INFL. DE LA MUQUEUSE DE L OREILLE MOYENNE

duit de la douleur. Le malade ne peut longtemps conserver Timmobilité nécessaire pour faire Finjection , il faut l'interrompre, la recommencer, et ces manœuvres sont extrêmement désagréables.

3^ La seringue dont on se sert en pareil cas ne peut pas * être d*un grand volume, et Ton doit ménager Timpulsion dujetd*eau. Ces deux circonstances nécessaires s opposent souvent au succès de l'opération, parce que Teau n'est pas en quantité suffisante et qu'elle ne reçoit pas une impulsion* capable d entraîner les matières qui engouent la trompe ou la cavité tympanique.

4^ Quand il n y a pas accumulation de matières dans la caisse et que l'injection n'y arrive que comme moyen explorateur, il arrive souvent que le liquide produit une irritation vive sur la sensibilité du nerf acoustique. Cette considération doit faire renoncer à ce moyen de diagnostic.

5* J'ajoute enfin, comme dernière objection, que cette injection liquide dans la trompe et la caisse est mal- ])ropre tant pour le malade qui la supporte que pour le chirurgien qui la fait.

Le docteur Deleau, qui a reconnu ces nombreux incon* vénients, a eu l'heureuse idée de remplacer le liquide injecté par de l'air, et de se servir de ce fluide pour reconnaître la nature des maladies de la caisse aussi bien que pour les traiter. Il est arrivé à ce résultat en coiidensant lair dans un appareil dont il a fait mystère (i), bien que cela n'en valût pas la peine. Le docteur Westrumb (2) a donné le dessin et la description de cet appareil, et il faut avouer qu'il ne nous a pas rendu par là un grand service, car rien n'est plus facile que de construire un instrument dans lequel on puisse entasser et comprimer l'air

(1) Recherches pratiques sur les tnaladies de Voreille. p. 133. —1838.

(2) RustsMagaiin. fid. 35. p. 397 et seq.

atmosphérique, et cela sans dépenserai temps ni force pour en disposer ensuite à son gré,

J ai fait construire une pompe à air qui remplit pariaitement le but qu'on se propose. Voici en quoi consiste cet instrument. Un cylindre de laiton fondu, ayant 3o centimètres de hauteur et 1 2 centimètres de diamètre, est fortement attaché sur un plateau de bois de chêne. Le corps de pompe est muni d'un tuyau à robinet qui se termine par un conduit élastique , imperméable. Le piston est muni de deux soupapes qui laissent entrer Tair dans le cylindre et lempéchent de sortir quand il y est accumulé. Cet appareil, dont on comprend facilement Tusàge, est d'un aspect agréable, pas très lourd, et d un usage fSacile (i). Le piston, qui est très large puisqu il est dans le rapport de un à deux avec la hauteur du cylindre , agit sur lair avec une puissance telle, qu il suffit de quelques coups du levier pour comprimer ce fluide et lui donner une force d'impulsion considérable. On modère cette force en ouvrant plus ou moins le robinet qui lui donne issue. Je n ai jamais été obligé d'exercer une compression plus forte que celle qui est le résultat de vingt-quatrei coups de piston.

Lair qui s accumule dans le réservoir devient d'autant

'plus froid quil est soumis à une compression plus

grande, etDeleaq qui a craint que cette température

abaissée j^e fût préjudiciable aux malades , a pris le soin

(1) Inappliqué à U pompe de M. Kramer toutes les critiques que celuici adresse h Tappareil de Deleau. Ces instruments sont tout à fait inutiles. Une bulle de gomme, munie d*un robinet, suffit toujours pour insufller daas la caisse de Tair ou des vapeurs quelconques. On n^a Jamais besoin d'employer une grande force pour cela, et ces machines si puissantes sont un véritable hors-d^œuvre. Si Pobstacle est considérable, on produira certainement un emphysème sous-muqueux dsns le pharynx, et cet accident n'est pas toi^ours sans danger. Je connais des fkits qui sont dé nature à rendre les chirurg^iens très circonspects dans Tcmploi de ces mécaniques aveugles, P. M.

INFL. Dl LA MUQUBU8K DS L OflElIXE MOYENNE. 317

d ajouter à son appareil une lampe à alcool qui chauffe Tair contenu dans le récipient. J'avoue que je n'ai janiais eu Toccasion de remarquer que cette circonstance eût une influence quelconque sur les malades confiés à mes soins, aussi n ai-je pas songé à chauffer 1 air que j'injecte dans les trompes,

Deleau dit encore que son appareil est muni de dfverses modifications importantes au moyen desquelles il peut à volonté pousser dans l'oreille moyenne des vapeurs^ des gas, des liquides quelconques; mais cela ne me semble pas d'un bien grand intérêt , puisqu'il n'existe aucune maladie dans laquelle ces sortes d'injections puissent être utiles. Rien n'indique que ce chirurgien ait jamais fait usage de ces inventions. Un instrument aussi compliqué est un objet de luxe ^ destiné à orner un cabinet et à exciter la surprise ou l'admiration des malades.

Il est certain que les injections gazeuses dans la caisse du tympan doivent être Faites avec beaucoup de réserve lorscjil'il s'agit de surdité nerveuse. Les insufflations de vapeurs d'éther, si utiles dans cette espèce de maladie , exigent des pi*écautions , et cette vapeur si excitante doit arriver dans la caisse doucement, naturellement en quel* que sorte , en vertu de sa seule force d'expansion , et il faut bien se garder de les pousser avec trop de violence. On a même ajouté un manomèti^e à la fameuse pompe en question, mais c'est superflu. On a bientôt acquis l'expérience nécessaire pour diriger la manœuvre , on sait bientôt quel nombre de coups de piston il faut pour donnek* à l'air le degré de compression dont on a besoin pour vaincre telle ou telle résistance.

Tous ces reproches que l'on peQt adresser à l'instru* ment de Deleau ne détruisent pas le mérite de son invention, c'est-à-dire la substitution de Tair à l'eau. Mais cet auteur a voulu remplacer la sonde d'argent dont on se servait avant lui , par im cathéter llexible, en gomme,

et il a exposé en ces termes ( i) les motifs qui l'ont porté à opérer ce changement radical :

I** La membrane pituitaùe ne peut pas supporter le con» tact de la sonde dargent^ surtout chez les jeunes sujets. — Je îi'ai jamais rencontré cette sensibilité excessive, même chez des enfants de sept ^ns. li est certain que l'introductipn d'un corps étranger quelconque dans les foisses nasales cause toujours une impression désagréable, mais elle ne parait telle qu'aux enfants peureux et même aux adultes également impressionnables. Celte sensation est absolument la même , que la sonde soit en argent ou qu'elle soit en un tissu élastique.

2** Chez les enjants , la sonde d argent donne lieu h de fortes douleurs d* oreilles aussitôt qii ils font quelques mouvements de tète, parce que le cathéter doit nécessairement prendre un point d'appui sur les parois de la trompe. — Je ]mis donner l'assurance que, contrairement à cette assertion, les malades de tout âge ne ressentent aucune douleur, même en remuant la tête, aussitôt que la sonde,*'bien placée, est saisie et retenue par le bandage frontal. Le cathéter, couché sur la membrane pituitaire dans toute la longueur du méat inférieur, ne froisse rien, pas même le paviilon'de la trompe, ni la muqueuse qui revêt ce conduit, à moins toutefois que ces parties ne soient le siège de quelque phlegmasie aiguë.

3^ Pendant que ton fait une injection quelconque au moyen de In sonde inflexible^ tout mouvement imprimé au cathéter détermine des douleurs dans l'oreille, — Ces douleurs sont absolument du fait de l'opérateur, (|ui ne conduit pas la seringue d'une main ferme et délicate. J ajoute que les injections liquides sont généralement, abandonnées aujourd'hui et que cette objection tombe ainsi d'ellemême.

(1) Hémoire ttw quelques moyeng destinée à méd'camenter V oreille externe et moyenne, p. 5 et seq.

INFL. DE LA MU(^eUSE DE L OREILLE MOYENNE. 219

4* Le cathéter en argerà ne peut s'accommoder h t angle que forme la twmpe avec la fosse nasale* — La question serait de savoir si cet angle est toujours le même , et^pour mon compte j'affirme que, dans un nombre infini de cas^ le bout de la sonde , courbé de manière à Former un angle de 1 44 degrés, m'a toujours ^ufB. S'il existait par hasard une différence sous ce rapport , quel moyen de s'en assurer avant l'opération? L'expérience seule peut indiquer la forme qu'il convient de donner à l'instrument, et, je le répète, celte forme est la même chez presque tous les individus.

5** L'étroiiesse extrême (Tunejbsse nasale y quelle quen soit la cause , est un obstacle insurmontable à f introduction de la sonde d'argent. — Je puis dire que, dans le cours de six ans de pratique, il ne m'est pas arrivé une seule fois de rencontrer un défaut de conformation poussé au point d'empêcher le cathétérisme. Avec de la patience et de l'adresse, on parvient toujours à franchir le plancher des fosses nasales. Je ne nie pas que certames anomalies ne puissent exister, et devenir un obstacle insurmontable à l'accomplissement de cette opération, mais cela est excessivement rare et ne peut servir de base à un précepte de médecine opératoire. C'est au chirurgien à agir suivant la circonstance. Ne pourrais-je, pas à l'aide d'une supposition puérile, dire que les deux narines seront également obstruées et que tout cathéter ne pourra y pénétrer? Il est évident que les rétrécissements considérables des naryies seront un obstacle insurmontable aussi bien pour la sonde flexible que pour le cathéter d'argent.

Ainsi donc les reproches que Deleau adresse à la sonde d'argent ne sont pas fondés. Celle qu'il emploie, et qu'il vaute, devient inflexible quand elle contient le mandrin métallique qui lui donne la consislance nécessaire pour pouvoir être introduite dans les fosses nasales. J'ajoute même que cet instrument, mal dirigé, peut blesser la mu-

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queuse plus facilement que la sonde d'Itard. Il feut d'ailleurs tenir compte de la douleur qui résulte delaction de retirer le mandrin, douleur' que Deleau avoue luimême , et qui n'existe pas dans l'emploi de Tiustrument d'argent (i).

Suivant cet auteur, le principal avantage de sa sonde consiste dans la possibilité où Ton est de la laisser en place pendant plusieurs jours consécutifs. J'avoue que je n'attache aucun prix au séjour prolongé de cet instrument. Je n ai jamais rencontré aucun cas où il fut néces* saire de recourir à ce moyen , et j ai toujours préféré répéter son introduction aussi souvent que cela pouvait être utile. L'opération se fait avec une si grande facilité, qu'il n'y a aucun inconvénient à la pratiquer tous les jours et même plus souvent. Il n'y a aucune nécessité de causer aux malades une gène de cette nature.

Mais la prétention de Deleau de pousser les sondes élastiques jusque dans la cavité de l'oreille moyenne (i), et de dilater, par leur moyen , la trompe d'Eustachi i*étrécie, jprouve , *selon moi, qu'il n'a pas des idées bien

(1) Pai indiqué ailleurs, Mémoire sur Vexploration de Voreille {Ga- Meiie méâieaU, 21 août et 7 noTembre 1841 , et 18 février 1842), les motifii qui m'engageaient à nWmetlre ni Tune ni l'autre de oea opinions extrêmes. La sonde d'argent peut suffire dans la grande majorité des cas, cela est incontestable ; mais il se rencontre des circonstances dans lesquelles la sonde flexible de M. Deleau peut rendre service, et, pour mon propre compte. Je me sers de l'une ou de l'autre suivant l'état des fosses nasales. Que dirait-on d'un chirurgien qui voudrait traiter les maladies de Turélre avec un seul cathéter ? Les grosses sondes de Mayor conviennent-elles dans tous les cas de rétrécissement de ce conduit? Doit-on toujours se servir de la sonde conique de M, Roux? Pourquoi la trompe d'Eustachi exigerait-elle un seul instrument , lorsque les autres canaux excréteurs en réclament de plusieurs espèces ? Les prétentions exclusives des inventeurs ne peuvent Jamais résister à l'expérience des faits. Ceux qui exeroent un art et qui en reconnaissent les difficultés modifient bientôt les préceptes absolus et les accommodent aux exigences de la pratique. Le cathétérisme des trompes , comme toutes les opérations analogues, est susceptible de modifications dont il lailt savoir apprécier la nécessité, et qui SMurent son succès. P. il.

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exactes sur la disposition anatomique de cet organe. Je m'en réfère à ce que j'ai dit plus haut sur la véritable dimension de ce canal. Il est certain qu'on ne peut y introduire, même dans l'état saih, une bougie élastique du plus petit diamètre : que sera-ce donc quand il y aura un rétrécissement? On ne comprend pas commentMM. Percy et Magendie, qui ont fait un rapport h l'Institut sûr le travail deDeleau, n'aient pas relevé les inexactitudes d^une telle assertion. On peut dire que les personnes qui ont été chargées de prendre connaissance des découvertes et des perfectionnements de ce médecin ont montré une extrême indulgence dans l'appréciation de ses travaux. Ainsi, dans une autre occasion , deux rapporteurs, MM. Pelletan et Percy (i), ont déclaré qu'ils ne doutaient pas que Deleau ne pût introduire dans la trompe d*Enstachi, des fi'agments d'épongé préparée, et cependant on doit croire qu'ils n'ont pas vu accomplir ce fait im|>08sible. Un autre savant qui ne s'est pas montré plus exigeant que les précédents, Savart (2), assure qu'il comprend très bien comment l'air, poussé avec force dans la trompe, écarte les parois de ce conduit, le dilate et guérit un rétrécissement. Il suffit du plus simple examen pour démontrer que cela ne peut pas être. L'air insufflé dans la trompe pénètre dans la caisse, laquelle n'en contient que fort peu , puis cet air revient par la trompe et s'échappe au sommet du pharynx ; par conséquent il ne peut pas avoir la force de dilater le canal cj'où il sort si facilement. Si l'obstacle situé dans la trompe est un peu résistant, l'atr rétrograde, passe entre la sonde et les parois delà tronipe, et il n'a aucune action sensible sur le rétrécissement du canal , lors même que celuici ne dépend que du gonflement de la membrane mu<^ queuse qui le tapisse.

(1) VovSe et la parole rendues à Bonoré TreseL p. 20.

Ainsi donc lous les avantages que Deleau attribue h son cathéter de gomme sont imaginaires. J ajoute que cetinstrument a des inconvénients réels et qui dépendent de son mode de confection. La sonde d'argent reste toujours propre, elle ne se [détériore pas; tandis que celle de Deleau s'altère, quelque soin qu'on y mette. Ces diverses considérations me semblent justifier pleinement la préférence que je donne au cathéter d'argent.

Cette longue digression terminée, je reviens au moment de l'opération du catbétérisme où l'instrument introduit dans la trompe est solidement maintenu par le bandage frontal. Si Ton veut se servir de la douche d'air comme moyen explorateur de la trompe ou de la cavité de l'oreille moyenne, le malade, assis près d'une table, pose son coude sur cet appui et saisit avec la main du même côté le tuyau flexible qui sort du corps de la pompe foulante. Celle-ci a été chargée d'une certaine quantité d'air au moyen de quelques coups de piston. L'opérateur introduit le bout du tuyau dans le pavillon du cathéter, il applique sou oreille sur celle du malade, tourne le robinet du réservoir, et il écoute avec le plus gt*and soin le genre de bruit (|ue fait I air en pénétrant dans la caisse. Ce n'est pas ici fe lieu de décrire ces diverses espèces de bruits, j'en parlerai lorsqu'il s'agira d'exposer le diagnostic différentiel de diverses maladies de la cavité lympanique. lime suffira de. dire ciue quand la trompe et la caisse sont dans l'état normal, l'air qui y pénètre produit un simple choc sur la membrane du tympan. Quand, par une raison quelconque, l'impulsion de ce fluide est moins sensible, on perçoit différentes nuances de bruits qui se passent dans l'intérieur de l'oreille et que le malade lui-même peut indiquer avec assez de précision.

Il faut avoir étudié avec soin ces divers bruits pour pouvoir en déduire la valeur symptoraatique , il faut