MÉTHODES DE DOUCEUR

Dilatation. — La dilatation est un mode de traitement qui consiste dans Tintroduction, à travers le canal rétréci, d'une série d'instruments appropriés, dont le calibre va croissant petit à petit, et régulièrement, depuis le commencement du traitement jusqu'à la fin (1).

Dans cette méthode de traitement, on peut faire

(!) Curtis. Étude sur la dilatation des rétrécissements de Vuréthre, . Thèse. Paris, 1876, n» 380.

BÉTHÉCISSEMENTS. »s

passer dans l'urèthre, à des intervalles plus ou moins éloignés, une série d'instruments de plus en plus volumineux, qu'on retire aussitôt. C'est la dikualion temporaire.

Ou bien l'instrument, une fois introduit, est fixé à demeure pendant plusieurs jours, jusqu'à ce qu'il soit enlevé pour être remplacé par un autre d'un volume plus considérable. C'est la dilatation per' manente.

Quelquefois on laisse l'instrument à demeure dans le canal pendant un certain temps, de quelques minutes à une heure, et on le retire pour le remplacer, un ou deux jours après, par un instrument plus volumineux qu'on laisse séjourner de la même fa';on. C'est une combinaison des deux espèces de dilatation que nous venons de définir, à laquelle on pourrait donner le nom de dilatation mixte.

De tous les modes de traitement des rétrécissements, ia dilatation est le plus ancien. Dans ces derniers temps, on l'a laissé un peu de côté. Quelques-uns, comme M. Perrin, Font même abandonné complètement pour les méthodes nouvelles; mais il n'en est pas moins vrai que c'est, de tous les procédés, le plus inoffensif, le mieux approprié à tous les cas, surtout au dùbut.

Dilatation temporaire. — Pour pratiquer la dilatation temporaire, on se sert de bougies: ces instruments, par leur poli, sont parfaitement appropriés à cet usage. Us peuvent être souples ou rigides.

Cçpndint. mnrr}^ cms L^ nnaérw inférieim il n'existe p«i5 de l^yidrrî Hz: i^e?. f->r«>e «t d'employer tes bos^zks ikadb^^. ao mr-îns aa début. Celles-ci sont d'âilieufs, à ce zi>zieL.î. bieaiiediip plus propres à s'adapter à la forme du rétrédssement, et, par conséquent, plus faciles à introduire. Le contraire arrive, quand un certain degré de dilatation a été déjà obtenu, et Fusage des bougies rigides est alors d'autant plus préférable que leur gradation est plus régulière.

Les bougies flexibles sont en gomme élastique ; cependant, quand le rétrécissement est très-étroit, on peut avoir recours aux bougies de baleine qui n^ont pas, comme les précédentes, Tinconvénient de plier au moindre obstacle. Les bougies rigides sont celles de Béniqué, dont nous avons donné la description plus haut. Les bougies en gomme élastique doivent être terminées par un cône surmonté d'un renflement olivaire, si ce n'est dans les petits numéros, qui sont forcément tout à fait coniques. Ces sondes sont droites ; mais, dans les numéros supérieurs, on peut, tout en leur conservant une certaine flexibilité, leur donner une courbure fixe, ce qui n'enlève rien à leur douceur, mais les empêche de comprimer d'une manière fâcheuse Turèthre à sa courbure.

L'urèthrc ayant été exploré, et le rétrécissement reconnu, si le cas est facile, le chirurgien prend une bougie d'un diamètre un peu inférieur à oelui du rétrécissement, et il l'introduit dans le

RÉTRÉCISSEMENTS. t8B

canal après Tavoir saisie entre le pouce et Tindex droits, tandis qu'il relève la verge perpendiculairement au ventre, en rallongeant légèrement, après ravoir saisie derrière le gland, entre Fannulaire et le médius; qu'il soit à droite ou à gauche du malade, peu importe . Au niveau de la fosse naviculaire« la bougie doit suivre la paroi inférieure du canal pour ne pas accrocher la valvule de Guérin, sur la paroi supérieure. A mesure que la bougie avance, on cesse d'en être maître; il n'y a plus qu'à la pousser avec douceur, la retirant de quel* ques centimètres, si on la sent arrêtée, pour la faire avancer de nouveau. Si elle rencontre encore un obstacle, on répète la même manœuvre, on la fait tourner sur son axe, tantôt de droite à gauche, tan* tôt de gauche à droite, jusqu'à ce qu'elle ait trouvé sa route, mais sans jamais user de la force. On reconnaît que la bougie est engagée dans le rétrécissement, quand, en la retirant, on sent qu'elle est tenue et plus ou moins serrée.

La bougie une fois introduite, on la retire doucement, et on la remplace par une autre du numéro immédiatement supérieur; c'est-à-dire, d'après la filière Gharrière, plus grosse d'un tiers de millimètre. On recommencera la même opération jusqu'à ce qu'on entre avec facilité, et supposé que l'introduction d'une seule bougie ait été possible, il faut s'en tenir là plutôt que d'employer la force.

Dans les cas difficiles, les manœuvres sont les

S56 MAUDIES DE L*UBËTHRE.

mêmes; on doit seulement multiplier les essais, ne pas perdre patience, et si le cas est urgent, dans une rétention d'urine, par exemple, persister jusqu'à ce que Tim possibilité d'arriver dans la vessie soit complètement démontrée. C'est ici surtout qu'il faudra bien se garder d'employer la force; car les tâtonnements prolongés, la fatigue et l'irritation qui en résultent, pourraient entraîner le chirurgien à brusquer la manœuvre, amener des fausses routes et compliquer le traitement. Quand le cas n'est pas très-urgent, il serait nuisible de prolonger aussi longtemps les manœuvres. S'il existe une rétention d'urine, la bougie, loin de la compliquer, en oblitérant l'urèthre, comme on serait tenté de le croire, facilitera sa sortie, et après quelques efforts, quelques angoisses, le malade se sentira soulagé (1).

Si l'introduction de la bougie a offert beaucoup de difficulté, on la laisse en place, pendant deux ou trois jours; l'enlever serait risquer de ne pouvoir la remplacer par une autre. Quand, par cette dilatation permanente, on a obtenu un élargissement suffisant de la coarctation, on enlève la bougie et on en introduit un autre d'un diamètre proportionné à la dilatation obtenue.

Si, malgré toutes les tentatives, la bougie n'était pas parvenue à franchir l'obstacle, on la pousserait contre le rétrécissement et on l'y laisserait à demeure. Cette manœuvre est quelquefois suffi-

(I) Curtis, Ouvrage cité.

RÉTRÉCISSEMENTS. t57

santé, non-seulement pour débarrasser le malade, qui urine ensuite plus facilement, mais encore pour ouvrir un chemin à la bougie, dont le passage au travers de la coarctation s'effectue dès lors facilement.

Bougies lortillt^es de Leroy ((rKlioUes». [Thoinpifon^ Maladies tics voies urinaii'rsj p. 172, fig. 34.)

H est quelquefois utile, pour franchir le rétrécissement, de tortiller la bougie à son extrémité vésicale. On donne alors à cette extrémité la forme d'une baïonnette, d'une vrille. Pour rendre cette courbure durable, M. Guyon trempe, à plusieurs reprises, la pointe dans le coUodion, après Tavoir chaque fois laissé sécher. Cet enduit résiste à Turine pendant un temps assez prolongé; cependant, il faut prendre garde qu'il ne soit trop épais ; car il serait susceptible de se détacher et de tomber dans la vessie.

Les bougies introduites ne dépassent guère le

H. Picard.

numéro 20 à 21, c'est-à-dire 7 à 8 millimètres. Les petites bougies en gomme sont^ comme nous Pavons dit, graduées à un tiers de millimètre ; mais on n'obtient pas, dans des bougies flexibles, une graduation aussi exacte que dans les bougies métalliques; aussi est-il bon de s'assurer, au moment d'en faire usage, par l'emploi de la filière, à quel numéro on a affaire. Non-seulement de cette manière on reconnaît si le diamètre de la bougie employée est exact, mais on en trouve aussi dont le calibre est un peu inférieur ou supérieur, ce qui peut être d'une grande utilité dans la pratique. D'ailleurs, une fois arrivé à 4 millimètres, rien n'empêche, à moins que le canal ne soit très-sensible, d'avoir recours aux bougies d'étain, graduées très-exactement à un sixième de millimètre, d'après la filière de Béniqué (1).

A chaque séance, on commence par réintroduire le dernier numéro ;0U les deux derniers numéros de la séance précédente; ce n'est que si leur passage est facile qu'on fait passer celle d'un diamètre immédiatement supérieur. Le plus souvent, on ne peut gagner qu'un numéro à chaque séance, quelquefois deux, bien rarement trois.

Mais ici se présente une manière de faire qui a donné lieu à discussion. Parmi les chirurgiens, les uns, tels que Nélaton, Philips, Civiale, Guyon, laissent séjourner dans le canal la dernière bougie

(1) Curlis. Ouvrage cité,

RÉTRÉCISSEMENTS. uo

introduite, pendant un temps variable : Nélaton jusqu'à ce qu'il y ait cuisson, Civiale pendant deux à cinq minutes. Gosselin fait deux séances de dilatation dans la journée, une le matin et une autre ic soir : il laisse chaque fois la bougie un quart d'heure dans le canal.

Les autres chirurgiens, parmi lesquels il faut citer Béniqué et Thompson, la retirent immédiate* ment. La première manière de faire tient à la foi» I de la dilatation temporaire et de la dilatation permanente; mais, celle-ci ayant une efficacité bien plus considérable que l'autre, n est-il pas logique d'admettre que, si l'urèthre n'est pas trop sensible, on pourra avoir recours avec avantage à la méthode dont nous parlons, et à laquelle on pourrait donner le nom de dilatation mixte?

Cest la manière dont le malade supportera la dilatation, bien plus que le chirurgien, qui devra fixer l'intervalle à mettre entre les séances. Civialo fait une séance chaque jour, Thompson tous les trois jours. Mais encore une fois, cela dépend de la susceptibilité du malade et de la sensibilité du canal. Chez l'un, on peut répéter Tintroducliou tous les joui-s et niôrae deux fois par jour comme Gosselin. chez un autre tous les trois jours ; chez un troisième, il faut agir encore .plus lentement. Entro les séances, le malade n'a pas à suivre un régime spécial, si ce n'est qu'il doit s'abstenir de tout excès alcoolique ou vénérien. Les occupations journalières ne doivent pas être interrompues,

260 MALADIES DE LIJBËTHRE.

pourvu, toutefois, qu'elles ne soient pas cause d'une trop grande fatigue. En cas d'embarras gastrique, Thompson conseille les évacuants, et d'administrer les jours suivants du sulfate de quinine à la dose de 0,10 à 0,15 cent, en deux fois différentes.

Le malade, suivant ce chirurgien, ne doit uriner que deux heures au moins après la séance ; et, si la miction provoque une trop vive cuisson, on pourrait, au cas où les urines seraient acides^ administrer les alcalins.

Quand on arrive au numéro le plus élevé, on ne doit pas hésiter, si le méat est un obstacle à leur introduction, à en faire le débridement, soit au moyen de l'uréthrotome à bascule, de Civiale, soit avec le bistouri, dont le tranchant doit agir sur l'angle inférieur.

Si ce traitement donne lieu à quelques accidents, tels que nausées, vomissements, frissons, irritabilité excessive de l'urèthre, il faut donner au malade et H l'urèthre le temps de se remettre; puis, au bout de quelques jours, si de nouvelles tentatives provoquent les mêmes phénomènes, un autre traitement doit être mis en usage.

Mais il est d'autres circonstances qui rendent impossible le traitement par la dilatation. Ainsi, on rencontre des rétrécissements dont la dilatation s'effectue régulièrement pendant un certain temps; puis, malgré la stricte observation des règles et les tentatives répétées, il est impossible de passer à un numéro supérieur, heureux encore quand le

canal ne diminue pas. C'est rirritable stricture des Anglais.

Dans d'autres cas, tout a bien marché jusqu'à la On. On croit le malade guéri lorsque la coarctation se reproduit tout à coup. C'est le résilient stricture des Anglais.

Le traitement est terminé quand le chirurgien fait passer une bougie de 7 millimètres, c'est-à-dire le n* 21 de la filière Charrière.

Une fois hors des mains du chirurgien, le ma^ lade devra entretenir lui-môme la dilatation de son canal. Pour cela, il prendra une bougie d'un diamètre de deux ou trois numéros inférieurs à celui de la bougie passée la dernière fois, et il se la passera d'abord tous les cinq jours, pendant une ou deux semaines, ensuite une fois par semaine, puis tous les quinze jours; enfin, une fois tous les mois.

La durée de ce traitement est variable. Sur soixanle-dix cas, M. Curtis a trouvé une moyenne de vingt-huit jours pour la durée totale du traitement, et de trois jours pour avancer d'un numéro.

Dilatation permanente. — C'est encore aux bougies et non aux sondes qu'il faut avoir recours pour la dilatation permanente. Ce qui pourrait empêcher l'emploi de ce genre d'instrument, c'est la crainte de provoquer la rétention d'urine; mais, bien au contraire, il est d'observation que, loin de la provoquer, la présence d'une bougie dans l'urèthre la fait cesser, et que l'urine se met à couler entre les

262 MAUDIES DE L'URÉTHRE.

parois de Turèthre et la bougie, quelques heures au plus tard, après que celle-ci est parvenue dans la vessie.

La bougie introduite dans Turèthre doit être d'un diamètre inférieur au rétrécissement, de manière à pouvoir passer librement dans le canal. Une sonde pourrait assurément remplacer la bougie, mais son calibre n'atteindrait jamais la finesse de cette dernière, ce qui serait un obstacle à son introduction dans le rétrécissement.

Si on a eu beaucoup de peine à franchir le rétrécissement, et que le résultat n'ait pu être obtenu qu'avec un instrument rigide, il faut laisser celui-ci en place pendant 24, 48, ou 72 heures. Au bout de ce temps, Turèthre sera assez dilaté pour être traversé facilement par un instrument plus volumineux.

Etant donné un malade atteint de rétrécissement auquel on veut appliquer la dilatation permanente, on prend une bougie bien souple, dont le diamètre, comme nous venons de le dire, soit inférieur au rétrécissement, et on la pousse dans le canal, mais en ayant soin qu'elle n'arrive pas jusqu'à la vessie, car son séjour risquerait d'irriter ses parois. Ce résultat s'obtient plus facilement avec une sonde de diamètre approprié; car l'urine, cessant de couler, aussitôt qu'elle franchit le col pour rentrer dans l'urèthre, on sait de suite qu'elle n'est plus dans la vessie (!)•

(i) Curtis. Ouvrage cité,

BÊTEIÉCISSEMENTS. iU3

, Phénomène$ qui accompagnent la dilatation permanente. — Douleur. — La sonde ne produit quelquefois aucune douleur; quand il en existe, elle est ordinairement supportable; pai-fois elle est intolérable. Quand il en est ainsi, il est évident qu'il faut renoncer à ce mode de trailcment.

Spasme. — La présence d'un corps étranger dans l'urèthre provoque du spasme de 3es fibres musculaires, en sorte que la bougie est tantôt serrée, tantôt relilchêe; mais ces pliénomènes ont peu d'importance au point de vue pratique.

Écoulement. — La présence de la sonde irritant la muqueuse uréthrale est cause d'un écoulement qui apparaît au bout d'un temps variable de vingtquatre heures ii quatre jours. La plupart des cbirurgiens regardent cet écoulement comme favorable, si ce n'est cependant quand Pinflammation devient trop vivo ; il est constant néanmoins , d'après M. Gnyon, que la dilatation peut suivre une marche régulière, sans qu'il existe aucune suppuration.

Changement de l'instrument. — Déjà au bout do vingt-quatre heures la bougie devient beaucoup plus libre et se meut dans l'urèthre avec une grande facilité. On pourrait dès lors la remplacer par une autre plus volumineuse ; cependant il est bon d'attendre plus longtemps. Civiale la laisse de quatre h six joui's. Quand la bougie a été retirée, on la remplace par une autre dont le diamètre, supérieur à celui de la précédente, lui permette néanmoins de jouer facilement dans l'urèthre. On ne Tenfon-

264 MALADIES DE L'URÊTHRE.

cera aussi que jusqu'au col de la vessie. Cette bougie sera, comme la précédente, remplacée par une troisième; mais auparavant il faudra, d'après Thompson, donner un peu de repos à Turèthre ; le malade peut ainsi jouir pendant une ou deux nuits d'un sommeil réparateur qui permet de continuer la dilatation avec plus de succès.

Les soins généraux à donner au malade sont les mêmes que ceux de la dilatation temporaire. De plus, le malade doit garder le repos, si ce n'est un repos absolu, au moins un repos relatif; c'est-à-dire qu'il ne peut en aucune faron non-seulement se livrer à ses occupations ordinaires, mais encore se donner un trop grand mouvement. Il doit rester étendu sur un canapé, quand il n'est pas au lil.

Suite du traitement. — Quand rien ne vient entraver la marche du traitement, on continue la dilatation ; mais, d'après M. Guyon (1), il ne faut pas la pousser au delà de 4 à 5 millimètres ; il est préférable, quand on en est arrivé là, de continuer le traitement au moyen de la dilatation temporaire. Le malade doit ensuite soutenir la guérison, en se passant des sondes, comme dans la dilatation temporaire:

La sonde à demeure reste en moyenne de sept à quatorze jours ; si on leur ajoute le temps nécessaire à la dilatation temporaire, on voit que le traitement dure environ un mois,

(i) Curlis. Ouvrage cité.

Comme résultat, le traitement par la dilatation permanente ou la dilatation temporaire offre assu* rément moins de chances de durée que celles données par Turéthrotomie. Ce fait avait déjà été constaté par Dupuytren, qui, comme nous Tavons dit, n'avait recours qu'à cette méthode pour guérir les rétrécissements.

Un rétrécissement traité par la dilatation revient souvent si vite à son premier état, qu'on perd, en quelques jours, tout le fruit du traitement, et que, au bout de ce temps, son étroitesse se reproduit telle qu'elle était primitivement. C'est un résultat qui s'observe encore plus souvent après la dilatation permanente, qu'après la dilatation temporaire.

Manière d'agir des bougies. — Si on examine ce qui a été dit par les auteurs sur ce sujet, on voit que trois théories ont été surtout en faveur : la théorie mécanique, la théorie vitale, la théorie inflammatoire.

1* La théorie inécani(fue est celle de Reybard. Pour lui, les bougies dans la dilatation agissent à la manière d'un coin, en écartant les parois uréthrales. Mt^is quand on songe que la bougie doit être d'un diamètre inférieur au rétrécissement, on voit que cette explication n'est pas la vraie.

2"* La théorie vitale est celle de Dupuytren. Ignorant sous quelle influence s'élargit le rétrécissement dans la dilatation, il fait intervenir, pour expliquer ce phénomène, quelque chose de vital, c'est-à-dire un nescio quid qui n'est pas de la mécanique pure.

166 MAUDIES DE L'URJTTHRE.

Mais c'est là une explication bien vague et qui n'apprend rien.

3° La théorie inflammatoire est celle que les auteurs contemporains ont adoptée : Thompson, Perrin, Giviale, Voillemier.

Il se passe là, d'après M. Voillemier, un ensemble de phénomènes organiques, provoqués par la présence du corps étranger, et dont le résultat est la résorption et l'atrophie des parties qui constituent les rétrécissements.

Quand la sonde est dans l'urèthre depuis quelque temps, la muqueuse se congestionne, les vaisseaux se gonflent, il s'en forme même de nouveaux, un écoulement abondant apparaît et repousse la muqueuse, en sorte que celle-ci s'éloigne du corps étranger. Si bien qu'une bougie, qu'on avait eu d'abord de la peine à introduire, peut, au bout de quelques jours, être remplacée par une autre beaucoup plus volumineuse.

Cet écartement s'opère, d'après M. Voillemier, sous l'influence de la destruction, ou mieux de la résorption d'une partie des éléments du rétrécissement.

Aussi M. Voillemier considère-t-il l'inflammation et la suppuration comme nécessaires. MaisM. Guyon et Civiale ont vu des rétrécissements guérir par la dilatation, sans qu'il y ait eu écoulement, en sorte qu'il est peut-ôtre prudent de faire des réserves au sujet de celte théorie. Néanmoins c'est assurément la plus vraisemblable.

HÉTRÉCISSEMENTS. Î87

Les accidenis sont de deuie sortes. Les uns sont la conséquence de l'emploi méthodique des bougies; les autres doivent ôtre attribués au cbirurgieii, soit que l'application ait été intempestive, soit qu'il y ait eu maladresse ou imprudence.

Parmi ces accidents, les uns n'exigent qu'un temps d'arrêt dans le traitement ; les autres constituent quelquefois .des complications sérieuses et forcent parfois à renoncer à la ililatalion.

1" Douleur. — La dilatation temporaire ne donne que rarement lieu ii une douleur sensible, quand elle est employée avec prudence. Il n'en est pas de même do la dilatation permanente qui cause toujours une douleur plus ou moins considérable. Celle douleur finit ordinairement par s'apaiser, mais, dans certains cas, elle devient insupportable et force à renoncer au traitement. M. Curtis pense que. dans le plus grand nombre des cas, cette douleur est duc à la cystite.

2° Spasme urétltral. — Ce n'est pas un accident aussi grave que la douleur, et qui puisse faire renoncer à la dilatation ; mais il avertit le chirui'gïen de la susceptibilité du sujet et qu'il n'agit pas avec d'assez grandes précautions. On le reconualt à la difficulté qu'éprouve la sortie de l'urine et k ce que la bougie, facile à introduire dans certains cas. Test, au contraire, très-difficilement dans d'autres.

3' La rétention rf'urtnedoit élre ordinairement attribuée à la congestion des parties ou à lu perte do tonicité de fibres musculaires de la vessie; aussi

368 MALADIES DE L'URÉTHRE.

faut-il, pour la faire cesser, avoir recours à un traitement antiphlogistique. Elle peut être aussi, comme nous venons de le dire, la conséquence du spasme.

M.. Guyon a vu survenir, pendant la dilatation, une hémorrhagie grave et, une autre fois, une cowperite. La prostatite a été vue quelquefois- Dans tous ces cas, on applique un traitement approprié et on poursuit la dilatation.

4° Cystite. C'est, d'après M. Gurtis, l'accident qui fait le plus souffrir les malades pendant la dilatation. Elle contre-indique formellement la continuation du traitement.

S*" Orchite. C'est un des accidents de la sonde à demeure; mais elle n'est ordinairement ni aussi grave, ni aussi douloureuse que l'orchite blennorrhagique ; il suffit du repos, des cataplasmes et des purgatifs pour la traiter.

&"" La fièvre uréthrale peut survenir pendant le traitement par la dihitation; mais, comme nous traiterons ce sujet plus tard, nous n'en parlerons pas maintenant. Cependant, je dois dire que s'*il se présentait des phénomènes de ce genre, il faudrait suspendre la dilatation pour la reprendre ensuite, après un traitement approprié.

Avantages et désavantages de la dilatation. — Appréciation. — La dilalalion temporaire offre plusieurs avantages :

1*" Elle est innocente, puisqu'elle ne cause pas la mort, si ce n'est chez ceux qui ont une maladie grave des reins.

2"" Elle laisse la liberté aux malades qui peuvent vaquer à leurs affaires.

Mais elle offre, d'un autre côté, les désavantages suivants :

1** Elle est longue, puisqu'elle dure environ un mois.

2** Les récidives, comme nous Favons dit, peuvent être très-promptes et, pour ainsi dire, instantanées, à la suite de la dilatation ; mais» dans les cas favorables, elle donne des résultats aussi durables que les autres méthodes.

Les accidents très-rares sont les uns insignifiants et dus à la manière de faire ; les autres, graves, peuvent faire rejeter cette méthode.

Appréciation. — On peut dire que dans les cas simples, quand on a affaire ni à un rétrécissement trop ancien, ni d'origine iraumatique, ni récidivé, c'est à cette méthode qu'il faut avoir recours, à cause surtout de son innocuité .

Dilatation permanente. — C'est une méthode sûre et rapide, qualités compensées par le peu de durée de son action, car les récidives sont ici plus fréquentes que pour toutes les autres méthodes; de plus, elle a l'inconvénient de retenir les malades aussi longtemps qu'une véritable opération. Elle donne lieu, en outre, a la cystite, à la fièvre uréthrale.

C'est, en somme, une méthode de traitement peu avantageuse et qui ne doit ^nève être employée que comme accessoire des autres méthodes, soit

970 MAUDIBS DE L'URÂTHRE.

pour préparer la dilatation temporaire, soit Furéthrotomie interne ou la dilatation dans les cas de rétrécissements très-étroits.

Indications. — Des indications et contre4ndic€Uion$ de la dilatation temporaire. — Elle convient aux rétrécissements simples, récents, non récidives, surtout n^ayant pas subi d'opération antérieure et pas trop étroits.

Elle ne convient pas :

l'* Dans les rétrécissements du méat; celui-ci doit être débridé, la dilatation ne peut rien contre son atrésie.

2"* Dans les rétrécissements de la portion pénienne, parce qu'ils opposent une très-grande résistance à la dilatation; mais ce n'est pas une contre-indication formelle.

3** Dans les rétrécissements cicatriciels, qui, la plupart du temps, sont trop durs pour se laisser dilater. 4'' Dans les rétrécissements très-étroits (il faut qu'ils aient au moins 3 millimètres), non pas à cause de leur étroitesse, mais parce que celle-ci est un signe d'ancienneté.

Il y a des complications qui font qu'on est dans la nécessité de recourir à l'uréthrotomie ; ce sont: 1** Celles qui rendent l'introduction des bougies fréquente et difficile : fausses routes, fistules uréthrales, abcès, tumeurs, infiltration urineuse; 2° Quand il y a urgence ; 3^ Quand l'urèthre est dilaté en arrière du rétrécissement ;

RÉmAaSSEMENTS. t7i

4* Quand il y a rétention d'urine chronique et partielle^ avec cystite chronique ; car, alors, il y a sbignation et décomposition ammoniacale de Furine, donnant lieu parfois à des phénomènes de résorption (fièvre, vomissements, diarrhée)*

La rétention aiguë ne contre-indique pas la dila* tation.

5** La néphrite, comme nous Pavons déjà vu, est une contre-indication formelle, et, si Ton voit que le malade puisse la supporter, c'est à Turéthroto-* mie qu'il faut recourir.

Enfin, ce procédé peut être inefficace ou même occasionner des accidents ; de là deux sortes de contre-indications :

1"* Impuissance du procédé. Cest le cas des rétrécissements irritables qui refusent de se laisser dilater, quand on les prend par la douceur, ou qui donnent lieu à des accidents, quand on veut employer la force, en sorte qu'on perd le terrain gagné, parce qu'ils reviennent sur eux-mêmes. D'autres rétrécissements dont nous avons parlé et que les Anglais appellent résilient coarctation, reviennent toujours à leur étroitesse primitive, quand la bougie est enlevée. : ^ ■

2^ Deux accidents forcent à renoncer à la dilatation:

a. La cystite, quand elle survient, si surtout elle est tenace ou qu'elle revienne après guérison, indique formellement l'uréthrotomie; b. la néphrite chronique dont nous avons déjà parlé.

Dilatation permanente. — 1* Indications générales. Doit être rarement employée à la place de Turéthrotomie interne. Elle peut être essayée dans les rétrécissements irritables, quand la dilatation temporaire échoue.

On l'emploie comme traitement préparatoire à rintroduction des bougies conductrices de Turéthrotomie interne ou de la divulsion, quand le calibre du rétrécissement est trop étroit.

2® Elle est contre-indiquée, parce que son résultat n'est pas durable .

Dilatation immédiate progressive. — Voici en quoi consiste cette méthode de traitement des rétrécissements due à Le Fort (1). Le chirurgien engage dans le rétrécissement une bougie fine, analogue à la bougie conductrice de Turéthrotomie, bougie portant, à son talon, une petite pièce métallique, munie d'un pas de vis. Il y visse d'abord une petite plaque servant à la maintenir en place, et il la laisse séjourner dans le canal pendant vingt-quatre heures au moins, de manière à dilater l'urèthre.

(c Lorsque cet effet a été produit, dit-il, je dévisse « la plaque et je visse au talon de la bougie un ca- « théter conique en maillechort dont le diamètre (( à la pointe est celui de la bougie flexible et dont (( le diamètre lo plus large répond au n* 12 de la ce filière Charrière. Comme on le ferait avec Turé- (( throtome, je pousse la bougie métallique dans le

(I) Malgaigne. Médecine o})cratoivt', édit. Le Fort. 1873,

BÉTRKClS.>EilE.VTS. ÎTÎ

I canal et celle-ci pousse devant elle la bougie t flexible qui pénètre et se replie dans la vessie ; je t fais pénétrer doucement lu sonde qui ne peut 1 s'égarer, grAce à la bougie conductrice qui la t guide, et j'ai ainsi commencé la dilatation. Je i retire la sonde métallique, et lorsque le talon de

" la bougie flexible, laquelle ne doit pasabandon-

i ner la vessie, a apparu hors du méat, je dévisse

c la sonde n" 1 et je lu remplace par la sonde n" 2,

« dont le diamètre ù la pointe est le mfime, mais

« qui s'augmente jusqu'à équivaloir au n° 17 de la

0 filière. Si le rétrécissement est difficile à dilater, t s'il y a une notable résistance, je ne poursuis n pas plus loin, et j'attends au lendemain, en lais-

1 sant la bougie conductrice en place ; mais le plus n souvent j'introduis de suite le n° 3, qui a dans sa

274 M\LADIES DE L'URÊTHRE. .

(( partie large le diamètre du n" 22 de la filière. « Cela fait, le rétrécissement n'existe plus, jUntroc( duis une sonde if* 16 ou 18 que je laisse à dece meure pendant trois ou quatre jours, après quoi ce je passe des bougies jusqu'aux n*** 21, 23 ou 25; (( j'apprends au malade à se sonder, et dès lors (( mon rôle est terminé. »

Depuis sept ans qu'il emploie son procédé. Le Fort n'a pas vu survenir, je ne dis pas des accidents sérieux ou même mortels, mais même légers, à peine quelques cas de fièvre légère, comme après le cathétérisme simple.

Lorsque le rétrécissement admet une bougie n" 12, Le Fort emploie un procédé différent du précédent, mais qui s'en rapproche beaucoup, et base, comme lui, sur l'extensibilité que donne à un rétrécissement le séjour d'une bougie placée en permanence pendant vingt-quatre heures dans Turèthre. « On prépare d'avance une série complète de « bougies, depuis le n" 12 jusqu'au n^ 20. L'aide, <c tenant la bougie placée dans le canal, la retient « en place pendant que le chirurgien introduit (( dans le canal, aussi loin que possible en avant a du rétrécissement, une bougie du numéro supécc rieur. Lorsqu'elle a pénétré suffisamment, l'aide {( retire brusquement la première bougie, et le (( chirurgien pousse rapidement 1 autre, qui s'enf< gage sans peine dans le rétrécissement. On ré- « pète, séance tenante, la même manœuvre avec « des bougies de plus en plus fortes, et souvent en

a deux séances on arrive jusqu'au n* 21, et, pour c ma part, je dépasse rarement le n"" 23. »

Un point important de ce procédé, c'est de franchir Tobstacle immédiatement et sans tâtonner, autrement il y a production de spasme à rentrée du rétrécissement, et dès lors la manœuvre échoue. Pour dilater les rétrécissements, Langlebert se sert :

i"" D'une série de bougies creuses à olive, fendues dans le sens de la longueur, depuis leur extrémité libre jusqu'à environ 10 centimètres de leur extrémité ;

2^ D'une série égale de mandrins ou dilatateurs en baleine dont la tige, mince et flexible, porte à chaque bout une olive de 3 centimètres de longueur.

Bougies conductrices et dilatateurs sont gradués par millimètres du n*" 10 au n*" 22 de la filière Charrière. Les deux olives qui terminent chaque mandrin sont de grosseur différente, l'une dépassant l'autre d'un millimètre en circonférence.

Le rétrécissement reconnu, on prend une bougie conductrice d'un diamètre égal ou même un peu plus petite, et on introduit, jusqu'au milieu de sa longueur, son mandrin dont l'olive écarte sa fente de 1 , 2 ou 3 millimètres, selon le degré de dilatation qu'on veut immédiatement obtenir. Le numéro choisi, soit, par exemple, le n"" 14, devient ainsi, dans la partie de la bougie gonflée par l'olive, un n* 15, 16 ou 17. On procède alors à l'opération :

276 ' MALADIES DE L'UUËTHRE.

Premier temps. — La bougie étant introduite dans Turèthre, sa fente longitudinale, dirigée en haut, sans toucher au mandrin, qui doit rester tel qu'il a été placé dans la bougie, on pousse le tout aussi doucement que possible, jusqu'à ce que l'olive, ou pour mieux dire le renflement de la bougie qui lui correspond, rencontre le rétrécissement.

Deuxième temps. — Saisissant alors entre le pouce et rindex de la main gauche, qui tient la verge, le bout de la bougie resté dehors, afin de le bien fixer, on prend le mandrin de Pautre main, et on le pousse lentement, très-lentement, de manière à faire avancer Tolive peu à peu et sans secousse jusque dans le rétrécissement.

Troisième temps. — Après deux ou trois minutes ou plus, suivant qu'on le juge nécessaire, on dégage Tolive du rétrécissement aussi doucement que possible, puis on retire la bougie et le mandrin ensemble ou séparément.

Dans les séances suivantes, on opère de la même faron, mais avec des bougies et des mandrins de plus en plus volumineux.

Gomme le dit Langlebert, c'est là un moyen peu douloureux à la vérité, mais il n'est pas applicable aux rétrécissements très-étroits, au moins au début. Ceux-ci, en effet, demandent à être, au préalable, dilatés, dans une certaine mesure, par la dilatation permanente. Il ne peut être non plus appliqué aux rétrécissements durs cicatriciels, le mandrin n'offrant pas la résistance nécessaire pour les tra-

verser. C'est bien un procédé de douceur ingénieux^ mais qui demande des rétrécissements facilement dilatables.