CHAPITRE III
TUMEURS DE L’ESTOMAC
CANCER DE L’ESTOMAC
ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE
Fréquence. — L’estomac est peut-être de tous les organes du corps humain Je plus fréquemment envahi par le cancer. Lebert le considère comme le plus souvent atteint. D’après Virchow, le cancer de l’estomac représente 34,9 p. 100 de la totalité des cancers, et d’après Brinton, il forme un tiers de tous les cancers primitifs. La statistique d’Hœberlin portant sur 27 511 cas de cancer indique une localisation à l’estomac dans 41 p. 100 des cas environ.
Le cancer de l’estomac occupe une place très importante parmi les causes de la mortalité g’énérale. D’après la moyenne des statistiques établies, sur 100 morts, une à deux sont dues au cancer de l’estomac.
Hœberlin a attiré l’attention sur ce fait que la fréquence du cancer de l’estomac augmente d’une façon continue. En Suisse, pour 100 habitants, il y avait en 1877 : 0,61 — en 1882 r 0,87 — en 1886 : 0,99. Même constatation deBryanten Amérique. Sur 100 000 habitants, il y avait en 1850, 9 morts par cancer et en 1890, 33.
Sexe. — L’influence du sexe est peu marquée, les hommes sont peut-être plus fréquemment atteints.
Ag-e. — Au contraire, l’àgeest une condition étiologâque des plus importantes à prendre en considération. Le cancer g’astrique est une affection de l’âge mûr, se montrant surtout (70 p. 100 des cas) entre quarante et soixante-dix ans, avec un maximum entre cinquante et soixante ans. Au-dessous de trente-cinq ans il devient très rare. Mathieu n’a pu en réunir que trente-deux observations . Enfin, audessous de vingt ans, il est exceptionnel. Willdnson et Wiederhofer signalent chacun un cas où la maladie était congénitale.
Climat. — La fréquence du cancer est très différente selon les
CANCER DE L’ESTOMAC
climats. La maladie est rare dans les pays chauds. Griesinger dit ne ravoir observé que rarement en Égypte et en Amérique; Heinemann dit ne l’avoir vu qu’une fois en six ans à la Vera-Cruz. Il est exceptionnel dans la race nègre. En Europe, il est irrégulièrement disséminé, plus fréquent en Suisse qu’en Allemagne et en Autriche. En France, il est inégalement réparti sur le territoire. Certaines rég’ions comme la Normandie sont particulièrement privilégiées. On a accusé, sans preuves suffisantes, le cidre et l’eau-de-vie de cidre.
Hérédité. — L’influence de l’hérédité nous semble avoir été très exagérée. Certes, les exemples ne manquent pas de familles où le cancer sévit avec une grande intensité, qu’il soit localisé d’ailleurs à l'estomac ou à un autre organe. L’exemple de la famille de Napoléon F’’ est à cet égard souvent cité*. Mais, par contre, dans combien de cas l’enquête étiologique reste-t-elle négative. Lebert et Hœberlin donnent sur ce point les statistiques suivantes : Lebert a trouvé l’hérédité dans 7 p. 100 des cas, le second dans 8 p . 100. Snow a trouvé une proportion de 15,7 p. 100 de cas où un cancer (d’un organe quelconque) avait entraîné la mort chez un ascendant ou chez un collatéral.
Causes directes. — On ignore encore la cause directe du cancer de l’estomac comme d’ailleurs de tous les autres cancers. On a relevé dans certains cas l’action de différents facteurs. Le traumaLisme a été invoqué sans preuves suffisantes U irritation de l'estomac par
différents mécanismes a été aussi souvent accusée. Brinton, insistant sur la fréquence du cancer aux orifices, croit que le passage des aliments en des points rétrécis, la contraction fréquente des fibres musculaires irritant le tissu interstitiel elles vaisseaux amène une irritation constante qui aboutit à Y hyperplasie glandulaire, oviginQ du cancer.
YYusage des boissons alcooliques, et en particulier du cidre, a été souvent incriminé. Mais on ne peut admettre que le cancer soit une conséquence de la gastrite chronique, et de l’irritation de l’estomac par l’alcool ou tout autre excitant.
Certaines maladies de l’estomac prédisposent au cancer. De ce nombre il faut citer surtout l’ulcère et peut-être le polyadénome. En ce qui concerne l’ulcère, il n’est pas douteux qu’il ne soit souvent l’origine d’un cancer : c’est surtout sur les ulcères à tissu fibreux exubérant que se produit la prolifération néoplasique qui a pour origine les culs-de-sac glandulaires égarés dans le tissu fibreux. Cette transformation, évaluée d’abord de 6 à 10 p. 100, paraît plus fréquente. Sans aller jusqu’à admettre, comme Reimers, la proportion de 40 p. 100, nous dirons volontiers qu’elle dépasse 15 à 20 p. 100.
TUMEURS DE L’ESTOMAC
Nous avons vu, en étudiant le polyadénome simple et le polyadénome à type brunnérien, que ces lésions, primitivement bénig'nes, pouvaient se transformer en lésions cancéreuses. Le fait ne paraît pas douteux. Faisons observer d’ailleurs que ces lésions gastriques sont exceptionnelles et qu’il n’y a guère à en tenir compte au point de vue de l’étiologie générale du cancer.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE Lésions macroscopiques.
Siège. — Le cancer de l’estomac peut occuper tous les points de cet organe. C’est la région pylorique qui est, d’après tous les auteurs, ■ le siège de beaucoup le plus fréquent de la néoplasie.
Voici le tableau donné par Lebert :
Cancer du pylore . . . 65,5 p. 100.
— de la petite courbure . . 20 —
— du cardial.; . 9 —
— de la grande courbure . . 7 —
— de la totalité de l’organe . . 6 —
Statistique de Brinton portant sur 360 cas :
Cancer du pylore . 219 fois.
— du cardia . . . 36 —
— des autres régions . 115 —
Sur 903 cas de cancer, Gussenbauer et Winiwarter trouvent :
Cancer du pylore . 542 fois.
— de la petite courbure . 65 —
— du cardia . ' 58 —
— ■ des faces.. . 57 —
— de la grande courbure . 13 —
— de la grosse tubérosité . 13 —
Infiltration totale . 126 —
D’après Cunéo, sur 24 cas, opérés la plupart par Hartmann :
Cancer du pylore . 19 cas.
— de l’antre pylorique- . 2
— de la petite courbure . 1
— du corps de l’estomac . 1
On remarquera que cette statistique est purement chirurgicale et qu’ainsi s’explique la proportion très élevée du cancer de la région pylorique qui donne lieu aux indications les plus nettes de l’intervention chirurgicale.
CANCER DE L’ESTOMAC
On notera la rareté des cancers de la g-rosse tubérosité (en dehors de la rég-ion cardiaque). Gussenbauer n’en a trouvé que 13 fois sur 903 cas et Welsh, 19 sur 1300 cas.
Nombre. — Le cancer de l’estomac est presque toujours unique. Sur 903 cas, Gussenbauer n’a trouvé que ving-t-neuf tumeurs multiples. En ce cas, les tumeurs sont le plus souvent très rapprochées de la tumeur primitive, constituant des nodules cancéreux secondaires. D’autres fois, la tumeur, par suite des frottements, produit une véritable greffe sur la paroi du côté opposé préalablement érodée. Quelquefois il s’agit de noyaux secondaires, provenant de la tumeur primitive par le mécanisme de l’embolie veineuse ou lymphatique. Les cas où l’on doit admettre le développement simultané de plusieurs néoplasmes-’ indépendants sont tout à fait exceptionnels. On cite trois cas de Hauser dojit l’existence paraît bien nettement établie.
Aspect extérieur de Festomac cancéreux. — Parfois, mais rarement, l’examen par la vueipe fait découvrir aucune modification. Seule la palpation permet de reconnaître au niveau du point dégénéré une induration toujours marquée, à limites diffuses.
Presque toujours le cancer manifeste sa présence sur la surfa^ libre de l’estomac. On y voit des plaques d’un blanc nacré, lisses ou légèrement mamelonnées, de dimensions variables et de consistance ferme. A la périphérie s’en détachent des sillons en branches d’étoile. Elles siègent plus souvent au niveau de la petite courbure.
Dans d’autres cas, le néopjasrnp fait saillie sous la séreuse, sous forme de bourgeons mampi6hn)ps, ,d’une couleur gris rosé, de consistance ferme ou d’apparence colt^ïde,,.
Enfin les traînées épithéliales peuvent prendre l’aspect de la lymphangite cancéreuse, formant q^dessous du péritoine un réseau de cordons blanchâtres et bosselas ; ce sont des lymphatiques sousséreux injectés par des cellules cancéreuses.
L’estomac cancéreux est, aucoprs des laparotomies, de coloration assez pâle, contrairement à l’estomaë ulcéreux qui est rouge et congestionné (Hartmann).
Adhérences. — Dans la plupart des cas, il existe des adhérences plus ou moins étendues fixant l’estomac aux organes voisins. Les adhérences peuvent être inflammatoires ou cancéreuses, celles-ci bien plus fréquentes, d’après Cunéo. Cette constatation a une grande importance, car la section de ces adhérences équivaut à une section faite en pleine tumeur .
TUMEURS DE L’ESTOMAC
La fréquence générale des adhérences serait à l’autopsie, d’après Gussenbauer et Winiwarter, de 62,3 p. 100. Sur le vivant, les statistiques chirurgicales établissent que les adhérences manquent dans un peu plus du tiers des cas. D’après U. Guinard, voici la fréquence relative des diverses variétés d’adhérences :
Adhérences au pancréas . 20 cas.
— - au côlon . 7 —
— au mésocôlon . 4 —
— au pancréas et au côlon . 2 —
sans indications d’organes . 6 —
Les adhérences au foie, qui ne fig'urent pas dans cette statistique, sont des plus .icommünes. Elles occupent ordinairement la face inférieure du lobe\carcé bu dii lobe gauche.' Elles sont souvent très serrées. Dans quelques cas, restomac est attaché à la vésicule biliaire.
Sig’nalons ausfei les adhérences à l’intestin grêle, qui sont exceptionnelles. Les adhérences pariétales sont plus fréquentes ; elles sont souvent consécutives à line laparotomie exploratrice.
Abcès pÉpaGÀSTfiiQ'üES. — Eh cas de cancer ulcéré, il peut se produire au niveau de la masse néoplasique des infections microbiennes dont les localisations vont se faire plus bu moins loin du foyer d’infection. Nous ne nous occuperons ici que des lésions péristomacales. On trouve parfois des abcès de petites dimensions et en nombre variable au milieu des adhérences fibro-néoplasiques. Parfois une collection purulente plus développée se voit en différents points dn la périphérie de l’estomac. Dans la région pbstérieure, il peut Se produire un abcès sous-diaphragmatique : nous en avons rencontré dernièrement un bel éxemple. Lès abcès au niveau de la face antérieure ne sont pas trèsrârêsA :
Souvent il arrive que l’abcès rempli de pus gahg'reneux s’ouvre dans un organe voisin, d’où la production -d’unè‘ fistule. L’organe le plus souvent intéressé est le côlon, plus rarement l’intestin. L’ouverture de la collection purulente se fait aussi parfois au travers de la peau de la région ombilicale, comme l’a montré Peulard dans un intéressant mémoire où il a réuni onze cas.
Enfin parfois le foyer abcédé s’ouvre directement dans la grande cavité péritonéale, d’où production d’une péritonite par perforation promptement fatale.
Modifications secondaires de l’estomac. — Lorsque le cancer siège au niveau du pylore, l’estomac est dilaté le plus souvent. Nous avons vu, au chapitre des sténoses du pylore, que cette
CANCER DE L’ESTOMAC. 561
dilatation, qui peut être énorme, est loin d’être constante. Le viscère peut même être plus petit qu’à l etat normal et être tout à fait rétracté. Lorsque le cancer sièg'e au niveau de la petite courbure, l’estomac peut prendre une forme biloculaire. Lorsque le cancer occupe le cardia, la cavité stomacale est réduite et revenue sur elle-mênie.
Fig. 94. — Encéphaloïde (pièce opératoire, Hartmann .
Enfin, nous avons montré que l’infiltration totale de l’estomac s’accompag'ne d’intolérance gastrique, et souvent, dans les cas très marqués s’accompagnant de sténose du pylore, produit des phénomènes absolument identiques à ceux d’un rétrécissement organique de la partie inférieure de l’œsophag'e.
Au point de vue des signes physiques, la recherche de l’estomac par différents procédés d’exploration montre que cet organe est tout SocpACLT. — Mal. de l’estomac. 36
Fig. 95. — Encéphaloïde ulcéré (pièce opératoire, Hartmann).
de restomac : aussi en ferons-nous une étude générale en étudiant successivement leur aspect, leur mode de propagation et, leur évolution.
On peut distinguer trois types : l’encéphaloïde, le squirre, le cancer colloïde.
Encéphaloïde. — L’encéphaloïde ou cancer mou est formé d’une, masse bosselée composée d’une série de mamelons juxtaposés, plus ou moins gros et saillants, et séparés par des sillons plus ou moins profonds (fig. 94). La couleur en est d’un gris rosé, la surface veloutée, la consistance demi -molle -, souvent elle est le siège d’ulcé-
562 TUMEURS DE L’ESTOMAC
à fait revenu sur lui-même et ne peut être retrouvé au niveau de l’épigastre, sinon dans quelques cas où il s’accuse immédiatement audessous des fausses côtes gauches sous la forme d’une boule dure et rétractée formant tumeur. Ces cas sont assez rares.
Aspect intérieur. — L’estomac étant ouvert et nettoyé, on voit le cancer. Son aspect, sa forme, ses dimensions sont extrêmement variables .
Il est imopssible de faire une classification raisonnée des cancers
villosités plus ou moins nombreuses, allongées et épaisses qui se font secondairement à la surface des nodosités. Ces villosités sont de forme et d’aspect différents.
Le plus souvent elles sont sous la forme de grains, parfois de digitations, parfois encore de petites tumeurs polypiformes munies d’un pédicule plus ou moins long (fig. 96).
Le tissu cancéreux des encephaloïdes est toujours riche en vaisseaux de nouvelle formation. Mais dans certains cas, ces petits vaisseaux
rations tantôt légères et superficielles, tantôt étendues et profondes et recouvertes alors d’un enduit sanieux grisâtre adhérent et dont l’ablation fait voir le fond inégal, vallonné. Le contour en est irrégulier et formé par un bourrelet qui s’élève plus ou moins au-dessus du plan de la muqueuse adjacente. Du côté de l’ulcération, ce bourrelet est coupé à pic ; son versant périphérique se continue, au contraire, insensiblement, avec la zone de la muqueuse infiltrée qui entoure l’ulcération. Les bords de la tumeur, qui n’en sont d’ailleurs que les limites apparentes, tantôt font une brusque saillie au-dessus de la muqueuse, tantôt s’abaissent peu à peu de façon à se continuer insensiblement avec elle (fig. 95). A la coupe, ces tumeurs marronnées sont mollasses et laissent échapper un liquide blanchâtre, dit suc cancéreux.
Nous venons de décrire la forme typique mais cet aspect est parfois un peu modifié
564 TUMEURS DE L’ESTOMAC
forment de véritables lacs vasculaires. On désig'ne ces tumeurs très vasculaires sous le nom de cancers hématodes ou télangiectasiques .
Squirre. — Le squirre ou cancer dur ne se présente pas sous la forme d'une tumeur végétante. La muqueuse gastrique à son
Fig. 97. — Plaque squirreuse au niveau du pylore.
niveau est peu ou pas soulevée. Cette lésion se traduit surtout par l’existence de plaques plus ou moins étendues, caractérisées par la dureté et la rigidité des tissus atteints. Ces plaques sont d’étendue très variable; parfois elles sont très localisées, donnant lieu à la production d’une plaque lisse rappelant une cicatrice. D’autres fois, dans la région pylorique (fig-. 97), elles forment un anneau dur inexten-
sible, qui encercle le pylore et en rétrécit rapidement l’orifice. D’autres fois, elles forment des infiltrations plus ou moins étendues, et de formes diverses sur les faces ou les courbures de l’estomac ; enfin, dans certains cas, ellès infiltrent une grande partie ou la totalité de l’estomac, rétrécissant la cavité stomacale jusqu’à la réduire à la dimension d’un segment de l’intestin (fig. 98).
Au niveau du squirre, la surface muqueuse de l’estomac n’est pas bourgeonnante, mais, au contraire, unie et lisse. L’ulcération y est
Fig. 98. — Infiltration squirréuse totale de toutes les parois stomâeaïes.
fort rare, et, en tout cas, elle est superficielle, non végétante, à bords à peine marqués. A la coupe, le squirre est dur et crie sous le scalpel : il s’en écoule à peine de suc cancéreux. ,
Tumeurs mixtes. — La distinction très tranchée que nous avons faite entre le cancer dur et le cancer mou répond .dans beaucoup de cas à la réalité, mais souvent aussi on trouve des cas où l’encéphaloïde et le squirre s’associent en proportions variables,^ de façon à donner lieu à des tumeurs dont l’aspect, très variable d’a,illeurs, est plus facile à imaginer qu’à décrire. . . ■ ; , ; r
Cancer COLLOÏDE. — 11 est le résultat d’une dégénérescence des cellules cancéreuses, soit généralisée à toute l’étendue de la tumeur, soit localisée en certains points seulement. On ne s’en aperçoit guère à la simple inspection de la tumeur, qui garde à peu près son aspect primitif ; mais à la coupe apparaît une trame aréolaire que remplit une sorte de gelée transparente ayant un aspect brillant caractéristique.
La dégénérescence colloïde est particulièrement fréquente dans les nappes d’infiltration étendues à une grande partie des parois gastriques.
TUMEURS DE L’ESTOMAC
Quel que soit l’aspect du cancer de l’estomac, une question intéressante est de rechercher dans quelles proportions il s’étend en largeur et en profondeur.
Nous avons déjà dit que les dimensions des tumeurs cancéreuses étaient extrêmement variables; qu’en général, les encéphaloïdes étaient apparemment plus volumineux que les squirres, souvent réduits à de petites plaques d’infütration. Mais il ne s’agit là que de règles générales auxquelles il est facile d’opposer bien des exceptions. Une longue description à ce sujet serait oiseuse.
Par contre, il est fort intéressant d’étudier le mode d’extension des lésions, question importante au point de vue chirurgical et qui a été bien étudiée par Cunéo.
On distingue une forme circonscrite et une forme diffuse du cancer de l’estomac. En général, tout cancer de l’estomac tend à infiltrer largement les tuniques tout autour de lui. Cependant, certains cancers méritent vraiment une mention particulière. Ce sont les cancers circonscrits qui se présentent sous forme de tumeurs, plus ou moins volumineuses, faisant saillie dans la cavité gastrique et paraissant avoir plus de tendauce à envoyer des bourgeons vers la cavité gastrique qu’à infiltrer les tuniques soüs-jacentes. Cela ne veiitpas dire que l’infiltration est nulle, mais elle est limitée à la base d’implantation de la tumeur et cesse brusquement à la périphérie. Ces cas sont fort rares. Borrmann en a réuni 4 cas sur 63 pièces opératoires. Mikulicz n’en a relevé qu’un seul cas.
Extension du cancer, — D’ordinaire, le cancer diffuse rapidement en surface et en profondeur.
1° Au niveau de la muqueuse. — L’extension du cancer au niveau de la muqueuse est de règle; mais sa rapidité est extrêmement variable : certains cancers tendent à s’étaler avec rapidité, tandis que d’autres restent assez longtemps limités. La propagation à la muqueuse peut se faire par transformation progressive des glandes ou par infiltration, les éléments néoplasiques s’infiltrant entre les culs-de-sac glandulaires normaux qui sont graduellement étouffés.
Nous reviendrons sur ces points d’histogenèse, en faisant l’étude microscopique des néoplasmes.
2o Au niveau de la sous-muqueuse. — L’envahissement de la sous-muqueuse est exj^mement précoce. Il est précédé par la destruction de la mv0ularis mucosæ. Puis la première infection faite, le tissu néoplasique y prolifère avec une intensité plus grande que dans la muqueuse.
CANCER DE L’ESTOMAC
Au point de vue macroscopique, le cancer du tissu sous-muqueux se traduit par une augmentation de consistance des parois stomacales, l’adhérence de la muqueuse au plan sous-jacent et, à la coupe, par un aspect blanchâtre et comme nacré de la zone envahie. Le tissu crie sous le scalpel. Cette infiltration s’étend plus ou moins loin, dépassant parfois assez notablement les limites de la tumeur.
Exceptionnellement, cet aspect de la sous-muqueuse manque et cette couche paraît à peine épaissie ou même conserve l’aspect normal.
3® Au niveau de La tunique musculaire. — Pendant longtemps, le néoplasme respecte la couche musculaire. Cependant souvent cette
tunique fait corps avec la sous-muqueuse épaissie dont il est presque impossible de la distinguer.
4“ Au niveau de la tunique séreuse. — Elle se traduit au bout de quelque temps par des lésions macroscopiques, plaques, sillons, traînées lymphang’itiques, que nous avons indiquées plus haut en examinant la surface extérieure de l’estomac cancéreux en place.
5“ Extension du cancer aux orifices voisins. — On sait depuis longtemps que, dans beaucoup de cas, le cancer du pylore s’arrête brusquement au niveau du duodénum. Brinton dit que sur 210 C6is de carcinome pylorique, le duodénum n’est guère envahi que 15 fois. Kocher a toujours constaté l’intég'rité du duodénum chez ses opérés ;
E, estomac
le duodénum (pièce opératoire, Hartmann).
568 TUMEURS DE L’ESTOMAC
telle est aussi l’opinion formulée par Mikulicz et par Hartmann. Dans 11 cas personnels, Cunéo a montré que le cancer de l’estomac s’arrêtait au niveau du duodénum, mais que le versant duodénal du bourrelet py torique était souvent envahi (8 fois sur 11). Le néoplasme se présente comme un bouchon, à surface plus ou moins irrégulière, à consistance dure, faisant saillie dans la lumière du duodénum, mais
1É B entouré par une collerette de paroi duodénale absolument saine
L’extension à l’œsophage des cancers du cardia est beaucoup plus fréquente, soit que
avec le tissu néoplasique œsophagien, soit que ^ l’œsophage soit envahi
-r nodules néopla-
■ 1.1 rues communications
jK/lljÿ..;-' qui existent entre les
' 1;' /.iî - lymphatiques œsopha-
) ■* giens et stomacaux ex-
! '■ pliquent aisément cette
\ * tendance du cancer du
cardia à envahir l’œso-
Fig. 100. — Cancer greffe sur une cicatrice d’ulcère. ph&§’6.
Les bords de la perte de substance sont infiltrés ülcéro-cancer. — de tissu néoplasique. Le cancer se greffe
UC, ulcère; p, pylore; d, duodénum. parfois sur un ulcère
cicatrisé (fig. 100). Voici les caractères anatomiques de cette lésion : ils sont assez constants et les descriptions données parles différents auteurs concordent d’une façon remarquable.
La lésion siège dans la région pylorique, se trouvant à cheval sur la petite courbure, entamant plus ou moins loin la face antérieure et la face postérieure. L’ulcère est semi-lunaire, en croissant, le bord concave tourné vers le pylore. Son aspect est celui d’un ulcère calleux
CANCER DE L’ESTOMAC
en cratère. Les bords sont surélevés, les parois sont taillées à pic. Le fondes! formé d’un plan fibreux, lisse, à peine mamelonné. Si on vient à détacher l’estomac des parties voisines dont il faut enlever des lambeaux et qu’on pratique la coupe de ce fond, on»voit qu’il est fprnqp par une masse épiploïque épais^ ayant contracté des adhérences très marquées avec les organes voisinsTfôie, imncréas, g-ang-lioris).
Ce sont là les caractères des ulcères calleux, dont il est quelquefois impossible de les disting-uer, sans avoir recours à l’examen microscopique.
Cependant il arrive souvent que sur un ou plusieurs points des bords de l’ulcère existe une saillie sous forme de bourrelet plus ou moins épais et bosselé. Plus rarement les bords de l’ulcère et son fond sont manifestement formés de tissu néoplasique qui à la coupe montre l’aspect succulent ordinaire et laisse écouler du suc cancéreux. Malgré ces modifications, la lésion conserve en tout cas l’aspect général que nous venons de décrire.
Il n’est pas douteux que dans les cas anciens, le tissu cancéreux prolifère à tel point qu’il envahit totalement le tissu de l’ulcère et que la lésion du début est méconnaissable. C’est ainsi que certains néoplasmes ayant eu l’évolution clinique de l’ulcère cancérisé présentent à l’autopsie l’aspect du néoplasme primitif de l’estomac.
Extension aux organes voisins. — 1" Propagation directe. — Dès que la séreuse péritonéale est envahie par le cancer, il s’y produit une réaction inflammatoire sous forme de dépôts fibrineux qui prennent une rapide extension et aboutissent à la formation d’adhérences qui rattachent l’estomac aux organes voisins. Ces adhérences inflammatoires sont très rapidement envahies par le cancer qui y pousse ses prolongements épithéliaux. Ceux-ci arrivent par leur intermédiaire au niveau des organes où ils prolifèrent avec une vigueur plus ou moins grande. Les organes les plus fréquemment envahis sont le foie et le pancréas. Mais on note aussi la propag-ation du cancerau côlon, au mésocôlon, àla rate, au diaphragme, parfois à la paroi abdominale. La greffe du cancer au niveau de la paroi abdominale est rarement notée lorsque le cancer évolue naturellement. Elle se produit parfois lorsque, une opération palliative ayantété pratiquée, le néoplasme envahit la cicatrice opératoire et vient faire saillie à l’extérieur, sous forme d'un énorme bourgeon ulcéré (fig*. lOi).
2“ Propagation par les lymphatiques. — Adénopathies péri- STOMACALES. — Le cancer de l’estomac envahit de bonne heure le système lymphatique. Détachées de la tumeur primitive, les cellules
TUMEURS DE L’ESTOMAC
néoplasiques pénètrent par les voies lymphatiques jusqu’au g-ang-lion dont est tributaire le tronc dont elles ont emprunté le parcours. Elles
y sont arrêtées un certain temps. Le g-ang-lion s’altère pour s opposer à leur passag-e et finalement est vaincu dans la lutte. Ces adénopathies
— Cancer de l’estomac ayant envahi la cicatrice faire saillie à l’extérieur (collection
CANCER DE L’ESTOMAC
sont très fréquentes : leur histoire joue un rôle fort important dans rhistoire de la chirurg-ie gastrique. Cunéo en a fait une excellente étude. D’après cet auteur, cet envahissement est presque constant (21 fois sur 24 cas). Les ganglions envahis sont plus ou moins volumineux, mais le plus souvent ils restent petits. A côté des ganglions cancéreux, nous avons montré, avec Marcel Labbé, que les
-.Cancer du pylore. Sur cette pièce vue par sa face postérieure, on peut
constater l’envahissement des ganglions rétro et sous-pyloriques en même temps
que celui de la chaîne qui accompagne la coronaire stomachique (pièce opéra¬
toire, Hartmann).
ganglions périgastriques chez les cancéreux peuvent être hypertrophiés sans être cancêreux,probablementsous l’influence des infections si fréquentes au niveau des tumeurs.
Tous les groupes gangiionnaires peuvent être envahis. Mais ce sont les ganglions rétro-pvloriques qui sont pris les premiers, puis les ganghons de la petite courbure (91,4 p. 100 des cas). Les ganglions sous-
TUMEURS DE L’ESTOMAC
pyloriques ne sont envahis que dans 62,5 p. 100 des cas Ceftp ominanoe des lésions au niveau des ganglions de la petitecourb s e.xpl.,ne d'une part par la prédominance du cancer du pÿlorelÏ ™
on iTvStt vue an«ri,
Ja petite courbure, et d’autrp
de ces g-ang-lions représentent ia^7^- tributai 1 estomac. lymphatique principale
CANCER DE L’ESTOMAC
Les figures 102 et 103 montrent l’extension habituelle de l’adénopathie gang-lionnaire dans les cancers du pylore.
Les lymphatiques afférents entre l’estomac et les ganglions sont plus ou moins gravement altérés, tantôt le vaisseau ne contenant que de rares cellules épithéhales, tantôt celui-ci étant bourré de cellules. Il semble, d’après Gunéo et Longemann, que les premières cellules cancéreuses qui arrivent au ganglion y soient apportées par le mécanisme de l’embolie et que les cellules cancéreuses s’accumulent secondairement dans les -vaisseaux afférents après qu’elles ont envahi et oblitéré les voies lymphatiques à l’intérieur du ganglion.
La fréquence avec laquelle les ganglions pyloriques sont envahis tient à ce que le cancer siège avec prédominance au niveau des régions dont ils recueillent les lymphatiques. Mais les ganglions des. autres régions sont intéressés de la même façon si les régions qu’ils desservent sont envahis par la néoplasie. C’est ainsi que les tumeurs de la grande courbure envahissent rapidement l’épiploon gastrocolique et adhèrent au côlon transverse et au mésocôlon. Les néoplasmes de la grosse tubérosité envahissent l’épiploon, gastro-splénique.
Adénopathies a distance. Elles sont secondaires à l’infection des ganglions péristomâcaux. Le premier groupe atteint: est le groupe des g’anglions sus-pancréatiques qui se continuent avec les chaînes parastomacales et en sont une émanation, et les ganglions du hile du foie. Ceux-ci peuvent être infectés directement sans lésions du foie, ou indirectement après envahissement de la glande hépatique.
L’envahissement des. gangiiôns du mésocôlon transverse implique, d’après Cunéo, des lésions très étendues et contre-indique l’ablation du cancer.- . . ; .
On trouve encore dans l’abdomen l’envahissement des g'angdions mésentériques, lombo-aortiques et iliaques.
Les ganglions intrathoraciques sont sou vent atteints plus ou moins haut et forment une chaîne g-anglionnaire qui peut remonter jusqu’au niveau du cou.
L’infection par la voie lymphatique peut encore intéresser d’autres organes.
La généralisation au péritoine existerait dans 17,6 p. 100 des cas d’après Lange, dans 20,7 p. 100 d’après Ewald, dans 37,5 pour 100 d'après Lebert. Elle se fait surtout au niveau du grand épiploon. L’infiltration y est plus fréquemment observée que la tumeur. Il en résulte des péritonites sèches ou avec épanchement séreux, hémorragique ou purulent.
TUMEURS DE L’ESTOMAC
L’envahissement pleuro-pulmonaire s’observe environ dans 8,3 p. IQO des cas d’après Lebert, et seulement dans 0,71 p. 100 des cas d’après Lang-e.
Cette généralisation peut se faire par voie sanguine, mais bien plus souvent elle se produit par voie lymphatique. L’infection se propage par la voie péritonéale à travers les espaces lymphatiques du diaphragme jusqu’à la plèvre.
Enfin, on note parfois le cancer du canal thoracique que Troisier a particulièrement étudié. Cependant, cette complication n’est pas aussi fréquente qu’on pourrait le croire. Sur 17 observations recueillies par Cunéo, 4 fois seulement l’estomac était le siège du cancer.
D’autre part, Letulle ayant recherché systématiquement l’état du canal thoracique dans 12 cas de tumeur très étendue de l’estomac, n’y a pas trouvé trace de lésions cancéreuses.
Pour terminer l’énumération des lésions cancéreuses propagées par voie lymphatique, signalons le cancer de l'ombilic^ complication d’ailleurs fort rare.
3“ Généralisation par voie sanguine. — Presque tous les organes envahis par le cancer le sont par voie sanguine.
L’organe le plus souvent atteint est le foie. Son infection se fait dans la proportion de 25 à 30 p. 100 des cas, pour Brinton et Lange, dans 40 p. 100 des cas, d’après Lebert. Les cellules cancéreuses sont transportées au foie par la veine porte. L’importance des lésions cancéreuses du foie n’est pas toujours en rapport avec l’étendue de la néoplasie stomacale. De petites tumeurs peuvent coïncider avec de grosses lésions hépatiques. : ■
Tous les organes de l’économie peuvent être envahis, mais les observations en sont très rares.
Lésions infectieuses secondaires au cancer. — L’estomac des cancéreux est dans un état éminemment favorable à la pullulation des microbes.
Les lésions de la muqueuse, la dépression du chimisme gastrique, l’ulcération de la. tumeur qui sécrète un suc irritant, enfin l’affaiblissement de la motricité permettent aux germes d’y prendre un grand développement.
D’autre part, Tulcération des tumeurs permet la pénétration facile des microbes dans les vaisseaux et les lymphatiques.
On conçoit donc la possibilité des complications infectieuses du cancer. On pourrait même s’étonner qu’elles ne soient pas plus fréquentes.
CANCER DE L’ESTOMAC
L’état général d’anémie et d’affaiblissement constitue aussi une condition favorable à l’envahissement microbien.
L’infection peut se faire dans le voisinage immédiat de l’estomac ou à distance.
Complications infectieuses locales. — Les complications septiques peuvent se faire au niveau même de la paroi stomacale, donnant naissance à une gastrite phlegmoneuse limitée ou diffuse, ce qui est rare.
Plus souvent les microbes pyogènes traversent les parois gastriques et viennent infecter, par la voie lymphatique, le péritoine au voisinage de l’estomac. Cette infection se fait lentement, progressivement : des adhérences s’établissent et il se forme à leur niveau du pus infiltré ou collecté.
Ces abcès peuvent siéger en tous points, mais on les observe surtout au niveau de la face antérieure. abcès préstomacal s’ouvre d’ordinaire à la peau, établissant une fistule gastro-cutanée qui siège ordinairement au niveau de l’ombilic. La fistule est ordinairement petite, tortueuse. Il est rare que le contenu de l’estomac s’écoule par la fistule.
Lorsque l’abcès siège en arrière de l’estomac, il peut donner lieu au.K symptôrîles du pyopneumothorax sop s-phrénique, mais cette complication est bien plus rare dans le cancer que dans l’ulcère.
Complications infectieuses à distance. — Elles peuvent se faire par deux voies, la voie sanguine ou la voie lymphatique.
Hérard de Bessé cite, dans sa thèse, plusieurs observations d’après lesquelles.il peut se développer une péritonite généralisée., soit par perforation directe de l’estomac, soit par infection lymphatique à distance; la séreuse réagirait par des fausses membranes, de l’ascite, du pus.
Dans ce pus, Weichselbaum a trouvé du pneumocoque et Hanot du staphylocoque .
La plèvre peut être, infectée aussi par la voie lymphatique au moyen des puits lymphatiques (démontrés par Ranvier), qui, à travers le diaphragme, relient le péritoine et la plèvre. Les inflammations septiques de la plèvre ne sont pas rares au cours du cancer de l’estomac. On observe toutes les variétés de pleurésie, sèche ou avec épanchement séreux, purulent, putride. Le liquide est libre ou enkysté.
Le poumon peut être atteint également. Un observe souvent les lésions banales de la broncho-pneumonie. Troisier a étudié un état spécial du poumon ainsi caractérisé : le poumon est tuméfié.
TUMEURS DE L’ESTOMAC
œdémateux. Sur le tissu pulmonaire rouge, on voit se détacher un riche réseau de traînées blanchâtres entourant les lobules pulmonaires comme si on avait pratiqué une injection du système lymphatique du poumon. A l’examen, on trouve du pus dans ces vaisseaux qui ne sont pas cancéreux.
L’envahissement du péricarde est plus rare. Les péricardites peuvent être uniques, mais plus souvent associées à la pleurésie.
Les g-anglions voisins de l’estomac sont souvent infectés par des microbes de la suppuration. Girode, Marcel Labbé et Soupault ont montré que, le plus souvent, les ganglions sus-claviculaires sont tuberculeux, généralement par propagation de lésions pulmonaires de même nature.
Infections par voie sanguine. — Les complications septiques au niveau du foie ne sont pas rares. On a signalé de la pyléphlébite simple ou. suppu'rée, et des abcès du foie dont les observations sont relativement nombreuses. Ces abcès se. forment, soit au sein des collections cancéreuses, soit en dehors d’elles; ils ont des dimensions variées ; parfois ils acquièrent un assez grand développement. Dans un travail récent, Gilbert a sigma lé l’envahissement du foie par des microbes putrides ayant déterminé des lésions gangreneuses de cet organe.
Les microbes, au lieu de prendre la voie de la circulation porte, peuvent envahir la circulation générale. On a observé des localisations infectieuses dans un grand nombre d’organes : au niveau du cœur, on observe l’endocardite infectieuse, la myocardite; au niveau du poümon, où les localisations sont très fréquemment observées, on a noté la pneumonie, la broncho-pneumonie, des abcès pulmonaires, de la gangrène pulmonaire.
.Enfin, nous devons insister plus particulièrement sur les affections veineuses, en raison de leur fréquence et de leur importance historique et clinique. La phlegmatia alba dolens est le résultat d’une phlébite infecUeus (Vaquez) des grosses veines : la" thrombose et l’oblitération veinéuses sont consécutives à cette phlébite. La phlegmatia siège d’ordinaire aux membres inférieurs, parfois aux membres supérieurs. On en a signalé aussi dans l’artère pulmonaire; en définitive, toutes -les veines de l’économie peuvent être envahies.
Comme localisations exceptionnelles, signalons les abcès du cerveau, les méningites suppurées, les arthrites suppurées.
CANCER DE L’ESTOMAC
Lésions histologiques.
Tous les cancers de l’estomac appartiennent au g-roupe des épithéliomas cylindriques.
On peut diviser ces épithéliomas en deux grandes classes : tantôt les éléments néoplasiques se groupent en formations pseudo-glandu¬
laires: on a alors affaire à un épithélioma cylindrique proprement dit; tantôt les cellules cancéreuses forment des amas plus ou moins irréguliers, dans lesquels il est impossible de retrouver la moindre ordination glandulaire : la tumeur est alors généralement décrite sous le nom de carcinome. On peut encore admettre un troisième type, qui, en réalité, n’est qu’une variété du carcinome, mais en différé assez notablement par son aspect, c’est le cancer diffus.
Épîthêlioma cylindrique. — U épithélioma cylindrique se reconnaît à la présence de cellules cylindriques analogues aux cellules de l’épithélium qui tapisse la surface de la muqueuse et le col des glandes. Ces cellules tapissent des cavités de forme variable, que dessine un stroma conjonctif plus ou moins dense. La coupe ressemble à celle que donnerait un amas de glandes g’astriques hypertrophiées (fig. 104). Mais ces amas glandulaires sont situés à la fois dans la muqueuse et dans les couches sous-jacentes.
Fig. 104. — Epithélioma alvéolaire à cellules cylindriques. — Coupe comprenant la partie profonde de la niuqueuse et une portion de la sous-muqueuse. — En m, museularis mucosæ. — En a, fond d’alvéole, dessiné à un fort grossissement (figilOS). — Grossissement: 65 diamètres (Hayem et Lion).
Les cellules qui tapissent les
tubes sont tantôt allongées, tantôt basses, jusqu’à prendre l’aspect de l’épithélium cubique. Ces cellules ont un noyau basal volumineux, ovoïde, implanté perpendiculairement à la paroi de l’alvéole et très S0UP.4ÜLT. — Mal. de l’estomac. 37
578 TUMEURS DE L’ESTOMAC
coloré parl’hématoxyline. On observe souvent des noyaux en voie de division.
Les cellules qui tapissent les tubes sont parfois disposées en une seule coucbe. Mais souvent, soit dans des tubes différents, soit dans différents points d'un même tube, on observe des couches superposées de cellules épithéliales (fig-. 105). Souvent quelques-unes desquament et tombent, plus ou moins altérées, dans la cavité glandulaire. Dans certains cas, les amas cellulaires en prolifération tendent à former des prolongements dendritiques, allongés ou bizarrement repliés dans les alvéoles. Certains de ces prolongements sont formés par une mince bande conjonctive, bordée sur ses deux faces d’une couche d’épithélium cylindrique (fig. 107). Enfin, dans certains cas les cellules prolifèrent avec une telle activité, quelles comblent les cavités alvéolaires avant d’être arrivées à maturité et exercent les unes sur . les autres une compression qui a pour conséquence de les déformer. Elles sont polyédriques par pression réciproque. Les unes ont un protoplasma granuleux, les autres ont subi la transformation muqueuse, etc. (fig. 106). Néanmoins, malgré ces altérations de forme, le noyau est ovalaire et perpendiculaire à Japaroi. il est très colorable et présente des grains de nucléine.
Suivant la forme des cavités tapissées par les cellules cylindriques, on peut décrire plusieurs variétés.
Dans la variété alvéolaire^ les cavités sont découpées irrégulièrement, inégales, présentant des formes irrégulières échappant à toute description (fig. 106). Parfois elles sont arrondies ou ovalaires.
Dans 1 épithélioma tabulé^ on a sur la coupe microscopique l’aspect d espaces allongés et parallèles, qui rappellent beaucoup des tubes glandulaires coupés parallèlement à leur axe.
Ces boyaux néoplasiques n’ont pas de membrane limitante, car de place en place on voit quelques éléments cancéreux s’égarer dans le tissu conjonctif voisin. Les tubes sont pleins et n’ont pas de lumière centrale, qui est complètement comblée par les éléments épithéliaux. Ceux-ci sont petits, polyédriques, avec un noyau volumineux à contours irréguliers possédant une très mince couche protoplasmique.
Fig. lOS. — Epithélioma alvéolaire à cellules cylindriques.
Le fond de l’alvéole est dessiné à un fort grossissement : 2o0 diamètres (Hayem et Lion).
CANCER DE L’ESTOMAC
Quelques culs-de-sac contiennent des produits de dég'énérescence qui parfois les distendent, refoulant à la périphérie l’épithélium (fig-. 108).
Dans la forme lobulée^ on voit sur la coupe une série de petits tubes arrondis, disposés régulièrement comme les acini d’une glande composée. Ces petites cellules arrondies sont- doublées d’une ou plusieurs couches d’épithélium cylindrique avec noyau ovalaire, volu-
Fig. 106. — Epithélioma alvéolaire à cellules cylindriques modifiées. Deux alvéoles de petites dimensions. — Portion de deux alvéoles plus volumineux. — En différents points, particulièrement dans un noyau en haut et à droite, on reconnaît la nature cylindrique de l’épithélium. Les parties ombrées au centre des alvéoles représentent des produits de dégénérescence. — Grossissement : 114 diamètres (Hayem et Lion).
mineux, ovoïdes, très aptes à prendre la couleur, implantés perpendiculairement à la paroi (fig. 109).
Dans la forme microcystique, les tubes glandulaires se dilatent pour former une série de vésicules, remplies par une substance muqueuse sécrétée par les éléments épithéliaux.
Carcinome. — Le carcinome ou épithélioma atypique est caractérisé par ce fait, que les éléments néoplasiques n’ont plus rien de
580 TUMEURS DE L’ESTOMAC
rorg’anisation glandulaire. Les cellules épithéliales ont perdu toute apparence glandulaire aussi bien dans leur forme que dans leur ordination. Les cellules sont polyédriques, à corps protoplasmique réduit, à noyau volumineux, riche en chromatine, très dissemblables entre elles.
Ces éléments déformés s’ordonnent tantôt en boyaux pleins anas-
Fig. 107. — Epithélioma alvéolaire à cellules cylindriques. — En a, portion de la paroi d’un alvéole. De cette paroi partent des végétations dendritiques bizarrement contournées et bordées sur leurs deux faces d’épithélium cylindrique. — Grossissement : 60 diamètres (Hayem et Lion). ‘
tomosés entre eux, tantôt en amas plus ou moins volumineux.
Cancer dilTus. — Dans certaines formes désignées par quelques auteurs sous le nom de cancer diffus^ les éléments cancéreux sont disséminés sans ordre et sans aucun gToupement. En certains points, ils
CANCER DE L’ESTOMAC. 581
forment des nids assez bien fournis, tandis qu’en d’autres on voit çà et là quelques cellules ii’régulièrement disséminées (Gg. liO).
Nous avons vu qu’on distingue le cancer encéphaloïde, le squirre et le cancer colloïde. On peut, par l’examen histologique, expliquer cette variété de l’apparence macroscopique.
On sait que le tissu cancéreux se compose de deux parties élémentaires : 1“ le stroma ou tissu de soutènement formé d’éléments
Fig. 108. — Epithélioma tabulé, à petites cellules polyédriques. — Parties profondes de la muqueuse. Culs-de-sac anciens transformés en tubes néoplasiques. — En a, tube comblé et distendu par des produits de, dégénérescence. — Grossissement : 180 diamètres (Hayem et Lion).
conjonctifs à différents âges, plus ou moins abondant, tantôt lâche et mou et composé d’éléments jeunes, cellules et fibrilles, tantôt dur et sclérosé, composé d’éléments fibroïdes ; 2° de cellules plus ou moins nombreuses. Selon la proportion de ces deux éléments qui entrent dans la structure du néoplasme, il présente les caractères de l’encéphaloïde ou du squirre. Si les cellules sont très nombreuses, la tumeur est très friable, le suc cancéreux très abondant. Si au contraire le stroma
582 TUMEURS DE L’ESTOMAC
prédomine, la tumeur devient consistante, et si les éléments conjonctifs sont très âg-és, la dureté du néoplasme devient ligmeuse. Dans certains cas, les cellules cancéreuses sont tellement rares, qu’on a beaucoup de peine à trouver dans le champ du microscope quelques cellules épithéliales disséminées.
Lorsque le tissu cancéreux présente un aspect g-élatiniforme, colloïde, l’aspect microscopique est un peu spécial, A la coupe, l’aspect
Fig. 109. — Epithélioma lobulé,— Un lobule entier. — Portions de trois lobules voisins, — En bas et à droite (a), restant de glandes anciennes. — Région pylorique. — Grossissement : 70 diamètres (Hayem et Lion).
est celui du carcinome. La charpente conjonctive est lâche et peu abondante, les cellules forment une couche continue et presque sans soutien. Les cellules se remplissent d’abord de mucine en gouttelettes, puis la cellule devient une vésicule transparente ; le noyau, refoulé contre la membrane d’enveloppe, est réduit à un disque mince autour duquel [subsiste quelquefois un peu de protoplasma. La trame fibreuse est parfois œdématiée et a subi la transformation muqueuse.
Ce processus morbide est tantôt localisé, tantôt généralisé (fig. 111)- 1 Brault a récemment insisté sur l’importance de la recherche du
glycogène dans les cancers gastriques : l’abondance du glycogène est plus ou moins considérable selon la malignité et le pouvoir de diffusion du cancer. On en trouverait en général plus abondamment dans les encépbaloïdes, plus rarement dans les squirres et les cancers colloïdes.
Noos avons signalé plus haut que le cancer se greffe souvent sur l’ulcère calleux de l’estomac, et nous avons noté la description
Fig. 110. — Epithélioma diffus à cellules polymorphes. — Infiltration cancéreuse de la muqueuse. Il ne reste plus trace de glandes . — Tissu cellulaire très lâche et cellules néoplasiques. — Grossissement : 250 diamètres (Hayem et Lion).
macroscopique de cette lésion. Nous devons ici en dire quelques mots au point de vue histologique.
Le début de l’infection cancéreuse se fait sur le bord même de l’ulcère, ainsi que l’a signalé Hauser. Le cancer se développe aux dépens des épithéliums glandulaires. On voit la prolifération cancéreuse se faire dans quelques tubes isolés au milieu de tubes encore indemnes de lésions cancéreuses. Elle gagne plutôt en profondeur qu’en surface, et les couches sous-jacentes sont envahies avant d’avoir fait de grands progrès dans la muqueuse elle-même. Les autres tubes sont enflammés, et les cellules présentent des altérations nécrobiotiques.
5g4 TUMEURS DE L’ESTOMAC.
Par les progrès de la prolifération cellulaire, la muscularis mucosaè est perforée et dès lors le cancer se répand rapidement dans la sousmuqueuse.
La couche fibro-épiploïque du fond de l’ulcère résiste longtemps.
Fig. 111. — Cancer colloïde. — Partie moyenne de la muqueuse au niveau de la région peptique. Prolifération, infiltration colloïde, transformation vésiculeuse des cellules. — Grossissement : 250 diamètres (Hayem et Lion).
La cancérisation s’y limite habituellement aux parties situées près des bords.
HISTOGENÈSE ET MODE d’eXTENSION DU CANCER
De l’avis de tous les histologâstes, le cancer de l’estomac doit aujourd’hui être considéré comme une tumeur épithéliale. Elle est due à la prolifération des cellules épithéliales de l’estomac sous l’influence d’une cause qui, jusqu’ici, reste encore inconnue.
D’après M. Lancereaux, l’épithélioma cylindrique n’aurait pas la
CANCER DE L’ESTOMAC
même origine que le carcinome. Le premier naîtrait de l’épithélium cylindrique qui tapisse la surface de l’estomac, le goulot et le collet des glandes ; le carcinome dériverait des cellules des culs-de-sac glandulaires. Cette théorie est aujourd’hui abandonnée et tout le monde s’accorde à admettre que les épithéliomas cylindriques vrais et les carcinomes dérivent tous de l’épithélium cylindrique, tantôt de l’épithélium normal, au niveau de la surface du goulot et du collet des glandes, tantôt de répithélium cylindrique résrdtant de la transformation muqueuse des cellules des culs-de-sac glandulaires. Les cellules atypiques du carcinome n’ont pa;s une origine différente de celles de l’épithélioma cylindrique, mais elles résultent d’une transformation de ces mêmes cellules. ^
On ne connaît pas les premières modifications survenant dans les cellules glandulaires qui doivent se transformer en cellules cancéreuses. On sait que ces cellules prolifèrent, que leur noyau et leur protoplasma se colorent plüs. vivement. Les éléments; se divisent et se multiplient par aegmentatiori. Hauser, a vu des figures de karyokinèse. Quand ces éléments se , sont multipliés, ils rompent la paroi des tubes et se disséminent , dans le tissu cellulaire, ou y poussent des bourgeons sous forme de tubes. Ils, envahissent d’abord la muqueuse, puis la sous-muqueûse. Après le.ur sortie des tubes glandulaires, les cellules conservent, leur forme cylindrique, ou bien deviennent irrégulières avec un noyau qui se déforme,’ se segmente, et s’hypertrophie. On ne sait encore la raison d’être de ces évolutions différentes de la cellule cancéreuse.
Le cancer de l’estomac' s’étendre deux manières : 1° par transformation des glandes voisines de celles qui ont été le point de départ de la tumeur; 2“ par infiltration des parties voisines.
On est assez mal édifié sur la rapidité et l’intensité du processus cancéreux dans les glandes de la muqueuse gastrique, au voisinage de la lésion primitive. Il semble, d’après la plupart des auteurs, qu’elle ne soit pas très intense, et qu’elle prenne une part assez peu importante au développement de la tumeur. Ribbert et Bormann admettent même que le cancer s’étend exclusivement par infiltration des parties voisines, et non par transformation néoplasique graduelle de parties adjacentes de la muqueuse.
En tout cas, la propagation du néoplasme par infiltration est beaucoup plus importante.
I. Envahissement des tnnîqnes stomacales. — L’envahissement de la muqueuse se fcdt graduellement, mais plus ou moins rapi-
TUMEURS DE L’ESTOMAC
dement selon les cas. Les éléments néoplasiques s amassent d’abord au-dessus de la muscularis mucosæ ; celte tunique est perforée de très bonne heure par des traînées épithéliales qui, parvenues dans la sous-muqueuse, trouvent les éléments anatomiques suffisants pour favoriser au maximum leur progression. Aussi la marche du cancer s’y fait-elle bien plus vite que dans la muqueuse. Hauser a même vu souvent des traînées épithéliales perforer la muscularis mucosæ et envahir la muqueuse par un trajet rétrograde.
Les traînées épithéliales de la sous-muqueuse, qui se font soit par les lymphatiques, soit par les fentes du tissu conjonctif, s’étendent souvent très loin de la masse néoplasique. Gunéo a pu retrouver au microscope des éléments situés à 4 et .5 centimètres des limites macroscopiques de la tumeur. Ils siègent dans les vaisseaux lymphatiques.
Ces faits sont fort importants, au point de vue de la pratique chirurgicale ; ils indiquent l’importance qu’il y a, quand on pratique l’ablation d’une tumeur stomacale, de dépasser largement (de 4 à 5 centimètres) ses limites apparentes.
II. Envahissement de la tunique musculaire. — La tunique musculaire oppose à l’infiltration épithéliale une résistance notable. Lorsqu’elle cède, elle est envahie par une infiltration de cellules, discrète d’abord, puis plus marquée ; les faisceaux musculaires sont dissociés par des alvéoles remplis de cellules épithéliales; finalement les éléments nobles sont complètement dissociés et détruits.
Très peu de temps après l’envahissement de la musculeuse, la séreuse est à son tour pénétrée par la néoplasie. Au début c’est une infiltration légère que seul le microscope peut constater. Néanmoins assez rapidement se constituent des lésions importantes, appréciables à l’œil nu.
SÉMIOLOGIE
Pour faciliter l’énumération et la description des symptômes, nous les diviserons en plusieurs catégories :
1° Phénomènes g-énéraux résultant des* propriétés toxémiques du cancer: amaigrissement, affaiblissement, anémie pouvant aller jusqu’à l’anémie pernicieuse progressive ;
2° Symptômes locaux dépendant de l’existence du cancer lui-même et de l’état des tissus néoplasiques. De ce nombre sont l’anorexie, les hémorragies, les symptômes d’embarras gastrique, l’existence de la tumeur ;
CANCER DE L’ESTOMAC
3“ Syndromes dus aux altérations de forme et de fonction dépendant des locEilisations diverses du tissu néoplasique ;
4° Troubles dus à la propag-ation et à la g-énéralisation du cancer aux organes voisins.
1“ Symptômes généraux.
Ils nous occuperont tout d’abord, en raison de leur apparition précoce, de leur constance qui en font le plus souvent la pierre de touche du diagnostic. On peut dire, en effet, qu’un dyspeptique d’un certain âge qui maigrit, s’affaiblit et 'pâlit beaucoup, que les symptômes locaux dont il se plaint soient légers ou graves, est suspect d’avoir un cancer de l’estomac et doit être examiné et suivi de près à ce point de vue.
Amaigrissement. — L’altération rapide et progressive de l’état général est un des premiers et des plus inquiétants symptômes. Elle se traduit d’abord par un amaigrissement considérable. Parfois cet amaigrissement s’explique dans une certaine mesure par l’inanition relative qu’entraîne l’insuffisance de l’alimentation, par les vomissements, par les douleurs, par l’existence d’une sténose pylorique mettant obstacle à l’hydratation de l’organisme. Mais il est probable qu’à ces causes, s’en ajoute une autre tenant très probablement à l’action des toxines cancéreuses sur la nutrition générale. D’après Millier on trouverait dans les excreta des cancéreux une somme d’azote supérieure à la somme de l’azote des ingesta. Il semble donc que chez les cancéreux de l’estomac, les albuminoïdes de l’organisme se détruisent rapidement. L’amaigrissement porte d’abord sur le tissu adipeux, puis sur les masses musculaires. La peau devient sèche, ridée et perd son élasticité.
On dit en général que l’amaigrissement est progressif et sans rémission. Ceci n’est pas très exact. Nous avons vu dans plusieurs cas, sous l’influence d’un traitement médical ayant atténué les douleurs et les vomissements, ou ayant vaincu l’anorexie, nous avons vu, disons-nous, des malades regagner plusieurs kilos (5 à 6 kilos et plus). Alb. Mathieu dit que l’on peut, à l’aide de lavements alimentaires et aqueux, élever le poids du corps de 4 à 5 kilos en lui rendant l’eau qui lui manque. D’autre part, après l’intervention chirurgicale, il est extrêmement fréquent de voir des malades amaig-ris et cachectiques reprendre rapidement 10, 15 et même 20 kilos. Malheureusement cet engraissement ne dure pas, et la néoplasie continuant à s’accroître, l’amaigrissement et la cachexie reparaissent.
TUMEURS DE L’ESTOMAC
A l’amaigTissement s’ajoute la perte des forces, toujours très g-rande et hors de proportions avec l’amaig-rissement et la fonte des masses musculaires.
Anémie. — L’anémie se produit de bonne heure par la décoloration de la peau et des muqueuses. La face est pâle et prend un reflet jaunâtre (teinte jaune -paille). Les souffles anémiques manquent le plus habituellement. L’anémie est due d’une part à la perte de sangcontinuelle qui se produit dans l’estomac au niveau du cancer ulcéré, d’autre part à Faction des toxines cancéreuses sur le sang- et l’hématopoièse. Dans certaines formes de cancer, l’anémie prend une influence prédominante : on voit des malades, dont les troubles locaux et g-énéraux ne sont pas encore très marqués, avoir une décoloration dés tég-uments et des muqueuses extrêmement prononcée. Ils ont souvent en même temps des œdèmes parfois localisés aux membres inférieurs, mais souvent g-énéralisés au tronc et à la face. Ces œdèmes ne sont pas d’ailleurs d’ordinaire très prononcés ; les tég-uments sont plutôt bouffis que véritablement œdématiés. Cependant, dans quelques cas étudiés par Chesnel (de Lyon), on trouve une infiltration abondante des tég-uments, de l’ascite, de l’hydrothorax. Les malades ressemblent à des brig-htiques plus qu’à des cancéreux.
Et, pourtant, il n’y a pas d’albumine dans les urines. M. Hayem a classé les cas de ce g-enre sous la rubrique de « formes anémiques du cancer de l’estomac ».
Si on examine le sang chez des malades de ce genre, voici ce qu’on observe :
Il n’y a pas de modification de la coagulation, à moins de complications infectieuses.
Le nombre des globules rouges est diminué. Cette diminution peut atteindre un degré extrême, le nombre des globules par millimètre cube pouvant descendre au-dessous d’un million.
Dans les anémies prononcées, les globules rouges se déforment : on voit de petits globules, des globules géants, des globules déformés, ee bâtonnets noueux, en raquettes, etc.
On trouve parfois des globules à noyaux.
Les hématoblastes sont nombreux : l’hématopoièse est donc peu atteinte.
L hémoglobine est diminuée ; la valeur globulaire est très au-desr sous de la normale.
Les globules blancs peuvent aussi varier : tantôt on observe un peu de leucocytose, le nombre des globules blancs pouvant arriver
CANCER DE L’ESTOMAC
à 17000, tantôt cette modification fait défaut. L’aug-mentation porte surtout sur les polynucléaires.
La leucocytose digestive, c’est-à-dire l’augmentation des globules blancs qui se produit habituellement pendant la digestion, manquerait d’une façon constante dans le cancer, d’après Schneyer. Il semble que ce trouble soit dû plus à l’atrophie de la muqueuse gastrique qu’au cancer.
On peut observer la coïncidence du cancer et de l’anémie pernicieuse progressive, comme l’a signalé Quincke, avec des lésions de sang’ tout à fait caractéristiques.
2° Symptômes locaux.
Troubles fonctionnels. — Anorexie. — Le principal est l’anorexie ; il est le plus constant et d’ordinaire le plus précoce. On le relève dans 85 p. 100 des cas, d’après Brinton.
Par son importance, par sa ténacité, par sa constance il joue véritablement dans le tableau morbide du cancer un rôle extrêmement important. Un dyspeptique d’un certain âge qui présente une anorexie-v très marquée et qui maigrit beaucoup doit toujours être suspecté d’un cancer de l’estomac.
- Le dégoût peut être absolu et porter sur tous les aliments ; le plus souvent il est surtout marqué pour certains mets, les albuminoïdes et particulièrement la viande. Souvent aussi la répulsion est marquée pour les graisses. Cette anorexie est invincible : elle résiste à tous les artifices culinaires et à toutes les médications. Elle est due probablement à l’absence d’HCl d’une part dans le suc gastrique; quelquefois à la présence de fermentations gastro-intestinales, enfin et surtout à l’action des toxines cancéreuses agissant sur l’économie tout entière.
Malgré sa fréquence, l’anorexie n’est pas absolument constante. On 1 ’a même vue remplacée par de la boulimie (Hanot). Deux circonstances favorisent ces anomalies de la faim dans le cancer de l’estomac: d’une part le jeune âge des sujets (Marc Mathieu), d’autre part la production du cancer sur un ulcère cicatrisé.-
Douleur. — Envisagée comme un symptôme propre du cancer de l’estomac, elle n’est jamais très intense. En effet, quand la tumeur n’occupe pas les orifices, où ne gêne pas le transit des aliments, elle ne détermine pas de souffrances. En général, les malades se plaignent d’un poids, d’une gêne épigastrique, d’un malaise après le repas, pas
TUMEURS DE L’ESTOMAC
plus, on le voit, quelquefois moins que de simples dyspeptiques nerveux. Il est rare qu’une tumeur même ulcérée soit très douloureusement perçue par les malades, comme une sensation de plaie vive par exemple. A la pression même, la tumeur est sensible, mais jamais extrêmement douloureuse.
Le cancer de l’estomac ne provoque de vives douleurs qu’en raison de son siège au pylore ou au cardia, ou en raison de sa propagation, soit au péritoine, soit aux organes voisins. Ainsi un cancer de l’estomac non localisé aux orifices et qui donne lieu à de vives douleurs localisées au creux de l’estomac ou irradiant en différentes directions est très probablement sorti des limites de l’organe et a donné lieu à des complications.
Nous devons mentionner cependant, d’accord avec Alb. Mathieu, que le cancer de l’estomac est quelquefois douloureux chez les malades névropathes, comme d’ailleurs le serait un ulcère ou même une simple dyspepsie.
Vomissements. — Nous dirons des vomissements ce que nous avons dit des douleurs. Ils ne sont pas dus à l’existence même de la tumeur. Ils sont le plus souvent en rapport avec les déformations de l’estomac qu’elle entraîne. De ceux-ci nous nous occuperons plus loin. Il existe cependant des cas où la tumeur est la cause même des vomissements ; c’est quand elle est ulcérée : elle donne alors naissance à la production de sang et de produits sanieux irritants. Il se développe, en pareils cas, dans la cavité gastrique des fermentations putrides qui produisent L’intolérance gastrique.
Les substances expulsées sont composées d’aliments en quantité variable et en état de putréfaction plus ou moins avancée et de vomissements muqueux ou pituiteux connus sous le nom d'eauæ du cancer et composés de matières filantes et glaireuses souvent mélangées de sang et de bile qui leur communiquent des teintes variées, souvent gris sale.
Hématémèses. — - Elles sont fréquentes, mais non constantes (Brinton n’en a relevé l’existence que 42 fois sur 100).
Le sang rejeté varie d’abondance et de nature. Il est aussi rejeté avec une fréquence plus ou moins grande selon les sujets.
Il est rare que le sang très abondant ait la coloration rouge franc des hématémèses de l’ulcère; cette éventualité cependant peut se produire. Les fortes hémorragies n’existent guère que dans 7 à 8 p. 100 des cancers gastriques.
Le plus souvent le sang’ est altéré par un séjour plus ou moins pro-
CANCER DE L’ESTOMAC
longé dsins la cavité gastrique. Il est de couleur variable. Quand il est assez abondant et paraît pur, il est souvent brunâtre ou même noir comme de l’encre. Lorsqu’il est en plus faible quantité, il est brun comme du marc de café ou gris comme de la cendre ; il est alors souvent mélangé plus ou moins intimement à du mucus et, dans Ja cuvette où on l’examine, adhère au fond du vase sous forme d’un magma grisâtre. Enfin, quand le sang est entrés petite quantité, il est méconnaissable et communique seulement aux ingesta auxquels il est mélangé une coloration légèrement rougeâtre.
Troubles intestinaux. — Au début de son évolution, le néoplasme n’a g'uère d’action sur les troubles intestinaux ; l’obstacle que l’anorexie apporte à l’alimentation favorise cependant la constipation. Ultérieurement, lorsque le néoplasme est ulcéré, il est au contraire habituel d’observer de la diarrhée plus ou moins abondante et tenace. Celle-ci reconnaît plusieurs causes pathogéniques: d’abord les phénomènes de putréfaction causés par la présence de la sanie cancéreuse, en second lieu l’ulcération créant l’insuffisance du pylore et l’évacuation hâtive de l’estomac, enfin parfois, mais exceptionnellement, l’existence d’une fistule gastro-colique établissant une communication directe entre l’estomac et le côlon.
Palpation de la tumeur. — Le cancer de l’estomac ne se révèle pas toujours à l’extérieur, et la recherche de la tuméfaction au creux épigastrique reste bien souvent vaine.
Pour qu’elle soit facilement reconnue, il faut que la tumeur soit dans une partie découverte, ou qu’elle soit assez volumineuse pour faire une saillie notable et sortir des régions cachées où elle est tout d’abord inaccessible.
On sait que les néoplasmes siègent de préférence dans la région du pylore, de la petite courbure ou du cardia. Or ce sont précisément les parties cachées par le foie sur une étendue plus ou moins considérable. On comprend donc que pour que la tumeur née dans ces régions soit accessible, il faut qu’elle ait acquis un volume assez considérable. On comprendra aussi pour les mêmes raisons que la tumeur sera en réalité d’un volume beaucoup plus considérable qu’on ne le sent à la palpation .
Même quand la tumeur est nettement perceptible, il est rare qu’elle soit sentie très nettement et que la main puisse en déterminer la forme et les contours. On obtient d’ordinaire, même en se plaçant dans les conditions les plus favorables à l’examen, une sensation assez vague, assez floue.
TUMEURS DE L’ESTOMAC
Certains cancers, cependant, sont extrêmement superficiels et peuvent même être vus à la simple inspection, car ils font saillie à la rég’ion épig’astrique. Au palper, on en suit les bosselures et les contours. D’ordinaire, ces cancers sont sortis des limites de l’estomac pour envahir le péritoine et parfois la peau de la rég-ion épigastrique. Ce sont, en tous cas, des cancers inopérables.
Enfin, certains cancers du pylore, de petit volume pourtant, se laissent assez facilement, percevoir sous forme d’une tumeur mobile entre les fausses , côtes et l’ombilic. Ces tumeurs, qu’on rencontre souvent chez les femmes qui présentent de la viscéroptose, sont dues à ce que le siège du pylore n’est pas en situation normale, mais a émigré en bas et à droite, au-dessous du foie. Ces tumeurs sont toujours très favorables aux interventions.
La présence d’une tumeur au creux épigastrique ne signifie pas toujours qu’il existe un cancer de l’estomac. Celle-ci peut appartenir à un autre organe de voisinage. Nous allons passer rapidement en revue les différentes tumeurs qu’on peut rencontrer et le moyen de les différencier.
Les tumeurs de la vésicule biliaire, néoplasiques ou lithiasiques, sont celles qui donnent lieu aux erreurs les plus fréquentes. D’ordinaire, le diagnostic est aidé par les commémoratifs qui indiquent l’existence dans le passé de phénomènes de lithiase biliaire, par un état subictér rique ou franchement ictérique, par des urines uratiques ou franchement bilieuses, par la décoloration des selles. Mais parfois la vésiculite calculeuse ne s’accompagne pas de ces signes pathognomoniques. C’est en se basant sur les antécédents, sur l’absence de cachexie, sur l’examen du chimisme gastrique, sur la tuméfaction du foie, sur le siège de la lésion que l’on pourra établir le diagnostic qui, dans bien des cas, restera encore douteux.
Le cancer du pancréas est assez caractéristique. Il y a toujours de l’ictère assez prononcé, une dilatation de la vésicule biliaire, une cachexie prononcée. L’examen des fèces (René Gaultier), peut être d’un grand secours dans les cas douteux.
Les tumeurs du gros intestin occupant le côlon transverse le plus souvent, ses angles gauche et surtout droit peuvent être confondus avec une tumeur de la grande courbure. Si les troubles fonctionnels qui accompagnent cette tumeur ne sont pas assez caractéristiques pour faire le diagnostic) il faut recourir à l’insufflation du gros intestin et de l’estomac pour déterminer exactement le siège de la néoplasie. Si la tumeur se trouve dans l’estomac, l’insufflation de l’estomac la
repousse en avant et en haut si la tumeur siège à la face antérieure, elle la fait disparaître si elle siège au niveau de la petite courbure, elle la déplace en haut et à droite si elle siège au pylore. Quant à l’insufflation du gros intestin, elle repousse vers le haut les tumeurs de l’estomac.
Lorsque la tumeur siège au nivea^ du gros intestin, l’insufflation de l’estomac l’abaisse, l’insufflation de l’intestin l’abaisse ou la laisse en place.
Les hypertrophies de la rate permettent de percevoir une tumeur . parfois considérable. Celle-ci est facile à reconnaître par son siège, par sa forme, par ce fait qu’elle se continue avec la matité splénique considérablement augmentée. Il est rare que ces hypertrophies fassent penser à une tumeur gastrique. Dans le cas de doute, l’examen du sang et l’examen du chimisme gastrique seront d’un grand secours.
3“ Syndromes dus auz diverses localisations du néoplasme.
Le tableau symptomatique du cancer de l’estomac est d’aspect tout à fait variable, selon les diverses localisations de la néoplasie .
Nous allons étudier successivement ces différentes formes.
Sténoses cancéreuses du pylore. — Nous avons vu que, dans la majorité des cas, le cancer siège dans le voisinage du pylore.
Il en résulte une sténose plus ou moins serrée du pylore, donnant lieu à des signes physiques et à des troubles fonctionnels que nous avons étudiés très minutieusement dans un chapitre précédent. Rappelons-les sommairement :
On peut admettre deux formes, selon le degré d’intensité de la sténose.
La sténose est très serrée : elle est due la plupart du temps à un cancer rétractile, très voisin du pylore, encerclant ou au moins très sténosant, de sorte que l’orifice devient rapidement très étroit. L’estomac se dilate fortement sous l’influence de la rétention des aliments, mais quand il est vidé, il revient sur lui-même, ayant conservé sa contractilité et son élasticité. Le clapotage est facilement obtenu. Enfin, on voit très fréquemment des signes de contracture de la paroi {ondulations, tension intermittente, rigidité permanente de l’épigastre).
En ce qui concerne les signes fonctionnels, nous avons insisté sur le syndrome caractéristique suivant. Les douleurs et la tension épigastriques sont presque nulles lorsque l’estomac 'vûent d’être vidé et SoüPAULT. — Mal. de l’estomac. -IS
TUMEURS DE L’ESTOMAC
n’est pas g’onflé ; puis peu à peu ces phénomènes reparaissent, augmentant progressivement d’intensité jusqu’au paroxysme où l’estomac, ayant atteint sa limite de distension, se contracte violemment pour chasser son contenu ; le même cycle recommence ensuite. Selon la tolérance de l’estomac, sa durée est plus ou moins longue. Le vomissement qui évacue 1 estomac est toujours très abondant, car il représente tous les aliments accumulés depuis plusieurs jours. Aux résidus alimentaires se mêle souvent une abondante quantité de liquide.
Bien souvent les symptômes du cancer du pylore sont loin d’être aussi nettement caractérisés. Cela arrive surtout dans les formes où le néoplasme est primitivement assez loin du pylore, souvent au niveau de la petite courbure, s’étendant secondairement à la valvule et ne sténosant l’orifice qu’en partie. Outre que la marche de l’affection est beaucoup plus lente, on apprend, en interrogeant les malades, qu’ils ont éprouvé des troubles dyspeptiques plus ou moins prononcés avec amaigrissement, anémie et perte des forces, pendant un temps plus ou moins long avant l’apparition des phénomènes de sténose. Cette phase présténosante du cancer juxta-pylorique mérite d’être étudiée avec g'rand soin, car elle s’observe souvent et peut permettre un diagnostic précoce.
Avec un état général défectueux caractérisé par les trois grands symptômes : anémie, amaigrissement, perte des forces, les malades se plaignent de troubles dyspeptiques se montrant assez tard après l’ingestion alimentaire. Ces troubles sont nécessairement variables, comme intensité et comme caractère, selon les sujets. Nous avons vu souvent les douleurs affecter, comme un caractère particulier, celui de tiraillements rappelant la sensation de faim et souvent très impérieuse. Cette sensation n’est autre qu’une forme de douleurs : c’est une fausse faim qui est calmée immédiatement par l’ingestion de quelques gorg'ées de liquide (lait ou eau), après laquelle le dégoût des aliments et l’anorexie reparaissent et mettent obstacle à l’ingestion d’une quantité suffisante d’aliments.
Les douleurs, qui peuvent présenter toutes sortes de variétés, s’accompagnent ou non d’autres troubles dyspeptiques. Les vomissements sont assez fréquents : ils sont d’ordinaire composés d’aliments et surviennent aussi assez tardivement.
Les éructations, les régurgitations sont plus fréquentes et témoignent de la difficulté de l estomac a évacuer son contenu.
Les troubles dyspeptiques éclatant à une heure éloignée de la
CANCER DE L’ESTOMAC
digestion indiquent un obstacle relatif au passage du pylore. Si cet obstacle augmente par les progrès de la tumeur, les phénomènes prennent plus d’intensité, deviennent moins réguliers, sont de plus en plus rapprochés de l’ingestion alimentaire, enfin ils arrivent à prendre plus ou moins le type des sténoses serrées du pylore.
On comprend que, selon le volume de la néoplasie, et selon le degré d’obstruction du pylore, on rencontre entre la forme présténosante et la forme à sténose serrée des types hybrides dont la description est bien difficile à donner.
Un point important à noter, c’est la forme que prend l’estomac chez les malades ayant eu une longue phase présténosante qui a permis à la tumeur cancéreuse d'envahir les parois stomacales, le péritoine et de provoquer des adhérences étendues aux organes voisins.
Parfois ces adhérences sont assez considérables pour empêcher l’estomac de se dilater fortement et, même en cas de sténose très marquée avec stase alimentaire abondante, le viscère reste de dimensions moyennes.
Mais dans d’autres cas, la capacité du viscère augmente dans des proportions importantes. On le voit alors se dilater en largeur. La grande courbure ne dépasse pas ou dépasse peu l’ombilic, l’estomac s’étale dans les flancs, envahit l’hypocondre droit assez fortement pour arriver jusqu’au niveau de la onzième côte ; la limite gauche de l’estomac est aussi très étendue, et la région de la grosse tubérosité est notablement plus ectasiée que dans la grande dilatation par sténose serrée.
Quand on constatera cette dilatation en largeur, on pourra affirmer la présence d’adhérences extrêmement marquées fixant l’estomac aux organes voisins.
Le clapotage reste très prononcé, mais les contractions péristaltiques sont plus rares et, en tout cas, très peu marquées.
Cancer du cardia. — Lorsque le néoplasme siège dans la région du cardia, on observe les symptômes caractéristiques de la sténose œsophagienne, c’est-à-dire de la dysphagie et des troubles de la déglutition.
Naturellement, la netteté et la gravité des symptômes sont en raison directe de l’intensité de la coarctation. Comme les cancers de la région pylorique, ceux de la région cardiaque intéressent l’orifice œsophagien dans dés proportions extrêmement variables.
La néoplasie n’est presque jamais strictement hmitée à l’orifice.
TUMEURS DE L’ESTOMAC
Elle s’étend plus ou moins vers l’estomac ou vers l’œsophag'e. D’autre part, elle produit au niveau de l’orifice un rétrécissement variable, plus fort lorsque la tumeur se propag-e vers l’oesophag-e, moins fort quand elle envahit surtout l’estomac.
Les symptômes débutent par une g'êne de la déglutition, qui peut se produire très rapidement, mais qui d’ordinaire s’établit progressivement. Tout d’abord, la dysphagie porte sur les aliments solides, qui passent difficilement, demandant une mastication plus longue, des efforts de déglutition volontaire, la nécessité d’être aidée par des déglutitions répétées de liquides. En dernier lieu, les substances solides ne peuvent plus être dégluties du tout et l’alimentation doit se composer de substancés demi-liquides ou liquides ; au bout d’un certain temps, la déglutition même des liquides est compromise, d’abord par périodes seulement, puis d’une façon constante. Au bout d’un temps assez variable, suivant le sièg’e et le volume de la tuméfaction, la dysphagie est permanente.
D’ordinaire, c’est une simple gêne que les malades éprouvent, une sensation d’obstacle au niveau de l’épig’astre : ce peut être une douleur plus vive, localisée, accompagnée d’irradiations diverses selon le degré d’envahissement du néoplasme.,
A un certain moment, surviennent des régurgitations. Cellesci, plus ou moins abondantes, sont assez tardives, survenant un quart d’heure après l’ingestion. Elles sont composées des aliments récemment déglutis, mêlés de salive en quantité plus ou moins abondante ; parfois, s’il y a une dilatation œsophagienne au-dessus du rétrécissement (ce qui est rare), il peut y avoir une accumulation de résidus alimentaires datant de plusieurs jours.
L’expulsion de salive et de mucosités œsophagiennes en dehors même des repas est habituelle, d’abord parce que l’œsophage dilaté et excité sécrète du mucus en grande quantité ; en second lieu parce que la salive déglutie s’accumule dans restoma^7ërT®ht=être--aussL parce quëTâ salive est sécrétée erT plu^ grande' quantité (Roger, Anthony).
Le hoquet est un phénomène assez fréquent; il se montre souvent après les tentatives d’alimentation ; mais il varie de fréquence d un jour à l’autre et se montre parfois par accès : c’est un symptôme qui peut apparaître de bonne heure, avant même l’installation de troubles dysphagiques, alors qu’il n’y a que des mouvements de révolte passag-ers de l’œsophage.
CANCER DE L’ESTOMAC
L’appétit et la soif sont ordinairement très prononcés. La faim peut être angoissante.
Elle s’explique par l’inanition dans laquelle se trouvent les malades et qui se manifeste encore par un amaigrissement progressif extrêmement rapide et une perte des forces très marquée.
La constipation, la réduction des urines sont aussi des conséquences de l’absorption insuffisante de substances liquides et solides..
Signes physiques. — Sous l’influence de l’inactivité et de l’inanition, et peut-être d’un certain degré d’infiltration néoplasique, l’estomac se rétracte déplus en plus. Si on examine la région épigastrique, on voit à l’inspection qu’elle est affaissée, ainsi d’ailleurs que fout le ventre qui est parfois creusé en bateau. Si on recherche la sonorité stomacale, onia trouve dès le début de la maladie très réduite dans toutes ses dimensions ; à une époque plus avancée, on ne la trouve plus du tout, du moins à la région épigastrique.
Il est souvent impossible de sentir la tumeur, qui siège au-dessous des fausses côtes gauches ; parfois cependant, en plongeant profondément les doigts, et en faisant inspirer profondément le malade, on peut sentir une induration d’ordinaire diffuse, parfois plus nette.
Enfin la certitude du rétrécissement du cardia est fournie par le cathétérisme de l’œsophage fait avec des olives, ou avec la sonde molle de caoutchouc. Il faut avoir soin de faire ce cathétérisme lentement et avec douceur. Un obstacle situé de 40 à 44 centimètres des arcades dentaires (selon la taille de l’individu) indique l’existence d’un rétrécissement au niveau du cardia. Dans beaucoup, de cas, l’obstacle au passage des sondes est absolu, mais parfois, après un petit ressaut, la^onde parvient à pénétrer dans l’estomac. Dans ces cas, l’obstacle auXpassage de la sonde est dû à un spasme. Il faut se méfier de ces spasmes accompag-nant le début du cancer de l’œsophage et qui trop souvent sont pris pour des troubles d’orig'ine purement fonctionnelle’-; il faut savoir que le spasme idiopathique de rœsophage est extrêmement rare et que presque toujours la contracture marquée de ce conduit est symptomatique.
L’examen clinique de l’œsophage pourra être complété par l’examen radioscopique qui montrera la difficulté de la déglutition : un cachet de bismuth, au lieu de glisser rapidement à travers l’œsophage, et de franchir sans obstacle le cardia pour venir se déposer au fond de l’estomac, sera arrêté au niveau du cardia et restera au niveau de cet orifice plus ou moins longtemps, selon le degré de coarctation, il sera obligé du se fragmenter pour pénétrer dans le viscère.
TUMEURS DE L’ESTOMAC
Infiltration cancéreuse totale de l’estomac. — Nous avons décrit il y a quelques années à la Société médicale des hôpitaux un syndrome symptomatique de l’infiltration totale de l’estomac, et qui, selon les cas, est plus ou moins net et accentué, mais est toujours facile àreconnaître. Dans un article récent, Bard (de Genève) a reproduit nos conclusions.
Après une période de dyspepsie plus ou moins longue pendant laquelle l’état général a déjà beaucoup décliné et où les troubles gastriques ont déjà acquis une certaine importance (phase prodromique qu’on ne rencontre pas au cours du cancer du cardia), les accidents œsophagiens éclatent. Au point de vue des troubles fonctionnels, les symptômes sont identiques à ceux du cancer de l’œsophage ou du cardia.
Mais si l’on procède à la vérification du diagnostic par le cathétérisme, on trouve des anomalies remarquables. Tout d’abord, si l’on introduit la sonde, on voit qu’elle s’enfonce facilement très loin ; la distance de son extrémité jusqu’au niveau du point correspondant aux arcades dentaires est de 55 à 60 centimètres (au lieu de 40 à 45 centimètres suivant la taille). En second lieu, si on introduit le tube gastrique et qu’on essaye de remplir l’estomac d’une certaine quantité d’eau, on s’aperçoit que la capacité du viscère est extrêmement faible. Cet organe peut contenir à peine un demi-litre d’eau, quelquefois moins encore ; une fois le viscère rempli, l’eau ressort le long des parois de la sonde et il est impossible d’en faire pénétrer davantage. Si on procède à plusieurs explorations, on remarque que la quantité introduite est presque toujours la même.
Si l’on recherche l’estomac au creux épigastrique, il est presque impossible de trouver la sonorité stomacale, même après insufflation du viscère, ou bien on trouve le viscère très petit, ne dépassant pour ainsi dire pas les limites du squelette. Parfois on peut sentir une tumeur sous forme d’une tuméfaction lisse, petite, localisée àg'auche, le plus souvent dans l’ang'le situé entre le sternum et les fausses côtes gauches. Cette tumeur est parfois douloureuse, mais plus souvent sans aucune sensibilité.
Les phénomènes généraux sont les mêmes que ceux du cancer de l’œsophage et du cardia. La cachexie est intense, l’amaigrissement est effrayant. Les malades meurent d’inanition.
En résumé, les symptômes de la linite cancéreuse généralisée à toutes les parois stomacales sont les suivants : 1° signes fonctionnels uré dtrécissement organique de l’œsophage ; 2“ signes physiques( en
CANCER DE L’ESTOMAC
contradiction avec l’idée de rétrécissement) représentés par: a) la facilité de la pénétration de la sonde; h) la faible capacité stomacale rie permettant l’introduction que d’une quantité minime de liquide ; c) l’absence de la sonorité stomacale au creux épig’astrique ; d) parfois la perception d’une tumeur plus ou moins considérable, lisse, peu sensible, située en haut de l’épig-astre, dans l’angle cq^-sternal gauche; 3“ phénomènes généraux ^ graves avec amaigrissement et cachexie très marqués.
Cancer du corps de restomac. — Lorsque le néoplasme siège loin des orifices et ne les intéresse pas, il provoque peu de symptômes locaux et ne peut être soupçonné que par l’existence de phénomènes généraux qui d’ailleurs peuvent ne se montrer que très tardivement.
Cancer latent. — L’absence absolue de tout symptôme local est chose rare. Cependant il en existe des cas authentiques (6 cas dans la thèse de Chesnel). Nous en avons observé deux cas personnellement, où cependant l’anémie, l’amaigrissement nous avaient inspiré quelques soupçons.
Cancer avec troubles dyspeptiques lég'ers. — On observe des phénomènes dyspeptiques plus ou moins intenses qu’on considère comme tenant soit à une dyspepsie tenace, soit à un catarrhe gastrique prononcé.
Un homme d’un certain âge se plaint de perte d’appétit ; il a des digestions lentes, des pesanteurs, des nausées, des régurgitations acides ou nidoreuses, des éructations. Au bout d’un certain temps, ces phénomènes pénibles s’exagèrent et il survient des vomissements plus ou moins abondants et tenaces. En même temps l’intestin fonctionne mal, avec des alternatives de diarrhée et de constipation. Si l’analyse du suc gastrique est pratiquée, la sonde évacue beaucoup de mucus et l’analyse démontre lapauvreté oula nullité du suc gastrique. Enfin les phénomènes généraux, l’amaigrissement, la perte des forces sont assez accentués. Chez un tel malade, l’hésitation est grande entre une dyspepsie nerveuse g’rave, un catarrhe gastrique accentué et un cancer. En général, celui-ci se caractérise par un état général plus grave et une cachexie plus rapide. Mais on voit des dyspepsies sans néoplasie amener aussi rapidement ' une dépression générale de l’organisme. Le diagnostic reste longtemps en suspens jusqu’à ce qu’un symptôme caractéristique, une hématémèse, ou la présence d’une tumeur vienne éclairer le médecin.
La marche du cancer du corps de l’estomac est progressive, sans amélioration possible. On ne trouve pas ici les fluctuations et les
gQQ TUMEURS DE L’ESTOMAC.
améliorations plus ou moins longues qu’on rencontre dans le cancer des orifices et qui tiennent évidemment à des causes étrangères au cancer lui-même.
Dans les néoplasmes du corps de l’estomac, au contraire, les symptômes, sont dus presque entièrement à la néoplasie elle-même et on comprend que la marche de celle-ci est fatale et sans rémission. La terminaison fatale survient assez rapidement par inanition ou plutôt par généralisation aux organes voisins, et cachexie cancéreuse.
Cancer à forme médîo-stomacale. — Nous ne citerons que pour mémoire les cancers de l’estomac ayant déterminé la déformation biloculaire de l’estomac. Les cas de ce genre se comptent, et il est probable que le cancer dans ces cas a pris naissance sur une cicatrice d’ulcère. En tout cas, la présence du cancer n’ajoute rien aux symptômes dont nous avons fait une description détaillée dans un chapitre précédent.
Cancer de l’estomac avec insuffisance pylorîque. — Cette forme est rare. Elle peut se montrer d’emblée ou succéder à Informe présténosante du cancer du pylore. Son existence est difficile à diagnostiquer.
Voici les symptômes qu’elle présente, d’après Bard. Outre les symptômes dyspeptiques habituels, on observe une diarrhée abondante accompagnée souvent de coliques et de lientérie. Les vomissements, par contre, sont très rares. La dilatation .fait défaut, l’estomac est plutôt rétracté : il est impossible d’insuffler l’estomac et de plus, d’après Blanchi, il y a évacuation rapide de l’eau ingérée, phénomène qui s’accuse par la fixité du niveau du liquide malgré la continuation de son ingestion.
Dans cette forme, la marche est rapide et la terminaison fatale précoce.
4® Symptômes des complications du cancer de l’estomac.
Complications par propagation du cancer. — Nous les avons déjà mentionnées au point de vue anatomique. Il nous reste à en dire quelques mots au point de vue clinique.
Propagation au foie. — C’est au foie que le cancer se propag’e le plus fréquemment et le plus rapidement. Au point de vue symptomatique, cet envahissement est souvent latent et passe inaperçu. D autres fois, on le soupçonne en raison de l’hypertrophie du foie qui est fréquente, sans être constante.
En général, la généralisation au foie détermine, outre l’hypertrophie
CANCER DE L’ESTOMAC
de l’org-ane, des pesanteurs et une g-êne dans l’hypocondre droit. La présence de noyaux superficiels, sous-capsulaires détermine des périhépatites plus ou moins importantes, amenant des douleurs provoquées ou spontanées, plus rarement de Tascite. L’envahissement d^sLyoie^ biliaires, ou la présence d’un gros ganglion au niveau du hile du foie peuvent déterminer de l’ictère chronique avec toutes ses conséquences.
Lorsque le foie est atteint, la marche du cancer g-astrique se précipite et hâte beaucoup la mort.
L’envahissement du foie se fait d’ordinaire lorsque la tumeur gastrique a pris un certain développement. Mais il arrive parfois que cet envahissement est précoce, et que les symptômes hépatiques absorbent l’attention et la détournent de l’estomac qui paraît peu ou pas atteint. On croit alors avoir affaire à un cancer primitif du foie. Il est vrai que l’erreur est, au point de vue clinique, de bien faible importance, la gravité du cancer du foie primant celle du cancer de l’estomac.
Péritonite cancéreuse. — L’envahissement du péritoine est très fréquemment observé. Il se fait plus ou moins tardivement selon les cas, et coïncide avec des phénomènes gastriques plus ou moins graves.
Parfois même ceux-ci peuvent tout à fait manquer, et le cancer secondaire du péritoine peut être pris pour un cancer primitif du péritoine, une péritonite tuberculeuse ou une tumeur de l’épiploon de toute autre origine (kyste hydatique par exemple). Bard, Goullioud, Garret pensent que beaucoup de ces cas ne sont pas' des épithéliomas de l'estomac, mais qu’il s’agit dé cancers sous-muqueux nés dans la tunique musculaire de l’estomac : Bard les désigne sous le nom de
CANCERS MUSCULAIRES DE LA FACE EXTERNE DE l’eSTOMAC.
Quoi qu’il en soit, que ta généralisation du cancer de l’estomac au péritoine soit précoce ou tardive, elle peut revêtir deux formes.
Dans la première, l’envahissement du péritoine détermine un épanchement ascitique plus ou moins considérable qui souvent masque les nodosités cancéreuses. Pour les jyercevoir, il faut évacuer le liquide. Celui-ci est séreux, louche ou hémorragique.
Après évacuation, on perçoit plus facilement les tumeurs carcinomateuses, soit sous forme de noyaux disséminés çà et là, soit sous forme d’une tumeur médiane, volumineuse et bosselée, formée par 1 épiploon cancéreux.
Quand la péritonite est sèche, on sent d’emblée les noyaux qui sont
TUMEURS DE L’ESTOMAC
plus ou moins nombreux, mais le plus souvent forment une tumeur unique situéé dans le voisinag-e de l’estomac et de volume très variable.
Ces tumeurs sont faciles à retrouver et tombent pour ainsi dire sous la main. Il faut savoir que toutes les fois qu’une tuméfaction gastrique est très superficielle,, elle est sortie des limites de l’estomac et touche le péritoine .
L’envahissement du péritoine par la tumeur stomacale peut se faire sous la forme d’une plaque plus ou moins étendue, et rappelant la périgastrite antérieure adhésive,. que nous avons décrite plus haut dans l’ulcère. Cette forme morbide est beaucoup moins fréquente à la suite du cancer qu’à la suite de l’ulcère.
L’envahissement du thorax s’annonce par les signes d’une pleurésie sèche ou à épanchement séro-fibrineux ou hémorragique. L’envahissement du poumon donne lieu à des signes de congestion pulmonaire. Si ceux-ci succèdent à un cancer déclaré, le diagnostic en est facile. Mais si le cancer de l’estomac est latent, la maladie est souvent confondue avec une tuberculose aiguë. L’envahissement des ganglions du médiastin peut provoquer des douleurs, de la dyspnée.
Propagation du cancer aux ganglions sus- claviculaires et aux autres groupes ganglionnaires. — Il est aujourd’hui classique, après les travaux de Virchow, de Troisier et de Belin, de considérer la présence d’un ganglion dans les creux sus-claviculaires, et tout particulièrement dans le creux sus-claviculaire gauche, comme un signe diagnostique important de cancer de l’abdomen, et notamment de cancer de l’estomac. Aussi il est intéressant d’en dire ici quelques mots. Tout d’abord, l’adénopathie sus-claviculaire est relativement rare, car on ne la retrouve guère que dans 4 p. 100 des cas de cancer de l’estomac. C’est en outre un signe assez tardif, qui ne se montre que lorsque les ganglions périgastriques sont envahis et vaincus par l’infection néoplasique. Les ganglions tuméfiés sont le plus souvent en relation avec des ganglions cancéreux du médiastin ou un cancer du canal thoracique, mais parfois ils paraissent infectés isolément. On admet alors l’existence d’une embolie cancéreuse s’étant faite directement par l’intermédiaire du canal thoracique.
Nous avons étudié, avec notre ami Marcel Labbé, les cas de ce genre et nous avons cru pouvoir conclure de nos examens histologiques, qui ont été négligés par les observateurs, que les prétendus ganglions cancéreux infectés à distance étaient en réalité des ganglions tuberculeux dépendant d’une tuberculose pulmonaire. On sait
CANCER DE L’ESTOMAC
que lïnfection tuberculeuse est fréquente dans la dernière période du
Troisier et son élève Belin attribuent à l’adénopathie cancéreuse sus-claviculaire des caractères un peu artificiels. Un petit nombre seulement de gang-lions de la région sus-claviculaire seraient tuméfiés, et l’hypertrophie serait prédominante sur l’iin d’eux, de sorte qu’à la palpation on n’en sentirait souvent qu’un seul. Mais il est très fréquent de sentir tout le groupe des ganglions uniformément tuméfié, sans prédominance spéciale de l’un d’entre eux.
Enfin, les ganglions cancéreux donneraient une sensation de dureté tout à fait spéciale. Nous n’avons pas pour notre part constaté de différence entre la consistance des ganglions histologiquement cancéreux/et des ganglions histologiquement tuberculeux.
En ^sumé, nous pensons, en nous plaçant au point de vue clinique qui nous intéresse ici, qu’on doit considérer l’adénopathie sus-claviculaire comme un signe inconstant et sans grande valeur au poinf de vue du diagnostic et du pronostic ; en effeU d’une part le ganglion manque très souvent ; d’autre part, sa structure histologique n’est pas toujours la même, et par conséquent son hypertrophie n’a pas une signification déterminée.
Ce que nous venons de dire pour l’adénopathie sus-claviculaire s’applique encore plus rig-oureusement peut-être aux adénopathies axillaires et inguinales, qui, pour notre part, n’affectent aucune relation avec le cancer de l’estomac.
5® Analyse du suc gastrique.
L’analyse du suc gastrique dans le cancer de l’estomac a pour le diagnostic une importance de premier ordre. Aussi devons-nous consacrer à son étude un paragraphe important.
Il est d’usage d’écrire que le cancer de l’estomac s’accompagne d’hypochlorhydrie. D’une façon générale, cette proposition est exacte, mais elle est tout à fait insuffisante et la question est en réalité très complexe.
Tout d’abord nous rappellerons que l’analyse des liquides rendus par vomissement ne signifie absolument rien : il se mélange en effet aux matières venues de l’estomac des mucosités et de la salive qui faussent tous les résultats obtenus.
Il faut opérer sur des liquides extraits du viscère par la sonde, soit à jeun, soit après un repas d’épreuve. Les résultats obtenus dans les deux cas sont loin d’être toujours concordants.
COi
TUMEURS DE L’ESTOMAC
En effet, la sécrétion gastrique n’est pas la même dans les cancers de la région pylorique et dans les cancers du corps de 1 estomac.
Nous allons les étudier successivement.
Chimisme g-astrique dans les cancers du pylore. — Lgg
cancers de la région pylorique s’accompagnent de dilatation et de rétention alimentaire. Celle-ci est souvent très marquée, et tellement importante qu’il est impossible d’arriver à un nettoyage complet de l’estomac, et qu’il faut se contenter de cette analyse pour faire le diagnostic différentiel de la sténose cancéreuse et des sténoses bénignes.
Voici les caractères physiques et chimiques des liquides de stase cancéreux.
Caractères physiques. — Ils sont d'ordinaire épais, très pâteux et s’écoulent assez difficilement par la sonde. Une fois extraits, ils apparaissent dans le récipient, où on les a recueillis, comme contenant une proportion élevée de matériaux solides formés de résidus alimentaires de toutes sortes, agglomérés avec du mucus visqueux.
Cependant il n’est pas rare de retirer de l’estomac des malades atteints de cancer du pylore, des liquides assez fluides. Exceptionnellement ils sont aussi aqueux que les sucs des ulcéreux. On doit alors admettre l’existence d’une véritable gastrosuccorrhée. Ces cas répondent d’ordinaire à des cancers greffés sur une cicatrice d’ulcère.
La quantité des résidus extraits de l’estomac à jeun est variable et quelque peu en rapport avec leur fluidité : les liquides visqueux sont moins abondants que les liquides très fluides. Leur couleur est grisâtre, souvent teintée de brun en raison de la présence dans le mélange d’une petite quantité de sang. Parfois celui-ci étant plus abondant, il est franchement brun ou renferme des particules noirâtres. L’odeur est, en g’énéral, des plus prononcées. Elle dég’age une odeur de beurre rance tout à fait caractéristique.
La filtration du magma donne naissance à un liquide de coloration différente selon les ingesta absorbés, d’ordinaire blanc jaunâtre, quelquefois blanc, quelquefois rosé et transparent, plus rarement louche.
Composition chimique. — Sa composition chimique type est la suivante :
Les réactions colorantes décelant la présence de l’acide chlorhydrique sont nulles ou extrêmement faibles.
Au contraire, les réactions décelant les acides organiques, et particulièrement 1 acide lactique, sont très marquées.
L’acidité est en général très élevée, atteignant et dépassant souvent
CANCER DE L’ESTOMAC
4 P 1000, en raison du grand développement des acides de fermentation.
Le chlore total est élevé ainsi que le chlore fixe. La chlorhydrie est faible.
Les peptones sont en quantité assez abondante. La g’lucose est assez abondante, et on constate que l’amidon est complètement transformé en dextriné.
Tels sont les résultats typiques, mais on note assez souvent dans les liquides de stase chez les cancéreux certaines anomalies.
Nous venons de dire que les réactions colorées caractéristiques de l’acide chlorhydrique libre révélaient une petite quantité de celui-ci. Mais, dans certains cas, la présence d’acide chlorhydrique est plus marquée, son taux peut atteindre les chiffres normaux et peut même les dépasser. On constate alors les réactions colorantes intenses de l’acide chlorhydrique, l’absence de la réaction lactique, un chiffre d’acidité moyen ne dépassant guère 3 p. 1000, enfin une chlorhydrie assez élevée ; bref, on est en présence des caractères chimiques des liquides chlorhydriques.
Pourquoi ces différences dans des cas en apparence identiques au point de vue clinique? Nous croyons en fournir une explication satisfaisante.
La présence de liquides achlorhydriques, à acidité organique élevée, se rencontre lorsque le cancer est assez développé, qu’il existe une infiltration étendue de ses parois, et que la tunique muqueuse de l’estomac a subi la dégénérescence muqueuse que nous avons vue être la règle dans le cancer de l’estomac.
Si le néoplasme est plus localisé, et la muqueuse moins altérée, les glandes peptiques ne sont pas entièrement détruites, elles continuent à sécréter faiblement, sous l’influence de l’irritation prolong'ée qu’elles subissent par suite de la stase alimentaire : l’acide chlorhydrique est mélangé dans les liquides de rétention en proportion plus ou moins élevée.
Enfin, lorsqu’il existe une forte proportion d’acide chlorhydrique, il est probable que l’on a affaire a un cancer greffé sur une cicatrice d ulcère. On sait la fréquence de cette transformation, et la rapidité avec laquelle évolue ce type morbide ; on s’explique ainsi qu’une tumeur importante puisse coïncider avec une conservation de la sécrétion chlorhydrique. Il ne faut pas oublier, d’autre part, que 1 ulcère chronique de l’estomac s’accompagne d’une hypertrophie g’iandulaire accentuée (gastrite parenchymateuse hyperpeptique), que
TUMEURS DE L’ESTOMAC
la destruction glandulaire consécutive au néoplasme ne peut se faire que très lentement, et que ses effets sur la sécrétion chlorhydfopeptique ne peuvent se manifester que très tardivement.
Chimisme après un repas d’épreuve. — Chaque fois que cela est possible, il faut procéder à un examen du chimisme gastrique après un repas d’épreuve.
Pour cela, il est nécessaire de nettoyer l’estomac et de le vider des résidus qu’il contient afin de pouvoir étudier la sécrétion à l’état de pureté.
. Ce nettoyage est souvent impossible. D’autres fois, on peut y arriver. D’ordinaire il faut procéder pendant quelques jours à des lavages pour habituer le malade à cette opération toujours pénible au début. Quand la tolérance est établie, le mieux est de procéder, la veille du j jour où l’on se propose de faire l’analyse, à un premier lavage le !
matin, de mettre le malade au lait toute la journée, puis de le laver |
de nouveau le soir le plus complètement possible, jusqu’à ce que l’eau ressorte propre. Le malade reste à jeun la nuit, et le lendemain matin on pratique le cathétérisme à sec, sans lavage, afin de vider ce qui peut être resté dans l’estomac. On administre alors le repas d’épreuve dans les conditions habituelles et l’on procède à deux extractions, une au bout d’une heure, une au bout d’une heure trois quarts.
Voici les résultats que fournit l’étude du suc gastrique obtenu dans ces conditions,
1° Les liquides retirés de l’estomac au bout d’une heure sont nettement et souvent fortement hypochlorhydriques (même si les liquides de rétention étaient hyperchlorhydriques) ; 2° les liquides retirés au bout d’une heure trois quarts ou deux heures sont aussi nettement hypochlorhydriques.
Cette double exploration donnant des résultats identiques est nécessaire pour affirmer le cancer. On sait en effet que dans certains cas d’ulcère on constate une sécrétion retardée, c’est-à-dire que le maximum de la sécrétion, au lieu de se produire au bout' d’une heure, ne se produit qu’au bout d’une heure et demie ou deux heures. Rien de semblable ne se produit dans le cancer, et le type chimique reste, au bout de deux heures comme au bout d’une heure, nettennent hypopeptique.
Chimisme des cancers extra-pyloriques. — Lorsque le cancer de l’estomac est localisé au niveau du corps de l’estomac, les résultats du chimisme sont beaucoup moins variables que dans le cancer du pylore. Toujours les liquides gastriques sont fortement
CANCER DE L’ESTOMAC
hypochlorhydriques, et dans beaucoup de cas anachlorhydriques. Il est inutile d’insister sur ce point, qui est aujourd’hui hors de contestation.
6® Examen des urines.
Quelques auteurs ont admis que l’examen des urines peut faciliter le diag’nostic du cancer de l’estomac.
La quantité de l’urine émise par les malades est en g-énéral faible.
Cette oligurie est due à différentes causes, à l’insuffisance de l’alimentation et des boissons qu’entraîne l’anorexie, à la stase gastrique qui ne permet pas à l’eau ingérée d’être absorbée par l’intestin (l’absorption par les parois stomacales est extrêmement faible), aux vomissements. Selon que ces causes interviendront d’une façon plus ou moins intense ou active, la quantité d’urine tombera à un taux plus ou moins bas . Chez les cancéreux qui se nourrissent et dont le transit alimentaire se fait bien, ou encore après qu’ils ont subi une intervention chirurgicale ayant permis à la digestion intestinale de se faire, la quantité d’urine est parfaitement normale.
La couleur des urines est en rapport avec sa quantité.
En 1883, Rommelaere (de Bruxelles) attira l’attention sur la diminution de l’urée, qui, chez les cancéreux, descendrait de 12 grammes par jour.
Il attribue aux toxines cancéreuses une action sur la nutrition qui serait la cause de la diminution de l’urée.
En réalité, il n’en est rien : les urines des cancéreux renferment souvent des quantités assez élevées d’urée. Et celles-ci sont très exactement proportionnelles aux quantités d’azote ingérées, ainsi que l’ont montré, dés 1890, Hartmann et Gundelach. Quand celles-ci sont abondantes, l’azote urinaire est aussi en grande quantité. L’action propre de la néoplasie ne peut expliquer l’hypoazoturie. Au contraire, d’après von Noorden et Muller, il y aurait plutôt une hyperazoturie relative par destruction des tissus.
Ce que nous venons de dire de l’urée est applicable aux phosphates et aux chlorures dont la teneur dans l’urine est en rapport direct avec 1 alimentation et les phénomènes dyspeptiques (notamment les vomissements) qui peuvent mettre obstacle à l’absorption et à la nutrition.
Pour Bouveret, le rapport des chlorures à l’urée qui, à l’état normal, est de 2,3, s’abaisse chez les cancéreux jusqu’à 1 et audessous. Mathieu et Hallopeau n’ont pas vérifié cette règle, qui souffre en définitive de nombreuses exceptions.
608 TUMEURS DE L’ESTOMAC
L’albuminurie, d’après Muller, serait assez fréquente (72 fois sur 100). Nous contestons absolument cette affirmation d’après nos examens personnels. La peptonurie, d’après Maixner, serait assez fréquente. Nous l’admettons volontiers, nous la croyons particulièrement fréquente dans les cas de cancer ulcéré.
L’indicanurie est très fréquente. Pour Senator, elle serait un signe important. Il est évident que la formation d’indican en excès dans l’intestin est favorisée par les fermentations gastriques et l'hypochlorhydrie, comme l’a montré récemment Caries (de Bordeaux). Mais l'indicanurie se rencontre dans un grand nombre d’états gastriques et intestinaux sans rapport avec le cancer, et on ne peut, en aucune façon, prendre en considération sa présence en excès dans l’urine pour établir le diagnostic du cancer.
Enfin on peut constater de l’acétone dans l’urine des cancéreux. On sait actuellement que ce corps apparaît dans l’urine sous l’influence de l’inanition de toute origine et est un indice delà destruction des tissus, de l’autophagie. Il est donc tout naturel qu’on constate sa présence dans le cancer de l’estomac, surtout à la période ultime. Il ne faut pas la considérer comme un produit toxique né dans l’estomac et capable de produire des intoxications, ainsi que r ont prétendu von Jaksh, Riess, Senator, etc.
