OBSERVATION LI

Mme la comtesse Von K ^^ âgée de 60 ans,|d*une

constitution forte , souffre depuis 20 ans d'une surdité

(1) Essai, elc. p. 190.

(2) SAISSY, Essai, etc. p. 189, note.

considérable sans qu'elle y ait remarqué pendant ce temps des changements notables d'intensité. Elle a employé sans succès un grand nombre de bains russes et une foule d'autres remèdes : ces moyens ne diminuèrent même en rien les bourdonnements. La malade croyait qu'elle pouvait facilement faire pénétrer son haleine jusqu'à la membrane du tympan; mais un examen plus attentif des oreilles démontra qu'elle se trompait ; on ne pouvait faire pénétrer ni les injections d'eau, ni les douches d'air, et une corde à boyau n'entrait dans la trompe des deux côtés qu'à la profondeur de trois à quatre lignes; il n'y avait par conséquent pas à douter sur l'existence d'uneoblitération de ces canaux ; les conduits auditifs étaient libres ; la membrane du tympan transparente et brillante ; mais nous avons trop souvent vu que la membrane tympanique conservait sa transparence malgré l'état morbide de la muqueuse de la caisse pour que l'état normal de la première nous permit de conclure que la seconde était saine : le succès de la perforation de cette membrane était par conséquent très-douteux. Aussi ne tardâmes-nous pas à déclarer la malade incurable et à abandonner le traitement.

2.) Inflammation du tissu cellulaire et du périoste de la caisse du tam,bour.

( Véritable otite interne. )

Nous devons distinguer ici deux formes dont le cours est très-différent.

a.) Forme aiguë de l'inflammation de l'oreille interne.

Après avoir éprouvé des accès fébriles qui s'accroissent le soir et diminuent le matin, le malade se plaint de douleurs violentes qui ne siègent ordinairement que dans l'une des

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deux oreilles.; elles sont tour à tour piquantes et déchirantes, perçantes et brûlantes; elles s'étendent souvent jusqu'au pharynx , gênent la déglutition et sont accompagnées de bourdonnements; l'oreille est très-sensible aux bruits ; la perception des sons y est embarrassée et la surdité ne tarde pas à se montrer. Les douleurs augmentent avec les mouvements de la mâchoire inférieure et lorsque le malade éternue , tousse , se baisse , etc. , et alors elles s'élancent dans toutes les directions à travers la tête ; quand la maladie s'accroît , elles s'étendent à l'apophyse mastoïde qui devient très-sensible à la pression : elles occupent bientôt toutes les parties qui avoisinent l'oreille et s'irradient à travers les tempes vers le crâne ou l'occiput. Il n'est pas rare de voir les parties voisines de l'oreille se tuméfier, surtout la peau qui recouvre l'apophyse mastoïde; elle devient rouge; l'œil du côté malade est douloureux à la lumière ; il larmoie et devient rouge ; le conduit auditif reste au contraire sain , du moins dans le principe de la maladie.

Bientôt la fièvre s'accroît ; des douleurs de tête insupportables troublent le sommeil et il se développe un délire furieux. En même temps le pouls est rapide et dur; la peau très-chaude, la soif vive, l'urine rouge; il y a constipation , inquiétude, angoisse, vertiges, perte d'appétit et nausées.

Au milieu de ces symptômes violents , un liquide purulent et fétide se fraye tout à coup une issue à travers la membrane du tympan et s'écoule de l'oreille; ou bien il apparaît sur l'apophyse mastoïde un point d'un rouge obscur et livide qui devient fluctuant, s'ouvre et laisse écouler un liquide purulent mêlé de sang et de petites esquilles; on y retrouve même quelquefois les osselets de l'ouïe ; on peut alors toucher avec la sonde la surface comme vermoulue (wurmslichige; du rocher ou de l'apophyse mastoïde.

Dans les cas les plus favorables , les symptômes les plus alarmants disparaissent après l'écoulement du pus ; les douleurs de tête , la fièvre , toutes les soufifrances se perdent à l'exception d'un écoulement continu de l'oreille et d'une grande surdité. Dans les cas les plus défavorables, surtout quand la constitution du malade est détériorée, la fièvre aiguë se transforme en fièvre hectique; il y a amaigrissement et sueurs débilitantes ; les douleurs de tête se renouvellent de temps en temps et deviennent plus gravatives; enfin le malade meurt tout à coup apoplectique sans qu'on s'y attende.

Si le pus ne s'écoule pas au dehors , tous les accidents s'accroissent tellement qu'en peu de jours il se développe l'inflammation cérébrale la plus violente que la mort suit bientôt.

b.) Forme chronique de l'inflammation de l'oreille interne.

Le malade sent dans l'oreille une douleur modérée de nature déchirante ou gravative et n'éprouve pas de souffrance générale , si ce n'est une lassitude remarquable ; il y a toujours des bourdonnements et beaucoup de surdité. Bientôt la membrane du tympan est détruite et il se montre un écoulement à l'oreille ; mais c'est ordinairement envain qu'on en espère un soulagement des douleurs. Elles restent d'habitude invariables , deviennent même plus violentes et s'étendent à la tête ; le malade est lourd, abattu, assoupi; il est tourmenté de frissons fréquemment renouvelés et souifre de délires tranquilles qui se changent en un état comateux et ne tardent pas à amener la mort.

Chez d'autres malades l'écoulement de l'oreille ne se montre pas; la douleur s'étend plus profondément dans la tête sans devenir plus violente; le malade rêvasse, languit, et devient étranger à tout ce qui l'entoure; il

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secoue sa tête de côté et d'autre avec les mains ; il la laisse pendre du côté malade et tombe au milieu de symptômes légèrement fébriles dans un état comateux qui devient mortel. Dans d'autres cas , le cours de la maladie diffère à peine de celui que nous venons de décrire ; les malades souffrent depuis longtemps d'un écoulement de l'oreille et la membrane du tympan est détruite ou reste intacte ; cet écoulement cesse quelquefois quand l'indammation augmente ; d'autres fois il continue d'exister sans que la maladie menace autrement de se terminer d'une manière fatale. Il arrive souvent qu'avec l'irritation inflammatoire qui se renouvelle ou s'accroît dans l'organe souffrant , il s'y développe une douleur nouvelle ou plus violente qu'auparavant , et qu'elle s'accompagne d'une tuméfaction œdémateuse des yeux et des paupières du côté malade, de beaucoup dabattement ei de lassitude, de frissons fréquents et de chaleurs périodiques (qui font penser à une forte fièvre intermittente) ; ces symptômes sont bientôt suivis d'un délire tranquille et d'un coma qui conduit infailliblement le malade à la mort. Chez ces malades le pouls est tantôt fréquent, tantôt tout à fait naturel ; quelquefois même plus lent que dans l'état de santé. Si l'on parvient à écarter les accidents cérébraux , on doit toujours craindre la récidive qui menace de revenir à la moindre souffrance de l'oreille et de conduire le malade d'autant plus sûrement à la mort qu'on ne l'en avait arraché auparavant qu avec la plus grande peine. L'autopsie laisse voir les mêmes lésions dans la forme aiguë et chronique de la maladie ; on trouve du pus dans la caisse du tambour, dans le labyrinthe, et les cellules de l'apophyse mastoïde ; il y a en même temps ramollissement et carie de cette dernière et du rocher; ces dégénérescences sont plus ou moins étendues ; on trouve de plus que la dure-mère qui recouvre le rocher est rouge, épaissie, purulente et détachée de cet os : les mêmes

lésions peuvent s'observer au cerveau et au cervelet et s'accompagner d'épanchements lymphatiques entre les membranes cérébrales. Il arrive souvent que les collections purulentes et lymphatiques sont mises en communication avec la caisse du tambour et le conduit auditif par le rocher carié et qu'ils s'écoulent en partie par cette voie. Alard (1) décrit les maladies que nous venons de dépeindre sous le nom de catarrhe interne aigu; Itard (2) en décrit deux formes sous les dénominations d'otite interne catarrhale et d'otite interne purulente ; d'après sa description, ces formes ne se distinguent que par la violence différente des symptômes; mais ceux-ci sont loin de donner au caractère intime de la maladie, la différence qu'on observe réellement entre une inflammation catarrhale et une inflammation phlegmoneuse. D'après Itard, l'otite interne catarrhale (voir plus haut l'inflammation de la muqueuse de l'oreille moyenne avec engouement) se termine dans le plus grand nombre des cas par la perforation de la membrane du tympan ; alors le pus s'écoule par cette voie, tandis que l'inflammation a obturé la trompe d'Eustache ; c'est là une opinion complètement erronée ; lorsque la membrane du tympan est perforée , ce qui n'arrive jamais qu'après une inflammation de cette tunique , la trompe d'Eustache est en général ouverte ; rien n'empêcherait , par conséquent , que le pus s'écoulât par cette voie , s'il s'était réellement accumulé dans la caisse du tambour. D'un autre côté , nous avons observé beaucoup de catarrhes invétérés de l'oreille moyenne avec une obturation réelle de la trompe d'Eustache sans voir tous les symptômes violents qu Itard leur attribue et

(1) Essai sur le cal, de l'or.

(2) Traiié, i. p. 172. 175.

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surtout sans qu'elles occasionnassent la destruction de la membrane du tympan , même quand elles étaient fort négligées; Itard ne peut d'ailleurs pas démontrer son opinion puisque dans les cas qu'il donne comme des preuves de l'otite purulente interne, il n'a examiné niila membrane du tympan perforée, ni la caisse du tambour qui devait être le siège de la suppuration , ni la trompe d'Eustache dont il préjuge l'obturation ; il suppose ses lecteurs assez crédules pour leur raconter que dans un cas d'otite purulente interne , il s'écoula en une seule fois une tasse de pus de la caisse du tambour (1 ); ce qui est impossible et ne peut s'expliquer qu'en admettant que la source de cet écoulement se trouvait dans une suppuration des glandes parotides et du tissu cellulaire voisin qui s'écoulait dans la bouche. Dans un cas aussi important, Itard n'examina même pas la trompe d'Eustathe ; il chercha encore moins à secourir par cette voie la caisse du tambour qu'il croyait malade; il perfora au contraire la membrane du tympan , y dirigea avec beaucoup de force des injections aqueuses; et ne soulagea en rien la malade; cette dernière ne se trouva mieux que lorsque plusieurs jours après une matière purulente s'écoula par la trompe d'Eustache. La troisième et dernière observation qu'Itard publie à ce propos, ne lui appartient pas en propre, et l'on n'y voit pas davantage cet examen attentif qui pourrait seul prouver d'une manière indubitable l'existence d'une otite purulente interne ; aussi ne pouvonsnous accorder qu'Itard ait connu le véritable caractère de cette maladie ; il l'a évidemment confondue avec des accidents plus légers. Il est toutefois assez singulier que le cas (2) qu'il donne pour une otite catarrhale interne ,

(1) Traité^ i. p. 189.

(2) Traité, i, p. 193.

eut un cours beaucoup plus violent que ceux qu'il regarde comme appartenant à l'otite purulente et phlegmoneuse; le malade mourut. L'autopsie laissa voir des lésions qui de leur côté ne s'accordent pas non plus avec la violence des symptômes observés à l'organe auditif; de sorte qu'on y sent encore davantage le défaut d'un examen local et attentif pendant la maladie ; l'afTection principale paraît dans ce cas avoir eu son siège primitif plutôt dans les membranes du cerveau que dans l'oreille.

Schwarz ( l) décrit l'otite des enfants de manière à nous faire supposer qu'il a voulu parler de l'otite interne phlegmoneuse; mais sa description manque de cette précision que les symptômes objectifs peuvent seuls nous donner, même chez des enfants , pour distinguer l'otite interne de l'externe ; il n'a pas fait d'autopsie et sous le rapport thérapautique il méconnaît tellement le caractère de la maladie qu'il ne craint pas d'instiller du laudanum deSydenham dans l'oreille malade, etc. Son travail doit, par conséquent, non-seulement être stérile en bons fruits , mais même en produire de très-mauvais quant au traitement.

Krukenberg (2) décrit l'inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire de la caisse du tambour sous la dénomination beaucoup trop générale d'otite interne (elle peut en effet tout aussi bien s'appliquer à l'inOammation catarrhale de la muqueuse de la caisse). 11 est fâcheux que ni cet auteur, ni son contemporain Abercrombie auquel nous devons une exeliente description de la forme chronique de cette inflammation , n'aient examiné chez leurs malades ni le conduit auditif externe , ni la trompe

(1) SieboUi's Joum, r. Geburtsh. Bd. v. 1 Bft. p. 160-173.

(2) Jahrb. der ambuf. Klinik m Halle, p. 203.

d'Eustache, Abercrombie diminue encore la valeur de son travail en considérant les symptômes cérébraux comme primitifs et en ne leur accordant que la seconde place auprès de l'affection de l'oreille; les observations et les recherches cadavériques que son ouvrage contient, prouvent qu'il a tort dans ces deux cas ( I ). Bonnet (2) et Morgagni (3) ne sont pas assez détaillés dans les observations qui se rapportent à notre objet; elles n'ont, par conséquent, aucune valeur pour nous.

Le diagnostic de cette maladie offre des difficultés toutes particulières chez les enfants ; on néglige facilement les symptômes légers au commencement, et plus tard on n'observe que superficiellement le cerveau et pas du tout 1 oreille.

Aussi doit-on avoir soin de toujours bien examiner tout l'organe auditif quand le malade est affecté de douleurs de tête qui se lient à des souffrances tant soit peu

(1) Abercrombie ne détruit pas le jugement que nous avons porté sur cette partie de ses travaux, en déclarant (3« édil. de ses PatholO(jical aîid praclieal Researrhes , etc. , p 38) que l'inflammation de la dure-mère se présente très-souvent cliez les individus qu'un écoulement purulent des oreilles ou une suppuration profonde derrière ces organes prédisposait à des maladies de ces parties; et en ajoutant que l'inflammation des oreilles aCfeclées de suppuration scrofuleuse se transmet souvent à la dure-mère et devient ainsi mortelle. Ce n'est là qu'une opinion tout à fait théorique; car chez ses malades Abercrombie n'explore pas l'oreille qui est la source du mal ; il ne la prend pas davantage en considération dans le traitement et ne l'oxamiuc que très-superflciellenrent sur le cadavre.

{Note de M. Kramer.)

(2} Sepu; p. 342—314.

(3j De sedib. et Caus. mo'-b. i p. 222—223.

continues et même légères de l'oreille; les enfants font connaître ces soufifrances en portant fréquemment les mains vers cet organe; quand le tissu cellulaire de l'oreille moyenne est enflammé , la membrane du tympan l'est aussi , et elle est en même temps très-sensible ; tout le conduit auditif est d'ailleurs douloureux quand la mâchoire inférieure se meut ; la trompe d'Eustache est bouchée et son embouchure très-sensible même à la douche d'air. Les malades attentifs observent très-clairement le développement de toutes les souffrances; ils voient qu'elles ont l'oreille pour point de départ et qu'elles s'étendent de là vers la tête , l'œil , etc

La disparition subite d'un ancien écoulement de l'oreille mérite surtout d'exciter l'attention du médecin ; on la néglige d'autant plus facilement que le malade , habitué depuis longtemps à cet écoulement, en remarque à peine la cessation et n'éprouve rien qui puisse l'engager à fixer les regards de son médecin sur cet objet. Le diagnostic est surtout très-difficile dans les cas oii l'écoulement n'ayant pas cessé , les douleurs de l'oreille sont masquées en quelque sorte par l'accroissement de celles de la tête et où le malade lui-même dirige toute l'attention du médecin sur ces dernières; mais dans ces circonstances on trouve souvent un guide sûr dans la maladie concomitante de l'apophyse mastoïde : on y voit une rougeur livide sous laquelle il y a même de la fluctuation ; quand cette partie est ouverte, on y découvre une carie qu'on observe aussi dans la caisse du tambour, si l'on a l'attention d'y diriger la sonde. Lorsqu'on trouve à la membrane du tympan une ouverture assez grande pour admettre la sonde boutonnée , on doit prendre cette voie pour rechercher la carie qui peut exister au rocher.

Le cours de cette maladie est tantôt très-rapide et terminé en cinq à sept jours, tantôt il est lent et dure pendant des semaines et des mois. Dans ce dernier cas

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l'irritation inflammatoire, tout en faisant des pauses plus «»u moins longues , reparaît fréquemment jusqu'à ce que Ih santé ou la mort arrivent : celle-ci est la terminaison ordinaire de la maladie.

L'enfance et la jeunesse , la dyscrasie scrofuleuse , arthritique et syphilitique et une sécrétion purulente qui existe depuis longtemps dans le conduit auditif et la caisse, sont les prédispositions principales de la maladie dont il s'agit ici. Les dyscrasies que nous venons de citer prédisposent toutefois de préférence à la forme chronique de la maladie qui se change toujours en carie. Les causes occasionnelles les plus ordinaires, surtout de la forme aiguë, sont le refroidissement de l'oreille, la métastase de l'inflammation de la peau dans la scarlatine, la variole, etc.; les agents mécaniques, les secousses, les coups, etc. , n'y excitent que rarement le mal dont nous traitons. Le pronostic est très-défavorable , même quand on reconnaît de bonne heure l'afi'ection , et qu'on la traite de la manière la plus énergique et la plus convenable. La tendance à la carie est souvent si grande qi:e même dans les cas les plus favorables la fonction auditive souflre des préjudices importants , même irrémédiables.

Lorsque l'inflammation s'est étendue aux membranes du cerveau , qu'elle a amassé du pus entre les membranes et le rocher ou le cerveau , la mort est d'autant plus inévitable qu'on ne parvient pas toujours à reconnaître exactement la présence de ces collections. Toute complication d'une maladie du cerveau avec l'otite interne est d'autant plus dangereuse qu'il ne reste quelque espoir pour guérir cette dernière que dans les remèdes maturatifs ; or l'action de ces derniers est infailliblement mortelle pour la maladie cérébrale.

Une voie d'écoulement de l'abcès cérébral qui se forme à travers le rocher et le conduit auditif externe , peut bien retarder la terminaison malheureuse de la ma-

ladie , mais elle ne peut l'empêcher tout à fait ; le soulagement qu'elle produit est bientôt interrompu par une apoplexie mortelle à laquelle on ne s'attendait pas. Le médeciii a , par conséquent , affaire ici à un ennemi très-redoutable et il doit chercher à en affaiblir les forces d'une manière prophylactique en guérissant tout écoulement soit de l'oreille externe soit de l'interne.

Lorsque l'inflammation sest complètement développée, quelque forme qu'elle ait prise d'ailleurs, le malade ne peut être sauvé que par un traitement antiphlogistique très-énergique; dans la forme aiguë on doit surtout y insister avec la plus grande persévérance. Il faut faire des saignées abondantes, de préférence à la veine jugulaire; on ouvre même l'artère temporale; oaplace un grand nombre de sangsues autour de l'oreille malade et aux tempes ; de fortes doses de calomel alterneront avec des sels fortement purgatifs; on doit frotter autour de l'oreille de la pommade mercurielle et y appliquer continuellement des cataplasmes émoUients chauds aussi longtemps que la maladie cérébrale le permet; en même temps on remplit le conduit auditif d huile d'amandes chaude. Ces derniers moyens locaux, sont surtout nécessaires lorsque l'inflammation de l'oreille moyenne provient ou paraît provenir de la rétrocession d'un écoulement qui y existait depuis longtemps; il faut alors persister sur l'emploi des cataplasmes jusqu'àcequel'écoulement reparaisse et que tous les symptômes nouveaux aient disparu de l'oreille. Malheureusement ce traitement émoUient et maturatif est fortement contre-indiqué par la violence des accidents cérébraui. L'importance de cette méthode émoUiente locale nous incline à penser que les mauvais succès, obtenus par Krukenberg et Abercrombie de leur traitement bien combiné d'ailleurs, doivent être attribués en général à ce qu'ils ont complètement négligé cette médication topique. Krukenberg se contentait d'instil'er de l'infusion de camomille

dans l'oreille malade; mais cet organe était trop irrité pour supporter ce remède légèrement eïcitant; il perdit six des sept malades dont il nous a donné l'histoire. Abercrombie ne donne que des cas terminés par la mort. Nous avons déjà déclaré plus haut combien il est dangereux d'introduire de l'opium dans l'oreille enflammée, comme le fait le doct. Schwarz; nous insistons sur cette déclaration de la manière la plus pressante. La membrane du tympan s'ouvre sans l'emploi des moyens locaux et généraux que nous venons d'indiquer et livre passage au pus colligé; on doit favoriser cet écoulement par les émollienls aussi longtemps qu'il est accompagné de symptômes inflammatoires ; il faut dans le même but faire coucher le malade sur le côté affecté ; si le caractère proprement inflammatoire se perd , on peut nettoyer la caisse du tambour au moyen de légères injections faites avec de l'eau tiède , y introduire une faible solution de plomb et frotter de la pommade stibiée audessous de l'apophyse mastoïde jusqu'à ce qu'il y ait une suppuration abondante

Lorsqu'il s'est développé une carie du rocher , on doit se compter excessivement heureux si elle est assez superficielle pour que les parties nécrosées se décollent peu à peu ; il est peu croyable que l'administration interne de l'assafœtida et de l'acide phosphorique puisse avoir grande influence sur une partie aussi pauvre en sang et si peu vivace.

La forme chronique de la maladie exige le même traitement quoiqu'il ne soit pas nécessaire d'insister aussi longtemps sur les moyens antiphlogisliques. Dans cette forme, comme dans l'autre, tout espoir est perdu dès que la maladie passe les limites de l'oreille et s'étend aux membranes du cerveau. Rien ne peut sauver de pareils malades de la mort. Quand du pus s'est formé dans la caisse du tambour, Itard (1) conseille de perforer la

(1) rrailé, ii p. 179.

membrane du tympan pour ouvrir à la matière purulente un passage qu'elle pourrait se frayer en détruisant les cellules de l'apophyse màstoïde; cette opération n'est pas nécessaire :1a membrane du tympan est si délicate qu'une inflammation même légère la perfore et la détruit , et lorsque la caisse du tambour est fortement phlogosée elle ne manque jamais de l'être à son tour ; aussi la perforation ne tarde-t-elle guère à se faire ; mais elle ne diminue en général que fort peu le danger de la maladie.

Il est bien plus important d'ouvrir l'apophyse màstoïde dès qu'il y a fluctuation ou que le couvercle osseux cède seulement à la pression du doigt. On coupe alors la peau et l'on perce l'os ; mais on doit se garder d'y faire des injections irritantes aussi longtemps qu'il y a encore des traces d'inflammation dans l'organe affecté. Ce qui convient le mieux , ce sont des cataplasmes émollients chauds et des légères injections d'eau tiède. Plus tard on peut avoir recours aux solutions d'acétate de plomb.

Krukenberg recommande l'usage intérieur de l'assafœtida et de l'acide phosphorique contre la carie del'oreille; et à l'extérieur, contre l'écoulement, le sublimé et une solution de pierre infernale avec l'opium.

Lorsqu'on est convaincu que c'est une cause dyscrasique qui a produit l'inflammation chronique de l'oreille moyenne, on ne doit pas tarder d'avoir recours aux moyens appropriés pour la combattre ; la thérapeutique spéciale donne aussi la manière de traiter la fièvre hectique qui accompagne les caries étendues de l'oreille.