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La filière de Béniqué a un nombre dé puméros double, au numéro 30 répond

le numéro 60^ au 20 le 40, au 15 le 30.

donée, nitratée ou ipdurée; on roule bien une

80NDI8 ET D0UGB8. 4S

bougie de cire molle dans le nitrate d'argent ptil-' vérisé^ pour introduire ensuite ces divers topiqued dans Turèthre; mais ces moyens sont rarement mis en pratique. M. Reynal fabrique des bougies médicamenteuses^ peut^-ôtre destinées à un meilleur avenir. Faites de gomme et de gélatine mélangées soit de belladone, soit d'opium, de sulfate de zinc ou de tannin, elles fondent dans Turèthre, dans Tespace d'une heure ou deux, en Fenduisant du médicament dont elles sont imprégnées. Pour les introduire, on les plonge dans Peau et on les pousse dans le canal dans lequel elles entrent facilement. Ces bougies très^flexibles sont d'un maniement facile et M. Jardin dit en avoir oblenu de très-bons résultats dans la blennorrhée. C'est une réminiscence avec perfectionnement des bougies à base de litharge de Daran et de celles de Goulard à l'extrait de Saturne.

Après avoir passé en revue ce nombre considérable de sondes et de bougies aussi différentes par leur composition que par leur forme, on doit se demander quelle a été l'idée de leurs inventeurs. Eh bien, ils ont poursuivi deux buts qui ont été atteints : le premier qui était d'arriver à une fabrication parfaite; le second de leur donner une forme aussi concordante que possible à celle de l'urèthre.

Quant au premier point, il n'y a pas de discussion possible ; on en est arrivé aujourd'hui à une fabrication irréprochable, tant pour les sondes ou bougies de métal qui, au poli de leur surface, à la

44 MAUDIES DE L'URÊTHRE.

légèreté de leur poids joignent une très-grande solidité, que pour les sondes et bougies de gomme élastique. A celles-ci, on est parvenu à donner un poli égal à celui des sondes métalliques, une résistance aux liquides septiques contenus dans la vessie qui leur permet d'y séjourner plusieurs jours sans s'altérer, et une solidité qui, sous le plus petit diamètre, résiste à des tractions fort énergiques, en sorte qu'on n'a plus à craindre qu'elles se cassent dans la vessie ou Furèthre.

La seconde condition a été aussi remplie, malgré ce que la différence de courbure des bougies et des sondes semble opposer de contraire à cette assertion. On est, en effet, aujourd'hui généralement porté à admettre que les sondes ordinaires dont la courbure répond à 1/4 de cercle de 4 centimètres de rayon sont, à part les cas spéciaux, comme l'hypertrophie de la prostate ou l'exploration de la vessie, plus commodes à introduire dans un urèthre normal.

Ce qui a donné lieu à ces différences de courbure et de longueur des sondes, c'est la divergence d'opinion qui a existé et qui existe encore entre les anatomistes sur la longueur et la direction réelles de r urèthre. Voici, d'après les différents auteurs qui se sont occupés de l'anatomie de Furèthre, quelle serait la longueur de cet organe :

Amossat , \ Sabatier, j Malgaigne, )

> 20 cent. Lisfranc, j 30 cent. H 6 cent.

Dacamp, ) Cloqaet, J.,) Sappey, )

Ce dernier chiffre a été généralement adopté.

SONDES ET BOUGItS. \i

Si on a donné 30 cent, de longueur à lu sonde ordinaire, c'est que d'abord la mensuration ci-dessus n'est pas absolue et qu'ensuite les tiraillements exercés sur Id verge, pendant le cathétérisme, allongent l'urèthre au delà de sa longueur normale.

On a donné à la sonde évacuatrice un diamètre de 3 millimètres, pour qu'il fût en rapport avec celui du collet du bulbe qui varie de 8 à U millimètres ■ et qui est la partie la moins extensible du canal .

La courbure de l'urèthre a plus d'importancs' ' que sa longueur, puisque c'est sur elle que se sont appuyés les chirurgiens pour fixer !a courbure des sondes; et si ces instruments diffèrent autant sous ce rapport, c'est que les mensurations de la courbure uréthrale ne concordent pas entre elles. Ainsi, Malgaigne.Blandin, Velpeau prétendent que le col vésical correspond au niveau de la partie moyenne de la symphyse pubienne, tandis que pour M. Sappey il est situé au niveau de l'union du tiers supérieur de cette symphyse avec les deux tiers inférieurs. D'un autre c6té, Amussat soutient que le méat interne de l'urèthre est situé au-dessous d'une ligne qui, du coccyx, irait rejoindre la partie inférieure de la symphyse pubienne, et il s'appuie sur celte donnée anatomique pour soutenir la possibilité du cathétérismc rectiligne. Mais, comme if fait très-bien remarquer M. Gaujot, la courbure uréthrale est fort difûcile à déûnir exactement, parce qu'elle diffère a^ec les sujets. Plus près du pubis, chez les jeunes gens, l'ouverture du col de

4 G MÂLADIK8 DE LIJRÈTHRE.

la vessie en est plus éloignée chez les adultes» aussi la courbure de Turèthre est-elle plus prononcée chez les premiers que chez les seconds. A plus forte raison en est-il de même chez les vieillards

Sonde à grande courbure, de Gély.

qui ont la prostate hypertrophiée. Aussi, Gely, de Nantes, qui a fait du cathétérisme une étude approfondie, avait-il adopté quatre numéros de sondes à grande courbure ; ces quatre sondes ont une courbure représentant toujours exactement le tiers d'un cercle, savoir :

N* 1 (10 cent, de diamètre), petits canaux. N" 2 (11 cent, de diamètre), ) N^ 3 (12 cent, de diamètre), \ "^"y^"' '"^""^- N^ 4 (13 cent, de diamètre), grands canaux.

Pour M. Sappey, la sonde doit décrire à son extrémité une courbure appartenant à une circonférence de 4 centimètres de rayon ; c'est celle que nous avons donnée tout à Theure.

CATHÉTÉRISME

Le cathétérisrae est une opération consistant à introduire, dans la vessie ou Purèthre, une bougie ou une sonde, dans le but d'explorer ces organes, d'évacuop l'urine contenue dans la vessie ou de calîbrer l'urèthre.

La lithotritie exige Tintroduction dans la vessie d'un instrument spécial, le lithoclaste, mais la manœuvre est la môme que celle du cathétérisme avec la sonde à courbure brusque.

D'après la définition, on voit qu'il existe deui sortes de cathétérisme : le cathétérisme évacuateur et le cathétérisme explorateur. Mais, dans les deux cas. la manière d'introduire la sondeétant identique, il n'y a pas de distinction à faire dans la description de l'opération. J'indiquerai, d'ailleurs, dans les différentes parties de cet ouvrage les circonstances qui exigent soit l'évacuation Je la vessie, soit son exploration ou celle de l'urèthre. Les manœuvres du cathétérisme différent suivant qu'on se sert d'un instrument drvit, courbe ou œudé. rigide ou jlexiblc.

Le cathétérisme le plus souvent pratiqué se fait avec la sonde courbe rigide ordinaire. 11 y en a deux espèces : le cathétérisme classique ou par-dessus

48 MALADIES DE L'URËTHRE.

le ventre et le cathétérisme au-dessus de Taine. 11 existe une troisième sorte de cathétérisme c'est le tour de mailre ou au-dessous du ventre.

Le cathétérisme par-dessus le ventre pourrait être au besoin pratiqué sur un individu debout ; mais il est beaucoup plus facile quand le sujet est couché. Le lit sur lequel celui-ci est étendu doit être d'une élévation proportionnée à la taille du chirurgien, de manière qu'il n'ait ni à allonger les bras, ni à les élever. De son côté, le malade doit être disposé de manière à ne pouvoir offrir que le moins de résistance possible à Tintroduction de la sonde ; pour cela, il est couché sur le dos, la tète et la poitrine légèrement relevées, le bassin horizontalement placé • Si la prostate est volumineuse, on peut relever le siège en plaçant au-dessous un oreiller ou un coussin. Il faut avoir soin, dans tous les cas, que le sujet ne s'enfonce pas dans les matelas. Les cuisses sont écartées, les jambes fléchies et un peu rapprochées inférieurement. Pour éviter, autant que possible, la résistance du malade, il faut empêcher les pieds de reposer sur le lit; c'est un point d'appui qui pourrait lui servir à se contracter. M. Reliquet conseille, pour y arriver, de placer un coussin transversalement sous les jambes.

Cela fait, on prépare un vase dont les bords ne soient pas trop élevés, de manière à permettre à la sonde de s'abaisser autant qu'il est nécessaire, et on le place entre les cuisses du malade. Puis, on échauffe la sonde soit en la trempant dans

CATHÉTÉRISME. «g

Veau ti^de, soit avec la main; et on Tenduit avec de l'huile dans le premier tiers de sa partie vésicale.

Premier temps. — Placé à droite du malade, le chirurgien, la main gauche dans la supination, saisit la verge derrière le gland, entre l'annulaire et le médius, et l'attire vers Pabdomen ; Tindicateup et le pouce lui servent à ramener le prépuce en arrière et à entr'ouvrir le méat . 11 saisit alors la sonde prés du pavillon, avec les trois premiers doigts de la main droite, placés du côté de la concavité, le pouce du côté de la convexité, et, l'amenant au-dessus de l'abdomen, parallèlement à la ligne blanche, à une distance d'environ 7 centimètres de cette ligne, il en introduit le bec dans le méat et la pousse dans le canal, tout en allongeant modérément la verge sur elle. Celle-ci, ainsi conduite, sa concavité passe sous le pubis et le bec arrive au niveau du cul-desac du bulbe.

C'est alors que commence le second temps de l'opération. Le chirurgien s'aperçoit qu'il est arrivé à ce point parce qu'il ne peut pas conduire M sonde plus loin. Pour parvenir dans la vessie, l'opérateur doit en relever le pavillon, et lui faire décrire très-lentement et en même temps qu'il le pousse avant, un grand cercle qui le ramène entre 'es cuisses du malade.

Le cathétérisme par-dessus Vaine ressemble beaucoup nu précédent ; le premier temps seul est un peu différent. La sonde, en effet, au lieu d'être

50 MALADIES DB L'URÊTHRE.

portée au-dessus de rabdomen, parallèlement à la ligne blanche^ est placée au-dessus de Faîne.

Premier temps. — La position du malade dans son lit et celle du chirurgien sont les mêmes que dans le cas précédent. Celui-ci saisit la sonde de la même manière, c'est-à-dire avec la main droite ; les trois premiers doigts du côté de la concavité, le pouce sur le point opposé ; puis, entraînant la verge de la main gauche, comme nous Tavons dit tout à l'heure, il Tattire de côté, vers le pli de Faine. La sonde étant placée parallèlement au ligament de Poupart, à une distance de six ou sept centimètres, il engage son bec dans le méat et la pousse, tout en attirant la verge sur elle, jusqu'au uiveau du bulbe, ce qu'il sent à Farrèt qu'éprouve la marche de la sonde. A ce moment, il fait subir à Finstrument, sans pour cela Féloigner du corps, un mouvement de rotation qui le ramène parallèlement à la ligne blanche.

Second temps. — Pour lui faire franchir le bulbe, il n'a plus qu'à décrire, tout en lui imprimant un mouvement de propulsion en avant, le demi-cercle qui constitue le second temps de la méthode précédente.

Cette dernière méthode offre Favantage de pouvoir être pratiquée aussi bien sur un homme debout que sur un homme couché. J'ai dit tout à l'heure que la méthode par-dessus le ventre était peu applicable dans le premier cas; car, dans la position debout, Fabdomen est plus proéminent et le chirur-

CàTOËTÊRISUE. 91

gien a plus de difficulté à placer la sonde parallèlement à la ligne blanche. 11 en est île même chez les sujets très-gras, quand bien même ils sont couchés; lit aussi la saillie considérable de Tabdomen constitue un obstacle et le cathétérisme au-dessus de l'aine doit être préféré.

Ces deux espèces de cathétérisme n'offrent d'ailleurs pas plus de difficultés Fun que fautre; dans le premier, la sonde d'abord parallèle ii l'axe du corps, lui devient perpendiculaire, pour former ensuite avec lui un angle de plus en plus ouvert qui disparaît quand elle entre dans la vessie. Mais, en parcourant ce demi-cercle elle reste toujours dans le môme plan et n'est déviée ni à droite ni jï gauche. Dans le second, il est vrai, on fait décrire à la sonde deux mouvements de rotation se coupant à angle droit, puisque le premier de l'aine à lu ligne blanche est parallèle à l'axe du corps, tandis que lo s&> 1 cond lui est perpendiculaire. Mais le premier, d'une exécution facile, complique très-peu la manœuvre et ne constitue vraiment pas un obstacle qui serait d'ailleurs largement compensé par la facilité qu'il donne chez les sujets gras et dans le cathétérisme debout.

Je n'ai pas parlé, jusqu'à présent, de la manière de pratiquer le cathétérisme, l'homme étant debout; c'est qu'en elfet la manœuvre en est la même que quand il est couché, qu'on agisse par-dessus le ventre ou au-dessus de l'aine.

Dans tous les eus on doit faire garder au patient

52 MAUDIES DE L'URÈTHRB.

une attitude dans laquelle ses muscles soient aussi relâchés que possible. Pour cela, le dos étant appuyé contre un plan vertical, les jambes sont légèrement écartées, la tête droite et les yeux fibcés en avant. A ces conseils M. Reliquet ajoute celui de faire ouvrir la bouche au malade ; c'est là une condition utile assurément, mais difficile à obtenir chez un homme craintif et dont Tattention est tout entière portée sur Topération dont il est Tobjet. Le chirurgien est, comme précédemment, placé à droite et manœuvre de la même manière que si le sujet était couché.

La partie bulbeuse de Furèthre est^ de toutes les portions de Furèthre, la plus difficile à franchir à cause du cul-de-sac existant à ce niveau. Ainsi, quand dans la manœuvre que nous venons de décrire, on sent la sonde arrêtée après avoir passé le pubis, il ne faut pas aller plus loin, car probablement son bec est engagé dans le cul-de-sac du bulbe et en forçant on s' exposerait à déchirer Furèthre. Pour dé* gager la sonde, le chirurgien la retire d'un ou deux centimètres, applique le bec contre la paroi supérieure de Furèthre et commence dès lors, tout en la poussant doucement en avant, à lui faire décrire lentement son demi-cercle. Un autre moyen de dégager Finstrument du cul-de-sac du bulbe consiste, la sonde étant arrivée dans son mouvement de rotation, sur une ligne perpendiculaire à Faxe du corps, à la soulever légèrement de manière à ce que sa concavité se rapproche du pubis. Son bec se

CATIlÈTéRlSME. ' &3

trouve alors relevé et on n'a plus qu'à compléter »on mouvement pour la faire arriver jusque dans la vessie. Cette dernière manière de faire est surtout utile quand le cul-de-sac du bulbe n'est pas trùsprofond,commechezl'adulte, mais dansla vieillesse, il faut préférer la première méthode. Car ici. ce cul-de-sac étant très-prononcé en général, un simple mouvement d'élévation nesuffirait pas à dégager la sonde, ou soulèverait la paroi inférieure de l'urèthre qui formerait, au-devant du collet du bulbe, un opercule infranchissable.

Pour aider au passage de la sonde, on peut appuyer avec la main gauche sur sa convexité à son passage au périnée.

Il est, chez les vieillards surtout, un obstacle qu'il faut savoir franchir, c'est la saillie prostatique ; pour cela, il suffit, quand c'est le lobe médian qui est volumineux, d'abaisser fortement la sonde entre les cuisses du malade, de manière qu'elle dépasse l'horizontale, s'il est couché, la verticale, s'il est debout.

Comme le volume de la prostate est en raison directe de l'âge, la sonde a besoin d'être abaissée d'autant plus que le sujet est plus âgé et la sonde moins courbe. Chez l'enfant, la prostate étantrudimentaire, la sonde ne subit aucune déviation.

U ne faut pas dans le cathétérisrae commencer trop tût le mouvement d'abaissement de la sonde, tftr le bec alors vient buter contre la paroi supéneare du canal en avant du pubis et il lui est Impos-

54 MALADIES DE LIJRÉTHRE.

sible d'avancer. Heureux encore quand on ne déchire pas le canal qui^ grâce à la mobilité dont il jouit à ce niveau, ne peut d'ailleurs être blessé facilement.

La faute dont nous venons de parler est facile à commettre sur les sujets très-gras. Chez eux, en eflFet, la portion de Turèthre qui précède l'aponévrose moyenne est fortement tirée en haut par le ligament suspenseur de la verge, de manière qu'il existe là une sorte de cul-de-sac dans lequel la sonde s'engage avec facilité. Pour l'éviter, on appuie sur le pubis, de manière à refouler les tissus en bas.

11 faut aussi, dans les cinq ou six premiers centimètres de Furèthre, faire suivre au bec de la sonde la paroi inférieure de ce conduit pour ne pas s'engager dans la valvule de Guérin.

Telle est, dans son ensemble, l'opération du ca» thétérisme avec la sonde courbe rigide ordinaire de 4 centimètres de rayon. On se sert quelquefois de sondes ou de bougies à grande courbure, mais la manœuvre en est identique.

Il n'en est pas de même du cathétérisme avec la sonde de Mercier. Ici, l'opération est plus difficile et demande à être étudiée minutieusement si Ton ne veut pas s'exposer à déchirer le canal.

La sonde à petite courbure formant, dans sa paiv tie coudée, un angle presque droit dont le petit côté a 12 à 16 millimètres, il faut, pour ne pas déchirer l'urèthre en l'introduisant, avoir soin que le manche ne soit pas parallèle, mais oblique, par

CATHÉTÉBISME. bs

rapport au point où se trouve placé l'angle de courbure. Autrement, l'écartement des parois opposées du canal étant égal à la longueur de la petite branche, la distension serait trop considérable pour permettre A Finstrument d'avancer. En maintenant, au contraire, la longue branche oblique, par rapport au point où est placé Tangle de courbure, le petit côté se trouve incliné sur Taxe du canal au lieu do lui être perpendiculaire, d'où un écartement d'autant moins considérable de ses parois . que cette obliquité est plus grande. Aussi l'inventeur de cette sonde, M. Mercier, avait-il établi ce ^ précepte ; Le pavillon de la sonde doit toujours être dam ta position ta plus oblique possible, par rapport à Caxe df. la région de Purèlhre occupée par le bec.

Celte condition est facile à obtenir dans les parties antérieures de l'uréthre qui, plus flexibles, permettent de donner au manche l'obliquité voulue; mais à mesure que le bec avance, l'obHquité de la longue portion diminue, ce qui place la plus courte perpendiculairement à l'axe du canal ; en sorte que, près du col, celui-ci subit forcément un écartement proportionné à la longueur de cette branche.

La manœuvre de cette sonde se rapproche d'ailleurs beaucoup, sur les autres points, de celle de la sonde ordinaire.

Le malade étant couché dans la même situation que précédemment, le chirurgien, h sa droite, saisît de la main gauche la verge qu'il attire vers l'aine droite, comme dans les opérations précédentes.

56 MALADIES DE L'URËTHRE.

le premier temp9 consiste à introduire la sonde et à la pousser dans le canal^ son bec appuyé contre la paroi droite, son talon contre la paroi gauche, jusqu'à ce que Ton soit arrêté par le cul-de-sac du bulbe.

Au second temps, on fait d'abord exécuter à la sonde un mouvement de rotation sur son axe, de manière à amener le bec au contact de la paroi supérieure, Tangle au contact de Tinférieupe. Ce mouvement engageant le bec dans le collet, on n'a plus, le manche étant amené dans le plan médian du corps, qu'à exécuter le mouvement combiné de progression et d'abaissement. Mais ici, la progression doit marcher plus vite que l'abaissement, autrement on arriverait à placer le petit côté perpendiculairement à l'axe du canal et on éprouverait de la difficulté à avancer.

Pour retirer la sonde, on exécute en sens inverse le mouvement que nous venons de décrire, et en se rappelant toujours que le petit côté doit être aussi parallèle que possible à Taxe du point de l'urèthre sur lequel repose l'angle de courbure. Quand on en arrive au cul-de-sac du bulbe, on amène le pavillon dans la direction de l'aine et on achève l'extraction de la sonde en lui faisant suivre Taxe du corps.

Grâce à la mobilité des courbures de l'upèthre, il est possible d'y introduire des instruments droits. Pour pratiquer le cathétérisme avec ces sortes d'instruments, le malade doit être couché. On peut assurément faire cette opération le malade étant debout; mais comme on est obligé d'abaisser très-

CATHETERISME. B7

fermement la sonde, c'est une position peu commode. Le malade est couché dans la position déci'ite, le siège élevé; le chirurgien, encore à sa droite, saisit la verge, comme précédemment, avec la main gauche et la place dans l'axe d'une ligne intermédiaire h l'horizontale et à la verticale

La sonde tenue de la main droite, les trois premiers doigts sur le côté droit et le pouce sur le point opposé, est introduite dans l'uréthre et poussée en avant jusqu'à la rencontre du bulbe, ce dont on est averti par une résistance. On la retire alors un peu et, longeant la paroi supérieure, on l'engage dans le collet du bulbe. A partir de ce moment, on commence à pousser et à abaisser, jusqu'à ce qu'enfin on arrive dans la vessie, ce dont on est averti par le manque de résistance à l'extrémité de la sonde. On est obligé, dans cette manœuvre, surtout si la prostate est volumineuse, d'abaisser trèsfortement la sonde; le ligament suspenseur de l'uréthre se trouvant alors fortement tiraillé, on peut, pour faciliter la manœuvre, exercer avec ta main gauche unepression modérée sur le pubis.

Dans le cathétérisme au-dessous du ventre, c'està-dire par le procédé du tour de maître, on introduit la sonde en sens inverse de la manière ordinaire, c'est-à-dire la convexité tournée en haut. Le malade peut être sondé couché dans son lit, mais il est plus commode de le placer conune pour être taillé. Alors le chirurgien, se plaçant entre ses jambes, saisit la verge de la mam gauche par sa face dor-

58 MALAMBS DB L17RÈTHRE.

sale, entre Tannulaire et le médium, et rabaisse entre les cuisses du malade; puis, prenant la sonde de la main droite, le pouce en dessus du pavillon, le médius et Tindicateur du côté opposé, il en présente le bec au méat et le pousse jusqu'à ce qu'il soit arrêté. 11 est alors dans le cul-de-sac du bulbe^ et il lui suffit, pour faire entrer Tinstrument dans la vessie , de lui faire décrire un demi-cercle qui le ramène vers Paine gauche, puis vers Taxe du corps, parallèlement à la ligne blanche. Il complète la manœuvre, en décrivant le demi-cercle, des opérations précédentes et poussant simultanément la sonde.

Le cathétérisme, avec les instruments flexibles, exige une étude moins détaillée que le précédent; car la mollesse de ces instruments, en leur permettant de s'adapter aux courbures du canal, rend l'opération plus facile.

Il existe des sondes de gomme élastique dont la courbure, semblable ou à peu près à celle des son^ des ordinaires, est fixe ; mais ces sondes n'ont jamais la rigidité de celles en métal; elles plient facilement et sont, par conséquent, d'un usage plus commode. La manière de les introduire ne diffère pas, d'ailleurs, de celle indiquée précédemment.

Pour rendre leur introduction encore plus commode on a fait des sondes de gomme élastique à courbure fixe, terminée par un prolongement mince, très-flexible, supportant un renflement olivaire. On comprend la facilité avec laquelle une

CATHËTËRISHE.

sonde de cette espèce doit cheminer dans l'urèthre; !a boule déploie les parois du canal et s'avance à travers ses sinuosités, grùce à la partie flexible qui s'adapte parfaitement à toutes les déviations de ce conduit.

La bougie exploratrice s'introduit d'une manière très-simple, puisqu'il suffît de la pousser dans l'urèthre jusqu'à ce que l'on ait la sensation du vide vésical. On sent toujours à Tentrée de la région membraneuse un point d'arrêt ordinairement facile à franchir, c'est le collet du bulbe. Cependant quelquefois, même sur un canal non rétréci, on se trouve invinciblement arrêté en ch point, et il est nécessaire de munir l'instrument d'un mandrin auquel on donne une courbure semblable à celle de la sonde ordinaire. Cette précaution prise, on parvient ordinairement avec facilité dans la vessie.

L'introduction de la sonde cylindrique droite en gomme élastique n'exige pas une description détaillée. La verge étanttenue, comme pourlecathétérisme, avec une sonde droite en métal, on la pousse simplement dans le canal, jusqu'à ce que le manque de résistance indique qu'elle est parvenue dans la vessie. Il n'y a pas ici à vouloir diriger la sondecontre une paroi quelconque; elle est flexible et plie au moindre effort; c'est le canal et non le chirurgien qui la conduit; elle ne peut, en conséquence, traverser que difficilement un uréthre dévié ou surmonter une prostate hypertrophiée. Aussi faut-il être prudent dans l'usage de ces instruments

M MALADIES DE L'URËTHRE.

et n'employer que des sondes assez volumineuses pour ne pas s'engager dans les lacunes ou les replis de la muqueuse.

Les sondes droites coniques terminées par une olive n'ont pas le même inconvénient. La partie rétrécie qui supporte le renflement^ en s'adaptant aux courbures de Turèthre et en pliant quand le bec rencçntre un obstacle, permet au* renflement de cheminer avec sécurité à travers Turèthre.

La sonde droite, simplement conique, a moins d'avantages encore que la sonde cylindrique droite, car son bec étant pointu s'engage facilement dans les lacunes et les replis de la muqueuse.

De toutes les sondes flexibles, la plus utile est peut-être la sonde à béquille de Mercier. Pour l'introduire, il n'y a qu'à relever la verge vers . le ventre, de manière à ce que le canal forme une courbe régulière du méat au bulbe. Alors la sonde étant placée dans le méat, le bec contigu à la paroi supérieure et l'angle de courbure à l'inférieure, on n'a plus qu'à la pousser, en la maintenant dans la même position, pour qu'elle parvienne dans la vessie; la flexibilité du manche lui permet de suivre l'incurvation du canal; d'un autre côté, l'angle de courbure étant arrondi glisse sur la paroi inférieure sans pouvoir s'engager dans aucun repli et surmonte facilement les saillies prostatiques, tandis que le bec n'étant pas parallèle, mais perpendiculaire ou oblique à Taxe de l'urèthre, ne peut buter sur la muqueuse ; cependant, si une fausse-route

^^^P CATHËTËniSME.

existait à la paroi supérieure du canal, il ne faudrait pas employer cette sonde, car on risquerait de déchirer le canal.

Cette sonde, d'un usage facile, est appelée sonde des vieillards, parce que, chez eux, la saillie prostatique en exige souvent l'emploi.

Pour introduire dans Turèthre les sondes de caoutchouc, on les enduit de blanc d'œuf ; puis, la verge étant relevée, on les pousse dans le canal, comme nous l'avons dit pour les sondes cylindriques; mais en exécutant un mouvement de vrille. Encore moins que ces dernières elles sont susceptibles d'être dirigées; leur mobilité s'oppose à ce qu'on les conduise à sa guise. Comme elles sont très-flexibles, elles s'adaptent à la courbure du canal et pénètrent sans donner à la main aucune .sensation; l'urine seule, en s'échappant, avertit qu'elles sont parvenues dans la vessie. Quand un obstacle les empoche d'avancer, elles se replient sur elles-mêmes ; mais leur élasticité, en les ramenant à leur forme primitive, les chasse de l'urèthre. II faut alors introduire dans la sonde un mandrin à grande courbure qui emplisse sa cavité. L'obstacle une fois fran- '^ chi, on peut maintenir le mandrin fixe et continuer à pousser la sonde, en sorte que son bec conserve toute sa souplesse. Cette manœuvre est employée souvent avec les bougies de gomme élastique quand

. M MAUDIIS DB LDBATBRE.

il existe une valvule du col ou une hypertrophie de la prostate. On introduit la sonde, montée sur un mandrin, jusqu'à Tobstacle, puis on retire celui-ci de 2 ou 3 centimètres et on pousse la sonde, qui, devenue libre, pénètre avec facilité.

Premier t«n|* du cilhiUrimo par-d«iHi Is notre *. (CorliM, Aide mémoire de médeeme et de rhirurgie.)

Dans la description que nous venona de donner du cathétérisme, il faudra toujours, quelle que soit la sonde employée, qu'il y ait accord entre la main qui conduit le cathéter et celle qui tient la verge. 11 faudra que la seconde suive les mouvements de la première et tire la verge sur la sonde à mesure que celle-ci avancera dans le canal. Ce conseil, donné par Ledran d'abord et par Ghoppart etBoyer ensuite, a été rejeté par quelques chirurgiens, mais il n'en est pas moins excellent. De cette manière on déplisse la muqueuse et on empêche, surtout chez les vieillards, la sonde de s'engager dans ses replis.

à moi, me phcer

NoK gfOBS Tm ylt était i|^fi|nffois «tik, le «tirftfrifmf «vec les soldes MnDci^ dy âtiodidie u maBdiin^ nais quelques pneantioBS sont à iNreadie pour ériter de blesser roièthie ; il ne iaat pas, en effet, qoe le mandrin Tienne à dépassa lesyanx on le bec delasdnde,antreoi[Sian dédurerait Fur^fare. Pour éditer cet inconTénient, M. Voilleniier aiait construire un mandrin conique à son extrémité externe, en sorte qu'il ne peut s^aTanew an delà d'une outaine limite.

On doit ^re aT»ti, eai outre, qu*une sonde munie d'un mandrin est beaucoup moins facileà manier qu^une sonde sans mandrin, et qu'on se rend beaucoup mmns bien compte de la positimi de son bec dans rurètbre.

Dans quelques cas de catbétérisme avec la sonde rigide, il est bon d'introduire l'indicateur gauebe dans le rectum pour être fixé sur la marcbe de rinstrument et le guider au besoin. Quelquefois il est bon d^appuyer un peu avec la main gauche sur la partie inférieure de la r^on hypogastrique pour abaisser le ligament suspenseur de la vei^

CëlkkèriiÊÊê Aez la fèmwu. — Lecathétérisme chez la femme est beaucoup plus facile que chez Thomme, car une fois dans le méat, on n'a plus qu'à pousser la sonde pour qu'elle arrive dans la vessie.

Catkitérisme à déamoeri. — Voici comment on procède : La malade étant couchée horizontalement, les jambes fléchies et écartées, le chirurgien se place à sa droite. Avec le pouce et l'index de la

64 MALADIES DE L'URÈTBRE.

main gauche il écarte les grandes et les petites lèvres^ et, tenant la sonde de la main droite comme une plume à écrire, il l'introduit dans le méat, la concavité tournée en haut, dans Tespace de 3 centimètres; il est alors dans la vessie.

Pour sonder une femme sans la découvrir, deux méthodes sont en présence : dans la première, le chirurgien, placé à la droite de la malade, écarte les grandes lèvres avec le pouce et le médius de la main gauche; puis, Tindex étant placé à Feutrée du vagin, on le ramène en avant jusqu'à ce que Ton sente le bourrelet formé par le constricteur du vagin. Au-dessus est une petite dépre'ssion, c'est le méat dans lequel il ne reste plus qu'à introduire la sonde.

Dans la seconde méthode, on reconnaît, avec rindicateur gauche, la position du clitoris; puis on écarte les grandes et les petites lèvres avec le pouce et le médius. La sonde tenue dans la main droite, la convexité sur l'indicateur, le pavillon dans la paume de la main, le chirurgien reconnaît le bourrelet vaginal avec le médius et porte l'index en avant jusqu'à ce qu'il rencontre le méat à 5 millimètres environ, dans lequel il fait pénétrer la sonde.

L'inconvénient de ce procédé, c'est l'attouchement du clitoris, ce qui le rend inférieur au précédent.

Le méat, placé en avant chez les jeunes filles et les jeunes femmes, s'abaisse chez celles qui ont eu

I CATHÉTËRiâMt:. BS

des enfants et chez les femmes âgées; il est alors plus en arrière et se trouve confondu avec les rides qui surmontent le vagin, en sorte qu'on est obligé \ de découvrir la malade pour trouver l'orifice uréthral.

L'urèthre de la femme est, au contraire, souvent plus élevé, plus rapproché du pubis; il t'embrasse plus étroitement, ce qui augmente sa courbure. C'est surtout dans la grossesse qu'on observe ce changement de direction ; mais les inflammations Je la vessie ou de son col, les tumeurs, la rétention d'urine peuvent aussi le produire. Dans ces différents cas, il faut se servir de la sonde à grande coupbure ou d'une sonde en gomme élastique Irès-molIe qui se moule sur la concavité de l'urètbre sans lui causer aucune violence. Quand, au lieud'étre élevé, Viirèthre est abaissé, soit pur une tumeur, soit par une descente de matrice, c'est encore a la sonde de gomme élastique molle qu'il faut avoir recours.

Chez l'homme comme chez la femme, le cathétérisme peut être absolument nécessaire, tout en ttant impossible, soit à cause d'un spasme uréthral. Soit par suitede la sensibilité excessive deTurèthre; ilfaal alors provoquer la syncope. Pour cela on fait au périnée une application de sangsues ou on [Tallque une saignée du bras suivit- d'un bain pro- Le malade étant retiré de son bain on le debout, en le faisant au besoin soutenir par ^••ides.

L'anesthésie est d'un emploi plus facile, mais elle

«8 MAUDIES DE L'URËTHHE.

M. Bouisson, après avoir fixé, comme dans le cas précédent, la partie moyenne de deux longs fils de coton aux oreilles de la sonde, en porte les extrémités sous les cuisses et va les nouer de chaque côté du corps aune ceinture qui est elle-même soutenue par deux bretelles.

Les vices de conformation de Turèthre sont considérés, par les anatomistes de nos jours, comme la conséquence d'un arrêt de développement des parties de Tembryon destinées à former plus tard les organes génitaux externes de Tadulte.

Cette explication ne donne pas, il est vrai, d'une manière parfaitement exacte la raison de tous les vices de conformation qui peuvent atteindre Forgane dont nous décrivons les maladies : les dilatations congénitales, par exemple. Aussi quelques auteurs ont-ils prétendu que celles-ci étaient le résultat d'un effet mécanique, dû à la présence d'une valvule ou d'un rétrécissement, situé antérieurement à la dilatation. Cette explication, d'ailleurs, ne résiste pas à un examen approfondi, puisque» assez souvent, on a vu la dilatation placée en avant du rétrécissement ; en sorte que c'est encore à un arrêt de développement qu'il faut en revenir pour expliquer l'anomalie, d'autant plus qu'alors le tissu spongieux de l'urèthre n'existe pas. 11 en est de

VTr.es DE COXFORMATrON. ea

même pour les im perforation s et les occlusions de Vurèthre et Ju méat.

L'épispadias, et surtout Thypospadias, trouvent dans l'arrêt de développement une explication assez satisfaisante.

Ainsi, quand on examine les pièces qui ont ét^ déposées nu Collège de France par Goste, on ne peut s'empêcher de remarquer la ressemblance existant entre l'état transitoire de la période embryonnaire qui s'étend entre la cinquième semaine et la fin du deuxième mois, avec celui qui constitue rhypospadias. L'embryon de deux mois est, en «ffet, un hypospade scrotal ; dès lors, l'époque à laquelle l'évolution embryonnaire s'est arrêtée explique les différents degrés de l'iiypospadias. Si c'est & deux mois, il y a hypospadiiis scrotal, ensuite hypospadiaspénien, plus tard hypospadias balanique.

Pour l'épispadias, on saisit moins bien l'inDucnce 'de l'arrêt de développement; cependant, c'est en- ,core la seule cause qui puisse en donner la raison, j Parmi toutes les manières d'envisager la question, I celle de M. Trélat me paraît la plus simple et la plus rationnelle. La voicî telle qu'elle a été exposée lipar son auteur ^1).

I Si entre le trente-cinquième et le quarantième jour de la vie fœtale, lorsque l'anus vient de se ) séparer de l'orifice uro-génital externe, l'évolution 'du bourgeon génital externe est en retard, si elle

(l) Rnvon.

itm. p. las.

» ili" rnnfnrmntinn il' l'tin-thrr

70 MALADIES DE L*URÊTHRE.

ne coïncide pas exactement avec révolution des organes génito-urinaires internes, Turèthre s'éloîgnant graduellement de Panus, va bientôt se trouver entre et au-dessus des deux bourgeons génitaux externes, lesquels ne pourront plus, dès lors, se réunir qu'en dessous.

Cette hypothèse, qui rend compte de Tinversion de Purèthre, ne nous dit pas comment il se fait que sa paroi supérieure reste divisée. Mais, quand apparaissent les bourgeons génitaux externes, les deux parties qui doivent plus tard former la verge sont séparées ; aussi comprend-on que les deux supérieures puissent ne pas se réunir, quand bien même la réunion se fait à la partie inférieure.

ici, comme dans Thypospadias, le vice de conformation sera d'autant plus prononcé que Torigine embryonnaire du vice de conformation remontera plus haut. C'est, du reste, là une loi générale formulée par Coste que le vice de conformation est d'autant plus prononcé que la formation des parties qui le constituent a été plus tardive.

Nous décrirons les vices de conformation sui* vants :

4® Absence de Turèthre.

2*» Duplicité de l'urèthre.

3* Oblitération du méat et de l'urèthre < . ,. !

( incomplète.

4*» Rétrécissements congénitaux de Turèthre. 0° Dilatations congénitales.

6® Fissures des parois supérieures et I hypospadias. inférieures de Turètbre : \ épispadias.

ABSENCE DE L URETHKE

L'absence de l'urèthre peut être totale ou parlidle. h'abtence totale est très-rare. I! est évident que si tous les organes de la génération viennent à manquer, l'urèthre n'existe pas; mais, en dehors de cette anomalie tout h fait extraordinaire, on a cité lies faits d'absence totale de l'uri-thre. Celui de Richardson est un des plus curieux ; le malade, qui a vécu jusqu'à dix-sept ans, n'avuit jamais uriné par la verge, mais par Tan us, ce qui lui entrelenait une diarrhée continuelle. A l'autopsie, on ne trouva ni vessie, ni uréthre ; les uretères s'ouvraient directement dans le rectum.

Absence partielle. — L'absence partielle coïncide toujours avec l'absence complète de la verge; l'urèthre s'ouvre alors sur un point quelconque d'un organe voisin par où sort l'urine, comme cela sa voyait dans le cas suivant fl) :

Hatt, âgé de vingt-sept ans, homme grand, fort; bien constitué, sauf les organes génitaux; barbe très-abondante, pénil couvert de poils, scrotum régulièrement conformé, avec un raphé. La verge manque complètement; Patt est né avec cette imperfection. Dans un examen minutieux, il n'y a pas moyen de trouver la moindre trace de pénis à l'endroit dont il s'agit. Le testicule droit et le cordon

II] Vicrteljahrschrifl filr praktische HeitkunJe, heraiisRegeben in Ptig. XVI' Jahrang (857, 111' liand.

7t MALADIES DE L'URÈTHRE.

sont normaux ; à gauche, on constate une orchite aiguë pour laquelle le docteur Goscbler a dû être consulté. Sur la paroi antérieure du rectum, à une hauteur de quatre lignes, se trouve sur la ligne médiane une ouverture arrondie donnant issue à Turine. En avant de Torifice anal, on remarque une partie cutanée, ridée, de forme triangulaire, se trouvant sur le raphé. Semblable à une crête de coq, d'abord étroite, cette saillie mesure un pouce et demi de long et trois quarts de pouce de large, et se termine à la partie antérieure de Tanus. Elle est pourvue à son angle inférieur d'un appendice verruqueux d'une ligne d'épaisseur, et consistant vraisemblablement en du tissu érectile, car il se gonfle toutes les fois qu'il y a des excitations génitales, auxquelles Patt est très-sujet. L'érection dure plusieurs minutes, elle est suivie ordinairement de la sortie du sperme par Touverture du canal de Turèthre, et cette ouverture se trouve dans le rectum. Lorsque la période d'acuité de l'orchite fut passée, on put introduire par l'ouverture uréthrale du rectum une sonde de baleine, qui, dirigée d'arrière en avant et de bas en haut, parvint dans la vessie par le canal de l'urèthre long d'un pouce et demi. Son calibre parait normal. Le sphincter vésical fonctionne régulièrement, et Patt évacue son urine toutes les trois, quatre ou cinq heures.

DUPLICITE DK L URETflRF.

On ne peut pas citer d'exemple authentique d'urèthre double se continuant du miîat au col de la vessie. On A bien vu, à la vérité, le méat présenter deux et même quatre orifices, mais un seul d'entre eux sert à la sortie de l'urine et du sperme. Les cas dans lesquels l'un des orifices donnait issue au sperme et l'autre à l'urine sont sujets à discussion.

L'uri'thre double ne coexiste qu'avec une verge double. Velpeau a présenté à l'Académie des sciences, le 1" juin 1844, un enfant ainsi conformé (1 ).

1. G. Saint-Hilaire a vu un cas semblable. Placées sur une ligne horizontale, à une distance de 4 centimètres, dans le cas de Velpeau, les verges étaient superposées dans celui de (i. Saint-Hilaire. ce qui est beaucoup plus rare.

OBLITÉRATIONS DU MKA.T UEIINAIRK

Les oblitéi-ations du méat urînaire peuvent être romplètes ou incomplètes. Dans le premier cas, l'urine ne trouvant aucune issue, il va rétention complète; dans le second, la miction, plus ou moins pénible, peut néanmoins encore s'accomplir.

K'obiiléfation incoviplète, aussi nommée atrésie dit nièal. ètroitetst du méal, est un vire de conformation

(1) Jourwil -h* ronn. m.W. ■■I,ir . ISlfl. I. XIU, p, .13. et Medko- 'hintrg. tran». (10 mar* )PiM. ]i. int.)

74 MALADIES DE L'URËTHRB.

fréquent qui présente bien des degrés. Ainsi, un méat peut être assez large pour laisser passer facilement Turine et permettre à la vessie de se vider sans trop d'efforts, et cependant pas suffisamment pour permettre aux instruments explorateurs de le traverser sans qu'il ait été débridé.

A un degré plus avancé, Fétroitesse est assez prononcée pour apporter à la miction un obstacle qui empoche la libre sortie de l'urine au dehors. Il est des cas dans lesquels l'urine, au dire de Boyer, sort par un filet si subtil qu'il est à peine visible.

A cet inconvénient, assez grand pour avoir été, au dire de Marchai (de Calvi). un cas de réforme chez les soldats, il faut joindre l'effet que peuvent produire sur la vessie les efforts auxquels cet organe est contraint pour se débarrasser du liquide contenu et les déformations de Turèthre, conséquence de la pression exercée par le liquide sur ses parois.

On trouve dans la Gazette des Hôpitaux du 3 juillet 1854 une observation de M. Duhomme qui rend bien compte des phénomènes auxquels peut donner lieu une très-grande étroitesse du méat urinaire .

Il s'agit d'un employé, ancien militaire, atteint d*une atrésie du méat telle qu'on ne pouvait introduire dans l'ouverture môme un stylet de trousse. La miction, très-pénible en tout temps, l'était encore bien davantage après le moindre excès alcoolique ou vénérien. Le canal se trouvait distendu dans toute sa longueur par la sortie de l'urine, et

il en restait toujours que le malade ne pouvait, même avec la pression des doigts, amener au dehors, en sorte qu'elle tombait ensuite goutte à goutte dans son pantalon.

Un jour, en sortant de son bureau, le malade, qui n'avait pu uriner qu'avec la plus grande difficulté, éprouva une telle douleur qu'il faillit se trouver mal. Rentré chez lui, il fut obligé de se mettre au lit et fut pris d'une lièvre intense. Au bout de trois jours, se sentant plus mal, il lit venir un médecin qui, ne constatant que de la fièvre, lui administra du sulfate de quinine.

Cinq jours après, une inflammation s'étant déclarée au périnée, on lui appliqua douze sangsues; puis, l'inilaramation ayant gagné les bourses et la verge, la tuméfaction devenant énorme, on fit une autre application de sangsues sur la verge. Malgré cette médication, le phlegmon s'ouvrit dans l'angle que forme la verge avec les bourses et une fistule s'établit,

M. Demarquay, appelé à traiter le malade, ne pouvant se servir d'un stylet, pour conducteur, dansledébrideinent du méat, puisque celui-ci était trop étroit pour le recevoir, fut obligé de saisir le gland entre le pouce et l'index et d'y sculpter une ouverture sur la partie inférieure de l'urèthre. Puis, le passage étant assez grand pour permettre Introduction d'un ténotome caché de Blandin, il compléta le débrideiuent.

Le méat seul était rétréci; aussi une sonde put

7« MALADIES DE L'URÉTHRE.

être introduite et remplacée par une autre plus grosse, puis par une troisième qui, enlevée au bout de quinze jours, laissa le malade guéri de son atrésie et de sa fistule.

Oblitération complète. — Ce vice de conformation, encore assez fréquent, présente diverses variétés et se voit surtout chez les garçons. Ainsi le gland peut être non-seulement imperforé, mais si uniformément lisse que rien ne révèle à Textérieur la position de Torifice de Turèthre. Dans un cas de cette espèce, M. Voillemier a vu la muqueuse si mince, au niveau du méat, qu'elle bombait à chaque efTort de miction. Ceci, au dire du même auteur, se présente fort rarement, car le méat est alors beaucoup trop étroit pour que la membrane qui Toblitère puisse être soulevée par Furine.

Dans la plupart des cas, le méat a sa forme ordinaire, et ce n'est qu'à quelques millimètres de son orifice qu'on rencontre la membrane oblitérante.

Quelquefois le méat présente encore sa conformation normale ; mais les lèvres en sont accolées, et cet accolement se prolonge plus ou moins loin dans l'urèthre.

Dans le cas de M. Voillemier, nous avons vu la membrane oblitérante d'une minceur extrême; mais il n'en est pas toujours ainsi, l'obstacle peut être plus ou moins épais, et on l'a vu occuper toute la longueur du gland. Honerkopff et Textor ont rapporté chacun un fait de celte espèce. L'un et l'autre, après avoir incisé sur le point qu'aurait dû

occuper le- méat urinaire, ne virent point sortir Furine. Honerkopff incisa alors avec un bistouri étroit, mais sans obtenir d'urine ; ce ne fut que plusieurs jours après qu'elle apparut spontanément. Le cas de Textor ne diffère pas du précédent ; opéré à peu près de même, le malade urina spontanément après l'opération.

M. Voillemier, dans un cas semblable, fit l'ouverture du méat et ensuite le cathétérisme forcé ♦ Quand les lèvres du méat ne sont pas apparentes et que le gland ne présente aucune dépression, il est facile au chirurgien de reconnaître le vice de conformation dès le premier instant. Si, au contraire, celles-ci ont leui* conformation normale et que la membrane oblitérante existe à l'intérieur, l'obstacle peut très-bien passer inaperçu.

Mais alors l'attention est attirée par l'agitation de l'enfanl, ses efforts, ses cris, et quoique le méconium soit rendu, les langes ne sont pas mouillées. De plus, on voit l'urèthre se gonfler en arrière de Tobstacle et former un relief indiquant la partie dans laquelle siège celui-ci.

OBLITÉRATION DE l'uRÈTHRE AU-DELA. DU MÉAT

L'oblitération du méat peut exister seule, comme dans le cas de M. Voillemier; d'autres fois, elle coïncide avec l'occlusion d'autres parties du canal.

Dans un cas, rapporté par le docteur Zoner, de Vienne, l'urèthre était fermé dans trois points dif-

78 MÀL4DIES DE L'URËTHRB.

férents. Le méat étant imperforé, on y fit une incision ; mais la sonde introduite rencontra un premier obstacle qu'on ne put franchir qu'avec beaucoup de difficulté ; puis on fut encore arrêté, un pouce plus loin, par un obstacle qu'on ne put franchir que le lendemain.

M. le docteur Gourdon a rapporté, dans le Journal dei œnnai$$ance$ médico-chirurgicales, 1834^35, un cas qui se rapproche de celui-ci :

ce Je reconnus qu'une membrane légèrement

résistante oblitérait le méat urinaire. N'ayant pas sur moi ma trousse, je pris une épingle moyenne à tête ronde et polie, et, avec cette partie mousse, je rompis, par une simple compression, la membrane obstruée. Je pénétrai ensuite dans le canal de toute la longueur de mon instrument; mais je remarquai avec surprise que dans un espace de plusieurs lignes et dans la portion qui répond à la fosse naviculaire, l'urèthre était tellement mince qu'il paraissait formé par la seule membrane muqueuse du canal...

ce Considérant que non-seulement la petite membrane que je venais de détruire n'était pas auparavant, comme dans les cas ordinaires, distendue par l'urine, mais que pas une goutte de ce liquide ne s'était écoulée après sa rupture, je pensai qu'il y avait peut-être un autre obstacle plus considérable vers le col de la vessie, ce qui pouvait rendre le cas très-grave. Je fis de suite un cathéter avec un fil métallique d'un diamètre convenable, et le lendemain^ à mon lever, je me rendis auprès de l'enfanté

o Je le fis imoiédiatement coucher surles genoux de la garde ; je lui fis écarter et maintenir les cuisses ; puis, saisissant la verge entre Tannulaire et le médius, je la tendis fortement afm d'effacer, au- ] tan; que possible, son vice de conformation. J'introduisis alors le cathéter, préalablement huilé, en ] observant ri;,-oureusement les préceptes de Part.

K Cet instrument, dontj'ai eu soin de constater la longueur, pénétra jusque sur le col de la vessie, et lA, il s'arrêta net. Je le tournai vivement dans tous les sens ; il me fut impossible de le faire cheminer une , ligne de plus. L'ayant retiré et huilé de nouveau, je le réintroduisis en redoublant de précautions. N'ayant pu obtenir un meilleur résultat, mais persuadé que la résistance que j'éprouvais était bien réellement due à un obstacle anormal, je n'hésitai pas à pousser avec force le cathéter. Et après une opposition très-sensible , j'arrivai brusquement dans la vessie. Je retirai vivement le cathéter, l'urine alors sortit en abondance et avec une telle vigueur qu'elle jaillissait par regorgement à plusieurs pieds de distance. La vessie acheva immédiatement lie se viiler d'elle-même en totalité. Il n'y eut ensuite aucune nécessité de recourir à un nouveau cathétérisme ou à l'emploi des bougies, car l'enfant, depuis ce moment, n'a cessé d'uriner à plein canal.

K Je crois qu'on peut conclure de là qu'une membrane analogue à celle qui oblitérait Torifice de l'urèthre, mais beaucoup plus résistante, existait également à l'autre extrémité du canal. »

M. Duparque a publié, dans les Annales (TObstétrique, 1842, un cas à peu près analogue. Ici le méat était normal, et l'obstacle n'existait qu'au col de la vessie.

On trouve rapportées, çà et là, quelques observations dans lesquelles Turèthre n'était plus seulement oblitéré par une membrane plus ou moins épaisse, dans une étendue plus ou moins longue, mais encore dans tout ou dans presque tout son parcours. A la place du canal, il existe alors un cordon dur et fibreux qui se prolonge du méat à la vessie ou n'occupe que la partie oblitérée.

Au point de vue pratique, la remarque la plus importante qui ait été faite sur cette anomalie est celle de Depaul, qui a démontré que ce vice de conformation de l'urèthre était un obstacle à Taccouchement, le fœtus n'urinant pas et la vessie constituant dès lors une 'tumeur qui s'oppose à sa sortie.

Dans les cas d'oblitération complète de l'urèthre, on a vu celui-ci s'ouvrir en arrière de l'obstacle dans un organe voisin, le rectum, par exemple, ou bien l'urèthre étant fermé dans toute sa longueur, c'était la vessie elle-même qui se vidait dans ce dernier organe. Dans un fait de Zohrer, de Vienne, Fouraque étant resté perméable, l'urine sortait par l'ombilic. On comprend que s'il existe un canal de dérivation, l'oblitération uréthrale n'a plus les mêmes caractères de gravité, puisque la rétention ne peut plus alors exister.

VICES DE nONFORMATION. 81