DE L'EXPLORATION DE L'APPAREIL AUDITIF

00 ilCBBICHBS sut LU ■0TBR8 PtOTBIS A CORDOmi AD DUGNOmC DU KALADIU DB L'ORBILLB.

Dans ce premier travail sur la médecine acoustique, je me propose d'examiner avec soin les divers procédés au moyen desquels on peut amver à la connaissance des lésions de Torgane auditi£ La structure, la position et la fbnne de roreille>opposent de nombreux obstacles à lappréciatioii rigoureuse de la plupart des maladies dont elle est affectée.

A une époque où les méthodes d analyse les plus sévères sont employées pour reconnaître les caractères* physiques des maladies, j ai pensé qu il y aurait quelque utilité à faire pour loreille ce que Ton fait chaque jour pour les principaux appareils de l'économie. Il m'a semblé que, si la médecine acoustique se tenait si fort en arrière de quelques autres parties de la science, cela était dû le plus souvent non pas à l'imperfection, mais à là nullité du diagnostic. La plupart des médecins n ont jamais exploré le méat externe ni vu la membrane du tympan sur l'homme vivant; aussi ne peuvent-ils apprécier la valeur des altérations qui s'y développent; à plus forte raison ne connaissent-ils ni les lésions de la trompe d'Eustachi, ni celles ({ui ont leur siège dans la caisse.

A l'exemple de feu Itard,mon prédécesseur à l'Institut royal des Sourds et Muets de Paiîs, j'ai étudié les maladies de l'oreille , non par goût ni par choix, mais par occasion et pardevotr.Et lorsque j'ai voulu puiser, dans la lecturedes traités les plus modernes, des lumières suffisantes pour me diriger dans cette voie nouvelle, le dirai-je? j'ai été peu satisfait de ces travaux. Mon esprit, accoutumé aux études sérieuses de notre époque, à un examen scrupuleux des

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symptômes , et surtout à une appréciation rigoureuse de leur valeur, ne pouvait s accommoder de ces descriptions de maladies faites sur des souvenirs confus, de ces observations dénuées de renseignements exacts, de ce dîag* nostic que rien ne justifiait, enfin de ce langage médical qui n'est plus de ce siècle.

L'expérience m'a bientôt appris que pour reconnaître une maladie d oreilles, c'est-à-direpour savoir d'une manière précise quel est le mode de lésion qui la constitue, il faut examiner avec sain Torgane malade, apprécier las changements survenus dans sa forme, dans sa texture, en un mot, analyser chacun des éléments qui composent cet appareil. La plupart des traités de médecine acoustiqua oontiennent épars un certain nombre de procédés d'exploration du tnéat exterae, du tympan, des trompes on da la caisse; mais ces préceptes, indiqués vaguement et d'une manière incomplète, sont restés en dehors du domaine de la science, comme si les médecins auristea eussent voulu s'en réserver le monopole*

J'ai pensé qu'il convenait de réunir ces matériaux etda les compléter autant que possible* Ce n'est point ici oH chapitre de séméiologie acoustique , mais seulement un travail d'analyse clinique^ une application des sens à Tëtude des particularités de l'organisation de l'oreille , una introduction nécessaii^ à des recherches bien plus dëli* cates, puisqu'elles consistent dans l'appréciatiou de phénomènes, de symptômes, dont je veux seulement ap« prendre à constater l'existence.

Dans cet exposé des moyens d'exploration de l'oreille» ja suivrai l'ordre anatomique. J'examinerai d'abord la pavillon de l'oreille, puis le méat externe et la membrane du tympan, c'est-à-dire toutes les parties qui sont sou* mises à l'inspection directe de l'œil. J'étudierai ensuite lea moyens d'exploration de la trompe d'EustachI ac da la aaviié tympaaiqua^ enfin, i'indiquarai lat divers proaédés

EXPLOAATIOH DB L àTPAMIlL ADDITIF. Mi

à laide desquels on peut découvrir les lésions qui ont leur siège dans loreille interne proprement dite, ou plue profondément encore.

S L -^ Pâtillon de Poreills.

La position extérieure de cet organe rend ti^ès facile Texamen des lésions dont il est le siège ; cependant il faut encore y mettre quelque soin pour ne pas méconnaître certaines altérations de la peau qui ont leur siège au fond des replis qui le parcourent. L'eczéma chronique , le lichen , Tacne , et autres affections papuleuses ou vésiculeuses affectant le pavillon de Toreille, sont quelquefois difficiles à diagnostiquer» Il faut toucher cet organe» s'assurer de sa souplesse , de son épaisseur, voir si la peau qui le revêt est rugueuse ou luisante, si elle se plisse en travers ou se gerce à lendroit où elle se continue avec la région mastoïdienne, si la température est au-dessus ou au^^dessous de celle des parties voisines. Il est nécessaire de relever rhérix,dedéplisser en quelque sorte le pavillon, afin de constater les altérations de la peau , souvent légères, mais importantes, en ce sens qu'il en existe de semblables dans le méat externe et jusque sur le tympan. Je démontrerai ailleurs que la plupart des maladies du méat •xterne sont semblables à celles qui occupent la suiface cutanée, et qu on retix>uve sur la peau du conduit auditif presque toutes les lésions élémentaires et consécutives qui ont été signalées par les pathologistes modernes les plus estimés.

Les muscles^ le tissu cellulaire et le fibro-cartilage> qui constituent le pavillon de loreille, offrent assez souvent un mode d altération en vertu duquel ces parties deviennent dures , roides , à tel [>oint que cet organe peut être ^raoluréi ainsi que je Tai vu ches un malade âgé de trenteliuii ans. J ai reiMontré une dispoaition inverse cbei une

vieille femme, couchée à THôtel-DieUy salle Sainte-Madeleine, n® 4>9 chez M. Bécamier. Le pavillon était tellement mou f (|u il tombait et recouvrait la conque , ainsi que le méat externe.

Je n'ai point à m'occuper ici des variétés de forme que présente loreille externe, non plus que des changements produits par la compression des coiffures, surtout chez les femmes. Un auriste anglais, Buchanan, a consacré de longs développements à Tétude de ces formes et de leur influence sur laudition.

Lorsque Ton examine un grand nombre d'individus plus ou moins sourds, ou entendant bien, on ne tarde pas à se convaincre que le volume, la forme, le degré d'inclinaison du pavillon de Toreille n'ont aucune influence marquée sur l'ouïe, et que cet appareil accessoire n'a qu'une importance très secondaire. Cependant on doit toujours l'examiner avec soin , parce que , comme je l'ai déjà dit, l'état de la peau qui le revêt indique assez bien le mode d'ahératibn de celle qui tapisse le conduit auditif externe.

S II. — Méat externe.

H est aisé de se convaincre que toutes les parties cmistituant l'oreille externe présentent des formes et des dimensions très variables. On ne peut établir avec quelque précision les limites de l'état normal. La longueur du coI^ duit auditif, sa largeur, son degré d'indinaison ou d'obli-. qui té, diffèrent non seulement suivant l'âge des individus, mais encore suivant des circonstances tout à fait individuelles. On rencontre quelquefois une différence notable entre deux oreilles également saines, quoique ce défaut de symétrie résulte ordinairement d'un état pathologique, et soit l'indice d'une altération de l'ouie.

On trouve quelquefois le méat externe assez large, assez droit pour que l'on puisse voir aisément la membrane du

EXPLORATION DE L APPAREIL AUJMTlF. &9S

tympan ; mais ces faits sont exceptionnels, et se rat^K^hent à cette ampliation spontanée au. méat signalée parltard. Dans Timmense majorité des cas, la disposition du conduit est telle que , pour le voir en entier, il fapt recourir à remploi d'un instrument qui dilate ses parois et redresse sa courbure. Souvent aussi les poils qui garnissent le sopimet et la fiice inieme du tragus, les villosités situées à Torifice du conduit, rendent nécessaire lusage du spéculum. Le gonflement de la peau ou du tissu cellulaire sous-cutané diminue le calibre de ce conduit, et nécessite l'emploi de ce même instrument, qui n'est rejeté que par deux Juristes lâodernes, MM. Wright et Fabrizi.

Tous les auteurs s'accordent à dire que, pour examiner le méat externe, il faut saisir la partie supérieure du pavillon de loreille , et tirer tout Forgane en haut et en dehors. Ce précepte est vulgaire et remédie, d ailleurs , assez bien aux inconvénients de la courbure du conduit auditif, qui est dirigé en bas et en avant; mais dans beaucoup de cas il est loin de suffire , en raison de la trop grande obliquité du méat, de son étroitesse, des villosités trop abondantes qui le garnissent, etc.

L'orifice du méat externe présente assez souvent une double disposition, qui rend indispensable lemplpi du spéculum, je veux parler d'une déviation du conduit en vertu de laquelle il se porte en bas et en avant, au-dessous du condyle de los maxillaire. Son diamètre antéro-postérieur diminue à un tel point, que les parois se touchent et que lorifice, qui ne consiste plus qu'en une fente verticale, vient se placer derrière le tragus, qui lui sert d obturateur. Cette difformité, qui n'est pas toujours, comme on l'a dit, le résultat des progrès de Tâge, puisque je l'ai rencontrée chez de très jeunes sujets, exige impérieusement remploi du spéculum, qui même ne suffit pas toujours.

On sait que le conduit auditif externe se compose de

deui parties, l'une axtéri^nra, formée pfir im fibr<Miartilage, Tautre intérieure, formée par une lame osseuse du temporal. La portion moUe est mobile, plus ou moins flexible ou dilatable, tandis que lautre ne Test pas. L'o« bliquité plus ou moins grande du méat dépend du mode de réunion de ces parties et de Pangle que forment les deux axes de ces conduiu cylindriques. Il est évident que la partie externe du méat est seule extensible et que personne n a jamais songé à dilater la portion osseuse. Et cependant c'est sur l'impossibilité d agrandir le méat osseux que le docteur Fabrisi se fonde pour rejeter le spéculum. Le plus simple examen sufBt pour prouver que les deux valves de cet instrument redressent en s'éoirtant les flexuosités du canal membraneux, augmentait son diamètre, s'opposent à l'inflexion du tragus et permettent l'arrivée de la lumière jusque sur la fece externe du tympan.

11 s'agit donc de ramener autant que possible à la perpendiculaire les divers axes de chacun des segments qui composent le conduit auditif, et de le placer lui-même ae telle façon que la lumière puisse arriver dans sa par* tie la plus profonde. Je me contente pour cela de foire asseoir le malade sur une chaise ordinaire , auprès d'une fenêtre bien éclairée par le soleil. J'ai renoncé à l'emploid'un dossier élevé garni d'un coussin mobile on fixe, parce qu'il faut que la tête du malade puisse être dirigée dans le sen^ de l'incidence des rayons solaires. De plus, il est nécessaire que le patient puisse se retirer à volonté, afin de hiir la pression, quelquefois douloureuse, de l'extrémité des valves du spéculum , quand cette partie de l'instrument arrive à la portion osseuse du 'méat et comprime les tissus plus ou moins enflammés. Cette liberté laissée au malade ajoute à'sa sécurité et rend d'ailleurs l'examen de son oreille plus focile.

La lumière directe du soleil est véritablenent in^-

BXPLORATIOM M l'a^PARBIL A«»1TIF. ktl

pensable pour acquérir une connaissance précise du mode de lésion qui a son siëge au fond du méat et sur la membrane du tymfmn. Des médecins anglais et allemands ont fait construire des lampes armées d'qn réflecteur; mais cette lumière artificielle est d'un emploi difficile et ne peut rendre que de faibles services. J'ai con» staté, par de nombreux essais, qu'une seule bougie était préférable, et voici comment il faut agir : ou bien cette bougie est tenue à la main et placée au-devant d'une cuiller d'argent qui réfléchit la lumière, ou bien la bougie étant posée sur une table, on se contente de donner au malade une situation telle que sa lumière , tombant obliquement sur la concavité d'une des valve s du spéculum, se réfléchisse et aille éclairer le tympan. Un peu d'exercice a bientôt appris le degré d'inclinaison qu'il faut donner à Tinstrument. Ce procédé est utile, surtout en hiver et lorsque le temps est brumeux.

Le pavillon de l'oreille étant porté en haut et en arrière au moyen de la main gauche , le spéculum , tenu de la main droite, est enfoncé dans le méat jusqu'à ta profondeur de 5 à 0 lignes , plus ou moins, suivant la longueur de la portion molle de ce conduit. Arrivé à ce point, l'instrument s'arrête ordinairement; quelquefois il peut aller au delà et pénétrer dans la portion osseuse du méat; mais, dans beaucoup de cas, les parties molles forment un cône tronqué dont la base est extérieure et dont le sommet répond au bord osseux du conduit, de telle sorte que ce point de réunion est notablement rétréci. Le spéculum ne peut atteindre que jusque là, et encore doit^n alors le retirer un peu pour pouvoir écarter ses valves.

Quand cette disposition conique n'existe pas et que la portion osseuse est un peu large, les extrémités des branehes du spéculum , en y pénétrant, s'y appuient douce- BMnt , et rendent très foeile le redressement ôes cour-

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feu ^Jes iitro- , parviens, à peu, 3S plus ^ent obi'oreille, on ^ionde du conduit, ermique qui le revêt; ^recédant de dedans en deson diamè»; '' , -^^ de retirer le spéculum en écarroettent X y^ valves. On déplisse ainsi le méfit tout du tyft» -*é'nd soùs la pression douce de ces valves II' y<<et chacun des points de la surface du conduit per >^ présente successivement à l'œil de Topérateur. Qf» Aie manière d agir n'est applicable qu'aux méats qui \/^ sont pas coniques , car alors cette softe de valvule ' ^ nioyenne s'oppose à l'introduction de l'instrument, et ne laisse bien voir que la partie extérieure du conduit.

Dans l'état sain , une quantité plus ou moins grande de cérumen recouvre la moitié externe de la peau du méat. La plupart des maladies de l'oreille influent sur la production de cette stibstance, qui devient, dans bien des cas, un obstacle au libre examen des parties. Il semblerait utile de faire d'abord une injection d'eau chaude afin d'enlever cette matière grasse ou tout autre corps étranger. Cependant il vaut beaucoup mieux s'en abste* nir, afin«de reconnaître la nature des produits sécrétés par l'appareil folliculeux , ainsi que les pellicules épidérmiques qui se détachent spontanément, se roulent, se mêlent au cérumen, et forment avec les villosités du con-

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duit des masses plus ou moins volumineuses, véritables corps étrangers qui sont à la fois Findice d^une maladie des té^ment§ du méat et la cause passagère d'une surdité accidentelle.

Lorsque le cérumen, par sa quantité, la place qu'il occupe, sa consistance , etc. , est un obstacle à l'examen du méat, on doit l'enlever, mais avec précaution, afin de ne pas produire d'accident. Très souvent, en effet, cette matière prend la solidité de la cire légèrement ramollie entre les doigts , et si l'on essaie de l'enlever avec une curette , on occasionne de vives douleurs. Cela dépend de ce que le corps étranger , remplissant tout le méat , communique au tympan les mouvements qu'on lui imprime; souvent aussi il se fait un suintement de sang qui dépend de ce que la masse de cérumen adhère fortement à la peau du conduit; alors l'épiderme se détache avfec le cérumen , et il y a déchirure des vaisseaux superficiels du corps muqueux.

On remédie à ce double inconvénient en agissant sur les concrétions cerumineuses au moyen de l'huile d'olives on d'amandes douces, qui les ramollit, les dissout et permet alors de les enlever avec un jet d'eau chaude. Très souvent il suffit de faire d'abondantes injections d'eau tiède pour déterminer la sortie de ces concrétions. Rarement la curette peut suffire, et il est toujours bon d'employer les liquides dont je viens de parler, afin de n'ajou* ter aucune lésion mécanique à celles qui existent dans le méat ou sur Je tympan.

Lorsque le cérumen est à l'état normal , on peut l'enlever avec un tampon de coton placé au bout d'une pince à branches longues et amincies. Cet instrument, qui doit être très flexible et droit, sert à exercer une friction légère sur toute la surface du conduit auditif et h le nettoyfer complètement. Il indique, de plus, le degré de sensibilité de la peau qui le tapisse , et contribue ainsi beaucoup à

éc^iiper le diagnostic de quelque pal^die^ de Tgr^e. Il est évident qu^ le même fnoypn est applicable à top^ le^ cqs d otorrhée, quellf; qM'en soit la source. Cependant il vaut mieux recourir à l'injection abondante d'eaû cl^aude, surtout quand le canal est étroit, anfractu^ux, que la peau qui le fevét est dépouillée d'épiderroe, ulcérée et très sensible au plus léger frottement. |1 ep est de même poMr le cas de phlegmon superficiel ou profond Ëiisaqt saillie dans le mé£|t, prêt à s'ouvrir ou déjà ouvert. L'introduction d'un cprps étrapger quelconque cause ^ne douleur très vivp , ts^ndis que Teau tiède , poussée dqucement, pénètre au fond du conduit, le i^çttoie et soulage le ipalade.

Ainsi que je lai dit, )a sepsibilité delà peau du Tnéfif présente dp nombreuses variétés, beaucoup de malades disent que )eu|* oreille est morte, qu'elle est revêtue d*une feuille de parchemin, et que cette paralysie, eu s'étendant jusqu'au tympan, a déterminé la surdité. Ils en donnent pour preuve la facilité avec laquelle ils peuvent introduire le cure-oreille ou uqp grqs^^ épiqgle jusqi^'au fpnd du conduit sans ressentir aucune douleur; la maladie a çhepiiné peu à peu de lof ifice du méat jusqu au tympan, ^t la surdjté ^st devenue d'^qfant plu^ grande qne |a sensibilité ti^ctil^ des tégument a.diminuér Pans le plus grand nombre de^ cqs, c^tte sort^ de paralysie A^ sentiment coïncide avec une al^senceplns QU moins complète de sécrétion cérqipineu^e ; quelquefois cette matière perd ses principales propriétés physiques ; elle devient blanche, sèche, friable, granulée , Isimelleuse. J'indiquerai ailleurs la valeur de ces diverses altérations.

Lai pince , armée du petit tampon de coton et portée vers le milieu de la profondeur du méat, doit être squmise à un mouvement ^e rotation sur son axe, afin de déterminer le degré d'adhérence, de l'épiderme au corps muqueux. Il arrive souvent alors que cette membrane se

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roule en cornet , ou bien se place en travers daus le couduit auditif, et ressemble ^ un tyrupan. Il serait aisé de s*y trotpper si Ton ne constatait en même temps que le derme est à nu dfif)§ une étendue notable et que cette cloison ii.embraneuse n'oftre pas les caractères pbysiques du tympan. D pilleurs on peut la touçber sans occasionner de douleur i elle cède à la pression, se décbire avec facilité sans ^m^cr aucup accident du côté de louïe. Je dois dire , pour J4]stifiçr ces détails , que souvent 1 épidémie décollé affecte cette fprme singulière, et que j'ai eu Toccasion de voir plusieurs cas de ce genre qui avaient été pris pour des perforations du tympan.

J'ai suppose jusqu^ici que le méat était de grandeur naturelle ou même \\^ pçu élargi ; maïs il arrive souvent que Ton r^Pf^Qtre tine disposition contraire. I)e tont^ les ç^pses qui prqduisent ce rétrécissement, la plus fréquente est r^c^étna chroinque , ^t son iuQuenci^ est toile que les parois gonflées du conduit auditif se touchent dans la plus grande partie de leur étendue et rendent (out ^ fait impossible riutroduction du spéculum. Il font ^lors dilater les portions rétrécies,et Ion y parvient assez promptement au mqyen de frcigments d'épongé prépai*é^ PU de grosses cordes de harpe ot^ de violoncelle. Souvent encore j ai réussi à diminuer le gonflement en pratiquant une cautérisation légère avec un crayon de nitrate d arr geut. l^'irri^tion très vive produire par ce caustique se trotfve bientôt remplacée par tit) travail d^ résolution qui s'empare des parties hypertrophiées , et le canal devient libre.

L'érysipèle de l'oreille externe produit aussi uneooclusion passagère du méat , mais alors il faut attendre la fin de cette phlegmasie , qui n a que peu d'inlltiencesnr Tciudition. Certains phlegmons superficiels obstruent piua ou moins complètement le conduit et sppppspnt à TiBUPllduction du spéculum; mais, dans ces circonstannes, il

500 ADDITIONS DU TRADUCTf-OR.

n'y a aucane nécessité de pousser l'examen jusque là. Les abcès situés plus profondément peuvent être reconnus à Taide de l'instrument dilatateur. On peut même apprécier leur nature en voyant le point où ils font saillie. Cenx qui occupent la portion osseuse du méat s'accompagnent souvent de nécrose , et laissent après eux des ulcérations dont la cure est difficile. Dans tous ces cas, le spéculum me semble indispensable, et je ne crois pas que sans lui Ton puisse établir un bon diagnostic de la plupart des maladies de Toreille externe.

$ m. — Membrane da tympan.

L^exploration de la cloison membraneuse qui sépare le méat de la caisse est d'un très haut intérêt pour le diagnostic des maladies de l'oreille, et l'on ne saurait donner trop d'attention à l'étude approfondie de ses caractères physiques dans l'état de santé. Il faut considérer à la fois sa forme générale, son degré d'inclinaison, sa concavité, sa couleur, sa transparence , son poli, le mode d'insertion de la branche du marteau , etc. Tout ce que j'ai dit sur lemploi du spéculum pour examiner le méat externe s'applique directement à l'étude du tympan , mais ne suffit pas toujours pour fournir les lumières dont on a besoin.

Xa plupart des auristes étrangers recommandent l'usage d'un petit stylet boutonné, pour apprécier, disent-ils, le degré de tension de la cloison tympanique, son mode de sensibilité, et enfin pour reconnaître les perfora* tions dont elle peut être affectée. Cette exploration de la surface extérieure du tympan est considérée par Kranier, Lincke, Buchanan, Pilcher, Saunders et autres, comme une chose très simple et en même temps très utile. Examinons cette opinion.

Lorsque le méat externe n'est pas trop oblique ni trop