EXPLORATION DE L AJPPABEIL AUDITIF
quide qui remplit son oreille ; ensuite , quelques bulles d air peuvent remonter à la surface de^ leau sans que le tympan soit perforé. Cela tient à ce que ces bulles d*air, adhérentes aux parois du méat et de la* cloison, se détachent par suite des mouvements de totalité de Torgaqj^ou du tympan refoulé par lair qui pénètre dans la caisse. Je me suis convaincu, par beaucoup d'épreuves , que Fexpiration forcée, la bouche et le nez fermés , et enfin le cathétérisme de la trompe quand le premier moyen ne suffit pas, conduisent parfaitement au diagnostic des lésioos du tympan.
S IV. — Trompe dTustachi.
L oreille moyenne , ou cavité tympânique, située profondément, semblerait devoir être à l'abri delà plupart des causes morbides qui agissent sur Fappareil auditif. Cependant les organes délicats qu'elle renferme, la membrane muqueuse qui la tapisse, et sa libre communication avec lair extérieur, rendent bien compte de la fréquence des lésions dont cette cavité est le siège. L observation clinique prouve, en effet, que la plupart des maladies de Toreille dépendent d'altérations organiques, soit de la mçmbrane muqueuse et de ses produits, soit des osselets tympaniques ou des tissus membraneux ou osseux qui constituent les cellules mastoïdiennes. Or, pour arriver à reconnaître ces diverses lésions, il fiaut évidemment recourir à des méthodes d'examen qui permettent d'apprécier rigoureusement les phénomènes physiques qui se passent dans cette cavité.
La caisse du tympan communique au dehors par le moyen d'un conduit appelé trompe d'Eustachi; mais cette communication n'est pas directe, immédiate. En effet, la trompe d'Eustachi s'ouvre à la partie supérieure des voies aériennes , au sommet du pharynx, derrière les
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fosses nasales, de sorte que rintégnté de ces parties est une première condition du libre exë^cice des fonctions auditives. S'il est vrai (|ue les maladies du méat influent beaucoup sur Touïe , à plus forte raisob doit-U en être ainsi de celles qui se rencontrent si fréquemment dans les narines, dans le pharynx, et qui consistent le plus souvent dans les lésions de la membrane muqueuse qui se continue au travers de la trompe et dans la cavité tytnpanique. Il faut donc examiner avec soin Tisthme du gosier, le sommet dû pharynx , les fosses nasales , afin de constater Tétat de la membrane muqueuse qui revêt ces parties. Je décrirai ailleurs les signes importants que fournit cet examen. Qu'il me suffise de dire aujourd'hui que la muqueuse pharyngienne est à beaucoup de maladies dWeilles ce que la conjonctive est aiix maladies de l'œil.
Il y a constamment de l'air et du mucus dans l'oreille moyenne, et ces deux substances s'y renouvellent sans cesse dans l'état sain au moyen de la trompe d'Eustachi et de la membrane muqueuse qui la tapisse. Cn obstacle au renouvellement de l'air, la production d'une quan tité trop considérable de mucosités, changent toutes les conditions physiologiques de Torgane auditif et amènent des désordres dans les fonctions.
Comment peut-on apprécier ces chatïgements? Quels moyens faut-il employer pour reconnaître une oblitération plus ou moins complète de la trompe? Par quel procédé parviendra-t on à découvrir une accumulation de mucds dans la caisse? Toute maladie de l'oreille qui na pas sa cause directe dans le méat externe ne pourra jamais être reconnue, diagnostiquée, tant que l'on n'aura pas exploré la trompe d'Eustachi , ainsi que la cavité tympanique. Il importe donc beaucoup de prdcéder à cet examen avec un soin scrupuleux, etpour y parvenir, j'indiquerai successivement les divers moyens mis en usage pout* arriver à ce but.
EXPLOMAflÔm BB L'AfPAABiL Att)lTlF. . SOT
Il n'est personne qui n'ait senti Fairpénétret^ au travers de la trompe et àrrivet* d^lns Toreille moyenne; Cette sensation est à peine perçue dans Tétat normal. Alors, en effet , lès tiiouveidëtlts de déglutition , faction de se mouche!^ , de cracher et autres phénomènes physiques qui mettent en jeu la contractilité du pharynx , agissent sùl* la trompe et déterminent une sorte de circula tiotl alternative de lair, en Vertu de laquelle ce fluide se renouvelle sans cesse dans la cavité tympdhique. Mais il arrive souvent que les choses ne peuvent se passer ainsi ; lair renfermé ddîls la caisse s*y raréfie, s'y altère, et Foule perd une partie de sa finesse. Ces circonstances rendent nécessaire Femploi de quelques moyens propres à rétablir le libre passage de Fair. Pour ceux qui se rendent compté des phénomènes dont leurs organes sont le siège, il est facile de remédier au mal , et Inobservation journalière en indique le traitement. Souvent un léger coryza occasionne Une obstruction passagère de la trompe, et la surdité qui en est la suite cesse aussitôt que,»-parun effort quelconque d'expiration (la bouche et le ne^ étant ffertnés), Fair vient à passer dans la trompe et renouvelle celui qui remplis' sait la caisse. Cette action est tellement efficace, que Id plupart des malades y ont recours instinctivement à leur insu. Je crois devoir insister sur ce point, et démontrei^ qu'on n'en â pals tiré tout le parti convenable.
t)eux choses me paraissent surtout influer sur le passage de Fair au travers de la trompe d'Eustachi; ôesont les ' mouvements d'abaissement de la mâchoire et les contrao* tions du pharynx et de ses annexes. C'est toujours par suite d'un bâillement , d'un éternument , d'un effort pour se moucher, cracher ou avaler, que l'on sent une blille d air traverser k trompe et entrer dans la caisse^ Or, la répétition volontaire de ces mêmes actes donne Heti bien plus sûrement encore à ce résultat si utile, et pour })èu qu'on veuille s'y appliquer, étudier les pëIttëÉ pàt-^
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ticularités qui en assurent le succès , on parviendra facilement à introduire dans loreille moyenne cette portion d air si nécessaire à Texercice de ses fonctions.
Beaucoup d'individus, j'en conviens, ne savent pas user de cette force active pour désobstruer la trompe d'Eustachi ; mais il est facile de leur en enseigner Temploi. G est y à mon avis, le premier et peut-être le plus important de tous les procédés d'exploration de loreille moyenne ; et voici le parti que Ton peut en tirer.
La plupart des malades affectés de surdité par suite d'une lésion de la caissedu tympan doivent être interrogés à l'effet de savoir ce qu'ils ressentent dans I oreille quand ils se mouchent , quand ils bâillent, quand ilétemuent, quand ils mangent , etc. Il est très rare que ces diverses actions n'aient pas quelque influence sur la surdité dépendante d'une affectioncatarrhale de la trompe ou de la caisse, et presque toujours le malade a noté quelque phénomène subit arrivé dans ses oreilles à l'occasion d'un de ces ' actes. Il est très facile d'en reproduire de semblables , et j'ai réussi bien souvent à améliorer Fouïe d'une manière instantanée , soit en provoquant un étemument , soit en engageant le malade à foire une forte expiration , pendant que la bouche et le nez étaient complètement clos. Au reste, une pratique ancienne a consacré les avantages des sternutatoires dans les maladies de l'oreille, et l'on peut facilement se rendre compte de leur mode d'action.
L'art d'introduire de l'air dans la caissedu tympan se perfectionne par l'habitude , et quelques personnes réussissent parfaitement à combattre par ce moyen la surdité dont elles sont atteintes. L'occlusion de la bouche et des narines ne sufBi pas toujours pour pousser l'air expiré jusque dans la trompe; il faut joindre à cet effort no mouvement de déglutition , ou une inclinaison de la tête en avant ou en arrière; chez plusieurs malades, soumis â mon observation, il fallait en outre placer la pulpe du
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doigt indicateur sur lorificedu méat externe , et agiter vivement la portion d air renfennée dans ce canal ainsi que dans la cavité du tympan. Ceux qui ont les narines habituellement fermées par le gonflement de la membrane muqueuse qui les tapisse, réussissent quelquefois en diminuant ce gonflement d'une manière subite. Pour détruire ce coryza permanent, on a recours aux aspirations deau froide légèrement vinaigrée, à l'application d'une éponge imbibée d'eau froide sur le front et à la nuque ; il suffit quelquefois de » exposer pendant la iiuit à l'action de l'air refroidi; enfin d'autres personnes arrivent au but en se couchant sur le côté pendant un temps plus ou moins long. Par cette position,les liquides qui engorgent la mem» brane pituitaire cèdent à la pesanteur, abandonnent la narine supérieure ainsi que l'orifice de la trompe, et alors une forte expiration pousse l'air jusque dans la caisse. La même chose arrive en se couchant sur le côté opposé.
Ces divers procédés , utiles au malade pour améliorer son audition, ont également beaucoup d'importance lorsqu'il s agit d'établir le diagnostic de la maladie. Mais comme il n'est pas toujours possible de se procurer à cet égard toutes les lumières désirables , il faut recourir à un moyen plus efficace , plus direct , et dont l'application est tout entière dans la dépendance du médecin. Cependant, je ne me décide ordinairement à passer une sonde dans la trompe qu'après avoir engagé le malade à faire un effort d'expiration , la bouche et le nez fermés. Si l'on* examine le tympan dans le moment même, on voit souvent cette cloison projetée en dehors , légèrement ridée par la portion d'air qui arrive dans la caisse; et il est évi- ^dentdansce cas, que le cathétérisme de la trompe ne peut rien apprendre de plus. Mais lorsque le malade ne réussit pas à faire entrer l'air dans la caisse, alors l'exploration de la trompe d'Eustachi est le complément obligé de toutes les recherches sur le diagnostic d'une maladie
SIO iDDITIQirs DU TAAOUÇTElJft.
de loreille, quand elle n a pas sqd siège évident dans le méat externe et à la superficie du tyippan. Saps m*occuper ici de la parue historique de çecte question largement traitée dans les ouvrages d*Iuird et de Kraïuer, je vais décrire le catbétérisme de la trompe d*E^ustaphi tel qu'il me parait devoir être pratiqué pour atteindre le l^^t qu on se propose.
Et d abord , je pose en principe que Textréine variété de foi*mes du nez et des fosses nasales ne permet pas d établir des préceptes , des règles certaines, devant servir de guide dans le choix de ^instrument propre à effectuer ce cathétérisroe. L'âge du sujet , la forme de sa tête , -le développement delà face, sont aut^i^tde çfiusesqpi modifient beaucoup la longueur de |a voûte palatine, de sorte que Ton rencontre rarement deux sujets chez lesquels lorifice de la trompe d £us(achi soit situé à la même distance de Tépine nasale antérieure. D'un autre cdté, la déviation presque constante delà cloison médiane du nez, le volume et la position variable <lu cornet inférieur, sont autant de circonstances qui s*opposent à Tintroduction fecile de la sonde dans le pavillon de la trompe. Il résulte de tout cela qu'il n'eslaucqn instrument, aucune méthoile de cathétérisme doqt le succès soit constant. J'ai eu recours successivement à toutes les sondes tour à tour préconisées par les divers auteurs, et j*ai pu me convaincre que chacune d'elles ne convenait bien que dans certains cas déterminés, etqi|'il fallait avant tout que Tinstrument à employer s'adaptât bien anx fosses nasales qu il devait paixourir.
Les changements de forme, de direction, d'étendue, que présente l'appareil olfiictif, suivant l'âge du sujet, influent beaucoup sur ta portion relative du pavillon de la trompe d'Ëuslocdii; en conséquence , il importe de tenir compte ém oes diverses ciroon&tances lorsqu'il Êiut pratiquer le MthétérisiBede oa conduit. Les fiasses nasales s'agrandif-
EXPLOBATIpn QS L A^VbEIL AVOITIF. fi\\
$fnX d£|Q9 toutef les directioqs par le progrès d^l'âge; mais les diamètres vertical et antéro-postérieur spa( ceux qui prennent le plus d'accroissement. Il en résulte que l'ouverture déjà trompe eî^t située plus profondémept, et que la sonde doit avoir plus de longueur, à niesuf^ que le malade s'éloigne davantage de la jevinesse. Je ne crois pas que Toi^ ppjsse indiquer des mesures rigoureuse^ , et Ton ^e convaincra de cette impossibilité en examinant la saillie de la face chez les adultes , et les nombreuses variété^ de Ipngi^eur que présentant les diamètres mento- ^r^gmatique et oçcipit:o-mentonnier. Plus la saillie de l'occipital est considérable, plus le méat auditif est autérieuri eî pli^s le plancher des fosses nasales est court. Celte brièveté de l'apophyse palatine et de la pqrtiop horizontale de l'os palatin se rencontre chez les individus qui ont la face large, le ne^ épaté, tandis que le contraire se remarque chez ceux qui qnt le nez busqué, le visage étMt et saillant, les arcades zygomatiques fort allopgée^.
Jen'mtqchepas une grande importance à Tappréciî^tion exacte de |a longueur du plancher des fosses nasales, et en voici la raison : poi^r pi^tiquer le cathétérisme de la troippe avec précision , je crois qu'il est indispensable de conduirel^son^e jusqu'à laparoi postérieure du pharynx, et de ramener son extrémité le long de 1^ paroi ^xterne de cette Cfl^vité, sans te^ir cotr^pte de la positio^^ (lu voile du palais , qui ne fournit aucuue lumière en cet^e circonstance.
Mai^ l'obstacle le plus réel que Tpa rencontre plors vient de la position et de la forme de la cloison médiane des fosses nasales. I^es diverses parties qui constituent ce septuor conservent rarement uqe direction verticale. Dans le plus grand nombre des cas , la déviatipp s'est effectuée de telle façon (|ue la cavité droite offre moins de capacité, l^e cornet inférieur du même côté a souvei^t
aussi plus de volume , de sorte que ces deux circonstances rendent fort difficile Tintroduciion delà sonde, qu'elle soit d'argent ou de gomme élastique , et à courbure plus ou moins grande. J'indiquerai plus loin un moyen de remédier à cet inconvénient.
Dans tous les cas, il faut examiner avec attention la forme extérieure du nez ; car presque toujours rinclinaison latérale de la cloison médiane est indiquée par la saillie du cartilage qui forme sa partie antérieure. On doit aussi relever le lobule du nez, et quelquefois même introduire le spéculum dans les narines, afin d apprécier exactement le degré d'étroitesse ou d'obliquité des fosses nasales. Il est nécessaire de placer le malade en face d'une fenêtre bien éclairée.
Ces précautions sont utiles , parce qu elles dirigent Fopérateur dans le choix de Tinstrument le plus propre à effectuer un bon cathétérisme. Si le nez est long, étroit, si la cloison médiane est déjetée, et si le cornet inférieur est volumineux , on devra prendre une sonde flexible , armée d'un mandrin léger et peu recourbé, afin de parcourir sans peine la voie étroite par où il faut pénétrer. Dans le cas contraire, on choisira une sonde d'argent solide , à courbure plus considérable, et qui puisse , dans son mouvement de rotation en dehors, atteindre l'orifice de la trompe et s'y engager.
Il peut arriver que l'une des narines soit déformée au point de ne pouvoir admettre une sonde quelconque. Dans des cas de ce genre , j'ai réussi à pratiquer le calhé* térisme par la bouche en soulevant le voile du palais. M. Deleau conseille de porter la sonde dans l'autre narine, de lui donner une courbure plus considérable, et il dit avoir réussi. Quelques essais sur le cadavre m'ont prouvé que ce procédé était d'une application difficile, pour ne pas dire impossible, et j'ai besoin de faits plus nombreux pour asseoir un jugement définitif. Je sais
