussi, tout au moins sans lésions ou ulcérations. Souvent, en même temps que la déformation de l’estomac, on note d’autres anomalies, soit dans les viscères, soit dans les artères.

ESTOMAC BILOCULAIRE

Forme acquise. — Les dispositions sont moins rég-ulières et se modifient d’un cas à l’autre. Le rétrécissement a un siège variable le plus souvent cependant il se trouve à la partie moyenne de l’estomac, d’ordinaire au niveau de la g-rande courbure et des faces. Vu

Fig. 56. — Estomac biloculaire par cicatrice d’ulcère. Face interne, poche cardiaque; P, poche pylorique; P, ulcère cicatrisé juxtapylorique amenant par sa rétraction la formation d’un rétrécissement qui sépare l’estomac en eux portions (collection Hartmann).

par sa face externe, il est réduit quelquefois à un sillon plus ou moins profond qui occupe toute la circonférence de l’estomac ou seulement une partie de celle-ci. Plus souvent il forme une plaque courte (de ~ à 4 centimètres en moyenne), cylindrique ou irrégulière, froncée, avec une consistance dure, fibreuse. Sa direction est perpendiculaire au grand axe de l’estomac ; à côté du sillon principal, on rencontre des échancrures plus petites.

Le rétrécissement de la cavité gastrique varie dans de grandes.

limites; parfois peu prononcé, il admet dans d’autres cas le petit doi quelquefois il est plus serré encore. Les parties constituant le rétrécis^ sementsont formées de tissu cicatriciel mélangé à une proportion plus ou moins forte de fibres musculaires hypertrophiées. Leur adhérence aux organes voisins est la règle.

Dans la cavité de l’estomac, la muqueuse est détruite au niveau du rétrécissement et remplacée par une bande blanchâtre de tissu cicatriciel. On trouve souvent à son niveau ou à son voisinage immédiat des ulcérations plus ou moins étendues, d’aspect variable et se prolongeant plus ou moins loin. Autour de ces lésions, on voit rayonner souvent des plis muqueux (fig. 56).

Dans un cas de Ghaput, l’examen histologique, pratiqué par Ménétrier, a montré les lésions de la gastrite parenchymateuse hyperpeptique.

Les poches cardiaques et pyloriques ont des dimensions respectives variables; tantôt égales, elles sont plus souvent inégales, la poche cardiaque étant, mais non toujours, la plus grande, en raison de la rétrodilatation qui se forme derrière le rétrécissement au niveau de la première poche. La partie pylorique est plus petite, mais elle peut être aussi ectasiée par suite de l’existence d’une lésion cicatricielle siégeant au niveau du pylore. Les dimensions absolues des deux poches sont sujettes à de très grandes variations.

Leurs /ormes sont variables; la poche cardiaque est le plus souvent globuleuse, la poche pylorique elliptique, en croissant, en canal (cas de Tuffier) ressemblant à l’intestin, d’où une méprise particulièrement grave au point de vue opératoire.

Les deux poches peuvent se trouver dans le prolongement l’une de l’autre, ou bien leur axe est incliné à angle plus ou moins prononcé. La torsion de la poche pylorique en arrière et en haut est assez fréquente, mais elle peut se faire aussi en sens contraire.

Les parois de l’estomac contractent des adhérences : le plu® souvent c’est la partie rétréciè, cicatricielle, qui fixe l’estomac. Cependant, parfois l’une des poches (le plus fréquemment la cardiaque) ou les deux sont attachées aux organes voisins, au foie de préférence, mais aussi à la paroi abdominale antérieure, au diaphraguau, à l’épiploon gastro-hépatique, au pancréas, à l’intestin (d’où la prO' duction de fistules).

ESTOMAC BILOCULAIRE.

PATHOGÉNIE

U y a lieu d’établir, à propos de la pathog-énie, la distinction que nous avons adoptée dans le paragraphe précédent entre les biloculations congénitales et les biloculations acquises.

Forme congénitale. — La hiloculation congénitale^diVdiii être due à un vice de développement. Hochenegg signale l’existence d’un faisceau musculaire anormal à la face postérieure de l’estomac et Saake celle de deux faisceaux musculaires situés au même endroit. Carrington, Stoker, Roger Williams ont rencontré des anomalies artérielles. Salvatore Castellania signalé des cas où l’hérédité de la déformation serait nette.

Quant à la cause directe qui préside à la formation de l’estomac biloculaire congénital, on en est réduit à des hypothèses.

Forme acquise. — Ij estomac biloculaire acquis est causé par la présence d’un ulcère plus ou moins considérable de la région moyenne de l’estomac qui, en se cicatrisant, amène la rétraction des parties où il siège et, en conséquence, la déformation de l’estomac. Cette explication, soutenue par la plupart des anatomistes, parait aujourd’hui hors de doute. Elle est bien plus vraise mblable que celle des auteurs (comme Ghabrié) qui prétendent que l’ulcère est consécutif à la hiloculation. Il est d’ailleurs très admissible qu’un rétrécissement médio-gastrique organique ou fonctionnel (spasmodique ou déterminé par la compression) favorise la localisation d’une lésion ulcéreuse et en provoque l’extension. Les adhérences aux organes voisins déterminées par la périgastrite de voisinage accentuent encore la déformation de l’estomac, en provoquant des coudures.

Tous les ulcères médio-gastriques n’amènent pas la hiloculation de hestomac. Perret, d’après les cas qu’il a relevés, pense que c’est 1 ulcère de la grande courbure (d’ailleurs rare) dont l’évolution s’accompagne le plus nettement de la déformation en sablier. L’ulcère de la paroi postérieure cause rarement cette lésion.

La lésion ulcéreuse elle-même offre d’ordinaire les caractères nets dé l’ulcère simple de Cruveilhier. Cependant dans quelques faits on a pu observer des ulcérations syphilitiques, des ulcérations par corps étranger, par traumatisme, des épithéliomas, des lésions cicatricielles déterminées par l’ingestion d’un caustique.

L’estomac biloculaire congénital ou acquis est, dans 1 immense majorité des cas, observé chez la femme (7 fois sur 8). On en observe lespremiers symptômes d’ordinaire entre vingt-cinq et cinquante ans.

SÉMIOLOGIE

Le diagnostic clinique est souvent fort difficile et dans bien des l’estomac biloculaire n’a été constaté qu’à l’autopsie ou au cours d’u^ laparotomie sans avoir été reconnu cliniquement. Voici cependant les signes qui sont les plus propres à en faire découvrir l’existence.

Sigrnes physiques. — Insufflation. — C’est V insufflation qui fournit le meilleur moyen de faire le diagnostic. La distension de l’estomac par des gaz dessine parfois le viscère assez nettement pour qu’à la simple vue on puisse reconnaître la déformation de l’organe Mais il vaut mieux s’aider de la percussion, qui fait constater la présence de deux zones de sonorité distinctes, séparées par une zone mate : la première est épigastrique, la seconde correspond à l’espacé de Traube, plus ou moins étendu.

Quand l’orifice de communication est étroit ou que la poche pylorique est très petite ou déviée en arrière, le gaz ne peut passer dans la deuxième poche et distend seulement la première. On constate alors de la matité ou de la submatité à la région épigastrique, tandis que la portion sous-costale de l’estomac est très sonore et très étendue.

Ce sont là les seuls signes pathognomoniques. Quand ils existent, leur valeur est grande, mais il faut savoir que souvent ils manquent, ou tout au moins ne se constatent pas avec autant de netteté qu’il vient d’ètre dit.

D’autres signes existent, mais ils sont inconstants et d’ailleurs nullement caractéristiques : tels les contractions péristaltiques, le gonflement d’une ou des deux poches qui viennent faire saillie à la partie supérieure de l’abdomen.

Palpation. — La palpation, douloureuse en raison de la périgas-^ trite qui accompagne d’ordinaire l’estomac biloculaire, permet quelquefois de déterminer la présence d’une tumeur située sur la ligne médiane ou à gauche sous les fausses côtes ; elle est étendue et donne l’impression d’un placard dur et épais ; elle peut être facilement confondue avec un cancer. Au cours de l’exploration, on sent souvent naître et disparaître alternativement sous la main une tumeur gazeuse due à la contraction de la tunique musculaire hypertrophiée.

Auscultation. — h' auscultation permet parfois de percevoir des borborygmes localisés à la région intéressée et des bruits rythmés par la respiration.

Lavage. — Les résultats du lavage sont importants à signaler.

ESTOMAC BILOCULAIRE.

A jeun, on constate de la stase alimentaire ; il peut arriver qu 'après avoir introduit une certaine quantité d’eau par la sonde on ne réussisse pas à en retirer un ég-al volume de l’estomac, et la palpation de la région épigastrique révèle qu’il en reste encore dans le viscère : c’est que probablement le liquide a été évacué dans la deuxième poche, qui ne peut être atteinte par l’extrémité du tube.

Dans plusieurs observations, il est noté le fait suivant : lorsqu’on procède au lavage de l’estomac, on retire d’abord des résidus alimentaires, puis l’eau redevient claire et on croit le nettoyage du viscère terminé, quand sous l’influence de la toux ou d’un brusque mouvement du malade, on voit de nouveau le liquide apparaître sale et mélangé de résidus alimentaires.

Diaphanoscopie. — Dans un cas, Jaworski apu faire le diagnostic à l’aide de la diaphanoscopie.

Analyse du suc gastrique. — Elle indique d’ordinaire l’existence de l’hypersécrétion et de l’byper chlorhydrie.

Troubles fonctionnels. — Ils n’ont rien de bien caractéristique. La variété congénitale passe inaperçue, ou ne se révèle que par quelques troubles dyspeptiques vagues et sans signification précise.

Dans la forme acquise, on observe parfois une première période de dyspepsie, avec troubles plus ou rhoins sérieux, pendant laquelle l’existence d’un ulcère peut être révélée par une gastrorragie, mais d’autres fois, au contraire, cette première phase peut rester absolument latente. Dahs une deuxième période, on observe des phénomènes très analogues à ceux des sténoses du pylore : seule la constatation des signes pathogmomoniques que nous avons signalés peut permettre de distinguer les deux affections, d’ailleurs confondues dans la majorité des cas.

TRAITEMENT

Traitement de la biloculation d’origine fonctionnelle.

Lorsque le diagnostic, toujours délicat et incertain, de biloculation de l’estomac est posé, il est bon de conseiller certaines mesures propres à diminuer les effets de cette contracture exagérée des fibres de la partie moyenne de l’estomac. La constriction du corset exagère et favorise la création des sillons de biloculation par le bord du foie eu le bord costal gauche. Il faudra prescrire la suppression du corset, eu tout au moins modifier celui-ci de telle façon qu’il ne vienne plus presser sur la région stomacale.

D’un autre côté, le port d’une ceinture hypogastrique, en relevant la partie inférieure de l’estomac, évite le tiraillement de la partie moyenne rétrécie et, par suite, contribue à diminuer labiloculation.

On sait qu’en insufflanti’estomac, tous les phénomènes qui semblent indiquer l’existence d’une biloculation de l’estomac tendent à disparaître, probablement parce que les fibres musculaires dont la contraction forme le rétrécissement, cèdent à la pression intérieure des gaz.

Il semble rationnel de profiter de cette observation pour prescrire l’usage de poudres effervescentes, notamment du bicarbonate de soude qui sera capable de diminuer la gêne et les douleurs, en provoquant une distension de l’estomac.

Traitement des sténoses organiques.

Traitement médical. — Il est purement palliatif. 11 est le même que celui des sténoses pyloriques. Il consiste surtout à combattre les effets de la stase.

L’administration des alcalins à dose élevée rendra service dans beaucoup de cas. Les phénomènes de fermentation seront combattus par des antiseptiques et spécialement par les salicylates. On se trouvera bien aussi de la révulsion faite sur le creux épigastrique, soit sous forme de compresses humides, chaudes ou froides, soit sous forme de cataplasmes sinapisés, pointes de feu, vésicatoires volants, etc.

Mais ce sont là des moyens palliatifs par lesquels on ne saurait espérer la guérison, ni même une amélioration durable.

Traitement chîrurg-ical. — L’intervention chirurgicale est seule efficace et s’impose lorsqu’il existe des phénomènes de dénutrition ou des troubles locaux trop pénibles.

Deux méthodes opératoires sont employées :

1“ L’application au rétrécissement gastrique d’un procédé identique à celui de la pyloroplastie : c’est la gastroplastie ;

2“ L’établissement d’une communication anastomotique entre les deux poches, suivant un procédé analogue à la gastro-entérostomie : c’est la gastro-anastomose ou gastro-gastrostomie.

G est surtout contre la biloculation de l’estomac par ulcère médiogastrique que ces opérations ont été pratiquées.

Il n existe pas à notre connaissance de gastro-gastrostomie pratiquée pour estomac biloculaire congénital.

DISLOCATION VERTICALE DE L’ESTOMAC

DISLOCATION VERTICALE DE L’ESTOMAC

DÉFINITION

On désig-ne sous le nom de dislocation verticale de l’estomac une déformation de cet org-ane consistant en ce que son extrémité inférieure, au lieu d’être située, comme à l’état normal, dans la partie épigastrique de l’abdomen et d’avoir une direction g-énérale horizontale ou légèrement oblique en haut, s’abaisse dans l’abdomen et devient oblique enbas. La grosse tubérosité ou portion verticale reste en place.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La totalité ou la presque totalité de l’estomac se trouve dans l’hypocondre gauche et la moitié gauche de la cavité abdominale (fig. 57). La limite supérieure n’a pas varié. Le cardia est resté au niveau de la onzième vertèbre dorsale. Mais le pylore est fortement abaissé et ramené vers la ligne médiane. Il est parfois descendu très bas, comme dans un cas de V. Ziemssen, où il était situé à peu de distance du promontoire.

La forme générale de l’organe est modifiée. Les deux segments (cardiaque et pylorique) représentent deux poches d’inégale longueur, accolées l’une à l’autre, et se confondant à plein canal dans leur partie inférieure. La poche sttpérieure est beaucoup plus longue. La petite courbure, au lieu de dessiner une courbe arrondie, est formée de deux lignes verticales, laissant entre elles une languette étroite et se réunissant à angle très aigu au niveau de la limite des deux segments. La grande courbure est aussi bien plus fortement accentuée et forme un arc dont la corde est beaucoup plus courte qu’à l’état normal.

Le duodénum ne suit le pylore que dans une partie de sa première portion, dont la seconde reste solidement fixée à la colonne v’ertébrale. Il en résulte qu’il se forme à ce niveau un coude qui oppose un obstacle plus ou moins sérieux selon les cas au passage des aliments.

Le bas-fond formé par l’union des deux poches de l’estomac est d’inégale profondeur. Dans les cas légers, il est de petit volume et les aliments remontent sans trop de peine jusqu’au eanal pyloro-duodénai ot s’évacuent sans trop de retard. Mais souvent il s’allonge démesu- *’ément et descend bien au-dessous de l’ombilic, jusque vers le pubis : la dislocation se complique alors de dilatation. On comprend la diffioulté extrême qu’ont les aliments à parvenir au niveau du pylore et les Soüp.\uLT. — Mal. de l’estomac. 27

mes de rétention qui peuvent en résulter. Bouveret admet la traction perpétuelle exercée sur l’estomac peut en déterptose totale.

laire, la dislocation verticale de l’estomac s’accompagne

Fig 57. — Eetomac vertical.

F, foie : — V. B., vésicule biliaire ; — R, rein droit abaissé ; — GC, côlon transverse est abaissé) ; — El AS., épiiie iliaque antéro-supérieure. L’estomac suspendu à ses pédicules vasculaires. (Dessin emprunté à Hartmann.)

du déplacement de différents organes abdominaux. Presque toujours le côlon transverse, accolé à l’estomac, est repoussé par le bord inférieur de celui-ci dont il épouse strictement la forme.

DISLOCATION VERTICALE DE L’ESTOMAC. 419

dessinant un V. En même temps ses deux angles droit et gauche sont abaissés et entraînent plus ou moins les côlons ascendant et descendant. Le rein est presque toujours mobile, quelquefois fortement déplacé. Il en est de même du foie qui est souvent abaissé, basculé en avant et déformé, le bord antérieur formant une languette qui peut descendre jusqu’au niveau de l’épine iliaque. La rate est parfois aussi mobile et ptosée. La chute de la matrice n’est pas très rare (fig , 57)

Il faut insister tout particulièrement sur les déformations du th orax La base du thorax est très étroite et l’angle costal peu ouvert. Cette disposition, déjà accentuée à la naissance, peut s’exagérer par l’action du corset. Il est facile de comprendre que les organes: suspendus au-dessous du diaphragme, foie> raté et estomac, ne trouvant pas p lace au niveau de la cage thoracique, émigrent plus bas dans la cavité abdominale, en se déplaçant et se déformant.

Stiller et Salisbury ont signalé la dixième côte, tou¬

jours fixe à l’état normal, qu’ils considèrent comme étant d’origine congénitale et accompagnant toujours la dislocation verticale et la chute dés viscères. : :

ÉTIOLOGIE

La dislocation verticale est rare chez l’homme. Elle est, au, contraire, très commune chez la femme. Il faut incriminér avant tout, à notre avis, une disposition congénitale que les diverses autres circonstances étiologiques ne font qu’exagérer. La constitution spéciale du thorax chez certaines femmes, qu’on rencontre' de pair avec la dislocation de l’estomac, est de même origine. La cdnstriction par le corset exagère cette conformation, en augmentant de rapprochement des côtes et en fermant l’angle costal. Quoi qu’il en soit, cette étroitésse de la taillé déforme les organes situés dans cettè région et les oblige à descendre dans la cavité abdominale.

Gétte dislocation est encore favorisée par le relâchement de la paroi abdominale consécutif aux grossesses, aux : opérations abdominales ou à la simple diminution de là tension abdominale par 1 amaigrissement.

SÉMIOLOGIE

Signes physiques. — Inspection. — L’aspect général du profil thoraco-abdominal est modifié. Le thorax, en haut, est étroit et au contraire, en bas, l’abdomen est très évasé. Au niveau du creux épigastrique, il existe une sorte de dépression plus ou moins profonde.

A ce niveau, on voit souvent se produire des pulsations épig-astriques très prononcées.

Bruit de clapotage. — En mettant la main sur la paroi abdominale, toujours assez flasque, on produit un bruit de clapotage très marqué. On perçoit celui-ci sur une grande étendue en palpant l’hypocondre gauche et la région ombilicale, tandis qu’au contraire, on ne le provoque guère au niveau de l’épigastre. Le bruit de clapotage, toujours très prononcé, indique l’atonie des parois gastriques.

Percussion. — La percussion indique que la grande courbure de l’estomac est très abaissée. Quant à la limite supérieure, il est assez difficile d’en jug’er la limite en raison de sa forme.

L’insufflation: rend plus précis les résultats précédemment obtenus (fig. 59.) :: comme la paroi abdominale est assez fine et permet de voir assez facilement ce qui se passe au-dessous d’elle, on voit l’estomac se dessiner à la vue en même temps que la percussion se fait plus facilement.. .

On voit donc et bn peut délimiter assez bien par la percussion aidée de l’insufflation les limites externes, la largeur, la forme générale, enfin le déplacement vers la gauche. Mais si les limites de la grande courbure sont très faciles à dessiner, il n’en est pas de même des limites supérieurés: On dit d’habitude qu’il est facile d’en noter la position et de voir qu’elle s’écarte de l’appendice xiphoïde. Nous croyons, au contraire, qu’il est impossible d’en faire un tracé exact. On voit, en effet,' sur la figure que nous donnons ici (fig. 58), que la petite courbure est figurée par deux lignes très peu distantes l’une de l’autre et se réunissant à angle très aigu. L’insüfflation ne fait qu’augnaenter cette disposition. On comprendra, dès lors, qu’il est absolument impossible d’établir par la percussion l’existence d’une zone si étroite de matité,

La figure de percussion obtenue après insufflation d’un estomac vertical est cependant assez caractéristique. Nous donnons ici des reproductions photographiques de deux tracés tout à fait typiques. La figure 58 représente un estomac en dislocation verticale de petites dimensions, sans dilatation ; la figure 59, un estomac très disloqué et dont le bas-fond démesurément allongé arrive presque jusqu’au pubis.

Bouveret admet comme un signe caractéristique les borborygmes rythmés par la respiration, mais nous les croyons spéciaux à l’estomac biloculaire et nullement caractéristiques de la dislocation verticale, les deux parties dont est composé l’estomac communiquant à plein canal et permettant la libre circulation des gaz.

Par contre, nous avons souvent noté chez les névropathes possé-

DISLOCATION VERTICALE DE L’ESTOMAC. 42i

dant un estomac vertical une sorte de tic consistant à produire, en combinant l’action du diaphragme et des muscles de la paroi abdominale, une sorte de bruit de gargouillement rythmé, assez intense. Le mécanisme par lequel se produit ce bruit est facile à comprendre : la pression des muscles abdominaux en un point de l’estomac produit un sillon de constriction qui sépare la cavité gastrique en deux portions, tandis que la contraction du diaphragme^et la profondeur de l’inspiration poussent les gaz de la partie supérieure dans

la partie inférieure. Ces mouvenâents coordonnés, que le malade peut produire à volonté, se produisent aussi par habitude d’une façon inconsciente, sans que le malade s’en aperçoive. Avec un peu d’attention et de volonté, il peut cependant parfaitement les arrêter.

Cathétérisme. — Le cathétérisme de l'estomac pratiqué à jeun ne ramène aucun débris alimentaire. Il n’y a pas de cas bien établi de rétention gastrique due uniquement à la dislocation verticale de l’estomac. Les ingesta passent dans l’intestin avec quelque difficulté et quelque retard, mais pas assez pour être retrouvés au bout de douze à quatorze heures dans le viscère.

Il existe quelques curieuses observations dues à Malbranc, Riegel,

Fig. 58. — Estomac vertical non dilaté après insufflation.

Weill, où la bile, refluant à travers le pylore, s’accumulait en grande quantité dans l’estomac d’où elle était rejetée par vomissement. Ces cas de déplacement assez prononcé de l’estomac pour que la bile

rétrograde sansrencontrerd’obstacledansl’intestinau-dessousdel’amT

poule de ’Vater sont absolument exceptionnels. Il nous semble qu’en l’absence d’autopsie, ils doivent même être révoqués en doute et être attribués à une autre cause que la dislocation verticale de l’estomac. La sécrétion gastrique étudiée après repas d’épreuve n’affecte

Fig. 59. ^ Estomac vertical dilaté après insufflation.

aucun type déterminé. Toutes les variétés de chimisme gastrique peuvent être rencontrées.

Troubles fonctionnels. — La dislocation verticale est très commune chez la femme. Elle est parfaitement -compatible avec de bonnes digestions, mais il est incontestable que cette déformation de l’estomac crée une condition défavorable au transit des aliments. L’organe est aussi plus vulnérable et plus susceptible aux influences de toutes sortes qui peuvent l’atteindre.

Quand des symptômes fonctionnels se manifestent, ils sont vraiment très variables et d’ordres différents. Les plus caractéristiques sont des troubles relevant de l’insuffisance motrice, ballonnement de l’estomac.

DISLOCATION VERTICALE DE L’ESTOMAC

tension à l’épig-astre, oppression, palpitations, essoufflement. Les crampes, les rég-urg-itations acides, les éructations sont des troubles d’hyperestbésie locale qui viennent souvent compliquer les symptômes d’insuffisance.

Lorsque la maladie s’est agg-ravée, que le bas-fond de l’estomac s’est allongé et que la dilatation d’estomac est survenue, on peut observer des troubles tardifs éclatant avec une intensité variabletrois ou quatre heures après les repas et succédant souvent au ballonnement de la première digestion. J Ces douleurs se produisent au moment où restomac évacue son contenu, et elles s’expliquent par la difficulté qu’il , rencontre à se vider par suite de la cou dure; existant au niveau dé. l’angle duodénal. La douleur tardive s’accompagne souvent de pyrosis, de régurgitations, d’éructations. Plus rarement le vomissement survient ; cependant chez quelques malades nerveux il est tenace et. met obstacle à l’alimentation.

Il est très fréquent que. des symptômes généraux accompagnent les, troubles locaux. Ils consistent en symptômes asthéniques (faiblesse, lassitude, vertiges, incapacité de travail, obnubilation intellectuelle) et en symptômes névropathiques (insomnie, frilosité, sueurs, frissonnements, irritabilité, refroidissement des extrémités, hypocondrie, céphalée, vertiges, phobies, etc.). Tous ces phénomènes, dénotant l’irritation du système nerveux sont peut-être dus ; :à une; action réflexe partie du sympathique abdominal irrité et tiraillé par le déplacement de tous les viscères qu’il innerve.- . y

■ TRAITEMENT '

Le traitement doit viser à corriger les effets de la déformation et de la mauvaise position de l’estomac.

Traitement médical. — Repos. — Tout d’abord, il faut recommander aux malades de s’étendre après leurs repas. Dans la position horizontale, l’estomac est moins tiraillé par la masse alimentaire ; il en résulte que la tension stomacale est moins pénible et que l’évacuation se fait plus facilement. Chez les malades qui ont surtout du ballonnement de suite après le repas, on se contente de prescrire un repos d une demi-heure à une heure en sortant de table. Au contraire, chez les malades dont la crise se produit au moment de l’évacuation, c est trois à quatre heures après le repas qu’il faut recommander le repos.

Port d'une ceinture. — - Une autre prescription capitale dans i espèce, c’est le port d’une ceinture. En relevant la partie inférieure

de l’estomac et en la ramenant près des côtes, on rapproche la masse alimentaire du pylore. De plus on diminue le tiraillement de l’estomac sur ses attaches ; on atténue la coudure pyloro-duodénale. Enfin la ceinture apporte aussi un soulag-ement aux autres ptoses viscérales dont la coïncidence est si fréquente.

La ceinture doit être suffisamment larg-e et être placée à la partie la plus déclive de l’abdomen (touchant le pubis), de façon à relever surtout la masse intestinale sur laquelle reposent la plupart des viscères ptosés et qui sont soulevés et remis en place par son intermédiaire. Il faut que cette ceinture soit assez large, remontant presque jusqu'à l’ombilic. Il faut qu’elle soit maintenue convenablement, c’est-à-dire serrée en arrière et munie de sous-cuisses. Nous sommes tout à fait opposés à la pose des pelotes destinées à fixer tel ou tel org-ane : elles sont le plus souvent douloureuses, et rendent la ceinture insupportable. Lorsqu’il y a indication à maintenir plus spécialement tel ou tel point de la paroi abdominale ou quand le ventre est trop creux pour être facilement soutenu, nous faisons exécuter sur mesure un rembourrag'e ouaté d’épaisseur inégale selon les points, qui épouse et moule pour ainsi dire les formes de rabdomen et qui n’est nullement douloureux.

Une dernière recommandation touchant l’emploi de la ceinture a trait à la manière dont elle doit être posée. D’ordinaire, les malades se mettent debout pour l’attacher et la serrer. Ils fixent ainsi leurs viscères en position vicieuse. Nous leur recommandons au contraire de se placer dans le décubitus dorsal, le siège relevé par un oreiller, de façon que les organes se placent le plus haut possible dans la cavité abdominale. La ceinture est alors placée sur la partie sousombilicale du ventre, où elle est solidement maintenue avec la main tandis qu’un aide la boucle par derrière et adapte les sous-cuisses 0n obtient par cette pratiqué un soulagement beaucoup plus grand qu’en posant la ceinture dans la station debout.

Nous avons insisté à dessein sur les prescriptions relatives à la sangle abdominale parce que nous croyons qu’elles constituent dans l’espèce un traitement spécifique. Il va sans dire qu’il faudra répondre en outre à toutes les indications fournies par les différents symptômes locaux ou généraux observés. Nous ne saurions insister sur ces médications diverses dont on trouvera l’exposé dans les différents chapitres de ce livre.

Traitement chirurgical. — Il a été proposé par Duret (de Lille). Peu de chirurgiens l’ont imité. Hartmann l’a pratiqué avec

GASTROPTOSE.

succès chez une de nos malades qui s’en est fort bien trouvée par la suite. Il consiste à ramener l’estomac dans la région sus-ombilicale et à le remettre en situation normale en fixant à la paroi abdominale le pylore et la face antérieure sur une étendue assez large. Dans le cas de notre malade, M. Hartmann combina la gastrorraphie à la gastropexie en raison de la dilatation considérable formée par la distension du bas-fond de l’estomac .

GASTROPTOSE

On donne le nom de gastroptose à la chute totale de l’estomac.

Dans la dislocation verticale, le pylore seul est mobilisé, tandis que le cardia et la partie supérieure de l’estomac restent dans leur situation normale. Dans la gastroptose, tout l’estomac est abaissé en bloc. Le fond remonte moins haut sous les côtes gauches, et le cardia est audessous de la onzième vertèbre dorsale.

Si on élimine les causes extrinsèques qui peuvent abaisser momentanément le pylore, la gastroptose totale est assez rare. Celle-ci est associée à l’entéroptose et due comme elle à l’étroitesse du thorax, à la laxité des ligaments, à la diminution de la tension abdominale, au relâchement de la paroi antérieure souvent déformée par une éventration. La gastroptose est souvent provoquée par la dislocation verticale compliquée de dilatation et par les grandes sténoses pyloriques. Dans ces deux cas, la surcharge alimentaire provoque un tiraillement constant de l’estomac qui amène la chute totale du viscère.

Les signes physiques qui permettent d’affirmer la gastroptose consistent dans l’abaissement des limites supérieure et inférieure de l’estomac.

Le fond de l’estomac, au lieu d’être au niveau de la ligne mamelonnaire, est situé plus ou moins bas au-dessous du cinquième espace intercostal qui est sa limite normale. La limite supérieure de la sonorité gastrique dans la région épigastrique est bien au-dessous de l’extrémité inférieure du sternum. La limite inférieure du viscère descend plus ou moins bas et selon la nature de l’affection qui complique la gastroptose.

La gastroptose totale n’a pas de symptômes qui lui appartiennent 6n propre. Ce sont des signes d’emprunt appartenant soit à la dislocation verticale avec splanchnoptose, soit à la dilatation g’astrique avec ou sans rétention alimentaire.

Son traitement se confond avec celui de l’une ou de 1 autre de ces affections. . -