OBSERVATION XXVI

Paul H., âgé de 5 ans, garçon dispos et bien constitué, avait gardé pendant huit jours la chambre, lorsqu'il sortit pour la première fois, le 2 avril, par un temps venteux. Quelques heures après, il se plaignit de douleurs

dans le cou et de gêne dans la déglutition ; plus tard il sentit profondément dans l'oreille droite des douleurs sans bourdonnements; ces souffrances devinrent très-violentes, durèrent pendant cinq heures et diminuèrent beaucoup après des sueurs abondantes. Le 3 au matin , les douleurs avaient complètement disparu, le conduit auditif était net, la membrane du tympan avait un aspect granulé comme ane fraise; elle était opaque, épaissie et rouge dans les deux tiers de son étendue; l'oreille gauche était parfaitement saine. Nous nous bornâmes à verser de l'huile d'amandes douces dans l'oreille malade. Les douleurs revinrent le soir, mais avec moins de violence que le jour précédent; elles étaient cependant assez intenses pour troubler le sommeil pendant une heure, jusqu'à ce qu'il apparut de nouveau une sueur abondante. Le 4, on plaça un vésicatoire au-dessous de l'apophyse mastoïde ; les douleurs ne revinrent plus le soir. Le 5, la membrane du tympan était blanche ; il ne restait plus que quelques vaisseaux très-rouges le long du manche du marteau. On tint le vésicatoire ouvert et on introduisit du coton dans l'oreille. Le 18, la membrane avait recouvert sa transparence et son éclat; la sécrétion du cérumen avait reparu; l'ouïe dont on ne put pas bien déterminer le trouble à cause du jeune âge de l'enfant était devenue tout à fait libre : en un mot la cure était parfaite.

OBSERVATION XXVIl.

M. Ippel, négociant à Berlin, sentit tout à coup, le 10 octobre, des douleurs brûlantes dans le fond de l'oreille gauche ; il semblait au malade qu'on tournait rapidement un couteau dans cet organe. De l'huile d'amandes chaude et des cataplasmes de gruau chauds ne diminuèrent que très-peu les douleurs ; le soir il y eut une fièvre violente et la nuit se passa sans sommeil Le 11, nous trou-

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vâmes le conduit auditif gauche sec, large, sans rougeur ; la membrane du tympan était jaunâtre, couverte de beaucoup de vaisseaux sanguins très-rouges qui la parcouraient de haut en bas ; elle était si tuméfiée qu'elle paraissait faire saillie dans le conduit auditif; elle était d'ailleurs opaque. Les douleurs n'avaient pas moins de violence que le jour précédent. Le malade disait qu'il éprouvait dans l'oreille une sensation semblable à celle qu'y produiraient les mouvements d'une mouche. Il entendait encore notre montre à la distance d'un pied. L'oreille droite était parfaitement saine.

On plaça dix sangsues derrière l'organe affecté ; on y instilla de l'huile d'amandes chaude ; des cataplasmes y furent appliqués et le malade prit une infusion de séné qui produisit une forte purgation. Les douleurs cessèrent tout à fait le soir, la fièvre s'amenda et le malade dormit assez bien.

Le 12 il n'y avait plus de souffrances ; il restait encore un sentiment de pression et de plénitude dans l'oreille ainsi que de légers bourdonnements. Le maladô n'entendait plus notre montre qu'à la distance d'un pouce. La membrane du tympan paraissait encore plus jaune que les jours précédents , parce que les vaisseaux sanguins avaient diminué en volume et en nombre. Le conduit auditif restait sain. Le soir on dut donner un vomitif à cause des symptômes gastriques : la fièvre ne reparut pas. On abandonna les cataplasmes ; mais on continua les instillations d'huile d'amandes. Le 13, le malade était dans le même état. Le 18, la tuméfaction de la membrane du tympan avait complètement disparu; le sentiment de plénitude existait toujours dans l'oreille et le malade n'entendait plus notre montre qu'en l'appliquant contre cet organe. Il y avait un peu de cérumen : on instilla une légère dissolution d'acétate de plomb. Le 29, les bourdonnements avaient complètement disparu ainsi que les

vaisseaux sanguins qu'on voyait sur la membrane du tympan. La portée de l'ouïe était de quatre pouces, malgré la gêne du sentiment de plénitude qui provenait d'une desquamation commençante de cette membrane. Nous nous bornâmes à faire des instillations d'eau chaude et fîmes disparaître, le 5 novembre, au moyen d'injections, beaucoup de squames larges et jaunes qui provenaient en partie du conduit auditif et en partie de la membrane du tympan ; cette dernière était blanche mais opaque. Le malade entendait notre montre à dix-huit pouces. Toutes les souffrances avaient disparu ; la trompe d'Eustache était libre; on abandonna le rétablissement delà membrane du tympan a la force médicatrice de la nature qui, en faisant disparaître l'opacité et l'épaississement, guérira aussi la surdité.

b.) Inflammation chronique de la membrane du tympan.

Cette maladie se développe sans que le malade s'en ressente ou bien elle est accompagnée de démangeaisons et d'une douleur légère et piquante qui du fond du conduit auditif s'étend à travers les tempes jusqu'au crâne. Il arrive encore qu'une inflammation fébrile qui trouble le sommeil et produit de très-vives douleurs dans l'oreille, s'arrête tout à fait ou se change en une sensation douloureuse beaucoup moins intense qui n'augmente que de temps en temps : cet état chronique peut alors durer pendant des mois et même des années. A l'examen on trouve une rougeur plus ou moins foncée qui occupe une partie ou toute la surface de la membrane du tympan et est accompagnée de changements évidents dans la texture de cette membrane. Elle paraît opaque, épaissie, inégale et présente la forme d'un bourrelet, de sorte, qu'en général la longue apophyse du marteau et même renfoncement ombiliqué, naturel à cette membrane , ne sont plus

apparents. Souvent on voit sur les parties enflammées des excroissances plus ou moins volumineuses et rouges qui sont tantôt molles, douloureuses et saignantes, tantôt cartilagineuses, insensibles et non-saignantes. Elles ont leur siège soit au centre , soit à la circonférence de la membrane du tambour ; quelquefois elles la recouvrent entièrement. Il y a le plus souvent une ou plusieurs ouvertures à cette membrane ; elles se trouvent ordinairement devant ou sous le manche du marteau , plus rarement derrière cet apophyse, et varient en grandeur depuis l'étendue d'une piqûre d'épingle jusqu'à celle d'un pois; elles comprennent même quelquefois les deux tiers de la membrane et dans ce dernier cas la muqueuse de la caisse est découverte à nos regards. La trompe d'Eustache est presque toujours libre quand la membrane du tympan est perforée ; aussi lorsque le malade respire fortement en fermant le nez et la bouche, on entend l'air sortir en sifflant par l'ouverture qui s'y trouve. Quand l'engouement muqueux de la caisse empêche le passage de l'air, )n parvient à vaincre cet obstacle au moyen des douches gazeuses.

A ces changements organiques de la membrane du .ympan s'ajoute toujours une sécrétion morbide de nature muco-purulente qui varie à différentes époques en quantité et en qualité sans qu'elle se trouve dans un rapport déterminé et constant avec les changements de structure de cette membrane. Elle peut être abondante et constituer un véritable écoulement, surtout s'il y a des polypes; elle peut aussi être si peu considérable qu'elle échappe tout à fait à l'attention du malade et d'un observateur négligent; et cependant dans ce cas la membrane du tympan et les parois du conduit auditif sont couvertes de croûtes sèches, d'un jaune-verdâtre sale. Le liquide sécrété peut être lymphatique, blanc, muqueux ou jaune, •erl , brunâtre, strié de sang: il peut être bénin ou ron-

1^ TRAiTK

géant, inodore ou fétide, et d'une odeur ammoniacale repoussante. La quantité en augmente souvent par suite d'une maladie concomitante de la muqueuse du tambour. Le cérumen manque complètement aussi longtemps que dure la sécrétion morbide de la membrane du tympan et des parties voisines. Cette affection est toujours accompagnée d'une surdité plus ou moins intense qui n'est jamais dans un rapport direct et constant avec la désorganisation de la membrane du tympan. On trouve souvent que l'ouïe est encore assez bonne quoiqu'il y ait une grande perte de substance ; tandis que le rapport inverse n'est pas rare non plus : la présence ou l'absence d'affections concomitantes de la caisse ou du reste de la membrane du tambour expliquent ces anomalies. L'ouïe devient d'autant meilleure qu'on enlève plus complètement au moyen de doucbes d'air ou d'eau les mucosités et le pus accumulés dans le conduit auditif et la caisse du tambour : il est vrai que cette amélioration n'est souvent que passagère. Les bourdonnements sont en général peu considérables et peu constants dans cette maladie; ils manquent très-souvent complètement pendant tout son cours et ne provoquent que rarement les plaintes du malade ; ils sont surtout très-rares quand la membrane du tympan est perforée.

Le conduit auditif est ordinairement sain ; cela montre que l'inflammation chronique de la membrane du tympan est une maladie propre et idiopathique dont le caractère chronique ne peut être méconnu , soit qu'elle se développe d'une manière insidieuse , soit qu'elle dure plusieurs années et produise des changements de structure visibles dans cette membrane.

Le diagnostic de la maladie est évident lorsqu'on a soin de nettoyer le conduit auditif par des injections, de faire l'examen à l'aide du spéculum et d'une lumière bien vive et d'essayer avec la sonde si la membrane épaissie et les

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polypes qui peuvent s'y trouver, sont encore sensibles. Quand la perforation de la membrane n'est pas visible et reste par conséquent douteuse, le malade doit d'abord tâcher lui-même de pousser de l'air dans la caisse du tambour en respirant avec la bouche et le nez fermés ; s'il ne sort pas du conduit auditif en sifflant, on introduit dans la caisse un courant d'air au moyen de la sonde et de la pompe pneumatique, comme nous le décrirons plus loin ; de cette manière l'air se frayera certainement une route à travers l'ouverture de la membrane du tympan , s'il en existe une.

Abandonnée à elle-même , cette maladie dure plusieurs années, ou, pour mieux dire , toute la vie du malade ; la nature ne fait rien et ne peut rien faire pour la guérir. Il arrive plus souvent qu'elle attaque les deux oreilles à la fois que l'une d'elles. Souvent on ne peut pas parvenir à déterminer les circonstances qui ont occasionné cette inflammation chronique. Dans certains cas elle se rattache d'une manière immédiate à des maladies aiguës ou chroniques de la peau , surtout à la scarlatine. La tendance que cette dernière affection a pour développer des inflammations métastatiques, ne respecte pas la membrane du tympan et occasionne particulièrement des perforations et la formation de polypes. La variole, la rougeole, l'urticaire, la teigne, etc., exercent plus rarement leur influence nuisible. D'autres malades imputent leurs souffrances à des refroidissements ; ceux-ci agissent cependant plus particulièrement en faisant récidiver la maladie ou en l'empirant quand elle existe déjà.

Le pronostic est en général très-défavorable ; il ne devient un peu plus heureux que par des circonstances particulières que nous ne pouvons pas déterminer ici. Les douleurs légères qui accompagnent cette affection , expliquent en quelque sorte la négligence avec laquelle ies malades et leurs médecins la traitent; quand les douleurs

manquent tout à fait , on ne peut pas imputer cette négligence aux premiers ; ils ont à peine le sentiment de leur mal , surtout s'il n'y a pas d'écoulement. On ne doit par conséquent pas s'étonner si la plupart des malades de ce genre n'invoquent les secours de l'art que lorsque leur maladie a déjà duré pendant plusieurs années, c'està-dire lorsqu'elle est devenue incurable par suite de la désorganisation de la membrane du tympan ou quand ils ont perdu le vain espoir d'une guérison spontanée. Ils ne trouvent malheureusement pas toujours les secours qu'ils cherchent ; ils n'apprennent pas que leur mal est incurable et que tous ces traitements qui ébranlent leur constitution, ne sont que de vaines entreprises. On n'examine pas la membrane du tambour ; on ne craint pas d'appliquer sur cette membrane enflammée et perforée les liquides les plus irritants, de dissiper les forces du malade par l'emploi de l'électricité , du galvanisme, des sétons, des cautères et des bains russes; on n'a pas honte de tromper l'espoir du patient en lui promettant un succès qui n'arrive jamais et d'empirer son mal par des moyens qui nuisent toujours. Il ne faut pas s'étonner si des hommes qui n'ont reçu aucune instruction médicale espèrent de guérir une surdité causée par une perforation de la membrane du tympan , au moyen des frottements de l'aimant, comme nous l'avons vu faire chez M«"^ Markstein , par le p. Bahrdt ; mais on doit s'affliger de trouver, même chez des médecins distingués, une aussi grande négligence dans l'examen local et dans le traitement de pareilles maladies. Nous ne pouvons nous empêcher de rapporter ici brièvement un exemple de ce genre qui s'est présenté à nous ces jours derniers : le fils de M. Lorich, de Stockholm , âgé de 12 ans et bien constitué, eut à l'âge de 4 ans la scarlatine et devint après trèssourd. Son père le conduisit à Copenhague pour consulter le docteur Bang, praticien justement renommé. Celui-ci,

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sans examiner l'organe auditif, déclara que la maladie de l'enfant était de nature scrofuleuse et prescrivit un traitement interne très-puissant afin d'atteindre jusque dans sa racine le vice scrofuleux caché. On devait instiller de la teinture de myrrhe dans le conduit auditif où il y avait un écoulement et frotter de la pommade stibiée derrière l'oreille ; le père se rendit directement de Copenhague auprès de nous avec cette consultation ; nous trouvâmes dans chaque oreille une perforation considérable de la membrane du tympan et en outre un polype plat sur celle du côté gauche ; le petit garçon était sain d'ailleurs. Le traitement prescrit ne pouvait remédier en rien au mal incurable des oreilles, tandis qu'il aurait certainement agi d'une manière très-préjudiciable sur l'état général du malade. La teinture de myrrhe devait encore augmenter l'inflammation chronique et la perte de substance de la membrane du tambour, et elle ne pouvait, pas plus que la pommade stibiée, faire disparaître le polype. Combien de fois n'avons-npus pas vu prescrire des bains russes pour remédier à une surdité produite par la désorganisation de la membrane du tympan ! nous ne finirions pas si nous voulions rapporter toutes les bévues que nous avons vu commettre dans le traitement de cette maladie qu'on s'obstine à méconnaître.

Lorsqu'on la trouve à l'époque de son développement , on peut espérer de la guérir radicalement et de prévenir toutes les maladies consécutives ; mais quand le mal a déjà duré pendant des années, il restera certainement, même après la disparition de tous les symptômes inflammatoires , une opacité ou un épaississement de la membrane du tympan et l'influence pernicieuse que ces lésions incurables exercent sur l'ouïe , est incalculable. Lorsque la membrane est perforée , il ne reste plus qu'à arrêter es progrès de la destruction en écartant l'inflammation hronique concomitante; les réflexions que nous avons

émises sur les polypes que l'inflammation aiguë produit sur cette membrane, s'appliquent aussi à ceux qui accompagnent la phlogose chronique.

Quand il y a une perforation de la membrane, le meilleur traitement ne parvient souvent pas à arrêter la sécrétion morbide et l'écoulement de l'oreille ; comme la muqueuse de la caisse reste exposée à l'air atmosphérique, il est naturel que l'irritation qu'il y produit, entretienne une exhalation morbide continuelle. On ne doit pas craindre que l'inflammation s'étende à d'autres parties de l'oreille, par exemple au périoste, lors même que le malade s'abandonne à la négligence la plus complète ; ce n'est qu'après l'usage de médicaments topiques et irritants qu'on peut appréhender les progrès de la suppuration de la membrane du tympan , si toutefois l'accroissement de la surdité, le développement des douleurs, etc., ne soustraient pas à temps le malade à une médication si pernicieuse.

La propreté est le premier besoin du traitement ; l'oreille doit être nettoyée au moyen des injections aussi souvent que la quantité de la matière purulente sécrétée l'exige ; la courbure genouillée du conduit auditif rend ces injections assez difficiles ; un malade adroit parvient ordinairement à les faire mieux que les personnes étrangères; les médicaments que l'on emploie ne peuvent avoir aucune action, si l'on n'a pas soin d'ôter complètement du conduit auditif et surtout de son fond toutes les mucosités qui s'y attachent. Nous combattons avec le plus grand succès l'inflammation chronique de la membrane du tympan , avec ou sans perforation , au moyen d'une dissolution d'acétate de plomb fraîche ou tiède qu'on verse deux ou trois fois par jour dans l'oreille malade. On peut augmenter la dose du sel de plomb depuis gr. j jusqu'à ^3 par once d'eau; dans ce dernier cas la membrane du tympan se couvre de poudre saturnine et l'ac-

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tion du remède n'en devient que plus durable. Lorsque l'inflammation s'étend aux parois du conduit auditif et est très-rebelle , qu'il y a une sécrétion muqueuse trèsabondante et que le patient est d'une constitution trèshumide , on doit ajouter aux injections les purgatifs salins, une diète aqueuse et sévère et la pommade stibiée frottée jusqu'à suppuration sous l'apophyse mastoïde. Les sangsues sont tout à fait inutiles.

On a recommandé de remplacer l'acétate de plomb par le nitrate d'argent , le sulfate de zinc , l'alun , etc. , mais dans nos essais, ces moyens ont toujours produit une irritation douloureuse du conduit auditif aussitôt que nous les employons en dissolution concentrée; et à faible dose ils ne produisaient aucun effet. On peut en dire autant de l'acide pyroligneux à 9j dans gj d'eau. L'acétate de plomb enlève surtout promptement l'odeur ammoniacale et repoussante de l'écoulement. On ne doit pas craindre d'ailleurs que ce remède repercute l'inflammation et la transporte sur le cerveau ; nous avons au contraire vu des céphalalgies invétérées céder à l'usage de ce moyen en même temps qu'il faisait disparaître l'excès d'activité vasculaire de la membrane du tympan et des parties voisines.

En employant le traitement que nous venons d'indiquer, on voit cette membrane devenir blanche, la sécrétion et les bourdonnements diminuer, cesser enfin complètement et la portée de l'ouïe augmenter. L'opacité et l'épaississement de la membrane du tambour ne doivenl pas nous engager à faire de vaines tentatives pour les guérir ; on pourrait avoir recours à la perforation pour remédier à la dernière de ces deux lésions ; mais on doit toujours peser auparavant toutes les difficultés que nous avons mentionnées plus haut et qui rendent toujours le succès de l'opération très-douteux. Lorsque la membrane est perforée , le malade doit, au moyen de coton ou de

charpie, mettre la caisse du tambour à l'abri de l'action pernicieuse du mauvais temps et de la poussière.

Les polypes de la membrane du tympan jettent l'opérateur dans le plus grand embarras, lors même qu'ils sont pédicules ; nous devons renvoyer aux articles précédents pour le traitement de ces excroissances.

OBSERVATION XXVIIl.

Caroline Prévôt , âgée de 26 ans , souffre depuis deux ans d'un écoulement des deux oreilles , accompagné de douleurs violentes dans ces organes : cette maladie s'est développée à la suite d'un refroidissement. Il se produit en général le soir, surtout par un temps orageux, de vives démangeaisons, des élancements et des tiraillements dans les conduits auditifs des deux côtés : ces symptômes sont accompagnés de douleurs de tête et d'une envie irrésistible de se gratter les oreilles jusqu'à ce qu'elles deviennent très-brûlantes et rouges. Si la malade s'endort après cela , la même scène se renouvelle le matin quoiqu'avec moins de violence. Elle entretint de son propre mouvement pendant six semaines une suppuration abondante derrière les deux oreilles au moyen de vésicatoires; mais elle n'en obtint aucun soulagement.

Nous trouvâmes les deux conduits auditifs sains ; à gauche la membrane du tympan était opaque , blanche , couverte de petites taches rouges ; elle sécrétait un peu de matière puriforme : la portée de l'ouïe y était de 8 pouces. A droite la moitié supérieure et antérieure de la membrane était d'un rouge obscur, épaissie, couverte d'une matière brunâtre sale; la portion restée blanche était opaque ; la portée de l'ouïe y était de quinze pouces. La sécrétion augmentait pendant le temps orageux ; il se développait aussi alors des bourdonnements ; mais ils n'étaient que passagers. Nous fîmes instiller dans les oreilles

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une solution de gr. viij acétate de plomb dans ^ij d'eau ; par ce moyen toute rougeur avait disparu de la membrane du tympan des deux côtes au bout de 14 jours. La sécrétion et les démangeaisons cessèrent aussi pendant les 14 jours suivants. La portée de l'ouïe s'était étendue à 2 pieds du côté gauche et à 15 pieds du côté droit.

Quelques mois après le conduit auditif droit puis le gauche se tuméfièrent et se réduisirent à une très-petite ouverture ; il s'y développa en même temps des douleurs Irès-violentcs ; ces canaux étaient d'un rouge-pàle et sécrétaient un liquide peu abondant et épais. Nous ajoutâmes à la solution de plomb une forte pommade stibiée appliquée derrière les deux oreilles et l'inflammation disparut complètement en 12 jours ; la largeur et la couleur naturelles du conduit auditif et de la membrane du tympan se rétablirent en môme temps que la portée de l'ouïe indiquée plus haut. Celle-ci ne deviendra parfaite que lorsque l'épaississement de la membrane du tympan aura disparu.