MÉTHODES A EMPLOYER POUR L’ÉTUDE ANATOMIQUE DES GASTRITES

Pour procéder avec fruit à l’examen des lésions de l’estomac, nous conseillons d’employer la méthode suivante.

11 ne faut jamais enlever l’estomac seul, mais toujours,^ et quelles qu’en soient les lésions, avec la partie inférieure de l’œsophage, le duodénum et le pancréas, sans isoler les uns des autres ces trois, organes : des ligatures seront posées surle tiers inférieur derœsophage' et sur la; troisièrne portion du duodénum. Toute adhérence anormale avec les viscères doit être respectée et tout organe ou tissu adhérent doit accompag'ner la masse qu’on va enlever (rate, ganglions;foie, etc.).

L’estomac extrait est étalé sur la table d’autopsie. On coupe les deux fils qui liaient l’cEsophage et le duodénum et on fait passer un courant d’eau dans le, viscère, de manière à le débarrasser de son contenu.

Pour ouvrir l’estomac, on prend de la main gauche l’œsophage à son origine, et Ton conduit l’entérotome devant soi, en suivant de préférence la face antérieure de l’organe, moins souvent lésée que la postérieure. Arrivé au cardia, on dirige le ciseau vers la gauche, de façon à couper l’estomac le long de la grande courbure, immédiatement en avant de la ligne d’insertion du grand épiploon. Arrivé près de la région pylorique, on dirige l’instrument obliquement vers le pylor® • on l’introduit dans sa cavité sur la ligne médiane et l’on coupe sa face antérieure, à peu près à égale distance du bord supérieur et du bord inférieur du duodénum, bords reconnaissables aux lignes d’insertion des épiploons. On continue l’incision sur le duodénum que l’on coupe sur toute sa longueur (fig. 60).

Il est évident que si^ au palper qui accompagne la conduite de l’entérotome, on constate quelque désordre dans la forme, la consistance et le volume des deux orifices de l’estomac, il est facile de s’arrêter on de modifier la ligne d’incision.

méthodes pour L’étude anatomique des gastrites. 427

L’estomac étant ouvert, on le trouve rempli de matières alimentaires en décomposition. Il ne faut pas frotter brutalement la muqueuse, malgré la quantité plus ou moins considérable de mucus visqueux adhérent àsa surface : un filet d’eau libérera suffisamment la muqueuse de ses enduits.

L’estomac ainsi nettoyé n’apparaît jamais sain dans les conditions ordinaires de l’examen, c’est-à-dire ving-t-quatre heures au moins après la mort. Par suite de la putréfaction des alinients, la muqueuse est

Fig. 60. — Ligne d’incision pour l’ouverture de l’estomac.

fortement endommagée (fig. fil), en été plus encore qu’en hiver. Ces altérations cadavériques consistent d’abord dans le ramollissement de la muqueuse, puis dans des changements de coloration de cette membrane plaquée détachés livides vert pâle, brun rougeâtre, noir sombre Souvent les parois sont amincies sur une étendue plus ou moins larg'e et parfois on constate une digestion presque totale, non seulement de 1 estomac, mais encore des organes adjacents.

Sur des estomacs non putréfiés la muqueuse a une couleur gris cendré, un peu pigmentée dans la région prépylorique. Elle a des plis légers, parallèles àl’axe de l’estomac, d’épaisseur variable selon 1 état de contraction de l’org'ane.

Lorsque l’estomac se distend, ils disparaissent et s’effacent complè-

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tement dans l’état de moyenne dilatation. Les principaux plis, marqués dans la région pylorique, s étendent de la grosse vers la petite tubérosité ; mais il y en a beaucoup d’autres en tous sens qui rencontrent les premiers sous les incidences les plus variées ; de là des anfractuosités, des dépressions, des vacuoles qui donnent à la surface de l’estomac un aspect très inégal, qu’on a comparé, toutes proportions gardées, à la surface d’un cerveau déplissé.

Outre ces plis et d’une façon plus constante, on obserye des sillons

plus marqués dans la région pylorique que dans la région cardiaque, qui divisent la muqueuse en d’innombrables petits compartiments ou mamelons, d’une superficie de 1 à 6 ou 8 millimètres carrés,' de forme arrondie, et plus ou moins saillants.

. En les regardant (sous l’eau) à un grossissement de 15 à20 diamètres, on y voit les orifices de très nombreuses glandes (de 50 â 100 et plus, selon la dimension des mamelons) qui forment à la surface de la muqueuse un véritable crible. Les orifices sont circulaires. Chacun d’eux, mesurant un cinquantième de millimètre, représente l’embouchure d’une glande.

— Aspect de la muqueuse de l’estomac altérée par la cadavérique.

Fig. 61.

méthodes pour L’étude anatomique des gastrites. 429

Il n’existe ni papilles, ni villosités à l’état normal sur la muqueuse

stomaccile.

La consistance de la muqueuse est assez ferme et elle est mobile sur les tuniques sous-jacentes. Le cardia, très lâche, est rayé de plis verticaux et on y distingue une bordure épithéliale dentelée el blanchâtre. Le pylore est ferme et forme un relief qui se termine brusquement au niveau du duodénum.

A la coupe il faut examiner l’aspect de la sous-muqueuse très mobile et d’une trame lâche, celle de la musculeuse ferme et de l’épaisseur d’un millimètre environ, celle de la séreuse mince, lisse et polie.:

S’il existe des lésions plus ou moins importantes de la muqueuse, il est bon, selon le conseil de, Letulle, d inarnerg’er ving’t-quatre heures durant l’estomac tout entier dans un grand bain de liquide de Müller sans le fixer et en l’y laissant largement flotter, la muqueuse en bas, et en; le recouvrant d’une quantité suffisante d’ouate hydrophile. L’aspect des parties malades sera le lendemain plus ;net et plus facile à caractériser'. . - - ^ ,

Pour éviter la; putréfactieii cadavérique, toujours si rapide dans l’estomac, on peut avoir recours, ayant l’autopsie, à un procédé de fixation ;en masse de l;a totalité de l’estomac.' La sonde- œs;ophagienue introduite dans le viscère aussi peu de temps que possible après la mort y porte; soif de l’alcool à 90°, soit du Müller, soif du formol à 5 p. 100, en quantité variable, selon les dimensions approximatives de l’organe. : , : ; : - '

On peut aussi pratiquer la paracentèse de l’abdomen et inoculer directement le liquide couseryateur, dans restpmac.

Quoi qu’il en soit, pour conserver en vue d’un examen histologique les fragments d’un estomac, le meilleur procédé consiste à fixer le fragment à étudier au moyen d’épingles sur une lamelle de bouchon sans le tirailler (avoir soin de ne point laisser adhérer à la surface du bouchon la face de l’estomac qui lui correspond, ce qui est facile en interposant une petite couche d’ouate hydrophile). On retourne le bouchon et on laisse flotter dans le liquide conservateur la pièce ainsi fixée.

Les meilleurs fixateurs des fragments prélevés sur l’estomac sont I alcool, l’acide osmique, le Flemming et le Müller.

Les meilleures coupes s’obtiennent après inclusion des fragments dans la celloïdine. L’inclusion dans le collodion assure moins la cohérence des diverses couches de l’estomac, en particulier de la sousoauqueuse. L’inclusion dans la paraffine, qui permet des coupes plus

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fines, a l’inconvénient grave de disloquer trop les couches, de détruire leurs rapports et leurs proportions, en même temps que les lésio ^ fines risquent d’en subir le contre-coup. Cependant on l’emploie avec avantag-e pour l’étude détaillée de la muqueuse.

Les coupes doivent être toujours faites perpendiculairement à la surface de la muqueuse g-astrique.

Il existe différentes méthodes de coloration. Le picro-carmin l’hématoxyline-éosine, la thionine, la fuchsine picriquée donnentdetrès remarquables résultats pour l’étude des lésions du tissu interstitiel du tissu conjonctif, des vaisseaux, du tissu musculaire et pour l’aspect g-énéral de la coupe. Mais pour étudier l’histolog-ie fine et saisir les modifications de l’épithélium glandulaire, il faut avoir recours à la méthode de coloration par l’hématéine et l’aurantia selon la technique suivante :

Après avoir fait immerger la pièce à examiner dans la liqueur de Millier pendant trente-six à quarante-huit heures, on la lave à l’eau courante pendant douze heures. Cela fait, on la met d’abord dans du vieil alcool ayant déjà servi, puis dans de l’alcool plus fort pour activer le durcissement. Les pièces détachées sont enrobées avec de la celloïdine. (On peut aussi employer des pièces fixées par l’acide osmique ou le liquide de Plemming.)

On colore les noyaux à l’aide de l’hématoxyline ou de l’hématéine. Puis on verse sur la coupe placée sur la lame quelques gouttes d’une solution hydro-alcoolique d’acide picrique composée de 50 parties d’alcool à 90° et de 50 parties d’eau, auxquelles on ajoute 1 partie d’une solution saturée d’acide picrique. L’excès de la solution picriquée étant enlevé, on accentue la coloration et on en modifie la teinte, en versant sur la coupe un peu de solution légère d’aurantia. On peut aussi faire séjourner d’abord les coupes dans une solution aqueuse ou légèrement alcoolique d’aurantia et terminer par la coloration picriquée.

La coupe est déshydratée, éclaircie par l’essence de bergamote et montée dans le baume.

Les cellules peptiques prennent avidement l’acide picrique et l’aurantia et 'ont une coloration jaune orangé très intense et parfaitement durable. Les cellules principales restent incolores.

Enfin pour faire une étude complète de la muqueuse de l’estomac, il faut en prélever des fragments en différents points :.’au niveau de la région pylorique, au niveau de la grosse tubérosité, dans la partie moyenne. Naturellement, s’il y existe des lésions de différentes

natures, elles devront être examinées avec soin en prélevant des frag’ments en différents points de leur surface.

Un grand nombre de facteurs, agissant d’une façon plus ou moins rapide et avec une intensité variable, peuvent amener des altérations de structure de la muqueuse de l’estomac. Quelle que soit la nature de ces agents morbides, les lésions qu’ils engendrent sont de même ordre. Qu’il s’agisse d’une toxi-infection aiguë ou chronique ou de poisons nés dans l’organisme, l’aspect anatomique et histologique de la muqueuse est identique.

Nous croyons donc pouvoir présenter dans une vue d’ensemhle les lésions fondamentales des gastrites, nous réservant d’étudier ultérieurement les types morbides spéciaux créés par les nombreux agents capables d’altérer la muqueuse de l’estomac.

LÉSIONS MACROSCOPIQUES

Les altérations pathologiques de la muqueuse gastrique se présentent à l’œil nu sous différents aspects.

Faisons observer tout d’abord que, dans la plupart des cas, l’état macroscopique de la muqueuse n’est pas une garantie de son intégrité histologique. Lorsque les lésions ne sont pas très accentuées, la muqueuse paraît saine. Pour connaître exactement l’état de la muqueuse, il est nécessaire de pratiquer l’examen microscopique.

Épaississement et atrophie des parois gastriques.

Un premier élément indiquant l’existence de la gastrite, même en l’absence d’autres anomalies, consiste dans la présence d’une trop grande quantité de l’enduit muqueux, qui est épais, grisâtre, filant, engluant des aliments ou de labile.

Débarrassé de cet enduit muqueux, on peut se rendre compte de l’élat de la muqueuse.

On n’oubliera pas que les plaques violâtres, les arborisations vasculaires, l’imbibition sanguine plus ou moins profonde de la muqueuse sont souvent des altérations cadavériques et sans vmleur au point de vue anatomo-patholog'ique. On ne les confondra pas avec des érosions.

L’épaisseur de la muqueuse doit être notée avec soin. On tiendra

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compte aussi de l’importance de ses plis. Ceux-ci sont parfois très augmentés de nombre et de volume, formant de véritables saillies Nous savons que souvent ils sont dus à la rétraction de l’estomac et au plissement de la muqueuse. Mais cependant, dans quelques cas,cjes plis ne disparaissent pas par la traction et la distension du viscère et tiennent à une hypertrophie vraie de la muqueuse. Louis a désigné sous le nom d.'état aréolaire et Trousseau sous le nom ^'estomac à cellules, par comparaison avec l’aspect d’une vessie à cellules, cette altération de la muqueuse stomacale.

Nous avons vu qu’à l’état normal la muqueuse est finement granuleuse par la présence de petits sillons séparant des mamelons de faibles dimensions. Dans la gastrite chronique, les sillons se creusent et les mamelons s’accusent sous forme d’éminences plus ou moins épaisses et arrondies. Depuis Louis on désigne sous le nom 6! état mamelonnaire cette apparence due à la prolifération du tissu interstitiel et au développement des entonnoirs glandulaires.

Dans certains cas dont l’étiologie et la pathogénie sont absolument inconnus, le tissu tout entier de la muqueuse, glandes, vaisseaux, tissu interstitiel, prendun développement énorme. Tantôt cette lésion est circonscrite sous forme de tumeur ou de polype de dimensions variables, sessile ou plus ou moins longuement pédiculé, tantôt en nappe plus ou moins étendue et même sur la presque totalité de la muqueuse gastrique. . . .

Ges lésions seront décrites à part sous, le nom de polyadénome gastrique.

Au lieu d’être épaissie, la muqueuse peut être atrophiée: la surface gastrique apparaît alors complètement lisse, h'état lisse s’accompag'ue d’un amincissement des parois. Il correspond à une atrophie marquée des éléments anafomiques.

On ne saurait en aucune façon, préjuger de l’état -des'- éléments anatomiques de la muqueuse gastrique d’après le simple aspect macroscopique de ses parois; seul l’examen histologique permet de connaître exactement la structure et les altérations dont elle peut être le siège.

Ulcérations de l’estomac.

On rencontre parfois à l’autopsie des malades atteints de gastrites chroniques des pertes de substance d’importance et de profondeur variables et qu’on distingue en deux classes, selon qu’elles n’intéressent que la muqueuse, ou qu’elles en dépassent plus ou moins les

limites- : les premières sont désig-nées sous le nom à'éi'osions ou ulcérations de l’estomac, les secondes sous celui à'ulcère.

Existe-t-il entre les ulcérations et l’ulcère une différence de nature telle qu’on puisse les considérer comme ayant chacune une pathogénie spéciale? On l’a soutenu longtemps. Mais actuellement il est difficile de maintenir cette opinion en présence des faits nombreux montrant la coïncidence chez un même sujet des deux variétés de lésions, leur évolution histologique identique, leur même pathogénie. On lira avec intérêt à ce point de vue la thèse de Gandy, élève de Dieulafoy, qui a réuni un grand nombre d’observations convaincantes à ce sujet.

Les rapports qui existent entre ces ulcérations et l’ulcère chronique ou maladie de Cruveilhier seront discutés dans le chapitre consacré à cette affection.

Description anatomique des ulcérations dans les g-astrites. — 1° Érosions. — Depuis Cruveilhier on les distingue en : érosions ponctuées ou folliculaires et érosions hémorragiques.

Érosions ponctuées (fig. 62). — Elles ont des dimensions qui ne

dépassent pas celles d’une tête d’éping'le. Elles sontinfundibuliformes, entamant la muqueuse sur une épaisseur variable ; leurs bords sont taillés en biseau, leur fond bien détergé est rosé ou rouge vif, leur nombre est variable. Elles sont souvent tassées les unes contre les autres, donnant à la muqueuse l’aspect du bois vermoulu. Elles peuvent être situées en tous les points de l’estomac, mais siègent de préférence dans la région pylorique.

Soupault. — Mal. de l’estomac.

Érosions hémorragiques. — Elles dilîèrent des précédentes par c

fait qu’elles sont recouvertes de sang. En général elles coexistent avec un épanchement de sang plus ou moins considérable dans l’eslomac et l’intestin. Lorsqu’on a nettoyé la cavité gastrique, les érosions appanaissent sous forme de petits points noirs ou bruns, variant entre une tête d’épingle et une lentille. Ces taches sont formées d’un petit caillot de sang saillant, mais resté adhérent à sa face profonde à rulcèralioh. Si on enlève ce caillot, on voit que la perte de substance est formée par une petite excavation à bords nets, tranchants taillés à pic, non décollés, de forme circulaire ou irrégulière, à fond rougeâtre imbibé de sang. La muqueuse qui les environne est souvent injectée, ecchymotique, présentant des infarctus sanguins plus ou moins étendus. Leur nombre est variable. Leur fond ne dépasse Jamais la muqueuse. Quand celle-ci est épaissie, les érosions

semblent acquérir une assez grande pro

minées un peu partout dans l’estomac, mais surtout ic -

grande courbure et dans la région -pylorique.- ~

La muqueuse environnant les lésions est gonflée^ rouge, œdémateuse, parsemée d’arborisations vasculaires et de suffusions hémorragiques soit ponctuées, soit en larges taches groupées de façons différentes.

^ .2“ Ulcérations. — Ce sont des pertes de substance, de dimensions plus considérables, mais ne dépassant jamais en profondeur la musculeuse de la muqueuse (fig. 63). Elles sont plus fréquentes dans les processus lents et semblent souvent dues à la fusion de nombreuses

érosions ponctuées avec lesquelles elles coïncident souvent. Leurs formes sont très variées; elles sont parfois linéaires, en forme de fentes ; d’autres sont elliptiques, arrondies, d’autres enfin polycycliques ; leurs bords sont irrég-uliers, déchiquetés, mais non décollés, et souvent

Fig. 64. — Coupe microscopique d’une ulcération simple. La sous-muqueuse n’est pas entamée. — Musc., musculaire; S. M., sous-muqueuse; Muq., muqueuse.

colorés par du sang. Leur fond est lisse et rose, ou bien irrégulier et raboteux, à tissu un peu mou, rougeâtre ou noirâtre (fig. 64).

Ges.lésions .peuvent se répar.er, donnant naissance à une cicatrice blanche ou pigmentée, fibreuse, entraînant par sa rétraction le froncement radié de la muqueuse environnante.

Ulcère, vrai.,— Il est caractérisé par ce fait qu’il dépasse tes limites

delà muqueuse, perforant la musculeuse delà muqueuse et creusant plus ou moins profondément les tuniques de l’estomac.

Exulceratio simplex. — Dieulafoy a beaucoup insisté sur ï exulceratio simplex (fig. 65) dont il donne la description suivante : « L’exulceratio simplex est circulaire, elliptique, ou même étoilée ; parfois très

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petite, elle occupe d’autres fois une assez larg:e étendue, variant d’une pièce de 50 centimes à une pièce de 2 francs, et même de 5 francs. Elle peut siég’er dans toutes les régions de 1 estomac : elle est en général unique. Ses bords, qui ne sont ni décollés, ni épaissis, tranchent sur les parties environnantes. Elle est à fleur de muqueuse, parfois il faut déplisser celle-ci pour la bien voir : elle est si peu profonde qu’elle pas-

Fig. 66. — Ulcération entamant la sous-muqueuse et la celluleuse et une partie de la musculeuse. — Musc., musculeuse — ; Sous-muq., sous muqueuse; MM., musculaire muqueuse; Mugf., muqueuse.

serait assez facilement inaperçue sans un examen attentif. » Cette exulcération diffère donc totalement de l’ulcère rond ; elle n’en a ni les bords indurés et surélevés, ni les parois épaissies et creusées en entonnoir, ni le fond excavé. La coupe et l’examen microscopique montrent que l’exulcération est due à la disparition de la tunique muqueuse de l’estomac et de sa muscularis mucosæ. Souvent il est possible de distinguer à l’œil nu ou au microscope, dans la sous - muqueuse, l’artériole béante, cause d’une hémorragie parfois mortelle (fig. 66).

Ulcérations profondes. — L’exulceratio simplex de Dieulafoy ne dépasse pas les limites de la sous-muqueuse Fig. 67. Varice ulcérée de l’esto- qu’elle entame à une profondeur vamac (Letulle). • , , ,

riable. Mais il est des observations assez

fréquentes où l’on trouve, seules ou mélangées à des érosions simples ou à des exulcérations, des pertes de substance (fig. 66) qui creusent toutes les tuniques de la paroi gastrique jusques et y compris le péri-

toine, entamant des vaisseaux importants et amenant des péritonites par perforation. Il n’est pas nécessaire que l’ulcération térébrante soit large pour amener des complications aussi graves. Elle peut être assez petite même pour demander à être cherchée.

Ulcérations variqueuses. — Dans certains cas exceptionnels, l’ulcération peut être due à la rupture d’une varice œsophagienne : elle a alors un aspect un peu spécial.

La perte de substance en forme de fente plus ou moins longue ou

Fig. 68. — Coupe microscopique faite au niveau de cette varice (Letulle).

large occupe là une sorte de mamelon faisant saillie sur la muqueuse hyperémiée et vascularisée au pourtour. Cette, ulcération bien isolée, superficielle, est taillée à pic (fig. 67).

Si on pratique une coupe (après inclusion dans la celloïdirie), perpendiculaire à l’axe de la fissure, on voit que rulcération se continue avec une veine ectasiée et épaissie par endophlébite chronique : il n’y a pas de thrombose inflammatoire. Les parois de la cavité présentent des dépressions ampullaires et des corps fibroïdes. Les autres couches de la veine sont également enflammées d’une façon chronique. Cette dilatation variqueuse siège dans la sous-muqueuse (Letulle) (fig. 68).