HAUD1F> DE L'inETimE

L'intégrité de la muqueuse, ou au moins m^SF transformation en tissu fibreux dans certains cas, paraît prouvée par l'expérience de Philips, qui a pu injecter cette membrane au mercure, alors qu'il y avait rétrécissement. Ce métal y dessinait des anastomoses très-serrées et très-ûnes, mais plus déliées et plus minces que celles existant en avant du rétré'cissement. Ceci ne se produit pas dans les

impwip, fifr. I', p. 58.J

rétrécissements d'origine traumatique. Pour orri-' ver à ce résultat, le tube à injection doit être en*" foncé au-dessous de Tépithélium; car si on le fai* pénétrer plus profondément, il se trouve toujou! arrêté par la ligne blanche du rétrécissement, qu^ celui-ci soit cicatriciel ou inilanunatoirp.

M. Pro a parfaitement exposé, dans sa thèse, la série des phénomènes qui se passent quand une inflammation uréthrale doit être suivie d'un rétrécissement. « Le premier ellet de l'inflammation sur la membrane muqueuse consiste dans une tu- Hiéfaclion ou un épaississement causé par l'engorgement des vaisseaux ; puis on observe, dans la trame même de la membrane, une exsudation albuinineuse qui s'étend aux tissus environnants qu'elle rend œdémateux. Toute cette matière se résorbe assez vite dans des conditions favorables, c'est-à-dire dans les rétrécissements inflammatoires qui se terminent par résolution ; mais, quand l'état morbide persiste, on voit s'épancher de la lymphe plastique en plusou moins grande abondance, dans laquelle apparaissent bientôt des noyaux fibroplasliques. Nous devons dire que nous entendons par lymphe plastique un liquide morbide, dans lequel on voit apparaître des noyaux et des corps fusiformes, qui se développent bientôt chacun en une ou plusieurs fibres. Ce fait a été aussi observé par M. Robin. Le résultat définitif de ce travail consiste dans la formation d'un tissu fibreux lutour du canal, assez solide, et qui fait adhérer iatimement la membrane muqueuse aux tissus Mus-jacents, dont il infiltre les mailles, en intéresunt môme les cellules du corps spongieux.

ï Un travail inflammatoire prolongé peut envahir toute l'épaisseur du corps spongieux, le rendre dense, résistant, dans une grande étendue. Ch. Bell

il8 MALADIES DE L^URÈTHRE.

cite une de ses préparations dans laquelle la partie rétrécie était dure comme du bois.

a Quatid, h Vùutopsie, on ouvre Un urèthre rétréci, on trouve que la structure du rétrécissement n'est pas toujours la même; elle peut être limitée à la muqueuse de Turèthre^ et, dans ce cas, il y a une simple hypertrophie de cette tiiembrane, aussi bien que des faisceaux de fibres élastiques spus-jacents. Cet état de choses peut être regardé cotnme une fornle de rétrécissement primitif et élémentaire, rétrécissement qui disparaît ordinairement après la section, ne laissant d'autre trace de sa présence qu'une ou deut lignes blanchâtres ; oti n'observe pas de rougeur particulière de la membrane formée par la congestion des vaisseaui^ ; cependant on est en droit de croire qu'elle existe pendant la vie, mais disparaît après la mort. Ordinairement la membrane muqueuse est opaque et dépolie, épaissie, indurée et pleine d'inégalités. En opérant la section du rétrécissement, on ne trouve aucun des tissus sous-jacents qui soit altéré, mais on observe toujours qu'il y a une adhérence entre eux et la membrane muqueuse.

< Dans plusieurs cas graves, les mailles du tissu cellulaire sous-muqueux sont remplies d'uti dépOt de matière amorphe finement gMnuleuse, dent la présence détruit son élasticité et sa mobilité, intéresse les fibres musculaires non soumises à la volonté, les fait dégénérer et s'étend aiii parois des corps caverneux. Dans les cas les plus fâcheux, ce

RKrîlECliSEME^lTS. V»

àépf>\ se solidifie et constitue ainsi cette masse dutfl et résistante qUe nous avons décrite plus haut. Cette consistance est quelquefois appréciable ail loucher, quand, par un examen extérieur de l'urè* Ihre pendant la vie, on reconnaît comme une masse iooduiaire qui se trouve à l'endroit du rétrécisse-' ment, et dont la résistance donne la sensation d'uuô production cartilagineuse.

M Kn exatninant au microscope cette matière amorphe, qui constitue le dépôt interstitiel, on cona» tnlo la même structure que dans l'infiltration pro-» duite parun travail intlammatoire ; cette infiltration contribue à former un tissu que nous avons déjft ilécpit, qui se durcit et devient très-dense avec le temps, mais qui n"a pas de tendances à dégénérer spontanément. Malgré ses nombreuses recherches, M. Thompson n"u pas trouvé dans ce tissu de fibres jaunes élastiques, et il est porté à croire qu'il ne l'yen forme pas, quoiqu'on les trouve sous la membrane muqueuse, où elles constituent un élément nouveau .

■ Le mécanisme de la rétraction des cicatrices et des rétrécissements est décrit ainsi qu'il suit par H. Robin. La matière amorphe interposée aux fibrw du lissu nouveau en les maintenant écartées liiniinue de quantité et se résorbe peu ii peu. Cette disparition graduelle de la matière amorphe s'opère iDolérule à molécule, comme tous les phénomènes lie ce genre, et elle olîre toute l'énergie que pré- ^ntent ces phénomènes moléculaires, malgré leur

ilO MAUDIES DE L'URATHRC

lenteur. De cette disparition de la substance interposée aux fibres résulte le rapprochement de cellesci^ ett par suite, la diminution d'étendue de la masse qu'elles forment, la diminution de Tinter* valle qui séparait les portions du tissu sain, en continuité de substance avec elle. Ainsi ce phénomène n'a rien de comparable à la contraction des tissus musculaires ; il n'est point dû au raccourcissement de fibres quelconques; il est mécanique, en quelque sorte, et offre dans son énergie, sa continuité, sa résistance aux obstacles qu'on lui oppose, tous les caractères de fatalité propres aux phénomènes mo* léculaires. »

M. Pro admet que l'urèthre puisse être rétréci par une exsudation déposée à sa surface. Rokitanski, de son côté, prétend avoir trouvé des fausses membranes primitives sous la muqueuse et semblables à celles qui existent dans le croup chez les enfants. Mais M. Ad. Guérin rejette complètement cette manière de voir, et jamais il n'a vu de rétré* cissements ayant cette origine. On ne doit donc admettre qu'avec circonspection les cas dans lesquels Hancok a cru reconnaître des fausses membranes intimement adhérentes à la surface de la muqueuse et si minces qu'il lui fallait le microscope pour les reconnaître.

Dans quelques cas, les fausses membranes dont nous parlons flottaient à leur extrémité postérieure, de manière à constituer une sorte de valvule semilunaire dont le bord libre était tourné vers la ves-

RftHtiClS^MBNTS. »1

sie. Mais on doit plutôt voir dans ces espèces de valvules une lacune dilatée qu'une fausse merâbrane. Cependant la pièce 3091 du musée de Guy, à Londres, parait être à M. Pro un exemple incontestable de fausses membranes de la surface uréthrale consécutives à une inflammation intense.

trèlhre rétréci (*).

11 ne faut pas non plus confondre les fausses membranes avec les dépôts qui se forment sur la muqueuse enflammée, en arrière des rétrécissements, et qui pourraient donner le change. Ces dépôts, que Ch. Bell et M. Pro regardent comme formés de lymphe plastique, sont ainsi décrits par Rokitanski : «. L'inflammation chronique laisse tou-

(*) /', lougueur du rËtréciuenienl qui occupe toulu la partie péuieDne de l'orcitire, depul» l« méat jHXiii'aii bulbe, nuât aat cbangemeul iioUble dar» la •truciuto du canal, qdi parali teulemeol racorni; k, m, n, corp* rpot^em

iU MAUMBS DK LniBtTHRE.

jours une tuméfioictioû permiwente ou hypertrophie de I9 muqueuse et une supersécrétion, une mucosité blanc grisâtre et laiteuse, transparente et filante, qui peut être ou non accompagnée d'une formation anormale d'épithélium. Il peut arriver que Tépithélium soit rapidement éliminé, en laissant derrière lui la muqueuse à sec et comme excoriée ; ou bien il peut s'accumuler partout, ou sur des parties limitées de la muqueuse et former ainsi comme des couches laminées d'épaisseur différente, occupant la membrane muqueuse en partie ou en totalité. » Rokitanski nous parait être ici dans la vérité, et c'est bien à des amas d'épithélium qu'il faut attribuer ces dépôts qu'on a pris à tort pour des fausses membranes.

M. Voillemier n'admet pas non plus l'existence de fausses membranes à la surface de l'urèthre; d'après lui, on a pris pour ces productions du sang extravasé sous la muqueuse exfoliée, sang qui, petit à petit, a revêtu une couleur grisâtre qui lui donne l'aspect de ces productions pathologiques.

Le passage que nous venons de citer de la thèse de M. Pro n'est pas tout à fait, comme nous l'avons dit, en rapport avec les observations de M. Ad. Guérin et de tous ceux qui ont adopté son opinion, puisqu'il dit : « La structure du rétrécissement n'est pas toujours la même ; elle peut être limitie àla muqueuse de l'urèthre. » L'opinion de M. Pro ne lui est d'ailleurs pas restée personnelle. Ainsi, pour M. Voillemier, quand la phlegmasie est restée limitée-^

iltTnÉCl:-t;EME>TS.

àla muqueuse, celle-ci subit certaines modification^, | bien qu'il n'existe pas do rétrécissement dans le sens j propre qu'on altachfi ordinairement à ce mot. Cette membrane est épaissie, quelquefois chagrinée, moins transparente, moins vascuiaire et plus adhé^ rente au tissu cellulaire, en sorte que si Ton exerce I des tractions sur elle, la muqueuse s'en va par pe» tits lambeaux, entraînant avec eux le tissu cellulaire sous-jacent. 11 y a, du reste, rétraction de la 1 muqueuse et par conséquent diminution du calibre de Turèthre. Cette opinion est aussi celle de M. Cosselin, cai', dans un cas de rétrécissement rapporté dans sa clinique, il a trouvé la muqueuse inégale, iirégulif're et feutrée, ce qui l'empêche, comme il le dit lui-même, d'adopter pour ce cas l'opinion de M. Guérin.

D'autre part, si la muqueuse perd souvent de sa souplesse, il n'en est pas moins vrai que bien des fois on a trouvé sa surface aussi lisse et son épithélium aussi intact qu'à l'état normal.

Les rétrécissements confirmés affectent quelquefois la forme de valvules. Ces valvules siègent dans la portion pénienne, surtout au niveau de la courbure de l'urèthre, rarement sur une autre paroi que l'inférieure. Presque toujours en assez grand nombre, elles forment rarement un disque complet autour du canal dont elles n'occupent ordinairement qu'une très-petite partie La muqueuse qui recouvre ces brides a perdu sa coloration normale, elle est plus pi^ic. L'induration du tissu cellulairu.

2i4 MAUDIES DE L'UHËTURE.

auquel elle est unie, lui a fait perdre sa souplesse. On attribuait autrefois ces brides à un accoUement de la muqueuse à elle-même; mais Texamen cadavérique a prouvé qu'il n^en était rien. Ces brides ne doivent pas être confondues avec les valvules normales, sortes de diaphragmes qui laissent passer l'urine parleur ouverture centrale et sont attachées à Turèthre par leur grande circonférence. Quand on sonde un malade, atteint d'une de ces valvules normales, avec une bougie à boule, on les distingue facilement à leur souplesse, à la facilité avec laquelle elles se laissent déprimer, des brides pathologiques qui sont dures, rugueuses et donnent une sensation de résistance qui n'existe pas dans les autres .

Les brides pathologiques peuvent être si minces qu'on a peine à les retrouver après la mort, ce qui ne doit pas trop étonner, quand on songe qu'à ce moment les tissus se vident de leur sang et se décongestionnent à tel point qu'un rétrécissement, assez étroit pendant la vie pour n'avoir pas permis l'entrée des bougies les plus fines, laissera passer après la mort des instruments assez volumineux. Le peu d'épaisseur des brides dont nous parlons explique, en outre, comment on n'a pu les reconnaître qu'avec difficulté sur le cadavre ; elles sont, en effet, constituées par une ligne blanche trèsétroite, semblable à celles qu'aurait pu produire la constriction avec un fil très-mince. 11 n'est pas étonnant dès lors qu'elles disparaissent, quand

RÉTHÉCISSEMENTS. m

I surtout Turèthre, fendu dans sa longueur, est étalé dans sa largeur.

(Thompson, p. 59, fifi. 16.)

Les dt'pûts de lymphe plastique auxquels sont dues les valvules que nous venons de décrire, prennent parfois la forme de bandes ou plaques, trèsinégnleuient réparties, qiâ soulèvent lu muqueuse par place. Celle-ci est alors plissée dans le sens de sa longueur. Elle présente un aspect jaunâtre due ila lymphe plastique que l'on aper<;oit au-dessous d'elle.

Souvent répaiichemcnt est formé à la paroi inférieure, ce qui gêne davantage le cours de Turine. Ij'autres fois, il est plus saillant d'un côté que de l'autre, ce qui rend compte, avec la disposition précédente, de la déviation qu'éprouve la lumière liu canal dans les rétrécissements, et pourquoi elle

H. PicarJ. 15

2)6 MALADIES DE L'URËTHRE.

est située, tantôt à gauche, tantôt à droite, en bas ou en haut.

La lymphe plastique peut n'avoir envahi que le tissu cellulaire sous-muqueux. Mais souvent le tissu spongieux de Turèthre, et parfois les corps caverneux eux-mêmes sont infiltrés. Dans ce de^ nier cas, le cours du sang peut être plus ou moins gêné dans la verge, et ce liquide ne pas parvenir à toutes les parties de eet organe, en sorte que Térection en est parfois entravée. Ainsi, on a vu le gland demeurer plus ou moins flasque, malgré la turgescence du reste du pénis.

Quand le tissu spongieux de Turèthre a été envahi, on a affaire à un rétrécissement type et, si on vient à en examiner la coupe sur le cadavre, on trouve la muqueuse avec son apparence plus ou moins normale, comme nous Tavons dit, mais adhérente au tissu spongieux sous-jacent. Il n'existe plus entre eux une ligne de démarcation bien nette; ils sont en partie confondus et ne forment plus qu'une ligne grisâtre, variable d'épaisseur. Le tissu spongieux a perdu, dans une partie, ou même dans toute son épaisseur, sa couleur rouge normale, de môme que son extensibilité et son élasticité. C'est, qu'en effet, les mailles du tissu spongieux sont en grande partie détruites et, qu'à leur place, nous avons un tissu nouveau de nature fibreuse, qui donne au rétrécissement sa couleur particulière.

Les transformations que nous venons de décrire ne sont achevées qu'au bout d'un temps très-long;

car, en général, un rétrécissement, d'origine inflammatoire, n'est pas complètement formé, ou du moins n'est pas très-sensible avant in cinquième OU sixième année qui suit la blennorrhagie. Aussi, quand on leiamine les parties au début, ou peu de temps après, on toit le tissu aréolaire épaissi, rouge foncé. Ce n'est que plus tard, quand la transformation fibreuse est achevée, que les tissus deviennent lisses, blancliAtres, dépourvus d'aréoles sanguins et presque entièrement privés de vaisseaux. Malgré eette absence devaïsseaux nour- Bciers, ce tissu fibreux de nou- YOUe formation est plus susceptible de s'enflammer que le tissu fibreux normal.

Dans une coarctation de Turèthre, le tissu spongieui, condensé et diminué de volume, se trouve toujours attiré vers le centre du canal, où il forme une saillie plus ou moins prononcée, tandis qu'à l'intérieur il existe un enfoncement dont la cavité est en rapport avec la saillie intérieure. Cette disposition est la conséquence de la

C; U, llmlle lia t^lrjcÎMCDit'iil; nt, Huit Ëbreui qui fonne la cotrcUliod Kt'Manil lu ilcUile l'ingiwUi! -r; e, corps spougieui; /, pmlie uieuitraneui ■UUcBVOt dlbtte. (TtKitli[>MI1, D|ç. 10, p. 6-2.)

Rélrjrinement flendu ■ omitii poiUriaiira d« k

228 MALADIES DE L'DRÈTHRE.

rétraclilitè lente, interstitielle, dont les phénomènes ont été exposés par M. Robin^ dans le passage que nous avons transcrit.

Lorsqu'on ouvre un urèthre aflfecté de rétrécissement, un examen attentif démontre qu'il existe sur sa longueur, un point plus étroit en avant et en arrière duquel Turèthre est rétréci dans retendue d'un centimètre envicon, pour reprendre ensuite son calibre normal. Seulement, la diminution de calibre n'est pas subite, mais graduelle ; si bien que le point dont nous venons de parler est à la jonction de deux cônes unis par leur sommet. Au niveau du sommet des cônes, le canal, quand il est étalé, n'a pas plus de trois à quatre millimètres de largeur, sur une longueur à peu près égale. (Voiilemier.)

Le sommet du cône postérieur est tronqué, par rapport à celui de l'antérieur; c'est parce que l'urine exerce, sur cette partie, une pression qui la dilate. La dilatation peut même être portée à ce point qu'elle forme une cavité si grande qu'on a pu la prendre pour la vessie. Presque toujours, c'est aux dépens de la portion membraneuse que se creuse cette cavité ; cependant Civiale Ta vu siéger dans le gland. Quand c'est la partie profonde qui est atteinte, on voit quelquefois les canaux prostatiques et éjaculateurs s'élargir sous la pression de l'urine.

A ce niveau aussi, la muqueuse est altérée par la pression repétée et par le séjour continuel de l'urine. Elle s'enflamme, se couvre de granulations

RÉTTRÉaSSEMENTS. nB

et produit cet écoulement muqueux qu'on observe ordinairement dans les rétrécissements. Sa coloration est plus vive, sa consistance moins grande, si bien qu'elle peut se rompre sous Tefifort de Turine et donner lieu à une infiltration urineuse.

Rétrécissements cicatriciels. — Ces rétrécissements diffèrent suivant qu'ils sont consécutifs à un traumatisme ou à une ulcération de Turèthre. Les premiers sont généralement beaucoup plus graves que les seconds, à cause de leur étendue et des désordres que la violence dont ils sont la suite entraîne toujours après elle.

Comme nous Pavons dit, d'après MM. A. Guérin et J. Guérin, et M. Mercier, dans les rétrécissements consécutifs à la blennorrhagie, c'est-à-dire dans les rétrécissements d'origine inflammatoire, la muqueuse ne participerait pas par elle-même au rétrécissement; celui-ci aurait uniquement son origine dans le tissu cellulaire sous-muqueux et le tissu spongieux transformé. Nous avons vu les opinions contraires, et d'après M. Vôillemier, Turé* thrite, en se localisant à Torifice des glandes et des lacunes uréthrales, finirait par détruire la muqueuse et le tissu cellulaire sous-jacent, qui serait dès lors remplacé par un tissu de cicatrice, le véritable tissu inodulaire de M. Cruveilhier. Ces cicatrices se présentent à l'autopsie, sous forme d'une plaque blanche, nacrée, ayant une consistance plus considérable que la muqueuse normale; celle-ci est froncée tout autour et forme des plis qui

280 MAUDIES DE L'URËTHRE.

viennent^ en s'amîncîssant, se terminer sur la cicatrice. Ces plis ne sont pas considérables, quoiqu'ils puissent cependant être un obstacle au cours régulier de r urine, et donner lieu à récoulement ordinaire aux rétrécissements.

Les rétrécissements dus à une ulcération syphilitique, généralement très-circonscrits, occupent ordinairement la paroi inférieure de Turèthre; mais quelquefois ils en envahissent toute la circonférence. Ces [rétrécissements sont constitués par une véritable cicatrice qui s'impiante profondément dans les tissus par une large base, tandis que la partie rétrécie est adhérente à la muqueuse. Cette cicatrice, dans les premiers temps qui suivent rinfection, est accompagnée d'un épanchement de lymphe plastique n'ayant aucune tendance à s'organiser, et qui se résorbe par un traitement approprié (Voillemier).

M. Voillemier a vu sur Turèthre de plusieurs vieillards des rétrécissements de nature particuculière, produits par une adhérence des deux faces contiguës de la prostate. Ces vieillards étaient obb* gés, pour combattre les inconvénients d'une grosse prostate, de se sonder souvent ; mais la sonde, par son passage répété, avait détruit la muqueuse, en sorte que les deux surfaces ulcérées s'étaient accolées et avaient fini par adhérer ensemble. Cette destruction de la muqueuse était nécessaire, car on sait que l'aecollement de deux muqueuses, môme très-fortement enflammées, ne les fait jamais adhé*

ilÈTRÉCISSEMENTS. 131

xer Tune à l'autre. On voit combien cette sorte de ^trécissement diflV're de celle produite par rinflarn- (inotion ; ici il y a adhér^ftice des parois; dans la ^hlegmasie celles-ci se sont simplement rapprojCÏK-^es.

Les violences qui donnent lieu aux rétrécissements cicatriciels, agissent, soit à l'intérieur de Turèthre, c'est alors, le plus souvent, un cathétérisine mal fait ou l'introduction inhabile d'un instrument qui, en déchirant l'uréthre, produit une cicatrice; soit à l'extérieur, et alors, ce sont un instrument tranchant, un choc, un coup ou une chute 4}ui contondent les parties extérieures en même temps que l'urèthre. Que cette violence vienne de l'extérieur ou qu'elle agisse à l'intérieur, c'est |>resque toujours au même point, c'est-à-dire au piveau de la région membraneuse et bulbeuse que Tupèthre est lésé. C'est là, en eirct, que le passage des' instruments éprouve les plus grandes difficul- |és, à cause de la courbure de l'urèthre ; là aussi Tui'vlhrc, cessant d'èlre mobile, ne peut se soustraire aux violences venant de l'intérieur, comme (dans la partie libre de la verge. Au moment du choc, l'urèthre se trouve entre deux plans résis- ;lants, celui qui produit la violence et le pubis.

Quand le rétrécissement est le résultat du cathé- ^risme, il n'est pas, en général, très-prononcé, et jle canal conserve encore une largeur suffisante. La piaqueuse seule, détruite en partie, est remplacée |iar une membrane Qnc, blanche, adhérente aux

Sn MALADIES DE L'URÉTirRE.

tissus sous-jacents ; mais il y a rarement des t?panchements de lymphe plastique assez con.sidf-rables pour offrir un obstacle sérieux à la miction. Pour que cet effet se produise, il faudrait des délabrements qu'une main môme peu exercée commet rarement, parce qu'ils nécessiteraient l'emploi d'une force trop considérable.

Cette bénignité relative n'existe plus dans les rétrécissements cicatriciels de cause externe. Là, en effet, pour que l'urèthre soit atteint, il faut des lésions bien plus étendues. Cependant, encore ici, il existe des différences suivant l'espèce de traumatisme. Quand c'est un instrument tranchant qui agit en coupant nettement et méthodiquement, suivant la longueur du canal, comme dans la taille, il se forme une cicatrice peu saillante, qui ne gêne ni le cathétérisme, ni la miction. 11 faut bien dire aussi que dans cette opération, les tissus prostatiques et membraneux qui sont les seuls lésés, sont ceux qui offrent le moins de prise à Tinflaramation et permettent le mieux d'obtenir une cicatrice linéaire. Il n^en serait pas de même dans la région spongieuse, au bulbe surtout, si le bistouri venait ù l'atteindre, sa vascularisation si riche faciliterait la marche de l'inflammation, et Ton verrait se produire un noyau fibreux considérable.

Du reste, une section simple de l'urèthre peut n'être pas inoffensive, malgré sa netteté, quand elle coupe en travers; car la cicatrisation consécutive forme un obstacle au cours de l'urine, et pour peu

nÉTnÉŒSEMEM?. Î3ï

qu'elle fasse dans le canal une saillie un peu prononcée, elle giïne assez la miction pour qu'une opération devienne nécessaire.

Une lésion analogue se produit quand la corde se rompt spontanément ou autrement, pendant la chaudepisse cordée.

Quand c'est un instrument contondant ou une cbute qui agit. les désordres peuvent être considérables; il survient une infiltration d'urine, et, â sa suite, un sphacèle proportionné à la violence du choc et à rétendue de la contusion. Les tissus mortifiés sont remplacés par une cicatrice proportionnée à la perte de substance. Cette cicatrice, qui s'étend de Turèthre à la peau, lui forme une paroi extrêmement dure et inégale, comme toutes les cicatrices dans lesquelles on ne retrouve plus aucun des éléments de Turéthre.

Quelquefois, cependant, !e mal n'est pas si grand, et c'est seulement sur un des côtés, à la paroi inférieure ou supérieure que l'on trouve le noyau cicatriciel, ce qui n'en est pas moins, malgré son peu d'étendue,, une lésion nuisible à l'écoulement de l'urine. Dans d'autres cas, tout en ne s'étendant pas plus profondément, la cicatrice entoure Turèthre comme d'un anneau, et l'on conçoit que le cours de l'urine soit encore plus gôné qu'auparavant. Presque toujours, c'est sur la paroi inférieure que la cicatrice est plus voluminense.

Un rétrécissement n'est jamais serré nu point d'oblitérer Turèthre d'une manière complète. Ja-

S84 MALADIES DE L'URËTHRE.

mais, sur le cadavre, on n'a pu constater une oblitération complète du canal, quand il n'existait pas de fistule. Mais il n'en est plus de môme quand il s'est formé une voie anormale par laquelle Turine peut s'écouler entièrement; alors, la partie du canal antérieure à ces fistules n'étant pas parcourue par l'urine, s'oblitùre complètement, et on ne trouve plus à sa place, dans l'espace de deux à trois centimètres, qu'un cordon fibreux dont les éléments de Turèthre ont disparu. Cette occlusion complète de l'urèthre, niée par quelques auteurs, Amussat, entre autres, ne peut plus être mise en doute aujourd'hui.

Siège des rétrécissements. — Le siège le plus ordinaire des rétrécissements inflammatoires est dans la partie antérieure de la région membraneuse, au-dessus du bulbe, puis l\ la fosse naviculaire, et enfin dans la portion spongieuse.

Les rétrécissements cicatriciels peuvent assurément avoir aussi leur siège dans la région spongieuse ; mais comme les rétrécissements inflammatoires, on les rencontre surtout au niveau de la courbure de l'urèthre, par cette raison que si un choc se produit, le canal se trouve comprimé à ce niveau, comme nous l'avons déjà dit, entre le corps résistant extérieur et le pubis qui forme le plan résistant intérieur.

La portion prostatique n'est rétrécie que par l'accolement de ses deux surfaces opposées, comme l'a démontré M. Voillemier, Cependant, Ricord

BÈTaÉCISbEMENTS. jji

affirme avoir vu des rétrt^cissements à ce niveau,

Le nombre des rétrécissements varie avec les (lilVérents chirurgiens. Ilunter en a compté six et Lallemand sept, sur le mfime sujet, tandis que M. Voîllemier n'en a jamais rencontré plus de trois, et le plus ordinairement un seul. Le plus souvent, en effet, le canal étant rétréci dans une assez grande étendue, il existe des points plus serrés les uns que les autres, pouvant causer une erreur.

La longueur des rétrécissements est très-variable. Dans certains cas, c'est une simple bride qui, malgré son étroitesse, n'en olTre pas moins un grave obstacle à la miction; « dans d'autres cas, le rétrécissement est plus étendu, et peut avoir un ou deux centimètres. Quelquefois l'urèthre est rétréci dans une , grande partie de sa longueur.

La rélractilité des rétrécissements, nous l'avons déjà dit, est due à l'évolution moléculaire du noyau fibro-plastique, qui se resserre à mesure qu'il s'organise, tout à fait comme une cicatrice.

Outre cette rétractilité lente, interstitielle, dont

(*J a et b, deiii NtréchfsmvnlB ; le premii^r t la rjg-inn tpfiiiffieuw, le ' ' " 't bulbci r, foiM ni<>cuUiir« iUrBiei d, diUlalioD d»> porto Ft priMtiliijue ; e, veiBie liont U cavU£ e<t cniiKlilériibte- \. (TbompMD, Malarl. tira voivi urinairet, p. GO, flg. 12.)

130 MAUDIES DE L'URÉTHRE.

nous avons déjà donné le mécanisme, le tissu du rétrécissement possède une rétractilité rapide, presque instantanée, à la manière des ligaments jaunes. Cette propriété importante avait déjà été signalée par Reybard, sans qu'il en eût démontré la cause; depuis, le microscope a fait voir des fibres musculaires lisses dans le tissu morbide arrivé à Tétat fibreux. M. OUier, contrairement à Topinion de Thompson, que nous avons fait connaître, prétend même qu'il n'existe pas sans fibres musculaires.

Élasticité. — Les rétrécissements sont élastiques, c'est-à-dire qu'ils se laissent distendre, mais pour revenir sur eux-mêmes, à la manière d'un ressort. Si on introduit une sonde au travers, il y a exten^ sion, mais en môme temps rétraction qui étrangle la sonde.

Contractilité. — La contractilité, à laquelle on doit attribuer le spasme, a été constatée par tous les chirurgiens ; c'est à cette propriété qu'il faut attribuer la difficulté à l'introduction des instruments de cathétérisme, parce qu'elle resserre l'orifice des rétrécissements. Cette contractilité doit, comme les deux propriétés précédentes, être probablement attribuée à l'action des fibres musculaires découvertes par Ollier.

Le chloroforme, ,en annihilant l'action de ces fibres musculaires, rend parfaitement compte de ce qui se passe alors. En eflet, là où une sonde de 1 millimètre était serrée avant que le malade eût

été soumis à Faction de cet agent, il en passera facilement une de 2 millimètres et plus, quand le malade aura été anesthésié.

Les effets des rétrécissements sont, les uns immédiats, les autres secondaires;] parmi ces derniers, on peut ranger les poches urineuses, les abcès urineux, Tinfiltration d'urine, dont nous traiterons dans des chapitres spéciaux. Mais ces accidents ne sont eux-mêmes que la conséquence des effets immédiats des rétrécissements. Ceux-ci se montrent d'abord sur la muqueuse uréthrale et retentissent jusque sur la vessie et les" reins. La muqueuse se dépolit, devient velvétique et plus friable, par conséquent, ce qui explique les accidents secondaires. La vessie, de son côté, ayant plus d'efforts à déployer pour chasser Turine, s'hypertrophie dans sa couche musculeuse ; il s'y forme des colonnes qui limitent des cellules plus ou moins vastes et nombreuses dans lesquelles l'urine séjourne et s'altère, ou qui enchatonnent les calculs sïl vient à s'en produire. La vessie ainsi hypertrophiée chasse l'urine avec une force proportionnelle à l'épaisseur de sa couche musculeuse, et d'autant plus souvent qu'elle a diminué de capacité; dès lors ce liquide, pressé par la vessie en arrière, sans pouvoir s'écouler facilement en avant, comprime la muqueuse uréthrale à laquelle sa mollesse ne permet pas de résister à l'effort et qui se rompt. Les uretères ne restent pas étrangers à ces changements, ils se dilatent, s'enflamment et propagent

nÉTRÉr.l?SEMENTS. 139

léphrîte interstitielle, néphrite qui est le plus 'ent 1.1 cause de la mort chez les malades at-

Lilaiant multiples c<)U9Jculiv«i au rétr^cÎMemeat. riSw eilemc de l'uTttfare; b r, commença ment fit Ra d'une conrcLiLiuii I nillim.; d, itjlot angagé ilcrrun U coarcUliou duii une nuHo ilc Mgueut prntoudiiiueut nJlird; r, mitm rnntuK du détordra; /, oatild TCIti« k ptmii eansiditfblenicnl ^[ulmiu; g A, eriDotta de BttulM; itn tbcéa, dont un erl daria i'é|>aiuetir dea paroïa Téaicaloa; m, (lot «M da rMtiim «dliércnl k lu iironUilo ; n, stylel eogngé dint une Htlule . dut [i prosUls el l'iuU-»liu, (Tlluiiilisuii, J/o/rtf/. <!'■' e Ûir.ll.)

i40 MALADIES DB L'URËTHRE.

teints d'un rétrécissement. Parfois ce n'est pas une augmentation de volume que Ton constate dans le rein, mais une véritable atrophie. L'urine s'accumulant alors en quantités considérables dans les calices et les bassinets, les papilles se trouvent comprimées, disparaissent, ainsi que la substance même du rein, qui ne forme quelquefois plus qu'un sac membraneux limité par son enveloppe fibreuse.

Causes des rétrécissements. — Nous avons donné, dans Tanatomie pathologique, la cause des rétrécissements. Ce sont : d'une part, les inflammjitions de Turèthre ; de Tautre, les traumatismes.

Le traumatisme ne peut être nié ici comme cause des rétrécissements. 11 est évident que Turèthre détruit, dans une partie de sa longueur, sera remplacé par une cicatrice jouissant de la propriété rétractile inhérente à ce tissu, et plus on s'éloignera du moment de l'accident, plus l'urèthre se rétréciera et plus ses parois s'indureront.

Si le traumatisme est admis sans conteste dans l'étiologic des rétrécissements, il n'en a pas toujours été de même de l'inflammation uréthrale. Hunter, par exemple, n'admettait pas l'uréthrite parmi les causes de celte affection, prétendant qu'on observait moins souvent qu'ailleurs des rétrécissements de la fosse naviculairc, et que c'était !a cependant le siège par excellence de la blennorrhagie. Mais, outre qu'on rencontre encore assez souvent des rétrécissements de cette portion de l'urèthre, il faut ajouter que, quand elle vieillit, l'uréthrite gagne les

RÉTRËaSSEMENTS. »4i

parties profondes pour s'établir au-dessus du bulbe dont il est très-difficile de la faire disparaître, et où, par conséquent, elle engendre un rétrécissement. Aussi de ce que ce rétrécissement ne siège pas à la partie antérieure, ne doit-on pas conclure qu'il n^est pas consécutif à Tinflammation. D'ailleurs, outre la fosse naviculaire et la région membraneuse, ne rencontre-t-on pas souvent des rétrécissements de la portion spongieuse là où Turéthrite apparaît dans toute sa violence.

11 serait, du reste, difficile de trouver aux rétrécissements non cicatriciels une autre cause que rinflammation, tandis que tous ceux qui ont des rétrécissements ont eu des blennorrhagies, blennorrhagies violentes, accompagnées souvent d'uréthrorrhagie ou de longue durée.

Les chancres du canal, comme les traumatismes, donnent lieu à une cicatrice et par conséquent à un rétrécissement ; nous en avons parlé plus haut. Signes des rétrécissements. — Les premiers symptômes des rétrécissements sont assez vagues et se . montrent au bout d'un temps variable après la blennorrhagie ; c'est ordinairement après cinq ou six ans, quelquefois beaucoup moins, qu'on les voit apparaître. Par contre, on cite des cas dans lesquels le rétrécissement n'a fait sentir ses effets qu'au bout de vingt ans. Si le rétrécissement est d'origine traumatique il apparaît en môme temps que la cicatrisation.

A ce moment, le malade s'aperçoit que la mie-

H. Picard. 16

U% MAUDm DE L'OBtTdRE.

tion s'opère moins facilement; qu'il y a un mo« ment d'hésitation quand Turine sort de la vessie et qu'elle brûle à son passage dans le fond du canal. Le jet est lancé avec moins de force, il est moins volumineux^ bifurqué, divisé et contourné/ comme une vrille, surtout à la fin. D'autres fois, pour peu que le mal ne soit pas encore trop avancé et la contraction vésicale énergique, il peut n'y avoir qu'un changement insignifiant dans la projection du jet et dans sa forme. La plupart du temps, cependanti le malade ne peut plus, malgré ses efforts, lancer l'urine au loin. Peu à peu la force d'expulsion diminuant, avec les progrès de la maladie, l'urine n'est plus lancée du tout et tombe entre les pieds du malade en un jet très-délié, jusqu'à ce qu'enfin elle ne sorte que goutte à goutte.

Dans ces différents cas, le malade, malgré les tiraillements de la verge auxquels il se livre souvent, ne peut expulser entièrement du canal toute l'urine qui y est contenue et, peu de temps après avoir uriné, il en tombe quelques gouttes dans le pantalon.

Dans des cas plus graves, le malade, obligé de prendre appui sur un point fixe pour aider ses efforts, contracte tous ses muscles, la face se congestionne, le cœur bat, les matières fécales ellesmêmes sont expulsées et, malgré cela, il ne parvient à rendre que quelques gouttes d'urine. Aussi, comme la vessie ne se vide jamais complètement, les besoins reparaissent d'une manière incessante

lissent aucun repos au malheureux malade. M envies d'uriner, qui sont ici continuelles, sont téquentes dans la plupart des cas de rétrécisselents, à cause de la cystite; ces mictions si fréttentes constituent même assez souvent le premier pnptôme qui attire rattentloo du malade. » Ouelquefois il s'établit une incontinence d'urine {DÎ peut être permanente ou seulement diurne n nocturne ; Turine s'écoule par regorgement et jDUtte à goutte. La rétention d'urine est, au con- . mire , parfois le premier symptôme qui donne *éTeil au malade. Cette rétention a d'ailleurs tou- (nirs une cause occasionnelle, telle que des excès le boissons ou de coït ; Tesposition au froid, à i*humidité ou à la fatigue.

^ Dans les rétrécissements, il existe presque toujours un écoulement muco-purulent, semblable à Sclui de la blennorrhée. Cet écoulement inquiète ordinairement le malade beaucoup plus que la nialadie dont il est le symptôme et qu'il ignore. C'est olors le médecin qui, en cherchant la cause ide Técoulcment, trouve la véritable affection.

Outre les symptômes que nous venons d'énumé- Feret qui ont tous rapport à la manière dont s'opère la miction, les rétrécissements sont accompagnés d'autres signes qui peuvent les faire soupçonner.

Ainsi les fonctions génitales s'accomplissent mal. Il y a de la chaleur ou une sensation de déchirure 10 moment du coït, causée par l'inflammation de la partie postérieure au rétrécissement ou à

244 MALADIES DE L'DRËTHBE.

Tulcération de Torifice des conduits éjaculateurs. Cette sensation peut ne pas se produire et la jouissance du coït rester normale ; mais si le rétrécissement est étroit, le sperme n'est plus dardé, il sort en bavant par le méat, ou bien il rétrograde et va tomber dans la vessie pour être rendu plus tard avec r urine ; d'autres fois il reste dans la dilatation postérieure au rétrécissement et n'en sort que par la pression des doigts.

Non-seulement les fonctions génitales peuvent être troublées, mais les organes eux-mêmes sont quelquefois lésés : les canaux éjaculateurs s'indurent, les vésicules séminales s'enflamment, les testicules se gonflent ; le malade n'éprouve plus ni érections ni désirs vénériens.

11 faut tenir compte aussi, dans le diagnostic des rétrécissements, de l'état des urines. Celles-ci, en effet, ne sont plus limpides; sous Tinfluence de leur stagnation dans le réservoir urinaire, celui-ci s'enflamme, sécrète une abondante quantité de mucosités; ces mucosités réagissent à leur tour sur l'urine dont l'urée passe à l'état de carbonate d'ammoniaque en fixant deux équivalents d'eau, et l'on a des urines non-seulement troubles et chargées^ mais d'une odeur désagréable et particulière qui imprègne les vêtements et le malade lui-même.

Tous les signes que nous venons de décrire sont assurément fort importants, et leur constatation sur un sujet donne droit de soupronner un rétrécissement, mais ils ne suffisent pas, car la plupart

HÉTRÉCISSEMENTS. SIS

contrent dans beaucoup d'autres maladies es urinaires. Du reste, il est rare de les renc tous réunis sur le même sujet, et ordinait on n'a affaire qu'à quelques-uns d'entre

: avoir la certitude qu'il une coarctation du canal,

avoir recours à l'examea

En promenant l'index à leur du canal de l'anus au on sent souvent les nodormées par répanchement de 2 plastique; mais la constade cet épanchement n'étant ffîsante pour affirmer l'exisi'un rétrécissement, on doit recours à l'exploration au

des instruments. C'est la re de faire cette exploration ous allons exposer mainte- Vutrefois, on se servait, pour laltre les rétrécissements, ugies de cire molle ordinaiui furent remplacées plus ir la bougie emplastique de ip, parce qu'on espérait Ile obtenir l'empreinte du rétrécissement et Itre par ce moyen de quel cùté était son oue. C'est une bougie ordinaire en gomme [ue^ munie à son extrémité vésicale d'un pin-

da Ducamp.

[Tbomwon, p. n