II. Hl-aiiI. g

8S' MAIADIES DE L'URÈTHRE.

éprouva une amélioration temporaire. Les accidents revinrent et durèrent jusqu'en 1852, époque où Nélaton fut consulté. Un rétrécissement trèsétroit, placé à l'extrémité du bulbe, fut de nouveau reconnu.

Le rétrécissement fut dilaté par de petites bougies élastiques, bientôt remplacées par des cathéters d'étain jusqu'à 9 millimètres de diamètre. Cette grosseur des instruments fut difficilement supportée, et Ton dut avoir recours au chloroforme pour en continuer l'usage. Il en résulta des accidents généraux et du délire ; le traitement fut interrompu.

Le malade sortit de l'hôpital et, pendant cinq ans, il ne fut pas gêné par son rétrécissement.

En 1857, les symptômes du rétrécissement forcèrent de nouveau le malade à demander des soins à M. Nélaton, qui, ayant une première fois amélioré l'état du malade par la dilatation, ne crut pas devoir employer une autre méthode.

Cependant, après un grand nombre d'introductions de cathéters de métal, le canal se rétrécissait rapidement, et, en peu d'heures, le résultat acquis était perdu. M. Nélaton conseilla de faire l'uréthrotomie, qui fut exécutée par Richard avec l'instrument de M. Charrîère.

Ce malade fut tenu en observation pendant quelques semaines, et enfin il est sorti de l'hôpital pouvant introduire avec facilité des sondes de 8 millimètres,

M* Syme a rapporté un fait analogue dans lequel

VICES DE C0XFOHMATI0N. U

le malade, atteint en outre d'une fistule, ne fut guéri qu'après avoir subi trois fois ruréthrotomie interne.

Comme le faittrès-bien remarquerM.Voillemier, ces exemples ne sont pas tout à fait probants ; car, dans le premier, nous voyons un individu chez lequel on a brisé un cathûter en explorant Turètlire, et chez le second, examiné à vingt-deux ans seulement, il existe une fistule. Oui dit que Taccident arrivé au premier n'a pas été la cause du rétrécissement, et que la fistule du second n'avait pas été la conséquence d'un rétrécissement inflammatoire ?

Le cas rapporté par Holmes et dont nous parlerons à propos des fistules congénitales nous parait plus certain.

DILATATIONS CONGÉNITALES DE l'iJRÈTHRE

La dilatation congénitale do l'urèlhre est rare; cependant M. Guyon en a recueilli plusieu,rs observations dans sa thèse ; nous ne croyons mieux faire que de le» reproduire ici. Dans les cas que nous allons transcrire, l'urètbre, comme on le verra, présentait de véritables poches.

La première observation est celle d'un sujet entré dans le service de M. Laugier et a été rapportée par M. Anger.

Henri Picot porte au-dessous de la verge un ap» \tendice en forme de crête, épais, pendant de 4 centimètre» et demi environ. Cet appendice est assez

84 MiUDœS DE LtRÈTHRE.

irrégulier. On peut lui distinguer deux faces: une droite, l'autre gauche, un bord inférieur et un bord adhérent.

Des plis sillonnent la face latérale droite. Ces plis sont au nombre de quatre ; ils partent tous de la ligne qui représente le raphé et descendent en divergeant vers le bord convexe de la poche. Sur la face gauche, les plis sont plus nombreux et moins réguliers.

Obeertilioa d'Henri Picot. (Laugier.)

Le bord inférieur de la poche est convexe dans toute son étendue, surtout en avant et en arrière.

La peau qui recouvre la tumeur est plus blanche que celle de la verge.

Les deux lames cutanées qui entrent dans la constitution de la poche glissent facilement Tune sur l'autre, et leur épaisseur est notablement plus considérable que celle de deux simples lames ds peau.

L'orifice préputial, alors même qu'il n'est nullement repoussé en arrière, permet d'entrevoir le

VICES DE CÛNFOBMMION, m,'

bout du gland. Le méat est ilans sa position normale ; il apparaît sous la forme d'une fente verticale.

La verge, dans toute Tétcndue de son bord supé* rieur, présente une courbe trés-accentuiie â convexité inférieure ; la longueur de la partie libre de la verge est de 2 centimètres sur le bord supérieur. La partie de la verge correspondant â la partie altérée est de 2 centimètres et demi. La verge n'es^ pas beaucoup plus considératile qu'à cet ôge à l'état 1 normal.

On peut glisser sans difficulté un stylet le long de ia paroi supérieure de Turéthre jusqu'à l'arcade des pubis. Lorsqu'on essaye de le diriger sur la paroi inférieure, immédiatement en arriére du méat, il tombe dans la poche et n'y rencontre aucune valvule.

Quand le malade urine, la poche se distend ; peu à peu elle se gonfle, les téguments se déplissent, et au bout do quelques instants, elle prend un volume considérable, celui d'un gros œuf de poule environ ; elle est alors rénitente, tendue comme un ballon et d'une transparence parfaite.

Quand la poche est complètement pleine et bien tendue, l'urine sort par le méat et s'échappe en formant un jet bien caractérisé de forme et de dimensiou ordinaires. Ce jet est unique et décrit une courbe bien régulière.

La miction terminée, la poche conserve encore un volume considérable et les parents sont obligés tle la vider eui-mèmes en pressant avec les doigts.

M MALAHES DE L'URËTHRE.

Voici la seconde observation; elle est due à M. Hendriksz, d'Amsterdam.

L'enfant qui en est Tobjet avait huit ans et offrait l'état suivant :

L'extrémité inférieure du pénis présente un appendice flasque, très-plissé, de la forme d'une bourse, s'étendant de l'extrémité postérieure de la fosse naviculaire à Tarcade pubienne. L^urine expulsée de la vessie distend la poche qui devient assez volumineuse pour la contenir tout entière. La bourse ne se vidait pas spontanément, et, pour y parvenir, l'enfant était obligé de comprimer la tumeur assez fortement avec les deux mains.

Cu de Hendriku.

Le stylet démontre qu'à la partie inférieure de la poche il manquait une paxûe remarquable de

substance depuis l'arcade du pubis jusqu'à la fosse naviculaire, et c'était la source de l'appendice en question. Pour opérer, M. Hendi-iksz a injecté d'abord de l'eau dans la tumeur pour la distendre; puis il a introduit un cathéter dans l'urèthre. Le pénis étant alors relevé vers l'abdomen, il a compris la tumeur entre deux incisions semi-ellipliques. La peau étant divisée, il a mis à découvert la membrane propre de la poche, qui paraissait formée par la paroi correspondante de l'urèthre. Cette membrane ayant été elle-même divisée, le chirurgien a pu reconnaître que la muqueuse formait en avant et en arriére deux replis au niveau de l'orifice d'entrée et de sortie de la tumeur; aussi a-t-il prolongé les incisions vers ces deux valvules pour les détruire. L'opérateur a disséqué ensuite et détaché de quelques lignes la membrane uréthrole des téguments externes afin de réunir ces parties séparément, en conservant seulement de chacune de ces membranes ce qui était nécessaire pour obtenir, par leur réunion respective, un canal artificiel cylindrique. Les deux côtés de la membrane urétbrale ont été réunis moyennant quinze points de suture à points séparés. La plaie cutanée a été réunie à son tour moyennant sept points de suture entortillée. Une sonde a été placée dans l'urèthre aussi longtemps que le malade a pu la supporter ; ensuite on le sondait chaque fois qu'il sentait le besoin d'uriner. Le résultat a été trés-heureux, sauf une fistule qui a guéri par les cautérisations.

88 MAUDIES DE L'URÈTHRB.

HYPOSPADIAS

L'hypospadîas est un vice de conformation de Turèthre de Thomme consistant dans la division ou Tabsence congénitale de sa paroi inférieure; de telle sorte que ce canal s'ouvre au-dessous du pénis à une distance variable de rextrémité du gland (1).

Il existe trois espèces d'hypospadias : dans la première, Turèthre s'ouvre au niveau de la fosse naviculaire, sous le gland ; dans la seconde, Touverture se trouve placée sur un des points compris entre le gland et la racine des bourses ; enfin, dans la troisième, la plus grande partie de Turèthre n'existe plus et ce canal s'ouvre, au niveau du scrotum, entre les deux lèvres formées par la division de cet organe.

1** Hypospadias balanique. — C'est de beaucoup le plus fréquent. L'ouverture anormale existe ordinairement à la base du gland ; le frein manque et le sillon dans lequel il s'insère habituellement est converti en une demi-rigole qui comprend le méat et se trouve limitée, sur les côtés, par les parois correspondantes de la fosse naviculaîre.

La commissure supérieure du méat persiste; rînférieure n'existe plus, et, de ce côté, la muqueuse uréthrale se continue avec la peau. A ce niveau,

(1) BouissoD. De Vhypospadias, etc., 1861.

les téguments sont très-minces et forment parfois une sorte de valvule qui cache en partie l'ouverture de ruréthre. Cette ouverture peut d'ailleurs être étroite, à ce point que, dans un cas de Ripoll, elle d' admettait qu'une soie de sanglier.

Parfois l'urèthre persiste en avant de l'épispadias; mais alors il est généralement oblitéré.

2" Hypospadias pénien. — C'est la plus rare des espèces d'hypospadias. Le diamètre de l'ouverture, comme dans l'espèce précédente, est variable; mais, généralement, il est assez considérable pour admettre une sonde ou un stylet. Pinel a cité un cas dans lequel il existait deux ouvertures anormales qui semblaient. Tune et l'autre, munies de sphincters (1). M. Guyon cite l'observation due à Lippert(2) d'un sujet qui avait aussi deux orifices hypospades : l'un au niveau du gland, l'autre du pli péno-scrotal.

Dans rhypospadias pénien, comme dans l'hypospadias balanique, la partie de l'urèthre antérieure à l'ouverture anormale est le plus souvent à l'état de gouttière ou de demi-canal et s'.élend jusqu au méat. Alors, comme dans le cas précédent, la gouttière uréthrale est bordée de chaque côté par deux saillies qui sont les restes de la face inférieure de l'urèthre divisée. Mais, quand le vice de conformation est plus accentué, ces rebords n'existent plus, et même la paroi supérieure de l'urèthre peut être

(I) Pinel. Slim. soc. émut., an VIII, 1800, 4' année, p. 324. (î) Scbmîdl's Jahrbaclier, lettre LXYlll, p. 32U, I85i),

90 MALADIES DE L'URËTHRE.

diminuée ou même rétrécie de manière à ne plus former qu'une sorte de ligament s'étendant de Textrémité antérieure de la verge à Touverture hypospade et courbant Forgane. Par contre, on peut voir, comme dans Thypospadias balanique, Turèthre pe^ sister en avant de Touverture anormale. Ainsi, Blandin a vu un homme de trente ans qui offrait à la face inférieure et au-delà du gland d^un pénis de dimension et de forme normales une fente d'une largeur d'un centimètre environ. Le méat urinaire persistait et permettait à une sonde de parvenir jusque dans la vessie (1). Jarjavay a rapporté une observation du même genre. Mais bien plus souvent le méat et toute la partie uréthrale antérieure à Touverture anormale sont oblitérés. 11 en était ainsi sur un enfant opéré par Dupuytren et dont la verge, d'apparence normale, était percée à sa racine d'un orifice fort étroit (2). On comprend que, quand il s'agit d'un fait semblable à celui de Blandin, c'est à une véritable fistule bien plus qu'à un hypospadias qu'on a affaire.

3** Ilypospadias scrolal. — Dans cette forme d'hypospadias le vice de conformation est beaucoup plus étendu et complexe que dans les précédentes. En effet, l'orifice uréthral se trouve sous le pubis derrière le scrotum. Celui-ci est lui-même divisé en deux parties sur la ligne médiane, en sorte que chacune des bourses présente l'apparence d'une

(i) Ann. thérap. méd, chinir. toxicoL Mai 1846, p. 69. (2) Sabatier. Médec. opérât. iSl^, t. IV, p. 435.

des grandes lèvres et que les deux réunies offrent l'aspect d'une vulve.

Cette anomalie provient d'un arrôt de développement de l'appareil génital externe, et on voit persister déflnitivement ce qui existe jusqu'à la fin du deuxième mois de la vie intra-utérine, période à, laquelle il est impossible de distinguer les sexes, mais ou il y a cependant prédominance de la forme féminine.

La forme d'hypospadias qui nous occupe a donné lieu de croire qu'il pouvait exister des herniaphroditrs. Les bourses divisées peuvent, en effet, d'autant mieux en imposer pour une vt^ritable vulve qu'elles sont tapissées à leur face interne par une membrane muqueuse normale. De plus, le méat urinaire est situé profondément derrière elles, au-dessous de la verge. En outre, chez tous ces individus, cet organe est h l'état rudimentiiire et prend tout à fait l'aspect d'un clitoris, ce qui vient encore ajouter à l'illusion.

Aussi, si les véritables hermaphrodites n'existent

pas, il n'en est pas moins certain que le sexe de ces

individus est difficile à reconnaître au premier

iterd, et qu'on a vu dans ces conditions des hom-

1^ être déclarés comme femmes à l'état civil :

lAtooin ce malheureux dont Tardieu a rapporté

l'histoire et qui, après avoir vécu toute sa jeunesse

dans les pensionnats de filles, eut des relations avec

cale de sa maîtresse et finit par se suicider quand

ttttit changé son état civil.

^ MAUDIES DE L'UBËTHRE.

Il nous reste à étudier, avant de. parler du traitement : 1* les complications de Tépispadias; 2®les troubles fonctionnels auxquels il donne lieu.

1"* Complications de l'hypospadias. — Le gland est souvent moins volumineux, sans que cependant ses proportions deviennent insuffisantes. Le prépuce ne forme plus à cet organe une coiffe complète, mais seulement une sorte de calotte qui n'enveloppe que la face supérieure. La verge, au dire de Larrey, serait sensiblement incurvée en bas, au moins dans sa partie antérieure ; parfois on Ta vue tordue sur elle-même. Dans un cas rapporté par Verneuil(l), Turètlire contournait la verge en spirale du méat au pubis, ce qui n'empêchait pas le sperme d'être dardé en droite ligne et l'urine d'être projetée d'une manière convenable. M. Guerlain a rapporté un fait semblable (2). M. Guyon décrit trois cas d'hypospadias dans lesquels la verge était palmée et pour ainsi dire enfoncée dans le scrotum, hors duquel le gland seul faisait saillie. Chez ces individus l'érection était impossible à cause de l'obstacle que lui opposaient les bourses ; de plus, l'urine sortait en nappe et souillait tout le scrotum (3).

Nous avons dit, en commençant ce qui a rapport aux complications de l'hypospadias, que le gland était quelquefois plus petit qu'à l'ordinaire ; mais ce n'est pas la seule modification de forme qu'il

(1) Bull Société chirur., t. VIII, p. 68 (24 août 1857).

(2) Bull. Société anat., 1859, 2« série, t. IV, p. 27.

• (3) Guyon. Vices de conformation de l'uréthre. Thèse agrég., 1863.

VICES DE CONFOBMMION. 93

puisse offrirdans ce vice de conformation, puisqu'on fa vu assez souvent divisé en deux. Quand une graniie partie de la paroi inférieure de l'urèthre vient à manquer et que la supérieure est modifiée, la verge, comme nous l'avons vu, se replie inférieuremcnt et forme ce que M. Bouisson a appelé la verge coudée (1), disposition surtout prononcée pendant l'érection.

2' Troubles fonclionnets. — Contrairement à ce qui se passe dans l'épispadias où Tincontinence d'urine est surtout à craindre, il y a, au contraire, dans rhypospadias difficulté de la miction. C'est qu'en effet ici il n'y a pas, comme dans l'épispadias, l'cartement du pubis et insuffisance des fibres de la région taembraneuse, mais souvent atrésie de l'ouverture anormale de l'urèthre, puisque, comme nous favons vu, celle-ci peut être en partie oblitérée par une sorte de soupape ou n'avoir qu'un diamètre tout à fait insuffisant. Cependant, en général, dans rhypospadias balanique la miction s'effectue suffisamment bien. Quand il y a hypospadias pénien. le malade est obligé de relever la verge pour que le jel d'urine puisse être projeté. On coni-fiH, par contre, combien la miction doit avoir de difficulté à s'accomplir dans rhypospadias scrotal. Cependant, certains d'entre eux, dit-on, nesontpas forcés de s'accroupir et peuvent uriner comme les autres hommes.

{1} Bouissoii. De i'Aj/jyusjmrfiuj, etc., dans Tribut à la chirurgit.

foration, mais sans cautérisations consécutives. Son opéré avait conservé un canal suffisant au bout de neuf mois, quoiqu'il n'eût pas fait usage de sondes (1).

Malgré ces succès et un autre dans lequel le malade urinait suffisamment bien par le canal artificiel, au bout de dix ans, il n'en est pas moins vrai que les chirurgiens se montrent très-réservés sur la persistance définitive d'un canal dont les parois sont formées d'un tissu cicatriciel.

Quand la paroi inférieure manque entièrement, on a proposé Vuréthr or aphte. Cette opération consiste à aviver les bords de la gouttière glandaire et à les réunir par des points de suture ; mais cette opération ne paraît pas avoir été suivie de succès.

On a eu recours, avec des chances diverses, à Yuréthroplaslie, comme le prouvent les observations suivantes. En voici une première, due à M. Bouisson (2) :

Deux incisions antéro-postérieures furent pratiquées sur le scrotum, parallèlement au raphé, à partir des côtés de l'ouverture de l'hypospadias jusqu'au périnée. Réunies en arrière par une incision transversale , . ces incisions circonscrivaient une sorte de rectangle cutané long de 6 centimètres et large de 2 centimètres et demi, qui fut disséqué d'arrière en avant, de faron à pouvoir être ren* versé, en adhérant par son extrémité au voisinage

(\) Exlr. du Journal de méd. de Toulouse, 1856.

(2) BouissoD. De VkypospadiaSy etc., dans Tribut à la chirurgie.

B CONFOBM\TI0N.

de l'ouverture de Thypospadias, point par lequel ce lambeau devait recevoir ses moyens de nutrition. Il résultait de ce renversement que la languette cutanée du scrotum s'appliquait par sa face ^piderinique contre la face inférieure de la verge, où elle était destinée à former le plancher d'un nouvel uréthre. L'application du lambeau dans ce sens

t'igun muiitraul U manière iloiit le Inmbenii n él^ taihé bui lu scrotum.

dispensait de clore en particulier Torifice de l'hypospadias, puisque celui-ci aboutissait précisément au-dessus du plancher de l'urèlhre artificiel, qui se trouvait en réalité ôtre la continuation de l'urèthre primitif. Mais le lambeau appliqué par sa face épidermique contre la face inférieure du pénis déppssait la longueur de celui-ci, et sa coupe avait été calculée de manière qu'en repliant la languette n. piHf.!. 7

08 MALADIES DE L'URÊTHRB.

cutanée en retour vers le scrotum, on affrontât deux surfaces saignantes, on même temps qu'on obtiendrait un lambeau redoublé ayant deux faces épidermiques libres, un bord antérieur naturelle* ment formé par le repli du lambeau, et, en somme, un tissu assez épais pour former une paroi uréthrale résistante. Il s'agissait de fixer les bords de ce lambeau sur les côtés de la face inférieure de la verge, dont le plan tégumentaire devait former la paroi supérieure de Turèthre.

Dans ce but, je pratiquai parallèlement à la longueur du pénis, sur sa face inférieure, depuis les côtés de Touverture hypospadienne jusqu'au gland, deux incisions longitudinales comprenant l'épaisseur de la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Une languette tégumentaire de 2 centimètres de largeur était ainsi circonscrite par les deux incisions et devait former le côté supérieur du nouvel urèthre. Une sonde de gomme élastique souple fut préalablement engagée dans l'ouverture de l'hypospadias jusque dans la vessie, afin d'éliminer l'urine au fur et à mesure de sa formation, et d'empêcher les parties qui étaient le siège et les éléments de l'opération de subir le contact irritant de ce liquide. Cette précaution prise, la sonde fut ramenée le long de la face inférieure du pénis et recouverte par le lambeau scrotal, dont les côtés furent engagés dans l'écartement des deux incisions longitudinales faites sur la verge. Un nombre suf* fisant de points de suture servit à assurer le contact

VICBS DE CO^FORHATtON.

régulier des parties, et une suture complémentaire affronta les bords de la plaie du scrotuni, aux dépens duquel le lambeau avait été taillé. On se fera une idée exacte du résultat de l'opération, en consultant la figure 2 de la planche X (du Mémoire de Bouisson) qui la représente au moment où elle fut achevée.

Op£ratioa Je Bouistoa. — L* verge «prts l'upéralioo.

L'exécution de cette opération minutieuse avait exigé près de trois quarts d'heure ; mais le malade, qui désirait vivement guérir, et qui s'était prêté avec courage et intelligence à l'accomplissement de tous les temps opératoires, avait très-bien supporté cette épreuve, et n'eut ni fièvre ni accidents nerveux. Aucune artère n'avait dû être liée ; lo

100 MALADIES DE L'UHËTHRE.

sang fourni seulement par les vaisseaux capillaires s'était arrêté spontanément.

Les deux premiers jours qui suivirent l'opération ne donnèrent lieu à aucune remarque désavantageuse. Touts'annonoait favorablement. La douleur était modérée, F urine sortait facilement par la sonde, rien dans la disposition des sutures ou de Tappareil ne s'était dérangé ; mais, dans la matinée du troisième jour, je remarquai une couleur suspecte dans le lambeau, qui était d'une apparence violacée, comme flétri et dépourvu de sensibilité. Je commençai à redouter une insuffisance de nutrition et une mortification prochaine. La chaleur que je fis maintenir dans la région de l'opération, remploi de topiques toniques furent impuissants pour arrêter les progrès des fâcheux accidents que nous avions appréhendés. Dès le quatrième jour, la mortification du lambeau était confirmée, et il n'y avait plus à se dissimuler que toute ressource était perdue. Je détachai les points de suture de la partie devenue inutile. Le lambeau, passé à Tétat d'eschare, ne tarda pas à être éliminé. Quant à la plaie du scrotum, elle se cicatrisa promptement. Il en fut de même des incisions longitudinales de la verge, en sorte qu'après un certain temps les parties avaient repris leur aspect primitif, et le malade conservait son hypospadias.

L'opération n'a pas réussi, et ce résultat ne doit pas étonner; le lambeau était, en effet, beaucoup trop étendu pour pouvoir se nourrir.

VICES DE CONFOrtMATlON. lui

Diffenbach, à Berlin, et Gely, à Nantes, n'ont pas été plus heureux dans des tentatives du même genre.

Nous avons vu que quelquefois des adhérences de la verge au scrotum viennent compliquer l'épispadîas, gêner l'érection, entraver la miction. La verge, dans ces cas, est courbée en bas ; mais, dans les uns, cette courbure tient uniquement aux adhérences avec le scrotum : dans d'autres, la verge est recourbée non-seulement par la bande fibreuse qui remplace l'urèthre, mais encore par une rétraction du tissu fibreux des corps caverneux. Dans »ïOS circonstances, une opération est impuissante à redresser la verge, tandis qu'elle réussit, quand il n'y a simplement qu'adhérence.

M. Bouisson a opéré un malade de la première espèce. C'était un jeune homme de vingt-quatre ans dont le fourreau de la verge adhérait à la peau du scrotum, en sorte qu'il existait à ce niveau une sorte de pli cutané triangulaire dont la base était en avant. M. Bouisson divisa cette sorte de membrane du milieu de sa base à son sommet avec des ciseaux et ramena la verge vers le ventre où elle fut exactement maintenue. Cette disposition de la verge changea la direction de la plaie qui de transversale devint longitudinale, par conséquent de luéme sens que la longueur de la verge. Des points de suture furent appliqués pour maintenir les bords lifl celte plnic en conluct, et le malade guérit (1).

J.-L. Petit a rapporté une observation de ce

(I) Bouisson. Tribut it ta chirurgie, t. It, p. !>3T.

102 MALADIES DE L'URËTHRE.

genre. Il s'agit d'un malade que lui-môme avait refusé d'opérer et qui, dans son désir de guérir, s'était adressé à un autre plus confiant. J.-L. Petit, invité à assister à l'opération, dit qu'elle fut faite avec beaucoup de dextérité; mais, qu'une fois séparée du scrotum, la verge resta courbée, sans pouvoir être redressée, une fois la plaie cicatrisée. Ce qui n'est pas étonnant, si, comme le dit M. Voillemier, non-seulement l'enveloppe des corps caver* neux, mais encore leur cloison participe à la rétraction. Cependant, M. Bouisson a opéré avec succès un malade (1), en s'y prenant de la manière suivante :

Un pli h la peau de la face intérieure de la verge fut piqué d'un seulcôté avec la pointe d'une lancette, et un ténotome fut engagé par cette ouverture, de manière à pouvoir attaquer par pression toute la face inférieure de la verge relevée préalablement sur le pubis. La pression de l'instrument, aidée d'un léger mouvement transversal, divisa l'enveloppe fibreuse du corps caverneux. Un petit bruit se fit entendre et la verge s'allongea visiblement. On sentait néanmoins encore un obstacle profond. J'inclinai alors en haut la pointe du ténotome, de manière à l'engager entre les deux corps caverneux; puis, retournant l'instrument pour attaquer verticalement la cloison, j'incisai celle-ci dans l'épaisseur même de la verge, et le redressement fut aussitôt complet.

(1) Bouisson Tribut à la chirurgie, t. II, p. 54*.

Pour guérir un hypospadias, M. Moutet a mis en usage le procédé suivant sur un jeune homme de vingt-deux ans : un premier lambeau quadrilatère assez large pour recouvrir la face inférieure de la verge, et assez long pour s'étendre jusqu'au gland, fut circonscrit sur le scrotum, renversé d'arrière

Opération de Moutet.

en avant et fixé à la face inférieure de la verge. Ce lambeau présentait ainsi sa face épidermique du côté de la cavité du nouveau canal. Pour recouvrir sa face cruentée, le chirurgien de Montpellier eut l'idée de circonscrire, à la région pubienne, une bwde de peau, dç la détacher

104 MALADIES DE L'URÉTRRE.

complètement à sa partie moyenne, en la laissant adhérente à ses deux extrémités; enfin de faire passer la verge au-dessous d'elle, de manière que la face saignante du lambeau pubien fût en rapport avec la face cruentée du lambeau scrotal. De nombreux points de suture assujettirent les lambeaux ; une sonde fut mise à demeure, l'opération ne réussit pas.

M. Théophile Anger a modifié l'opération de la manière suivante : première incision longitudinale sur le fourreau de la verge, allant de la base du gland au scrotum, parallèlement à la direction de Turèthre et à une distance de 1 centimètre et demi du raphé médian. Deux petites incisions transversales, partant de chaque extrémité de la précédente, vont rejoindre la ligne médiane, l'antérieure au niveau du méat, la postérieure au-dessous du pertuis uréthral sur le scrotum. Le lambeau cutané, circonscrit par ces trois incisions, est disséqué et renversé comme un ourlet, de façon à constituer un canal qui se continue en arrière avec l'urèthre et aboutit en avant au gland. La surface épidermique de la peau regarde le canal.

Pour recouvrir la surface cruentée du canal, M. Anger décolle la peau de la verge et des bourses du côté droit, à partir de la ligne médiane, jusqu'à ce que le lambeau, chevauchant par-dessus le précédent, vienne affronter son bord libre avec le bord correspondant de la plaie du côté opposé.

Les lambeaux furent maintenus par six points

VKES DE CONFORSUTION. lOS

de suture ; une sonde laissée à demeure, dans une première opération, fut enlevée au bout de vingtquatre heures dans une seconde.

Celle-ci réussit complètement ; celle-là échoua, au contraire.

Op^ralion <le Tbéopbile An(i:er.

^i^iire montnint commeal ce i-hirur-

ftien a taillé tes lambciui.

0|ii^ ration de Tliiiu|iliil« Anger.

Aupict de lu vérité l'opiratiou

Duplay, s'inspirant de la manière de faire de Thiersch dans l'épispadias, opère en plusieurs temps, ne commençant l'un que quand le précédent a donné un résultat favorable.

Et d'abord, il faut redresser la verge au moyen de l'opération^ décrite plus haut et pratiquée par Bouisson ; seulement, Duplay sectionne à ciel ou" vert, ce qui rend la manœuvre plus facile.

Premier tempz. On avive le bord inférieur d deux lèvres, représentant le méat, et, après avoi placé entre elles un bout de sonde de moyen cali — bre, on les réunit par un ou deux points de suture

Opération de Bouisson^ modiûée par Duplay. Aspect de la verge après son redressement consécutif à la section^ h. ciel

ouvert, de la bride sous-pénienne.

Deuxième temps. On pratique sur la face inférieure de la verge et parallèlement à la ligne médiane deux incisions longitudinales, coupées à leur extrémité par deux autres incisions, de manière à former deux lambeaux quadrilatères étendus depuis la base du gland jusqu'à 1 centimètre et même t centimètre et demi de l'ouverture hypo* spadienne. Ces lambeau^s^, renversés de dehors eo

VICBS DR GONFOHIUTION. 1»

dedans, vers la ligne médiane, recouvrent une sonde introduite préalablement par le méat.

OpAntion de DupUy.

'^ipire moalriDt U mauJùre dont wnt pratiquée! le* iacialouB et 11 dispositio dn Umbeaui tvuit '

La face cutanée de ces lambeaux est tournée vers la cavité du canal. Pour recouvrir leur face cruentée, on dissèque à partir des incisions longitudinales, après avoir prolongé les incisions transversales, la peau de cbaque côté, et suffisamment, pour qu'elle puisse être attirée sur la ligne médiane, constituant de cbaque cdté un nouveau lambeau, capable de recouvrir la surface crnentée des premiers. Le bord inférieur et postérieur du gland est avivé et réuni au bord antérieur des lam-

beaux précédents, qui sont eux-mêmes suturés, sur la ligne médiane, par des épingles ou des fils d'argent.

Opération de Duplay.

Aspect de la verge après la réuaion des lambeaux sur la ligne médiane

et au bord postérieur du gland.

Troisième temps. On avive largement, dans retendue d'un centimètre, le pourtour de l'ouvertupe hypospadienne, et on affronte les lèvres au moyen de points de suture profondément et superficiellement avec des épingles.

Duplay préfère, pour ce troisième temps, la sonde à demeure au cathétérisme répété.

VICES DE CONFOHMAT10\.

EPISPADIAS

L'épispadias ('Etcî au-dessous; 'Trraw, je divise, je perce, je lire) a été défini diversement suivant les auteurs. Ceux du dictionnaire de Nysten disent que c'est un vice de conformation des parties génitales de rtiomme. caractérisé par la situation anormale de l'ouverture de Turèthre qui est placée sur la partie supérieure ou dorsale de la verge, plus ou moins près de l'arcade du pubis.

Pour Ad. Kicliard, il y aurait toujours dans l'épispadias une fissure des corps caverneux, comme dans Thypospadias il y a fissure des nymphes masculines ou corps spongieux. Richard regarde, en outre, l'épispadias comme pouvant exister chez la femme, parce que l'arcade pubienne et le corps spongieux se développant en même temps, il n'y a qu'un pas de l'épispadias à l'exstrophie de la vessie, ce qui fait que chez la femme toute e.\strophie de la vessie est un épispadias.

M. Ilichet envisage l'épispadias comme Richard; pour lui comme pour ce chirurgien, l'épispadias est le commencement de l'exstrophie vésicale. U y aurait, en efl'et, constamment, pour ces deux chirurgiens, dans ce vice de conformalion écartement des corps caverneux et des pubis en même temps que non-réunion de Turùthre à sa partie supérieure.

yoiliemier, envisageant cette lésion au point

liO NAUDIES DE L'URÉTflRE.

(le vue uniquement chirurgical, la définit : une division longitudinale plus ou moins étendue de la paroi supérieure de Turèthre.

D'après Dolbeau, qui a écrit sur ce sujet un mémoire remarquable et étendu, Tépispadias porte exclusivement sur la portion spongieuse de Turèthre et ne se rencontre que dans le sexe masculin. Selon lui, Técartement du pubis n'est pas plus nécessaire que celui des corps caverneux à la constitution de Tépispadias. Ce vice de conformation n'est pour le professeur que nous venons de nommer qu'une fissure uréthrale, pas toujours complète, constituée seulement par la situation anormale du méat urinaire.

A l'appui de son opinion, Dolbeau cite plusieurs observations qui semblent en démontrer la justesse. Ainsi, dans le cas de Breschet rapporté dans l'ancien Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, cet auteur dit que les corps caverneux du sujet étaient écartés, tandis que l'inspection de la pièce qui a été déposée au musée Dupuytren démontre, au contraire, qu'ils sont réunis par des liens fibreux moins intimes qu'à l'état normal, mais dont Texistcnce ne peut être contestée. L'urothre leur est superposé, sa paroi supérieure manque, la symphyse pubienne est normale.

Dans un fait rapporté par Guersant, la même disposition existe : les corps caverneux sont réunis, Turèthre leur est superposé et sa muqueuse est

VICES DE CONFORMATION. fit

doublée par le bulbe et quelques rudiments du corps spongieux. On constate, en allant de haut en bas :

1* La muqueuse uréthrale ;

2"" La couche sous-muqueuse;

3"" Des rudiments du corps. spongieux ;

4® Les corps caverneux réunis ;

b"" La peau.

Dans le cas de Foucher, les corps caverneux étaient aussi réunis. 11 est vrai que Barth a rap* porté rhistoire d'un individu affecté d*épispadias chez lequel Turèthre avait conservé sa place habituelle au-dessous des corps caverneux séparés, ce qui se conçoit d'ailleurs dans ce cas particulier. Cependant on ne peut pas affirmer qu'il en fût ainsi puisque Tautopsie n'a pas été faite.

Ainsi donc, pour Dolbeau, Tépispadias est une fissure supérieure, comme Thypospadias est une fissure inférieure ; fissure qui ne s'étend jamais audelà de la portion spongieuse et reste limitée aux organes génito-urinaires externes. D'où la définition donnée par cet auteur : l'épispadias est un vice de conformation des organes génitaux de l'homme caractérisé par la division plus ou moins étendue, en haut, de la portion spongieuse de l'urèthre.

La fissure est la conséquence d'un simple défaut de réunion qui se complique parfois d'une anomalie dans les connexions ; d'où deux sortes de fissures : V la fiêiure uréthrale simple; f la fissure uré-^ thraU supérieure avec inversion de Furèthre.

\M MALADIES DE L'URÈTURE.

Fissure urélhrale supérieure simple. Elle consiste dans la situation anormale du méat et forme une fistule uréthro-cutance supérieure avec persistance de Torifice normal de Turèthre qui s'ouvre à la base du gland ou dans son épaisseur, Turèthre restant placé au-dessous des corps caverneux. Mais à partir du gland la présence des corps caverneux s'oppose à Touverture anormale de Turèthre telle que nous venons de la définir. Cruveilhîer a vu, ù la vérité, l'orifice dont nous parlons près du pubis, mais alors les corps caverneux n'existaient pas; le pénis était arrêté dans son développement, en sorte que l'ouverture fissurale était encore sur le gland.

Fissure urcthrale supérieure avec inversion de f tir^ ihre. Dans cette seconde espèce il y a scissure plus ou moins complète de la portion spongieuse de l'urèthre. Dans cette situation, presque jamais les bords de la gouttière ne se réunissent. Il n'y en a qu'un exemple qui a été rapporté par Ruyscb.

Quand la fissure est uréthrale supérieure avec inversion, elle peut être complète ou incomplète.

La fissure incomplète intéresse le gland seul ou bien le gland et une étendue variable de la portion spongieuse du canal.

1° Or dans cette espèce, la verge est petite et, par suite, les corps caverneux très- courts. 11 n'y a là qu'une difformité: les fonctions génitales et urinaires sont normales. Dans une observation rapportée dans la Gazette des hôpitaux de 1853, il est

YKZS DE CONFORMATION. il)

dit que les pubis étaient écartés et qu'il y avait incontinence d'urine.

2* Sur un sujet observé par Foucher, la verge était petite, le jet d'urine était bien conformé et projeté suffisamment; le coït eût été normal^ si le sperme n'avait été dardé hors du vagin à cause de la brièveté du membre viril.

Sur le sujet de Blandin, la verge était normale à sa racine, mais, après un court trajet, Turèthre se transformait en gouttière.

Fitture complèle. Salzmann a vu un cas de cette espèce dans lequel le pénis était plus gros et plus court qu'à l'état normal, sans que l'orgasme vénérien changeât beaucoup ses dimensions. Le pénis était fendu dans toute l'étendue de sa face supérieure. La portion membraneuse de l'urèthre placée sous les pubis était normale; plus en avant, l'urèthre sortait d'entre les corps caverneux et paraissait divisé. L'urine ne sortait pas par un jet brusque, mais elle coulait dans cette sorte de gouttière. Trèspeu de liquide s'épanchait sur les parties latérales. Dans cette sorte d'épispadias, l'incontinence d'urine appelle généralement l'intervention chirurgicale.

11 nous reste à examiner, avant de décrire le traitement : 1** la conformation du sujet; 2" les troubles fonctionnels résultant du développement imparfait des organes ; S"" les complications do l'épispadias.

1** Conformation du sujet. Les individus porteurs d'un épispadias sont généralement peu développés; l'incontinence d'urine leur communique une

H. PicanL « 8

114 MÂUDIES DE L*URÉTHRE.

odeur caractéristique et provoque de Térythème sur les parties souillées par Turine. Le scrotum est bien conformé et renferme un ou deux testicules. Le pénis court, comme nous Tavons vu, est rétracté en haut en sorte que la face inférieure de la verge regarde en avant. Le gland n'occupe quelquefois pas la partie médiane; le prépuce est long; et quand on le tire on abaisse la verge et aussitôt Turine s'écoule. Au niveau de Tarcade pubienne Turèthre forme un canal circulaire complet qui se divise bientôt en deux gouttières. Tune qui occupe la partie inférieure de Tabdomen, l'autre la face dorsale de la verge.

La largeur de la rigole formée par Furèthre varie de 1 cent, à 1 cent. 1/4 ou 1/2. Au niveau du gland il existe une dépression formée par la fosse naviculaire. Sur ses parties latérales on observe deux sillons longitudinaux : un à droite, l'autre à gauche, limités par deux replis muqueux.

La paroi abdominale offre un sillon à sa partie inférieure et médiane, sillon qui se perd en bas vers le pubis, en haut sur l'abdomen, et se trouve limité en bas de chaque côté par deux replis longitudinaux de 3 à 4 cent, qui se continuent avec les téguments de la verge.

L'orifice de sortie des urines est à peu près circulaire, limité en bas par la gouttière uréthrale qui disparaît sous les pubis, en haut par un repli du tégument à convexité supérieure. On voit là un véritable bord en forme de croissant ; la peau se

réfléchit et se continue avec la partie supérieure tle la muqueuse uréthrale, dans la portion membraneuse du canal; sur les parties latérales, rorifice est limité par la peau de Tabdomen qui se continue avec celle de la verge.

2" Troubles fonctionnets. L'iaconlinence d'urine ne s'observe que dans le cas d'épispadias complet; cependant le malade dont l'observation a été donnée par M. Barth fait exception à cette règle; il en était de mf-iue pour ceux observés par Salzniann, par Chopart et par Breschet. Les deux malades de ÎSélatoii et les trois opérés de Dolbeau étaient affectés d'incontinence.

Chez les épispades, la portion musculeuse de l'urêthre paraît imparfaite. Ils peuvent garder leur xirine, mais il leur est très-diriicile, sinon impossible, «le résister au besoin d'uriner. Us ne vident jamais complètement leur vessie, car la sonde en retire presque toujours de l'urine et le liquide s'échappe de leur vessie, quand ils sont soumis au chloroforme. Le trop plein chez eux s'échappe au fur et à mesure de l'arrivée du liquide; leur miction se fait par regorgement.

Chez la plupart de ces individus il y a des érections. Celui qui a élé vu par Barth se masturbait, éjnculait, mais n'avait pas eu de rapprochements sexuels; chez les malades de Dolbeau il y avait érection, mais il est diflicile dédire si le coït eût été possible. Dans tous les cas ces malades ne paraissent pas à l'abri des désirs.

116 MALADIES DE L'URËTHRE.

3** Complication. L'exiguïté de la verge est presque la règle, mais elle n'est pas constante; son peu de longueur est ce qu'elle présente de plus remarquable. L'écartement des pubis n'est pas indispensable, mais il s'observe souvent et exerce une grande influence sur le col de la vessie. Quand les os sont écartés, les téguments de l'abdomen se réfléchissent pour se continuer avec la muqueuse vésicale, aussi la partie profonde de l'urèthre manque-t-elle complètement . L'orifice placé vers le pubis est assez large pour permettre la pénétration du doigt dans la vessie L'incontinence coïncide avec Tôcartement des pubis, même quand Tépispadias est au niveau du gland, comme chez un des malades de Dolbeau. La hernie de la vessie n'est pas aussi fréquente, d'après ce professeur, que le prétend M. Richet. L'écartement des pubis s'oppose à la guérison radicale de l'épispadias.

Traitement. — 11 n'a pas surtout pour but de rendre le coït praticable et par suite la reproduc* tion possible, mais de guérir l'incontinence.

La première opération contre l'épispadias a été tentée en 1837 par Diffenbach. Ce chirurgien aviva les bords de la gouttière uréthrale qu'il réunit par des points de suture. L'orifice sous-pubien avait été conservé afin d'y passer une sonde qui détournât l'urine de la suture. Malgré cette précaution, les plaies n'en furent pas moins souillées et l'opération ne réussit pas. En 1848 Blandin tenta sans plus de succès une opération semblable. Ce n'est

V1CK8 DE CONFORMATION. i17

qu'en 1852 que Nélaton, le premier, a réalisé heureusement ridée de combattre Fépispadias par une opération chirurgicale.

Nélaton a pratiqué deux fois cette opération, mais en modifiant pour la seconde fois le procédé employé pour son premier malade. Après Néldton, Dolbeaua opéré trois malades en 1860, par la même méthode que son devancier, mais en apportant quelques modifications à Topération. Enfin M. Voillemier a aussi obtenu un succès au moyen d'un procédé que nous décrirons tout à l'heure.

Opération. Le premier malade de Nélaton était un jeune Suédois qui, après avoir parcouru toute l'Europe, sans trouver aucun chirurgien qui voulût Topérer, avait été adressé à Nélaton. La position de ce malade était d'autant plus triste qu'avec son épispadias il était affecté d'une polyurie qui le forçait pendant la nuit de placer tout le siège dans un bassin dont le contenu finissait par macérer les parties.

Nélaton tailla sur la ligne médiane et inférieure de Tabdomen un lambeau quadrilatère, un peu plus long et aussi large que la verge, qu'il disséqua jusqu'au pubis et dont la partie adhérente correspondait à l'ouverture de l'urèthre. D'autre part, il fit de chaque côté, dans toute l'étendue de la gouttière uréthrale, et à l'union de la muqueuse avec la peau, une incision longitudinale qu'il réunit en avant et en arrière par deux incisions transversales, plu9 courtes^ et disséqua les deux lambeaux

It8 MALADIES DE L'UBÈTBRE.

latéraux ainsi formés dans une étendue de 15 millimètres.

Les lambeaux étant taillés et disséqués, il ren* versa celui de l'abdomen sur la gouttière uréthrale et rabattit ceui de la verge sur la surface saignante du premier, de manière à ce que ces trois lambeaux se répondissent par des surfaces cruentées; puis il les fixa, de chaque cdté, par trois points de suture entortillée.

Premier procédé de NéUtoii (*].

Pour faciliter raccoleraent par leurs bords des lambeaux latéraux, Nélaton fit deux incisions longitudinales au-dessous de la verge ; de même que, pour combattre le retrait du lambeau abdominal, il pratiqua sur sa base plusieurs incisions.

A la suite de cette opération, qui fut complétée

(*) A, Limbesmlidoraiinl quadrilatère. — B, Lambeau laléral. — CSnrfcee BriTé« sur laquelle doit te rabattre le lambi^u abJomiaal. — Ud lambeut idtnUqufl «lui taUlé de l'autre câté. (Malgaîgae, Uéd. op&., éd. Lo Fort.)

g Premier [iroc&lf de Nélnlnn [■).

;hton ayant eu quelque peine à faire glisser imbeaux latéraux de manière à ce qu'ils pus- •^çni se réunir par leurs bords, modifia son procédé *Xe la manière suivante :

Il Ce procédé, dit-il, se distinf;ue essentiellement ïJu précédent par l'usage d'un lambeau scrotal en forme de pont, sous lequel fut introduite la verge, préalablement recouverte d'un lambeau abdominal, comme dans le cas précédent.

« Même lambeau abdominal rabattu. Pour le fixer, nous fîmes de chaque eûlé de la verge une

[*] A,8orikreenienlé«n{]iél^UiU£[R tainheauiitxloniinsl. — DC,Eilrtoiiti'' du lunlwftu «bdominal rab&Uu. — D D', Suiure «ntorlill^. — E E, Suture toclinillte. (NklBKiffne, Méd. opérât, éd. Le Fan.

110 MAUDIES DE L'URËTHRK.

incision longitudinale, dont les lèvres furent écartées de quelques millimètres par une petite dissection. A la lèvre supérieure, trois points de suture rattachèrent de chaque côté chaque bord correspondant du lambeau prépubien. Pour doubler la

OptSrntion pralEquée par NiSUtOD dans le sijcoad eu d'âpiipadiu (',.

surface cruentée de ce lambeau, Tépaissir, le consolider, le retenir, empêcher son retrait de s'interposer entre sa cicatrisation et celle de sa plaie prépubienne, nous prîmes une portion du scrotum;

(') A, point tar lequel est taillé le lainbeau &bdomiiuil ; B, polot inr lequel on a taillé le lambeau scrotal; U, lambeau scrotat incité dans le milieu de n biiK pour Uis«et passer la verRc; E, parties latérale! adfadrentea du Umbein scivilil; KF, bord anlfrieur et iiui'face adliérciile itti lambeau »crola!; 6, bocdi arivés de la peau de la verge ; II, bni-ds saignant» du lambeau sbdoiniiul; K, surface lait^nante u lambeau ab<lomiiiai sur laquelle doit Atre «ppUqote h purrnce saiguaate du lambeau icrolal, (llolnea, p. 261, Ûg, 101.)

JXB DR CWFORIUTIO:(. Ht

une bande de la peau du scrotum circonscrite par deux incisions, une supérieure, concave en haut etpassant dans le sillon péno-scrotat jusqu^au niveau du plan dorsal de la verge ; une autre inférieure, concentrique À la première et naturellement plus grande. Le bistouri détacha facilement cette bande de peau qui, par ses deux extrémités, tenait au reste du scrotum. Quand ce lambeau scrotal fut bien libre, nous le portâmes au-dessus de la rerge, oïl, si Ton aime mieux, nous fîmes passer la verge dans l'anneau que formait ce lambeau, par son détachement du plan scrotal. Ainsi, la face cruenlée du lamboau scrotal vint s'appliquer sur la face cruentée du lambeau abdominal, lequel couïrait déjà la gouttière de Turéthre.

« Nous avons donc, comme dans la première observation, la nouvelle paroi urctbrale formée de

12S MAUDIES DE LTRÈTHRE.

deux couches de téguments; mais ici, pas de suture iiît-diane. nul tiraillement à combattre. Le lambeau scrotal est assis sur la verge sans pouvoir la quitter, à moins qu'il ne meure, et un lambeau autoplastique ne saurait être mieux nourri. La crrande circonférence du lambeau scrotal fat fixée de chaque côté, par trois épingles, à la lèvre inlVrieure du sillon cruenté longitudinal de la ver;:e. Le milieu de cette grande circonférence restait libre et correspondait au méat urinaire futur.

" Dans la première opération, nous avons pou^ suivi Tapplication des principes suivants : adosser de lar;^a's surfaces, doubler les lambeaux pour eiiiprcher la cicatrisation à Tair libre de leurs su^ faees san^^lantes; interposer les téguments entre ces lambeaux et la plaie d'où celui-ci est détaché, lei, (Inns cette zone scrotale, nous voyons paraître un nouvel élément d'autoplastie, larges ponts mobiles (lu'on (lé[dace sans les forcer, les tirailler, les plier, les tordre; vastes sutures vivantes qui ne p^Miv(»nt se rompre et font de la greffe autoplastirjue une chose obligée et forcée, à moins d'un sphaeèle la plupart du temps impossible.

f^ Les suites de cette opération furent aussi simples r{ue celles de la première. Une petite fistule, qui persista pendant quelque temps k Tangle supérieur du nouve.iii lambeau, fut oblitérée par quel- «pies eauférisati(»ns.

" Chez le premier malade, rinconlinence fut en

ie corrigée ; chez le second, elle cessa compléent. »

ï M. Dolbeau recommande de laisser une grande isseur aux lambeaux latéraux taillés sur la verge. in point non moins important diaprés cet habile îrurgicn, c'est que le lambeau abdominal soit équé jusqu'à ce que les deux gouttières abdoinale et uréthrale puissent être facilement mises ^ contact. M. Dolbeau regarde comme très-utile à la réunion du canal la continuité des incision» IféDiennes et abdominales et comme nécessaire de maintenir les lambeaux abdominal et uréthral par b suture de Gely.

Résultats immédiats. — Ce sont: 1* la direction normale du pénis maintenue par le lambeau scrotal ; 2* Tadhérence des lambeaux, surtout par leur «urface ; car les bords ne se réunissant pas en général, on est obligé plus tard de les aviver; mais il faut attendre que tout soit rentré dans Tordre; 3* le cours régulier de T urine.

Des pertuis latéraux persistent au niveau de fabdomen qu'il est facile de guérir par la cautérisation.

Résultats définilifs. — L'incontinence, si elle persiste, peut être, à la suite de cette opération, combattue efficacement par des moyens pratiques simples. Souvent, après l'opération, l'urine sort en s'écartant et souille les vêtements. Pour combattre cet inconvénient, M. Dolbeau conseille de faire uriner le malade dans un cornet.

Épiupsdins de Gi'enuy ri-pfiîseulii après l'opérnl

* Quand Grenny fut dans mon service, j'hésUi à l'opérer, puisqu'il n'avait pas d'incontinence et qu^ la copulation était possible dans une certaine nie' sure. Cependant, sur sa demande réitérée, je m^ décidai à pratiquer sur la face dorsale de la verge une incision longitudinale de 4 millimètres de profondeur; puis, ayant placé une sonde dans cette

IM

VICBS DB CONFORMATION.

incision, je réunis par-dessous elle, au moyen d'une sature entortillée, les bords de la gouttière uréthrale que j'avais préalablement avivés. Dès le lendemain, le malade avait retiré sa sonde, à cause de la sensibilité de sa vessie. Les bords de la plaie baignés par Turine se tuméfièrent, les sutures furent enlevées, et malgré Tinsuccès de Topération, les parties revinrent à leur état primitif.

Opération de VoUlemier dans le cas de Grenny.

« Deux mois après, le 15 octobre, Grenny fut opéré de nouveau. Après Tavoir couché sur le dos, un petit gorgeret fut introduit dans Turèthre, à une profondeur de 6 centimètres environ. Sa gouttière était dirigée en arrière. Un aide devait le maintenir solidement dans cette position. Avec la main gauche portée en pronation, je saisis le pénis sur ses côtés ^ le tendis modérément. Ensuite, avec la main droite, je pris un long trocart à hydrocèle et je IWonçai sur l'extrémité du gland, entre les deux

126 BIALADIES DE L'URÈTHRB.

corps caverneux, de manière à traverser la verge dans toute sa longueur. Quand la pointe du trocart fut arrivée dans la gouttière du gorgeret, je retirai le mandrin en laissant la canule en place. Dans la journée et la nuit suivante, les urines sortirent en petite quantité par Tancienne ouverture et en grande partie par la canule. Celle-ci est retirée dès le lendemain et remplacée par une sonde de 6 millimètres un tiers. Cette fois encore le malade a enlevé la sonde dans la journée à cause des douleurs vésicales. 11 urine entièrement par le nouveau canal, quand il saisît avec les doigts la verge à sa base et tient aôcolés latéralement les bords de Tancienne ouverture uréthrale. Autrement, Turine sort moitié par cette ouverture, moitié par le nouveau conduit.

ce Grenny sort le l*'' février 1862 et revient le 1 9 mars. Le conduit ne laisse plus passer qu'une bougie de 5 millimètres. J'agrandis sa cavité en Tincisant sur sa paroi inférieure et dans toute son étendue avec un uréthrotome de Ricord. Après cette opération, je place à demeure une sonde de 7 millimètres un tiers. Sans désemparer, j'avive le pourtour de Touverture uréthrale placée au-devant et audessous du pubis, et j'applique trois points de sutura entortillée. Cette fois le malade a gardé la sonde quarante-huit heures et ne Ta retirée qu'un peu avant la visite. Les urines sortaient facilement par 1© nouveau conduit. Le quatrième jour, un des points de suture commence à suppurer. Les épingles sont

enlevées ; la réunion est parfaite dans deux points; il reste intérieurement un pertuis très-fin par lequel s'échappe un petit filet d'urine au moment de la miction.

n Le malade sortit de l'hôpital sans vouloir laisser toucher sa fistule avec le fer rouge, et on n'entendit plus parler de lui. » .

Thiersch pratique l'opération en quatre temps : Premier temps. Il consiste à refaire le méat ; pour y parvenir, deui incisions obliques de dehors en dedans et de haut en bas sont pratiquées de chaque côté de la gouttière du gland, de manière à pénétrer jusqu'à la moitié de son épaisseur. Un bout de sonde placé à demeure déprime la partie médiane isolée; par-dessus, on maintient Taccolement des deux lèvres avivées, au moyen de la sulure entortillée.

Procédi d* Thierich. — Premier temps (').

Deuxième temps. Il consiste à reformer le canal au niveau de la portion pénicnnc. Pour cela on taille, du gland à l'ouverture sous-pubienne, un lambeau

f'j PremiiTe flg. — A B, InciiîOQï Ulé raies du méat. — C, lacision raédiine ""ut à ignodir le méat.

l>«<uièmE &g. — A B, Héit tiibxri. — C, Dépreition du ltmb«au rnédUo PUUtMde. (lUIgtig», ITAf. opérât., kà. U Fort.)

1» UALADIBS DE L'URËTHRE.

latéral d'une largeur proportioanée à la rainure de Tépispadias et dont le bord adhérent répond au bord même de cette rainure. Sur le cMé opposé, on taille un lambeau d'une largeur double, mais

Procéda Je Thicncb. — Dcuiième temps — Tracé àe» ÎDcUlai».

dont le bord adhérent est au-delà de la rainure uréthrale. Alors on fait tourner le premier lambeau sur son bord adhérent, comme sur une charnière,

Trscé des iKmtienul, Ilnppoii daa

(Malgaigpt, Uéd. ojwrat, Éd. Le Fort.)

et on le maintient sur le bord opposé de la rainure au moyen de points de suture qui traversent le lambeau opposé. Celui-ci est alors rabattu sur le

vrCES DE IX)N FORMATION. lï*

pfemîer et attiré de manière à recouvrir en mâme temps et ce premier lambeau et la plaie dont il est le résultat. Pour favoriser cette attraction du lambeau, on pratique au besoin des incisions longitudinales sur les côtés de la verge.

Procidé lie TliierKlJ. — Uauiicme tempe acbevé('),

TToitième temps. Il a pour objet d'aboucher les deux parties du nouveau canal jusque-là isolées. Pour y arriver (1), Thiersch utilise le prépuce exubérant qui existe ordinairement dans ces cas. Il pratique vers la base de cet organe une incision transversale au travers de laquelle il fait pas- I ser le gland, de manière à ce que le sommet du prépuce vienne répondre à l'union du gland et du

l'i A, Ouverture de l'uri'llire. — B, Coutiière urétbrale. — C> Lamljetu ^dunrné et rclenu psr àes puiiils do suture l\\é» par des tubes de Gilli, Tuiblei * 1* liite du lambeau 0. (Hal^aigne, JUéd. opérai., éd. Le Fort.)

ISO MUJLDœS DB LURiTHRE.

pénis. Le bord anléricup du canal pénien et le bord postérieur de la couronne du gland étant avivés, Thiersch sutura l'une des lèvres de l'incision préputiale avec le bord du canal pubien et l'autre avec le bord de la couronne du gland, il obtint de cette manière l'oblitération de l'ouverture et la mise en communication des deux parties du nouveau canal.

Troibivmc temps. — Indsiau du prépuce.

(Alalgaieiie, MédtcÙK opératoire, éd. Le Foit.)

Qualr^ms temps. Pour faire communiquer le nouveau canal avec la vessie, un lambeau triangulaire est taillé sur la région pubienne, comme il est indiqué dans la Ggure, et renversé la face cruentée , en dehors au-devant de l'ouverture. Le bord postérieur du canal pénien ayant été avivé, il ne reste plus qu'à l'unir par suture au lambeau pubien. D'un autre côté, pour rendre l'occlusion plus p&r-

I3i MiLADlES UK LTRÈTIinE.

second lambeau fut taillé sur le pubis, à côté d— u premier, et glissé de haut en bas, de manière à 1 recouvrir.

(>cclu6ion do l'ouTBrlure posté ri eiirc.

Le Fort donne la préférence au procédé ù0 Thiersch sur les autres procédés, parce que > d'abord , le nouveau méat est moins large qudans les procédés de Nélaton où des cautérisations ont été nécessaires pour le rétrécir; ensuite parce que les délabrements causés par la dissection de lambeaux plus étroits sont moins considérables -

L'appréciation de Le Fort est juste : assurénie» le procédé de Nélaton est fort ingénieux et ef& — '

VICES DE COFOnMATlON. 1»

cace, puisqu'il supprime à peu près l'incontinence d'urine; mais, en outre qu'il exige des cautérisalions subséquentes du méat, il ne donne pas à la verge une forme aussi présentable que le procédé de Thiersch, qui empêche, aussi bien que celui de .Nélaton, l'incontinence d'urine.

PmcédA de Thiertch. — Opération itraiioée l'J,

(*) A", Surhce oA n été pri» le Umbïau A de li ngiire prieèdente. — ^, lusbeftu iu>-pabien a1>aiM«. — B' L> lurfii^e oit s ét<^ pria le UmbMU B. ^SUIgaigM, Méd. opérai., édillan Ufort.)

MALADreS DE L'URÉTHRE.

On dit qu'il y a phimotis quand le prépuce, trop étroit, ne peut être attiré eu arrière, ou qu'il étrangle le gland quand on l'a amené dans cette situation. Le phimosis peut être prononcé à ce point qu'il constitue un obstacle considérable à la miction, en sorte que l'urine ne sort plus que goutte par goutte. Le phimosis peut être coni^énifa/ ou acquis. Dans ce dernier cas, il est produit par des chancres ou la ^^^__ balanite. Dans ces conditions,

il faut traiter les maladies qui lui donnent naissance.

Quand le phimosis est con-

^mm génital, on le fait disparaître

rai au moyen de diverses opéra-

MiM9 tions : la dilatalion fonée et la Mlli circonciiion. Pour pratiquer la

dilatation forcée, on se sert de la pince à. trois branches. On explore, à l'aide d'un stylet, la cavité préputiale , puis , ayant graissé la pince à trois ! branches avec de l'huile, on la pousse doucement entre le prépuce et le gland jusqu'à r...«a L,„„mu..,.j,«. çqjjj-^j.^ ^ygj, jjj couponue du

gland. Quand on y est arrivé, on rapproche les anneaux qui écartent les branches et dilatent, par

VICB8 DE CONFORMATION. 186

cela méme> le prépuce^ ce qu'une sensation de résistance vaincue indique parfaitement. La pince étant alors extraite, on rabat le prépuce en arrière ;

Dilatateur du prépuce d'Aimé Martin.

et, après Ta voir enduit de cérat, on le ramène en avant. Les jours suivants^ on découvre le gland cinq ou six fois par jour ; s'il y a œdème, on applique des compresses d'eau blanche (Nélaton). La circoncision se pratique de plusieurs manières.

Pince à phimoais de Tripier et Charrière (*).

Dans les cas simples, il suffit de pratiquer une incision en bas sur F un des côtés du frein^ incision d'une étendue proportionnée à Touverture qu'on veut donner au prépuce. Si la muqueuse dépassait la peau, on en ferait la section avec des ciseaux ; rincîsion terminée, on peut réunir la peau à la

n Les deux branches A et B Berveut à saisir le prépuce^ B restant en <iebon^ A étant introduite à l'intérieur. La poignée G fait saillir une troisième bnnche. Il ne reste pins qu'à inciser entre cette branche et la branche A«

muqueuse au moyen de points de suture séparés avec un fil fin ou des serres-fines.

Dans un second procédé, on saisit avec une pince les deux lèvres du prépuce qu'on attire en avant; puis, avec une paire de ciseaux ou un bistouri, ou coupe toute la partie de Torgane qui dépasse le gland. La muqueuse dépassant la peau dans une grande étendue, on la fend longitudinalement en haut et on la rabat de chaque côté.

Ablation du prépuce (drconciiion). Application' de* Mrrm-lInH. (Holmi, p. 25i, flg. 101.)

Pendant qu'un aide fait affronter les bords de la muqueuse et de la peau, de manière à ce qu'ils soient au même niveau, on y place des points de suture de la même manière que tout à Theure, on bien des serres-fines, en commençant sur les côtés du frein. Puis on applique des compresses d'eau froide.

VICES DE rONKOHMATlON. 137

Dans le procédé de Vidal, un aide ramène la peau de la verge en arrière au moyen de l'index et du méilius droits, appliqués sur la racine de cet organe. D'autre part, deux pinres sont appliquées sur l'ouverture du prépuce, l'une en haut sur le dos de la verge, l'autre en bas au niveau du frein, des tractions sont exercées sur la peau du prépuce au moyen de ces deux pinces dont l'une est tenue par

PreiDier trmp* du proc&K île Virlil. (Corlieu, lin, iW, p. 190.)

la main gauche de l'aide et l'autre par la main gauche de l'opérateur. De son autre main, Topéniteur applique la pince à pression continue qui sert à fixer les parties et à empèclier le glissement de ta muqueuse. Cette pince est appliquée obliquement, dans la même direction que la coupe naturelle du gland, elle doit embrasser beaucoup plus de parties du côté du dos de la verge que vers le frein. Les deux autres petites pinces étant alors enlenrées, le chirurgien coupe du prépuce, avec de

188 BIAUDIES DE L'UR&THRB.

forts ciseaux^ tout ce qui dépasse la pince à pression continue.

Second temps du procédé de Vidal. (Corlieu, fig. 249, p. 491 .)

Alors Taide affronte avec une pince la peau et la muqueuse, de manière à ce qu'elles se répon-

Pince à phimosis de Vidal. (Holmes, p. 254, fîg. 99.)

dent bords à bords^ et applique, en commençant sur les côtés du frein, des serres-fines qui les main* tiennent en place.

VMS M CONFOlUiATION. 119

D ne reste plus qu'à recouvrir les parties avec des compresses d'eau froide et^ au bout de vingtquatre heures^ à enlever les serres-fines^ la réunion étant faite.

Ricord pratique l'opération du phimosis de la manière suivante : Il commence par marquer sur le prépuce, au moyen d'un trait à l'encre, oblique de haut en bas et d'arrière en avant, la ligne que suivra l'incision.

Pour empêcher le glissement de la muqueuse sur la peau, il les traverse, l'une et l'autre, au moyen d'une aiguille représentée dans la figure ci-contre, au sommet du trait marqué à l'encre,

Aiguille et pince k mon allongéB de Ricord^ pour l'opération du phimosis.

<-'est-à-dire au niveau de la partie médiane de la face supérieure de la base du gland ; puis, avec la pince à mors longs, représentée dans la figure à côté de l'aiguille, il saisit le prépuce, légèrement tiré en avant, de manière à ce que le bord antérieur du mors de la pince réponde au trait marqué i Tencre, et il fait la section d'un seul coup avec un bistouri bien tranchant ou avec de forts ciseaux, en suivant le bord antérieur de la pince. La muqueuse ^ rétractant moins, comme tout h l'heure, que la

Pour remettre les parties dans leur état norni le chirurgien saisit la verge en arrière du bourrelet préputial, entre le pouce et l'indicateur gauche. sans exercer une trop grande pression, et en s'efforçant cependant de rabattre le prépuce eu avant, pendant qu'avec le pouce et l'indicateur de la main droite, il exerce des pressions sur le gland pour en refouler le sang en arrière.

Rien ne s'opposerait, ce me semble, si les tenta-

tives de réduction avaient échoué, à l'introduction d'une sonde dans Turèthre, pour lui communiquer une certaine rigidité. On comprimerait ensuite la terge au moyen d'une bande de caoutchouc roulée aulour d'elle : le sang étant dès lors refoulé en arrière la congestion serait moindre, et, par suite, laréduction plus facile. On pourrait agir ainsi si, outre le phimosis, il existait des adhérences; on opérerait comme dans les amputations par la mé- &ode d'Esraarch, sans avoir de sang.

BLENNOKRHAGIE

Définition. — On donne le nom de blennorrhagie à l'inflammation de la surface interne de l'urètbre, inflammation s'accorapagnant d'un écoulement de pus par le méat et d'une douleur plus ou moins vive en urinant.

On désignait autrefois l'uréthrite sous le nom de finorrhée, mot fort impropre, puisqu'il veut dire écoulement de semence, -/oW, semence ; p;'w, je coule. Aujourd'hui, on lui donne ordinairement celui de bttnnorrhayie, qui signifie écoulement de mucus, ?iî«i, mucus; piw, je coule. Comme nous l'avons dit dans la définition, ce n'est pas du mucus, mais "lu pus qui s'écoulo pendant la blennorrhagie. ■\ussi le mot urélkrile serait-il préférable à ces diverses dénominations, en ce sens qu'il indiqua cuclement le symptôme prédominant, c'est-à-dire

U2 MALADIES DE L'URÂTHRE.

rinflammation de l'urèthre; mais il n'a pas été généralement adopté. Vulgairement^ on appelle chaudepisse la maladie dont nous nous occupons, et cela à cause de la douleur produite par le passage de Turine pendant la miction.

Historique. — La blennorrhagie, c'est un Mt admis aujourd'hui par • presque tous les auteurs, est née avec le monde. Moïse, parmi les législateurs primitifs, avait prescrit contre elle des règles hygiéniques sévères. Après Moïse, on trouve dans Hérodote, Hippocrate, Celse, Arétée, Gallien, quelr ques passages qui ont évidemment rapport à cette maladie. Avicenne Tattribue au passage trop fréquent du sperme. Au xiv* siècle, Jean Harden en donne une description exacte et distingue celle du gland, du prépuce et de Turèthre.

Au XV* siècle, la confusion commence grâce à la vérole qui ravage alors TEurope; aussi, certains auteurs, tout en reconnaissanl une uréthrite simple, Turéthrite ancienne, aussi vieille que le genre humain, admettent-ils Furéthrite virulentdi inconnue alors et qui apparut à Tépoque dont nous parlons.

Fréquence. — C'est la plus fréquente de toutes les maladies et, à coup sûr, la plus répandue des maladies vénériennes.

Étiologie. — 11 y a deux causes principales de la blennorrhagie : la œnlagion et rirHlalion exceaive de Curèthre.

La contagion n'est douteuse pour personne et

BLBNNORRUAGIB. 148

Texpérience démontre clairement chaque jour que c'est bien là la cause la plus fréquente de la biennorrhagie. Elle s'explique par la disposition que prend Turéthre pendant rérection. Celui-ci, en effet, comme nous Tavons dit dans la physiologie, a, pendant cet état, ses parois écartées, fA bien que les anciens pensaient que le vide se faisait dans son intérieur et que dès lors il y avait aspiration de Fair extérieur. Sans aller si loin, on comprend parfaitement que cette disposition favorise singulièrement la pénétration du pus morbide et par suite rinfection du sujet.

Mais, tandis que les uns prétendent qu'on ne peut donner une blennorrhagie sans Tavoir, les autres, au contraire, soutiennent qu'il est trèsfréquent de gagner cette maladie avec une personne qui n'en est pas atteinte. Ricord est le défenseur de cette idée; M. Fournier, son élève, partage cette opinion et, d'après lui, c'est le plus M(iucmment que les femmes donnent la chaudepisae sans l'avoir. Comment, en effet, expliquer une uréthrite par la contagion, quand une confrontation minutieusement faite n'est pas venue donner wtison à cette origine; comment, si ce n'est par les excès vénériens, le nombre et la prolongation des rapports ou la masturbation, surtout quand à ces excès viennent s'en joindre d'autres, l'abus des l>oisson8 alcooliques, par exemple? Ainsi s'expli- ^erait la blennorrhagie dans les deux cas suivants.

144 MALADIES DE L'URÈTHRIi:.

Dans le premier, il s'agit d'une jeune fille de quinze ans qui, forcée par six frères d'une communauté d'ouvriers, fut prise, six jours après, de douleurs en urinant ; visitée par un médecin, celoici déclara qu'elle avait une chaudepisse. D'un autre côté, la justice ayant ordonné l'examen des compagnons ouvriers, ils furent trouvés indemnes.

L'autre fait est celui d'un médecin dont l'histoire est rapportée, d'après Amédée Latour, dans les Lettres sur la syphilis de Ricord. Ce médecin fut pris d'une uréthrite très-aiguë à la suite d'érections violentes et prolongées non suivies de rapports, U était resté neuf heures auprès d'une femme jeune et jolie sans avoir pu obtenir ses faveurs.

D'après les auteurs que nous venons de nommer, il n'y aurait pas que le pus blennorrhagique susceptible de communiquer la blennorrhagie. Tous les écoulements des femmes tels que les fleurs blanches, les lochies, les règles, peuvent donner lieu à la maladie. CuUerier raconte avoir vu des hommes prendre une chaudepisse chaque fois qu'ils avaient des rapports avec leurs femmes affec* tées de cancer à la matrice. L'écoulement blanc qui précède les règles ou qui les suit serait, suivant le même auteur, particulièrement dangereux.

M. Langlebert rapporte, dans ses cours, avoir donné des soins à un homme pour une des blennorrhagies les plus rebelles qu'il ait rencontrée», blennorrhagie que cet homme avait gagnée avec sa femme, dans des rapports ayant suivi de trop près

[ILENNORRHÂniE:. US

l'aceouchement de cette dernière, dont les lochies icoulaîent encore.

1 Mais à côté de cette doctrine d'après laquelle la I blennorrhagie, tout en étant une inflammation ! spéciale, ne serait pas spécifique, il en existe une autre, c'est celle qui soutient la spécificité de cette maladie, celle qui, comme nous l'avons dit au début, soutient qu'on ne peut donner la cbaudepisse sans Tavoir et qu'on ne la gagne qu'avec des personnes qui en sont infectées. Les défenseurs les plus marquants de cette idée sont MM. Gosselin, A. Guérin el Diday. D'après le premier de ces auteurs, si on n'a pas rencontré plus souvent le pus blenuorrha- ^que chez la femme, à la suite des confrontations, c'est faute de ne l'avoir pas bien cherché ou de l'avair cherché à un moment où il n'existait pas. C'est dans l'urêthre, d'après M. Gosselin, qu'il faut chercher le muco-pus contagieux, la goutte purulente qui donne la chaudepisse, parce que c'est là que se réfugie la maladie chez la femme; c'est là qu'elle se cantonne pour ne plus en être chassée qu'avec la plus grande difficulté et ne disparaître d'tlie-même qu'au bout d'un temps fort long, doux, Irois et quatre ans. Pour voir la goutte purulente dont il est ici question, il faut, le doigt étant préalablement enduit de cérat ou d'huile, l'introduire Juis le vagin, puis presser sur Turéthrc d'arrière en avant, de manière à ramener son contenu au féat. D'après le même auteur, si les confrontations ont donné aussi souvent des résultats négatifs,

H. PlQird.

ue mal;^dibs de l*urèthre.

c'est que les femmes urinent et se lavent toujours avant la visite. Aussi, qu'on les prenne à Fimproviste, comme il Ta fait lui-même sur la maltresse d'un Brésilien, et on arrivera à se convaincre de ce qui a échappé à la plupart des observateurs. Du reste si, comme le veulent Fournier et Ricord, la leucorrhée donnait la chaudepisse, les hommes, d'après M. Alphonse Guérin, devraient^ dans les grands centres, renoncer au mariage, car c'est par milliers que Ton y compte les jeunes filles ayant de la leucorrhée au moment de se marier.

Ainsi donc deux doctrines quant à Tétiologie de la blennorrhagie : pour Ricord et Fournier la contagion et rirritation excessive de Turèthre donnant une seule et même inflammation spéciale mais non spécifique, Turéthrite contagieuse; pour Guérin et Gosselin la contagion seule, communiquant une maladie spécifique toujours identique à elle-même et proven^mt d'un pus dont la nature ne change pas. Pour les deux derniers auteurs que nous venons de nommer, tous les écoulements uréthraux ne sont pas contagieux et ils font une distinction entre la blennorrhagie vraie et Turéthrite simple^ ce que les premiers n'admettent pas.

Et, en effet, en dehors de la contagion et de rirrî* tation excessive de l'urèthre, on voit des écoule^ ments uréthraux provoqués par un grand nombre d'autres causes ; l'ingestion d'une grande quantité de certaines boissons, par exemple : le vin blanc nouveau, le Champagne, le cidre peu alcoolique;

BLeif?(ORRHAGIE. 147

la bière nouvelle. Les personnes voyageant en Allemagne ont éprouvé souvent ce phénomène et ont vu, à la suite de Tusage de la bière à laquelle eOes n'étaient pas habituées^ apparaître un écoulement uréthraL II en est de même chez ceux qui ont absorbé une certaine quantité de préparations cantharidées.

Mais dans ces cas, contrairement à ce qui se passe ordinairement, la blennorrhagie commence par les parties profondes du canal pour gagner les parties antérieures. Ces sortes de blennorrhagies peuvent, comme Turéthrite de contagion, être purulentes et très-douloureuses; lé plus souvent cependant, elles sont plutôt muqueuses. Il n'en est plus de même dans les écoulements que Ton voit survenir à la suite de l'usage de la sonde ou des manœuvres de la lithotritie, Tinflammation n'est pas alors très-intense et Técoulement qui peut être fort abondant est rarement accompagné de douleurs.

Cheï les enfants des deux sexes, on voit quelquefois apparaître, à Tépoque de l'évolution dentaire, ^ écoulement de pus par les organes génitaux, écoulement qui pourrait être pris pour une véritable blennorrhagie et qu'il est important, au point de vue médico-légal, de connaître, afin de ne point s'exposer à accuser des personnes innocentes. Le tempérament dartreux expose aussi à l'uré- ■ Ikritc d'origine dartreuse, c'est un fait incontes- [ table qui avait déjà été entrevu par Hippocrate.

qu'une dartre peut suppléer une gonorrhée et réciproquement. Ce fait se rencontre surtout dans les affections aiguës de la peau.

Gullerier a vu chez un médecin une uréthrite franche aiguë, douloureuse, consécutive à une éruption furonculeuse. Cette uréthrite s'arrêta net après l'apparition d'un nouveau clou.

Enfin on voit Turéthrite apparaître chez des pe^ sonnes affectées de goutte et de catarrhe chronique.

Symptômes. — Les symptômes auxquels donne lieu la hlennorrhagie commencent ordinairement à apparaître entre le quatrième et le cinquième jour, rarement ne les voit-on survenir que le septième ou neuvième; souvent alors le gonflement des ganglions de Taine indique que rinfection existe. Dans les chaudepisses très-violentes, les symptômes apparaissent souvent dés le deuxième jour.

Quoi qu'il en soit, le malade éprouve, au niveau du gland, au-dessous du frein, une sorte de titillation, de chatouillement, de picotement. Ces sensations, non continues, sont d'abord provoquées par la miction qui est légèrement cuisante. Enfin on voit apparaître au méat un liquide séreux qui en agglutine les lèvres. Bientôt, la maladie se confirme, la douleur devient plus vive et marche parallèlement à rinflammation; quand celle-ci est très-intense, cette douleur, pendant la miction^ peut devenir brûlante à ce point qu'on croirait qu'un

fcf roage passe dans l'urèthre, d'où son nom de diaudepisse. Quelquefois môme, le malade ne peut nriner que dans le bain. Cette douleur ne se limite pu à l'urèthre, elle s'étend ù. toiile la verge, au pubis, aux aines, aux testicules, à l'anus et jus- (jii'aux lombes. Ou^nd ces phénomènes appariissent au début, ils ne sont pas d'un pronostic

Ificheux, mais, plus tard, on peut craindre que rinflammation ne se propage aux glandes de Cowper qui forment alors un relief de chaque côté du raphé en arrière des bourses, ou qu'elle n'atteigne la caroncule séminale et de là ne vienne envahir les testicules. Si l'on voit apparaître une tension du périnée et une douleur pulsative et profonde vers l'anus, on doit craindre une inflammation de la prostate ou une cystite du col si les envies d'uriner deviennent fréquentes.

La douleur commence ordinairement à diminaer à partir du huitième jour du début, pour cesser complètement vers le quinzième.

L'écoulement, qui n'était d'abord que muqueux, devient bientôt purulent et augmente à mesure que l'inflammation devient plus vive. II peut Hre abondant à ce point qu'il tombe goutte à goutte du méat quand la maladie est à son apogée. D'abord laiteux, il passe très-rapidement au jaune et au verdAtre; souvent au summum de la maladie on le voit souillé de sang; Ricord a signalé une uréthrite iiienstruiforme. Quand l'inflammation décline, son abondance diminue, de vert il devient

150 MALADIES DE L*URÂTHRE.

jaune, puis blanc et enfin séreux, c'est Tinverse de la période d'augment.

On a décrit, sous le nom de blennorrhagie sèche, une inflammation de Turèthre qui ne donne lieu à peu prùs à aucun écoulement, quoique des douleurs très-vives ne laissent aucun doute sur Tinflamma* tion de Turèthre. Ce phénomène n'est pas spécial à Turèthre, on Tobservc chaque fois que Tinflammation est vive, et d'ailleurs Técoulement ne tarde pas à apparaître ave£ la détente de la phlegmasie.

Dans quelques cas de chaudepisses intenses, les érections sont fréquentes et douloureuses. C'est là un accident assez grave, car Turèthre, ayant perdu sa souplesse, no peut suivre les corps caverneux dans leur allongement et forme au-dessous d'eux un cordon qui donne lieu à la chaudepisse cordée. Or, cette corde se rompt quelquefois d'elle-même sous l'effort de Térection, ou elle est rompue parles malades eux-mômes qui ont la sotte habitude de frapper la verge d'un coup de poing pour lui rendre sa longueur normale. Cet accident est suivi d'un écoulement de sang plus ou moins abondant, car l'urothro a été rompu. Cet écoulement sanguin soulage les malades, mais il s'ensuit un rétrécissement cicatriciel d'autant plus difficile à guérir, qu'il siège dans la partie libre de l'urèthre. L'hémo^ rhagie consécutive à cet accident peut être grave; on l'a vue persister plusieurs jours. Quelquefois il en résulte un gonflement considérable de la verge ou une rétention plus ou moins prolongée

BtemiORRHAGIE. iSi

de Turine. Cette rétention peut d'ailleurs exister quand la blennorrhagie suit son cours normal ; ou bien, quelquefois, le malade est tourmenté d'envies incessantes d'uriner et d'un ténesme vésical insupportable. Enfin, la rupture de la corde a quelquefois donné lieu à des accidents beaueoup plus graves, puisque M. VoillQmier a vu mourir un homme d'infection purulente à la suite de cette manœuvre.

Si, dans la blennorrhagie, on examine les parties extérieures, on y trouve aussi des changements déterminés par l'inflammation : le gland est tur- ^de, tendu et semble plus lourd au malade; le méat, rouge, boursouflé, a ses lèvres renversées. 11 existe de la lymphangite de la verge alors même que la phlegmasie n'est pas très- vive; mais, quand elle a une certaine intensité, on voit se développer, au-dessus du pénis, des cordons durs, avec renflements, cordons qui se rendent à l'aine. D'après Cullerier, cotte lymphangite serait, pour ainsi dire, caractéristique de la chaudepisse durant laquelle elle se verrait bien plus souvent que dans le chancre. 11 peut exister dans l'aine des bubons passagers qu'il est très-rare de voir suppurer.

Quelquefois, quand la blennorrhagie a été extrêmement intense, le tissu spongieux de Turèthre s'enflamme, et il se dépose à son centre de la lymphe plastique qui peut s'organiser et empêcher l'érection soit en courbant la verge, soit en empêchant le sang d'arriver jusqu'à son extrémité. Cul-

152 MALADIES DB L'URËTHRB.

lerier a vu un de ces épanchements disparaître sous rinfluence d'un vésicatoire et d'un pansement à la teinture d'iode. On a parfois observé dans Puréthrite la production de phénomènes bizarres : ainsi M, Voillemier a vu, chez un individu, le gland être à ce point hyperhestésié que les draps suffisaient parleur contact pour provoquer des douleurs extrêmement vives* Dans un autre cas, au contraire, Turine, quoiqu'il n'y eût pas d'incontinence, s'écoulait sans être sentie.

Marche. Durée • — La blennorrhagie suit une marche continue d'avant en arrière ; fixée d'abord dans la fosse naviculaire, elle peut envahir les régions spongieuse, membraneuse et prostatique. Le malade lui-même] peut rendre compte de la marche de la maladie et, d'après CuUerier, l'envahissement de chaque section du canal est marqué par une recrudescence du mal, en sorte que s'il cesse son traitement, parce qu'il se trouve mieux, il voit reparaître à nouveau, au bout de quelques jours, des symptômes aigus. C'est environ vers la quatrième semaine que l'uréthrite atteint la partie postérieure du canal, comme le démontre l'apparition des orchites vers cette époque.

L'examen endoscopique de l'urèthre a permis à M. Désormeaux d'observer la muqueuse uréthrale à presque toutes les périodes de l'inflammation et de voir que huit jours après son début, époque avant laquelle la douleur ne permettrait pas cet examen, la moitié antérieure du canal était en va-

T ILENXOBnn^GIF.

We par la phlegmasie. Plus tard, comme nous venons de le dire, l'inflammation gagne les parties profondes; mais un phénomène important que Vendoscope a encore permis de constater, c'est que les régions primitivement envahies par la maladie reprennent leurs caractères normaux et, tandis que l'inflammation présente tous ses caractères dans le

bulbe et la portion membraneuse, la partie antérieure du canal oITrc une surface lisse et sa couleur naturelle. Du reste, il s'en faut que la blennorrhagie gagne toujours toutes les partiesdel'urèlhre; le plus souvent la moitié antérieure de cet organe est seule

(*) Lntto dot flgiua ot anait At U tumia droit*: ai hu eM U uode "nJte. (>ttt 4uiirièi'g parl&aae peiile pl«iqiK étJtm niNtca* 4n toa-lt,i» 9tti pomN da vair iIm* U *«ie. U «Bde drnîu «laUoduit mm on Pmboat <f«yn nUr* poor rsvIv du» Int^kn.

Cm ftailM MBt ftul— à Imt fUMa iottricsn cl nttnr, en urt* q«'M pMt, pr ci«ae lèMa, famtmt tmt dut le cuU, Kiit dut U miie, oa nuitrin mMl da eaaaUqae.

ia4 MAUDtES DK L'UI|6THRE.

envahie et, si la maladie ne dépasse pas la partie oDtérioure et qu'elle se localise, c'est quelq'iefois

dans la fosse naviculaire par laquelle, d'ailleurs nous l'avons vue débuter; ce qui explique les ré-

}MHtt09RKk'i\F..

UéiÂ^eménH de cette pnrtie. L'inflammation se fixe plus souvent nu-dessus du bulbe, sur le commoncemcnt de bi région raonibroneuse, aussi les rt'trécisseraents y sont-ils plus fréquents que partout ailleurs.

Au point de vue cbirurgical, il faut diviser la ML-nnorrha|j;ie en bleTinorrhagie de lu partie antérieure et blennorrhagie de la partie postérieure de l'urèthre : la partie antérieure de ce canal s'éteudant jusqu'au collet de la région membraneuse; la partie postérieure, de ce point au col de la vessie. Et, en effet, en arrière du bulbe, Turé- Ihre passe au travers de l'aponévrose moyenne ou ligament de Carcassonnf; par lequel il est rétréci, en sorte que toute la partie postérieure à ce point se trouve, pour ainsi dire, séparée -de la partie antérieure et semble se rottacher plus intimement à la vessie dont elle forme comme le prolongement et h laquelle elle constitue une sorte de sphincter qui vient renforcer le col de cet organe (I). Les fibres musculaires de la région membraneuse qui commence immédiatement derrière le collet du bulbe sont, en elTet, assez fortes pour retenir dans cette région les liquides qui peuvent y ôtre injectés de l'extérieur ou ceux qui vifnnent de l'intérieur, comme nous l'avons démontré dans les considcrations générales. Celte disposition anatomique, on le conçoit, a sur la marche de l'inflammation une

(!•) Coynn. Ltfont «nilei.

156 MALADIES DE L'URËTHRE.

influence considérable; celle-ci, en effet, ne franchit pas sans peine Tobstacle que lui oppose cette coarctalion normale. Par contre, quand elle y est parvenue, elle se cantonne, se limite dans la région membraneuse ou la région prostatique. Une fois localisée sur Tune de ces parties, elle devient plus profonde et donne lieu à une inflammation granuleuse de la prostate avec engorgement du parenchyme de cette glande, et souvent, par suite, à un gonflement des épididymes et à une irritation du col et du corps de la vessie.

Aussi est-ce dans ces régions qu'il faut le plus ordinairement chercher l'origine des vieilles blennorrhées. L'explorateur à boule, en faisant reconnaître un rétrécissement ou en éveillant une douleur anormale dans la région prostatique, dévoilera facilement la cause et le point de départ de l'écoument.

Quelquefois une blennorrhagie paraît complètement guérie, lorsque, tout à coup, sous l'influence d'un écart de régime, d'un coït prématuré, d'un excès do boisson ou d'une cause tout à fait insaisissable, on la voit reparaître avec son acuité et, cela, au bout de cinq, six, sept et même huit jours.

En règle générale, la blennorrhagie dure environ six semaines à deux mois; souvent elle se prolonge plus longtemps, alors elle devient chronique pour passer ensuite à l'état de blennorrhée ou de ce qu'on nomme vulgairement goutte militaire.

La blennorrhagie chronique est caractérisée par un

BLENNOnRHSOIi:. iï7

apaisement des sjTnptômes aigus, malgré la persistance de l'écoulement. Ainsi, plus de douleur pendant la miction, ni pendant les érections; tout au plus quelques légères titillations dans un point du canal, mais écoulement jaunâtre qui peut être assez abondant surtout s'il y a un écart de régime.

Tout autre est la btennoirhée. Il n'y a plus ici d'écoulement purulent; c'est un suintement muqueuï, filant, incolore ou légèrement teinté de leucocytes qui la caractérise. Cet écoulement très-peu abondant ne suffit pas ordinairement pour tacher le linge du malade, ou, s'il le fait, ce sont des taches grisâtres plus foncées à la circonférence qu'au centre. Dans la journée, le malade qui peut sentir le méat mouillé, ne voit rien sortir du canal parce que le mucus est continuellement balayé par l'urine ; mais le matin, en pressant sur le gland, au niveau du frein, il fait sortir une goutte de muco-pus blanc laiteux ou jaunâtre; dans certains cas cette goutte a une consistance granuleuse.

La goutte militaire est le plus souvent indolente, aussi n'est-il pas rare de rencontrer des individus qui en sont atteints sans s'en douter et auxquels vous causez une grande surprise en la leur montrant.

Bien souvent l'urcthrite chronique et la blcnnorrhée sont la conséquence d'un traitement mal dirigé ou bien d'un défaut d'Iiygiine, tels que les excès alcooliques, vénériens, l'onanisme, les fatigues de toute espèce. D'autres fois, et ces cas sont

1 58 M.VLADIES DE L'URÈTHRE.

plus graves que les précédents, c'est à une altération de la muqueuse, à un rétrécissement du canal ou à une maladie de la prostate qu'est due la persistance du mal. Dans le cas de rétrécissement, il peut y avoir écoulement sans que celui-ci paraisse au méat; c'est qu'alors, séjournant en arrière de l'obstacle, il est emporté avec l'urine au moment de la miction. Dans certains cas, l'écoulement provient d'une hypersécrétion des glandes de Littre ou bulbo-uréthrales ou de celles de Méry, ce qui est moins sérieux.

On demande souvent, et avec juste raison, si ^ Turéthrite chronique est contagieuse. Je crois, pour ma part, que si le liquide en est simplement muqueux, un peu opalin, blanchâtre, il n'offre aucun danger; mais que, par contre, si à la suite d'excès de coït ce liquide devient purulent, phlegmoneux, il peut communiquer une blennorrhagie. Aussi, ne faudra-t-il pas être trop affirmatif dans les cas de ce genre, et si l'on est consulté à propos d'un mariage, par exemple, sera-t-il bon de conseiller un traitement qui puisse changer la nature de Técoulement. Des cautérisations au nitrate d'argent pourront alors être utiles.

Anatomie pathologique. — Les anciens regardaient comme du sperme le pus qui s'échappe du canal pondant la blennorrhagie; plus tard, et jusqu'au XVI* et même xv!!"" siècle, on place l'origine de cet écoulement dans la prostate. On a aussi accusé plus tard les vésicules séminales et les glandes

BLSNN0RRHA6IB. 159

de Méry ou de Cowper. Morgagni regarde les grands sinus découverts par lui comme le siège du mal, et Hunter prétend que la maladie s'étend rarement à plus d'un ou deux pouces du méat. Il est démontré aujourd'hui que la blennorrhagie a son siège sur la muqueuse uréthrale qui est rouge, injectée et dépolie par place. On y rencontre parfois des granulations semblables à celles de la conjonctive, rarement des ulcérations de la muqueuse, mais souvent des exfoliations de cette membrane. M. Desormeaux a pu, comme nous Pavons vu, examiner, grâce à Tendoscope, la muqueuse uréthrale à presque toutes les périodes de la blennorrhagie. Huit jourë après le début, elle présente une surface d'un rouge intense, dépolie, ayant Tapparence des ulcérations superficielles qui se forment sur le gland dans la balanite. Plus tard, quand la phlegmasie est sur le point de passer à Tétat chronique, la surface de la muqueuse n'est plus seulement dépolie, mais inégale, et présente des points saillants déplus en plus nombreux, dont la saillie augmente de volume, s'arrondit de manière à former, quand Turéthrite est passée à Tétat de blennorrhèe, des granulations rondes séparées ou juxtaposées, couvrant toute la surface malade et offrant Tapparence d'une mûre. Le volume de ces granulations est en raison de leur ancienneté et varie depuis celui d'un grain de moutarde jusqu'à celui d'un grain de millet ou un peu plus, rarement d'un petit grain de chènevis. Les granulations dont nous parlons

tM MAUDIES DE L'URIiTKHK.

présentent généralement une couleur roufje fonc souvent lie de vin, rarement pris!\tre. En avant en arrière de rulcération la muqueuse diminue rougeur à mesure qu'on s'en éloigne.

M. Voillemiei' a fait neuf autopsies d'individus morts pendant le cours d'une uréthrite aiguë. Chez ceux de ces sujets qui avaient eu plusieurs uréthrites, la muqueuse n'était pas colorée, mais plutôt pâle ; les foramina avaient disparu et la valvule de Guérin était en grande partie oblitéra chez qualre d'entre eux. bans un cas, il y avaj épanchement de sang dans le tissu cellulaire soas jacent et de lymphe plastique dans le tissu spOD gieux. La muqueuse était dépolie et pointiltéë Chez ceux qui étaient malades pour la premier! fois, la muqueuse revenue sur elle-même avait perdu sa souplesse et contenait du pus; les forH] mina apparents, parfois déprimés, avaient leun orilicesen partie dépourvus d'épithéliuni. Dans tu cas, il y avait, vers le milieu de la partie libre di la verge, dans l'étendue de trois centimètres, dç) plaques d'un rouge jaunfttre, irrégulières, formées par du sang infiltré dans la muqueuse et le tissU cellulaire sous-muqueux ; ce qui prouve que l'inflammation ne se borne pas à la muqueuse, M. Voillemier pense que l'oblitération des fora-i mina, après la première blennorrhagie, est cause' de la moins grande souffrance qu'on éprouve à lOf seconde.

Nature. — La nature de la blennorrhagie a'

fil£NNOBRflAGIE. 161

donné lieu a de nombreuses discussions et divisé les pathologistes en deux camps qu'on a désignés sous le nom d^identistes et de non-identistes.

Les premiers soutiennent que le chancre et la blennorrhagie sont de nature semblable, qu'ils sont infectants F un etJ'autre et que Tun peut engendrer l'autre et réciproquement.

Astruc fut le premier à soutenir cette opinion, qu'il n'étaya d'ailleurs d'aucune expérience. Après lui vint Hunter qui donna à cette manière de voir l'appui de son talent et de l'expérimentation. Ayant chargé une lancette de pus gonorrhéique, il fit deux inoculations. Tune sur le prépuce, Tautre sur le gland, d'où il résulta deux ulcérations à caractère chancreux. Malheureusement pour sa manière de voir, Hunter n'indique pas la provenance de ce pus; on ignore s'il provient d'un homme ou d'une femme et si le malade n'était pas affecté de syphilis. Or, on sait combien un chancre peut passer facilement inaperçu dans les replis du vagin et combien il est difficile de diagnostiquer un ulcère chancreux du col de l'utérus. Et pour ce qui est de l'homme, ne sait-on pas que, rarement, il est vrai, mais quelquefois néanmoins, un chancre peut exister dans l'urèthre et donner- lieu à un écoulement.

Les adversaires de l'identité, parmi lesquels il faut placer B. Bell, contemporain de Hunter, ont procédé d'une manière plus rigoureuse. Ainsi un jeune homme se plaça du pus blennorrhagique

H. Picard. Il

161 MALADIES HUR L'ORfifflRB.

entre le prépuce et le gland ; au bout de deux jours il n'y eut qu'une légère inflammation avec écoulement purulent, accidents qui disparurent en trois jours. Le même répéta Texpérience après avoir irrité les parties et il ne se développa pas de chancre. Deux élèves en médecine répétèrent la même expérience ; chez Tun, il y eut une balanite consécutive, chez l'autre une uréthrite, mais pas de chancre. Hernandez, au commencement de ce siècle, et de nos jours MM. Bassereau et Ricord ont répété ces expériences qui ont toujours donné le même résultat. Mais c'est à la clinique que M. Ricord a demandé ses preuves : s'appuyant sur un grand nombre de faits cliniques qui lui avaient montré la syphilis débutant toujours par un chancre et la blennorrhagie jamais suivie de syphilis» il a montré la différence qui existe entre ces deux maladies.

De ceci il ne résulte pas qu'un chancre ne puisse pas donner la chaudepisse, car dans le pus qui en provient, il y a deux éléments distincts : l'élément virulent qui donnera le chancre, et l'élément irritant qui fait que le pus déposé sur le canal pourra donner la chaudepisse.

Cette question résolue, il reste encore à savoff si la blennorrhagie est produite par un virus pa^ ticuiier ou si elle n'est qu'une inflammation simple. Pour un grand nombre de médecins, la bien» norrhagie est une maladie virulente spéciale, et ils s'appuient pour soutenir leur opinion sur sa eon-

BLKNNORRHAGIE. i6t

tagion, sa transmission dans Tespèce^ Tinoculation Boit à Purèthre, soit à la muqueuse oculaire^ enfin la coexistence du rhumatisme, de Fophthalmie. Mais, en admettant que la blennorrhagie soit une maladie q>écifique, on ne peut pas soutenir qu'elle soit Timlente puisque les virus communiquent des maladies de toute la substance, comme la vérole, par exemple, tandis que la blennorrhagie est une Hialadîe essentiellement locale.

Pour Théry et Désormeaux, il existe une bien-* norrhagie simple et une blennorrhagie virulente, laquelle virulence serait due au virus granuleux, viras qui constituerait la vraie blennorrhagie contagieuse. Gosselin et Al. Guérin, tout en laissant de o&té le viras granuleux, admettent comme Théry et contrairement à Ricord et Fournier, une urétiirite simple et une uréthrite spécifique, ainsi que nous Favons dit à Tétiologie.

Traitement. — La première question qui se présente quand on parle de la blennorrhagie, c'est celle de la prophylaxie. 11 n'y a pas assurément do spécifique pouvant annihiler les effets de la conta- ^où, mais il existe certains moyens qui peuvent jusqu'à un certain point la neutraliser. Ces moyens consistent surtout en des soins de propreté ; ce sont des lavages à Teau simple ou acidulée. Un moyen vivement recommandé par CuUerier c'est d'uriner inunédiatement après le coït ; l'urine balaye le car nal et chasse le liquide irritant qui aurait pu s'introduire dans Turèthre pendant les rapports

164 MALADIES DE L'URËTHRE.

sexuels. On doit aussi quand la femme est suspecte la faire uriner et laver profondément avant le coït; on risque moins ainsi de ramasser le pus accumulé dans Turèthre ou le vagin. Si malgré ces précautions la blennorrhagie s'est établie, vous avez à votre disposition plusieurs sortes de traitement. Ce sont la méthode abortive et la méthode ordinaire, que Ton pourrait appeler méthode rationnelle (1).

La méthode abortive peut elle-même revêtir plusieurs formes :

1^ Celle des injections caustiques ;

2° Celle des balsamiques à haute dose ;

3* Celle des balsamiques et des injections.

1** La méthode des injections abortives n'est pas nouvelle, puisqu'elle était déjà conseillée il y a deux siècles ; mais c'est dans ces derniers temps qu'on en a posé les règles précises.

Ce sont, après Carmichaël, Serre (de M ontpdlier), MM. Diday, Ricord et Debeney qui l'ont sw*tout préconisée. Us se proposent de substituer à une inflammation spécifique une inflammati(^ simple qui doit, par conséquent, guérir plus facilement. M. Debeney, qui a surtout été le propaga* teur de cette manière de faire, donnait des injections excessivement caustiques, 4 gr. pour 30 gr., et cela quelle que fût l'intensité de la blennorrhagie. M. Ricord ne mettait que 1 gr. pour 30. M. De-

(1) Fournier. Dietionnaire de Médecine et de Chirurgie praUçp^' -• Art. Blennorrhagie.

BLENNORRrUGIE, les

beney attendait 2i heures avant de donner une seconde injection; M. Ricord en donnait une, deux ou trois du premier au troisième jour. Il est bien entendu que rinjection ne doit pas être lancée à toute volée, mais qu'il faut comprimer le canal au niveau du point où rinjection doit s'arrêter. C'est pour cela que M. Langlebert a fait construire sa seringue à jet récurrent; de cette façon, le liquide

Seringue h ji.! récurrent, de Liiii|.-li;l>ert.

1^ revient sur lui-même sans dépasser Teitrémité de la canule dont la longueur est proportionnée à celle de la partie spongieuse du canal. Dans les cas heureux, une douleur qui peut être très-vive se ■ fait sentir dans la verge et le périnée, et s'irradie dans l'aine et les cordons. Le méat se gonfle, il y a turgescence de la verge. Mais ce qui est le plus à craindre pour les malades, c'est la première miction qui est parfois horriblement douloureuse. L'urine entraîne alors avec elle un liquide séropurulent, mêlé de pellicules hlnnchAtres et quelquefois de sang. Puis, il s'établit un écoulement purulent, épais d'abord, qui s'éclaîrcit ensuite, pour devenir transparent, filant, et disparaître spontanément ou a la suite de l'usage des balsamiques.

166 MALiDlBS DE LOIRiTHRE.

Mais dans d'autres cas une hémorrhagie peut succéder à Tinjection, comme Ta vu GuUerier. L'inflammation reste parfois simplement station-* naire, d'autres fois elle augmente^ s'étend au col et à la vessie pour occasionner des strangurîes ott une rétention d'urine à laquelle il est d'autant plus difficile de remédier que le canal est plus irrité. Quand ces phénomènes apparaissent, loin d'avoir avancé la guérison, on l'a reculée de tout le temps nécessaire à l'apaisement de ces symptômes, car, quand ils sont calmés, il faut recommencer à traiter la maladie comme si on n'avait rien fait.

On a cité, à la suite de ces injections, des cas d'abcès périuréthraux et de prostatite, mais ces cas sont rares et probablement dus à la manière inhabile dont l'injection a été faite. Aussi, bien des chirurgiens, et M. Gosselin entre autres, rejettent-ils ce mode de traitement en l'accusant même d'avoir donné lieu à des rétrécissements. Cependant, malgré les insuccès, il n'en est pas moins vrai que cette méthode doit rester dans la pratique ; seulement c'est au médecin de savoir l'appliquer avec opportunité.

C'est dans les premiers moments de la blennprrhagie, alors que les symptômes sont encore peu accusés, l'écoulement muqueux, la douleur peu vive, qu'il faut l'essayer (1). On aura aussi égard dans l'application de cette méthode à l'aspect des parties

(1) Fournier. Loc, cit.

BLENNORRiUGIE. W

extérieures : si le méat est très-rouge, le gland turgide, qu'il y ait en un mot une fluxion très-vive des parties, peut-être vaudra-t-il mieux s'abstenir. Ce sont ces signes plus encore que l'état de Técoulement qu'il faut consulter. Il y a, en effet, des blennorrhagies indolentes dont la nature est parfaitement justiciable de cette méthode, parce qu'il n'existe ni réaction, ni douleur, ni fluxion inflammatoire.

M. Cullerier, qui n'est point partisan de la médication abortive chez l'homme, la préconise au contraire chez la femme, non pas dans le cas de vaginite, mais dans celui d'uréthrite. Chez les malades atteintes de cette affection, il ne craint pas de promener le crayon de nitrate d'argent dans Turèthre jusqu'à trois et quatre fois et cela à deux ou trois jours d'intervalle.

2* On a essayé d'un traitement abortif interne qui consiste à administrer les balsamiques, à haute dose, dès le début: 20 à 30 grammes de cubèbe et la à 20 grammes de copahu, dans les vingt-quatre heures.

On peut appliquer à cette méthode les mêmes réflexions qu'à la précédente, c'est-à-dire qu'il faut savoir l'appliquer. Quand l'urétbrite n'a pas huit jours, qu'il y a peu de douleur, peu d'injection, que Técoulcment n'est ni très-abondant, ni Irès-épais, insistez sur les balsamiques et vous parviendrez à la guérir. Si, au contraire, vousavez affaire & une blenuorrbagie ancienne dont Técou-

168 MAIADIES DK L'URÈTBRE.

lement soit abondant, jaune verdâtre, vous pourrez, par cette méthode, arriver à le modérer, mais non à la faire disparaître. C'est là Topinion de MM. Voillemier, GuUerier et Fournîer.

3* Aux balsamiques, M. Ricord a associé les injections astringentes. Il donne le cubèbe et le copahu de la même manière que précédemment et il y ajoute des injections dont la formule varie :

i» Nitrate d'argent 40 centigr.

Eau disUllée 200 gr.

2» Eau distillée 200 gr.

Sulfate de zinc \ a.a o »r

Acétate de plomb j ** ^ ^^'

3*» Eau distillée 200 gr.

Sulfate de zinc 1 gr.

Acétate de plomb 2 gr.

Eau de Sydenbam I aa i «-

Teinture de cachou \ ^^ * ^'

Cette méthode, comme le fait très-bien remar* quer M. Fournier, a pu fournir des succès, mais elle échoue plus souvent qu'elle ne réussit, même dirigée par un médecin prudent ; à plus forte raison, quand elle est aux mains des malades qui^ dans Fespoir de se guérir, multiplient les doses de copahu et de cubèbe et entassent injections sur injections, mais, loin d'atteindre le but, ne font qu'entretenir l'inflammation.

4® En opposition à ces diverses méthodes, il en existe une plus longue, il est vrai, mais beaucoup plus sûre, c'est la méthode ancienne, méthode assurément beaucoup plus rationnelle; car elle consiste d'abord à calmer l'inflammation et à n'administrer

qa'ensaite les médicaments propres à tarir réeoa* kment.

Au début, riuflammation n^est généralement pas excessivement vive ; il suffit alors d*adminis« trer quelques boissons délayantes. Ce sont : Fean d^orge, de chiendent ou bicarbonatée {i à 5 gr. par litre). On peut remplacer le bicarbonate de soude par 1 ou 3 grammes de nitre. Ces boissons sont mêlées aux repas avec le vin; en dehors des repas, le malade en prend deux ou trois verres auxquels on peut ajouter du sucre. S'il est nécessaire. Ton remplace ces boissons par de Teau sucrée avec du sirop d'orgeat, de gomme ou de capillaire. Si le malade se trouvait, à cause de son entourage, dans rimpossibilité de prendre ces boissons aux repas, il couperait son vin avec de Teau pure et en boirait, dans Tintervalle, un litre ou un litre et demi.

Comme au bout de quelques jours l'inflammation augmente, que les douleurs sont très-^ives en urinant, on peut ajouter les grands bains aux boissons émollientes ; il est avantageux de prendre ceuxci coup $ur coup, c'est-à-dire tous les jours, à moins que le malade n'en ressente trop de fatigue (1). 11 est bon cependant d'être averti que chez quelques personnes les bains augmentent plutôt l'acuité des symptômes. Dans quelques cas, quand la fluxion est extrêmement prononcée, les difficultés

(f ) Fomniffir. Loe. eiU

170 MALEMBS DB L*UR&THRE.

de la miction très-considérables, les douleurs très« vives et qu'il y a de la réaction, une application de sangsues soulage le malade. C'est au périnée qu'il faut les appliquer de préférence ; aux bourses et sur la verge, elles risquent d'occasionner une in* flammation érysipélateuse et gangreneuse. Il faut que les sangsues soient toujours en assez grand nombre, jamais moins de quinze ; sinon on risque de faire un appel de sang et de congestionner les parties sans les dégorger. S'il y a des érections fréquentes, comme elles sont fort douloureuses, qu'elles ont lieu souvent la nuit, qu'elles fatiguent par conséquent beaucoup les malades, on les combat en leur administrant de l'extrait d'opium en pilules à la dose de 25 milligr. qu'on répète au besoin deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures. A l'opium on peut ajouter 10 à 20 centigr. de camphre. Gomme ces médicaments fatiguent quelquefois l'estomac, on les donne en lavements émulsionnés avec un jaune d'œuf. M. Gullerier s'est bien trouvé dans ces cas de l'administration de la teinture de digitale à la dose de 5 à 10 grammes, le soir au moment du sommeil. Un excellent moyen, aussi conseillé par le même auteur, c'est de coucher sur un lit dur. Enfin, s'il existe beaucoup de douleur pendant la miction, on éprouve un grand soulagement à tremper la verge dans un verre d'eau froide en urinant.

Quand, sous l'influence de ce traitement, les symptômes se sont apaisés, on doit cesser les bois-

BLEnnOHHIlAGIE. 171

sons émollientesetles remplacer pendant quelques jours par de Peau do goudron, de Teau sucrée avec (!u sirop de tolu ou de la tisane d'uva ursî. Mais dans presque tous les cas, quand il n'y a plus de douleur, que l'écoulement s'est modifié et qu'au lieu d'être épais et verdàtre il est devenu plus liquide et plus blanchâtre, on peut passer sans transition des émoUients aux balsamiques. C'est là, au dire de M. Fournicr. que gît surtout la difficulté du traitement; il faut, en effet, que le médecin sache rcconnailre exactement si le moment favorable est arrivé. Pour cela, comme nous venons de le dire, c'est surtout à l'aspect de l'écoulement qu'il devra s'en rapporter ; s'il a changé de couleur, s'il est plus difiluent, c'est un indice favorable. La douleur pendant rércction n'a pas une grande Valeur sous ce rapport, on doit tenir plus de compte de celle qui a lieu pendant la miction, mais c'est bien plus à l'aspect extérieur des parties qu'il faudra s'en rapporter ; si le méat est rouge, induré, si rurt''tlire est violacé, on insistera encore sur remploi des émoUients.

Quoi qu'il en soit, une fois l'administration des balsamiques décidée, il iuut agir avec vigueur et les faire prendre de s, 'te à haute dose si l'on veut réussir. Il faut, suivant l'expression de Kicord, surprendre le canal et tarir l'écoulement d'un seul coup. Ainsi on débutera par lIS ou 2U capsules de copahu qu'on prendra dan» lu journée aussi loin que possible du moment du repus. Comme ce

172 MAUDIES DE L'URËTHRE.

médicament a Tincon vénient de déranger Testomac et d'occasionner de la diarrhée, on fait prendre en même temps au malade soit du ratanhia, du bismuth, du cachou ou de Talun. 11 est une préparation, moins commode à la vérité, mais très-efficace, qu'on emploie encore beaucoup aujourd'hui; c'est Yopiat, auquel on peut donner diverses formules dans lesquelles on associe le médicament à des astringents comme dans la formule suivante-:

Baume de copahii 30 gr.

Alun pulvérisé !.. .^

Oxyde de fer } '** ^^ ^^'

Poivre de cubèbe q. s.

Essence de menthe 5 gouttes.

Le malade fait des bols avec cet opiat et il en prend le plus possible, à différents intervalles de la journée, soit enveloppés dans du pain à chanter, soit simplement avec de l'eau. C'est une forme médicamenteuse encore une fois plus désagréable à . prendre, moins digestible que les capsules, mais excellente au point de vue du résultat.

11 peut être bon dans la blennorrhagie d'administrer le cubèbe et le copahu séparément; cette manière de faire a réussi chez certains individus mieux que si on les avait donnés simultanément. Dans ce cas on prescrit aujourd'hui du copahu, demain du cubèbe; ou bien, le matin ce dernier médicament, et le soir le premier.

On a essayé de remplacer le copahu et le cubèbe par des médicaments moins indigestes : l'essence de santal jaune et l'huile de bois. La première de

BLENNOnRIlAGIE. 17Ï

ces substances, expérimentée par M. Panas à la dose de 10 capsules de 40 centigr., lui a donné d'excellents résultats; moi-même je l'ai essayée plusieurs fois et elle a produit les meilleurs effets, ce qui est fort avantageux, car l'estomac la supporte parfaitement; malheureusement le prix en est élevé.

Une recommandation à faire aux malades pendant l'administration des balsamiques, c'est de ne pas trop boire. Ces médicaments provoquent la soif, le malade est tenté d'absorber des liquides, ce qui empêche la concentration de l'urine, concentration nécessaire à la plus grande efUcacilé des médicaments.

Les balsamiques agissent par leur action parliculière sur \a muqueuse uréthrale; la preuve, c'est leur inutilité dans la vaginite quand l'urèthre n'est pas atteint. Une observation de M. Ricord vient d'ailleurs à l'appui de notre manière de voir ; ayant eu l'occasion de soigner, pour une urétbrite, un malade atteint d'hypospadias traumatique, la portion postérieure du canal guérit par les balsamiques, tandis que l'un fut obligé de traiter la partie antérieure par des injections. Dans un autre cas, où l'hypospadias pouvait se fermer en pliant la verge, M. Ricord administra le copahu et la partie postérieure guérit. l'antérieure restant toujours malade. Alors, continuant l'administration du copaUu, M. Ricord engagea le malade à n'uriner qu'en fermant l'oritice; l'urine, dès ce moment.

174 MALADIES DE LIlRÉTHRE.

passant dans la partie antérieure, le malade fut guéri.

M. Hardy, à l'hôpital Saint-Louis, a traité par le copahu des femmes atteintes de vaginite, puis leur a fait faire des injections avec leur propre urine, ce qui a amené, dans beaucoup de cas, la guérison de la maladie.

Quand, sous Finfluence de ce traitement, les symptômes sont tout à fait amendés, qu'il n'existe plus de douleurs et que l'écoulement n'est plus qu'à peine purulent, on peut aider les balsamiques par les injections astringentes. Ces injections ne doivent, selon moi, être administrées que tout à fait à la lin, et encore quelquefois ne sont-elles nulle* ment nécessaires. Pour faire une injection il est inutile de pousser le liquide avec force ni en trop grande quantité ; on risque, en agissant ainsi, de faire dépasser au liquide le collet du bulbe, de le pousser jusque dans la vessie et de provoquer une cystite ou une prostatite. Il faut n'emplir la seringue qu'à moitié ou pousser son contenu en deux fois et pincer le méat, de manière a ce que le liquide baigne le canal quelque temps. Il est aussi nécessaire que le malade urine avant l'injection, autrement il repousse le pus au fond de Turètlire et risque d'inoculer les parties saines. Les formules de ces injections sont fort nombreuses et ne laissent que l'embarras du choix ; mais on emploie de pré« férence le sulfate de zinc, le tannin et l'acétate de plomb. On fait prendre ordinairement au malade

DLEriNonnnAGiE. ns

trois injections par jour : une le matin, une autre à midi, une troisième ie soir. Telles sont les injections suivantes :

Eau distillée 210 gr.

Su!fatf dp linc ( ..

Aci^lâledeplomb....: t '^ '' «'■

en bien

Eau dislillée 3CK) gr.

OU encore :

On peut, h ces différents liquides, ajouter de la teinture de cachou et du laudanum à la dose de 4 ou a grammes.

L'injection au nitrate d'argent doit être réservée pour la chaudepisse chronique. On a dans ces derniers temps préconise les injections isolantes soit au sous*nitrate de bismuth, soit ù l'alun ; ces injections peuvent être utiles surtout au déclin de la maladie ; mais, à mon sens, on les a trop vantées.

Il est nécessaire de continuer le traitement que nous venons d'indiquer encore quelque temps après la guérison de la maladie ; seulement on diminue les doses des balsamiques et le nombre des injections, à mesure que la maladie s'éteint.

Il est bien entendu qu'au traitement actif que nous venons de décrire, il faudra joindre les soins hygiéniques, c'est-à-dire s'abstenir de tout ce qui pourrait venir entraver la guérison, telles que fatigues excessives, soit par la marche, soit par le

travail et les veilles . Le coït, bien entendu^ sera absolument interdit; non -seulement le coït, mais les excitations erotiques que procurent les lectures ou la présence des femmes. 11 faudra aussi s'abstenir de Téquitation, des repas copieux et des boissons alcooliques ou excitantes, telles que café, thé, liqueurs et surtout la bière, et se préserver du froid ou de rhumidité.

Blennorrhagie chronique. — Ces règles hygiéniques sont bien plus nécessaires encore dans la blennorrhagie chronique que dans la blennorrhagie aiguë; aussi faut-il alors les observer avec d'autant plus de fidélité. Elles sont la première condition de la guérison. Chez certains individus, ces précautions et la cessation d'un traitement plus actif ont quelquefois suffi pour faire disparaître la maladie (1). Mais dans la plupart des cas, la guérison ne s'obtient pas aussi facilement, tant s'en faut; il est nécessaire alors de bien étudier son malade pour y trouver les indications thérapeutiques. M. Fournier fait, dans ces cas, cesser toute médication ; puis, s'il ne persiste aucun signe d'acuité, il administre des tisanes émoUientes, celle au bicarbonate de soude entre autres. Dans le cas contraire, il apaise les symptômes aigus au moyen de bains de trois quarts d'heure tous les deux jours et, quand l'écoulement s'est modifié, il insiste sur la médication suppréssive. S'il ne réussit pas à tarir l'écoulement dans l'espace de huit jours, il eu revient aux boissons

(i) Fournier. Loc, cit

llLF.MNORRHAGiK. 117

lélayantes poor tenter h. nouveau la méthode sup- (ressive. Quand le résultat n'est pas meilleur, il Uoploic les bougies, de la manière que nous expolerons dans un instant, en parlant du traitement éelablennorrhée.

Un peut essayer, dans le traitement de l'uréthrite idironique, les injections étendues de nitrate d'arjigent, 5 centigrammes pour 1^0 grammes d'eau. Ces injections modifient quelquefois avantageusement la muqueuse et font cesser l'i^coulement; on peut encore se servir des injections isotantes dans la composition desquelle.s on fait entrer le sousnitrate de bismuth ou l'amidon en grande quantité, 3(Jà 10 grammes pour 250 grammes d'eau.

Serinpia do Prarai, (frtnd modèle,

b l*Bt Ml un «jati(tE qui i^olrs i frollcment àaai l'oritice vilenie

d<^ h Lougiï k boule.

Si l'on n'a pas rc^ussi au moyen de cette médi- Oition, il ne faut pas hésiter à cautériser le point ttialade du canal avec une solution de nitrate d'argent au 1/50. Pour y parvenir, on se sert d'une bougie à boule percée n" IS A 20, à l'extrémité de la(]uellc on adapte une seringue de Pravaz, grand modèle, chargée de la solution, et on amorce; on pousse alors la bougie dans i'urèthre : la houle, en

passant sur les points douloureux^ indique le siège du mal. On n'a plus alors qu'à y faire tomber, au moyen de deux ou trois tours du piston, quelques gouttes du liquide. La muqueuse est modifiée sous rînfluence de cette cautérisation; pendant deux oa trois jours, Técoulement est plus abondant, mais bientôt cette exacerbation s'apaise, et on peut juger si d'autres injections sont nécessaii*es.

On a cité certaines guérisons dont il serait difficile de donner une explication satisfaisante, et dans lesquelles l'écoulement a cessé soit après un excès de coït, soit après un excès alcoolique.

Blennorrhée. — Mais il y a des cas rebelles & toati et la blennorrhagie passe à l'état de blennorrhée, de suintement habituel, de goutte militaire. 11 faut alors chercher la cause de l'écoulement dans une modification des tissus ou des organes : les glandes de Littre, de Gowper, la prostate, un rétrécissement. Si les glandes de Gowper sont attaquées, des vésicatoires et des ventouses au périnée pourront être avantageux. Ce sera même à peu près le seul remède auquel il faudra recourir. Si ce sont les glandes de Littre ou bulbo-uréthrales qui fournissent l'écoulement, de légères injections astringentes seront suffisantes. Dans les cas de prostatite, on pourrait appliquer des sangsues dans le rectum au moyen d'un spéculum approprié, en même temps qu'on aurait recours aux pommades mercurielles et iodées. Si on avait affaire à un rétrécissement au début, l'usage des bougies deviendrait nécessaire.

BLENtiORnilAniK. n»

C'est peut-être en rendant au canal son calibre normal et sa souplesse, qu'agissent les bougies dont Rîcord, et plus récemment M. Montanier, ont obtenu de si bons eflets.

Le traitement des vieux écoulements par les bougies est si efficace, et par cela même si important, qu'il demande qu'on entre h son sujet dans quelques détails. Ce n'est pas d'ailleurs une méthode nouvelle, puisqu'elle était déjà mise en pratique parHunteret que Benjamin Bell en faisait la base du traitement de la blennorrliée; mais elle paraissait oubliée, lorsque, dans ces dernières années, plusieurs chirurgiens la remirent en honneur. C'est ainsi qu'en 1855, dans la discussion qui eut lieu ii la Société de chirurgie k propos des rétrécissements, Alphonse Guérin put dire que le plus sûr moyen de prévenir les rétrécissements et de traiter les blennorrhagies déjà anciennes et qui ne laissent plus de douleur, c'est la compression produite sur les glandes uréthrales par le passage successif de plusieurs bougies en gomme élastique. Dans une de ses dernières lerons, M. ïillaux a dit avoir retiré de cette méthode de merveilleux résultats. Mais c'est M. Montanier qui a exposé ce mode de traitement avec le plus de détails et qui en a formulé les règles de la manière la plus précise.

Faut-il londer les malades Ions les jours ou tous les i*UM jours, ou plusieurs fois dans la même journée f La plupart des chirurgiens, Ricord et après lui Pournier, entre autres, conseillent de pratiquer le

cathétérisme tous les jours et même deux fois par jour; mais M. Montanier n'est pas de cet avis, et, suivant lui, il ne faut avoir recours à cette opération que tous les deux jours. On laisse la sonde à demeure pendant 20 ou 30 minutes, quand le canal n'est pas trop susceptible. S'il y a de la fièvre, on éloigne les séances jusqu'à ce que l'urèthre soit habitué à la présence du corps étranger; mais pour l'éviter, autant que possible, il est utile que la sonde n'atteigne pas le col vésical qui est la partie la plus sensible du canal.

Combien de temps fauhil sonder le malade F U est très-difficile de répondre à cette question. Les uns, en effet, sont guéris après quatre séances, les autres après huit ou dix; quelques-ims après trente oa quarante. Dans un cas de M. Montanier, le malade fut guéri après la première séance. D'une manière générale, il ne faut pas se décourager, car il est impossible de prévoir d'avance la durée du traitement.

Que sepasse-t'il ordinairement pendant le traitement? Les premières bougies provoquent quelquefois de la fièvre, auquel cas il faut interrompre le traitement pendant cinq ou six jours. Dans tous les cas, elles augmentent Técoulement qui devient plus jaune, plus épais; il y a de la douleur en urinant. Puis l'écoulement diminue au bout de quelques séances. Certains chirurgiens regardent l'augmentation de l'écoulement comme un bon signe, mais il n'est nullement prouvé que cette opinion soit vraie. Dans beaucoup de cas, le cathétérisme n'aug-

BLENNORRHIGIE. igl

mente pas Pécoulement et n'éveille aucune douleur; dans quelques-uns, il la calme et diminue Técoulement, la sonde agit alors comme sédatif.

Quand l'écoulement disparaît au début, c'est pour ne plus reparaître; dans le cas contraire, i) varie de quantité, mais il persiste indéfiniment; aussi le médecin doit-il s'arrêter au moment qu'il suppose le malade guéri.

Le plus souvent l'écoulement est tari au bout de trois ou quatre semaines; s'il ne Test pas, on cesse l'emploi des bougies et on administre des in- j jecUons suivant les formules que nous avons don- ' nées. Parfois il est nécessaire de revenir aux bougies après les injections. Dans certains cas, il a été impossible de tarir l'écoulement. On peut alors faire usage de bougies irritantes, c'est-â-dire enduites donguent mercuriel, d'essence de térébenthine ou de nitrate d'argent, dont on a retiré quelques avantages.

On peut ici, comme dans la blcnnorrhagie chronique, se servir avec utilité de l'injection au nitrate d'argent, o centigrammes pour 120 grammes d'eau, ou de l'injection préconisée par Ricord :

Ebq distillée 100 gr.

Vin rouge du midi SO gr>

OU encore de l'injection du même auteur :

Eaa distillée I ,, ,„» „

Vin de HoumUIod | "'' '^*' ^•

Tannin 1 ., , „

Alan M* ' »^'

OU encore des injections isolantes.

iSî MÂUD1E9 DB L'tlRftTHRE.

Les médications que nous venons d'exposer seront surtout utiles si la structure du canal est altérée dans sa partie antérieure ; mais si, comme il arrive très-souvent, la blennorrhée est due à une inflammation de la région prostatique^ c'est à la cautérisation de Turèthre par la méthode que nous avons indiquée, ou au moyen de Fendoscope, qu'il fa udra recourir. Malheureusement, cet instrument, qui permet d'arriver sur le point malade et de ne point cautériser les parties saines, est volumineux, provoque de la douleur et fatigue le canal.

Si Ton veut cautériser Torifice des canaux éjaculateurs, rien ne sera plus facile. Ceux-ci se trouvant toujours à deux centimètres et demi du col vésical (1), on introduira une bougie h boule percée jusque dans la vessie. La sortie de Turine par Fouverture de la bougie indiquera qu'on est arrivé dans cet organe, de même que l'arrêt du jet de ce liquide avertira qu'on en est sorti. En retirant alors l'instrument de deux centimètres et demi, on s'arrêtera exactement sur le point en question.

On avait proposé l'insufflation dans Turèthre de poudres médicamenteuses : bismuth, charbon, acétate de plomb; mais cette manière de faire ne paraît pas avoir donné de bons résultats dans les mains mêmes de son auteur, qui y a renoncé.

Dans ces derniers temps, M. Reynal a lancé dans le commerce des bougies médicamenteuses aux-

(1) Tillaux. Leçons orales.

BLENNORRHikGtE. 1K»

■ quelles il a donné le nom de bougies porle-remède.

■ Les anciens employaient beaucoup les bougies en- (duites de divers médicaments, surtout d'escharroiliques; c'était avec elles qu'ils traitaient les rétrécissements. Malheureusement , la fabrication en létait grossière et, par suite, Tusaj^e incommode et idifiicile. Le produit présenté par M. Reynal n'a pas Itûus ces inconvénients ; il est souple, parfaitement maniable, si bien que les malades peuvent s'en servir eux-mêmes, sans avoir k craindre aucun accident. Ce sont des bougies courtes, de 1 i à 1(> centimètres, formées de gélatine et de gomme, ce qui leur permet de fondre dans le canal. Dans cette composition on a incorporé différents médicaments astringents ou calmants : belladone, sulfate de zinc, tannin, ou ces dîiîérents agents réunis. Pour les introduire, on n'a qu'à les plonger dans l'eau et à les pousser doucement dans le canal jusqu'à ce qu'elles y aient complètement disparu.

Quelques blennorrhées paraissent tenir uniquement à un état général d'atonie et de faiblesse ; ces cassent rares, à la vérité; cependant, dans beaucoup de vieux écoulements, le tempérament du ■ujet parait n'être pas sans influence sur la durée de la maladie ; aussi le plus souvent il sera nécessaire d'instituer une médication générale tonique très-puissante, tout en continuant les balsnmiques A doses légères, surtout le cubèbe, qui ne fatigue pas l'estomac. On aura, de plus, recours à l'hydrothérapie et aux bains de mer.

184 IL\UDiES DB LUBÉffiRB.