ACTION MÉCANIQUE DE LA DOUCHE D*AIR

partie ou totalement de l’oreille moyenne par une douche d’air, si celle-ci est pratiquée pendant que la tête est fortement inclinée en avant et de côté. Par là, la position de là trompe, inclinée sur l’horizontale, est modifiée de telle sorte que l’ouverture tympanique vient se placer verticalement au-dessus de l’ouverture pharyngiènne et que le liquide peut s’écouler de la caisse dans la cavité naso-pharyngienne par l’ouverture du canal de la trompe.

Si, dans un certain nombre de cas, où l’exsudât ne peut pas être éloigné mécaniquement par le courant d’air, les douches d’air fréquentes amènent quand même la guérison, elle ne peut être due qu’à la résorption de l'exsudat à la suite du rétablissement de la pression normale de l’air dans la . caisse. Comme il a été dit précédemment, dans les affections de l’oreille moyenne accompagnées de gonflement et d’hypersécrétion, l’obstruction ! de la trompe conduit à la raréfaction de l’air dans la caisse. Par suite, les vaisseaux sanguins et lymphatiques de la muqueuse du tympan se trouvent soumis à une pression moindre que la- pression normale, ce qui' favorise l’exsudation des vaisseaux dans la cavité tympanique. Zaufal confirme cette opinion, que j’ai exprimée le premier \ et désigne très justement ce processus, dans une série de cas, sous le nom d 'hydrops ex vacuo. .

Je suis d’avis que, dans ces cas, par des infections d'air dans la caisse , la circulation des vaisseaux sanguins et lymphatiques se régularise sous la pression normale de Tair rétablie, et qu’il en résulte larésorption de ï exsudât. J’ai été conduit à cette opinion par l’observation de cas, où une otite moyenne

déjà depuis plusieurs semaines au moins, sans que l’on eût observé un accroissement de la distance de l’audition avant le traitement. Dès que l’on faisait passer un courant d’air dans la caisse, non seulement il y avait aussitôt amélioration considérable de l’ouïe, mais les jours suivants, à mesure que l’amélioration de l’ouïe faisait de nouveaux progrès à la suite j de douches d’air répétées, on voyait se produire une modification considérable de la membrane du tympan. D’abord disparaissaient les vaisseaux injectés de direction radiairé, puis la couronne vasculaire périphérique ; la membrane devenait translucide, son éclat revenait, et, avec la disparition de la dureté de l’ouïe, la membrane tympanique reprenait en général son

Il ressort assez clairement de ces observations que, pendant l’occlusion de

caisse entretiennent l’hyperhémie dans l’oreille moyenne, comme le montrent les vaisseaux dilatés à la face externe de la membrane tympanique. Ladisparition rapide de l’hyperhémie et de la dureté de l’ouïe qui subsistaient déjà depuis longtemps, après quelques injections d’air dans la caisse, montre l’effet favorable de celles-ci sur le rétablissement des rapports normaux de la circulation dans l’oreille moyenne et sur la résorption de l’exsudât.

L’effet des injections d’air dans l’oreille moyenne, quand la membrane tympanique est perforée , diffère notablement de l’action indiquée précédem-

otites moyennes pertorauves, la chaîne des osselets est comprimée en dedans, et la transmission du son est gênée, particulièrement versl’étrier. Or, quoique l'air provenant de la trompe s’échappe dans le conduit auditif externe, il agit aussi en même temps sur la face interne du reste de la membrane tympanique, et le pousse en dehors avec les osselets dans une position se rapprochant de la position normale.

On a affirmé, il y a quelque temps, que, dans l’otite moyenneperforative, le courant d’air qui pénètre dans la caisse chasse l’exsudât purulent dans

les cellules mastoïdiennes. Le Dr Michael (. Arch . f. Ohr., vol. XI) a démontré,

EXPÉRIENCE DE VALSALVA

sur la pression manomètrique produite dans cette expérience, et sur les résistances que rencontre la pénétration de l’air dans l’oreille moyenne.

Il est important de noter d’abord, que la pression manomètrique obtenue

duelle des muscles de l'expiration. C’est ainsi que la pression manomètrique de l’expiration est beaucoup plus faible chez les enfants que chez les adultes, et qu’elle est également notablement plus petite chez les personnes faibles que chez les individus robustes. D’après les recherches de Waldenburg on trouve en outre une différence considérable dans la grandeur de la pression d’expiration pour les deux sexes ; chez l’homme elle est égale en moyenne à celle d’une colonne de mercure de 100 à 130 »/“, chez la femme de 70 à 110 “/“.

l’oreille moyenne, pendant l’expérience de Valsalva, proviennent en partie de la trompe d’Eustache, en partie de la membrane du tympan. Nous avons dit déjà, dans la partie physiologique, que les parois de la trompe, à l’état normal, sont en contact plus ou moins intime. Par suite, la pression d’expiration nécessaire, dans l’expérience de Valsalva, pour pousser l’air par la trompé dans la caisse, devra être d’autant plus grande que les parois de la trompe sont en contact plus intime dans l’état de repos de ses muscles. En outre, la membrane tympanique elle-même est un obstacle non insignifiant à la pénétration de l’air, et la pression manomètrique nécessaire, pour surmonter la tension de la membrane et pousser celle-ci vers le conduit auditif, est, selon moi, assez importante. Ce qui semble l’indiquer d’une façon particulière, c’est l’observation de ces cas où, par suite d’un coup sur l’oreille, il y a rupture traumatique de la membrane. Ici, comme je l’ai fait remarquer ailleurs ', il suffit d’une pression bien moindre, que lorsque

l’expérience de Valsalva, parce qhe la résistance opposée par la tension de la membrane du tympan est supprimée.

Dans un travail paru récemment 8 , A. Hartmann a mesuré au manomètre, sur un assez grand nombre d’individus entendant normalement, la pression nécessaire pour amener le bombement en avant de la membrane tympanique dans l’expérience de Valsalva. 11 a trouvé qu’il suffit d’une pression moyenne de 20 à 40 */■ de mercure. D’après cela, on serait porté à* admettre que l’expérience de Valsalva doit réussir sans exception dans l’état normal, pour une pression moindre que la pression minima d’expiration. Mais l’expérience montre que l’expérience de Valsalva ne réussit pas sur un assez grand nombre d’individus sans affection de l’oreille. Cela lient en partie à ce que la pression de l’expiration n’est pas toujours suffisante pour comprimer l’air dans l’oreille moyenne, mais surtout à ce que beaucoup de

médecin, et de changer l’autre chaque fois qu’il a servi à un individu atteint d’écoulement purulent ou muco-purulent. Cette précaution ne paraît nullement superflue, quand on réfléchit que l’exsudât purulent d’individus atteints de syphilis générale peut produire l’infection.

Le tube d’auscultation est indispensable dans tous les cas où il s’agit

seulement à contrôler l’entrée de l’air ou d’un liquide dans la caisse, mais il permet souvent de percevoir une série de bruits qui en résultent et qui nous renseignent sur le degré de vacuité de la trompe, sur la présence de produits pathologiques dans l’oreille moyenne et sur l’état de la membrane du tympan.

La pénétration de l’air dans la caisse, par l’expérience de Yalsalva, produit un bruit de souffle court, sans éclat, semblable à celui qui résulte de l’écar-

chassé de la bouche. Ce son, qui est fréquemment précédé d’un faible bruit de pénétration, résultant du frottement de l’air dans la trompe, est désigné généralement sous le nom de son du choc de l’air sur la membrane tympanique ; il résulte, d’après de nombreuses expériences que j’ai faités sur des préparations anatomiques fraîches de l’oreille, du mouvement rapide en dehors de la partie de la membrane du tympan située entre le manche du marteau et la périphérie. Ce bruit, est donc le résultat du mouvement de la membrane elle-même et non du choc de l’air sur elle ; il serait plus

membrane tympanique.

Si l’expérience de Yalsalva est déjà fréquemment insuffisante sur des individus sans affection de l’oreille, pour faire constater la pénétration de

l’air dans l’oreille moyenne,. cela est vrai à fortiori de son emploi dans les cas pathologiques. Hartmann a trouvé que, pour un gonflement léger de la muqueuse de la trompe, sans altération de l’ouïe, tel qu’il existe fré-

. EXPÉRIENCE DE TOYNBEE

général. On observe parfois des cas où l’air me peut être envoyé dans la caisse par l’emploi de pressions notoirement plus fortes, au moyen du cathétérisme ou de mon procédé, tandis que l’expérience de Yalsalva fait pénétrer l’air dans l’oreille moyenne, de façon constatable par l’inspection

rement indéterminées, qui rendent la perméabilité de la trompe facile à rétablir par une pression de l’air plus faible, progressive, et non par des jets d’air de pression plus forte.

De l’ensemble de ce qui précède, il résulte que la valeur diagnostique de l’expérience de Yalsalva est limitée, mais qu’elle peut néanmoins être utilisée pour le diagnostic chez un grand nombre d’individus atteints de maladies d’oreilles. Si elle donne un résultat positif, nous pouvons en gè-

pas très considérable ; en cas de résultat négatif, au contraire, si la membrane du tympan est intacte, mais surtout dans les otites moyennes perforatives, nous pouvons généralement admettre un obstacle plus considérable dans la trompe d’Eustache ou dans l’oreille moyenne. D’après mon expérience, ces données ont aussi de l’importance pour le pronostic; dans les otites moyennes accompagnées de gonflement et de sécrétion, le pronostic, au point de vue de l’écartement rapide des modifications pathologiques, sera

être rétablie déjà par l’expérience de Valsalva, que là où l’emploi du cathéter ou de mon procédé est nécessaire. On commencera donc toujours l’examen de l’oreille moyenne par l’expérience de Valsalva, et on le fera suivre de l’examen par mon procédé et par le cathétérisme.

Nous traiterons de la valeur thérapeutique de l’expérience de Valsalva dans le chapitre relatif aux effets thérapeutiques comparés des méthodes énumérées au début.

L’ouverture pharyngienne de la trompe d’Eustache (fig. 57 t) se trouve sur la paroi latérale du pharynx, à peu près à la hauteur et sur le prolongement horizontal du cornet inférieur du nez. Elle présente une dépression ovale, légèrement en pointe vers le bas, limitée en avant par un bourrelet peu accusé, en haut et en arrière, au contraire, par un bourrelet puissant, ferme, faisant saillie vers la cavité pharyngienne.

Entre le bourrelet postérieur de la trompe et la paroi postérieure du pharynx se trouve une dépression riche en tissu glandulaire, la fosse de Rosenmüller (R), dont les dimensions présentent de grandes variations' individuelles. A la suite de catarrhes chroniques du pharynx, il y a fréquemment ici hypertrophie cystique des follicules clos, fusion de ces follicules avec tes cavités de la muqueuse qui se trouvent là à l’origine, formation de

CHOIX DU CATHÉTER

elle ne peut donc pas servir de point de repère pour le cathété-

Pour pratiquer le cathétérisme, je me sers du cathéter en caoutchouc durci (fig.88), dont j’ai le premier proposé l’usage. Sa longueur est de 13 àlôcent., la longueur du bec de 2 à2cent. i/2. Un anneau métallique, fixé à son extrémité postérieure élargie correspond à la concavité de la courbure du bec, et sert à s’orienter sur la direction de la pointe du cathéter, quand l’instrument se trouve dans la cavité naso-pharyngienne. Les avantages du . cathéter en caoutchouc durci, vis-à-vis des cathéters métalliques, sont si grands que je me sers maintenant presque exclusivement du premier. La sensation désagréable produite par le contact des instruments métalliques sur les muqueuses, n’est pas ressentie avec ceux en caoutchouc ; et l’expérience montre que les malades, presque sans exception, préfèrent le traitement par le cathéter en caoutchouc, fait qui n'est pas à dédaigner dans la pratique. Les cathéters métalliques provoquent en outre de la douleur par pression sur les parois rigides, dans les cas si fréquents de courbures irrégulières dans le nez ; tandis que ceux en caoutchouc, grâce à leur élasticité, se plient plus facilement aux courbures des fosses nasales. Ce léger degré d'élasticité ne porte pourtant pas atteinte à la rigidité,

bourrelet postérieur de la trompe ou la résistance du bord postérieur de la

L’objection que les cathéters de caoutchouc durci peuvent facilement se briser, en cas d’obstacle dans le nez, n’a pas de valeur, parce que, s’il y a rétrécissement des fosses nasales, il ne peut jamais être question de pratiquer un cathétérisme forcé ; une pareille manipulation, quelle que soit la matière dont le cathéter est fabriqué, risquerait de blesser non

Les cathéters en caoutchouc ont encore l’avantage de n’être pas attaqués du tout par les acides ou les solutions salines, ce qui permet de les plonger, après qu’ils qnt servi, dans de fortes solutions alcalines, pour détruire les particules muqueuses adhérentes à l’instrument. Les cathéters métalliques, au contraire, toujours fabriqués avec un certain alliage de cuivre, sont attaqués par les acides étendus et les solutions de sels métalliques, fréquemment employés en injections dans la caisse ; il en ^résulte la

la paroi du cathéter est tellement amincie par l’action dès agents chimiques, qu’une légère pression latérale amène plus facilement la rupture qu’avec le cathéter de caoutchouc i.

TECHNIQUE DU CATHÉTÉRISME