INFLAMM. AIGUË DE LA MEMBRANE DU TYMPAN

AstleyCooper(i) pensait que la perforation du tympan était indiquée quand la trompe était oblitérée, et quand la caisse éuit devenue le siège d'un épanchement sanguin. Ce chirurgien célèbre ne parait pas avoir pratiqué le cathétérisme des trompes, par conséquent il ne pouvait diagnostiquer avec quelque précision Fimperméabilité de ces conduits. Il se bornait à reconnaître un certain nombre de symptômes accessoires, et se basait là-dessus. En admettant Tocclusion de la trompe , on ne peut nier que le cathétérisme de ce canal ne doive être préféré à la perforation du tympan, et cela est d'autant plus vrai que Touverture du tympan ne change rien à Fétat du conduit guttural de Toreille. Je conviens cependant que les douches liquides, lancées violemment dans le méat, peuvent, dans ce cas, pénétrer dans la caisse et désobstruer la trompe; mais ce moyen est dangereux, et je pense qu il doit être banni de la thérapeutique.

La perforation a été pratiquée un grand nombre de fois par Astley Couper, et les succès dont il parle ne me paraissent pas de nature à populariser cette opération. Il est évident que les malades dont il retrace Fhistoire nont pas été de sa part lobjet d'une exploration satisfaisante , et qne 1 on ne sait à quoi s en*tenir sur les circonstances les plus importantes de la maladie. A Texpérience seule appartient le jugement définitif de cette grande question de pratique chirurgicale.

Cnrtis (a) na pas ajouté d'indications nouvelles à celles qui ont été. données par son célèbre compatriote. Son travail est sans valeur, et Ion voit qu'il n'avait' pas fait usage de la sonde pour explorer la trompe d'Eustachi. Quelle importance attacher à des faits notoirement incomplets?

(1) Philoiùph. Tramaetioni. 1801.

(2) Coiês illuttrativ9 of th€ trêotment of th$ dU$at9i ofihê êor, ^ Baay on ihê dêafand dkmb.

163 ' MALADIES D« l'oRVILLB EXTERNE.

Hioily (i) regarde Toblitération de la trompe comme la aeule circonstance qui indique la néceMÎté de perfb* rer le tympan. Cette opération lui parait inutile dans les cas d'épaississeraent du tympan , mais il ne faut pas oublier que cet auteur na pas fait de recherches directes sur ces maladies , et que, par conséquent , ses opinions, entièrement hypothétiques , n ont véritablement aucune valeur.

Itard (a) partage Vopinion de ses devanciers relative* ment aux indications de la perforation. Il est vrai qu'il s'exprime avec plus de précision « car il ajoute que cette opération ne doit être faite que quand le canal guttural de la caisse est fermé par un obstacle insurmontable, mais il n'établit pas de quelle nature est cet obstacle « comment on le reconnaît y et quelles tentatives il a faites pour le franchir. Parmi les malades à qui il a fait une ouverture au tympan > il en est un (3> qui s'en est assez bien trouvé pour nous encourager dans cette voie. C'était un individu chez lequel le tympan était simplement épaissi.

Saissy (4) pense que cette perforation ne convient que dans les cas où le tympan est épaissi , endurci ; il ne s'occupe d'ailleurs ni de la perméabilité de la trompe ni des lésions de l'oreille moyenne. La seule observation qu'il rapporte, et c'est un cas de succès, est tellement dépourvue de détails , qu'il est impossible de lui accorder quel* que valeur scientifique.

Deleau (5) a longuement disserté sur cette opération. Il croit qu'elle peut, être utile dans les cas d'épaississo* ment du tympan, dans les oblitérations de la trompe d'Ëustachi et dans les engouements de l'oreille moyenne.

(1) Commentait Gottingem, toI. XVI. p. 107.

(2) Traité, etc. t II. p. 200.

(3) Traité, etc. t. II. p. 158.

(4) JliMi ittr lei mataêiei de VareiUe, p. 70.

(5) Hémoire tur la perforation du tympan, p. M.

INFLAMM. AIGUË DB LA MEMBRANR DU TYMPAN. lOS

Il déclare qu*il y a avantage à foire cette opération aux jeunes enfants qui ont ies trompes engouées, parce que leur âge ne permet pas qu'on pratique le catbétérisme du eanal guttural de l'oreille. Ces opinions» qui ont été publiées en iSas, ont probablement subi de grandes modifications depuis cette époque; car^ dans des ouvrages postérieurs, il dit avoir pratiqué le catbétérisme des trompes chez des enfoats de six ans. Cependant comme cet auteur n a rien ehangé aux doctrines émises précédemment , je suis autorisé à croire qu il est toujours dans les mêmes sentiments à l'égard des indications de l'ouverture artificielle du tympan. Il ne les a pas exposées avec plus de clarté que les auteurs précédents ; il pense toujours comme Astley-Cooper, Curtis , Himly et Itard , et les vingt-cinq observations qu'il rapporte dans son mémoire sont tout aussi incomplètes que celles qui ont été publiées avant lui. Nulle part, en effet, il n'est question d'une exploration exacte de la trompe; par conséquent, ce point de diagnostic tout à fait indispensable manque et enlève toute valeur à l'observation. On voit que la maladie est plutôt supposée que démontrée, et que Ton n'a fait aucun effort pour rétablir le passage de lair au travers de la trompe. Avec cette manière de procéder, Deleau n'a pas pu avoir de succès que Ton puisse attribuer directement et exclusivement à la perfbratioude la cloison tympanique. On trou ve dans son mémoire plusieurs faits qui se rapportent à l'inflammation du tympan, et qui ont été guéris par les procédés ordinaires, sans recourir à l'opération.

Tous les médecins qui se sont occupés de ce sujet, soit en théorie, soit en pratique, Tont fait d'une manière superficielle. Je dois dire qu'à l'exception. du cas de succès rapporté par Itard, je ne connais aucun fait deperforation du tympan dans lequel le chirurgien ait été conduit à faire cette opération par un bon diagnostic. Suivant moi , on

ne peut se décidera agir ainsi que lorsque le tympan est épaissi, et quand on a la certitude qu il n'existe ailleurs aucune complication. On a vu dans la perforation du tympan une opération merveilleuse, véritable panacée contre la surdité, et Ton a eu le grand tort de la pratiquer dans des circonstances où elle était complètement inutile, comme par exemple chez les sourds-muets de naissance. Les insuccès bien mérités ont (ait tomber dans Fabus contraire, on a renoncé d'une manière absolue à ouvrir le tympan , et l'on s*est privéd'une ressource utile en certains cas.

Lorsque Ton aura reconnu que cette opération peut être avantageuse dans un cas bien déterminé, quand on aura établi avec précision un diagnostic exact, et qu'il s'agira d'ouvrir une voie nouvelle au passage de Fair dans la caisse^ on choisira le procédé le plus avantageux pour arriver à ce résultat. Cooper et Saissy se servaient d'un trois-quarts qu'ils poussaient au travers du tympan. Itard donna la préférence à un simple stylet d'écaillé; mais ces moyens sont mauvais , et tous les efforts faits pour entretenir cette ouverture ne l'empêchent pas de se fermer promptement. Himly s'est servi d'un emporte-pièce qui vaut mieux , toutefois quand cet instrument a un tranchant très aigu , et comme il convient qu'il soit pour entamer une membrane aussi mince que le tympan. Itard et Deleau ont craint que cet emporte-pièce , qui ne peut agir que par pression sur le tympan, ne détermine le décollement de celui-ci et ne l'arrache de sa rainure os* seuse. Cette crainte me parait exagérée, car si l'instrument d'Himly est bien fait, si son tranchant est acéré, si on le fait agir en le tournant sur lui-même, il emporte facilement une petite rondelle de la membrane, et fsât une ouverture qui a beaucoup moins de tendance à se refermer. Pour bien faire cette opération, il faut deux choses, une main sûre et de bons yeux.

INFLAMM. AIGDE DE LA M£MBRANE DU TYMPAN. 165

Le perforateur quadrangulaire de Buchanan (i) me parait mauvais. Il n agit qu en déprimant la membrane , etoelaest dangereux. L'ouverture carrée a d ailleurs une grande tendance à se fermer, et les lambeaux repoussés en dedans reprennent promptement leur position. Si le tympan est dur, comme cartilagineux, Femporte-pièce d'Himly, lui-même , peut devenir insuffisant ; car il faudrait pousser l'instrument avec force, et Ton pourrait arracher la membrane à ses adhérences naturelles.

Pour obvier à ces inconvénients , Deleau a proposé un instrunQentqui pourrait être utile. Il consiste en une tige d'acier de 7 à 8 centimètres de longueur, terminée par une pointe très aiguë et armée latéralement de deux lames tranchantes. Ces lames disposées en spirale, comme un pas de vis, s'écartent en sens opposé. On introduit la pointe au travers du tympan, puis on imprime un mouvement de rotation à la tige, afin que les deux lames pénètrent dans la membrane; on les retire par un mouvement contraire, et Ton obtient ainsi une ouverture avec perte de substance. Deleau ajoute à cet instrument un autre appareil dont la description parait incompréhensible, surtout quand elle n est pas accompagnée d une bonne figure. Quoi qu'il en soit, cette espèce de foret à bords tranchants doit assez bien remplir le but quon se propose. Je ne Tai pas expérimenté, aussi je n'en puis rien dire de plus. Quant à la partie mécanique dont il vante l'utilité, et qui est destinée, suivant lui, à remplacer la main de l'opérateur, je ne puis l'approuver. Je pense qu'ici comme dans toutes les autres parties de la chirurgie, les instruments les plus simples sont les meilleurs , et que la main vaut mieux que tous les appareils compliqués qu'on lui substitue à tort.

Pour moi, voici comme j'agis. Je place le malade de

(i) Guiéê to amatie tm^rny, p, 32,

telle façon que la lumière du soleil tombe direclement dans le conduit auditif; j'incline la tête vers Tépaule» et je me tiens devant ou derrière elle , suivant que cda est nécessaire. Le spéculum, saisi de la main gauche, est in* troduit dans le méat; je découvre le tympan et je dirige Femportepièce sur le tiers antérieur et inférieur de cette membrane. Quelques légers mouvements de rotation suffisent pour que l'instrument entame la ipembftttie; la main sont le défaut de résistance qui annonce la perforation complète, et tout est fini. Une gouttelette de sang s'écoule , presque toujours le malade éprouve une menace de syncope, ou une émotion très viTe,singulière{i). Quand la caisse est pleine de mucosités , on les voit couler dans le méat externe, et alors il faut en condure que la cavité de Toreille moyenne était malade. Dans ce cas il y a presque toujours une erreur de diagnostic, et Topé- «ation pratiquée n'aura aucun résultat heureux.

Il importe beaucoup que cette opération soit laite d'une main sûre, et en conduisant de Toeil la pointe de Tinstrument qui agit. Les appareils mécaniques quicouvrentle méat et ne permettent pas de voir ce qui se passe au fond, doivent être bannis de la pratique chirurgicale. On ne

(1) Les blessures da tympan ne sont pas rares. J*en ai obQenré on certain nombre, et les phénomépes nerveux qui résultent dePaccident luimême sont de nature à attirer Tattention des physiologistes. La syncope menaçante, Témotion singulière dont parle M. Kramer, sont des fiûls positifs et que j'ai constatés plusieurs fois. La détonation des grosaet pièces de la batterie d'en bas d^un vaisseau de 120 canons produit la rupture du tympan sur quelques canonniers, et Je possède à cet égard des renseignements pleins d'intérêt^ qui m'ont étéfoumis par des médecins de la marine royale. Gomment M. Kramer a-t-il omis de mentionner ces blessures du tympan qui Jettent un si grand jour sur les phénomènes consécutifs de la perforation de celte membrane? Les piqûres d'épingle, l'introduction accidentelle et violente de quelques corps mioofs et pointus, comme un morceau de bob, un chaume de gramiaée, etc., produisent des perforations subites chez des individus dont Poreille est saine, et qui se trouvent, par conséquent, dans les meilleures conditions pour étudier les particularités de cette opératieo. P. M.

INFLAMM. AlOUi D£ LA MEMiRAMË DU TYMPAN. 1€7

dok pas non plus employer la violence pour terminer cette opération. Deleau faisait tenir ses malades, il les attachait au fauteuil sur lequel ils étaient astis; il cher chait à empêcher tout mouvement de la tète , mais cela est absolument impossible ; il vaut cent fois mieux employer un instrument facile à manier , d'un petit volume, avec lequel on puisse suivre les mouvepfients que frit le patient , et ces conditions assureront le succès de Topëration.

Quand on a affaire à un tympan de consistanae cartilagineuse, il faut se servir de lemporte-pièce de Deleau et rappliquer avec les précautions que j ai indiquées. Celui d'Himly pourrait également convenir. Quel que soit celui qui ait été employé, Touverture faite à la cloison membraneuse ne tend pas à se fermer promptement, et il serait inutile de la tenir ouverte au moyen des cordes de boyau, des canules de plomb ou de tout autre corps dilatant. Si à la suite de l'opération il se développe un peu de pblogose de la membrane lésée , il feut recourir aux moyens thérapeutiques dont j ai parlé précédemment.Les sangsues conviennent surtout dans les premiers jours , plus tard on se sert de la solution d'acétate de plomb. On nedoit pas oublier non plus que, dans les cas bien déterminés, l'opération donne lieu presque immédiatement i tout le succès qu'on en peut attendre (i).

(1) Les conclusions de cet article sont peu favorables à la perforation éi t jiapM. Je M feux pas préoiêéaent m'élever oootre le senlîiatat de M. Krsiner , nais Je crob poavoir dke ^e ce point de thérapeuUque (kkmrpeaU n^a pas été ooapléteflMot éûioîdé. Je possède «a certain MMibre 4e faita qui sont de natvre à jeter du Jour dans cette diaovssîon. Pai TU pfatsiewrs personnes à qui Ridierasd avait perforé le ty»paa et qui étaient retiré un notable avantafe de celte ovation. J*ai constaté quelques ssocés datant d^une tiagtaine d'années , et dent Tiaportaoce Bi'a en^afé à essayer oette opération dans des cas Jn^éa înonraMes. Qnstqoes malades , fatigués de traitements inutiles, m'ont supplié de tenter snr enx cette dernière dnnce de aakit, et je n*ai Jamais en à me repentir d'avoir cédé à leurs instances. Pai rmwneé à toni inatmment

168 MALADIES DE l'oBBILLE EXTEBME.

Observation XXVL '— Paul H..., jeune garçon de cinq ans , ibrt et bien constitué» était resté pendant huit jours dans une chambre bien close , lorsqu'il sortit dans la cour, le a avril , par Un temps froid , et resta exposé à un grand vent pendant assez longtemps. Quelques heures après cette imprudence, Tenfant se plaint de ressentir de la douleur dans le col , et d avaler avec peine ; bientôt il est pris de douleurs aiguës dans Toreille droite, mais sans mélange de bourdonnement. Ces symptômes durèrent pendant cinq heures, et parurent se calmer à la suite d'une transpiration abondante. Le 3 avril, au matin, il n'y a plus de douleurs ; le conduit auditif est propre , mais la membrane du tympan oifre un aspect granulé » elle est rouge et ressemble à la surface d une fraise. L organe est épaissi, opaque et très coloré en rouge dans les deux tiers de sa superficie. Je me borne à instiller de rhuile d'amandes douces dans l'oreille malade. Dans la soirée les douleurs sont revenues, mais bien moins violentes que la veille; cependant elles ont suffi pour troubler le sommeil du jeune malade, qui ne s'est endormi qu'après l'apparition de la sueur. Le 4 avril, un vésicatoire fut appliqué au-dessous de la région mastoïdienne , et les douleurs cessèrent tout à fait. Le 5, la membrane du tympan a perdu sa rougeur, ou du moins je n'aperçois plus que quelques stries vasculaires encore un peu saillantes le long de l'insertion de la branche du mar-

mécaniqne , même à Temporte-pièce du docteur FabrÎMi , qui est bien supérieur à ceux d^Himly et de Deleau. Je ne me sers Jamab que d*ttn crayon très pointu de nitrate d'argent. Le caustique, sous cette forme, doit être légèrement humecté ; il pénètre focilement au trarers de la membrane, et fait une ouverture dont les bords ne tendent pas à se refermer. Jamais Je n^ai vu d'inflammation très aiguë succéder à cette manoeuvre. J'indiquerai plus tard le résultat précis de ces opérations. Je sais que quelques médecins auristes de Paris se sont livrés dans ces der* niers temps à la pratique de cette opération , mais Je ne possède aucua renseignement authentique sur leurs procédés opératoires et sur les ré* sultatf qu'ils ont obtenus. P. M.