METHODES DE FORCE

L'uréthrotomie interne se pratique (Pavant en arrière ou (Tarrière en avant, mais la première méthode est aujourd'hui à peu près exclusivement mise en usage, c'est elle que nous allons décrire ici avec détail en prenant pour guide la thèse de M. Reverdin (1).

A, stylet conducteur, et G; bougie conductrice de ruréthrolomo de Maisonneuve, réunis au moyen d*un pas de vis B.

L'instrument dont on se sert pour pratiquer Furéthrotomie interne, inventé par M. Maisonneuve, se compose :

1*" D'une bougie flexible munie à son extrémité d'un pas devis;

2* D'un conducteur cannelé, métallique, en forme de cathéter à grande courbure, qui se visse sur cette bougie ;

3* D'une lame triangulaire, à bords tranchants légèrement concaves et à sommet mousse, portée sur une longue tige flexible, qui glisse dans la cannelure du conducteur et s'adapte à sa courbure.

(l) Reverdin. Étude sur Vuréthrotomie interne. Thèse, Paris, 1870.

Urélhrolome do MaisoQueuvo (*),

MAUDIES DE L'URÉTHRE.

L^opération se fait de la façon suivante :

On pousse la bougie flexible dans Turèthre jusqu'à ce que sa pointe arrive dans la vessie; sur elle, on visse le conducteur métallique qu'on pousse dans le canal; par le cathétérisme ordinaire, jusqu'à ce qu'il atteigne la vessie. Poussée par ce conducteur, la bougie se replie dans cet organe. Il ne reste plus, pour achever Topération, ^^^ i qu'à insinuer la lame et |n I S son conducteur dans la rainure du cathéter et à 1 1-2 1 la pousser jusque dans la S? ^ I - vessie; arrivée à l'extré- ^^-t § mité de sa course, cette Z^-ii lame est immédiatement

rt o s î-

^|«u retirée et complète, en S s i^i sortant, la section faite fM'Bi en entrant.

"lia ^^ man(Buvre imporl^^3 tante de l'opération est £ f-| I achevée; il ne reste plus I J qu'à placer une sonde à

BÉTRÊCiSâEMENTS. S79

demeure dans la vessie. Pour cela, on retire le conducteur métallique en maintenant la bougie flexible dans le canal. On visse, sur son extrémité externe, une longue tige métallique droite, qui sert à conduire, jusque dans la vessie, la sonde dont nous venons de parler. On retire la tige droite métallique et la bougie qui y est fixée; on fixe la sonde, et Topération est terminée.

Le traitement préparatoire consistant à faire prendre au malade, pendant les jours qui précèdent Topération, du sulfate de quinine, des tisanes émollientes, des laxatifs, n'a pas, jusqu'à présent, été démontré nécessaire. Il ne pourrait Têtre que dans un cas de susceptibilité excessive du canal ou de maladie des reins. Alors on pourrait certainement retirer quelque avantage de remploi des moyens que nous venons d'énumérer.

L'introduction de la bougie conductrice qui constitue la première manœuvre de l'opération, en est une des plus difficiles. Il faut, pour parvenir à la conduire jusque dans la vessie, souvent beaucoup de patience et une grande douceur. On s'apercevra qu'elle y est arrivée à la liberté qu'on aura de lui faire exécuter des mouvements d'aller et de venue, mouvements qu'on sentira parfaitement s'exécuter dans le vide. Pour plus de certitude, on visse sur 4'ajutage de son extrémité externe, la grande tige droite qui sert à conduire dans la vessie la sonde à demeure. Avec elle, on peut faire plonger la bougie conductrice beaucoup plus avant dans le

280 MAUDIES DE L'URÈTHRE.

canal et la vessie, et s'assurer que la pointe ne revient pas au méat, et a bien franchi Tobstacle.

Si, après beaucoup de temps, on n'était pas parvenu à lui faire traverser le rétrécissement, il faudrait en pousser la pointe jusque sur son orifice et attendre que le spasme fût vaincu. Trèssouvent on parvient ainsi, au bout d'un temps plus ou moins long, à franchir un obstacle qui paraissait, au premier abord, insurmontable. On pourrait aussi, dans un cas pressé, avoir recours au chloroforme, quoique celui-ci oiTre certains dangers dans les maladies des voies urinaires, parce qu'il n'est plus éliminé par les reins avec autant de facilité.

Si l'opération peut être retardée, rien ne s'oppose à ce qu'on ait recours à la dilatation permanente. On place à demeure une bougie' fine qu'on laisse dans l'urèthre, jusqu'à ce que l'obstacle soit assez dilaté pour admettre la bougie conductrice. Ce résultat s'obtient généralement en dix ou douze heures.

Uréthrotorae de Voillemicr (*).

(*) Cet iDstrument ne diffère de celui de Maisonneuve qu'en ce que k lime est protégée jusqu*au poiut rétréci par une saillie métallique plate, de même forme qu'elle.

RÉTRÉC1SSEMK>TS.

II n'y a, à cette méthode, qu'an inconvénient, t qu'elle provoque quelquefois du frisson et du malaise qui forcent à retirer la bougie.

Il est bien entendu que préalablement à l'introduction de la bougie flesible, on aura bien examiné si celle-ci est en bon élat, si l'ajutage métallique y adhère solidement, et si la bougie n'est pas à moitié brisée à sou niveau, de manière à ne pas t-tre exposé à la voii- rester dans la vessie quand on retire le conducteur métallique, connue cela est déjà arrivé plusieurs fois.

La bougie conductrice introduite, le cathéter cannelé est vissé sur elle el introduit dans la vessie par le cathélérisme ordinaire, quand on s'est assuré que son pas de vis adhère bien a celui de la bougie. On sent qu'il est parvenu dans la cavité vésicale à la liberté de ses mouvements. L'introduction du cathéter cannelé est la manoeuvre la plus difficile de l'opération ; et si, après plusieurs tentatives exécutées aussi doucement que possible, on ne parvient pas à lui faire traverser le 'W rétrécissement, il vaut mieux laisser les Y

choses en l'état, attendre une dilatation |

plus considérable, ou recourir à une autre

* . llrilhrniomi

Opération si le cas est pressé. 'i" m-e^K.

On ne devra pas s'inquiéter si le malade urine au

MATHiSS

m .MVUDIES DE LTRËTBRE.

moment de l'entrée du conducteur dans la vessie.

C'est là un accident qui n'a pas de suites fâcheuses le plus souvent.

M. Maison neuve a fait fabriquer trois lames, pour son uréthrotome, de 6 millim. 2/3 à 7 millim. 2/3; on les fait glisser sur la concavité du cathéter, de manière qu'elles sectionnent la paroi supérieure du canal ^ ce qui permet d'éviter le bulbe et, par conséquent, les hémorrhagies consécutives à la section de ce tissu vasculaire; de plus, la paroi supérieure de Turèthre étant plus lisse, plus tendue, on n'a pas à craindre de sectionner les replis que Ton trouve sur sa paroi inférieure, surtout chez les personnes d'un certain âge.

Avant d'introduire la lame, on doit allonger et tendre

rn'MirolMin.- de Malloz (*). », , , , ,

1 urethre sur le cathéter cannelr. Celui-ci, d'ailleurs, est maintenu solidement

f*) Li fij^urc D, K. F, ropn^si-ntf rin^trument tel qu'il wl introdail; U fiirun; A, B» H' rinslriiiiu-iil arin»! qu'où rain>no daua le rétr6cij«semcnt iprt* le lui avoir fait franchir.

par un aide dans une position telle qu'il forme un angle obtus avec Taxe du corps.

L'utilité de la sonde à demeure a fait Tobjet de bien des discussions parmi les chirurgiens. La plupart, dans les premiers temps de Puréthrotomie, et M. Maîsonneuve entre autres, laissaient le malade sans cet instrument. Mais depuis, le plus grand nombre, et ce dernier parmi eux, ont changé d'avis et placent aujourd'hui une sonde à demeure après Topération. M. Perrin, seul, ne s'est pas rangé à Tavîs de ses collègues. On a objecté que le séjour de la sonde pouvait enflammer la plaie ; mais il n'est pas nécessaire que la sonde soit volumineuse pour empêcher l'urine d'arriver dans la plaie ; il suffit qu'elle remplisse le col vésical. De plus, pour qu'elle ne soit pas bouchée facilement par les caillots sanguins, on y a multiplié les ouvertures; il y a celle du bout vésical, et de plus deux yeux latéraux. M. Guyon place une sonde du numéro 16 ou 18, et même d'un numéro inférieur s'il éprouve de la difficulté à les introduire. La sonde volumineuse a cependant cet avantage de comprimer la plaie et d'en arrêter l'hémorrhagie; mais elle a, d'autre part, l'inconvénient de n'être pas aussi flexible, ce qui est plutôt une qualité dans le cas dont nous parlons.

Si la sonde se bouche, on peut en rétablir l'ouverture au moyen d'une injection d'eau ou d'un mandrin.

Cet instrument est laissé dans l'urèthre vingt-

MATH!£l

quatre heures par les uns, trente-six heures par les

autres. Vingt-quatre heures paraissent suffire, à moins que le rétrécissement ne soit très-dur, auquel cas il vaut mieux la laisser un peu plus longtemps; il en est de môme dans les cas d'hémorrhagie prolongée.

11 a été prouvé par Tobservation, que les rétrécissements opérés par Turéthrotomie, même au moyen des grandes incisions de Reybard, récidivaient plus ou moins vite.

Pour retarder cette récidive des rétrécissements, on fait ce qu'on appelle la dilatation consécutive, qui a pour but Tatrophie du tissu fibreux.

Le moment auquel on doit commencer cette dilatation a été diversement apprécié par les chirurgiens; les uns, comme M. Gosselin, n'attendent que huit jours après avoir retiré la sonde à demeure; les autres trente jours, comme M. Caudniont. Je crois que le terme de vingt jours fixé par M. Guyon est suffisant, pour ne pas s^exposer à contusionner une plaie trop récente et à Tenflammer. Il faut,

Un!'throlomo à dolente du Trélat.

RtTHÉCISSEMENTS. iii

suivant M. Reverdin, commencer la dilatation quand l'écoulement const^cutif à ropérationacessé, parce que c'est le signe que TuRHhnte ii laquelle elle a donné lieu est terminée ; il faut, de plus, d'après le môme auteur, qu'il n'y aif plus ni douleur spontanée, ni provoquée par la pression.

Cette dilatation peut Être faite avec des bougies A gomme élastique conique à bout oUvaire, ou ÏMiDe encore avec des bougies en étain de Bcntqué, qui offrent l'avantage d'être parfaitement calibrées à i/ti de millimètre. On commence par une bougie qui passe facilement 13 ou 14 Cliarrière, 20 ou 27 Béniqué, et on continue tous les jours ou tous les deux jours, suivant la susceptibilité du malade, jusqu'à ce que l'on soit arrivé à une dilatation suffisante: 20 ou 22 Cbarrière, 40 à l't Béniqué.

Dans ces derniers temps, H. Guyon a fait adapter au cathéter de Béniqué des bougies conductrices fines en gomme élastique. Ces bougies, semblables à celles qui servent à conduire le cathéter cannelé dans l'opération de l'uréthrotomie. sont, comme elles, munies d'un pus de vis ti leur e.\trémité pxtcrne ; ce pas de vis s'adapte au bec de la bougie Béniqué qui est lui-même creusé d'un pas de vis dans lequel vient se visser celui de la bougie conductrice. Cette modification est utile parce que Jaas certains cas il est assez difUcile, même après ropération, d'inlroduire le cathéter d'étain.

Le malade doit ensuite continuer à se sonder luî*môme. Pour cela, on lui montrera à se servir

186 MALADIES DE L'URETDRE.

de la sonde. 11 prendra une bougie conique à bout oiivaîre, numéro 1() Charriera, et rinlroduira, le premier mois, tous les cinq jours, le matin; le deuxième mois, tous les huit jours et ensuite une fois chaque quioze jours.

Accidents et résultats. — La dbuleur de la section n'est pas, on peut le dire, bien vive; le plus souvent, les malades sont étonnés eux-mêmes qu'elle ne soit pas plus considérable, et ils ne poussent ni cris ni gémissements. Quelquefois, quand le malade a laissé échapper son urine pendant Tintroduction du conducteur cannelé, il ressent une très-vive cuisson, mais passagère.

L'introduction de la sonde à demeure après la section est ce qu'il y a de plus pénible pour le .Hp-. ijj-a ) malade dans l'opération ; mais p fi p M celle-ci une fois introduite, la douleur s'apaise pour reparaître quelque temps après, et disparaître complètement quand on l'a retirée définitivement.

Hémorrhagie. — Le passage de la lame ne donne

1 Enip.-.rlc-j.ii--:e

pour Ips rftréci'î'empnlB, detlatlilùti.

RBTREC1SSEUë»TS. 387

lieu qu'à une hémorrhagie insignifiante, pouvant être évaluée à une cuillerée de sang environ, qui s'écheppe avec l'urine quand la sonde à demeure est parvenue dans la vessie.

Quelquefois, cependant, Thémorrhagie est plus abondante et se prolonge un peu, mais jamais guère au delà de douze heures. M. Guyon Va vue une fois durer deux jours, mais sans caractères inquiétants.

Les hémorrbagies consécutives sont rares aussi et n'apparaissent guère qu'au bout de vingt-quatre ou trentesix heures, quand on retire la sonde.

D'autres fois, c'est la première miction qui provoque un léger écoulement sanguin, fréquent surtout chez les malades auxquels on a laissé la sonde à demeure pendant vingt-quatre heures seulement. M. Keverdin dit que, dans tous les cas où la sonde a été laissée à demeure pendant trente-six ou quarante-huit heures, Thémorrhagie ne S est pas produite. i tuucute,

<Juand on introduit les bougies ^am ÀlbtXr d'étain trop tôt après l'opération, leur '^ "" passage provoque parfois un écoulement sanguin,

(*) La Uiii« doit agir iiir U lèTre inr^ricurc du taétl. A, boulon mobile qui lertâla hire uilllr auUut iju'uii lu iliiirc; D, boulon «crvanl k U Dior quuid M» M noU4a diDi u gaine.

indiquant qu'il faut attendre que la cicatrice soit mieux raffermie avant de commencer la dilatation consécutive.

VuréihrUe consécutive à Turéthrotomie consiste en une douleur provoquée par la palpation et la miction au niveau des points incisés, et en un écoulement d'abord purulent, puis muco-purulent, et enfin simplement muqueux qui entretenu, à la vérité, dans une certaine mesure, par la sonde à demeure, finit par se tarir de lui-même au bout de quelques jours. Cependant, on voit quelquefois Técoulement persister pendant fort longtemps, et même pour ainsi dire indéfiniment. Ainsi, chez un malade de vingt-six ans que j'ai opéré, et dont Turèthre est parfaitement libre, Técoulemènt persiste depuis un an, malgré tout ce que j'ai pu faire: injections astringentes et instillations au nitrate d'argent.

Accidents fébriles. — Ces accidents peuvent, d'après M. Reverdin, être rangés en trois catégories. Dans la première, la fièvre est nulle ou n'est appéciable qu'au thermomètre et à quelques symptômes peu marqués, conséquence obligée de tout traumatisme. Ce sont les accidents inévitables de toute plaie. Dans la seconde catégorie, on doit ranger les accès de fièvre marqués par un frisson, suivis de chaleur et de sueurs, une élévation brusque de la température, suivie aussi d'une défervescence rapide, sans lésions inflammatoires localisées; le frisson se montre immédiatement le premier ou le troisième

jour, et peut se répéter plusieurs fois dans les cas exceptionnels. M. Reverdin pense que ces accidents sont dus à Pintoxication urineuse. Le sulfate de quinine a paru fort efficace contre eux.

Dans la troisième catégorie, on peut placer les accidents inflammatoires localisés dans les reins, La vessie ou Tépididyme accompagnés, bien entendu, de tous les symptômes en rapport avec les maladies de ces organes. Ici, il y a dû frisson, de la fièvre, élévation de la température persistant pendant quelque temps, pour être suivie d'une défervescence graduelle.

Exceptionnellement M. Reverdin, dans les nombreuses observations qu'il rapporte ou qu'il a analysées, a vu la mort être la conséquence de rurélhrotomie ; jamais il n'a trouvé d'accès pernicieux. Par contre, dans un assez grand nombre de cas, les moins fréquents, il est vrai, il n'y a eu ni frisson, ni fièvre, ni même aucun malaise, et la température ne s'est pas élevée.

UinfiUration urinaire n'est pas aujourd'hui un accident de l'uréthrotomie, telle qu'elle est pratiquée et que nous l'avons décrite. Autrefois, du temps des grandes incisions de Reybard, qui fendait Furèthre jusqu'à la peau, il n'était p/is étonnant de voir l'urine s'infiltrer dans les tissus. Par la méthode de Maisonneuve, cet accident est toujours évité. Il en est de même des abcès multiples dont M. Reverdin n'a pas vu un seul cas, et de l'infection purulente.

H. Picard. 19

190 MAUD1E8 DE L'URftTBRE.

Le même auteur n'a jamais vu se développer ni pneumonie^ ni pleurésie^ ni arthrites suppurées. Cependant, il serait difficile de dire, d'une manière absolue, que ces accidents ne pussent pas se pré^ senter, car ils dépendent plus de Tétat du sujet, de ses prédispositions que de Topération elle«méme. De plus, il peut se trouver dans de telles conditions hygiéniques ou d'habitation, qu'un de ces accidents surgisse sans que l'opération en soit directement la cause.

M. Reverdin signale quelques cas dans lesquels assez longtemps après Topération, un mois, par exemple, il a vu se développer une suppuration péri néphrétique, ou une inflammation du testicule survenu au début de la dilatation consécutive.

Le pronostic do Turéthrotomie interne se tire de ce que nous venons d'exposer, c'est*à-dire que, dans les conditions ordinaires et telles que nous l'avons décrite, l'opération n'est pas grave et n'oilre que bien peu de danger, puisque sur soixante-trois cas relevés par M. Reverdin, il n'y a eu qu'une mort.

Indications. — L'uréthpotomie interne est indiquée toutes les fois que la dilatation progressive est impuissante ou nuisible, que ce soit au début ou au cours de la mise en action de la méthode. Or, la dilatation est impuissante contre les rétrécissements du méat et contre les rétrécissements cicatriciels. Pour débrider le méat, on emploie l'uré* throtomeduméatde Giviale. C'est un petit bistouri

nËTRËCISSEMENTS. 391

Sont l'écartement de la lame est réglé par K vis de rappel et dont nous avons donné la [lire plus haut. Quand lo rétrécissement est ci- ^iciel, l'uréthrotomie interne est aussi l'opéran à mettre en œuvre dès le dt^but; on doit seule- BDt prescrire, dans ce cas, la dilatation pendant »ucoup plus longtemps. MalLeureusement, cette ëration n'est pas toujours suffisante; la dilatation I Ipouve impuissante, et dans des circonstances vp nombreuses, on est forcé de recourir à Turérotomic interne. L'uréthrotomie interne sera Kai justifiée quand il existera un rétrécissement |ft>étroit, difficile à franchir. On a alors k craindre I fausses routes, des lenteurs répétées, une fatigue I canal qui peut causer la rétention ou provoquer ■ frissons, des accès de fièvre dangereuse. |lj'incontinence d'urine justifie aussi Turéthrotoâe interne; la dilatation est, à la vérité, quelquelis suffisante; mais ne remédie pas au mal d'une isnière aussi radicale. S'il existe un abcès urieux, on ouvrira la tumeur et on pratiquera ensuite inrélbrotomic quand les premiers accidents seront llftsés. Ici, il est bien évident que la dilatation par k^ passage continuel et répété des bougies dans le |éat, no pourrait qu'aggraver les accidents.

Il en sera de môme s'il existe une infiltration ^rine; on donnera issue au liquide par de larges fecisions; puis, quand les tissus se seront dégor- ^, une fistule urinaire pepsistAt-elle, on pratique- Itit l'uréthrotomie interne. Sous rinfluence de la

292 MAUOIES DE UURËTHRE.

liberté du canal et du libre cours de F urine par sa voie naturelle, celle-ci se fermera le plus souvent.

Il en sera à plus forte raison de même, dans les cas de cystite et de néphrite; car ici le cathétérisme répété de la dilatation serait excessivement nuisible, deviendrait insupportable, et aggraverait la maladie.

La dilatation est impuissante aussi contre les rétrécissements irritables qui laissent passer un numéro un jour, puis ne se laissent plus traverser par le même numéro le lendemain ; sans compter les malaises, les frissons, la fièvre, la rétention causés aux malades par l'opération, accidents répé* tés à chaque cathétérisme, et qui en sont la contreindication formelle, par conséquent.

Dans les rétrécissements élastiques, les accidents dont nous venons de parler ne se présentent plus; mais alors le rétrécissement a une continuelle tendance à revenir sur lui-même ; si bien que la dilatation étant impuissante, on a recours forcément à Turéthrotomie interne.

Les fistules péniennes demandent pour se guérir des opérations chirurgicales qui seront décrites dans un article spécial. 11 n'en est plus de même pour les fistules périnéales ou scrotales survenues àla suite d'une infiltration urineuse, causée par un traumatisme de Turèthre ou par un rétrécissement inflammatoire ou cicatriciel. Les tissus étant généralement très-durs, il est nécessaire, pour rendre la liberté au canal, d'avoir recours à la force.

RÉTRÉCISSEMENTS. sgs

cl, pour cela, il n'y a que deux moyens : la dîvul- «ion ou ruréthrotomie interne et externe. Cette dernière devra être réservée pour les cas très-compliqués ; quant à la divulsion, ce n'est pas d'elle dont nous traitons acluellement. L'urétlirotomie, dont les manœuvres sont parfaitement rt'glées et Ips conséquences connues, remplira ici complètement le but. Le canal, recouvrant tout à coup son calibre et sa souplesse, laissera l'urine s'écouler avec facilité, et les fistules, préservées de son contact, verront souvent leurs parois s'amollir et se rapprocher et leur conduit se fermer spontanément. Il faudra encore recourir à l'urétlirotomie interne, jquand la dilatation donnera lieu à des accidents, Chez certains individus, ceux-ci surviennent avec une grande facilité ; c'est tantùt l'orchite, tantôt la eystite ou la fièvre uréthrale. M. Dolbeau conseille aussi l'urcthrolomie contre les rétrécissements spasmodiqucs.

Certains auteurs, M. Trélat, entre autres, ont pensé que, passé l'Age de 60 ans, il ne fallait pas pratiquer l'urcthrotomie ; mais ce n'est pas l'opinion de M. Guyon, reproduite par M. Reverdin, qui, sur ti opérations, pratiquées sur 5 hommes au delà de 60 ans, a vu o guérisons.

M. Reverdin n'a pas vu non plus d'accidents surl venir sur des malades atteints d'hypertrophie prostatique, ni sur ceux ayant des complications du côté de la vessie.

Urithrotomie d'arrière en avant. — On ne pratique

t94 MALADIES DB LURfiTRRE.

plus guère aujourd'hui Turéthrotomie d'arrière en rQn avant. Cette opération, comme Tindique

son nom, consistait à faire franchir Tobstade par Tinstrument dont on faisait alors saillir la lame au moyen d'un bouton placé dans la poignée, et qu'on retirait jusqu'à ce que le rétrécissement fût complètement sectionné.

Le meilleur instrument pour la pratique de cette opération est Furéthrotome de Civiale dont je donne ici la figure. Actuellement abandonné ou à peu près, cet instrument pourrait cependant servir encore utilement dans les cas de rétrécissements valvulaires, de brides uréthrales dans lesquels il n'est nécessaire de couper qu'un repli très-mince muqueux ou cicatriciel.

Pour les rétrécissements plus étendus, Turéthrotomie d^arrière en avant offre ce grand inconvénient qu'on est obligé \i\n ^^ préalable de dilater l'obstacle, afin qu'il permette le passage de Tinslrument; aussi vaut-il mieux, la dilatation temporaire ou permanente étant commencée, y persévérer.

Rîcord et, après lui, Charrière et

Uréthrotome --. ,,

fie Civiale (♦). Trélût, Ont mvcnté un uréthrotome avec

(*) La lame est 80iilev(^o par une languctto d'acier qu*on ftit uUlir oo poo^ sant la poi(fnéc.

lequel on peut sectionner d'avant en arrière et d*arrière en avant dans la même opération. Comme nous l'avons vu, le même résultat est obtenu^ et

beaucoup plus facilement, avec rinstrument de Maisonneuve. Néanmoins on ne peut nier que des deux instruments dont nous venons de parlef.

296 MALADIES DE L'URÉTHRE.

celui de Charrière, qui, d'abord droit, fut ensuite courbé et muni d'une bougie conductrice, n'ait rendu de grands services, surtout au début de Turéthrotomie.

Lame de Turéthrotome de Ricord.

A^ position de la lame coupant d'avant en arrière; A', position de la lame

coupant d'arrière en avant; B, bougie conductrice.

Les figures que j'en donne ici indiqueront su

fisamment la structure et le mécanisme de ces in.^;s truments.

Si l'on veut remonter très-haut dans l'histoire ^Vi la section uréthrale, on verra qu'Ambroise Paré ^5e servait d'une sonde dont les yeux taillés en bîseaiw offraient un bord coupant, au moyen duquel il raclait l'urèthre dans les cas de carnosités. Mais il n'en est pas moins vrai que l'uréthrotomie est une opération contemporaine. On avait bien eu en 1795 les instruments de Physick, ceux d'Arnolt en 1819, Domfries et Mac-Ghie en 1823; Ch. Bell avait décrit un instrument destiné à faire l'uréthrotomie d'arrière en avant; puis étaient venus l'uréthrotome d'Amussat en 1824, enfin ceux de Leroy et de Ricord. Mais c'est à Reybard, en 1852, qu'il faut arriver pour voir pratiquer les grandes incisions de l'urèthre.

Ce chirurgien prétendant, ce qui est faux, guérir radicalement les rétrécissements, incisait l'urèthre.

nÉTRÉClSSEllENTS. S97

jusqu'à la peau. Pour y arriver, il se servait de l'inslruraent dont je donne ici la figure : sur les côtés sont deux lames d'acier qu'on bandait en tournant un bouton, et qui, une fois ruréihrotoine dans le rétrécissement, servaient h le tendre; un autre bouton, poussû plus ou moins, faisait saillir une lame aiguë et tranchante, ù laquelle on imprimait un mouvement de va-et-vient, et qui coupait les tissus jusqu'à la peau.

% itulnuneat oii'rert, ared In Ume Pi lat lundelitses dVîer (ailliates. 4, iuilruiui^iil avec lune inillante, nm It» luuiMitMt il'actpr.

L'uréthrotome de Rejbard, dont le travail sur les striclures fut couronné du prix d'Arf^enteuil, avait le grand inconvénient de faire des incisions trop profondes et, par suite, de donner lieu à des hémorrhagies primitives et secondaires graves, à des phlegmasies urineuses, d'autant plus que, la section terminée, Reybard s'assurait de sa profondeur en labourant le canal avec une sonde coudée, et que, quelquefois, il ne mettait pas de sondes à demeure; enfin à des infections purulentes.

Malgré ses dangers, l'instrument de Reybard n'en est pas moins l'origine de l'uréllirotouiR si ingénieux de Maisonneuve.

298 MAUDIE8 DK L'URÈTBRE.

Urélhrotomie externe et boutonnière. — La section de Turèthre de dehors en dedans est de date fort ancienne. On la pratiquait autrefois pour remédier à la rétention d'urine, et on lui avait donné le nom do boutonnière. Cette opération ne doit pas être confondue avec Vuréthrotamie externe ; car ces deux opérations diffèrent non^seulement sous le rapport du manuel opératoire, mais encore dans leur but.

Dans la première, en effet, comme nous venons de le dire, on se propose d'ouvrir Turèthre pour donner issue à Turine, dans la rétention de ce liquide. Dans la seconde, on a pour but la destruction du rétrécissement, en Tincisant de Textérieur à rintérieur.

On saisit de suite la différence; dans Tune de ces opérations il s'agit de faire disparaître un tissu morbide; dans Tautre, de débarrasser la vessie, en pratiquant une sorte de ponction vésicale par le périnée.

Pour pratiquer la boutonnière, les anciens chirur* giens, après avoir placé le malade, comme pour la taille par le grand appareil, introduisaient un cathéter jusque dans la vessie; puis, faisant saillir le périnée au moyen de cet instrument, ils incisaient alors entre les bourses et l'anus, dans retendue de 4 à 5 centimètres. L'ouverture terminée, ils introduisaient dans la vessie un gorgeret qui servait de conducteur à une sonde. Dans ce cas, l'opération était faite sur conducteur ; mais, quand le canal n'était pas assez ouvert pour laisser passer un ca-

RËTHÉCISSEMBNTS. tH

théter, c'est-à-dire quand il existait un rétrécisse* ment, ce dont les anciens ne se rendaient pas compte, puisqu'ils ne connaissaient pas les strictures uréthales, on était obligé d*opérer sans conducteur. Le manuel opératoire, d'ailleurs à peu près le même, ne différait que par des difficultés plus considérables, car on agissait sans guide.

D*après ce que nous venons de dire, la boutonnière se pratique avec ou sans conducteur. Il en est de même de Turéthrotomie externe.

C'est, d'ailleurs, comme la précédente , une opération ancienne, car, bien souvent, les chirurgiens d'autrefois ont dû la pratiquer sans s'en douter et croyant faire la

boutonnière : témoin J.-L. P-rluréth..>U>mie externe n.

Petit, qui ne connaissant pas les coarctations urétbrales, mais, n'ayant non plus jamais rencontré de rétrécissements, avait néanmoins remarqué que tous ceux auxquels il avait fait la boutonnière

(*) Ce cathéter e«t introduit fermé, comme dans la figure gauche; une Nt dàbt le rétrécissement^ H suffit de tourner le houlon B, qui sert à n<er eDseokble lea deux branches du cathéter et à éloigner les deux plaques À A pour écarter les deux branches A À du bec du cathéter.

Cathéter de Bauchet,

800 MALADIES DE L'URÈTHRÇ.

avaient recouvré la liberté du canal, lorsque Tobstaele au cours de Turine s'était trouvé compris dans l'incision.

La section uréthrale externe, boutonnière ou uréthrotomie, oubliée depuis la fin du siècle dernier et le commencement de celui-ci, fut remise en honneur en 1844, époque à laquelle le professeur Syme, d'Edimbourg, voulut Tériger en méthode générale de traitement des rétrécissements. Pour Syme, il n'y a pas de rétrécissements infranchissables; aussi opère-t-il toujours sur conducteur.

Le malade étant placé comme pour la taille périnéale, le chirurgien introduit dans la vessie, au travers du rétrécissement, un cathéter courbe, dont la partie droite répond en diamètre à nos sondes des n" 16 à 19. La partie recourbée se rétrécît tout à coup, en sorte qu'il existe un épaulement brusque à l'union de la partie droite et de la partie courbe qui seule est cannelée. De cette manière le renflement du cathéter vient buter contre l'ouverture antérieure du rétrécissement, quand sa portion vésicale est entrée dans son intérieur. Le cathéter étant placé, le chirurgien fait au périnée, le long du raphé, une incision de 2 cent. 5 millim. à 4 cent. Quand il est arrivé sur l'urèthre, il saisit avec la main gauche le manche du cathéter et le fait saillir le plus possible. Alors, tenant de la main droite le bistouri, dont le tranchant est tourné en haut, il cherche avec l'indicateur de cette même main la cannelure du cathéter, et quand il Ta

RÉTnÉCISSEMEXTS. aol

trouvée, il engage la pointe du bistouri derrière le rétrécissement et incise celui-ci tout entier, en allant d'arrière en avant. Alors il introduit dans la vessie, par le méat, une sonde d'iirgiînt n"' 7 ou 8, qu'il remplace quarante-huit ou soixante-douze heures après par une sonde en gomme élastique.

Quand les tissus sont très-indurés, Syme pratique l'opération en deux fois. La première, il incise les tissus indurés jusqu'à l'urèthre; puis il laisse reposer son malade, en ramollissant les tissus au moyen de bains et de cataplasmes, et alors il sectionne Turèllire lui-même.

Syme emploie dus cathéters de différents diamètres, mais dont les numéros inférieurs sont assez petits pour rendre l'opération facile, il recommande, en outre, de ne pas inciser le fascia profond do périnée, afin d'éviter l'infiltration d'urine; de ne pas donner trop d'étendue à l'incision du périnée, de ne pas la trop prolonger en arrière et de no pas réunir par première intention.

On pratique aujourd'hui Turéthrotomie externe par k méthode de Syme; seulement, au lieu de faire fincision d'arrière en avant, on la fait d'avant en arrière; et cela pour deux raisons : d'abord, c'est plus commode, et ensuite, si ou sait où commence le rétrécissement, on ignore où il finit.

Quand on a de la difliculté h introduire le cathéter au travers du rétrécissement, ce qui n'est pas, tant s'en faut, toujours aussi facile que Syme le prétend, ou introduit une sonde cannelée ou un

809 MALADIKS DE LURâTHBE.

cathéter jusqu'à Tobstacle ; puis, arrivé là, on fait à Furèthre une ouverture dont on écarte les lèvres au moyen de fils passés de chaque côté, pour chercher la lumière du rétrécissement. Quand on Fa trouvée, on y passe une sonde cannelée et on incise sur elle les tissus indurés.

Au lieu de faire Fincision en avant du rétrécissement, on peut, comme Coulson, pratiquer une sorte de boutonnière en arrière du rétrécissement, en écarter les lèvres au moyen de fils passés dans chaque lèvre de la plaie et pousser d'arrière en avant dans le rétrécissement un stylet sur lequel on incise. On peut remplacer la boutonnière de Coulson en ouvrant la portion membraneuse de Turèthre au moyen de la taille prérectale de Nélaton.

S'il existe des fistules, on peut les utiliser, et, après les avoir dilatées, s'en servir comme des ouvertures faites avec le bistouri, pour introduire une sonde cannelée dans le rétrécissement. Dans un cas. M, Voillemier, après avoir fait la ponction de la vessie, a pratiqué le cathétérisme rétrograde ; c'est-à-dire que, passant un cathéter mince à travers le tube de la canule, il a introduit celui-ci dans l'urèthre d'arrière en avant, en le poussant à travers l'orifice vésico-uréthral.

Parfois on conduit par la fistule un gorgeret jusque dans la vessie, tandis qu'on introduit par le méat un cathéter cannelé. Quand celui-ci est arrivé au contact du gorgeret, ce qui donne sur sa position

RÉTRÂCISSBMBNTS. SOâ

une assurance complète, il ne reste plus qu'à inciser les tissus indurés.

M. Verneuil n'étant pas parvenu, dans certains cas^ à introduire un cathéter métallique dans le rétrécissement, a quelquefois pratiqué Turéthroto* mie externe en prenant pour conducteur une bougie de gomme élastique fine. Avec ce guide, si mince qu'il soit, l'opération est rendue plus facile que sans conducteur, et, d'un autre côté, on enlève à l'uréthrotomie externe sans conducteur un certain nombre de cas.

Un chirurgien américain, Gouley, sans avoir eu connaissance des idées de M. Verneuil, a mis en pratique à peu près le même procédé, mais avec une modification importante qui le rend bien supérieur.

Son appareil instrumental se compose : l' d'une bougie fine en baleine ; 2* d'un cathéter cannelé, muni à son bec d'un conduit d'un centimètre de long, dans lequel on fait passer la bougie, ce qui lui donne une fixité très-grande.

L'opération se pratique de la manière suivante : après avoir exploré l'urèthre de la manière ordinaire, on le remplit d'huile, puis on y pousse une bougie de baleine; si elle n'entre pas, on en introduit une autre à côté, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on ait traversé le rétrécissement. Quand on y est arrivé, on introduit le cathéter jusqu'au rétrécissement, après avoir eu soin de faire passer la bougie dans le conduit dont il est muni.

304 MALADIES DE L*URËTHRE.

Le cathéter en place, on fait une incision qui part de la racine des bourses à un pouce et demi de Touverture anale. Cette incision doit comprendre tous les tissus jusqu'à Taponévrose moyenne; puis Turèthre étant découvert, on cherche avec l'ongle la cannelurce du cathéter, car celui-ci est cannelé dans toute sa longueur, même au niveau du conduit antérieur. Quand on Ta trouvée, on ouvre ce conduit pour voir l'instrument. Comme précédemment, des fils sont passés dans les lèvres de la plaie, ce qui permet de les écarter et d'aller plus facilement à la recherche de la petite bougie, sur laquelle on dissèque jusqu'à un demi-pouce au delà du rétrécissement.

Pour éviter l'infiltration urineuse, M. Verneuil cautérise au fer rouge les deux bords de la plaie, et il ne place pas de sonde à demeure, sonde que Richard regardait comme inutile.

Dans certains cas, il n'est même pas possible de traverser le rétrécissement avec une bougie fiûe de gomme élastique ou de baleine, en sorte qu'on est obligé d'opérer sans guide ; c'est l'uréthrotomie externe sans conducteur que nous allons maintenant décrire.

Urélhrotomic externe sans conducteur. — Pour cette opération, le malade est placé, comme pour la précédente, dans la même situation que s'il devait subir la taille pcrinéale. On introduit alors un cathéter jusqu'au rétrécissement; ce cathéter, confié à un aide, doit être maintenu exactement sur la

ligne médiane; puis une incision est pratiquée couche par couche, de dehors en dedans, au niveau de la pointe du cathéter, de manière à atteindre l'urèthre dans sa partie saine. Cela fait, on nettoie l'urèthre aussi parfaitement que possible, et à Taide d'une sonde ou d'un stylet cannelé, on tente de traverser le rétrécissement, en allant, bien entendu, 'd'avant en arrière. Si on peut parvenir à passer Tua ou Vautre de ces instruments, le manuel opératoire se trouve trés-simpUfîé, puisque, comme dans ropération précédente, on a un conducteur pour guide. Quand on échoue, il ne reste plus qu'à diviser d'avant en arrière tous les tissus indurés, en ayant soin de rester toujours sur la ligne médiane. Quand cette partie de l'opération est terminée, on va à la recherche du bout postérieur de ll'urèthre. Or, comme il est souvent très-difficile d'y arriver, il faut, plutôt que d'abandonner le ma- 'lade après une opération aussi grave et nulle, avoir recours à d'autres moyens. On va alorj à la recherche de la portion prostatique de l'urèthre en pratiquant la taille prérectale de Nélaton; cette partie de l'urèthre étant ordinairement, sinon saine, lau moins perméable, on peut, au moyen d'un stylet conduit d'arrière en avant, arriver sur le rétrécissement qu'il est possible d'inciser largement. Il ne 'reste plus, pour achever l'opération, qu'à placer l'nne sonde h demeure dans la vessie.

I S'il existe une fistule au périnée, on doit [a dilater si elle n'est pas assez large, et l'utiliser comme

H. Picard. 30

306 MALADIES DE L'URtTHRE.

l'incision prostatique^ par la méthode de Nélaton, pour introduire d'arrière en avant un stylet qui servira de conducteur. Si on ne réussit pas à trouver la lumière du rétrécissement^ cette même fistule servira à introduire une sonde dans la vessie ; alors un cathéter étant poussé par le méat jusqu'à la coarctation^ il ne restera plus qu'à faire la section des tissus compris entre les deux instruments^ et à introduire une sonde à demeure dans la plaie, jusque dans la vessie. Pour cela, il n'est pas utile de retirer la sonde, qui a pu être préalablement placée dans la vessie : on introduit dans la plaie, par le méat, une sonde en gomme volumineuse dans rintérieur de laquelle on fait passer la première, ou bien on attache celle-ci à la sonde qui sert à la ramener en avant* Pour pansement, on place simplement une éponge sur la plaie, comme on le fait après la taille.

L'uréthrotomie externe est indiquée dans les rétrécissements infranchissables, soit par la sonde, soit par Furine; dans les rétrécissements franchissables, mais non dilatables d'une façon durable, et à plus forte raison dans ceux qui, étant franchissables, ne se laissent pas élargir, et cela, ni par la dilatation, ni par Turéthrotomie interne. Elle peut être nécessitée par les rétrécissements irritables, les rétrécissements élastiques, les re«7t>nf rétrécissements des Anglais, les rétrécissements avec induration volumineuse, les rétrécissements traumatiques, spasmodiques, compliqués de fistules.

RttRËcrsSBMEHTa. toi

Elle est contre-indiquée par Tâgo avancé du malade et les maladies graves ; car c'est, de toute 'aron, une opération dangereuse : sur 16 cas^ Coulson a eu 5 morts; sur 2i cas, Syme en a eu 4; Tillaui dans sa thèse rapporte (i cas de mort sur 100 opérés. La complication qui cause le plus souvent la mort, c'est, d'après Cook, Coulson et Mao* k«nsie, l'infection purulente. Les liémorrhagies n'ont jamais été graves dans cette opération. Les récidives, moins à craindre que dans les autres méthodes de traitement, le voient néanmoins quel* qaefois.

On ne s'est pas contenté des opérations que noua Prenons de décrire, mais dans ces derniers temps, M. Bourguct, d'Aix, est allé encore plus loin, et a Msayé d'exciser les parties indurées, ce qui, d'ail- Isurs, avait déjà été fait avant lui.

Pour y arriver, M. Bourguet introduit un cathéter dans l'uPèthre, jusqu'au rétrécissement, et prenant son bec comme point de repère, il incise i partir de ce point, jusqu'à 1 cent. 50 en avant de Tanus ; puis, isolant la masse indurée des parties voisines, il l'enlève complètement avec le bistouri Ai les ciseaux.

Dana un autre cas de rétrécissement înfranchislable, avec Bstule périnéale, M. Bourguel a creusé «n canal arliGciel, collatéral au canal rétréci. Voici tomraent : la fistule du périnée ayant été agrandie, il Y introduit le doigt, et conduit par le méat une . tonde jusqu'au rétrécissement, Refoulant alotslet

308 MALADIES DE L*(]RÈTHRB.

tissus avec la sonde sur le doigt, il pratique une incision sous-cutanée qui s'étend de la paroi antérieure de la fistule jusqu'au bec de la sonde, qu*il pousse jusque dans la vessie, et qu'il remplace par un autre de gomme élastique.

Dilatation forcée. — Ce procédé consiste à introduire dans le rétrécissement un instrument assez peu volumineux pour le traverser, et auquel on peut donner instantanément un diamètre égal à celui de Turèthre normal, en sorte que Tobstacle se trouve détruit d'un seul coup.

Dilatateur de Michéléna^ tel qu'il était aa début.

Ce procédé mis en pratique en Angleterre, en 1812, par Luxmoor, a été décrit simultanément en 1847, par Michéléna, à Paris, et Rigaud, à Strasbourg. Mais c'est surtout M. Perrève qui s'en est fait le défenseur et le propagateur. Depuis, on a perfectionné les instruments ; la méthode s'est en même temps améliorée et, aujourd'hui, on la met fort souvent en usage sous le nom de divulsion.

Les instruments de Michéléna et de Rigaud sont à peu près identiques. Ils consistent en deux tiges d'acier appliquées Tune sur l'autre, de manière à former une sorte de cathéter. Ces deux tiges sont reliées Tune à l'autre, dans leur concavité, au moyen de petites lames mobiles dans le même sens, en sorte que si Ton fait mouvoir les deux tiges

RÈTIIÉCISSEMENTS. SOB

l'une sur l'autre, elles s'écartent de la longueur des lames intérieures. Une vis de rappel fixée dans le talon de l'instrument, sert à opérer le mouvement.

Les cathéters de Perrève consistent aussi en deux lames d'acier s'écartant l'une de l'autre, mnis au moyen d'un [mécanisme difi'érent; car c'est un mandrin introduit entre les deux lames qui produit récartement.

Dilnittciir de Michilénn, modiili^.

I/instrument de Perrève a, comme les précédents, la forme d'un cathéter, quand les deux lames sont accolées l'une à l'autre. Elles sont, d'ailleurs, soudées dans les trois premiers centimètres de leur extrémité vésicale, et munies à leur talon d'un mécanisme" spécial pour limiter l'ëcartement des lames. Un fil d'acier soudé f\ l'extrémité vésicale sert à conduire le tube qui donne Técartement.

M. Perrève se servait de sept cathéters allant de 2 millimètres à 5 millimètres de diamètre; le premier droit, les autres courbes. Les mandrins, au nombre de trois, avaient de 2 à 4 millimètres.

810 MAL^ms oK imlsmii.

M. Perfève commençait par iiitPo4uire son pi petit cathéter; puis, à trois ou quatre jours d'inte valle, il en introduisait de plus volumineux, jo qu'à ce que la dilatation fût arrivée à 7 ou 8 mil! mètres.

On peut reprocher à riastwmenl «je Penrèw» 1" 4^ fM?^re une lorme OiV^le quao^ U est owwrt;

RiTBtoSSEMENTB. 811

2* de ne pas permettre au mandrin de sortir facilement quand la dilatation a été opérée ; 3^ de pincer Purèthre quand les deux lames se rapprochent.

M. Holt a obvié en partie au premier de ces dé« fauts^ en faisant construire un mandrin plus volumineux, ce qui lui permet de remplir une partie de Fespace laissé libre sur les côtés par Técartement des lames. Son instrument, d'ailleurs, est à peu près semblable à celui de Perrève.

M. Voillemier a remplacé, depuis quelques années, la dilatation de Perrève par un instrument auquel il donne le nom de divulseur cylindrique, représenté à la page suivante, et dans lequel disparaissent, en grande partie au moins, les défauts qu'on peut reprocher aux précédents.

Voici la description qu'il donne lui-même de cet instrument, il se compose :

1* D'un conducteur formé de deux petites lames d'acier soudées à leur extrémité vésîcale dans rétendue de 4 centimètres, et courbées dans cette partie comme une sonde. Ces lames, très-minces, sont planes en dedans, convexes en dehors, en sorte que, réunies, elles forment un cathéter d'environ 2 millimètres de diamètre.

2* D'un mandrin à extrémité vésicale conique et muni d^un bouton placé à son talon. Ce mandrin est plein et cylindrique dans presque toute sa longueur; deux de ses côtés opposés sont creusés d'une gouttière longitudinale, plate, peu profonde, destinée à recevoir les lames du conducteur qui la

lis HAUMES DR L-URftraRL

rempliront entièrement. Les bords de la goattière étant légèrement rapprochés, la transforment en une véritable rainure en queue d'aronde, d'où les lames du conducteur ne peuvent s'échapper une fois qu'elles y sont engagées.