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pendant qu'il en devrait être ainsi ^ car il est impossible de rattachera une même espèce pathologique des inflammations occupant la première une surface muqueuse , et la seconde le tissu cellulaire qui unit cette membrane ^au périoste et aux surfaces osseuses.
Itard dit que Totite interne catarrhale (celle que j'ai désignée sous le nom d'inflammation de la muqueuse de Foreille moyenne avec engouement) donne lieu^ dans le plus grand nombre des cas , à la perforation de la membrane du tympan, et il ajoute que cette voie est ouverte aux matières entassées dans la caisse, parce que la même inflammation existant dans la trompe a obstrué le canal et a empêché leur sortie par la voie naturelle. Suivant moi ^ cette opinion est erronée. Je crois que les perforations du tympan qui arrivent dans cette circonstance sont toujours le résultat d'une phlegma^ie du tympan lui-même, et que la trompe d'Eustachi n'est jamais obstruée an t)oint d'empêcher les matières contenues dans la caisse de s'écouler dans la partie supérieure du pharynx. J'ai eu l'occasion d'observer un grand nombre d'affections catarrhàleS de l'oreille moyenne accompagnées d'obstruction plus ou inoins considérable de la trompe d'Eustachi, et jamais je n'ai vu sur\'enir les graves accidents signalés par Itard dans des cas analogues. Je n'ai jamais vu non plus la perforation du tympan survenir dans cette cir* constance^ et cela^ même chez des individus qui avaient abandonné là maladie à elle-métne.
Je ne saurais donc admettre l'opinion ae ce médecin, càtdàns les obsek-vations' d'otite purulettte interne qu'il rapporte, rien n'indique qu'il ait examiné avec soin ni la membrane du tympan perforée , ni la cavité de l'oreille moyenne, d'où venait là suppuration , ni la trompe d'Eustachi qu'il considère comme oblitérée. Comment admettre^ par exemple» que^ dans un cas cité par lui ( i ), le pus (l);i*Wifij.èlc.t.Lp.l89.
écoulé ait été assez abondant pour remplir en un instant une tasse ordinaire ? Évidemment il y avait un phlegmon (i) dans le voisinage de Foreille occupant soit la parotide, soit le tissu cellulaire des environs. Comment se fait-il que, dans un cas aussi grave, Itard n ait pas même songé à pratiquer le cathétérisroe de la trompe? C'était cependant le vrai moyen de débarrasser la caisse qu'il croyait le siège de la maladie. Il se décida au contraire à pratiquer une ouverture à la membrane du tympan , fit dans le méat ex terne de fortes injections aqueuses, qui n apportèrent aucun soulagement aux souffrances df la malade. L amélioration ne survint que quand , plusieurs jours après l'opération , la trompe laissa passer les tnatières purulentes.
Itard rappK)rte une autre observation d'otite interne purulente; mais elle n'a pas été recueillie par lui^ et rien ne prouve que le médecin qui la lui a communiquée se soit livré aux recherches nécessaires pour établir ce genre de diagnostic. Il m'est donc impossible d'admettre que cet auteur a connu le véritable caractère de cette maladie. Tout prouve au contraire qu'ill'a confondue avec dès affections beaucoup plus légères. Il rapporte cepen«
(1) Je conseille aux personnes qui tondront étudier sérieusement cette question importante , de lire attentiyement la 5* observation du livre dltard. M. Kramer Ta mal hie ou mal comprise, et, en la rapportant comme il le fait, il donne à croire que le pus est sorti par la perforation du tympan. H n^en est rien. La malade rendit par la trompe une grande quantité de pus, et Itard ne dit pas que tout ce pus était contenu dans la caisse, ce qui serait absurde. Il indique que la région parotidienae était gonflée , et tout démontre , dans son récit , qu^il croyait à Texistence d*un phlegmon, non seulement dans la cavité tympauique, mais encore aux environs. Au reste, la conduite d'IUrd à Tégard de cette malade est loin, suivant moi, de pouvoir être blâmée. 11 a agi prudemment ; la perforation du tympan , qu^il a pratiq\iée , a assuré le succès * du traitement, et la maladie a été parfaitement guérie. La critique de M . Kramer, dans cette circonstance, n'est pas seulement trop vive, i elle est encore souverainement injuste, P. M.
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dant un autre (ait (i), qu'il désigne sous le titre d otite interne catarrbale, et qui se termina par la mort. Les accidents qui se manifestèrent chez le malade offi^irent un caractère bien plus violent que ceux qui sont attribués par lui à Totite interne purulente,, et tout cela prouve Tin* certitude du diagnostic et le manque de recherches précises |)our y arriver. Je crois que ce dernier malade a éprouvé des lésions cérébrales qui ont précédé le développement de Tinflammation phlegmoneuse de la caisse, car les lésions acoustiques ne sont pas en proportion des symptômes qui se sont manifestés pendant la vie. Des faits de ce genre n'ont que peu de valeur scientifique , parce qu ils n'ont pas été observés avec toute la précision désirable.
Schvearz (2) a donné, de Totite des enfants, une description qui se rapporte assez exactement à lotite interne phlegmoneuse , mais il n'a pas tenu im compte suffisant des symptômes matériels de la maladie , et ce défaut ne permet pas de reconnaître avec précision le genre d affection dont il veut parler. Il est possible, même dans le jeune âge, de constater certains phénomènes qui ne laissent pas de doute sur la nature de la maladie , et Schwarz Fa si peu reconnue qu'il n'a pas craint d'instiller du laudanum de Sydenham dans l'oreille des enfants qu'il soignait, il n a pas fait de nécropsies , il n'a rien vu de ce qui peut servir de base au diagnostic de la maladie et à son traitement; par conséquent, son travail demeure sans résultats utiles pour la connaissance de cette affection redoutable, et j*ajoute que Ton doit surtout s'abstenir d'imiter sa thérapeutique.
Kri:^enberg(3)a désigné sous le nom, beaucoup trop vague, lotite interne ^ Tinflammation phlegmoneuse du
(1) Traiti, etc. t. I. p. 193.
(2) SMoU^$Joutnal fur GeburUhùlfB, etc. Bd.V. I. heft. p. 160. 173. (3; Jahrb. dêr ambul, Klinik. in BaU$. p. 203.
âS6 MALADIES DE L OREILLE MOTENBE*
tissu cellulaire de la cavité de Toreille luoyeope. pu peut tout aussi bien appeler ainsi Tinflammation catarrhale de la membrane muqueuse qui tapisse cette cavité. On doit regretter que cet auteur n ait fait aucune recherche exacte sur le conduit auditif externe, ni sur la trompe d'Eustacbi. Abercrombie lui-même , à qui ia science doit une excellente desciûption delà forme chronique de cette maladie, n a pas songé à explorer l'appareil auditif, et il ajoute à cet inconvénient majeur celui, non moins grand, de ne considérer les altérations de Toreille que comme des lésions secondaires et consécutives. Toute son attention se dirige vers les symptômes cérébraux proprement dits , et le reste n est pour lui qu'un accessoire, lies nombreuses observations qu'il a publiées prouvent combien il a eu tort d'agir ainsi.
Ce reproche que j'adressais à Abercombte a été relevé par lui dans la troisième édition de son ouvrage; mais les explications qu'il donne ne changent rien à ma manière de penser sur ce point. Eq effet, il déclare qne l'inflan^ mationdela dure-mère cérébrale se rencontre souvent chez des individus qui sont affectés d'une otorrhée purulente chronique, ou d'une suppuration de la région mastoïdienne (i). Il pense que ces maladies constituent une prédisposition aux méningites aiguës, et que cela est surtout vrai chez les individus d'une constitution scrofuleuse .Cette opinion -du médecin anglais me parait purement théorique; au reste, quelle qu'eu soit sa valeur, il est certain qu'Abercombie n'explore pas les oreilles de ses malades, qu'il ne tient pas compte des altérations qui s'y trouvent, et qu'il ne dirige jamais de ce côté-là aucun moyen de traitement. J ajoute même que, dans ses recherches sur le cadavre, il ne donne qu'une attention très légère aux désordres dont l'oreille est ie siège.
(1) Aberconbie, D$i malaOêê iê VweépkaU ef 4« to moêUê ^nièrê, trad. de PangUb par A.-N.'iiendrin, 1830, 1 toI. in^, page 54.
PORMR CHRONIQfJÇ PB l'|NÇ|.. FROFQI^QE DP LA CAISSE. 987
Pn trouve ilaQQ ]3oDet (,\) et 4^s Morgagqi (2) des observations qui se rapportent àriuflammatipn phlegmopeuse d^ in caisse , n^ais elles manquept de détails suffisants ppur en biep apprécier le caractère. Elles sont donc sans valeur sci^nti^que.
Che« les entants, cette ipaladie est très difficile are- GQnnattre. A son début elle n^pffre pas toujours des sympt6nies capables d'attirer toute l'atteiition du médecin, et plus tard , quand les accidents cérébraux ont pris un caractère grave, on w s'occupe plus de Toreille, de sorte qu'il est presque impossible de savoir quelle est la marpb^ véritable de cette affection. Toutes les fois que l'on vient à constater un rapport .qiielconque entre une dou- IfSlir dfi t^tp et des douleurs d'oreilles, inéme légèf*es, il importe beaucoup d'explorer avec le plus grand soin Tapp^li^il Mmditif tout entier. Cbez les enfants , la doufeur d'areiUeç se caractérise par up besoin de porter sans cesse les mains vers ces organes , et il faut donner bewcoup dVitteation à ce signe.
L'infl^mation du tissu cellulaire de la caisse se propage 9u tympan, et cette piembrane devient douloureuse au contact des instruments et même aux ébranlements ^opiores. La douleur envahit babitif eilement le conduit auditif toi^t entier, et les malades ne remuent pas volontiers la inâchoire inférieure, car son abaissement auginente le ina). La trompe d^Eustapbi est le plus souvent obstroée, et ce conduit devient douloureux au point que Tintroduction de la sonde et l'insufflation de l'air sont supportés très in^patiemmeut. Les individus éclairés et attentifs se rendent parfaitement compte du point 4e départ de |a maladie, de sa marche, des progrès qu'elle &it vers les parties voisines ; ils indiquent les
ii) ^fptachreium. p. 342. 344.
(S) De ieiibui et cauiii morborum^ etc. I. p. 222. 123.
organes qui sont successivement envahis , tels que Toeil, la tête, etc.
La suppression d^une ancienne otorrhée est une chose très importante dans le diagnostic de cette maladie. Bien des personnes qui ont un écoulement d'oreille ne donnent qu une médiocre attention à ce phénomène morbide ; et s'il vient à cesser tout à coup , ils ne s'enocca* peut pas et n'en disent rien au médecin. Il faut donc rechercher avec soin les faits de ce genre, interroger le patient, examiner les conduits auditifs et mettre la chose en évidence. Quand lotorrhée persiste, le cas devient alors très embarrassant, parce que le malade, préoccupé des douleurs de tète, oublie fecilement celles moins vives qui peuvent exister ailleurs , et ne signale au médecin que celles dont il soufFre le plus.
Dans ces circonstances, on doit examiner Toreille avec une grande attention. On trouve souvent, vers Fapophyse mastoïde , des indices d'une suppuration profonde; k peau de cette région prend une teinte violacée, se gonfle; et si Ton comprime la tumeur, on y sent de la fluctuation. Si Tabcès s'ouvre spontanément ou si Ton incise la pead, on découvre que Tos est malade , la carie se fait sentir à la sonde exploratrice; et si on la dirige vers la cavité de Toreille moyenne, il est aisé de reconnaître que les surfaces osseuses sont également altérées. Dans le cas où la membrane du tympan offrirait une ouverture assex grande pour permettre l'introduction du stylet boutonné, on doit se servir de cette ouverture pour explorer Foreille moyenne et les parties environnantes.
La durée de cette maladie est très variable. Quelquefois elle marche avec une extrême rapidité et se termine du cinquième au septième jour; dans d'autres circonstances, elle se prolonge pendant des semaines et même des mois. Lorsque Ion a affaire à un cas de cette espèce, les phénomènes inflammatoires éprouvent dés remis-
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siens plus OU moins longues, ils se raniment de temps en temps jusqu'à ce que la mort ou la guérison surviennent. Je dois dire que la mort est la terminaison la plus ordinaire de cette maladie.
Parmi les circonstances qui prédisposent à cette grave inflammation de la caisse, il fout noter surtout le jeune âge, la constitution scrofuleuse (i), ladiathèse syphilitique, et enfin une ancienne otorrhée purulente venant du méat externe ou de la caisse. Les cachexies dont je viens de parler prédisposent surtout à la forme chronique de celte maladie , aux caries du rocher et autres lésions analogues.
Les causes occasionnelles les plus ordinaires , celles qui amènent surtout le phlegmon aigu de la cavité tympanique, sont le froid appliqué directement sur Toreille, et surtout quand il détermine la métastase de certains exanthèmes aigus, comme la scarlatine , la variole. Les violences extérieures, les coups, chutes, donneut lieu très rarement à des accidents de cette nature.
Le pronostic est toujours mauvais, lors même que Ton reconnaît la maladie h son début , et que Ton emploie contre elle les moyens de traitement les plus énergiques. La phlegmasie qui envahit la profondeur de Torgane a une telle violence, qu'elle tend toujours à produire une grave altération des surfaces osseuses; aussi, même dans les cas les plus favorables , la sensibilité acoustique est
(1) Il suffit de visiter un hôpital consacré au traitement des maladies des enfants, pour reconnaître combien la constitution strumeuse prédispose les Jeunes sujets aux suppurations profondes de Toreille. Peut>on en dire autant de la dialhèse syphilitique ? J'ai souvent parcouru les «dies de l'hôpital des yénériens de Paris , et je n'y ai jamais rencontré de maladies d'oreilles. Rien n'est plus rare qu'une otite interne dépendant de cette fcause. Les aflections ulcéreuses de la gorge et du nez donnent lieu, quelquefois, à des lésions de la trompe ; mab ces cas sont rares, proportionnellement , et je pourrais joindre à cette assertion le témoignage des médecins de Paris que leur position meta même de voir one immense quantité de maladies syphilitiques. P. M.
f^|leiYi6Q^ conipropiise, qi?e 1 oreilje est presque ^pjpur» frc^ppée d'uuesurdUé contre laquelle il n'y a pas de remède possible.
Quand riailammadon s'étend jusqu'aux meiïibr^^s d^ cerveau, qq'une collection purulente s'est fqvpaée entre le rocher et la dure-mère, ou entre les divers feuille^ des méqjqges, l'4 mort est inévitable, car Part éphoue cpntrp ces suppurations internes dont on ne peut pas toujours recopqattrc I0 siège. Lqti te interne, compliquée de phicgiq^sie cèrcb(*ale, offre un danger extréme,etd'^utaq(plqs gr^pi^ que les renièdes maturatifs, fitiles pour la maladie d oreilles, sont éminemment propres à hâter les progrès c|e (altération du cerveaq ou de ses membranes.
l\ arrive qiielquefois que la parie du rocl^er e^ la perforation du tympan ouvrent une voie par laqvielle la n^atière purulente, contenue dans le crâne, s*échfippe au dehors, et ce travail morbide a pour résultat de retarder la terminaison funeste. Cette chance favorable n'est pas de longue durée, li amélioration due à la sortie des matières qui comprimaient |e cerveau 4isparatt biepiôt sous Tinflqence de quelque apoplexie qui tue le malade à j'improviste.
Ces considérations so^t de nature à éveiller toute la SQllicitqde des médecins, il faut ne pas oublier que les n^ladies de ce gepre sont éminemment redoutables , et p^r conséqnent , que Ton doit se hâter de traiter et de guérir tous les écoulements purulents qui proviennent du méat externe et de la cavité tympanique.
Quand on est appelé auprès d'un malade chez qui l'inflammation phlegmoQCuse de la caisse est dans toute sa violence, quelle que soil,du reste, la forme qu'elle affecte, il faut recourir, sans hésitation, aux antiphlogistir^ues les plus puissants, et on n'obtiendra quelque peureux résultat qu'en persévérant dans l'emploi de cesiqoyens, surtout si la maladie est très aiguë. Ainsi Ion pra^quera
FORME CHBOIfIQiJK DE l'iMIX. PROFONDS OK LA CAISSE. 119i
d abondantes saignées et, plus pariiciiKèretnent, en ouvrant la veine jugulaire. On pouiîra même ouvrir la branche frontale de Tarière temporale. On couvrira les tempes de nombreuses sangsues, ou administrera de forles doses de calomel alternant avec des seis purgatifs, on frictionnera le pourtour des oreilles avec la, pommade œercurielle , et Ion couvrira ces parties de larges cataplasmes ëmoUients, si toutefois la complication cérébrale ne s'y op|)ose pas. Il est bon de remplir les conduits auditif d'huile d amandes douces tiède.
Ces derniers moyens, les cataplasmes et les instilla* lions huileuses, sont surtout applicables aux cas dans lesquels on a lieu de croire que la maladie principale s est développée à la suite de la suppression d une otorrhée ; c'est le meilleur moyen de combattre cette rétrocession de l'écoulement, et Ion doit l'employer avec persévérance jusqu'à ce que la matière purulente reparaisse dans le méat, et que tous les symptômes graves se soient disft^>és. Malheureusement, cette application de cataplasmes maturatifs est tout à fait nuisible aux accidents cérébraux.
Il est fort probable que les insuccès éprouvés par Krukenberg et Abercrombie dans le traitement, d'ailleurs assez rationnel, des affections cérébrales, tiennent en partie à l'omission de ces topiques émollicnts. Le premier de ces médecins se bornait à injecter dans Toreille de ses malades une infusion de fleurs de camomille , et ce liquide, beaucoup trop irritant, ne pouvait produire aucune influence fevorahle sur l'organe enflammé. On voit, d après ses observations, qu'il perdit six malades sur^epl. Quant à Abercrombie , il ue rapporte que des feits suivis de mort.
J'ai déjà dit plus haut combien i) est dangereux de varser dans les oreilles une teinture opiacée. Le docteur Sebwai*2, qui a suivi cette pratique, n'a pas eu à s'en
292 MALADIES DE L OR BILLE MOTliNSrK.
louer, et je ne saurak trop engager les méd^diie à s'en abstenir. L'inflammation de loreille moyenne est toujours aggravée par ces applications stimulantes.
L'expérience pi*ouve que la membrane du tympan s'ouvre d'elle-même quand le pus s*est accumulé dans la cavité de l'oreille moyenne. Tous les moyens qu'on pourrait employer dans le but de provoquer cette ouverture sont sans résultat. Dès qu'elle existe, on peut favoriser la sortie de la matière purulente, et les émollients sont parfaitement applicables en pareil cas. Tout ce qui coni« bat la violence des accidents inflammatoires contribue à rendre cette évacuation plus facile, et il faut ne rien négliger pour arriver à ce résultat. On fera coucher le malade sur le côté affecté. Si l'inflammation tombe et que les symptômes soient moins aigus, on pourra faire de pe« tites injections dans le méat, et jusque dans la caisse, afln de délayer les matières qui s'y trouvent et de favoriser leur sortie. Plus tard, on pourra même recourir aux instillations d'une légère solution saturnine, et frotter la région mastoïdienne avec la pommade stibiée,dans le but de .provoquer une éruption pustuleuse et une suppuration abondante.
Dans les cas où l'on a constaté l'existence d'une carie du rocher, on devra s'estimer 1res heureux si cette alté-. ration est assez superficielle pour que l'exfoliation s'opère, et que les parties nécrosées soient expulsées en totalité ou par fragments. Je ne pense pas que l'assa-fbetida et l'acide phosphorique puissent avoir quelque influence sur le travail d'élimination qui doit s'opérer. L'oreille moyenne a trop peu de communications avec le reste de réoonomiepour que ces remèdes, qui agissent sur le sang, portent leur action sur un organe aussi isolé.
La forme chronique de cette maladie exige le même traitement que celle qui est aiguë ; cependant il ne sera pas nécessaire d'insister aussi loagtemps sur l'emploi des
. FORME GHRONIQU& IM£ L INFL. PROFONW DE LA CAISSE. 295
antiphiogidtiqiies. Ici comme dans le cas précédent, la maladie peut être considérée comme mortelle, dès que la complication de symptômes cérébraux est bien établie. Rien ne peut arracher le malade à la mort. Cependant Itard (i) a pensé qu'il fallait se hâter de pratiquer une ouverture à la membrane du tympan, dès que Ton pouvait soupçonner que le pus était accumulé dans la caisse. De cette manière, le pus ne tendra pas à se pK)rter dans les cellules mastoïdiennes et à se frayer un passage au tra« vers de la peau qui recouvre cette région. Je dois dire que cela me parait superflu. La meoibrane du tympan est si mince qu'elle se perfore spoutanément dès que Tinflammation de la caisse vient à s'jamparer d'elle; or, c'est ce qui ne manque jamais d'armer (a), et malheureusement cette ouverture, par où le pus s'écoule fecilement, a, en général , très peu d'influence sur la terminaison de la maladie principale.
Il me parait bien plus important d'ouvrir de bonne heure l'abcès- qui se développe à la région mastoïdienne , il feut s'y décider dès que la lame osseuse parait céder à la pression du doigt. On coupe la peau et l'on perfore los , de façon àlivrer une issue facile aux matières contenues dans les cellules de cet organe; et dans tous les cas , on doit s'abstenir d'y faire des injections irritantes, tant que l'on constate la présence des signes de l'inflammation de ces parties profondes. On doit se contenter de recouvrir la région malade de cataplasmes émollients et chauds, et de faire de petites injections d'eau tiède pour déterger
(1) TraiU, etc. t. II. p. 179.
(2) Ce paragraphe n'est-il pas en opposition flagrante avec i^usieors antres passages de œ même chapitre ? La tnembranê eu tympan est ti mineêf qu'elle $e perfore dèi que Vinflanmatêon de la eaiaet' étend ju^
qu'à elle, cela ne manque jamais d'arriver Le lectear se rappellera
qoefal relevé des assertions contraires , et^ue , dans plnsiears de mes noies précédentes , J'ai insbté sur cette disposition naturelle du tympan à partager Tétat pathologique des tissus qui TaToisinent. P. M.
2fft MALAUIB8 DE L OHfilLLK M0TEI9NE.
le foyer purulent, ici encore on pourra recourir à Tetii^ ploi delà solution d acétate de plomb.
Krukenberg, ainsi quejeFai déjà dit, a conseillé de donner à Tintérieur de l'assa-fœtida et de Tacide phosphorique; il a recommandé Tusage extérieur d'une solution de bichlorure de mercure et de nitrate d'argent, pour combattre l'écoulement de pus et amener la gilérison du foyer d'où il vient. Si Ton a de bonnes raisons pour attribuer la maladie à quelques cachexies spéciales, il faut combattre ces causes par les moyens connus. On en fera de même & l'égard de la fièvre heotfque, lorsqu'elle est entretenue par une carie du rocher.
Observation LU. Un jetme soldat nommé Hittberg, tourmenté depuis plusieurs Mmées par des douleurs d\)reilles accompagnées de surdité etd otorrhée,n'enfutpas moins déclaré propre au service et incorporé dans un ré* gimeut. Il y était à peine depuis unmois lorsqu'il fiit pris toutà coupde douleurs horribles dans l'oreille droite ; elles étaient beaucoup moins vives et presque supportables à gauche. On pratiqua deux saignées pour apaiser la fièvre qui était brûlante, on couvrit l'oreille droite de larges cataplasmes , on appliqua un vésicatoire sur la région mastoïdienne et l'on donna quelques lavements laxatifs pour vider le ventre. L'écoulement de pus n'avait pas cessé , et cependant les douleurs persistèrent en dépit de ce traitement actif. Le vésicatoire qui avait été placé derrière l'oreille droite, avait déterminé dans cette région nne augment£^tion de volume assez notable, et l'on y distingua bientôt un mouvement de fluctuation très appa« rent. On continua les cataplasme^ maturatifs, et bientôt on fit en cet endroit une large incision pénétrant jusqu'à la sorfiM^e osseuse. Celle-ci offrait des inégalités et paraissait comme vermoulue; une petite ouverture laissait échapper quelques gouttes de pus, et l'on introduisit pwr là le bout d'une sernigMretnpIie d'tine infusion de thé
FORME CHROHIQUB DE L mt^L. l>nO^ONt)E DE LA CAISSE. HS
pectoral. L'injection fut poussée prir fcettc voie, et le liquide reflua aussitôt vers foreille et vers le pharynx. Il sortit far ces deux ouvertures en produisant dans Hritérieur de Foreille une sensation très particulière. Presque aussitôt le malade éproiiva un grand soulagement , les dôuleuts diminuèrent beaucoup à itiesure que le pus s'écoulait për l'ouverture pfatiquée à la région inflsto!dienne. Cette plaie fut pansée à sec, et Ton renouvela les injections tous les jours. Après une semaine de ce traitement, récoulement de la matière putulente s aitétti, et la cicatrice de la plaie était complète au bottt delà troisième semaine. Les douleurs avaient disparu et Totiïé devint meilleure qu'elle n'étaît avant Fapparition de ces accidents graves (i).
Observation LUI, — -Une jeiilie fille dequinzeansavait éprouvé, pendant six ou sept années consécutives, uil assez grand nombre d'attaqiies de douleurs vives dans Foreille droite. Ces crises se terminaient par vth écoulement de matières purulentes. Ces divers accldettts ne s'étaient pas renouvelés depuis plusietirs années , lorsque , le 25 avril i832, la jeune personne fut prise de frissons violents qui durèrent tout le jour. Sur le soir, ForeJHe droite devint le siège de douleurs aiguës, et il y eut, en outre, une céphalalgie considérable. Les mêmes accidents continuèfent pendant toute la journée du !i6. M. Brown, qui vit la malade le 28, constata de la fièvre et un état saburral de la langue. La douleur de tête était moins forte qu'au début , mais celle qui occupait la profondeur de Foreille n'avait rjen perdu de son intensité. Le 29, il se manifesta un écoulement de pus par le conduit auditif, mais cela n'eut aucune influence sur la douleur d'oreille. Le jour suivant, les symptômes pefsistèfenê avec une égale riolence , et la diminution de la douleur nese^t
(1) Sehmucktr'i vermiiéHtéchHrûrg, êétriften. Ht. p. 113.
sentir que le i *' mai. On remarqua que la douleur, moins vive dans i oreille , s'était étendue à tout le cèté droit de la tète. La fièvre n'avait pas cessé, bien que Ton eût pratiqué plusieurs saignées générales et locales. Ces évacuations sanguines avaient cependant soulagé la malade.
Appelé auprès de la jeune personne, je la vis pour la première fois le 3 mai. La céphalalgie avait un peu diminué, le pouls était faible et fréquent, laspect du visage pâli indiquait une grande souffrance intérieure, et le regard accablé semblait annoncer un état comateux prochain. La malade se plaignait de souffrir^ surtout derrière l'oreille droite. Ayant examiné la région mastoï* dienne, je constatai que la peau était très douloureuse à la pression; il y avait en outre un point saillant dans lequel on enfonça une lancette, mais sans qu il en sortit du pus. On fit en cet endroit une application de sangsues et on y posa un petit vésicatoire.
Le 4 niai* a» matin, le pouls donnait 148 pulsations pac minute, mais la fièvre tomba dans la journée et le soir il n y avait plus que 84 pulsations. La physionomie de la malade indiquait toujours la langueur et un grand abattement.
Le 5, une matière purulente grisâtre et d'une fétidité extrême commença à sortir par l'ouverture pratiquée avec la lancette; on se décida à élargir cette incision, et l'on reconnut alors , au moyen d'une sonde exploratrice, que l'os était dénudé, rugueux, et cela dans une étendue considérable. A la suite de ces soins, le mal de tète est devenu beaucoup moins violent , et le pouls est tombé à l'état naturel.
Le 6, la suppuration est abondante, la céphalalgie s'amende, le pouls est à 1 1 2 pulsations par minute; et dans la soirée, la malade se plaint de ressentir une douleur vive dans le côté gauche de la poitrine, llestsurveun en même temps une diarrhée copieuse.
FORME CHRONIQUE DE l'iNFL. PROFONDE DE LA CAISSE. 207
Dans la journée du 7 mat, le mal de léte a disparu , le pus qui sort par Touverture de la ré{;ion mastoïdienne ^'est toujours en grande quantité et il conserve son odeur fétide. Une sonde introduite sous la peau constate un décollement qui se dirige au loin vers les apophyses épineuses des vertèbres du col.
Le 8, la douleur qui existe au côté gauche du thorax est tellement aiguë, qu'il fallut pratiquer une petite saignée de bras; il en résulta un faible soulagement. La faiblesse générale était excessive^ et le pouls battait 1 40 fois par minute.
Le 9, tous les accidents ont cessé, ou du moins la jeune malade dit qu elle se trouve mieux , et qu'elle ne souffre plus; le pouls devient de plus en plus faible et fréquent, la prostration est extrême et la mort arrive le 10 mai au matin.
Ouverture du cadavre. Le c«i*veau est sain, à l'exception d*un point très circonscrit du lobe droit, correspondant à la fiice antérieure du rocher, où Ton observe une plaque de couleur grisâtre, plombée^ et ne pénétrant pas au delà de la couche la plus superficielle de Torgane. La portion écailleuse du temporal était séparée du périoste dans une grande étendue , et à Tintérienr on trouva plusieurs points rugueux," noirâtres, séparés de la dure-mère par une petite couche de matière purulente. La duremère elle-même est épaissie dans cet endroit; son tissu est ramolli, altéré, comme spongieux. Le sinus latéral droit se trouve notablement rétréci par Taugmentation d'épaisseur de ses parois. Celles-ci offrent une matière plastique qui les recouvre, comme on en trouve dans les sacs anévrismaux. L oreille interne est pleine d'un pus de couleur brune. Il existe une pleurésie considérable dans la cavité gauche de la poitrine (i).
(i) Cette obsenration est extraite de l'ouyrage d'Abercrombie : JV aktéie$ de l'$noéphaU a de la moelle épimhre, p. ItO.
294 MALADIES DE LOREILLR MOTENME.
ADDinOlliS DU nUDUCTEUtt.
Ce deuxième chapitre de l'ouvrage de M. Kratner contient la partie la plus importante des maladies de Toreille, celles que Ton peut reconnaître par des procédés directs, rationnels, et dont le traitement n emprunte rien à l'empirisme.
On a vu, par quelques notes ajoutées aux principaux paragraphes, que je ne partage pas toujours lopinion de notre auteur. Je pense qu'il est convenable d'indiquer les points Sur lesquels porte principalement ma critique.
En s'occupant d abord de Tinflammation de la mu* queusede l'oreille moyenne, M. Kramer a interverti Tordre naturel dans lequel se présentent les maladies de cet organe. Les inflammations de la trompe d'Eustachi sont infitiiment plus communes que celles de la caisse , et ces dernières ne sont presque jamais que consécutives aux autres. Il fallait donc commencer par la maladie la plus fréquente, par celle qui précède les autres, et qui pe»l être considérée, dans le plus grand nombre des cas< comme l'origine de toutes les altérations qui envahissent successivement InT caisse du tympan, les cellules mastoïdiennes et même loreille interne.
Les détails consacrés à l'exploration de la troni|>e et de la cavité tympanique manquent de précision, et je doute que l'on parvienne facilement à pratiquer le cathétérisme du conduit guttural de la caisse en suivant les préceptes donnés par M. Kramer. J'ai cherché, il y a déjà longtemps, à combler cette lacune, et mon mémoire, inséré dans la Gazette médicale , numéro du 7 novembre 1841, contient tous les renseiguements dont on peut avoir besoin.
l'ai dk ce que je pensais des cordes de boyau employées comme moyen d'êxploratton dé ht tttmipe et de
ÀbmttbNS DU TRADUCtÈUR. 299
la caisâe , et comme agent thérapeutique , instrument de dilatation, propre à guérir les rétrécissements du con-. duit guttural de loreille. Il m'est impossible de croire à leur efficacité; leur défaut de consistance les rend impropres à Tusage indiqué par M. Kramer, et je n'en veut pour preuve que les insuccès constatés dans les observations qu'il ra]>porte. Il est évident qu'il y a là quelque chose à faire, quelques efforts à tenter, et j'espère être bientôt à même de prouver que la science n a pa$ encore dit son dernier mot sur cette importante question de thérapeutique.
Ce chapitre est divisé en trois sections principales :
1® Inflammation de la muqueuse de l'oreille inoyenne avec engouement ;
2^ Inflammation de la muqueuse de la trompe d'Eustachi avec rétrécissement de ce conduit;,
3" Inflammation de la muqueuse de la trompe avec oblitération de ce conduit.
On croirait presque qu'il s'agit ici de trois formes pathologiques distinctes, et cette pensée ne serait pas détruite par une étude attentive des pages consacrées à la description de cette maladie. Je pense qu'il importe beaucoup de prémunir le lecteur contre cette impression. Il n'y a rien de spécial dans chacune de ces subdivisions ; les altérations successives qui se développent dans la trompe n'ont pas d'antre origine que la phlegmasie qui s'empare de la muqueuse et des tissus sous-jacents , il n'y a qa'uD degré d'acuité de plus ou qu'ime plus longue durée. Il est vrai que la trompe, ou dn moins son pavillon peut être affecté de certaines formes inflammatoires de nature spécifique ; mais M. Kramer n'en a pas parlé, et pour mon compte je n'en ai rencontré jusqu'ici que deux exemples bien authentiques. H s'agit de certaines concrétions pseudo-membraneuses , plastiques , qui se forment à l'orifice de la trompe, se dessèchent très promptement
aOO MALADIES 1>£ L OREILLE MOYUiMB.
et font loffice d'un obturateur qui tombe au bout d'un certain nombre de jours. Ces sortes de concrétions produisent une surdité accidentelle, et leur expulsion est suivie du retour de l'ouïe. J'ai recueilli plusieurs corps de ce genre, Tun deux a été expulsé en ma présence; le malade m'en a remis d'autres, et je ferai connaître en détail cette observation si intéressante. J'ajoute qu'elle nest pas unique, que j'ai vu des choses analogues , mais à un degré moindre , et que je suis en mesure de (aire l'histoire de cette maladie singulière.
Il manque un point important à la symptomatologie des inflammations de la caisse. M. Kramer, qui blâme si fort les auteurs , ses devanciers ou ses contemporains , à l'occasion du peu de soin qu'ils mettent dans l'examen des parties malades , n'a pas suffisamment exploré le tympan des individus affectés d'engouement muqueux de la caisse. Il aurait certainement vu(|ue, dans la grande majorité des cas, cette membrane prend des caractères particuliers capables d'indiquer la lésion de l'oreille moyenne. Chez tous les enfants d'une constitution lymphatique , le tympan offre une teinte plus ou moins violacée ; et dès que la trompe est obstruée, dès que la caisse se remplit de mucus, cette membrane devient d'un rouge foncé et prend bientôt la couleur plombée ou même ardoisée. Il est aisé de voir que celte coloration est la conséquence de la lésion de la caisse, que la partie extérieure du tympan n'y est ]x>ur rien , et que le feuillet muqueux qui la tapisse intérieurement, participe a la maladie de toute la cavité de l'oreille moyenne. Gomment pourrait-il en être autrement ? On sait avec quelle facilité lesphlegmasies catarrhale^ envahissent les surfaces muqueuses continues, et Ion ne comprend pas comment la portion de cette membrane qui revêt le tympan, écliapperait à ce voisinage. Pour moi , je déclare que je ne rencontre jamais l'engoueinent catarrhfil de la caisse sans
reconnaître au tympan des caractères particuliers et en quelque sorte pathognomoniques.
M. Kramer n'a pas étudié ce point imposant, aussi n'a-t-il pas décrit la perforation du tympan qui arrive dans ces circonstances. L'ouverture de cette cloison membraneuse se fait bien plus souvent de dedans en dehors que de dehors en dedans. Les phlegmasies catarrbales de la caisse prennent très souvent un caractère aigu qui donne lieu à la formation d-une ouverture acci* dentelle dans un point quelconque de cette membrane. Comment cela se fait-il? quel est le mécanisme de cette lésion si commune? Voilà ce que M. Kramer ne nous dit pas. Ce qui se passe à la suite des maladies de la peau du méat externe, indique avec assez de justesse les altérations qui s'opèrent dan^ la caisse, et je possède un bon nombre défaits dans lesquels la maladie a été étudiée dans toutes ses phases successives.
Dans le tableau relatif à la curabilité et à la fréquence des maladies de Toreille (voyez page 66), on trouve que, sur deux mille maladies de ce genre, les affections de ForeHle moyenne ne figurent que dans une assez faible proportion. Il ny en a que 192, tandis que Tinflammatîon chronique du tympan seule s'es! rencontrée 897 fois* U m'est impossible de ne pas croire que la plupart de ces altérations chroniques du tympan dépendaient d'une maladie de la caisse; l'observation journalière me démontre que c'est là la marche la plus ordinaire de ces sortes d affections , et s'il en était autrement, si les maladies de la cloison tympanique, traitées par M. Kramer, n'avaient pas eu pour cause une lésion profonde capable de les entretenir ou de les aggraver, ce médecin aurait eu plus de succès qu'il n'en indique , car la guérison n'est arrivée que 28 fois, et 3^4 malades n'ont été que soulagés. Je pense donc qu'il faut réunir ces 897 maladies du tympan aux 192 aftections de l'oreille moyenne. Il en ré-
3P2 MA(.AD1ES DE l'oBEILLE MOYENNE.
siilter^ un tot^l de près de 600 malades sur aooo, et la proportion me parait normale.
Comment TinflatumatioD de lu membrane muqueuse de la cavité tympaniqueinflue-t-elle surFouïe ? Gomment et dans quelle proportion produit-elle la surdité? Ces questions ne sont pqs traitées par M. Rramer, et cependant elles ont une extrême imppriance pratique. t)n rencontre une foule de malades chez lesquels 1 engouement deloreille moyenne cède facilement au cathétérisme : lair insufflé arrive dans la caisse, louïe en est considérablement améliorée ; mais , après cette giiérison, la mala- , die ne tarde pas à reparaître; la même opération, qui améliore encore Touïe , a un succès beaucoup plus restreint ; et plus tard, à la suite de quelques rechutes, lair arrive dans la caisse , la remplit, et cependant la surdité ne subit que des modifications insignifiantes. La cavité de loreille moyenne est à peiue engouée, la trompe esta peu près libre, etlouïe reste mauvaise. D où vient cela? Faut-il nécessairement admettre une complication de surdité nerveuse?
Je n'en crois ri^p. Dans bien des cas de ce genre, j'ai constaté que Toreille moyenne et ses dépendances, en tant qu'organes aériens, subissent une sorte d'altération intérieure en vertu de laquelle l'étendue de ses surfaces diminue considérablement. Les cellules mastoïdiennes ne sont pas seulement accessibles à l'inflammation phlegmoneuse indiquée par M. Kramer, il ne se forme pas là seulement des abcès aigus ou chroniques , tendant à s ouvrir au dehors ei entraînant de graves altérations. Le tissu périostique qui recouvre toutes ces surfaces anfractueuses , devient le siège de lésions singulières qui déteroûnent des changements très notables dans la forme et les usages de l'apophyse mastoïde. Les cellules aériennes qui existent à la base du rocher et qui enveloppent , de toutes parts , la cavité de la caisse avec laquelle elles commiuii-
qi4ent, se refuplisseotde piupu^, pujs d'une çftjrtp 4'eïsud^tioo plastique , et bientôt elles se ferment, s'ol^litèrent, ^t l'air p y pénèire plus.
Mais je pe puis, dans ces npt^s rapides, donner des détails plus iteqclus spr un ordre de lésions anatomiques flécrites avpc soin, dans mes cours publics à la Faculté dq Paris, et communiqués à l'Académie royale de médecine daps un travail lu dans la séance du i a juillet 1842. Je renvoie à ces publications que Ton trouvera daps les recueils périodiques déjà indiqués. Qu'il me suffise de dire qpe le rôle attribné à l'engouement muqueuxde la caisse, et d)éme au rétrécissement des tronipes, a, coipparativefpent, beaucoup moips d'importance qu'on ne le suppose, et qpe la surdité qpi existe alors dépend (|e circonstances matérielles dont on n a pas tenu compte jusqu'ici. La meillepre preuve qp'on puisse en donner, c'est l'inçurabilité de la plupart des surdités que Ion attribue aux rétrécissements des trompes. Le canal reçoit une spnde flexible, l'air insufflé pénètre dans la caisse, et l'ouïe n'en devieotpas pieilleure. Ce traitement, auquel on ajouta les vésicatoires, le séton, les ventouses scarifiées sur la ré« gion masloïdiepne , pept être inutilement contipué pendant des semaipes , des mois ; la surdité persiste, et la santé générale du patient diminue.
Les idées de 1^1. Kramer sur le développement des pialadies de la caisse, ont eu une fâcheuse influence sur sa thérapeutique. Aut£|nt j ai trouvé convenable l'emploi des aniiphlogistiqpes et dea sédatifs contre les lésions aiguës du méat externe, autant je désapprouve lespèce de traitemeot qu i| prescrit dans les cas de phlegmasie de la trompe et de la caisse. Les moyens mécaniques ne peuvent pas suffire pour combattre une maladie qui ne consiste pas seulement eu un obstacle à l'arrivée de l'air dans la caisse. Il faut évidemment avoir recours à des médicaments plus actifs, plus rationnels, et chercher à détruire
la disposition de la muqueuse à s^engorger sous Tiufluence de la moindre cause extérieure. Je reproche donc à M. Kramer d'avoir supprimé toutes les vues thérapeutiques générales qui trouvent, en pareil cas, une heureuse application , et d avoir restreint ses ressources aux procédés manuels qui sont presque toujours insuffisants. Les maladies aiguës ou chroniques de la caisse ne sont si tenaces que parce qu'elles sont placées sous ta dépendance de quelques causes générales dont il faut reconnaître la nature. La guérison de la maladie n'est possible que quand on tient compte de cette étiologie* essentielle , et je crois que tous les efforts des médecins auristes doivent être dirigés dans ce sens. C'est seulement en suivant cette voie de recherches que l'on pourra arriver à quelques résultats utiles.
Je partage l'opinion de M. Kramer sur la rareté de l'oblitération des trompes, et, sous ce rapport, le conduit guttural de l'oreille ne diffère pas des autres conduits excréteurs. Mais la disposition anatomique de l'oreille rend applicable ici un genre de traitement capable, selon moi, de remédier aux inconvénients de cette maladie. L'ouverture artificielle de la membrane du tympan me paraît parfaitement indiquée lorsque l'air ne peut arriver dans la caisse par la voie normale. Si la présence de ce fluide gazeux est indispensable à l'exercice régulier des fonctions de l'oreille moyenne , on doit nécessairement perforer le tympau, puisque c'est la seule ressource qui reste au malade. J'ai agi plusieurs fois conformément à ce principe , et j'ai eu à m'en applaudir.
La dernière partie du chapitre deuxième est consacrée à l'inflammation du tissu cellulaire et du périoste de la caisse. La distinction établie par M. Kramer entre la forme aiguë et la forme chronique ne me paraît pas irréprochable, et je me contenterai de dire quelques nwjts sur une question préjudicielle.
ADDITIONS DU TRADUCTBDB. 305
Le9 individus affectés d'inflammation chronique de la caisse, d otorrbée purulente et de perforation du tympan, sont quelquefois pris tout à coup de douleurs violentes , de fièvre, de céphalée atroce ; puis il se manifeste du délire, un état comateux, et la mort arrive ordinairement avec assez de rapidité. Que s'est-il passé? Quelle est cette maladie? S'agit-il d'une lésion de l'oreille moyenne, et M. Kramer est-il autorisé, avec tous les auteurs qui ont traité ce sujet, à considérer ces accidents comme la suite dune maladie de la caisse du tympan?
Je suis d'un avis contraire. Les altérations qui ont leur siège dans la cavité tympanique et dans les cellules de la base du rocher, sont, par elles-mêmes, absolument incapables de donner lieu à des accidents comme ceux dont je viens de parler ; il faut que la maladie se complique de nouveaux phénomènes, qu'elle prenne une extension subite; en un mot, que Toreille interne devienne le siège de la phlegmasie. Dès que le vestibule, le limaçon et les canaux demi-circulaires sont envahis par cette inflammation , il se manifeste des symptômes d'une autre nature, et le malade est menacé d'une mort prochaine.
C'est qu'il s'agit dès ce moment , non plus d'une affec- ' tioD de l'oreille moyenne , occupant une membrane muqueuse et quelques filets nerveux sans importance, mais bien d'une maladie ayant son siège dans une partie qui communique directement avec la cavité du crâne, renfermant un système nerveux considérable, en connexion intime avec le cerveau et ses enveloppes membraneuses, et dont les lésions ont le plus haut caractère de gravité possible. Peut-on dire qu'il y ait ici inflammation aiguë ou chix>Dique du tissu cellulaire et du périoste de la caisse? Peut-on cx)n8idérer ces symptômes si terribles comme appartenant à une lésion de l'oreille moyenne? Non , assurément, et je proteste contre cette manière de voir.
Je possède plus «le cinquante temporaux dans lesquels
j'ai reocontrc du pus dans la caisse et dans les cellules mastoïdiennes; la muqueuse était épaissie, quelquefois détruite, le périoste avait pris un volume considérable, et les altérations les plus profondes existaient dans toutes les dépendances de loreille moyenne. Jamais là mort n'a été la conséquence de ces lésions ^ parce que la portion labyriuthique de Toreille était restée saine ^n milieu de ces désordres. Beaucoup de phihisiques sont affectés d'otorrhée purulente vers la fin de leur maladie ] la surdité devient très forte, et, à l'ouverture du cadavre ^ j'ai trouvé de la matière tuberculeuse crue ou ramollie dans la caisse et dans toutes ses dépendances. L'apophyse mastoïde surtout est le siège de cette altération remarquable, et rien n'est plus rare qu'une inflammation des méninges chez ces malades. Dans les cas de fracture du rocher, sans accidents cérébraux, la suppuration de la caisse se guérit quelquefois très rapidement, et cependant il y a là un développement phlegmoneux qui devrait s'étendre aux parties voisines.
Il faut donc reconnaître que le prétendu phlegmon de la caisse n'est pour rien dans les accidents qu'on lui attribue, que le danger n^existe que quand le mal envahit l'oreille interne proprement dite, c'est-à-dire l'appareil acoustique lui-même. Il ne me semble pas rationnel d'oublier ainsi le siège de la maladie et de rapportera cette lésion pritniiive tous les phénomènes qui sont dus au développement d'one complication nouvelle, ou, pour mieux dire, à l'apparition d'une maladie beaucoup plus importante que la première.
Mais je m'arrête. Le moment est venu d'ajouter à ce chapitre de M. Kramer un supplément dont il a senti la nécessité. Cet auteur a publié un Mémoire sur l'olorrhée cérébrale (i), et comme il forme en quelque sorte le complément de ses recherches sur ce sujet, je me fais un devoir de l'ajouter à cette traduction. P. M.
(1) Id B9itrœg$ xur Ohr^nh^ilkuni^. Berlin. 1845. p. 273.
OTORBHÉE CÉRÉBRALE. 307.
OTORRHÉE CÉRÉBRALE.
Tous les observateurs ont remarqué que certaines inflammations du cerveau, ou de ses enveloppes membraneuses , se trouvent heureusement modifiées , et même cessent toute (ait, par suite de l'apparition d'un écoulement purulent parles oreilles, ou par l'augmentation considérable d'une otorrhéc déjà existante. On sait également que ces phlegmasies cérébrales surviennent quel que£ois dans des circonstances où Técoulement de pus qui se faisait par le méat, est venu à disparaître brusquement, et tous les médecins connaissent Textréme gravité de ces sortes d'accidents.
La mort, qui survient habituellement dans ces maladies , a permis de rechercher sur le cadavre les altérations qui l'ont produite, et Ton a toujours rencontré alors des désordres considérables , tant dans le cerveau et ses membranes, que dans l'appareil auditif lui-même. Ces lésions matérielles , dues évidemment à l'inflammation de toutes ces parties, ont conduit les médecins à rechercher avec soin Tordre de succession de ces divers phénomènes, ainsi que le rapport qui existe entre ces graves lésions pathologiques et les symptômes observés pendant la vie.
Plusieurs auteurs comme Morgagni, Lalleraand , ont pensé que l'inflammation de l'oreille intérieure s'étendait aux méninges et au cerveau et que les aliératicns de ces derniers organes n'étaient que consécutives, (tard est le premier qui ait avancé une opinion contraire, et il l'a appuyée sur un grand nombre d'observations et de nécropsies. Voyons ce que dit ce médecin.
Itard reconnaît deux espèces d'otorrhée purulente, l'une qu'il appelle idiopathique et l'autre sympiomatique. Cette dernière dépend presque toujours d'une suppura-
tion qui a son siège au-delà de loreille (i), cest-à-dire le plus souvent dans la cavité du crâne , soit qu elle vienne simplement des méninges , soit qu elle procède du cerveau lui-même. Il désigne alors cette maladie sous le nom à'otoîrhée cérébrale. Il la considère comme primitive lorsque, Toreille étant saine, une colleciion purulente fournie par Tencéphale ou par ses enveloppes, ou bien ^encore par les surfaces osseuses voisines, vieat à pénétrer dans les cavités labyrinthiques par le conduit auditif interne ou par une ouverture accidentelle, envahit peu à peu la caisse, arrive dans le méat externe et se répand au dehors par cette voie naturelle. La maladie conserve le même nom lorsque le pus, au lieu de perforer le tympan,» engage dans leconduitgutturaldeloreille moyenne et sort par la bouche ou par les narines.
Ce même auteur appelle otorrhée cérébrale consécutive celle qui se développe à la suite d'une altération existant d'abord dans Forganc auditif. On Tobserve chez les individus affectés d'une otorrhée purulente. Itard dit (2) que ces deux formes pathologiques si différentes, ont des symptômes tellement analogues, qu'il est presque ton* jours impossible de déterminer à laquelle des deux Ton a aHaire.llest iiàcheux que ce médecin ait renoncé à établir une distinction si importante. La division de ces deux formes d'otorrhée ne peut plus être considérée que comme une conception théorique dont la valeur est beaucoup moindre.
Quoi qu'il en soit, cette dénomination d'otorrhée cérébrale primitive et consécutive, imposée par Itard, sera nécessairement caractérisée par un ensemble de phénomî^nes que voici :
!• Otorrhée;
2* Supptiration du cerveau ou de ses membranes;
(1) Traité, etc. 1. 1. p. 171. «• édit. (2)/^e. etf.p. 181.
OrORfitlEË CÉAÉBHALK. 309
3^ Sortie du pus au travers de Toreille ÎDlerne et de loreille moyenne , avec issue au dehoi^s , soit par la trompe d'Eustachi, soit par le méat externe, le tympau élaut perforé.
Une seule de ces circonstances venant à manquer, on ne peut plus dire qu'il y ait otorrhée cérébrale, pas plus primitive que consécutive.
Cette* doctrine du médecin des sourds-muets de Paris a trouvé de nombreux partisans , et parmi ceux-ci je cite plus particulièrement Villemier (i) et Albers {2). Ce dernier, bien qu il n ait pas eu loccasion d'observer cette maladie , rapporte trois cas d otorrhée cérébrale primitive , et onze cas d otorrhée cérébrale consécutive; puis il en cite un quinzième dont les caractères sont douteux et qu il nose placer dans lune ou l'autre de ces catégo* ries. On voit qu'Albers a été plus heureux qu Itard, puisqu'il a pu rencontrer dans les auteurs, trois cas de cette otorrhée cérébrale primitive que le médecin français n'a pas observée.
Abercrombie (3) n'adopte pas franchement la division proposée par Itard, et cependant il s'exprime de façon à faire voir qu'il a la même manière de penser sur le fond de cette question importante. Il dit en effet :
« Ce sont là les seuls cas que je connaisse de cette es- « pèce d'inflammation idiopatbique de la dure-mère. Ce- 9 pendant cette maladie s'observe fréquemment sous une « autre forme. On la rencontre surtout chez les individus 9 qui ont une affection de l'oreille et de la portion pier- » reuse du temporal. Cette maladie très insidieuse corn- » menée ordinairement par des douleurs dans l'o- » reille, etc. »
(1) Speoimm anaiomeihpathologiewn de Otorrheâ. — 1835.
(2) Voyez Gr»fc et Walther, Journal, t. XXV. — 1837.
(3) Reêêorehei on the di$9a$$$ ofthê hrain^ etc. 8« édit {Malaéiêi éê Vêncépkale eid$la mo$U$ épinièrê) trad. par A.-N. Gendrio. p. 46»
310 MALADIES DV. LOlŒILt.K MOYENNE.
Il e«t évident qu'Abercrombîe, en partant de cette maladie, a voulu désigner une phlegmasie idiopathiquedela dure-mère qui s'est propagée à l'oreille interne et qui ressemble tout à fait à Potorrhée cérébrale primitive d'Itard. Il faut bien qu'il en soit ainsi, puisque le médecin anglais ne parle nulle part de l'altération préexistante de l'oreille, puisqu'il ne la considère pas comme la cyuse de la maladie des membranes cérébrales, et enfin, puisqu'après l'avoir passée sous silence pendant la vie du patient, il ne s'en occupe pas après la mortel ne se livre à aucune recherche approfondie sur l'organe acoustique.
Quelques autres médecins , parmi lesquels je citerai Hoffmann, Toulmouche, Leblanc, Richter et Allé, après avoir considéré l'otorrhée cérébrale primitive d*Itard comme une maladie réelle et démontrée par Texamen clinique, ont cherché à lui donner plus de valeur et plus de solidité en publiant le résultat de leurs observations sur ce sujet si digne d'intérêt. Je vais essayer d'analyser, avec toute la précision dont je suis capable, les faits que Ton a publiés dans le but de corroborer la distinction établie par [tard. On verra si les observations recueillies par ces divers auteurs prouvent, d'une manière évidente, que le pus formé dans la cavité du crâne a pu se frayer une route au travers des cavités naturelles du rocher, lorsque cet os était primitivement sain, et sortir soit par la trompe d'Ëustachi , soit par le méat externe en passant par une ouverture accidentelle de la membrane du tympan. Il importe beaucoup de savoir si, jusqu'ici, il a été observé un véritable cas d'otorrhée cérébrale primitive, et si les otorrhées cérébrales consécutives, consignées dans les recueils périodiques ou autres, méritent le titre que tout le monde leur donne.
Itard lui-p)éme regarde coi^me ç^e$ otorfl^ées cérébça- Us symptomatiques celles qu'il désigne sous le nom d'otorrhées cérébrales primitives ou consécutives, et parmi
OTORRHÉC CÉRÉBRALE. 311
lesobservarionsqu'i! rapporte (i), aucune n est cdtisidérée comme appartenant à ces deux dernières catégories. Cependant, comme les neuf observations, de vingt à vingtliuit, sont regardées par lui comme des cas d'otorrhée cérébrale primitive et consécutive , je vais les analyser afin de voir jusqu'à quel point son opinion est fondée.
L'observation vingtième, qui est extraite de Morgagni, a pour sujet un jeune enfant affecté d'une otorrhée purulente à la suite de la variole. Arrivé à Tâge de douze ans, il survint une tumeur derrière l'oreille droite; on l'ouvrit, et il en sortit du pus semblable à celui qui s'écoulait du méat. Peu de temps après , le jeune malade fut pris de convulsions qui persistèrent jusqu'au moment de sa mort.
On trouva, à l'ouverture du cadavre, une collection de matière purulente dans la cavité de la selle turciqne. Il y avait aussi du pus dans le lobe droit du cervelet. Les membranes d'enveloppe étaient cori'odées par la suppuration, et il y avait sur la face postérieure du rocher, à Peudroit correspondant , une ouverture de la dimension d'une lentille. La tumeur située derrière l'oreille comnouniquait avec le méat externe.
Cette observ4Uion ne prouve pas que le pus renfermé dans la cavité du crâne se soit écoulé par l'ouverture qui existait à la face postérieure du rocher. Il n'est pas dit non plus que la làembrane du tympan était perforée; par conséquent, on ne peut établir avec précision que la ma* tière purulente qui sortait par le méaf externe vint de l'intérieur du crâne. Il y avait bien certainement une otorrhée purulente, mais cette otorrhée n'était pas cérébrale, et surtout elle ne peut être considérée comme une otorrhée cérébrale primitive. Il est démontré, par les antécédents, que la maladie chronique de l'oreille droite a
(1) Trmité, «te. 1. 1. p. 9M. 24i. Ob«ert. xx-xxxu.
512 MALADIKS DE L OKEILLE MOYENNE.
existé longtemps avant rapparition des symptômes cérébraux. Cela est incontestable.
L'observation vingt-unième, également empruntée à Morgagniy a été fournie par un jeune homme qui portait derrière une oreille, une plaie fistuleuse fournissant du pus. Les injections liquides feites par cette fistule sortaient par le conduit auditif externe. Le malade fut pris de fièvre avec délire, coma ; il entra à Thôpital et y mourut bientôt.
(Rien n'indique que Foreillede ce jeune homme ait été examinée pendant la vie, Morgagni ne dit pus même que le méat externe fournissait habituellement du pus , ce qui, du reste, est très probable, puisqu'il y avait commu • nication entre ce conduit et le trajet fistuleux de la région mastoïdienne.)
L'ouverture du cadavre ayant été faite, on trouva du pus dans le ventricule droit du cerveau; il y avait, en outre, une collection purulente considérable entre la dure-mère et le rocher droit, et cette matière avait coulé jusqu'à lorigine de la colonne vertébrale. La portion pierreuse du temporal offrait, sur sa face postérieure, une ouverture, résultat d'une carie, et qui pénétrait dans les cavités intérieures de l'oreille. La dure-mère qui avoisiue le conduit auditif interne était profondément altérée par le pus.
Cette tète exhalait une odeur d'une fétidité telle qu'il fut impossible de suivre avec exactitude le trajet que le pus avait suivi depuis le ventricule droit du cerveau jusque dans l'intérieur du rocher. On ne put pas davantage examiner la nature des lésions de Toreille interne.
Les phénomènes survenus pendant la vie du malade n'ayant pas été observés et décrits, il est impossible de savoir si la maladie a débuté dans l'oreille ou dans le cerveau ; par conséquent^ ce fait n'a aucune valeur scientifique. Les recherches faites après la mort n'ont pas plus de
OTOAflHÉË CÉRÉBRALE. 315
précision, et ne fournissent aucun éclaircissement sur le point principal, c'est-à-dire, si la collection purulente, qui s'est formée dans le cerveau et au-dessous des méninges , a pénétré plus tard dans la cavité de l'oreille interne, et est sortie par la trompe d'Eustacbi ou par le conduit auditif externe. On ne sait pas si la membrane du tympan était détruite, et lors même que Ton pourrait considérer ce fait comme un cas d'otorrhée cérébrale consécutive , il faudrait reconnaître qu'il est trop incomplet pour en tirer un parti quelconque.
L'observation vingt-deuxième, empruntée à lancien Journal de médecine^ tome XXV, nous montre un cas très singulier. Il s'agit d'un jeune homme de vingt-deux ans , tourmenté par de violentes douleurs de dent. On fit plusieurs tentatives pour extraire cette dent malade, ce qui augmenta beaucoup la souffrance, et elle persista au même degré, même après que la dent eut été enlevée. Le sixième jour, il se manifesta un peu de délire; le douzième jour, l'oreille droite devint le siège d'un écoulement de matières purulentes, et la mort arriva le trenteseptième jour de la maladie.
A l'ouverture du cadavre, on trouva la dure-mère recouverte d'une multitude de petits corps blancs, du volume et de la forme de grains de millet. La surface extérieure du cerveau était parsemée de petits tubercules ramollis, purulents ; on en trouvait de semblables dans la substance cérébi^le, dans les plexus choroïdes et dans le cervelet.Le nerffacial et le nerf acoustique furent trouvés ramollis, en suppuration, etpresque entièrement détruits. Il y avait du pus dans le conduit auditif interne, dans la rampe inférieure du limaçon et dans les deux canaux demi -circulaires vertical postérieur et horizontal. La membrane de la fenêtre ronde était entièrement détruite, la cavité de l'oreille moyenne était pleine de pus, et le tym|>an était perforé.
Zik MALADIES DE L OREILLE MOYENNE.
L*au(eur de cette observation pense que le pus formé dans le cerveau, a fusé peu à peu jusqu'à la base du crâne, s'est introduit dans la portion labyrinthique de l'oreille par le conduit auditif interne, a pénétré dans la caisse après avoir détruit la membrane de la finélre ronde , et est enfin arrivé au dehors de l'oreille après avoir percé le tympan.
Si Ton s'en tenait seulement aux apparences, il s'agirait bien ici d'un cas d'otorrhée cérébrale primitive; mais comment admettre le fait sans critique? Il est certain que l'oreille n'a jamais été explorée pendant la vie du malade. Lorsque , vers le sixième jour de la maladie , le pus est venu à couler au dehors, on aurait dû rechercher avec soin si, dès lors, le tympan n'offrait pas quelques signes caractéristiques d'une inflammation , et si l'oreille moyenne n'était pas affectée d'une lésion semblable. (Dans des cas analogues , il m'est souvent arrivé de trouver la membi*ane du tympan détruite sans que le malade se fî(it jamais plaint de douleurs d'oreille..)
Ainsi , rien ne prouve, dans cette observation, que la maladie du cerveau ait précédé celle de l'oreille. Il est infiniment plus proj^able que c'est l'oreille quia éléaflîsctée la première. Cette violente douleur de dents qui a existé au début, s'est sans doute propagée dans la caisse par suite des relations nerveuses entre le nerf facial et la corde du tympan , puis de là dans le reste de l'organe de ' l'ouïe et enfin jusque dans le cerveau. Il faut remarquer que les altérations rencontrées dans l'appareil acoustique sont bien plus considérables que celles qui ont été constatées dans le cerveau et dans les envelop[>es membraneuses.
En examinant avec soin les altérations pathologiques de ces derniers organes , on reste convaincu que l'otorrbée ne peut pas être appelée cérébrale. Il n'y a pas dans la cavité du crâne, une collection purulente capable de se
OTORRHÉE CÉRÉBRALE. 315
vider dans Tintërieur du rocher. Partout dans renccphale et dans les méninges, le pus est isolé , en petites masses rondes, en tubercules ramollis, et par conséquent incapable de sortir par louverture du rocher. Au contraire, celui qui remplit les cavités du labyrinthe a été fourni exclusivement par la destruction des nerfs acoustique et iacial , et n'a pas pu se frayer une issue au travers du conduit auditif externe. Remarquez, en outre , qu'il n'est pas établi, dans la description de Tautopsie cadavérique, qu'il y avait destruction de la partie de la dure-mère qui recouvre Torifice du conduit auditif interne.
Il est donc infiniment probable que le pus rencontré dans Toreille moyenne et interne de ce malade, s'était formé spontanément au sein de ces cavités par suite de l'inflammation des parties qui y sont contenues. Il est également probable que l'altération du cei'veau s'est développée sympathiquement à l'occasion de celle de l'oreille. Au surplus , rien dans ce feit ne peut contribuer à établir qu'il y ait eu otorrhée cérébrale primitive ou consécutive.
Observation XXIIL — Une jeune personne fit une chute dans laquelle la tête fut atteinte de plusieurs contusions. Les douleurs occasionnées par cet accident disparurent avec assez de promptitude , mais il resta une pesanteur de tète qui , au bout de quelques semaines, se transforma en une douleur gravative , lancinante , occupant surtout le côté droit du crâne. Il y eut en même temps de Tinsomnie et de la fièvre. L'oreille droite devint sourde tout à coup. Fatiguée de l'inutilité des remèdes prescrits par son médecin, la jeune malade s'administra quelques prises de la poudre de Saint-Ange. Il en résulta presque aussitôt des éternuments très violents, et au ^milieu de ces secousses répétées qui occasionnaient de vives douleurs dans l'oreille affectée de surdité, il s'opéra une sorte de déchirement qui livra passage à une grande quantité de pus
sanguÎDoleDt. Cette évacuation fut assez abondante pour remplir une soucoupe. Cette crise fut suivie d*une amélioration considérable de tous les symptômes ; les douleurs cessèrent, et, au bout de quelques semaines, lotorrhée disparut complètement. L ouïe se rétablit et il ne resta plus de traces de cette grave maladie.
Peut-on considérer ce fait comme cas d'otorrliée cérébrale primitive? Itard ne dit pas qu'il ait examiné le conduit auditif de la malade, et il n'a pas cherché à préciser l'époque où la maladie d'oreille s'est développée. Ce point essentiel manque entièrement dans cette observation. D'un autre côté , il y a dans l'histoire de cette maladie, deux circonstances qui ne permettent guère d'admettre que l'on ait eu affaire à une véritable otonhée cérébrale. Comment serait-il possible qu'une lésion de cerveau assez considérable pour fournir une aussi grande quantité de pus , se fût guérie dans le court espace de quelques semaines? mais ce qui est bien plus impossible encore, c'est le rétablissement complet de l'ouïe. Personne ne pourra jamais penser que l'oreille interne, traversée par un énorme abcès venant du cerveau, puisse reprendre ses fonctions et retrouver sa finesse primitive. Il faut nécessairement, dans un cas pareil, que le rocher soit carié, que le labyrinthe soit ouvert, que la matière purulente parcoure ces cavités délicates et qu'elle exerce une ajction quelconque sur les filets nerveux qui s'y répandent. Itard dit formellement que l'ouïe se rétablit chez la malade , et dès lors on ne croira jamais que le pus écoulé ait parcouru l'oreille interne après avoir détruit une partie de la portion pierreuse du temporal.
Sans chercher à donner une explication détaillée des divers phénomènes pathologiques observés pendant le cours de cette maladie , je crois qu'on peut dire , sans courir le risque de commettre une grande erreur, que tous les accidents éprouvés par la malade ont été le ré-
OTOHnHÉE CÉRÉBRALE. 317
suhat de la chute et des contusions de la tête. Les parties voisines de Toreille sont devenues le siëge d'une inflammation aiguë, le tissu cellulaire environnant s'est trouvé • pris de la même manière, et le pus qui s'est formé dans cette région a constitué un vaste abcès dont Touverture s'est faite tout à coup dans le trajet du conduit auditif externe. La sortie du pus a produit un soulagement subit, Fouïe s'est rétablie, et ces deux circonstances démontrent, suivant moi, que la maladie n'avait pas même envahi la cavité de l'oreille moyenne.
Obsej-vatîon XXIV, — Un infirmier fut pris d'un léger mal de gorge qui disparut bientôt. Quelques jours après, il survint, presque tout à coup, dans l'oreille droite, une douleur atroce qui ne s'accompagnait ni de fièvre ni de surdité. Cette douleur dura pendant trois jours et se termina par un écoulement de sang et de pus. Le malade ne souffrit presque plus, et il fut débarrassé, en même temps, d'un bruit de sifflement aigu qui le tourmentait beaucoup. L'otorrhée persisja pendant vingt et un mois, non sans avoir offert quelques suppressions passagères qui donnaient toujours naissance à de nouvelles douleurs d'oreilles et h une cc|)halalgie gravative. Quand l'écoulement reparaissait, il était d'une fétidité remarquable. Enfin , on vit survenir peu à peu des accidents cérébraux très graves , le malade tomba dans un état comateux , le pus cessa tout à fait de couler, et la mort arriva bientôt.
Autopsie cadavérique. On remarque plusieurs petites ouvertures qui comprennent toute ré])aisseur de la duremère dans la partie la plus saillante du rocher. Cette membrane est tout à fait détachée de l'os , et il y a là un foyer purulent qui communique avec une cavité creusée dans la substance cérébrale elle-même. La portion pierreuse du temporal est granulée, spongieuse, sans que cette altération paraisse avoir déterminé quelque lésion
320 MALADIES DE l'oRBILLE MOYENNE.
crânienne ne permet pas de considérer ce fait comme un cas d'otorrhée cérébrale. Au reste, le ftiit est tellement incomplet, que Ton comprend difficilement qu'il ait été admis par Itard au nombre de ceux qu'il considère comme des exemples d otorrhée purulente symptomatique.
L'observation vingt-huitième est celle qui a été insérée dans le Journal de médecine , tome XVII, par Ltcblanc, chirurgien à Orléans. Il s agit d'un fait singulier dont Leblanc lui-même est le héros. Voici ce qui lui arriva :
Pendant qu'il regardait verser de largent fondu dans un moule, il éprouva tout à coup une sorte de commotion dans Fintérieur du crâne, et cette sensation fut comparée par le malade à un choc électrique. Il survint bientôt de grands maux de tète, et dès le sixième jour, les deux - oreilles étaient frappées de surdité.
Dans le court espace de quatre jours, Leblanc fut saigné onze fois au pied , au bras, à la jugulaire et même à Fartère temporale, et ces nombreuses émissions sanguines ne changèrent rien à une sensation de pesanteur extrême qui existait vers le côté gauche de la suture sagittale. Du trentième au cinquantième jour de la maladie, les douleurs s'accrurent à un point excessif, et tout faisait présumer qu'il se formait une collection purulente entre la dure-mère et le pariétal gauche. On songeak à recourir à la trépanation de cet os, comme au seul moyen d'apporter quelque soulagement aux terribles souffrances du patient, lorsque tout à coup, au cinquante-sixième jour de la maladie, il se fit un écoulement de pus par ïo* reille gauche, et le liquide sortait par un jet continu, comme l'eau qui vient d'une source. Les douleurs diminuèrent aussitôt dans une proportion considérable.
Dix jours plus tard, le malade sentit dans Tintérieiir du crâne , vers la suture sagittale , une sorte de mouvement douloureux qu'il attribua au (Kissage du pus d'un
OTORHHÉE CÉRÉBRALE. 321
côté à lautre ; et en effet , quelque temps après, il sortit un peu de pus de l'oreille droite. La surdité, qui était survenue dès le sixième jour de la maladie, durait encore le quatre-vingt-dixième jour,, et elle n a cessé qu'au bout de deux ans.
On constata, au moyen de mesures exactes, que la tète du malade offrait alors une augmentation de circonférence évaluée à 4 centimètres , et cependant il n'y avait ni œdème du cnir chevelu , ni écartement des sutures. Les douleurs de tète diminuaient en proportion de la quan • tité de pus qui sortait de Toreille ^ucke, de sorte qûe^ quand cette otorrhée diminuait, les souffrances se ranimaient avec une grande violence. Il y eut même une sorte de suppression qui dura plusieurs mois , et le malade fut dans un état presque désespéré, jusqu'au moment où il rendit par la bouche une énorme quantité de pus qu'il sentait tomber des narines postérieures dans le pharynx. A partir de ce moment le mal cessa et bientôt la guérison fiit complète.
Itard ajoute à ce fhit intéressant, que Leblanc était convaincu qu'une collection purulente, formée dans Tintérieur du crâne, s'était écoulée par les oreilles, et que, par conséquent, il s'agit bien ici d*une véritable otorrhée cérébrale primitive. Dans l'absence de néci*opsie, il est flifficile de se prononcer d'une manière bien positive sur cette question délicate, mais on peut dire que les phénomènes observés rendent cette opinion assez probable.
Il faut noter cependant que le conduit auditif externe et la membrane du tympan n'ont jamais été explorés, et que l'on eût certainement trouvé cette cloison perforée si le pus qui s'écoulait si abondamment fût venu de l'intérieur du crâne. Si cette ouverture ne se fut pas rencontrée, c'en était assez pour rejeter toute idée d'dtorrhée cérébrale; mais je ne veux pas m arrêter davantage à ces objections.
322 MALADIES DE l'orEILLE MOYENNE.
Je ne veux pas insister non plus sur certains détails de Tobservation , mais il importe de ne pas oublier que la surdité s'est déclarée dès le sixièfoe'jour de la maladie, et que les deux oreilles en ont été également affi^ctées. Cependant le pus ne commença à couler de Toreille gauche que le cinquante-sixième jour de la maladie ; dix jours plus tard, le malade sentit que le liquide se dirigeait vers Foreille droite, et, en effet, il sortit également par cette voie nouvelle. Ces circonstances, bien établies, prouvent que cette surdité de l'oreille gauche, développée dès le début de la maladie , ne dépendait pas de la présence du pus dans cet organe.
Le motif pour lequel je ne puis considérer cette affection comme uneoiorrhée cérébrale primitive, c'est le rétablissement de Touïe. (Voyez Yobservattbn XXIV,) Le pus qui vient du crâne, qui pénètre dans Toreille interne et sort par le méat externe, a dû nécessairement altérer de la manière la plu§ grave toute la portion iabyrinthique de Porgane ; il sort du vestibule pour entrer dans là caisse, détruit le tympan en totalité ou en partie, et je ne saurais croire qu'à la suite de ces diversfes circonstances fâcheuses , l'organe auditif puisse reprendre son état normal et exercer dé nouveau ses fonctions délicates.
Leblanc dit,d'une manière formelle,.que son ouïe s'est rétablie au bout de deux ans, et cette assertion seule m'empêche d'admettre que le pus qui s'est écoulé avec tant d'abondance ait pu provenir de Tintérieur du crâne. Ces matières n'ont certainement pas suivi la voie de l'oreille interne f)our s'échapper au dehors, et jl m'est impossible de considérer ce fait comme un cas d'otorrhée cérébrale primitive.
Ces neuf observations consignées dans l'ouvrage d'Itard, sont absolument les seules qui puissent se rapporter à Totorrhée cérébrale. Il est évident qu'aucun de ces faits ne peut servir de base solide à sa division théo-
• OTORRHÉE CÉRÉBRALE. 323
rique de Fotorrhée cérébrale en primitive et en consécutive. Cette dernière forme n'est elle-même appuyée que sur l'observation XXIV.
Examinons maintenant si les auteurs qui ont adopté les idées d'Itard ont mieux réussi à prouver la réalité de cette distinction importante, et si les faits qu'ils ont publiés peuvent soutenir une critique rigoureuse.
Le docteur Hoffmann (i) rapporte l'observation suivante.Unefille de vingt-cinq ans, robuste etde constitution saine, ayant la tête échauffée , plongea cette partie dans l'eau froide et n'éprouva, par suite de cette imprudence, aucun accident immédiat. Deux ans après ce bain de tète, elle fut prise tout à coup d'une douleur très aiguë occupant le sommet du crûne. Le mal persista , il y avait une sensation de froid dans la région temporale gauclie, et la douleur vint s'établir, dans le courant de Tannée suivante, vers la région mastoïdienne du même côté. Peu de temps après, la malade remarqua que sa bouche était le siège d'une sensation nauséabonde, et bientôt il y eut une expectoration abondante de crachats formés d'un mélange de pus et de sang. Plus tard, l'oreille gauche fut affectée de légers fourmillements et de quelques douleurs lancinantes et passagères. La narine gauche semblait obstruée, et quand la malade essayait de la déboucher, Tpreille gauche devenait aussitôt le siège d'une sensation fort incommode, comparable au mouvement que l'op aurait imprimé à un liquide épais , boueux.
Au milieu de ces circonstances, il sortit tout à coup du méat gauche une grande quantité de pus mêlé de granulations compactes, blanches et noires (dues probablement, dit l'auteur, à des esquilles osseuses, et aux osselets de l'ouïe). Cet éco\ilement ne dura pas longtemps ,
(i) Pârle80,iVeue fahrbu9ehêr dirdmàtich^n ¥^**i^ ^»*^ Chirurgie. 2.SopplemeDiband. 1827, p. 43-6^5.
maij les crachats purulents fournis par la trompe d'Eustacbi devinrent plus copieux. Cette matière expectorëe avait toujours le même goût douceâtre. Il est à remarquer que l'oreille gauche, qui s^était conservée jusque là très bonne, devint très sourde pendant quelque temps; mais ce phénomène morbide ne persista pas , et l'ouïe se • rétablit parfaitement.
Le docteur Hofirnann regardç cette maladie comme une affection idiopatbique du cerveau ; il pense qu'il y a eu inflammation et suppuration dans l'intérieur dé la cavité crânienne , et que la collection de pus s'est (ait jour au travers du rocher. Le liquide sorti si abondamment par la trom.pe et par le méat auditif externe venait, suivant lui, du cerveau.
A défaut de nécrppsie , il faut se contenter des faits signalés dans cette observation. Malheureusement l'auteur n'a pas recueilli ses notes avec un soin convenable, de sorte que son récit contient beaucoup de contradictions et d'invraisemblances. Voici la principale.
Les osselets de l'ouïe ont été expulsés au milieu d'un flot de pus, la membrane du tympan a dû être détruite pour livrer passage à ces matières abondantes , enfin le rocher lui-même a été carié et perforé pour que le pus , venant du crâne , arrivât dans la cavité de l'oreille moyenne, et cependant l'ouïe, qui n'a été altérée que pendant un temps assez court, se serait rétablie, au dire de M. Hoffmann , et aurait repris toute sa finesse. Il est impossible que des lésions de ce genre soient çonciiiables avec le retour de l'audition^ et surtout avec le rétablissement complet de ce sens. Dans tous les cas de nécropsie où l'on a signalé la carie de la portion pierreuse du temporal , la destruction des osselets de la caisse et la perforation du tympan , on a toujours noté en même temps l'abolitioB de la sensibilité acoustique, et il n'en peut être
OTORRHÉe CÉRÉfiRALE. 52 5
autrement, puisque la destruction de Tappereil nerveux auditif doit être la conséquence inévitable des altérations subies par Toreille interne.
Le docteur Hoffiûann n a pas introduit de spéculum dans le méat externe pour constater le degré d'altération de la membrane du tympan et la destruction plus ou moins complète des osselets de louîe, il n'a pas song[é à introduire dans la caisse un stylet boutonné qui aurait pu lui faire reconnaître si les surfaces osseuses étaient véritablement cariées , il n a pas pratiqué le cachétérismé de^ la trompe d*Eustachi et repoussé dans la caisse le pus qui sortait par le conduit guttural de Poreille moyenne. Cependant cette opération ne pouvait avoir d'inconvénient, puisque l'ouverture présumée du tympan aurait * permis à* ces matières purulentes de sortir* par le méat externe. Ce médecin n'a usé d'aucun des moyens positifs que possède la science pour acquérir des données exactes sur les altérations de l'organe auditif, et il s'est borné à recueillir les sensations du malade. Ces symptômes ont servi de base à des inductions qui sont en désaccord avec les principes de la physiologie rationnelle. J'en conclus qu'il est impossible de considérer ce fait comme un cas d'otorrhée cérébrale primitive.
Le docteur Hoffmann invoque, à l'appui de son opinion, une observation recueillie par M. Mobrenheim (i), mais je pense que c'est à tort. Il s'agit, en effet, d'une otorrhée purulente chronique qui fut suivie d'une affection-cérébrale et proroptementterminée par la mort. Cette dernière circonstance ne permet pas que l'on considère la lésion du cerveau comme une maladie idiopathique et prinntive.' A l'ouverture du cadavre on trouva que la moitié inférieure de l'hémisphère droit adhérait avec lieaucôtip de force à la face antérieure de Tbs pétré. En enlevant
(1) Bêobaehtungên. t. il. p. 73.
336 MALADIB8 DE LOEEILLE MOYENNE.
Torgaoeje docteur Mohreoheicn découvrit iumi petite ouverture existant à la surface osseuse cariée , et pénétrant jusque dans 1 oreille interne. Il y avait du pus verdâtre en grande quantité ^ns les ventricules latéraux et même dans le quatrième ventricule^ d*oii il s était écoulé jusque dans la portion cervicale du racbis. Mais rien ne prouve que ces collections purulentes aient été en communication avec l'ouverture accidentelle du rocher, que le pus contenu dans le cerveau ait gagné la cavité de l'oreille interne, et, par conséquent, que cette maladie si grave puisse être regardée comme un exemple d'otorrhée cérébrale consécutive. A plus forte raison est-il impossible de la considérer comme une otorrhée cérébrale primitive.
Le docteur Willemier(i)a réuni seize observations qui sont destinées à prouver Tutilité de la division des otorrbées cérébrales en primitives et consécutives. Je ferai remarquer d'abord que chez aucun de ces seize malades Foreille u a été le sujet d aucune exploration pendant la vie, et que chez quelques uns d'entre eux elle na même pas été faite après la mort. On comprend parfaitement que pour établir la priorité des symptômes cérébraux sur ceux qui viennent de Foreille, c'est-à-dire l'existence d'une otorrhée cérébrale primitive, il ftlut avant tout €fxaipiner le conduit auditif externe ainsi que la cavité de l'oreille moyenne au moyen du spéculum et du cathéter , afin d'établir que ces parties sont exemptes d'altérations )orsque déjà les accidents cérébraux se sont révélés. S'il est prouvé que l'oreille est saine quand déjà le cerveau est malade, on ne peut douter que lotorrhée qui se manifestera plus tard ne soit bien véritablement une otoriiiée cérébrale primitive. Bien qu'il soit très difficile de suivre la marche de ces divers phénomènes morbides, leur suc- Ci) Spêeim$n anaUmieO'paihologieum M Otarrhêà. — liML
OTOBRHte CtoÉBaALE. %21
çeèsiùBileur enchalneinent, il &ut étendant que cela soit biet) élabli pour justifier uue dénomination irréprochable.
Le docteur Willemiei* a complètement négligé de prendre ces précautions nécessaires , aussi ne peut-on admettre avec lui que quelques unes de ses observations méritent le titre quil leur donne^ Même dans les cas d otorrbée cérébrale consécutive , il a omis de décrire la communication directe qui existait entre les foyers purulents découverts dans la substance cérébrale et les cavités accidentelles creusées dans la portion pierreuse du temporal. Et cependant, çans cette preuve du passage des matières purulentes ,' on ne peut regarder ces maladies comme des exemples d'otorrhée cérébrale.
Le professeur Albers, de Bonn (i), croit que les collection^ purulentes qui se forment dans la cavité encéphalique, et qui sont le résultat d'une carie des os du crâne ou d'un abcès du cerveau , peuvent se frayer une roule au travers de lappareil au^i^, et constituer ce qu'Itard nomme une otorrhée cérébrale, primitive. Dans d'autres drcoûstances ^ Tinflamn^ation existe d abord dans les cavités de Témlle moyenne ou interne, et elles donnent lieu^plus tard^à une suppuration du cerveau qui s'écoule au dehors en suivant la voie indiquée précédemment. Cette seconde forme est bien Totorrhée cérébrale consécutive du médecin français.
Le professeur Âlbers rapporte trois observations qui appartiennent à la première catégorie.
La première a pour sujet un homme de quarante-deux ans qui s'exposa à un refroidissement subit, après avoir subi Tardeur d'un soleil d'été. Il ressentit tout à coup de violentes douleurs au côté droit de la suture sagittale. La mort arriva U neuvième jour de la maladie, et Toa re-
(1) Gnefe and Waltor» iomu^ tic. vol. XXV. Hf . u* «*• iW.
328 MALADIES DE l'oREILLE MOYENNE.
marqua que, quelques moments avant d'expirer, il s*é-. coula par loreille droite, par le nez et par la bouche, une ceilaine quantité de pus très fétide.
A l'ouverture du cadavre, on trouva, à fa base du cerveau, une tumeur de la grosseur d'une aveline, remplie d'un pus répandant une odeur très désagréable. L'aracb» noïde et la dure-mère, fortement altérées et comme pu^ (réfiées , recouvraient là substance cérébrale ramollie et également fétide.
Dans cette observation très incomplète , on ne dit rien de l'oreille droite et l'on ne sait quelle sorte d'altération existait de ce côté. On n'indique pas non plus par quelle voie le pus contenu dans le cerveau et dans le crâne a pa s'échapper au dehors en suivant les cavités de cette oreille. Il est donc impossible de dire qu'il y a eu ici otor* rhée cérébrale primitive , puisqu^on n'établit pas même qu'il y a eu otorrhée cérébrale consécutive.
Dans une seconde observation , il n'y a pas eu d'otoirrhée quelconque, et l'ouverture du crâne démontra que la portion pierreuse de los temporal était saine. Le pus contenu dans la cavité crânienne n'a pas pénétré dans les cavités acoutisques, et une sorte de lymphe plastique rencontrée dans la caisse ne prouve rien autre chose qu uqe vive inflammation concomitante de l'oreille moyenne. Quel rapport cela peut-il avoir avec la lésion encéphalique en question?
La troisième obseiTation nous montre un indivklu chez lequel il y avait une destruction presque' complète de la portion pierreuse du temporal et même dir conduit auditif externe. Oii ne dit pas qu'il y avait une otorrhée, ce qui est cependant fort probable.
On trouva dans le cervelet un abcès renfermé dans un kyète complet. Comment alors le pus aurait-il franchi cette enveloppe et se serait-il porté au dehors en traver* sant toutes les cavités de l'preHle interne?
Le professeur Albers n a pas été plus heureux dans te choix des observations qu'il considère comme dçs cas d'otorrhée cérébrale secondaire ou consécutive.
Un malade affecté d^otorrhée dironique fut pris d'accidents cérébraux qui entraînèrent promptement la mort On trouva 9 sur le cadavre, le cervelet transformé eu une masse purulente à demi liquide, et la partie inférieure de cette collection de pus offrait une petite ouver- 4ure qui correspondait à la face postérieure du rocher, dans un endroit où la dure-mère était ulcérée et ramollie. Les enveloppeirimmédiates du cervelet et celles qui revêtent les os étaient détruites , corrodées , et los pétré présentait à sa partie postérieure une ouverture^allongée exactement en rapport avec celle du cervelet. Cette sorte de fissure s'étendait jusqu'à l'apophyse mastoïde où l'on trouvait une petite cavité remplie de cérumen durci. Sur la face antérieure du rocher, il existait une autre fissure pénétrant jusque dans, le conduit auditif externe. Cette petite ouverture de l'os était recouverte por la dure-mère intacte, et il fut impossible de trouver du pus dans toutes les cavités intérieures du rocher.
11 résulte clairement des détails de cette observation que le pus renfermé dans le crâne n'a pas pénétré dans les (évités accidentelles de la portion pierreuse du tem* poral. Il est également certain qu'il n'a pas suivi les t;avités naturelles de cet os , et que l'otorrhée qui existait avant l'apparition des symptômes cérébraux ne venait pas de l'oreille iateme. Rien ne prouve que le tympan ait été perforé^, et c'est précisément ce qu'il eût follu étabhr pour rendre compte du passage de la matière purulente au travers de la caisse et du conduit auditif externe.*-
Bien de tout cela n'est menticmné dans cette observatioUi On parle bien d'un amas de cérumen durci dans l'intérieur de l'apophyse mastoïde; mais cette substance,
qai n'existe pas même dans les méats ^ quasdil y a oti>rrbée purulente , ne se rencontre jamais dans legcellulas mastoïdiennes. Il est probable qu une collection de pus durci et devenu jaune , a été la cause de cette erreur singulière. Ce pus pouvait provenir de la caisse du tympan ou des membranes cérébrales altérées, et avait ftiséau travers de la fissure remarquée sur la lace postérieure du rocher. L'autre ouverture existant sur la face antérieure de cet ps » ne livrait pas passage à la suppuration déposée dans le crâne , puisque la dure-mère , qui la recouvrait, était intacte, et que Ton na pis i^marqué la moindre trace de pus dans tout le trajet qu'elle parcourt pour atteindre le conduit auditif externe*
Il est évident que ce fait ne peut pas être considéré comme un cas d'otorrhée cérébrale ni primitive ni consécutive.
La cinquième observation du professeur Albers se rapporto à une Uécropsie dans laquelle To» pierreux gauche était presque entièrement détruit. Le malade avait été affecté d'une ancienne otorrhée purulente. On trouva en outre, dans le lobe postérieur du cerveau, un abcès, eftveloppé de toutes parts par un kyste. Les membranes d'enveloppe de Tedcéphale offraient , dans la partie coi^ respondante, un épaississement notable qui excluait toute possibilité d'une communication entre la collée* tiott purulente et l'intérieur de l'oreille. Il est évidant qail n'y a pas ici d'otorrhée cérébrale.
On trouve dans la sixième observation une altération GOnsiciérable de la portion pierreuse du CetnporaI,un épanchement de matières purulentes à la base du crâne , et un écoulement de pus par le méat externe. Les détails de cette autopsie ne montrent pas comment les fluides accumulés dans la botte encéphalique sont arrivés jusque dans la cavité de l'oreille moyenne ^ et ont traversé le méat externe; Bien ne prouve qa'i) y ait eu otwrbée
OTORAHÉE CÉRÉABALS. Ili
cérébrale, ou du moins , si elle a existé , ce qui e^ posai*" ble , la chose n'est nullement démontrée.
Le septième fait est encore moins clair* Le cerveau et ses membranes ne contenaient pas de pus, mais seulement de petites granulations ramollies à leur centre. Cette matièi^ ne pouvait en aucune façon s'écouler au dehors, et, par conséquent, il ne pouvait être question d'otorrhée cérébrale. Il est vrai que le conduit auditif interne contenait une petite quantité de matière purulente ; mais Tobservar teur a noté que la dure-mère qui tapisse ce cotiduit était saine, et queTos lui-même était dans Tétat normal. Ces deux circonstances rendent tout à fait impossible le passage du pus au travers de Toreille.
Dans la huitième observation, on constata que toute loreille gauche était en suppuration; Thémisphère droit était réduit en une matière molle ^ et il n'y avait aucun rapport entre ces deux maladies.
La neuvième observation est empruntée à Morgâ* gni (i). Ce célèbre médecin dit de la manière la plus expresse, que la putréfaction trop avancée de la tête ne permit pas de rechercher et de reconnattre si le pus contenu dans les cavités de Toreille avait pu passer au travers de Tos pétré , frappé de carie, et pénétrer jusque dans le ventricule latéral au travers de louverture qui existait à la dure-mère.
Dans la dixième observation, on a trouvé les ventricules latéraux remplis de pus. L'apophyse mastoîde et quelques parties osseuses voisines étaient détruites par la carie, mais on ne dit pas quel rapport a pu existet entre ces deux ordres de lésions. Rien n'indique une relation quelconque entre la maladie de l'oreille et celle qui avait son isiége dans le cerveau lui-même.
Dans la onzième observation, ou voit un abeès en-
Ci) Bêméièmêimmii mêrhmrmn, é^ epïit tst. i.
3^2 MALAD1B8 DE L OBEILLE MOTEMMB.
kyste dans rhétnisphère droit; la substance cérébrale environoante est ramollie et comme décomposée, et la surface correspondante du rocher est le siège d'une carie. Le professeur Albers n ajoute aucun détail capable de faire comprendre que la matière cérébrale ramollie avait la consistance d'un liquide, et surtout il ne fait pas voir que cette matière a pu s'engager dans les cautés de l'oreille interne. On ne peut donc admettre que la matière contenue dans le crâne a parcouru l'oreille et a constitué la véritable source de Totorrhée purulente qui exis* tait chez ce malade.
^ Le douzième malade avait le cerveau dans l'état naturel , mais seulement un peu décoloré dans une petite étendue. On trouva la faceinternedu temporal rugueuse, noircie, et il y avait du pus entre l'os et la dure-mère. Rien de précis sur la voie qu'a dû suivre ce liquide pour arriver jusqu'au méat externe. L'auteur ne dit pas même s'il y avait une otorrhée purulente, et le feit très incomplet n'a vraimait aucune valeur.
Les observations treizième et quatorzième ne contiennent rien qui puisse faire croire à l'existence d'une otorrhée cérébrale quelconque , aussi ne puis-je leiu* accorder ce titre.
Le professeur Albers déclare lui-même que, dans sa quinzième observation, les recherches nécroscopiques n'ont fourni aucune preuve de l'existence d'une communication entre la matière purulente contenue dans la cavité du crâne et celle qui remplissait le conduit auditif.
Cette analyse rapide des quinze observations conteniies dans le travail du professeur Albers, suffit cependant pour" démontrer de la manière la plus évidente qu^aucun de ces feits ne pejit se rapporter à une otorrhée cérébrale. Il leur manque un point essentiel , c est-à-dire la démonstration précise d'une communicatîoB directe
OTORRIIËK CÉRÉBRALE. 333
entre le foyer purulent intracrânien et les cavités mtérieures de l'oreille.
Le docteur Toulmouche a publié en juillet i838, dans la Gazette médicale de Pans (page 4^^)* ^^^ observation qu'il donne pour un cas authentique d'otorrhée çâré* brale primitive.
Une personne affectée depuis deux ans d'un écoulement de pus par roreiIl4»{;auche et d'une douleur dans le côté correspondant de la tête» entra à Thôpital , et déclara que ces symptômes étaient su venus à la suite d'une fièvre cérébrale ou ataxique. La mort survint bientôt, et voici ce que l'ouverture du cadavre fit voir,
La partie postérieure du lobe gauche du cerveau offrait une teinte bleuâtre , et il y avait en outre une ulcération qui correspondait à la portion pierreuse du temporal. En cet endroit, la dure-mère, épaissie et corrodée, se trouvait en contact avec un point carié de cet os^ L^intérieur du rocher était également carié, et il en était de même de l'apophyse mastoïde et des autres parties de l'organe auditif. Les osselets de 1 ouïe et la membrane du tympan étaient tout à fait détruits.
Le docteur Toulmouche pense que l'affection cérébrale qui a existé à l'époque de la fièvre ataxique s'est étendue de cet organe à l'oreille interne. J'objecterai d'abord que cette inflammation du cerveau, dans ces sortes de fièvres , n'est jrien moins que prouvée. Je. crois donc que l'opinion de ce médecin est purement hypothétique. Il aurait fallu voir le malade pendant la fièvre ataxique , et s'assurer, au moyen du spéculum et du cathéter, de l'état dans lequel se trouvait l'appareil auditif. Peut-être alors eùt-on trouvé que loreille était affectée d'une inflammation semblal^le à celle qui existait dans l'encéphale. '
Je pense que l'on peut adresser avec juste raison les mêmes reproches à tous les faits que l'on.rencontre dans
quelques ouvrages très connus (i).Les médecins qui ont recueilli ces observations n'ont jamais pris le soin d'examiner scrupuleusement, pendant la durée de la maladie , la succession des symptômes et surtout le développement primitif des accidents cérébraux. Ils n'ont jamais établi d*une manière rigoureuse que l'oreille était saine lorsque là maladie du cerveau s'est développée, et ils croient qu'il suffit, pour caracttriserTotorrhée cérébrale, de trouver sur le cadavre une communication quelconque entre le foyer purulent du crâne et les cavités naturelles'ou accidentelles du rocher : on a vu que la plupart des faits de ce genre offrent des lacunes de la plus haute importance. On ne décrit pas l'ouverture des méninges, on ne fait pas voir que le pus cérébral a trouvé un passage facile dans l'oreille interne , etc.
L'ouvrage d'Abercrombie (2) contient quelques observations d'inflammation idiopathique de la dure-mère , c^est-à-dire de la maladie développée primitivement dans cette membrane.
La première a pour sujet un individu qui fut pris, le 20 janvier, de douleurs vives dans une dent de la mâchoire supérieure. Le 21 , la douleur remonte dans l'oreille droite, où il n'existe du reste aucun autre symptôme de lésion locale. On applique des sangsues autour de l'oreille^ on donne quelques purgatifs. Le 23,1a douleur persiste ; elle a gagné la têle et se fait sentir avec une grande violence vers le sinciput. Le 28, l'oreille droite est devenue le siège d'un écoulement de sérosité purulente et fétide, et la mort arrive le 3o janvier.
L'ouveiture du cadavre donna les résultats suivants.
(1) Voyez Lieutaud, Hitt. Anat. mêd. H. lib. m. obs. 109. 446.— Morgagni, Epist. XIV. 3.^. — Sabatier, Médecine opératoire. L IIL p. 10. — O'Brien , Med. Chirurg. Journal, octobre 1819. p. 235. — Brodte, dîna le Joamtl de Sedillot. t. XL V. p. 453.- ParkiiM0O,.£<Hidon mêd. r^Q$itory. niart 1817. a« 39. .
(2) Loe. oit. page 47.
OTORRHÉE CÉRÉBRALE. 155
Le cenreau et les membranes sont fortement enflammés^ et la surface des ventricules est dans le même état de phid|[Ose violente. L os temporal droit est càrië ; sa por* tion pierreuse a pris une teinte brune , elle est molle > friable ; et quelques incisions ayant été faites , on trouva que les cellules intérieures étaient baignées de pus. La dure-mère qui recouvre le temporal offrait tous les caracf> tares d'une phlegmasie aiguë récente; son tissu était .l^ngieuX) épaissi, etc.
On peut très fecilement apprécier le développement Sttocessif des accidents qui ont signalé la marche de cette maladie. L'inflammation a commencé dans Toreille et s*est étendjue successivement à Toreille interne,' aux méninges qui recouvrent le rocher, et de là au cerveau luimême.
La seconde observation (i) est celle-ci. Une jeune fille a éprouvé fréquemment de violentes douleurs d'oreille accompagnées de fièvre; puis il survenait un écoulement de pus par le méat externe droit, et les accidents dispataîssaient peu à peu. L'une de ces crises ne se termina pas comme les précédentes ; les douleurs, qui avaient été f^us violentes que de coutume, occupaient suitout la région sincipitale. Abercrombie ne donna aucune attention à Toreille malade, il dirigea ses soins vers les accidents cérébraux , et la jeune fille succomba le cinquième jour.
A l'ouverture du crâne, on trouva une collection de sérosité dans les cavités ventriculaires ; le reste du cerveau paraissait dans l'état naturel. Il y avait un abcès enkysté dans le cervelet. La dure^mère qui recouvrait la face postérieure du rocher était épaissie et spongieuse, l'os luimême était carié et ramolli ; mais on ne put trouver aucune communication directe entre cette carie et les cavités naturelles de Toreille interne.
"(1) Loe.êit. page 49.
La troisième obsei'vation a beaucoup cFanalogie avec la précédente. Une jeune dame affectée d'otorrhée purulente avait éprouvé, dans rintervalie de six ou sept an* nées , un certain nombre d'accès d'otalgie aiguë revenant presque périodiquement. Il y avait déjà longtemps que ces accidents avaient cessé lorsque, le 25 avril , elle fut prise tout à coup de frissons, de maux de tète accompagna de douleurs violentes dans Foreille droite. Le 39 , Técoulcment de matières purulentes se manifesta, mats sans produire le moindre aàiepdement aux douleurs. Elles s'accrurent même beaucoup dans la journée suivante, et Abercrombie vit la malade, pour la première fois seulement, le 3 mai.
La céphalalgie avait un peu diminué; la douleur se faisait sentir au-dessus de Toreille droite et même vers la base de lapophyse mastoïde; la moindre pression de ces deux régions donnait lieu à des soufl'rappes aiguës, et bientôt on remarqua que la peau était gonflée et infiltrée dans toute la région mastoïdienne. On pratiqua une ouverture en cet endroit , et il en sortit des matières puni-^ lentes. La mort arriva le 3o mai.
L'ouverture du cadavre ayant été faite , on remarque que rhémisphère droit a pris une couleur ardoisée, plombée ; la lace externe de la portion écailleuse du temporal est dénudée dans une grande étendue; sa face iaterne est rugueuse, d'une teinte brune, et recouverte d'une cer^ taine quantité de pus noirâtre. La dure-mère correspondante était épaissie et spongieuse. Le sinus latéral voisîa était à demi rempli par une exsudation de lymphe plastique qui le rétrécissait beaucoup. Il y avait dans 1 ordUe interne delà matière puruleute de couletir foncée.
Il est certain que dans cette maladie le point de départ existe dans loreille droite. L'inflammation chronique de cet organe s'est propagée peu à peu à la duremère qui tapisse les surfaces cérébrales de Tos temporal.
OTORRHÉE CÉRÉfiRALE. S37.
L altération trouvée dans la cavité du crâne est consécutive à celle de Toreille. Abercrombie n'est autorisé par aucune ^considération rigoureuse à ranger cette maladie et les précédentes dans la classe des inflammations idiopathiques de la dure-mèrç.
Le docteur Ricbter (i) a publié Tobservation suivante.
Un soldat afFecté depuis quelque temps d'une otorrhée purulente à droite, fut considéré comme guéri et renvoyé de Thôpital à la fin de Tannée. Le 3 janvier suivant, il rentre dans le même hôpital, accusant des douleurs très aiguës développées tout à coup, et occupant le côté droit de la région occipitale. Le médecin de service, ayant cru reconnaître une affection de nature rhumatismale^ administra du bichiorure de mercure; mais le malade, frappé d'apoplexie, succomba le 6 du même mois de janvier^
L examen cadavérique fournit les i^sultats suivants. 11 y a dans le lobe postérieur de Thémisphère droit, un abcès de la grosseur d'un œuf de pigeon et contenant une grande quantité de pus. Tout le reste de l'organe est dans le meilleur état possible, et la dure-mère qui revêt la portion pierreuse du rocher est absolument saine. On trouve dans la cavité de l'oreille moyenne un épaississement notable de la membrane muqueuse qui la tapisse, et déplus une assez grande quantité de matières visqueuses et de couleur jaunâtre.
M. le docteur Ricbter pense que l'altération de Toreille est consécutive à celle du cerveau, llsuffii^a, pour arriver à une conclusion diamétralement opposée, de se rappeler l'ordre dans lequel se sont développés les accidents. ^Le malade était affecté depuis longtemps d'un écoulement de pus par l'oreille droite, et cela prouve, de la manière la plus évidente, qu'il y avait dans cet organe
(i) Médit, xeitung det Ver$in$ fuer Heilkunde^ etc. 1839. n* 5. p. 23.
ftSS MALADIE!IS M t^ORElLtiî MOYENNE.
une tuflâiiiniaUoki occupant, $oit le méat etterûe , soU la cavité rpnpatiique, ou au moins le tympan Itti-méme. L'otorrhée a cessé quelques jbut^ avant lapparition des sympt(kned cérébraux , et le docteur Richler, qui ii*a pas songé à explorer roreille au moyen du spéculum , n^a pu Mvoir ce qui s'était passé dans le fond du méat
t^dur mni, je pense que la maladie de Toreillè a précédé celle du cerveau , c'est-à-dire que la lésion cérébrale est consécutive & Tinfl^mmation chronique de la cavité tympanique droite. Mon opinion est fondée sur un^and nombre de cas analogues dans lesquels la maladie, développée dans le toéat exterhe ou dans la caisse, s'est propagée rapidement au cerveau ou à ses membranes et a entraîné une temiinaison fiatale.
Le docteur Richter s'appuie en Tain sur un certain nombre de faits observés par le docteur Schoenlein, dans lesquels on a vu tes accidents cérébraux disparaître rapidement fil la ^uit« d une otorrhée. Le coma qui a cessé dans ces circonstances est , en effet , un phénomène du plus haut intérêt. Le docteur Allé (i) a vu un fait de cette espèce; mais comme il ny a pas eu de nécropsie, il est impossible de dire, avec une exactitude suffisante, quel était le mode d'altération du cerveau ou de se$ membranes, il faut dire , en outre, que ce médecin n^a jamais exploré le conduit auditif externe ni l'oreille moyenne , et que ces parties étaient probablement la source unique de rotorrhée qu'on croyait venir de plus loib. ïl arrive à cbaqive instant que des personnes ignorent absolument que leur oreiHe est le siège d'une phlogôse chronique ; tous les jours on voit des individus qui ont , sans s'en douter, le tympan perforé et même détruit en grande partie : aussi peut-on croire, sans courir fe risque de commettre une erreur , que ces otorrhées considérées comme
(1) OEHêrrMh. medix, Woehêmehrift. n« 51* — 1843.
OTORliHÉB CÉUéfilkALE. 3)9
crîti(}ues, et auxquelles on attribue de sî heureux résultats; exisieient avant la maladie cérébrale et en ont été la véritable cause occasionnetie. Cest li, setou moi, ta marche la plus ordinaire, la plus naturelle de ces portes d*affectîons, et les opinions contraires me paraissent basées sur des faits mal observés.
Eu ayant égard à la nature même de l*iùflammation qui se développe dans Foreille moyenne et interne , on voit que cette maladie suit ordinairement une marche lente, chronique; 1 altération des tissus s'accroît peu à peu, les parties coniiguës sont envahies successivement, et souvent le mal existe à Fétat latent pendant un temps considérable. Tout à coup, et sans que l'on sache pourquoi, la maladie éclate avec violence; elle gagne la surf9ce osseusedu rocher, attaque les membranes cérébrales, et donne lieu è des phénomènes bientôt mortels.
Il est à noter également que quand on voit survenir une amélioration dans les symptômes cérébraux par suite de i apparition d'une otorrfiée , cette dernière n'est pas récente, car jamais cet écoulement de pus n'apparaît ainsi tout à coup. Il a fallu que la phlegmasie de Toreille moyenne ait pris tout son développement pour donner Keu è cette évacuation pumlente , par conséquent on se tromperait beaucoup si on la considérait comme instantiuée et critique.
Je pourrais multiplier ces remarques , mais cela suffira, je pense, pour démontrer que d^s toutes les observations précédentes, on a omis de décrire le véritable enchahiement des accidents pathologiques qui ont occupé \è cerveau et les oreilles. Je me crois donc parfaitement autorisé à donner la conclusion suivante : Jusqu'à ce jour, personne n'a fait voir, dune manière évidente, que l'inflammation, développcc primitivement dans le cerveau, s'est étendue jusqu'à l'oreille internp, et aucun fait ne peut servir à établir que le pus formé dans la cavité du
ZkO MALADIES DE l'oRÉILLE MOYENNE.
crâne a pénétré dans Toreilie et est sorti par cette voie. C'est dire assez clairement, ce me semble, que je a admets pas Texistence de la maladie désignée sous le nom (1 otorrhée cérébrale primitive.
A regard de lotorrbée cérébrale. consécutive, ou simplement de rotorrhée cérébrale (cette division théorique devenant désormais superflue), ma manière de penser est bien différente. J'admets très volontiers que la portion pierreuse du temporal altérée par l'inflammation chronique de la caisse ou de la portion labyrinthique, cariée, détruite plus ou moins, détermine dans les membranes d'enveloppe du cerveau des phénomènes d'inflammation qui se propagent à l'encéphale lui-même; la suppuration qui s est formée dans le crâne trouve alors une voie ouverte et peut s'écouler au dehors en traversant tout l'appareil auditif. Les recherches nécroscopiques les plus exactes peuvent seules faire apprécier ces (Mkrticularités, qui, du reste, doivent se rencontrer assez rarement.
Voici une observation consignée dans la Gazette médi' cale de Paris ^ année i838, page 4^4 » et que l'on considère à tort comme un cas-d'otorrhée cérébrale consécutive. .
Un malade entré à Thôpital pour une otite accompagnée de surdité , succomba à la suite de longues souffrances, et présenta les particularités suivantes lors de l'ouverture du cadavre. 11 y avait de nombreux tubercules dans l'hémisphère çauche. Un gros tubercule dur occupait la face inFérieure de l'hémisphère droit, et cette portion du cerveau adhérait àla partie supérieure de l'os pétreux. On trouva que cette tumeur traversait la dure-mère et pénétrait dans l'intérieur de l'organe acoustique.
Il n'existait pas de traces de suppuration dans le crâne non plus que dans l'oreille, par conséquent, on ne peut regarder cette maladie comme. un cas d'otorrhée çérSbrale consécutive. Ainsi l'otite remarquée pendant la vie
OTORaHÉE CÉAÉBRALE. %hï
n avait aucune relation avec, la tumeur tuberculeuse trouvée dans le crâne, et ces affections me paraissent totalement indépendantes.
On trouve dans Lieutaud (i) un cas remarquable d'abcès de la grosseur d'un œuf de poule , situé à la base du crime, adhérant au rocher carié , et se vidant par cette ouverture acddentelle dans Tintérieur de la cavité tympaiiique. Cette dernière était pleine de pus , les osselets de louïe étaient détruits, et cependant Lieutaud ajoute que le tympan était intact , membrana illœsa , ou du moins on peut croire que le mot membrana^ employé seul, se rapporte au tympan. L'intégrité de cette membrane est difficile à concilier avec la destruction des osselets de louîe; mais si on TadmetyOn ne pourra pas dire qu'il y avait une otorrhée cérébrale, à moins que l'on ne suppose que le pus tombait dans le pharynx en traversant la trompe d'Eustachi.
On trouve dans la Gazette médicale de Londres une observation très analogue à la précédente, mais je ne puis pas davantage la regarder comme une véritable otorrhée cérébrale consécutive.
Les faits de ce genre sont très rares. En voici un qui est consigné dans la Médecine opératoire de Sabatier, t. IV, page 489 et je le regarde comme une véritable otorrhée cérébrale secondaire.
Un jeune garçon s'était introduit une petite boule de papier dans Toreille gauche. On crut d'at)ord'que c'était une erreur , mais les recherches qui furent entreprises pour s'assurer du fait et extraire le corps étranger eurent pour résultat, en raison du peu de méthode que l'on y mit, de refouler la boule du papier jusqu'au fond du méat. On crut donc que le malade s'était trompé et que cette boule avait frappé l'orifice du méat sans y pénétrer.
(1) Ei$tor. oMt. med. i. II. Ub. ui. obfletT..10&t
iki MALADlBa IIB l'qREILLS MOYENNE.
La santé du jeune garçon se maiutiat très bonne pcn-t daut quelques mois; mais à cette époque, il se déve-^ loppa une fièvre dite putride; accompagnée de violcnlts douleurs de tête. La mort survint ie dix-septième ou le dix«huitième jour.
A Touverture du crâne , on trouva que la partie du cerveau qui repose sur la iace antérieure du rocher avait contracté de fortes adhérences avec cette région osseuse Il y avait dans le cerveau un abcès d'un petit volume et dont le pus s'écoulait jusque dans la cavité de Toreille moyenne, grâce à une ouverture qui s*était faite à Tos. On trouva la boule de papier dans la cabse du tympan où elle avait été poussée , et sa surfeoe était baignée de pus. La cloiscHi membraneuse était détruite.
On trouve dans le Journal de Sédiliot , t. XLV, p. 453 , une observation intéressante. Un jeune garçon était sujet à des accès de migraine dès le temps de sa première en* fance. Vers Tàge de douae ans ,. on remarqua que son oreille gauche fournissait une certaine quantité de matière purulente, et que louïe de ce côté était mauvaise. A quatorze ans , on aperçut dans le fond du méat gauche une petite excroissance fongueuse que Ion traita par des applications de la pommade citrine. Lolorrhée cessa pron^ptemenl par suite de cette application topique , et il survint un violent mal de tête. On cessa de foire usage de cette pomroade, Técoulement d'oreille reparut bientôt et la céphalalgie oessa. La même pommade ayant été de nouveau employée, les mêmes aecideots se reproduisirent. On^^ssa de l'administrer, et Técoulement revint, mais beaucoup moins abondant qu avant cette suppression. Au bout de huit jours, il se déclara une oéphablgie considérable, puis de la stupeur, et la mort arriva peu de temps après.
A Texamen du cadavre, on constate que les méninges sont remplies de sang. U y a dans rbéûisphire gancbe
4n oervQtm vp ahote mkyst^, ay^iM è centimètres de diai^ètre , rempli d'un pus épais ^t de couleur brunâtre. Cette paas^ adhère à û porticm pierreuse du temporal. Il y II entre le kyste et Vos uue ouvectiire qui éteblii une commuuicatioa entre wx , et la okatière purulente contenue dans le sac se vide dans les cavités intérieures de loreîlle, d où elle fiort par le conduit auditif externe.
Voici un autre lait qui n a pas moins de valeur ( i ). Une jeune fiUe affectée depuis longtemps d otorrbée purulente, vit son écoulement disparaître tout à coup. Il se développa des accidents cérébraux qui occasionnàreal promptement la mort. On trouva dans le crâne un abeès très volumineux > rempli de pus , et adhérent au rocher. La dure*mère était détruite en eet endroit, Fos était carié, et labcès iptracrànîen communiquait directement avec les cavités intérieures de Toreille.
On a consigné dans les uérthivés méàkal^s de Landre$ (i) un fait analogue aux précédents. Un jeune garçon de quatorze ans, cte bonne santé habituelle , se plaignait seulement de temps en temps d'une céphalalgie très violente accompagnée de douleurs dans 1 oreille droite. Il s'écoula de celle-oi, à plusieurs reprises, une matière purulente et fétide, mêlée de stries de sang. Il survint ime faiblesse extrême, des syncopes, des convulsions , et la mprt termina promptement cette maladie.
Les recherches faites suc le cadavre amenèrent la découverte dun épancbement séreux très considérable dans les veutricuïes latéraux. De plus^ on trouva dans le lobe moyen de Thémisphère droit un petit abcès communiquant à Tintérieur du rocher au moyen d une carie de cet os. ]Ui sonde introduite par cette voie pénétrait librement jusque dans le conduit auditif externe. La duremère qui recouvre la portion pietreuse du temporal était
(1) O'Brien, Mtd. Chir. Journal, octobre 18i9.p«gpe ^. $1) PâriiiQipB*t loméêm^ mêihal rêftoêUor^. mars 1S9T.
'àUh MALADIES DK l'oBEI^LE MOYENNE.
ramollie, comme gaDjprenée, et détraite dans une étendue considérable. Il y avait, en outre, dans le lobe droit du cervelet, un autre abcès qui correspondait à la fece postérieure du rocher, et qui communiquait avec les cavités internes du conduit auditif par une autre ouverture accidentelle de Tos malade.
Parmi les observations d'otite rapportées par Krukenberg (i), et qui se terminèrent toutes par la mort , il eu est une, la troisième, dans laquelle on trouva un abcès du cervelet. Cette collection de pus, occupant la moitié gauche de cet organe , était renfermée dans un kyste , et répandait une odeur fétide. Elle était en communication avec les cellules mastoïdienes au moyen d*une carie du - rocher. Le pus ^ui remplissait ces cavités s'était répandu également dans la caisse et dans tout le reste de l'oreille. Les osselets de Touïe avaient disparu , le tympan était largement perforé et tout lappareil acoustique gravement altéré.
Dans la quatrième observation de Krukenberg, on constata qu un stylet boutonné, enfoncé par le méat externe droit, pénétrait facilement jusque dans la cavité du crâne. Le rocher était presque entièrement détruit, et la duremère qui le recouvre offrait une augmentation d'épaisseur très notable, Elle était en outrerecouverte de granulations tuberculeuses.
Je n'ai jamais eu Toccasion de rencontrer des altérations de ce genre, bion que j'aie déjà pratiqué cinq autopsies cadavériques de malades chez lesquels une inflammation chronique de Toreille moyenneet interne avait été suivie delà formation d abcès dans le cerveau ou dans le cervelet. Jamais, jusqu'ici, je n'ai pu constater l'existence d'une communication directe entre les collections puru- - lentes de 4a cavité crânienne et l'intérieur de l'areille.
(1) Jahrhûchêr^itr amhuUrtor. Klinik m HMê. t IL p. iD8 et seq.
