III. MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN

Cette membrane est si peu apparente qu'on a longtemps admis les opinions les moins fondées et les plus hypothétiques sur les lésions qui l'affectent ; elles ont eu sur nous-même assez d'influence pour nous faire nier que cette membrane put avoir des maladies qui lui étaient propres.

Willisfl) ouvrit le premier la scène avec une série d'affections supposées ; la grande considération dont il jouissait d'ailleurs avec droit, lui donna en ce point un assez grand nombre de partisans crédules , qui acceptèrent sans examen ses assertions comme de l'argent courant Willis raconta entre autres faits , qu'un homme digne de foi avait connu une femme qui , malgré sa surdité, comprenait tous les mots tant qu'elle se trouvait dans une chambre oîi l'on battait du tambour ; il

(1) De anima brulorum, op. cmn.pars po<;l.,p. 108.

DES MALADIES DE l'OREILLE. 137

dit plus loin qu'il avait appris qu'un sourd comprenait tout ce qu'on lui disait aussitôt qu'on sonnait plusieurs cloches à la fois dans une tour voisine de sa demeure. Willis conclut de ces faits que chez les personnes dont il s'agit , la membrane du tympan était probablement relâchée et que le son violent du tambour et des cloches lui rendait le degré de tension nécessaire pour bien entendre. Les faits sur lesquels il base sa théorie , sont malheureusement incertains ; il n'a pas vu lui-même les malades , bien loin de s'être convaincu par la vue du relâchement de la membrane du tympan qu'il suppose si gratuitement. Il n'y a que des symptômes objectifs qui puissent prononcer sur l'état morbide de cette membrane ; cela est d'autant plus nécessaire, qu'elle est accessible dans toute son étendue à l'exploration des sens; nous voyons trèsclairement si elle brille ou non , si elle est transparente ou opaque en totalité ou en partie , si elle a encore sa fossette ou si un épaississement l'a fait disparaître , etc. Comme ni Willis, ni ses garants n'ont fait cette inspection oculaire , on peut fort bien rejeter les conséquences qu'il a tirées des faits qu'on lui a rapportés ; nous avons d'autant moins de scrupule à cela , que nous avons vu souvent des malades chez lesquels un bruit perçant améliorait momentanément la surdité, et à l'examen nous trouvions cependant la membrane du tympan brillante , très-sèche, transparente et formant une cavité si évidente , qu'on ne pouvait pas élever le moindre doute sur son état normal de tension. D'autres médecins, comme Duverney (1), ont fait dépendre le relâchement de la membrane du tympan de l'existence d'un écoulement de l'oreille ou d'une tuméfaction de la peau du conduit

(1) Traité de l'onjane de l'ouïe^ p. 175.

auditif; nous nous sommes assuré un nombre in6ni de fois que , dans des affections semblables , le degré de tension de la membrane du tympan ne différait pas de celui de l'état normal ; quand cette membrane est affectée en même temps que les parties voisines, c'est de l'irritation inflammatoire, del'épaississement, de l'opacité, etc., qu'on y observe ; mais on ne voit nulle part de traces de relâchement.

Saissy (1) croyait que cet état devait se produire lorsque le muscle tenseur de la membrane du tambour était détruit par la suppuration ou lorsqu'il y avait une sécrétion muqueuse dans le conduit auditif ou dans le tympan , ou une hydropisie de ce dernier. Cet auteur oublie, en faisant sa première supposition, que la suppuration qui pourrait détruire le muscle tenseur, détruirait aussi nécessairement cette membrane ; nous pouvons d'ailleurs assurer que, dans tous ces cas, excepté dans l'hydropisie hypothétique de la caisse , on ne découvre pas la moindre trace de relâchement à la membrane du tympan.

Beck (2) va si loin dans ses opinions frivoles qu'il admet, qu'un éternùment violent pourrait déchirer le tendon du muscle tenseur de cette membrane! Elle tombe alors, selon lui , dans le conduit auditif à la manière d'un sac , et les osselets de l'ouïe perdent leur position naturelle. Il est certain qu'il n'y a pas d'anatomiste qui ait jamais vu une rupture du tendon du muscle tenseur et qu'il n'y en aura pas qui décrira jamais un prolapsus en forme de sac de la membrane du tympan. Beck ne base d'ailleurs son hypothèse que sur des principes théoriques tout à fait insoutenables; il parle, par exemple, de l'influence malfaisante du vent du sud, de l'air humide, etc., sur

(1) Essai, etc., p. 41.

'2) Kranhh. des Gehôrorg. p 210. sqq.

l'ouïe : dans la surdité nerveuse et le catarrhe de l'oreiîle moyenne et externe, on observe toujours que l'ouïe est sensible à l'influence malfaisante de l'air humide et du vent du sud , et cependant la membrane du tympan ,. examinée dans ces circonstances , n'a jamais montré le moindre changement dans sa forme , ni dans sa position.

Outre les auteurs que nous venons de nommer , ce relâchement hypothétique revient encore dans les écrits de Leschevin, Gniditsch, J. Frank, Riedel, Vering, etc. , sans que ces écrivains aient donné de l'existence de ce fantôme de meilleures preuves que celles que nous venons de détruire. C'est avec tout aussi peu de fondement que les mêmes auteurs admettent une trop grande tension de la membrane du tympan ; ils cherchent à en démontrer l'existence par des arguments semblables, mais inverses; ainsi, ils disent que la crampe du tenseur du tympan peut produire la maladie , tandis qu'un vent humide du midi peut diminuer la tension et la surdité qui l'accompagnent , etc.

Curtis(l) se distingue à cette occasion d'une façon toute particulière, par son ignorance de la structure de cette membrane ; il croit qu'un coup de foudre , de canon , etc. , peuvent changer sa position , de manière qu'elle soit repoussée à l'intérieur vers les osselets de l'ouïe et devienne concave à l'extérieur. Il paraît ne pas savoir que la membrane du tympan forme naturellement une concavité extérieure ; et c'est cependant sur cette erreur grossière qu'il base une foule de conseils qu'il se permet de donner aux médecins.

Saissy (2) ne doute pas que la membrane du tympan

(1) Die Taubst. ûbers. von ff'iese, p. 101. {2) F s((f,cic.^ p. 49 et 47.

ne puisse former une convexité du côté du conduit auditif ; mais pour que cela arrive , elle doit déjà être déchirée ou ne pas tarder à l'être. Il conseille , dans ces cas , de la repousser au moyen d'une sonde boutonnée ; il ne donne d'ailleurs aucune espèce de preuve pour démontrer la possibilité de cette opération. Plus loin, il parle de la convexité que la membrane du tympan forme du côté du tambour, comme d'une maladie de cette membrane qu'on doit guérir au moyen d'injections faites par la trompe d'Eustache ! et cependant, malgré ces bévues, qui sont sans exemple , on regarde encore aujourd'hui Saissy et Curtis comme deux autorités dans les maladies de l'oreille !

Après ces discussions , on nous permettra de rayer la tension et le relâchement morbides de la membrane du tympan de la liste des maladies observées et démontrées : nous ne faisons que suivre en celaltard , qui les a rejetées sans donner les rai sons de cette exclusion . Nous ne pouvons pas admettre davantage que cette membrane puisse se rompre sans inflammation préliminaire , quoique Duverney, Leschevin, Itard(l), Saissy et Curtis (2) en soutiennent la possibilité. Elle est fortement tendue et serrée par toute sa circonférence dans un anneau osseux , et sa direction oblique , ainsi que la courbure du conduit auditif , la défendent encore contre l'abord violent des sons ; le manche du marteau qui s'insère dans son diamètre , la soutient d'ailleurs tellement, que ni éternùments, ni ronflements, ni injections, ne peuvent produire le moindre changement dans sa position. Nous nous sommes convaincu qu'en lançant , au moyen d'une grosse seringue , aussi directement que possible, un fort jet d'eau

(1) Traite II. p. t5S.

(2) Cases uni sir.

DES MALADIES DE l'OREILLE. 141

sur la membrane du tympan , on ne pouvait ni l'endoramager ni la déplacer , quand même la suppuration en avait déjà détruit une partie : nous nous sommes aussi convaincu qu'une forte douche lancée par la pompe à air sur la surface interne de cette membrane, bien loin de la déchirer, ne pouvait même pas en changer la forme concave.

Itard (1) regarde la perforation de la membrane du tambour comme étant en beaucoup de cas une maladie primitive de cette tunique, qu'on doit regarder comme une espèce de consomption et qui peut même être innée, c'est encore là une erreur ; on n'a jamais observé une perforation semblable sans trouver quelques traces d'une inflammation antécédente : on ne doit pas s'étonner si Itard méconnaissait souvent cette dernière : il ne savait explorer la membrane du tympan que lorsque le conduit auditif était large et bien conformé.

Les malades croient souvent qu'ils se sont percé la membrane du tympan avec des épingles à cheveux, des cure-oreilles et d'autres instruments semblables, et cependant nous n'avons jama s pu confirmer cette opinion par l'examen local et les douches d'air ; nous pensons même que la grande sensibilité et la courbure coudée du conduit auditif rendent à peu près impossible la perforation accidentelle de cette membrane.

11 est vrai qu'on y trouve des perforations sans écoulement de liquide muqueux ou purulent ; mais , dans ces cas , on voit toujours au fond du conduit une petite quantité de matière visqueuse, muqueuse ou purulente , et en même temps on trouve constamment que le reste de la membrane est rouge , épaissi et opaque. Il est vrai qu'on n'obtient des résultats aussi certains que par un

(1) Traité i, i», 380.

examen attentif du canal auditif fait à l'aide du spéculum et d'une lumière solaire très-vive; avec la sonde dont se servent les médecins que nous venons de nommer, on ne peut jamais découvrir de pareils changements morbides. A cette occasion , nous devons mentionner un exemple salutaire pour montrer jusqu'où de vaines spéculations peuvent égarer les savants : Ribes f 1 ) assure qu'en faisant une autopsie, il a trouvé le manche du marteau arraché ; cela le porte à admettre que cette rupture a dû provenir d'une cause occasionnelle et que le frottement des fragments osseux contre la membrane du tympan pourrait la déchirer : l'expérience ne confirme malheureusement ni l'une ni l'autre de ces opinions. Le même auteur croit, malgré l'observation qui montre le contraire, qu'un bouchon de cérumen durci peut ronger et percer cette membrane en pressant sur elle. Nous avons 1 rès-souvent l'occasion d'enlever des engouements de cette espèce qu'on avait négligés depuis un grand nombre d'années, et nous n'avons jamais rien observé à la membrane dn tympan , si ce n'est dans quelques cas une légère rougeur partielle qui dispaaissait d'elle-même en quelques heures; d'un autre côté, il nous est arrivé encore plus souvent de trouver des perforations du tympan sans que les recherches les plus exactes nous démontrassent la moindre trace du cérumen dans le conduit auditif de ces malades.

Nous devons encore dire quelques mots de la peau épaisse et dure qu'on prétend avoir observée à la membrane du tympan des nouveau-nés. Fabrice de Hilden est probablement le premier et le seul auteur qui ait parlé de cette tunique d'après ses propres observations. Duverney ne l'a vue que sur un homme fait , et il a pro-

(1) Dicï. des scie>ic. mêd. t. x.txvMi. p. 39,

DES 31ALADIES DE LOKEILLE. 143

bablement été induit en erreur, parce que toute l'épiderme se sera détachée en une seule pièce de la membrane du tympan. Leschevin , Saissy , etc. , ne parlent pas de cet objet d'après leur propre expérience et ne sont que les échos fidèles des assertions de leurs devanciers. Morgagni (1) réfute d'ailleurs toutes ces hypothèses dune manière si complète, qu'il ne nous reste qu'à renvoyer à ses écrits ceux qui veulent connaître ce sujet de controverse. Il dit que la. peau qu'on assure avoir observée, ' n'est probablement que la matière caséeuse qui recouvre toute l'épiderme des nouveau-nés et qui s'est fortement attachée à la membrane du tympan ; il ajoute qu'elle se sera desséchée plutôt que le reste et sera tombée de l'oreille sous la forme d'une membrane ronde , épaisse et dure.

Beaucoup d'auteurs , parmi lesquels se trouve même Itard (2), croient encore quela perforation de la membrane du tambour ne doit pas nécessairement entraîner après elle un affaiblissement de l'ouïe; cette erreur provient probablement de ce qu'ils ne se servaient pas d'un son déterminé et toujours égal à lui-même pour mesurer l'ouïe, et qu'ils en jugeaient d'après la manière dont les malades se comportaient dans leurs relations sociales ; nous renvoyons à cette occasion à la page 61 et suiv. de cet ouvrage.

L'observation attentive et souvent répétée des malades affectés d'une perforation de cette membrane , nous a appris que cette lésion ne produit pas une véritable cophose, mais occasionne toujours une dycésie plus ou moins considérable , suivant que la destruction est plus ou moins grande, qu'elle s'est étendue davantage devant

(1) De caus. et sed. mord, i, o. *2'i7. {,2) TraHê II p. 159.

OU derrière le manche du marteau , qu'elle s'est bornée à la membrane du tambour ou a entraîné avec elle la perte des osselets et d'autres changements morbides de l'organe auditif. Nous avons \u des malades de ce genre qui entendaient encore notre montre à la distance de cinq à six pieds ; mais nous n'en avons jamais trouvé qui l'entendissent à trente pieds, comme les personnes dont l'oreille est saine ; ce léger degré de surdité n'incommodait pas beaucoup ces malades , quoi qu'il y eut dans la membrane du tympan des ouvertures qui pouvaient contenir un pois. D'autres individus affectés de la même lésion, n'entendaient qu'avec peine notre montre à la distance d'un demi-pouce ; ce qui provenait probablement de la complication d'autres maladies dans la caisse du tambour De ces discussions, il résulte qu'il ne nous reste à examiner comme des maladies réelles de la membrane du tympan, que les affections inflammatoires avec leurs suites , comme l'opacité , l'épaississement , la perforation, la sécrétion purulente et la formation des polypes.

a. Inflammation aiguë de la membrane du tympan.

Le malade sent tout à coup une douleur plus ou moins vive au fond du conduit auditif; cette douleur peut s'étendre jusqu'au cou et s'accompagne de bourdonnements, de surdité et de sensations morbides de différente espèce dans l'oreille , comme, par exemple, celle d'un insecte qui y voltige , etc. On trouve en même temps que la membrane du tympan est légèrement rouge, sans qu'elle le soit jamais sur toute sa surface ; la conque dp l'oreille et le conduit auditif n'ont éprouvé aucun changement et le malade est sans fièvre ; il n'est d'ailleurs pas rare de voir ces légères souffrances disparaître en peu de jours , si le malade se conduit avec prudence.

Lorsque l'innammation gagne au contraire en étendue et en intensité , ou qu'elle est plus violente dès l'origine , on trouve la membrane du tympan d'un rouge de sang, tuméfiée, comme couverte de petites glandes, proéminente, opaque et parsemée de gros faisceaux de vaisseaux sanguins ; alors on ne peut plus distinguer le point d'insertion de l'apophyse du marteau. Les douleurs sont d'ailleurs très-vives, déchirantes ; mais elles restent bornées à l'oreille et ne s'accroissent pas parles mouvements de la mâchoire inférieure. L'ouïe est très-afFaiblie et fort sensible au bruit ; les bourdonnements sont très-forts et accompagnés d'une fièvre violente , surtout le soir; cette dernière ne s'arrête que le matin , après une transpiration abondante. Le conduit auditif et le pavillon restent encore sains dans ces cas ; la sécrétion cérumineuse s'arrête seule pendant la durée de l'inflammation.

Lorsque la maladie est abandonnée à elle-même ou qu'on la traite par des injections irritantes, etc., il se montre un écoulement lymphatique ou purulent, mêlé de sang , et en même temps les douleurs et les bourdonnements diminuent , tandis que la surdité augmente. On trouve alors à la membrane du tympan , ordinairement en bas et devant le point d'insertion de l'apophyse du marteau , une ou plusieurs ouvertures dont l'étendue varie depuis celle d'une pointe d'épingle jusqu'à celle d'un pois ; il arrive même quelquefois que les deux tiers de la membrane sont détruits ; sur la partie restante , qui est rouge et épaissie , se développent souvent des excroissances polypeuses , variables en grandeur , en consistance , etc. Lorsque le malade est , au contraire , soumis à un traitement convenable , la fièvre et les douleurs s'amendent et se changent en un sentiment de pression et de plénitude , les bourdonnements diminuent, mais la surdité augmente souvent , parce qu'à la suite de l'inflammation il se fait un épanchement lynv-

i 46 TRAITÉ

phatique entre les lamelles de la membrane du tympan. Cette ddVnière perd aussi sa rougeur et les vaisseaux sanguins n'y apparaissent plus qu'isolément ; la tuméfaction et les inégalités de la surface de cette membrane se perdent aussi plus tard ; il s'y fait une desquamation de grandes lames jaunes et transparentes et elle apparaît dans toute sa blancheur , tout en restant encore opaque. Ce n'est que longtemps après que la transparence normale revient ; dans les cas les plus intenses , celle-ci est même perdue pour toujours , et alors l'ouïe ne reprend jamais toute sa finesse. La sécrétion du cérumen reparait en même temps que les douleurs cessent. Lorsque l'inflammation a produit un épanchement lymphatique trèsconsidérable entre les lamelles de la membrane du tympan , il s'y coagule , se combine fortement avec elle et la change en une membrane insensible et dure comme du cartilage ou du tissu osseux.

On a tout à fait méconnu jusqu'ici le caractère inflammatoire de cette maladie, surtout dans les cas les plus légers , et sous la dénomination d'otalgie on l'a soumise au traitement topique et irritant le plus nuisible.

Itard (1) parle encore de douleurs d'oreille purement nerveuses; mais la crainte qu'il manifeste pour l'emploi local de l'opium , serait sans fondement, si cette prétendue otalgie était autre chose qu'une inflammation de la membrane du tympan que l'opium ne peut qu'empirer ;' cet auteur aurait sans doute reconnu la véritable nature de la maladie, s'il avait eu les moyens nécessaires pour explorer immédiatement cette membrane. Quanta nous, nous n'avons jamais observé des douleurs dans l'oreille sans phénomènes inflammatoires au conduit ou à la membrane du tympan , et nous refusons à quiconque ne fait pas habituellement ou ne sait pas faire l'examen de

(1) Traité^ i. p. 286. 380.

cette membrane au moyen du spéculum et à la lumière solaire, le droit de porter une décision définitive sur l'existence d'une otalgie nerveuse.

L'inflammation de la membrane du tympan se distingue de la phlogose de l'oreille interne par sa grande bénignité et surtout par les changements morbides visibles que cette membrane subit dès le début de la maladie ; ces changements n'existent jamais dans le principe de l'inflammation interne , quand même les symptômes fébriles les plus violents l'accompagnent ; ils n'apparaissent que plus tard , c'est-à-dire lorsque la phlogose s'est emparée de cette membrane et qu'elle est près d'être percée par le pus. L'inflammation légère de la membrane du tambour ne dure que quelques jours ; elle peut durer plusieurs semaines lorsqu'elle est plus violente et qu'on l'abandonne davantage à elle-même, 11 n'y a ordinairement qu'une seule oreille qui souffre, quoique le mal attaque aussi quelquefois les deux organes à la fois ; la maladie se transmet rarement de l'un d'eux à l'autre.

Lorsque l'époque aiguë est passée et qu'elle a été remplacée par les maladies consécutives , celles-ci parcourent leur carrière sans limite déterminée, durent plusieurs années et restent même stationnaires pendant toute la vie du malade.

L'inflammation aiguë de la membrane du tympan n'est pas très-rare ; mais elle se présente cependant bien moins souvent que l'inflammation chronique : celle-ci produit aussi plus souvent des maladies consécutives que la première. Les refroidissements sont encore ici la cause occasionnelle la plus fréquente , quand même ils paraissent être si peu intenses que le malade ne s'en aperçoit pas dans le moment de leur action. Des injections et des pommades irritantes , des vapeurs chaudes , l'électricité , le galvanisme , etc. , produisent assez souvent l'inflammation légère de la membrane du tambour ; le cérumen

i4$ TRAITÉ

durci ne la provoque pas , quand même il séjourne pendant des années dans le conduit auditif; tout ce qu'on observe quelquefois après la disparition de ce cérumen , se réduit à quelques vaisseaux sanguins qui courent le long du manche du marteau et se terminent à la tête de cet os ; ils disparaissent toujours en très-peu de temps sans le secours de l'art. La maladie débute parfois au moment où une imprudence ou un traitement nuisible vient troubler le cours régulier de la scarlatine ou de la rougeole , et transmet ces exanthèmes à la membrane du tympan.

Le pronostic est en général favorable aussi longtemps que l'inflammation n'a pas passé à la suppuration ou n'a pas provoqué d'autres maladies consécutives ; l'opacité et l'épaississement de la membrane du tambour qui entravent l'ouïe à cette époque , ne doivent pas empêcher cet heureux pronostic. L'art ne peut naturellement rien contre les perforations de cette partie , quand même on parvient à arrêter l'inflammation qui les a produites. Le traitement le plus rationnel ne guérit que rarement ou même jamais les polypes de cette membrane ; comme on ne peut pas en détruire la racine , ils conservent toujours la plus grande tendance à répulluler.

On peut avoir recours à la perforation artificielle dans l'épaississement , l'endurcissement ou l'état cartilagineux de la membrane du tympan ; mais cette opération est loin de produire tout ce que la théorie eîi promettait.

Le traitement de cette maladie est très-simple : on doit d'abord protéger l'oreille contre l'air froid , en la couvrant d'un linge et en faisant garder la chambre au malade quand la saison est rigoureuse ; il faut surtout avoir soin d'écarter les remèdes topiques irritants qui ont peut-être provoqué l'inflammation. Quand la rougeur de la membrane est bornée et superficielle , ces moyens suffisent pour la faire disparaître ; il est à peins

nécessaire d'en assurer le succès par cjes instillations d'une légère solution d'acétate de plomb. Mais lorsque l'inflammation est accompagnée de lièvre et occupe toute l'étendue de la membrane et que celle-ci est très-douloureuse et tuméfiée , il faut placer un nombre convenable (10-20) de sangsues autour de l'oreille, la couvrir de cataplasmes émollients, y instiller de l'huile d'amandes douces chaude, et administrer de forts purgatifs salins. Les solutions de plomb ne conviennent pas dans ce cas ; elles favoriseraient l'épaississement de la membrane. Lorsqu'on a vaincu par ces moyens la plus grande violence de l'inflammation , des douleurs , etc. , et que les changements organiques de la membrane du tambour tendent à disparaître , on fait appliquer de la pommade stibiée sous l'apophyse mastoïde, afin de provoquer une puissante dérivation .

S'il existe une sécrétion muco-puriforme avec ou sans destruction de la membrane , le moyen qui aide le mieux l'action de la pommade stibiée , c'est l'acétate de plomb introduit dans l'oreille à l'état de solution ; on est même réduit à l'employer seul , quand le malade ne peut pas supporter assez longtemps la pommade stibiée ou qu'on n'ose pas en faire usage à cause des cicatrices qu'elle laisse après elle. On augmente la quantité de plomb d'après l'état de la part'e malade jusqu'à 9J3 dans ^j d'eau.

Lorsque des excroissances polypeuses se sont développées sur la membrane du tympan et qu'elles n'ont qu'un pédicule très-court . comme cela arrive ordinairement , on ne peut les enlever qu'au moyen d'un petit couteau mousse, légèrement courbé en forme de faux sur le plat et à double tranchant; on touche le reste du polype avec la pierre infernale aussi longtemps que le permettent le voisinage de la membrane et les vives douleurs qui s'ensuivent. L'activité du caustique est souvent surpassée de beaucoup par

la solution de plomb , parce que ce dernier contient le mieux la force de reproduction de la racine polypeuse. Nous avons même observé que la solution de plomb affaissait et ridait le polype et en assurait mieux la destruction que l'opération elle-même. Celle-ci exige une main sûre et une vue perçante; avant de la commencer, on doit toujours nettoyer le conduit auditif soit au moyen d'injections , soit avec un petit pinceau ou une petite éponge. Il est presque impossible de porter une ligature à la profondeur où siègent les polypes de la membrane du tympan ; on doit d'ailleurs en conseiller d'autant moins l'emploi qu'on peut facilement tirailler et déchirer cette membrane en serrant le nœud. On ne peut atteindre ces excroissances ni avec des ciseaux , ni avec des pinces à crochets : le conduit auditif est trop étroit pour qu'on parvienne à y ouvrir convenablement ces instruments.

Quand il se développe sur la membrane du tjmpan de petites excroissances de la grosseur dune lentille, on doit d'abord essayer l'usage de la pierre infernale , mais en se conduisant avec beaucoup de prudence ; si ce moyen ne répond pas à notre attente, l'acétate de plomb est encore notre dernier refuge ; ces petits polypes sont toujours les plus rebelles. Lorsque les excroissances sont blanchâtres , insensibles , dures , cartilagineuses , plates et à large base, tout traitement est inutile; l'emploi du caustique deviendrait même nuisible dans ce cas et ne pourrait que renforcer l'accroissement des polypes.

Lors même qu'on parvient à détruire l'excroissance polypeuse jusqu'au dernier reste, sans entamer la membrane du tympan , on ne doit pas s'attendre au rétablissement parfait , ni même souvent aune amélioration considérable de l'ouïe ; les polypes produisent en effet des changements si réels dans la structure de cette membrane, qu'elle perd à jamais, en totalité ou en partie, la capacité de transmettre les ondes sonores à l'oreille interne. L'art ne peut remé-

(lier en rien à la coloration blanche et opaque de toute la membrane du tympan , ni aux simples obscurcissements qui ont la forme de taies blanches. 11 est vrai que J. Frank (1) croit pouvoir les combattre avec avantage au moyen de cautères appliqués au bras , d'injections d'ammoniac , de sublimé , etc. , mais l'expérience n'a pas confirmé ces vues purement théoriques , et il est à espérer, pour l'avantage des malades, que le grand nom de Frank ne les fera pas mettre en pratique. Deleau (2) croit avoir guéri un épaississeraent de la membrane du tympan au moyen d'un vésicatoire, d'injections d'eau de Barèges , etc. ; mais c'est à tort qu'il se vante de cette cure : il n'a pas examiné la membrane après le traitement et n'en jugeait que d'après le dire de la malade. Il convient d'ailleurs , plus loin , que le même traitement n'a rien produit dans d'autres cas semblables.

Lorsque la membrane du tambour est très-épaissie , complètement insensible à l'attouchement de la sonde, cartilagineuse , et que l'ouïe est en même temps fort affaiblie, la seule ressource qui reste, est la perforation de cette membrane. On ne doit toutefois avoir recours à cette opération que quand les deux oreilles sont à la fois et au même degré affectées d'une surdité considérable ; ou bien, lorsque celle dont la membrane est saine se trouve affectée d'une dycésie telle que la perforation est le seul moyen d'obtenir un soulagement probable. Avant de permettre l'opération , nous devons encore ajouter que l'examen le plus attentif de l'oreille qu'on veut opérer, doit avoir démontré qu'elle n'est affectée d'aucune autre maladie qui puisse compromettre le succès de cette opération. On ne doit pas considérer ces indications détaillées

(l ) Praxeos med, prcec. ii. i, secJ. 2. b. p. 908.

(2) M6in. sur la perfor. de la membr, du tympan , p. 148.

comme l'effet d'un scrupule inutile; car en opérant on ôl© à la membrane du tympan une partie des moyens qu'elle a pour résister aux agents nuisibles qui viennent du de-r hors et on expose l'oreille interne , la caisse du tambour, etc. , à l'influence des changements de saison , etc.

Astley Cooper (1) croyait que la perforation de cette membrane était surtout indiquée par l'oblitération de la trompe d'Eustache et par un épanchemcnt sanguin dans la caisse du tambour ; mais comme il ne paraît pas avoir connu le calhétérisme de cette trompe, il ne pouvait pas diagnostiquer cette oblitération d'une manière certaine; il était, en effet, forcé de recourir aux symptômes accessoires pour en établir le diagnostic. En admettant, d'ailleurs, l'existence de ces maladies, elles seraient traitées d'une manière plus sûre et plus facile par le cathétérisme de la trompe elle-même , que par la perforation de la membrane du tympan ; cela est d'autant plus vrai que cette dernière opération n'amende en vien la maladie de la trompe , ou si elle la diminue , ce n'est que par des moyens qui mettent tout l'organe en danger, comme, par exemple , par les douches violentes qu'on lance dans le conduit auditif et contre la membrane du tambour.

Les résultats que Cooper dit avoir obtenus de son opé ration chez beaucoup de malades , ne doivent engager personne à l'adopter ; il diagnostique mal et ne caractérise pas les maladies pour lesquelles il l'a mise en pratique ; aussi doit-on mettre de côté les succès incertains dont il se vante, et laisser à l'expérience le soin de se pror noncer dans des cas mieux déterminés.

Curtis (2) suit son grand compatriote quant aux indl-

(1) Philos, Transacl, 1801.

(2) Cases illust. of the treat. of the dit. of llie ear. -— Es^ay çn the deaf and n^.m(}

cations de l'opération ; le travail qu'il a fait sur cet objet est d'ailleurs aussi pauvre que celui de Cooper ; il n'a, en effet , jamais introduit de sonde dans la trompe d'Eustache.

Himly (1) considère aussi l'oblitération du canal d'Eustache comme la seule circonstance qui indique la perforation de la membrane du tympan ; il n'espère, d'ailleurs, rien de cette opération dans l'épaississement de cette membrane ; comme cet auteur n'a pas fait d'expérience sur les malades, nous devons regarder ses opinions comme des théories incertaines et sans valeur.

Itard (2,» partage tout à fait l'erreur de ses devanciers par rapport aux indications : il est vrai qu'il s'exprime d'une manière un peu plus précise en disant qu'il ne fait dépendre l'opération que d'un obstacle inaccessible dans la trompe d'Eustache ; mais il a tort de ne pas chercher si cet obstacle ne peut réellement pas être enlevé. Itard (3) n'a obtenu que dans un seul cas un résultat assez heureux pour nous engager à l'imiter ; c'est dans celui où il perfora une membrane du tympan qui était simplement épaissie.

Saissy (4) ne conseille cette opération que dans l'épais^ sissement et l'endurcissement de la membrane du tambour ; il ne s'occupe d'ailleurs, h ce sujet, ni de la trompe d'Eustache , ni de la caisse; le seul cas où il dit avoir opéré avec succès est rapporté d'une manière si succincte qu'il n'a aucune valeur scientifique.

Deleau (5) s'est particulièrement occupé de l'opération

(1) Comment. GoUtng, vol.xvi. p, 107.

(2) Traite^ ii. p. 200.

(3) Traité y il. p. 158.

(4) Essai sur les mal. etc. p. 70.

1^5) Mem, sur la perfor, de la memb, du t/mpan^ p. 29,

dont il s'agit ici ; il déclare qu'on peut la pratiquer avec succès dans les épaississements de la membrane du tympan , dans les engouements et les oblitérations de la trompe d'Eustache, ainsi que dans les engouements de la caisse du tambour. Il ajoute qu'on doit encore avoir recours à la perforation , lors même que les engouements de la trompe d'Eustache sont si légers qu'ils céderaient très-facilement aux injections , mais quand ils se rencontrent en même temps chez des enfants au-dessous de 12 ans qui ne se laisseraient pas sonder. Deleau a probablement beaucoup modifié ces opinions qu'il émettait en 1822; car, dans ses écrits postérieurs, il dit et répète qu'il a pratiqué le cathétérisme delà trompe d'Eustache chex des enfants de six ans. Comme il n'a d'ailleurs rien changé aux autres idées qu'il avait sur ce sujet , nous devons penser qu'il partage encore les mêmes erreurs ; ses indications sont en effet tout aussi peu précises que celles de Cooper, Curtis, Himly et Itard; les vingt-cinq observations qu'il publie ne sont pas plus complètes que celles de ces auteurs ; il n'y parle nulle part de l'examen de la trompe d'Eustache, et ne pouvait, par conséquent, reconnaître l'état de ce canal. Il n'est pas étonnant qu'après un diagnostic aussi incertain , Deleau n'ait obtenu aucun succès durable chez ses vingt-cinq opérés.

Les autres écrivains qui se sont occupés en théorie ou en pratique de la perforation de la membrane du tympan, n'en ont pas traité d'une manière moins superficielle. Nous devons, d'ailleurs, répéter qu'à l'exception du seul succès rapporté par Itard , on ne connaît aucun cas où des raisons pressantes aient pu engager les opérateurs à pratiquer la perforation , et qu'on n'y doit recourir que lorsqu'il y a un épaississement de la membrane du tympan sans autre complication du côté de l'oreille. 11 était , par conséquent, ridicule de vouloir en faire une espèce de panacée pour toute espèce de surdité et même pour la

surdi-mutité, comme on le fit dans le principe de son introduction ; cela ne servit qu'à la jeter plus rapidement dans le discrédit qu'elle mérite, d'ailleurs, à peu d'exceptions près.

Lorsqu'on la pratique dans ce petit nombre de cas exceptionnels et bien diagnostiqués, on doit choisir une méthode opératoire qui assure l'ablation parfaite d'une portion de la membrane du tympan. Il faut rejeter les méthodes de Cooper et de Saissy qui poussent un troisquarts à travers cette membrane , ainsi que celle d'Itard qui remplace le trois-quarts par un stylet d'écaillé. Toutes les cordes à boyau , de plomb, etc., ne peuvent empêcher l'ouverture de se refermer et de faire manquer ainsi le succès de l'opération. L'emporte-pièce de Himly est préférable à ces instruments , quand il est confectionné avec la finesse qu'exige une membrane aussi délicate que l'est celle du tympan. Itard et Deleau ont tort de craindre que la pression exercée par cet instrument sur cette membrane ne l'enlève de son insertion au canal osseux plutôt que d'en emporter une pièce. On peut rendre cet instrument très-tranchant et il en emporte alors une rondelle bien découpée , surtout si on lui imprime un mouvement de rotation ; on obtient ainsi une ouverture qui ne se referme plus. Une main sûre et une vue perçante facilitent et assurent le succès de l'opération. Le perforateur carré de Buchanan (1) nous paraît tout à fait inapplicable; ce n'est en effet pas un mouvement de rotation , mais une pression directe qui le pousse à travers la membrane du tympan ; une ouverture carrée parait d'ailleurs se fermer plus facilement qu'une ouverture ronde* L'emporte-pièce de Himly devient aussi inapplicable quand la membrane est dure et épaisse comme du cartilage ; il faudrait alors une pression trop forte et on

(1) Guide ta acoust, nirg, p. 32.

pourrait redouter les suites fâcheuses qu'Itard craignait. C'est dans ces cas que convient parfaitement un instrument inventé par Deleau (1). La partie essentielle consiste dans une baguette d'acier très-fine et longue de trois pouces ; elle est pourvue à son bout antérieur d'une pointe très-aiguë et de deux tranchants dont l'un est placé en haut et en avant et l'autre en dessous et en arrière. Ces deux tranchants s'élèvent obliquement d'avant en arrière en forme de crochet, se réunissent et forment ensemble un pas de vis irrégulier, long d'une ligne et pourvu d'une pointe très-aiguë qui facilite l'introduction de l'instrument dans la membrane du tympan. On insinue les deux tranchants en tournant et on les retire par un léger mouvement de rotation ; on obtient ainsi une ouverture avec perte de substance. La disposition de ces deux crochets tranchants nous paraît très-convenable ; mais l'expérience ne nous en a pas encore démontré l'utilité pratique Deleau a encore ajouté à cette pariie de l'instrument une autre portion très-compliquée qui nous paraît inutile ; on en peut voir, loc. cit. , la description inintelligible sans dessins. Il est toujours le plus sûr d'opérer avec un instrument simple; on peut alors suivre tous les mouvements du malade. A cette fin nous tournons l'oreille affectée du côté d'une lumière solaire bien vive, nous nous plaçons devant ou derrière le malade selon que les circonstances l'exigent, et nous inclinons sa tête sur l'épaule du eôté opposé autant que la direction de la lumière l'exige , pour pouvoir en conduire les rayons sur la mem brane du tympan ; nous introduisons alors de la main gauche le spéculum dans l'oreille, conduisons prudemment l'emporte-pièce sur le tiers antérieur-inférieur de la membrane et la perçons par un léger mouvement de

(1) Annales de l'indufttn'e, 1823. t. xil» p. 157. sqq.

rotation. Quand elle n'est que peu épaissie et non cartilagineuse, elle cède facilement à la pression de l'instrument; une main sensible reconnaît de suite quand la résistance est vaincue. Il s'écoule une gouttelette de sang delà petite plaie; le malade se sent languissant, saisi et comme évanoui. Lorsqu'il s'écoule des mucosités puriformes de l'ouverture ou que l'on observe un liquide semblable sur l'emporte-pièce , on doit en induire que la caisse du tambour est malade et qu'il ne faut pas espérer de soulager l'oreille affectée par l'opération : le diagnostic avait été mal posé ou la perforation entreprise d'après une fausse indication.

Lorsque l'emporte-pièce ne traverse pas la membrane et que celle-ci offre une résistance invincible par suite de sa texture cartilagineuse, on doit bien se garder de presser trop avec cet instrument ; il faut alors recourir à celui de Deleau en n'en employant que la partie tranchante ; on l'introduit dans la membrane de la même manière que l'emporte-pièce et on l'en retire en lui imprimant une légère rotation autour de son axe. Quand l'opération a été faite au moyen de l'un de ces deux instruments , il est inutile d'introduire dans l'ouverture des cordes à boyau ou d'autres agents dilatateurs ; elle se maintient d'ellemême. S'il se développe une inflammation à la membrane du tympan , il faut la combattre au moyen de sangsues et d'instillations d'acétate de plomb. Le résultat qui suit immédiatement l'opération, est aussi complet qu'il peut l'être.