ALTÉRATIONS DE L’OUIE EN CAS DE PERFORATIONS PERSISTANTES

gage murmuré (fig. 176) peut encore être compris à une grande distante , si la base de V étrier est mobile dans la fenêtre ovale et si la membrane de la fenêtre ronde n’est pas épaissie. Dans ce cas, l’audition se produit par le choc direct des ondes sonores sur la base mobile de l'étrier. Une grande distance de l’ouïe avec une perforation permanente permet donc toujours de conclure, que la mobilité de l’étrier n’apas été entravée par le processus sup-

admettreun plus grand obstacle au passage du son, vers l’étrier ou la membrane de la fenêtre ronde. Mais les obstacles au passage du son provenant de l’étrier sont de plusieurs sortes. Le plus souvent, ce sont des néoplasies connectives raides, scléreuses, vers la niche de la fenêtre ovale, qui immobilisent l’étrier. Il peut aussi, sans adhérence sur son pourtour, être gêné dans ses vibrations, parce que le marteau et l’enclume sonttirésen dedans par des adhésions et que la longue apophyse de l’enclume pousse fortement vers

grave, dans le Gas de perforation persistante, et il importe d’autant plus d’en tenircompte, que l’on peut produire une amélioration considérable de l’audition en écartant la pression qui s’exerce sur l’étrier. On y arrive, soit au moyen de la membrane tympanique artificielle (Knapp), dont la pression sur la courte apophyse du marteau ramène en dehors le manche du marteau et la longue apophyse de l’enclume, soit par la séparation opératoire de la longue apophyse de l’enclume eide l’étrier. (Voir plus loin le traitement opératoire des processus adhésifs après l’arrêt de la suppuration de l’oreille moyenne.) ’ *

Outre l’immobilisation des osselets, leur séparation est aussi une cause fréquente de surdité grave, dans les cas d’ouverture persistante de la membrane du tympan. C’est ce qu’indique l’amélioration souvent considérable de l’audition, qui survient quand quelques gouttes de liquide injectées dans la caisse ou la pression de la membrane tympanique artificielle siir la partie inférieure du manche du marteau rétablissent le contact entre les parties séparées. Il est d’ailleurs hors de doute, que souvent aussi les modifications de la pression labyrinthique ont une influence sur les altérations • de l’audition qui restent après l’arrêt des suppurations de l’oreille moyenne.

L’audition, dans les perforations dites sèches, n’est pas soumise à ces fortes variations que l’on observe dans la période exsudative. Quelquefois pourtant, il se produitsubitement une amélioration considérable de l’ouïe, qui disparaît le plus souvent peu de temps après. La meilleure audition dans les bruits (paracousie de Villis) se présente plus rarement à la suite des suppurations de l’oreille moyenne, que dans les processus adhésifs non accompagnés de perforation *.

Les altérations de l’ouïe après l’arrêt de lasuppuration n’ont pas, en gêné-

qu’il y ait une forte desquamation épithéliale. Pourtant, dans un certuin nombre de cas, dès que la suppuration a cessé, commence aussitôt la desquamation, tantôt lente, tantôt si rapide, que parfois, quelques semaines après un nettoyage à fond de la caisse, celle-ci se trouve remplie de nouveau de grumeaux agglomérés d’épithélium. Quelquefois il se produit un arrêt dans le détachement des nouvelles couches, de sorte que celles-ci se superposent, se dessèchent et forment une plaque dure, fortement adhérente (Scbwartze), qui s’étend du conduit auditif externe aux cellules mastoïdiennes, à travers la caisse, protège la muqueuse contre les influences, extérieures et peut être supportée toute la vie sans dommage.

Fréquemment pourtant, après un certain temps d’arrêt, il y a de nouveau desquamation rapide de nouvelles couches (Bezold) ou, derrière le dépôt, il se développe une inflammation purulente qui, par suite (le l’empêchement apporté à l'écoulement du pus, amène, au milieu des phénomènes de réaction les plus violents, une carie aux suites dangereuses, si l’obstacle à l’écoulement du pus n’est pas écarté spontanément ou artificiellement.

La destruction du tissu osseux, en présence des produits de desquamation dans le temporal, estbien due quelquefois à la rétention du pus, mais

dans les limites du champ visuel des grumeaux épidermiques, qui viennent des parties profondes. Si les symptômes subjectifs du côté de la tête deviennent plus forts, si en outre , sans cause apparente, il se produit des réactions inflammatoires fréquentes, on doit, même en l’absence de preuve objective de la présence de ces masses dans les parties profondes, penser à la possibilité de ces dépôts et entreprendre les opérations nécessaires à leur enlèvement, (Voir Traitement. ) Quelquefois les produits retenus amènent

propos de la description des processus carieux.

la douche d air ni par 1 application de la membranejtympanique artificielle. Le pronostic est mauvais aussi, quand l’altération de l’ouïe augmente pro-

d’une diminutionde la perception du son par les os de la' tête pour l’acoumètre et le diapason. Moos regarde plus spécialement la disparition de la perception des sons élevés du diapason par les os de Ja tête comme un symptôme défavorable.

Traitement. — Le traitement de l’otite moyenne purulente chronique est déterminé en première ligne par les piodifications locales de la muqueuse de l'oreille moyenne, du reste de la membrane tympan ique et du conduit

accompagnée d’une simple infiltration et tuméfaction de la muqueuse, et là du tympan, des granulations et des excroissances polypeuses, ou dans les

épaisses déposées dans l’oreille moyenne. Que la méthode de traitement subisse souvent des modifications diverses, d’après la quantité et la qualité de l’exsüdat, d’après la situation et la grandeur de la 'perforation de la membrane tympanique, d’après les modifications secondaires du conduit auditif externe et, — ce qu’il faut noter d’une façon particulière, — d’après l’état 1

et nettpie ainsi la cavité tympanique. Pour agir plus fortement sur la partie , postérieure et supérieure de l’oreille moyenne, j’introduis un petit tube court. (5 à 6 cent.), légèrement recourbé, dans l’ouverture perforative et j’insuffle l’air ; dans la caisse en dirigeantla pointe en arrière et en haut, cequi chasse la sécré-

sers maintenant de ce procédé plus souvent que des injections avec le même de préférence pour enlever l’exsudât consistant et épaissi.

chouc de pénétrer sans obstacle. Dans les cas où le méat est rétréci par suite

d’infiltration et de tuméfaction de son revêtement, ou par des excroissances polypeuses, des granulations, des exostoses, il est préférable d’introduire avec précaution, dans la partie rétrécie, une petite sonde élastique courte, de 5 à 6 cent, de longueur, comme celle que j’emploie dans ce but à la place de l’ancienne plus longue (pag. 132), jusqu’à ce que la pointe éprouve une légère résistance, et dé faire alobs l’injection. C’est la façon la plus sûre d’expulser les masses logées derrière la stricture ou entré les excroissances. Bien entendu, on doit faire en même temps le nécessaire pour dilater lé conduit auditif. (Voir plus loin le traitement des rétrécissements du conduit auditif externe.)

Il est beaucoup plus difficile d’enlever l’exsiidat et les masses épidermiques qui sont accumulés dans labaie supérieure de la caisse et dans l’antre mastoïdien, surtout parce que ces dernières, comme nous l’avons dit, forment très souvent des plaques ou grumeaux enchevêtrés. Ici l’on pourra àpeine, même par lés injections les plus fortès dans le conduit auditif, détacher de petites

souvent de violents symptômes de réaction, accompagnés d’un fort gonfle-

épidermiques épaissies. De même, l’introduction de Cette petite sonde est indiquée dans ces suppurations opiniâtres, où la membrane tympaniqué est soudée à la paroi interne de la caisse ét où il y a une ouverture dans le

grumeleux. Dans ces dernières formes, ce mode dé lavage est souvent le seul procédé qui permette d’obtenir la guérison. Mais le résultat est rare-

plupartdes cas, plusieurs semaines ou plusieurs mois.

Pour détacher rapidement des plaques épidermiques stratifiées, adhérentes, il est souvent nécessaire d’employer la sonde à bouton. Si l’on réussit à amener un morceau de lamassedans le champ visuel, de façon àpouvoir le saisir avec la pince, on arrive quelquefois à extraire, des parties profondes, de très gros morceaux de ces plaques agglomérées. lien résulte une brèche dans la masse compacte, et les injections faites ensuite amènent d’autant plussûrement et plus rapidement le reste au dehors. Dans les petites perforations,

il convient d’élargir l’ouverture avec un bistouri à lame étroite ou l’aiguille à paracentèse.

Le deuxième procédé, le lavage de la caisse par la trompe d'Eustache, trouve son emploi dans les cas où, par suite du rétrécissement du conduit auditif, les manipulations précédentes ne peuvent se faire. Nous avons dit (pag. 131), en décrivant en détail la technique de ce procédé, que pour les injections par la trompe on se sert d’un cathéter à bec fortement recourbé et qu’en présence de résistances considérables dans l’oreille moyenne et le conduit auditif externe, on doit faire l’injection à l’aide de la sonde du tympan poussée dans la cavité tympaniqué à travers le cathéter.

Dans les injections par la trompe, l’eau s’écoule souvent en grande

conduit auditif. 11 arrive même que, malgré la pénétration du liquide dans

dans le méat. La plus grande partie s’écoule toujours par le nez. Pour empêcher l’écoulement dans la cavité inférieure du pharynx, on fait respirer le patient fortement par la bouche pendant l’injection.

Si quelquefois les injections faites par la trompe ramollissent complète-

leë injections produisent du vertige ou de la douleur, il faut les interrompre tout à fait ou ne les continuer qu’avec une pression légère.

rable : non seulement les douleurs les plus violentes dans Y oreille cessent immédiatement, ainsi que la pression pénible et le mal de tète du côté correspondant, mais, comme je l’ai observé à plusieurs reprises, des symptômes

insufflations.

Pour le moment, nous ne connaissons pas encore exactement le mode d'action

de certains médicaments, en particulier de l’alcool et des substances pulvérulentes, l'eau des tissus pathologiques est absorbée, que d’autres remèdes par leur action caustique produisent une forte réaction .et une modification rapide dans la circulation et la nutrition de la muqueuse, et qu’en outre,

par l’irritation chimique et mécanique que produisent certaines substances médicamenteuses, il y a destruction et résorption des cellules rondes infiltrées dans le tissu. La vieille opinion, que les astringents agissent par contraction

cela, dans des formes rebelles où les traitements par l’acide borique et par l’alcool se trouvaient en défaut* j’ai fréquemment obtenu de très bons résultats du traitement carbolique, surtout quand la mauvaise odeur de l’exsudât était persistante et quand il renfermait de grandes quantités de micrococcus. La solution suivante s’est montrée la pliis efficace : Rp. Acid, carbol. 1, 0; esprit-de-vin rectif., eau distillée aà 15.0. M. D. S. 15 à 20 gouttes en instillations. De plus , fortes solutions d’acide carbolique dans l’alcool ne doivent être employées qu’en augmentant peu à peu la concentration (de 3 à 8 °/0) ; elles causent souvent une forte brûlure dans l’oreille, mais se montrent pourtant très actives dans certaines formes

l'oreille au moins 10 à 15 minutes. Dans la plupart des cas, l’instillation produit une légère sensation de chaleur, rarement, — et cela surtout au . début du traitement, — une brûlure plus forte ou une violente douleur. Quand celle-ci est trop intense, il convient dans les premiers temps d'étendre l’alcool de son volume d’eau distillée. Si l’alcool dilué est bien supporté,

Outre sa propriété de produire le resserrement de la muqueuse hypertrophique, un des principaux avantages de l'esprit-de-vin consiste en ce que les albuminates, en partie soluble dans l’eau chaude, précipitéspar lui s’en-

lions, que les précipités formés par les astringents ou le nitrate d’argent. L’alcool est donc, de même que l’acideborique, spécialement désigné pour

•— comme cela arrive si fréquemment, — les circonstances extérieures rendent impossible la surveillance continuelle du malade par le médecin.

;répandu l’emploi du nitrate d’argent en solutions concentrées, pour la cau-

externe de l'oreille avec une solution d’iodure de potassium, pour empêcher

L’eschare qui se forme après la cautérisation se détache ordinairement dans les vingt-quatre heures, quelquefois pourtant au bout de deux ou trois jours .seulement. En règle générale, il ne faut pas entreprendre une nouvelle cautérisation, avant que l’eschare soit complètement détachée de la muqueuse.

L’action du traitement caustique dépend moins de la, durée de l’affection que des modifications locales.il agit le mieux dans les cas de grandes perfora-

La durée de l'emploi se détermine d’après l’action du remède. Tant que la poudre est humectée dans les vingt-quatre heures, les insufflations doi¬

vent être continuées, après avoir auparavant nettoyé avec soin le conduit auditif. Si la poudre reste sèche après avoir séjourné plusieurs jours dans l’oreille, on peut en conclure à l’arrêt de la sécrétion. L’enlèvement par une injection de la. poudre restante doit se faire ici, comme pour l’acide borique, au bout de huit à quinze jours seulement. Si, après six àhuitapplications de l’alun en poudre, l’écoulement d’oreille ne diminue pas, il faut abandonner le remède comme inefficace.

Cependant l’usage de l’alun en poudre est accompagné de plusieurs inconvénients, qui limitent beaucoup son emploi. En particulier, il forme

très modéré et non fétide, que la muqueuse do la caisse reste nette et qu’il

indiscutable, que l’on rencontre très fréquemment au premier examen, dans les cas où des injections n’ont pas été faites de longtemps, des masses d’exsudat fétides, épaisses, remplies de micrococcus et de vibrions, et qu’après

lations sur la membrane tympanique et la muqueuse de la caisse, dont la production est due certainement à la stagnation de l'exsudât. Le séjour de l’exsudât dans le conduit auditif et la caisse forme, en outre, un obstacle à l’écoulement du pus sécrété dans les espaces cellulaires pneumatiques du rocher et de l’apophyse mastoïde. Il en résulte une accumulation de ces masses putrides, épaisses, qui sont si fréquemment la cause reconnue dé là carie et nécrose du rocher et des affections consécutives du cerveau et des sinus

Les résultats du traitement sec sont beaucoup plus favorables dans l’otite moyenne purulente aiguë que dans la forme chronique. Cela s’explique, si l’on considère que la tendance à la disparition complète du processus inflammatoire est incomparablement plus grande dans les otites aiguës

que dans les suppurations chroniques de l’oreille moyenne. Pourtant, 'on observe aussi dans quelques cas chroniques une action plus favorable du ■traitement sec que des injections.

. Le procédé employé dans le traitement sec est le suivant : d'abord l’exstidat est poussé dans lé conduit auditif par une douche d’air et enlevé aussi complètement- que possible par le tamponnement répété. Puis on

une plus grande quantité de poudre Dorique dans le conduit -auditif, et si le jour suivant elle est humectée, onl’enlèvè avec la mèche de charpie ou avec le. coton borique mouillé. Je préfère en général cette dernière méthode à la pose du tampon antiseptique dans le conduit auditif, cependant j’ai observé à plusieurs reprises un bon effet du tamponnement antiseptique, là où le nettoyage sec suivi de l’insufflation de l’acide borique s’était trouvé en défaut.

individuelles et que l’e>lpérience est généralement le seul guide, en chaque cas, on ne peut pas donner d’indications précises à ce sujet. On peut dire seulement en général, que le nettoyage sec est surtout indiqué là où de faibles injections produisent déjà un violent vertige, et qu’on peut l’essayer dans les sécrétions blennorrhoïques fluides ou profuses de l’oreille moyenne, où l’usage prolongé dés injections, non seulement n’a pas diminué, mais a

à sa surface d’excroissances nombreuses, arrondies où villeuses, qui donnent au revêtement du promontoire mis à découvert une apparence glanduleuse, papillaire, granulaire. La surface, généralement rouge saturé, montre une

La consistance granuleuse s’étend à toute la muqueuse de l'oreille moyenne ou n’affecte que certaines portions. Fréquemment, ainsi que le montrent les autopsies, le promontoire seulement est couvert de papilles et ie reste de la muqueuse est lisse. Souvent des papilles disséminées ou disposées par groupes se trouvent en même temps sur la membrane tympaniqué, en particulier dans le voisinage du bord de la perforation.

La forme granuleuse de l’otite moyenne purulente se distingue- surtout

.nulations aient été écartées. La plupart des remèdcM^Pres précédemment restent sans effet sur la suppuration granuleuse de l’oreille moyenne et

autre procédé thérapeutique, que dans les suppurations simples de l’oreille moyenne. Il y a deux méthodes pour écarter les granulations : la destruction des excroissances par cautérisation et le traitement far l’alcool, qui produit peu à peu le dessèchement des excroissances.

te promontoire ou sur les parties de la paroi inférieure ou postérieure de

ou la paroi du conduit auditif, il vaut mieux alors porter le médicament sur l'excroissance à l’aide d’un petit pinceau ou d’une petite boulette de coton trempée dans le liquide. J’emploie plus souvent le perchlorure de fer cristallisé, dont je porte une parcelle sur la place à cautériser, en la faisant adhérer & la pointe humide d’une sonde. La cautérisation, aussi bien arec la pierre infernale qu’avec le bichlorure de fer, ne doit être renouvelée qu’ après que

que, quand il y a déjà disposition à ces maladies générales, leur apparition est favorisée par la suppuration chronique.

Parmi les maladies générales, c’est surtout dans Y anémie et la scrophulose que le traitement local doit toujours être combiné avec un traitement interne correspondant. Chez les individus anémiques dont la nutrition est affaiblie, l’usage prolongé des préparations de fer facilement assimilables est indiqué ; chez les scrophuleux, Yiodure de potassium et le sirop d'iodurc de fer, et quand la digestion se fait bien, Y huile de foie de morue. Gétte dernière, ainsi que les préparations ferrugineuses et iodurées, sont du reste aussi employées souvent avec avantage chez des individus d’apparence saine, si la suppuration persiste d’une façon opiniâtre malgré un traitement local conséquent. Dans la syphilis constitutionnelle, la suppuration de l’oreille moyenne n’est souvent écartée que p^ une cure antisyphilitique correspondante, iodurèe ou mercurielle.

La médication externe est inefficace dans le plus grand nombre des cas. J’ai rarement observé une influence favorable sur le processus purulent des frictions ou badigeonnages de l’apophyse mastoïde avec les pommades iodurées ou la teinture d’iode, souvent encore employés aujourd’hui ;

plusieurs fois j’ai vu une sécrétion plus forte après ces badigeonnages. Au contraire, dans les écoulements scrophuleux, rebelles, de l'oreille , dans les suppurations d'oreille compliquées de syphilis et dans les inflammations doulou-

propage facilement jusqu’à l’oreille moyenne et la suppuration Récidive.