MARCHE, ÉVOLUTION, TERMINAISONS

L’évolution de l’ulcère simple est plus ou moins rapide.

Certains ulcères à marche aiguë peuvent amener la mort sans déterminer d’autres symptômes qu’une hémorragie profuse, ou une perforation foudroyante.

C’est là heureusement l’exception, et la marche de l’ulcère chronique est d’ordinaire assez lente. Il n’est pas rare de voir la maladie durer quinze, vingt ans et plus, en présentant d’ordinaire des périodes de rémissions, dont quelques-unes équivalent à la guérison, et d’exacerbations.

La mort peut survenir du fait même de l’ulcère ou d’une de ses complications directes, ou par suite d’une maladie intercurrente. D’après Brinton, la mort se produirait dans 23 p. 100 des cas par suite de l’ulcère et dans 27 p. 100, par suite d’une maladie intercurrente, notamment la tuberculose pulmonaire.

TRAITEMENT

1° Traitement médical.

Le traitement de l’ulcère de l’estomac doit être d’autant plus sévère que les phénomènes observés sont plus aigus et plus bruyants. Il varie aussi suivant les symptômes.

GASTRITES

Cure de repos. — Dans les cas de symptômes graves, hémorragieSj intolérance gastrique avec douleurs et vomissements, il ne faut pas hésiter a mettre les malades à la diète complète, supprimer pendant un certain temps toute alimentation et boisson (même de l’eau) et aussi tout médicament. Les malades sont laissés au repos au lit et on leur défend toute occupation physique : les visites, les conversations, les lectures sont aussi interdites, au moins les premiers jours.

On ordonne au malade des injections de sérum artificiel, et des lavements (à garder) d’eau salée chaude à 10 p. 1000 ou d’infusion de thé (deux par jour de 250 grammes). On lui fait rincer la bouche avec de l’eau de citron ou de l’eau de Vichy. Nous ne sommes guère partisan des lavements alimentaires.

Si le pouls est faible et intermittent, on pratique des injections de caféine ou d’huile camphrée.

L’emploi de compresses humides froides ou d’une vessie de glace sur la région épigastrique est aussi recommandable.

Selon la gravité et la ténacité des symptômes, l’état du malade s’améliore plus ou moins rapidement. La diète peut être prolongée très longtemps, au delà même de dix jours. En général, on tentera au bout de trois à cinq jours de diète l’alimentation buccale. On donnera d’abord de l’eau froide bouillie par cuillerée à bouche, puis, si elle est tolérée, du lait écrémé et frappé, par cuillerées également. On augmentera progressivement d’un quart de litre de lait tous les jours jusqu’à deux litres. On pourra ensuite permettre des œufs, des potages légers, etc. Naturellement, si au cours de la reprise de l’alimentation des phénomènes aigus reparaissaient, on n’hésiterait pas à revenir en arrière.

Lorsque les symptômes de l’ulcère sont moins graves, le traitement doit être moins rigoureux. Il faut exiger que le malade renonce à ses occupations pendant un certain temps et se repose de toute fatigue physique ou morale, qu’il prolonge le séjour au lit, mais sans faire une cure de repos complet.

Au lieu de la diète absolue, on lui prescrira le régime lacté exclusif pendant une quinzaine de jours. Le lait devra être pris lentement, par tasses, à doses espacées toutes les deux heures, afin qu’il soit plus facilement digéré. Le lait sera donné à la dose de 1, 2 ou 3 litres selon les cas. Pour vaincre le dégoût des malades, on peut l’additionner de café, de thé, d’eau de fleurs d’oranger.

L’eau de chaux, favorable à la saturation des acides, est aussi favo-

rable à la dig-estioa du lait. On peut en ajouter une cuillerée à dessert par tasse de ledt.

Quand le rég’ime lacté a été prolongé quinze jours à un mois, on peut permettre des potages délayés aux farines et aux pâtes, des œufs battus.

Si ce régime continué pendant plusieurs semaines échoue, il est bien probable que l’ulcère se complique d’une autre affection.

Médicaments. — Médication alcaline. — Nous avons déjà insisté très longuement sur les avantages des alcalins dans les hyperchlorhydries. Nous n’y reviendrons pas, nous contentant de rappeler que le chimisme gastrique des ulcéreux est constamment hyperchlorhydrique. Rappelons que, contrairement à beaucoup d’auteurs, nous donnons franchement la préférence au bicarbonate de soude auquel nous associons assez volontiers la craie.

Nous donnons les alcalins, non pas au moment des douleurs seulement, mais à petites doses renouvelées toutes les deux ou trois heures, selon les cas.

Nous donnons, par exemple, un paquet de bicarbonate de soude et de craie (1^’’,50 de chaque) toutes les deux heures, ce qui fait environ 12 à 15 grammes d’alcalins par jour. Les paquets sont absorbés après avoir été délayés dans l’eau. Nous avons absolument renoncé à la forme en cachets .

Les alcalins ne doivent pas se donner pendant la cure de l’ulcère aigu, mais dans la forme subaiguë. Leur administration peut être prolongée sans inconvénients, tant que dure la douleur.

Eau de Carlsbad. — En Allemagne, on emploie beaucoup l’eau de Carlsbad. En France, Hayem emploie aussi l’eau de Carlsbad naturelle ou artificielle, dont on trouvera plus loin la formule.

Sous-nitrate de bismuth. — Cette médication, préconisée par Kussmaul et Fleiner en Allemagne, a été adoptée en France par Hayem et par Alb. Mathieu.

Les expériences de Matthes ont montré que ce sel provoquait une abondante sécrétion de mucus et formait une croûte protectrice au-dessus de l’ulcus.

Le sous-nitrate de bismuth (employé sous la forme de lait de bismuth à la dose de 15 à 20 grammes par jour dans 150 grammes d’eau tiède) donne d’excellents résultats dans les formes douloureuses, et aussi après une hématémèse. Mais il convient d’attendre quelques jours après le raptus hémorragique pour l’employer.

Médication cicatrisante. — On a conseillé le nitrate d’eœgent (à

GASTRITES

la dose de 20 centigrammes pour 120 grammes d’eau : une cuillerée à soupe trois fois par jour) ; l’iodoforme associé au sulfate de quinine (10 à 20 centigrammes par jour sous forme de pilules).

Médication contre la douleur. — Nous ne pouvons énumérer ici tous les médicaments employés contre la douleur. Il faut en être sobre et se rappeler qu’en général, les alcalins et le sous-nitrate de bismuth sont les meilleurs calmants de l’ulcère proprement dit. Les médicaments nervins sont plutôt dirigés contre les phénomènes névropathiques, si souvent associés à l’ulcère de l’estomac. On en trouvera la liste au chapitre traitant des douleurs gastriques et la posologie au formulaire.

Médication de la constipation. — Il faudra veiller avec soin à la constipation dont les effets viennent souvent compliquer le tableau symptomatique de l’ulcère de l’estomac. Nous recommandons tout spécialement les substances huileuses, et le sulfate de soude. Nous prescrivons l’huile d’olive tous les matins à la dose d’une cuillerée à bouche. On sait que pour beaucoup d’auteurs allemands, elle produirait de bons effets sur l’estomac en abaissant le taux de la sécrétion et en facilitant le passage du pylore.

De temps en temps, une ou deux fois par semaine, nous substituons à l’huile d’olive une cuillerée à dessert d’huile de ricin.

Le sulfate de soude, qui a une assez heureuse action sur l’estomac, est aussi un bon purgatif à conseiller aux hyperchlorhydriques. Nous le donnons de préférence dans un demi-verre d’eau de Vichy Grande- Grille, légèrement tiède, à la dose de 15 grammes une fois par semaine. Le sel de Garlsbad est aussi à conseiller à, la même dose.

Les selles seront aussi aidées par des lavements d’huile d’olive et quelques lavements d’eau tiède, une ou deux fois par semaine.

rraîtement des complications. — Le traitement des complications de l’ulcère ne relève guère du traitement médical et appartient au chirurgien. Seule, l’intensité des douleurs peut amener l’intervention temporaire du médecin.

2® Traitement chirurgical.

A 1 heure actuell e, le traitement chirurgical donne des résultats véritablement merveilleux. Nous allons indiquer aussi clairement et aussi succinctement que possible les différents cas dans lesquels on doit y avoir recours.

Hémorragies. — Les hémorragies de l’ulcère peuvent se pré-

senter dans des conditions très variaJDles : 1° elles peuvent être d’emblée extrêmement abondantes, mais se tarir assez rapidement sans se renouveler ; 2° elles peuvent être abondantes et se renouveler assez fréquemment; 3° elles peuvent être peu abondantes, mais se reproduire très fréquemment.

1° Grandes hémorragies. — Avant de poser des indications opératoires, il faut se rappeler que l’hémorragie de l’ulcère, malg’ré son apparence effrayante, se tarit d’elle-même dans plus de 80 p. 100 des cas(Leube, Mikulicz, Hartmann). Cette bénig-nité du pronostic eng-ag’e donc à préférer le traitement médical au traitement chirurg-ical.

Pourtant Dieulafoy, en France, s’est déclaré partisan de ^intervention chirurgicale immédiate dans les grandes hématéinèses. Pour lui c’est le seul moyen, croit-il, de sauver les malades. Cette opinion n’a pas prévalu, et si l’opération a réussi à sauver les malades dans certains cas (nous en avons une observation personnelle), la statistique générale est très mauvaise, 63 p. 100 de morts, d’après Hartmann, et bien inférieure à celle de la statistique médicale. Donc il vaut mieux, au cours des grandes hématémèses, ne pas opérer les malades ou du moins attendre que les accidents soient calmés et que les malades aient repris des forces.

2° Hémorragiés répétées. — Ici l’intervention est défendable et elle est plus indiquée. Il est évident qu’un ulcère qui saigne souvent est un ulcère qui ne se cicatrise pas, qui continue à évoluer et qui peut arriver à causer des accidents graves. Il y a donc intérêt, soit à le mettre au repos en détournant de lui les aliments, en créant une voie anastomotique (gastro-entérostomie), soit à l’exciser. Il est évidentque lorsque cette excision est possible, elle est bien préférable.

En effet, nous avons vu plusieurs fois l’ulcère saig-ner de nouveau abondamment et à plusieurs reprises chez des malades opérés de gastro-entérostomie.

Il faut cependant reconnaître que, dans beaucoup de cas, cette opération donné, au point de vue même des hémorragies, de bons résultats.

Sténoses cicatricielles du pylore. — La sténose du pylore joue dans l’histoire de l’ulcère un rôle des plus importants. Nous avons suffisamment insisté sur les différents types cliniques que revêt l’ulcère du pylore. Nous en donnons le résumé :

1“ La sténose du pylore peut être très serrée de suite et s’accompagner d’intolérance gastrique avec douleurs, vomissements que rien n’arrive à calmer. L’opération est indiquée d’urgence;

GASTRITES

2° Plus souvent la sténose s’est constituée lentement, entraînant progressivement la rétention alimentaire, la dilatation de 1 estomac, etc. II n’y a pas non plus d’hésitation à avoir dans ces cas. Il faut intervenir : le plus tôt est le mieux.

3° Enfin, dans d’autres cas, les sténoses pyloriques sont incomplètes et l’affection se caractérise par des périodes douloureuses plus ou moins long-ues, où les phénomènes dyspeptiques apparaissent avec une intensité variable. Les périodes d’intermittence ne sont pas toujours identiques, et c’est en en étudiant la durée et les caractères qu’on pourra poser le diagnostic de l’intervention.

Voici la conduite que nous suivons dans ces cas et qui, depuis plusieurs années, nous a donné les meilleurs résultats :

Si les périodes d’intermittence sont longues, complètes, sans accidents, permettant le travail physique et intellectuel, il nous semble inutile d’opérer.

Mais si par contre les périodes de rémission sont courtes, incomplètes, troublées dès que le malade fait un léger écart de régime, qu’il veut faire un travail un peu pénible ou demandant un effort, alors il ne faut pas hésiter à opérer : dans l’immense majorité des cas, l’opération guérit totalement la gastralgie et ses conséquences. Nous insistons sur ce fait que la guérison est durable et n’est pas limitée, comme le prétendent certains, à deux ou trois ans.

Plus de trente de nos malades sont opérés depuis plus de cinq ans, et tous sont dans un état florissant, quoiqu’ils se permettent souvent des excès de table. Il est, en effet, très remarquable que quelques mois après l’intervention chirurgicale le régime alimentaire commun peut être repris sans inconvénients.

On peut pratiquer plusieurs variétés d’opération; nous ne parlerons pas de la divulsion digitale du 'pylore de Loreta, ni de la pyloroplastie de Heinecke-Mikulicz. C’est entre la gastro-entérostomie et la pylorectomie qu’il faudra choisir.

Pour notre part, nous croyons devoir recommander de préférence la pylorectomie quand elle est possible, c’est-à-dire quand le pylore n’est pas fixé aux organes voisins par des adhérences trop serrées.

Les avantages de la pylorectomie avec excision de l’ulcère sont les suivants :

1“ Elle supprime la lésion elle-même qui peut s’ageandir, se perforer, ulcérer les artères voisines, subir enfin la transformation cancéreuse qui n’est pas rare, même après l’opération;

2° Elle modifie d’une façon tout à fait radicale les conditions du

chimisme gastrique, qui, comme nous l’avons indiqué plus haut, diminue beaucoup en quantité et devient très fortement hypochlorhydrique. On sait qu’une complication possible, quoique rare, survenant chez les gastro-entérostomisés, consiste dans l’ulcère peptique du jéjunum, c’est-à-dire dans la formation au niveau de la bouche anastomotique, entre l’intestin et l’estomac, d’un ulcère très nettement caractérisé.

La suppression de l’hyperacidité gastrique mettra obstacle, à n’en pas douter, à cette complication.

Estomac biloculaire. — Il n’est pas toujours diagnostiqué cliniquement : ses symptômes en imposent souvent pour une sténose du pylore, et ce n’est alors que sur la table d’opération qu’on le reconnaît.

Trois méthodes de traitement opératoire ont été proposées : 1“ la gastroplastie ; 2“ la gastro-anastomose qui consiste à anastomoser entre elles les deux poches ; 3® enfin la gastro-entérostomie consistant à mettre en communication la première poche avec le jéjunum.

Adhérences stomacales. — Lorsque l’ulcère a touché le péritoine, il provoque des adhérences. Nous avons vu que celles de la face postérieure et du pylore n'ajoutent rien à la symptomatologie habituelle de l’ulcère ; celles de la face antérieure, au contraire, sont suivies d’accidents importants et très douloureux. Il est intéressant de supprimer ces adhérences lorsque cela est possible. Quand elles sont limitées, la libération des adhérences ëst indiquée : elle est quelquefois suivie d’excellents résultats ; mais d’autres fois il y a récidive, ou bien il se fait une fistule. Aussi, dans certains cas, est-il nécessaire de pratiquer une opération complémentaire consistant soit dans la résection de l’ulcère, soit dans la gastro-entérostomie.