CHAPITRE II

Saissy a désigné sous le nom de maladies de foreWe inertie toutes celles qui avaient leur siège ailleurs quau pavillon et au méat. Celte dénomination est mauvaise, car il y a une grande différence entre les altérations de la trompe d'Ëustuchi et de la cavité tympanique et celles qui ont leur siège dans le labyrinthe. Les moyens dé traitement qui conviennent aux deux premières n'ont aucune influence sur les lésions du nerf acoustique proprement dit, de sorte qu il est impossible de confondre ces choses essentiellement distinctes. Ces motiis m ont porté à ne comprendre sous le titre de maladies de Toreille moyenne qua celles qui ont leur siège dans la caisse dit tympan et dans le conduit guttural connu sous le nom de trompe d'Eustaohi. Ces maladies peuvent être étudiées, diagnostiquées et traitées sur le vivant; elles se reconnaissent à des signes physiques aisément appréciables, tandis que celles de Toreille interoe se jugent par des symptômes rationnels et ne se reconnaissent qu'à lexamen cadavérique.

Le caractère essentiellement pratique et expérimenial de mon travail m'absoudra du reproche de n avoir pas

INFL. DB LA MDQUIUiB DE l'oAEILLB MOTENNE. 20t

doiiiié place, dans ce chapitre, aux vices de conformation des Oiselets de Foule. Les traités d anatomie pathologie» que indiquent des altérations singulières de ces osselets; ainsi Ion a trouvé les deux branches de Tëtrier réunies par une lame osseuse, la fenêtre ronde a été vue fermée par une ossification analogue; noais ces lésions, que Ion ne peut- ni reconnaîtra ni traiter, n'ofFrent aucun intérêt au médecin qui veut guérir. J en dirai tout autant de la paralysie des muscles moteurs du marteau , de la rupture de ces mêmes muscles, maladies imaginaires dont s'occupent, et avec tant de zèle, Saissy et Vering , et que ces auteurs semblent préférera des affections beaucoup plus simples , beaucoup plus faciles à reconnaître. Enfin je ne m'occuperai pas davantage de Thydropisie de la cavité tympanique , de la carie des osselets , de rankylose de quelques unes des petites articulations qui existent à leurs points de contact. Ce sont de pures spé-* cttlations de Tesprit de ces médecins, des subtilités qui ne peuvent être démontrées, et je n'ai pas envie de les suivre dans ces voies obscures et stériles.

S •>>-lBaiaiBmiind#la«Mil«i—Bëer#willeBi#y>Mie.

L'inflammation de lainembrane muqueuse qui tapisse la trompe d'Ëustachi , celle de cette même membrane qui se prolonge dans l'oreille moyenne et recouvre sa surface intérieure , et enfin la phlogose du tissu cellulaire qui unit cette membrane avec les pairties sous-jacentes, telles sont les seules affections dont je crois devoir m'oc* cuper ici.

La première de ces maladies a été décrite sous des noms différents par un certain nombre d'auteurs. Alard (i) la désigne sous le nom de catart-he interne ehronique. Elle est

206 IULADIItô DE L*OfllSltXE MOTENME.

appelée pat* Itard (i), lantôt otite interne catarrhale^ tantôt surdité par obstmction de la trompe d'Eustachi; d'autres fois il la désigne sous le titre de surdité par engouement de loreille interne, par obstruction de la caisse, par inflammation de la trompe d'Ëustachi. Saissy (2) lappelle catarrhe chronique de loreille interne ^ accumulation des matière»* muqueuses dans la cavité tympanique. Deleau (3) la désigne sous le nom d*otite humide catarrhale^ et tous les autres médecins auristes , comme Cuitis , Wright, Buchanan, Jos. Frank, Font entièrement passée sous silence, ou se sont contentés de dire quelques mots d'une obstruction mécanique et passagère du conduit guttural de la caisse.

Suivant moi , il n'est pas possible de séparer les maladies de la trompe de celles de la caisse. Cela ne pourrait se faire qu'en tbéorie. Ces parties consthuent un tout , leur organisation est la même , leurs usages sont semblables , les tissus qui les composent sont continus , les symptômes de leurs lésions sont identiques, par conséquent on doit les étudier ensemble et les traiter à peu près de la même manière.

Pour ne pas scinder la description -de ces maladies , je veux commencer par donner tous les détails nécessaires sur l'organisation et la disposition de la trompe, sur les opérations qu'il faut faire dans le but d'explorer ce conduit et pour traiter efficacement les maladies qui s^y développent.

La trompe d'Eustachi est un canal membraneux ouven à ses deux extrémités , unissant le pharynx et la caisse du tympan, et transmettant l'air de Tun dans l'autre (4).

(1) Traité, etc. 1. 1. p. 172. 387. 3S9. t. II. p. 170. 213.

(2) Euai, etc. p. 92. 154.

(3) Introduction à des recherches pratiques $w les maladies de Toreiile, p. 32 et seq.

(4) Voyes, page 85, U figure 1, qai représente exadem^t la trompe

INPL. DE Là MUQU^fUSE BE L 9REILLE MOYENNE. 205

Il résulte de cette disposition que le tympan éprouve le contact de Tair sur ses deux faces , que sa tension est uniforme et que, par ce moyen, cette membrane est on ne peut plus propre à transmettre les ondes sonores qui lui arrivent par le conduit auditif externe. La trompe d*Ëustaciii ne sert pas à introduire les vibrations jusque dans la caisse. Il est facile de le démontrer en plaçant une monfre dans la bouche, sur la langue, et sans que cet instrument soit en contact avec les corps osseux du voisinage.

Quelques auteurs comme Kuh (i), Buchanan (2), Sanndcrs (3), ne donnent pas à Forifice pharyngien de la trompe d*Eustachi sa véritable position. J ai comparé avec soin plusieurs, tètes fraîches, et j'ai reconnu que l'ouverture gutturale de ce conduit a une forme ovalaire qui se dirige obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière. Ce qu on nomme le pavillon de la trompe a près de 2 centimètres de longueur. Son extrémité inférieure descend un peu plus bas que la ligne du méat inférieur des fosses nasales, et son extrémité supérieure dépasse un peu le niveau de la fosse nasale moyenne.

S'il fallait s'en rapporter au docteur Kuh (4), un cathéter, pour arriver facilement à l'orifice de la trompe, devrait être introduit dans la fosse nasale moyenne. 11 est certain que cela marcherait à merveille s'il y avait possibilité de faire tourner l'instrument sur lui-même; mais là est la difficulté, et cette voie doit être abandonnée. La plupart des figures publiées par les anatomistes ne donnent pas une idée très exacte de la forme de ce conduit.

dl*£ii8(achi ; la leUre D montre ce tube cartilagineux et membraneux qui établit la communication entre la partie supérieuFe du pharynx et la cavité C qui est la caisse. P. M.

(1) Ruiti magaxin. Bd. 38. 1. p. 1 seq.

(S) Guide to aeuitie twgenf,

(3) 7^ anaiomy and th$ dtfeOMS ofthê $ar.

(4) loc. citai, p. 6.

906 MALABIIS M L'OitlRB MOTBNIII.

Celles de Buchanan %i de Saunders offirent une directioe opposée à celle qui se rencontre sur le cadavre.

L'ouverture du pavillon se trouve derrière le voile du palais et adhère, par ses deux extrémités, aux angles des apophyses ptérygoïdienncs. Le canal monte obliquement en arrière dans une étendue de 4 à & centimètres environ ; il se réfrécità mesure qu'il se rapproche de la cavité de Toreille moyenne et acquiert la plus grande étroitesse dans le dernier tiers de sa longueur. Ce rétrécissement existe là où le canal pénètre dans la portion osseuse dutemporal. L'enveloppe fibreuse qui le revêt depuis son origine jusqu'à ce point s'amincit et se confond avec le périoste du rocher (i).

Les différents auteurs qui ont parlé de la trompe d'Eustachi lui ont. assigné des mesures très variables. Eustachi (a) dit que ce canal a à peu près les dimensions d'une plume à écrire. Vahalva (3) lui donne une ligne de diamètre, mais cette mesure est nécessairement inexacte, car le canal va en se rétrécissant, et dans la portion osseuse il ne peut conserver autant de largeur qu'à son origine gutturale. Cooper (4) a donné un dessin dans lequel on constate que ce conduit a seulement un faurtième de pouce dans sa partie la plus étroite. Saunders , Gurtis et Teule (5), ont copié cette figure et en ont accepté la responsabilité. De son côté, Du Verney a donné une figure de grandeur naturelle (6) dans laquelle la trompe n'a plus qu'un quart delignedanssa partie osseuse. Jedéclare que mes propres recherches, tant sur le vivant que sur le cadavre, se rapportent exactement à celles de ce savant

(1) Voyei«Morek£Kttr6d«la|Nige8i,4aMkq«iU«MtdétaibtcMrt indiqués «Tee aftex <k précision. F. M.

(2) Oputeul. anaiom, p. 161. 162.

(3) Tract, de aur$ humané. p. 9SU

(4) PhiloBaph. Tramaet. 1801.

(5) D$ VwreilU. p. 61.

(6) Traité de Vom$, etc. iil>L 8. fig. 1.

INFL. DB Là M UQUmS DE L ORBIIXB MOYENNE. %%1

aBatomiste, et que j adopte ses mesures comme tout à hit conformes à. la nature.

Il faut se bien rappeler ces dimensions précises , car des auteurs 9 Deleau, par exemple, conseillent d'employer des instruments d'une nature et d*une forme particulières pour pénétrer aussi loin que possible dans ce canal, dans le but de le dilater, et je forai voir que cela n'est pas praticable.

Gleland (i) a conseillé de se servir, pour lexploration de la trompe d'Eustachi , de sondes flexibles , en argent, d'un usage extrêmement incommode. Lorsqu'il s agii de Cure des injections par cette voie, elles sont encore plus mauvaises, car leur ouverture, au lieu d'être terminale , se trouve située de côté, ce qui est un obstacle à l'arrivée du liquide dans la cavité tympanique.

Le oatbéter employé par les médecins de Montpellier, et qui fut adopté par Sabatier, par Itard (2), me paraît le piieux approprié à sa destination. Il est en argent et sa longueur est de i5 à 16 centimètres environ. Il y en a de plusieurs calibres, depuis celui d'une plume de corbeau jusqu'à celui d'une forte plume d'oie. Cet instrument, qui est inflexible, est droit dans presque toute sa

(i) Philos. Transaet. t. XLL part. u.

(2) La figure qui se troure dans Tout race origipalde M. K ramer diffère iiotal>leiiieDt de celle qui est gravée dans Touvrage d*Itard. Le lecteur saisira facilement ces difîérences, qui sontasset importantes. La sonde de M. Kramer est trop longue et trop volumineuse. Sa forme cylindrlfoe B*eal Bsotif éê par rieiit et Toa ne eompread paa coBUHMii son bec, largenent ouvert, peut pénétrer dans la trompe d^Euslachi. Ce bec, dépourvu de renflement oîivaire, est très capable de blesser la membrane pilMUârr et la Miiq«euse de la partie ai^rieura du pharfni. La sonde graf ée ëana ToaTraga d'itard a la forme d\in cône tréa aUoogé, son extrémité svpérieure est très aiguë, et ne peut protéger les parties sur leaquailea on la dirige. Si Topérateur est habile , cet îiislrument ealre fê* «ycmeat ëana le pavilloa de la trompe et pénétre dans Tintérievr de ce eoadait ; aMia ose aiaio moins légère eatao^ra la muqueuse et rendra «rèa peaailiie lu certain aecîdefit qui n'est pas rare en pareille circonstance. Je veux [parler de rempkysèoie soas^iHiMix qai descend W

longueur; il se recourbe vers son extrémité, de feçon à former un angle de 1 44 degrés.Cette direction donnée aux 2 derniers centimètres de sa longueur, s'accommode parfaitement avec celle de la trompe. Cette sonde a la même largeur dans toute son étendue. Son e^ctrémité externe est munie d'une sorte d'entonnoir destiné à recevoir (e bout de la seringue; Tautre extrémité, celle qui pénètre .dans le conduit guttural , est un peu mousse , arrondie , et pour savoir dans quelle position elle se trouve quand elle est enfoncée dans les narines, il y a sur le petit entonnoir, un anneau soudé qui indique , en raison de sa position connue , tous les mouvements que peut faire et la direction que peutprendre l'extrémité opposée. Enfin, cette sonde est graduée par pouces et lignes dans toute sa longueur, et cela est très utile lorsqu'il s'agit de répéter la même opération chez la même personne.

Fig. 3. — Sondé de M. Kramer.

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Fig. 4. — Sonde d'Itard perfectionna.

long du pharynx et enyahit le Toile du palais. D a été facile de remédier à ces incoDYénients en ajoutant à la trompe dllard un petit renflement olÎTaire, et c'est avec ce léger perfectionnement qu'on rencontre ce cathéter dans le commerce. La figure 4, qui se trouve ci-dessus, représente l'instrument dont tout le monde se sert aujourd'hui, et qui porte le nom de sonde d'Itard, biea qu'il diffère beaucoup de celui qui est gravé dans l'ouvrage de ce savant médecin. 11 ne faut pas oublier que cm deux figures sont de demi-grandeur naturelle. P* M.

INFL. DE LA MtlQtBÛSÈ DR L OREtLtK MOYENNE. 209

Saissy (i) a en le grand tort de donner A son cathéter une triple courbure qui en rend Uemploi fort difficile. Il pensait que Textrémité de Tinstrument pouvait blesser la membrane pituitaire en traversant les fosses nasales; en conséquence il donna à sa sonde un renflement olivaire destiné à protéger ces parties, mais cette précaution eçt tout à fait inutile. Il suffit que lé bec de la sonde soit mousse et poli avec soin.

Tous les praticiens, à l'exception d'Itard et de Deleau, se contentent de tenir le cathéter avec la main quand Tins*trument est introduit dans la trompe; ils en agissent ainsi, même quand ils font des injections par cette voie, et je trouve que cette manœuvre est incommode pour le malade aussi bien que pour le médecin. J ajoute que le succès de lopération est compromis, car il suffit d'un léger mouvement de la main du chirurgien, ou de la tète du patient, pour que la sonde quitte sa position et tombe dans le pharynx. Dans ce cas, îl faut recommencer la manœuvre. Itard \il) a cherché à remédier à cet inconvénient en inventant un appareil appelé yn>nf^/, qui sert à maintenir le cathéter en place. J*ai apporté quelques changements dans la forme de cet appareil, afin de le rendre plus commode. Le mien consiste en une pièce métallique centrale , bourrée et garnie convenablement, et légèrement concave pour 9 adapter à la forme bombée du front. Cette pièce est garnie à ses angles supérieurs de deux courroies qui font le tour de la tète et servent à fixer Tappareil. Au bas de la plaque métallique se trouve une charnière sur laquelle se meut une pince dont les deux branches peuvent se rapprocher au moyen d une vis (3).

* (1) J^MOi, etc. p. 219.

(S) Traité, etc. t 11. p. 50. pi. i. fig. 2 et 3.

(3) J*M ë^ileMent enployé oeile sorte de bandage firoiital , mab Je n'ai pas lardé à y renoncer. Ce sont là des inutilités dont on sarcharKe W débvto de k imtiqtie cUrargicale. A nesnre <|a^on se (aoûlianse

Avant de commencer le caihétérisme de la trompe d'Eustaclii , le bandage frontal doit être appliqué de façon à ce que la pièce centrale soit au milieu du front , audessus de la racine du nez. Les courroies sont serrées derrière la tête, et la pince, qui est mobile , est relevée vers le front de manière à ne pas gêner Fopérateur.

Tout étant ainsi disposé, et le malade étant assis sur une cbaise (i), le chirurgien se place au devant de lut et saisit le cathéter avec les trois premiers doigts de la main droite.L'instrument doit être tenu de façon à ce que la concavité de la courbure qu'il décritsoit tournée en bas, il est saisi près du pavillon, et Textrémitéopposée, quej'appelle. le bec de la sonde, est introduite dans le méat inférieur de la fosse nasale. Cette introduction doit être faite leste-

Fig. 5.

Explication de la Figitre f.

nie rrprésenle une conpe varticble des fosses nosales, la cloison médiane est oiilevre et Ton voit la sonde A dont re&lrcmîlc rsl ititruduile dans le pavillon de la trompe B. Le calliëler esl placd au-dessous du cornet inre'rieur C sur le plancher de la fosse nasale D. Le voile du polais est indiqnu par la lettre E et lu civUé du pharynx par lu lettre F. P. M.

avec le manuel opératoire, on élague peu k peu ces choses superflues. f .a main seule suffit pour tenir la sonde. P. M.

(I) Dans mon Mémoire sur Pexploration de Tappareil auditif (Ga»

INFL. DE LA MOQUEUSE DE l'oDEILLE MOYENNE. 211

ment, mais avec prudence, et le bée de la sonde doit glisser sur le plancher de la fosse nasale. Il faut noter ici que très souvent la cloison du nez est déjelée à droite oa a gauche, ce qui rétrécit la narine et ne rend pas toujours facile ce passage de Tinstrument à travers cette cu- Tité. La fornie extérieure du nez, la déviation naturelle ou accidentelle des cartilages, sont encore des obstacles dont il fout tenir compte, et la main de Topcrateur a souvent besoin de beaucoup de dextérité pour épargner nu malade les douleurs qu'occasionne ce premier temps de lopération. Il est impossible de donner des préceptes applicables à cette introduction du cathéter. Le chirurgien doit prendre conseil des exigences du moment et franchir ces obstacles avec tout le soin nécessaire. On pourrait craindre que ce premier temps de l'opération ne donnât lieu à des élernuments, mais il n'arrive jamais rien de semblable et je ne connais oucun exemple de cet accident.

Le cathéter doit être poussé de prime abord jusque dans la cavité du pharynx. Arrivé là, l'instrument, qui a dû conserver sa position première , c'est-à-dire la concavité dirigée en bas, est doucement attiré au dehors tout en lui foisant décrire un mouvement de rotation sur son axe. Ce mouvement a poiu* but de porter le bec de la sonde en dehors , ce qui est indiqué par la position- que prend lanneau soudé sous le pavillon du cathéter, et Ton

sêiU médicale de Paris^ 7 novembre 1841), J*ai donné une description dn BUinael opératoire du cathélérUme de la trompe d'EusIachi. Je ne pais répéter ici ce que j^al dit sur ce sujet , ni indiquer les différences qai existent entre mon procédé et celui de Kramer. Je dirai seulement qœ Je me suis proposé de rendre celte opération plus simple , plus fadle pour le chirurgien, plus utile et moins incommode pour le patient. Je crois y être parvenu. Le bandage frontal me parait absolument superflu. La pompe à air peut presque toujours être remplacée par un petit instmmcni tenu dans la main droite , très facile à manoeuvrer, et qui o^a aucun des inconvénients des appareils si compliqués dont se ser- ▼eiit presque tous les médecins auristef. P. M.

213 MALADIES DE L^OREtLtE MOYEnNE.

sent alors le bec de la sonde (ronchir le botirrelet postérieur de louverture de la trompe d'Eustacbi. En continuant cette manœuvre jusqu'à faire im quart de conversion, le bec de la sonde revient jusqu'à la tace postérieure du voile du palais, et alors le chirurgien, poussant la sonde en dehors et en haut , Fintraduit dans le pavillon de la trompe , puis dans la trompe elle-même; et si Ton essaie de retirer le cathéter pendant qu'il occupe cette position , on sent qu'il est retenu par le bourrelet cartilagi* neux qui Forme le bord antérieur du pavillon (i).

Les choses étant en cet état, une main exercée ne peut se tromper sur la réussite de l'opération et le malade luimême ne se plaint d'aucune incommodité notable quand la sonde est bien placée. L'anneau de l'entonnoir du cathéter est dirigé en haut et en dehors, exactement dans la direction de la trompe.

Pour assurer le succès de ce cathétérisme de la trompe, il faut que Tinstrument dont on se sert soit dans un rapport convenable de volume avec la cavité où il doit pénétrer , et comme il y a des difFérencés notables entre le calibre des trompes, il est indispensable d'avoir sous la main un certain nombre de sondes d'un volume variable. La série de celles que j'emploie se compose de plus de dix numéros gradués.

Le manuel opératoire que je viens de décrire est parfaitement en rapport avec la conformation des fosses nasales, et avec la situation de l'oriBce de la trompe d'Eustachi. Il m'a constamment réussi sur un grand noiribre de malades, aussi ne puis-je partager l'opinion du doc-

(1) Ce paragrap^i <iui contient en pen de motd la dea^^riptîon do ea* thétérisme de h tronipe , prouve combien il est difficile de dire claire* ment une chose simple. Je -doute qn^une personne étrangère à celte manœuvre puisse Taccomplir en suivant à la lettre les indications de M . Kramer. J'engage le lecteur à comparer à cette description celle qne J«ai donnée dans la GatMté médieak , et que J*ai d^ indiquée dans Itê notes précédentes. P. M.

INFL. DE LA MUQDEUSB DE l'oREILLB MOYENNE. SIS

teur Kufa (i) qui dit que la sonde doit suivre la voie du méat moyen des fosses nasales. Suivant cet auteur, dans la majorité des cas le catbétérisme est impossible par la fosse inférieure. Cette assertion est formellement contraire à lexpérience journalière.

Quoi qull en soit, dès que le cathéter est engagé dans ToriBce delà trompe d'Ëustacbi, il faut le maintenir dans cette position, et pour cela, on place le pavillon de la sonde entre les deux branches de la pince du bandage frontal. On serre ces branches au moyen de la vis de rappel , et si tout est convenablement disposé, le niplade peut remuer la tête, parler^ avaler sans ressentir la moindre gène. Ces actions diverses indiquent que le cathéter cs3t bien placé, et Ion doit y attacher beaucoup plus d'impoitance qu aux paroles des malades qui disent sentir la soude dans loreille. Itard (3) a conseillé d'introduire dans la sonde une petite bougie élastique (3) afin de reconnaître si Tinstrument est bien placé , mais cela est tout à fait inutile. Enfin , il est superflu de mesurer l'espace qui se trouve entre louverture extérieure des narines et le pavillon de la trompe d'Eustachi. On ne peut arriver à rien de précis par ce genre de recherche, et une main exercée peut toujours s'en passer (4).

(1) Muêrê Magoiinê. Bd. 38. 1. p. ».

(2) Traité, etc. t. lî. p. 235. 237.

(3) Ce conseil est devenu pour ses successeurs le point de départ d*un certain nombre de perfectionneoienls dont il ne faut pas oublier Torigine. M. K ramer est parti de là pour introduire ses cordes de boyau. Moi-même, j'ai remplacé celles-ci par une tige métallique flexible, boutonnée , et , très probablement , nos survivants ajouteront encore de nouvelles modiOcalions à Tidée de notre maître à tous. P. M.

(4) Le docteur BenneU, Iradudeur anglais de M. K ramer, ajoute en note que le docteur Gairal, chirurgien militaire français, a indiqué tout récemment (1836), dans une brochure imprimée à Paris , un moyen de reeonnattre le point précis où le cathéter doit subir son mouvement de réfolation en dehors. 11 faut mesurer avec exactitude la distance qui sépare les dents incisives de la base du voile du palais. Cela doit se faire au moyen d'une petite lame d'argent nommée par M. Gairal, palato*

Plusieurs médecins auristes, comme Wathen, Doublas, Saissy et Itard, se sontservis du catbéténsme de la trompe dans le but de faire arriver, dans la cavité tympanique, de Teau tiède destinée à produire dans cette cavité divers phénomènes capables d'éclairer le diagnostic des maladies qui y avaient leur siège. Il est certain que ces injections liquides faites ainsi dans la caisse^ont beaucoup d'inconvénients et présentent de grandes difficultés. J'en ai pratiqué un grand nombre et voici les^ résultats de ma propre expérience.

i^JjC malade éprouve une gêne considérable par suite du liquide qui reflue nécessaii'ement de la caisse dans le pharynx , et qui tend à s'écouler par le nez ou par la bouche; il lui faut un soin tout particulier et beaucoup dadresse pour empêcher que ce liquide ne pénètre dans Fouverture de la glotte , et presque toujours il y a une sorte de toux convulsive très fatigante.

2" L'action d'adapter le bout de la seringue au pavillon du cathéter et de pousser l'injection détermine presque toujours un mouvement de la sonde en vertu duquel l'instrument, qui s'engage plus avant dans le canal, pro-

métre, et dont les mesures gradaées se rapportent à celles de la sonde. C'est encore là un des perfectionnements dont Je parlais dans la note précédente. Itard'(t. II. p. 235) dit qu^l faut mesurer l'espace compris entre le rebord dentaire supérieur et la base de la luette. M. Gairal substitue à la base de la luette, la base du voile du palais; il invente pour cela une plaque métallique, tandis qu*Itard se sert tout simplement delà sonde pour évaluer la distance qui sépare ces deux points. Les deux moyens me semblent également superflus pour ceux qui ont Tbabitude de pratiquer cette opération. On apprécie d'un seul coup d'œil la forme générale de la tête du malade, la saillie du visage , la proéminence du nez et de la bouche, et ces données sont suffisantes pour que la main n'enfonce le cathéter que Jusqu'au point nécessaire. On tourne le bec de l'instrument en dehors et en haut, sans avoir besoin de s'assurer de la saillie du bord cartilagineux du pavillon de la trompe , le mouvement imprimé à la sonde est en quelque sorte instinctif, il n'y a pas même de tâionnemeDt»et l'opération s'exécute le plus souvent presque d'elle* même. P. H.