SPASME DE L'URÈTHRE

On donne le nom de spasme à la contraction passagère et douloureuse des fibres musculaires de l'urèthre. (Voillemîer.) Le spasme peut être sympMnaHque ou e$$entid* Le spasme sy mptomatique avait été observé par les anciens chirurgiens, mais ils ne nous ont laissé aucune description du spasme essentiel. Pour eitt, le spasme constituait une sorte de rétrécissemdftt;

^PASMt ItK L'CHËTHKË n»

aussi décrivaient-ils un rétrécissement spasmotlique. «■ Quelquefois, dit Hunter, le spasme constitue la maladie plus que le rétrécissement luimême. Les véritables rétrécissements se compliquent de spasme, sinon ils sont peu inquiétants. Le spasme ne siège pas dans le rétrécissement, mais derrière lui; il est déterminé parle contact de l'urine et en arrête le jet. Cependant quelques circonstances font croire que les rétrécissements peuvent eux-mêmes se contracter, car on trouve que les bougies y ont élé serrées. »

On trouve de nos jours peu de choses à ajouter aux réflexions de Hunter, et, pas plus aujourd'hui qu'à son époque, on ne pourrait affirmer si les rétrécissements eux-mêmes peuvent se contracter spasmodiquement. Quelques histologîstes prétendent à la vérité qu'il existe des fibres musculaires dans le tissu même de la coarctation, mais cette assertion n'est pas parfaitement prouvée.

Le spasme de Turèthre ne se montre pas que dans les cas de rétrécissement, mais dans tous ceux où l'inflammation uréthrale est douloureuse. C'est lui qui est en partie cause de la difficulté qu'éprouvent souvent à uriner les individus atteints de blennorrhagie. Sous l'inlluence du contact de l'urine sur ta muqueuse enflammée, il se produit une douleur donnant lieu b. une action réflexe qui a pour résultat la contraction des ûbres musculaires de l'urèthre et par suite l'arrêt ou tout au moins la diminution du jet de l'urine.

340 MALADIES DE L'URÉTHRE.

Il n'est pas nécessaire, pour qu'il y ait spasme, que Tinflammation uréthrale soit à Tétat aigu. On l'observe très-souvent quand celle-ci est passée à rétat de blennorrhée; c'est lui qui donne lieu à ces titillations, à ces contractions passagères que sent parfaitement le malade et dont il se rend très-bien compte.

Si le spasme peut se produire en avant de l'aponévrose moyenne, c'est-à-dire depuis la région membraneuse jusqu'aux environs du méat, il est bien plus fréquent derrière cette aponévrose et surtout dans la portion musculeuse, ce qui se conçoit, puisque celle-ci est uniquement formée de fibres musculaires. Aussi toutes les inflammations de cette partie sont-elles accompagnées de spasme; il en est de même quand il existe de la cystite et de la prostatite. Alors, pour peu que la phlegmasie ait une certaine intensité, la douleur causée par le passage de l'urine provoque une contraction spasmodique qui ne permet pas la sortie régulière de l'urine. Dans quelques cas même les muscles du périnée sont influencés, en sorte qu'ils n'exécutent plus pour ainsi dire que convulsivement ou trèsimparfaitement ce temps de la miction consistant à chasser les dernières gouttes d'urine et auquel on a donné le nom de coup de piston. Le sphincter anal lui-même et le muscle crémaster se resserrent sous l'influence de la douleur : les testicules sont serrés vers l'anneau inguinal et le rectum soulevé. Mais si ces parties sont influencées par les maladies

SPASW DE L'URÈTHRE. 341

du col véûcal, elles exercent par contre une certaine action sur le col de la vessie et la porlion musculeuse de Furèthre quand elles sont malades. Ainsi, il y a du spasme de la partie profonde du canal quand Tanus est enflammé ou fissuré, quand il existe des hémorrhoïdes irritées, et mAme dans les maladies du testicule. Ainsi, M. Voillemîer rapporte Thistoire d'un jeune officier qui souffrait d'une névralgie du testicule très-douloureuse et dont le paroxysme était accompagné d'une impossibilité de satisfaire au besoin d'uriner. Il sentait le liquide s'engager dans le canal, mais se trouvait dans l'impossibilité de le rendre (1).

Pour reconnaître le spasme de l'urèthre, il faut y introduire une bougie à boule. On sent très-bien, quand le canal n'est pas rétréci, que cette bougie, serrée dans certains moments, est, dans d'autres, parfaitement libre; parfois on parvient bien à introduire l'instrument, mais les fibres musculaires irritées par son contact se resserrent, et on voit celui-ci chassé au dehors avec plus ou moins de rapidité. Dans quelques cas le spasme est assez énergique pour empêcher la bougie d'avancer ; on pourrait peut-être vaincre Tobstacle, mais probablement au prix de déchirements et de lésions considérables, aussi est-il beaucoup plus prudent d'attendre quand on est arrêté. En effet, les fibres musculaires ne tardent pas à se fatiguer, elles se

(I) Voillainier. Malad. de Furéthn', p. 381.

f4f MALAJMBS M LUlIn».

rel&chent et permettent dès lors à la bougie de les traverser sans effort. Ce que nous venons de décrire se montre souvent quand il existe un rétrécisse* ment, c'est alors, en effet, comme Pavait remarqué Hunter et comme on Tadmet encore généralement aujourd'hui, bien plus au spasme qu'à Tétroitess* de la strîcture elle-même, qu'est dû Tobstaole au passage des bougies. Qu'on agisse, en effet, comme nous venons de le dire, et on parviendra fouveiit à passer au travers d'un rétrécissement contre lequel toutes les tentatives avaient échoué. Ydicii dans ce cas, comment il faut agir : on prend une bougie conique fine, on la pousse aussi loin que possible contre le rétrécissement et on attend ; au bout d'un quart d'heure, d'une demi-heure et plus, on fait de nouveaux efforts et on est tout étonné souvent de pouvoir passer là où quelque temps auparavant on avait rencontré des difficultés in" surmontables ; la bougie entre clandeitinèmmU , comme dit Hunter; ce phénomène tendrait à prou^ ver que le spasme existe bien au niveau même du rétrécissement. Le spasme de l'urèthre semble dû, comme je l'ai dit, en partie au moins, à la douleur que cause le contact des corps étrangers sur la muqueuse enflammée; ce qui le prouve, c'est que si Ton parvient à modifier l'état de cette muqueuse, on fait cesser le spasme. C'est ce qui arrive, par exemple, quand on y pratique une eau* térisation légère. Que la partie profonde du canal soit enflammée et qu'on y dépose une solution de

nitrate d'argant «u 1/50 ou au 1/2$, assurémeoiit le^ preo^ières m^ction^ seront pénibles, douloureiUMi^ il y aara redoublement du spasme; mais, au bout de quelques heures, }a miction s'accomplir^ beaucoup plus facilement qu'auparavant. Puis, apr^ deux ou trois jours, quand Feffet de la cautérisatiQn aw^ disparu, les choses reviendront à leur état primitif. C'est en raisonnant d'après ces résultats que M- Voillemier fait dans Içs rétrécissements très-sensibles des cautérisations au moyen de bougies en cire très-minces roulées dans du nitrate d'argent finement pulvérisé.

C'est encore à une modification de sa surface enflammée qu'on doit attribuer la cessation du spasme chez les individus dont la muqueuse fournit un écoulement. Ce fait important a été signalé depuis longtemps par Hunter. « Les cas qui nous occupent, dit-il, présentent quelquefois une circonstance singulière, c'est que, lorsqu'il survient une gonor^hée ou tout autre écoulement de pus par Turèthre, ou qu'un suintement habituel ancien augmente d'intensité, le canal devient libre et laisse passer l'urine comme à l'état normal. Mais une telle amélioration est incertaine et temporaire seuleipept, car toutes les fois que l'écoulement cesse, les premiers symptômes se reproduisent, et il «st probable que c'est le spasme seulement et HfiU le rétrépi«p^I^ent lui-même qui est modifié par l'écoulement, d

a Un bogime, ajoute llunter, éprouvait de la

B44 MALADIES DE LIHltTRRE.

difficulté à uriner par suite d'un rétrécissement. Cet obstacle à rémission de Turine s'accompagnait le plus souvent d'un écoulement semblable à celui qui existe ordinairement dans les rétrécissements. \f ais quand Técoulement augmentait beaucoup, le rétrécissement diminuait; il y avait proportion constante entre ces deux phénomènes. Pendant la durée de cette maladie, il contracta deux gonorrhées qui toutes deux s'accompagnèrent temporairement d'une diminution dans les symptômes du rétrécissement. »

Les idées d'Evrard Home sur ce sujet sont les mêmes que celles de Hunter. ce Une gonorrfaée, ditil, ou un suintement accidentel fait cesser le spasme du rétrécissement, en vertu du même principe pa« thologique que l'introduction d'une bougie à une profondeur de quelques pouces dans l'urèthre. »

Le spasme de l'urèthre ne semble pas seulement nattre sous l'influence de la douleur occasionnée par le passage de l'urine ou d'un corps étranger, mais elle paratt être aussi soumise à celle de l'éréthisme due à la congestion des parties. C'est probablement à cette cause qu'est dû l'effet salutaire dont sont ordinairement suivis les bains et les dé« plétions sanguines. Qu'un individu ne puisse pas uriner dans la période inflammatoire aiguë de la blennorrhagie, appliquez-lui des sangsues -au périnée, faites-lui prendre un bain prolongé, et il urinera.

On voit aussi le spasme uréthra) ^e produire

SPASinS DB L'URÊTHRB. 345

consécutivement aux maladies de la portion susvésicale de Tappareil urinaire. C'est là un fait d^observation dont je ne chercherai pas à donner Texplication^ mais dont Texistence ne peut être niée.

Spasme e$$entieL — Le spasme essentiel ne se montre que dans la portion musculeuse de Turèthre. Gomme son nom Tindique, il apparaît le plus souvent sans cause appréciable ; ce caractère, sa résistance aux agents de la thérapeutique ordinaire et sa terminaison fatale en font une affection complètement différente de la précédente.

En effets cette maladie, dont le début est insidieux, dont les symptômes, tout d'abord légers, la marche irrégulière présentent une apparence bénigne, oppose au traitement une résistance désespérante, amène, par suite, Thypochondrie et jette les malades dans un marasme qui entraîne une terminaison fatale (1).

Les causes du spasme essentiel sont fort obscures. Si certains malades ont eu de la blennorrhagie, d^autres n'en ont jamais été atteints, et quand bien même cette maladie a existé autrefois, il est souvent impossible d'en retrouver le moindre reste, quand le spasme se déclare. A part la blennorrhagie, à laquelle chaque individu a plus ou moins payé son tribut, et dont quelquefois même les in dividus affectés de spasme essentiel de Turètlirc

;t) Dolbeau. CHniq. chit\

n'ont point soufitert« il 8Qr«it difâcU^ d9 trouver une antre cause. Cependant c'est surtout chez les lioaimes robustes» d'un tempérament sanguin ou lymphatico-sanguin , chez les goutteux , les rhumatisants qu'on Tobserve de préférence; il semble môme^ chez eux, alterner avec les douleurs auxquelles donnent lieu ces deux diathàses.

Quoi qu'il en soit, le malade remarque taut d'à* bord que Turine éprouve quelque difficulté à sortir du canal ; parfois elle s'y engage, puis elle se trouve arrêtée, il y a de la douleur au commencement et à la fin de la miction. Les urines sont normales. Ces accidents débutent quelquefois après un exeès de coït ou de boisson, même à la suite d'une marche forcée. Puis ils disparaissent pendant plus ou moins longtemps, laissant le malade en pleine sécurité, pour se montrer plus tard avec un caractère plus aigu et plus tenace, mais toujours sous la même forme.

Si, a ce moment, on pratique Tt^xamen de Turè* thre avec une bougie de Bell d'une olive de 7 millimètres, c'est-à-dire correspondant au diamètre normal du canal, on éprouve de la difficulté à riptroduire. Cette difficulté est surtout sensible quand on la retire, et se produit d'abord à une profondeur d'environ 18 à 19 cenumètres, pour réparait)^ quand l'instrument s'est avancé de SS ou 3 i^entimètres, c'est-à-dire à une profondeur de}5à i^oéntimètres. En même temps que le chirurgien éprouve ces difficultés, le malade ressent une vive douleur

SPiSXE DE LlIREIliBB. UT

en ms deux points, c'est-à-dire aux deux extrémités de la portioD membraneuse dans Laquelle d'ailleurs la main sent parfaitement la i>ougie serrée. Cette exploration démontre clairement ce que nous avons dit : que le spasme a pour siège la portion membraneuse.

Mais les choses n'en restent pas li. A mesure que la maladie vieillit, le spasme devient plus fréquent, et d'autres phénomènes apparaissent. Sous l'iniluence du spasme répété, les fibres musculaires se contractent d'une manière permanente, comme dans les luxations anciennes(l) ; il se produit un véritable rétrécissement fonctionnel, d'autant pluB difficile à traverser que Turéthre se dévie en même temps.

La vessie et les reins, à cett^ période de la maladie, ne tardent pas eux-mêmes à en subir Tin- Ûuence. L'urine n'étant plus expulsée avec facilité, la vessie se remplit plus facilement, se contracte, par suite, plus souvent : il s'établit une lutte entre cet organe qui pousse l'urine et l'urèthre qui en iirréte la sortie. Mais cette lutte incessante ne tarde pas à rompre l'équilibre entre ces deux organes. Si les fibres musculaires de la vessie se contractent avec assez d'énergie pour vaincre l'obstacle opposé par l'uri-thre à la sortie de l'urine, la vessie se vide, mais s'hypertrophie en même temps que sa capacité diminue. Les choses se passent parfois d'une

^1) Uolbeau, Clini'/. Mrur.

34S MAUUES DB LXBllflRB.

manière tout opposée: la résistance . uréthrale remporte sur les contractions de la vessie ; ceUMi se dilate, ne se vide jamais comme le cathétérisme pratiqué immédiatement après la miction permet d'en juger, et ses parois diminuent d'épaisseur (1). L'urine alors est plus ou moins purulente et sanguinolente.

Quand la maladie en est arrivée à ce degré, les reins eux-mêmes ne tardent pas à être atteints de néphrite interstitielle ; c'est-à-dire que le tissu cellulaire intercanaculaire s'enflamme et suppure, et qu'à l'autopsie on a yu ces organes ne plus former qu'une vaste poche purulente.

Avec ces symptômes locaux on observe des symptômes généraux. Le malade perd ses forces, les fonctions digestives s'altèrent» la diarrhée apparaît, suivie bientôt d'amaigrissement. Dans la dernière période, des tubercules se montrent dans les poumons, et le malade meurt épuisé par la phthisie au bout d'un temps plus ou moins éloigné ; mais, d'après M. Dolbeau, cette maladie ne dépasse jamais, si un traitement radical n'est pas mis en œuvre, plus de huit ans ; sa durée varierait entre trois, sept ou huit années.

Cette affection, bien plus fréquente chez l'homme, se montrerait aussi chez la femme et donnerait lieu aux mêmes symptômes.

L'allure de cette affection, à laquelle Tirrégula-

(<) Dolbeau. Cliniq. f-hir.

?,Phmv: DE i.nnÊTHHt'. 319

rite de ses symptômes, ses exacerbations et ses rémissions impriment un caractère si particulier, permet de reconnaître en elle le spasme uréthral. Peut-être pourrait-on, tout d'abord, la confondre avec la présence d'une pierre dans la vessie; mais Teiploration vésicale avec une sonde d'argent et celle de Turèthre avec une bougie à boule viendra lever tous les doutes. L'arrêt de cette dernière en avant et en arrière de la région membraneuse, son pincement dans le parcours de cette région, la douleur qu'y provoque son passage constituent des signes qu'on ne retrouve dans aucune autre affection des voies urinaires, surtout si on les rapproche de ia marche de cette affection.

Le traitement est palliatif ou curatif. Le traitement pallialif consiste surtout dans l'administration de médicaments qui ne donnent j.imais une {[uérison complète. Hunter administrait l'opium h haute dose, soit par la bouche, soit en lavement, et il prétend en avoir retiré quelque avantage; il prétend aussi avoir procuré du soulagement A ses malades en leur exposant le bassin à la vapeur d'eau chaude. Dans quelques cas, il s'est bien trouvé d'appliquer des vésicatoires et des vessies pleines d'eau chaude sur le périnée. Le médicament qui a le mieux réussi dans les mains de M. Dolbeau, c'est la belladone administrée selon la méthode de Trousseau, et ensuite le bromure de potassium.

A ce traitement médical on peut ajouter le cathé-

te '

« bica même que ks opéntens cimen^ 4ît-«i, h préemiiMn d'empoiter toiqows «lec c«x «se |MerR daas kar podie, pour la montrer en os de mésa- ▼enlare. U est hîeii certau d*ailleiirs qne parrï coolre-temf» est arrivé eoeore de nos jours à fioM d'un chirargien, et si les fûls de ee genre ne sont pas plus fréquents, e'est peat-ètre qn^cm a Inen soîb de De pas imiter la sinoérité de Roux, qni a puMié tmis exemples à lai personnels de eette eriear de diagnostic. On conçoit d'ailleurs, jusqu^à un ee^ tain point, que la maladie dont nous noos oecQpons, présentant à peu près tous les caractères de la pierre dans la vessie, ait pu être confondue avec elle. Une erreur de diagnostic est, du reste, peu redoutable eu pareil cas, puisque le traitement des deux affections est le même.

11 consiste à pratiquer une taille médiane dans laquelle la portion musculeuse de Turèthre est complètement divisée. Pour pratiquer cette opération, un cathéter cannelé est introduit tout d'abord dans

(I) Dolbean. Clin. cMrurg.

SPASMR HE I.'WHfcTHRE. Mt

l'urèlhre ; il vaut mieux pratiquer ce temps de Topération avant que le malade soit dans la position nécessitée par la taille, il est plus facile. Puis on fait sur le raphé périnéal une incision de 4 à 5 centimètres, commençant k 1 centimètre en avant de l'anus, et on incise jusqu'à ce que le bistouri rencontre le cathéter ; il ne reste plus alors qu'à inciser dans l'étendue d'environ t oentimètres, mais plutôt en arrière qu'en avant, de peur d'ouvrir le bulbe.

La taille, ainsi pratiquée, olTre peu de danger, car ce n'est pas l'incision de la région membraneuse ou de la région prostatique qui fait, dans les cas ordinaires, la gravité de cette opération, mais les froissements et les contusions qu'elles éprouvent dans l'extraction de la pierre (1).

Chez la femme, ce n'est pas h la taille, mais simplement à lu dilatation brusque de l'urèthre qu'il faudra avoir recours. Celle-ci s'opère avec une sorte de divulseur dont on augmente coup sur coup !e diamètre des mandrins. Une précaution nécessaire ici, c'est d'endormir la malade, car l'incontinence d'urine, conséquence fréquente de la dilatation de l'urèthre cliez la femme, semble moins fréquente quand elle a été chloroformée: c'est du moins ce qui parait résulter des observations de Reliquet (2) et de Simonin, de Nancy (i).

(I) Oolbeau. Clin, chirurij.

(]) Annales de gynicologie. Avril 1974, p. 281.

(3) Rapport lu A la Société de médecinr de Nancy. Comptf rendu

862 MAUNES DB L'URATHRE.

PONCTION DE LA VESSIE

Dans la rétention d'urine, quand après Tusage des bains^ des émoUients, des antiphlogistiques, les tentatives pour placer une sonde ou pousser une bougie dans la vessie ont échoué et que les angoisses du malade et la rétention persistent, le chirurgien doit se frayer une route vers la vessie en dehors des voies naturelles ; c'est cette opération qu'on a désignée sous le nom de ponction de la vessie.

Redoutable et redoutée avec les procédés anciens, cette opération est devenue presque inoffensive et d'une exécution très-simple et très-facile avec les nouveaux appareils d'aspiralion . Aussi^ cette nou* velle méthode qu'on a appelée du nom de Tinstrument qui sert à la pratiquer, ponction de la vesm par aspiration capillaire, est-elle souvent mise en pratique aujourd'hui.

Trois procédés étaient en usage pour ponctionner la vessie ; ce sont : la ponction pèrinèale, la ponction recto-vèsicale, la ponction hypogastrique.

M. Yoillemier a pratiqué une fois la ponction de la vessie par un nouveau procédé auquel il a donné le nom de sotM-pubienne.

Nous décrirons dans un chapitre spécial la ponc^ tion capillaire de la vessie.

PONCTION DE LA VESSIE

PONCTION PERINEALE

Dans la ponction périnéale, le trocart est poussé dans la vessie au travers du périnée. En voici le manuel opératoire : Le malade ayant le siège placé sur le bord d'une table, les cuisses fléchies sur le bassin et les jambes sur les cuisses, comme dans Topération de la taille, un aide relève les bourses, tandis qu'un autre appuie sur la région hypogastrique, de manière à refouler la vessie dans le petit bassin. Alors le chirurgien trace une ligne s'étendant du raphé périnéal 2 centimètres en avant de l'anus à la tubérosité de Tischion, du côté droit, et enfonce son trocart horizontalement sur le milieu de cette ligne en inclinant toutefois la pointe un peu eu dehors, de manière à ne pas blesser la prostate. Si Tinstrument n'était pas maintenu parfaitement horizontal, sa pointe, portée en haut, pourrait s'engager entre la vessie et le pubis; portée en bas, elle pourrait, au contraire, dépasser 1h vessie et blesser le rectum en arrière. Le trocart en usage pour cette opération doit avoir 12 centimètres de long et le volume de celui de riiydrocèle; il est muni d'un mandrin creusé d'une gouttière dans le sens de sa longueur, en sorte que l'urioe s'échappant par ce conduit aussitôt l'instrument dans la vessie, donne la certitude qu'on est parvenu dans cet organe; ce dont on est prévenu, d'ailleurs, par la sensation de vide el le défaut

H. Picard. S3

•B4 IIAUDIB8 DE LimÈTORB.

de résistance à la pointe de Tinstrument. La ponction périnéale est une opération grave, tant à cause de sa difficulté d'exécution, car Tépaisseur des tissus à traverser étant considérable, on n'est jamais certain de ne pas dévier et de ne pas blesser quelque organe important, que des accidents consécutifs. En effet, outre le désagrément qu'éprouve le malade de ne pouvoir s'asseoir pendant tout le temps du séjour de la canule, il persiste souvent une fistule quand celle-ci a été retirée.

PONCTION RECTO-VESICALE

Elle se pratique au-delà du bord postérieur de la prostate, entre les vésicules séminales. Vers ce point, la vessie et le rectum, séparés seulement par un tissu cellulaire très-dense, adhèrent si intime* ment l'un à l'autre qu'on n'a pas à craindre de voir l'urine s'infiltrer entre eux; d'un autre côté, le péritoine est assez haut pour qu'on ne craigne pas de l'atteindre.

Le trocart dont on fait usage pour cette opération est le même que le précédent, si ce n'est qu'il est plus courbe.

Pour pratiquer l'opération, on place le malade comme pour la précédente. L'indicateur gauche étant enduit de cérat, on l'introduit dans le rec** tum jusqu'à ce qu'il atteigne le bord postérieui* de la prostate et sente la tumeur formée par la vessie* Alors la pointe du trocart étant rentrée dans la

PONCTION DE LA VESSIE. B5ft

gatne, de manière à ne blesser ni le doigt de Topérateur, ni le rectum du patient, on le conduit jusqu'au point voulu. Quand il y est arrivé, on Sut saillir la pointe et on ponctionne en abaissant assex fortement le manche du trocart pour qu'il ne s^engage pas entre le rectum et la vessie.

Ceci fait, on retire le mandrin et on fixe la canule au moyen de deux cordons dont Pun passe en arrière, l'autre en avant, et qui vont tous deux s'attacher à une ceinture.

Comme dans la méthode précédente, on voit souvent, à la suite de la ponction recto-vésicale, persister une fistule qui laisse passer tout à la fois des matières fécales ou des gaz dans la vessie, et, plus souvent encore, de Turine dans le rectum. Si bien qu'un chirurgien anglais, Hamilton, conseillait d'enlever la canule immédiatement après avoir vidé la vessie et de recommencer la ponction, s'il était nécessaire.

La fistule n'est pas le seul inconvénient que présente le séjour prolongé de la canule. Sa présence dans le rectum détermine, en effet, très-souvent un ténesme si insupportable qu'on est obligé de Tenlever. On peut, il est vrai, remplacer la canule d^argent par une sonde de gomme élastique dont la mollesse apporte un grand soulagement au malade, sans toutefois le débarrasser complètement de ses angoisses. Cette opération, comme la précédente, d'ailleurs, empêche le malade de s'asseoir. Par contre, le manuel opératoire en est bien plus sim-

356 MAUDIES DE L'URATHRE.

pic et bien plus facile. Néanmoins il offre quelques difficultés quand la prostate est hypertrophiée ; le col alors se trouve refoulé, la vessie remonte dans le bassin, si bien qu'il est difficile de Tatteindre avec le doigt introduit dans le rectum. On est alors exposé, en ponctionnant trop bas, à entrer dans la prostate et à ne point vider la vessie, et en ponctionnant trop haut, à perforer le péritoine.

PONCTION HYPOGASTRIQTJE •

C'est le procédé le plus ancien après la ponction périnéale. Dans ce procédé, on parvient à la vessie en passant au-dessus du pubis; mais pour y arri* ver sans danger, cette poche doit être distendue. On sait, en effet, que le péritoine, quand la vessie est vide, passe directement de la paroi abdominale sur sa face supérieure, puis sur sa facfc postérieure. Il n'en est plus de même quand cet organe est distendu. Le péritoine s'élevant avec lui s'éloigne de la symphyse pubienne et laisse entre le culde-sac qu'il forme alors et cette symphyse un espace libre qui permet à un instrument d'arriver jusqu'à la vessie sans crainte de la blesser. Le trocart dont on se sert dans cette opération a une courbure de 19 centimètres de diamètre environ. Comme les trocarts précédents, son mandrin est muni d'une rainure et le pavillon d'une plaque avec deux yeux qui permettent de le fixer.

Pour faire l'opération, on place le malade sur le

PONCTION DE LA VESSIE. 357

bord d'un lit, la tête légèrement relevée, les cuisses fléchies, les pieds reposant sur le lit. La peau étant tendue et le trocart huilé, le chirurgien en serre le manche avec la paume de In main, tandis qu'avec les doigts allongés sur la canule il la maintient fisc sur le mandrin. Alors il enfonce le trocart perpendiculairement à Taxedu corps, 2centimètres audessus du pubis. Sitôt que l'urine commence à couler, il retire le mandrin, de peur d'aller blesser le col de la vessie, tout en enfonçant la canule. La canule, une fois entrée, on la bouche et on la fixe autour du corps. On ne doit la remplacer par une sonde de gomme élastique qu'au bout de quelques jours, quand la plaie s'est organisée et que l'urine ne peut plus s'épancher tlans les tissus.

Chez les sujets très-gras, il est quelquefois difficile de reconnaître les parties. M. Voillemier conseille alors de tirer une ligne horizontale d'une des épines iliaques supérieures ti celle du c6té opposé, et de ponctionner à 0 ou 7 centimètres audessous du milieu de cette ligne.

Toutes les causes d'adhérence du péritoine h la paroi abdominale, c'est-ii-dire les traumatismes de l'abdomen, les pelvi-péritonites. les hernies opérées doivent faire rejeter la ponction sus-pubienne.

C'est néanmoins de toutes les ponctions vésicales la plus facile à pratiquer et la moins incommode pour le malade; car la canule, pourvu qu'on ne l'enfonce pas trop profondément, en sorte qu'elle ne vienne pas irriter le col de la vessie, ne lui

858 MAUDIES DE L'URËTHRE.

cause qu'une gêne très-supportable, en sorte qu'il peut la porter longtemps, sans éprouver beaucoup de fatigue. Du reste, le conduit ne tarde pas à s'organiser, si bien qu'au bout de quarante-huit à soixante-douze heures on peut remplacer la canule rigide par une autre en gomme élastique. De plus, comme le fait remarquer M. Reliquet, elle permet le cathétérisme rétrograde.

Le danger de cette opération réside dans Tinfiltration d'urine. Celle-ci ne se produit pas immédiatement après rintroduction du trocart, car alors les tissus enflammés et gonflés serrent la canule assez fortement pour ne pas permettre aux liquides de filtrer entre eux et cette dernière. Pour l'éviter, il faut tenir la canule ouverte, afin que l'urine s'échappe au fur et à mesure de son arrivée dans la vessie.

Quand on veut remplacer la canule par une autre ou la nettoyer, on introduit dans sa cavité une tige de baleine qui sert à replacer ou à la remplacer.

M. Voillemier a observé chez plusieurs individus qui avaient subi la ponction de la vessie un singulier phénomène. La vessie ayant, en effet, conservé des adhérences avec la paroi abdominale, il s'ensuivait que si on plaçait une sonde dans la vessie, Tair était aspiré par les mouvements d'inspiration et chassé au contraire par ceux d'expiration. On comprend que, dans ces conditions, la vessie, retenue par des adhérences, ne puisse revenir sur ellemême et par conséquent se vider complètement.

PONCTION DE U VBSSIE. S&ft

L'opéré 86 trouve alors exposé à la stagnation d'urine; stagnation qui peut être d'autant plus funeste que si le phénomène que nous venons d'exposer se produit^ il en résulte le contact de Fair avec une urine déjà décomposée^ et par suite uq catarrhe à forme grave.

PONCTION 80US-PUBIENNB.

Ce procédé est dû à M. Voillemier, qui Ta mis deux fois en pratique. Voici comment il opère :

Le malade étant couché sur le dos, les membres inférieurs légèrement écartés, on lui soulève le siège de manière à ramener le pubis en avant, pour ne pas être gêné par la saillie de Fabdomen. Un aide, placé à gauche du lit, saisit la verge avec la main gauche et la tire en bas et en arrière pour tendre le ligament suspenseur et le rendre plus saillant. L'opérateur se place de l'autre côté du lit. Avec l'indicateur droit, il cherche la saillie formée sous la peau par le ligament suspenseur de la verge. Alors, saisissant avec la main gauche un trocart un peu plus courbe que celui de Frère Corne, il le pointe sur le ligament suspenseur dans l'endroit marqué par l'indicateur droit et l'enfonce jusque dans la vessie, en lui faisant décrire une courbe allongée, de manière h contourner le pubis. Pendant ce mouvement, qui doit être lent, M. Voillemier soutient et dirige l'instrument avec le pouce et l'indicateur de la main droite, appuyée sur les

S60 MALADIES DE L'URltTHRE.

côtés de la canule, afin de prévenir toute échappée. U ne faut pas basculer trop tôt, de peur d'engager la pointe du trocart dans les os du pubis. La canule dans la vessie, ce dont on est averti par la sortie des urines, on retire le mandrin et on fixe la canule par quatre liens dont deux sont ramenés en avant des cuisses, deux en arrière croisés en huît de chiffre et attachés à une ceinture fixée autour du corps.

Trocart de Frère Côme.

b, orifice de la canule répondant à la rainure du trocart; eec d, plaque

servant à fixer la canule.

PONCTION CAPILLAIRE ASPIIUTRICB

Aujourd'hui, comme nous Tavons dit en commençant, les divers modes de ponctions pratiqués autrefois sont à peu près abandonnés, et c'est à la ponction capillaire aspiratrice qu'on a presque toujours recours. Je dis à peu près et presque toujours; en effet, comme on le verra dans une des observations que je vais transcrire tout à l'heure, les méthodes anciennes ne doivent pas être délaissées complètement, car elles peuvent encore être utiles dans des cas exceptionnels.

PONCTION DF, LA VESSIE. 361

Le manuel opératoire de la ponction capillaire aspiratrice est très-simple. Il consiste à pousser d'un seul coup et doucement le trocart dans la vessie. C'est immédiatement au-dessus du pubis, sur la ligne médiane de la paroi abdominale, que le trocart doit être enfoncé, parce que sur ce point on n'a aucune crainte d'atteindre le péritoine. Du reste, cet accident, s'il venait à se produire, n'offrirait pas ici un grand danger, surtout si, comme on doit toujours le faire dans l'opération qui nous occupe, on a soin de maintenir le vide dans l'appareil, pendant qu'on retire le trocart, de manière [ que les dernières gouttes d'urine ne s'infiltrent pas dans les tissus quand on enlève ta canule ou l'ai* guille. Quand on craint des contractions trop violentes de la vessie, il vaut mieux se servir du trocart que de l'aiguille, celle-ci pourrait piquer les parois vésicales contractées sur elle.

La ponction véslcale capillaire olFre des avantages indiscutables : elle peut être pratiquée chaque jour et même plusieurs fois par jour, puisqu'il n'est pas rare qu'on Tait laite matin el soir et même trois fois en vingt-quatre heures, comme il en est rapporté un cas dans la thèse de M. Watelet. Elle évite la sonde à demeure tout en empêchant la stagnation d'urine, permet de vider la vessie et de la laver sans douleur, favorise le dégorgement des tissus et rend par suite le cathétérisrae plus facile.

On a dit que les urines épaisses et purulentes du catarrhe auraient graude difficulté à traverser

862 MALADIES DE LURÈTHRE.

le trocart capillaire; mais c'est là une objection de peu de valeur, puisque Texpérience a prouvé qu'il n'en était rien. Du reste, à supposer qu'un pareil résultat se produisît, rien ne serait plus facile que de prendre un trocart plus volumineux; grâce au vide qui accompagne l'appareil, l'infiltration d'urine ne serait point à redouter.

A côté de tous les avantages que nous venons de décrire, on cherche à peu près en vain les défauts de la méthode. Dans une observation, la première que je cite, on a pu craindre un phlegmon de la paroi inférieure de l'abdomen, mais ce phlegmon ne s'est pas produit. Cependant, rien ne dît que sous l'influence de piqûres répétées, un pareil résultat ne pourrait pas avoir lieu. Ce fut l'avis de Gosselin dans l'observation citée, c'est aussi celui de Le Fort. D'un autre côté, et en partie pour la raison que nous venons de donner, on verra, d'après la même observation, qu'il est bon de ne pas délaisser complétenjent les méthodes anciennes et qu'elles peuvent encore être utiles quelquefois aujourd'hui.

Obs. I. — Rélrécissement de Furèthre. — Rétention d'urine. — Orize pomtions capillaires de la vessie, — Urélhrolomie. — Guérison.

Le 7 août 1872, je fus appelé par le docteur Putel, de Neuilly, auprès d'un malade qui n'avait pas uriné depuis trois jours. Déjà, avant qu'il n'eût été vu par le docteur Putel, ce malade avait été sondé

PONCTION DE LA VESSIE. îss

par un autre médecin, qui avait pratiqué une fausse route, suivie d'une uréthrorrhagie très-abondante, fausse route qu'avait constatée le docteur Putel depuis déjà trois jours. Je reconnus que cette fausse route occupait la face inférieure de la prostate.

L'état désespéré du malade me fit recourir à l'appareil de Dieulafoy. Je Gs pénétrer dans la vessie l'aiguille n* 2, et j'en retirai une si grande quantité de liquide que je fus obligé de remplir et vider dix-sept fois la seringue. Cette opération fut suivie d'un soulagement immédiat.

Le malade nia toute maladie uréthrale antérieure et affirma n'avoir jamais eu deblennorrhagie. Cependant ses réponses à nos questions montrèrent qu'il avait déjà antérieurement des difficultés de ia miction. Du reste, il avait déjà été sondé par un médecin anglais de ses compatriotes, qui lui avait dit que son canal était étroit.

Pendant huit jours de suite, je fis des tentatives inutiles pour arriver dans sa vessie, tentatives que je prolongeais parfois pendant deux et trois heures, sans jamais y parvenir, même avec les plus fines bougies : je m'engageais tantôt dans la fausse route, tantôt dans le rétrécissement trop étroit pour être franchi. Pendant ces huit jours je fis la ponction capillaire de la vessie une fois et même deux fois dans les vingt-quatre heures; en tout onze ponctions.

Cependant la paroi abdominale étant devenue

douloureuse, et un empâtement léger se montrant au niveau des piqûres^ craignant des accidents plus sérieux, je demandai l'avis de M. Gosselin. Ce chirurgien ne parvint pas non plus à franchir le rétrécissement; mais il fut, comme moi, d'avis qu'il ne fallait plus renouveler fréquemment les piqûres, et nous décidâmes de pratiquer la ponction hypogastrique avec un gros trocart, à la canule duquel on substitua une sonde de gomme qui resta à demeure dix-sept jours, après avoir été renouvelée plusieurs fois. Ce ne fut qu'à cette époque que je pus introduire dans la vessie une bougie fine.

L'état général, qui avait été excellent pendant la première partie du traitement, se modifia huit jours après qu'on eut placé la sonde à demeure ; aussi, jugeant que la dilatation, excellente pour les cas ordinaires, me forcerait à laisser trop longtemps la sonde à demeure, je fis l'uréthrotomie interne.

La sonde sus-pubienne fut enlevée ; je laissai la sonde uréthrale huit jours. A partir de ce moment, le malade, débarrassé, commença à uriner par le canal. Il conserva pendant quelque temps une certaine difficulté à uriner et ne pouvait le faire quand il en avait envie, ce qui le forçait de recourir à la sonde qu'il se passait lui-môme. Plus tard, ces accidents disparurent.

Pendant toute la durée du traitement, le malade, qui souffrait d'une affection du foie, conserva de l'ictère. (Lannelongue.)

PONCTION DE LA VESSIE

Obs. II. — Rétrécissements multiples de furèlhre. — Impossibilité, pendant plusieurs jours, de faire arriver une bougie dans la vessie. — Trois ponctions avec Cappareil aspirateur. — Urèlkrotomie interne après une tentative infructueuse de divulsion. — Mort.

J. L..., cinquante-cinq ans, est entré le 12 novembre 1872, salle Sainte-Marthe, n" 10, dans le service de M. Kichet. Il y a vingt-cinq ans, il a eu plusieurs blennorrhagies intenses; depuis un mois, il a commencé à uriner dilTicilemont. Des tentatives de cathétérisme, faites en ville, ont été suivies de rétention d'urine. Les bougies fines font reconnaître plusieurs rétrécissements ; le malade n'urine qae difficilement.

Le Iti novembre, il n'urine pas du tout ; la vessie est distendue; il y a de Tagitation des extrémités.

La ponction bypogastrique est pratiquée par M. Cruveilhier (appareil Castiaux, trocart n° 1, à pointe aiguillée),6jOgrammes d'urine sont aspirés; ce liquide ne renferme pas de sang ; il y a soulagement immédiat.

Malgré cela, les tentatives de cathétérisme ne réussissent pas. Le soir, le malade n'a pas uriné, quoiqu'il en éprouve le besoin ; il n'y a pas de douleur dans le bas-ventre, pas de frisson.

17 nov. Le malade a uriné par regorgement.

Une deuxième ponction est faite par M. Cruveilhier avec le trocart n* 2, à pointe triangulaire ; mais, la canule s'étant dégagée prématurément de

rÉ

866 MAUDtES DE L'URÈTftBE.

la vessie, on n'extrait que 250 grammes d'urine. Des contractions spasmodiques des muscles de Tabdomen, accompagnées de douleurs très^vives, se manifestent chaque fois qu'on relevait un peu le pavillon de la canule. Le soulagement a été peu marqué et les douleurs ont été excessives pendant toute la journée.

18 novembre. Troisième ponction avec Tappareil aspirateur (trocart n" 1), pratiquée par M. Richel, qui retire 1,000 grammes d'urine.

19 novembre. Les urines sont troubles, purulentes ; douleurs à la région lombaire.

21 novembre. On parvient à placer une sonde à demeure.

22 novembre. Tentative de divulsion, insuccès. Uréthrotomie interne, sonde à demeure.

Le malade finit par succomber aux progrès de la pyélonéphrite suppurée.

On a cherché avec soin la trace des ponctions sur la vessie, sans pouvoir les trouver.

Obs. m. — Rétrécissements multiples. — Hypertrophie considérable de la prostate. — Déchirure de Curèthre. — Rétention d^ urine. — Poiiction capillaire. — Dyssenterie.

M... (Jean), soixante-douze ans, entré à Thôpital le 10 août 1871 avec une rétention d'urine; Depuis douze ans, le malade ne peut uriner sans se sonder ; il lui est arrivé souvent de se faire saigner en passant la sonde. L'explorateur à boule

rafcnœf dk la vrssik. te?

B* i5 est arrêté au milieu de la région pénienne ; le n* 1 4 ne franchit le rétréeissemdnt que très-difficilement ; le n* 12 arrive facilement dans la vessie ; induration en forme de chapelet au niveau du rétrécissement.

Le 16, M. Guyon, pour faciliter au malade les manœuvres du cathétérisme, se décide à faire la divulsion. L'opération est très-douloureuse, le sang coule assez abondamment, et on ne peut arriver à faire passer la sonde à demeure; les bougies à boule n* 15 et plus petites, en entrant dans Turèthre, viennent faire saillie sous la peau à 5 ou 6 centimètres en arrière du méat. Tous les instruments introduits s'engagent dans cette fausse route et viennent faire saillie sous la peau à la naissance du scrotum. L'urèthre continue à saigner assez abondamment. — ^ Bain, cataplasmes; sulfate de quinine, 0,60 centigrammes.

Le 17. Le toucher rectal constate une distension considérable de la vessie par Turine. Ponctioxi le matin avec Tappareil de Potain, armé d'un trocart de 1/3 de millimètre. On retire 1,000 grammes d'urine blanche. Une heure après la ponction, le malade est pris de frissons avec sueurs profuses. A la visite du soir, le rein gauche est douloureux •

Nouvelle ponction, nouveaux frissons dans la nuit.

Le 18. Ponction le matin et le soir, à chaque fois, 900 grammes d'urine. Dans la nuit» frisson avec sueur*

368 MAUDIES DE L'URÈTHRB.

Le 19. Ponction, malgré la sonorité exagérée de la région hypogastrique ; vomissements bilieux et coliques.

A trois heures, nouvelle ponction, 1 ,000 grammes d'urine jumenteuse ; quantité notable de pus à la fin de Topération.

Le 20. Ponction à neuf heures du matin, 900 grammes ; à six heures du soir, 1,100 grammes.

Le 21, à six heures du matin, 1,100 grammes, urine claire, contenant moins de pus qu'hier. Le malade est pris de diarrhée. — Thé au rhum; suN fate de quinine, 0,60 centigrammes.

Le 21. Ponction à midi, 600 grammes; dyssenterie caractérisée par des selles sanglantes.

Ponction à minuit, 1,000 grammes.

A partir du 22, la dyssenterie augmente : iO selles par jour. Tisane de riz, julep, s.-nit. de bismuth. Deux ponctions dans les vingt-quatre heures; 2,000 grammes d'urine.

Le 23. Trois ponctions ; urine un peu trouble.

Le 24. Deux ponctions.

Le 25. Une ponction de 500 grammes et deux ponctions à blanc.

Le 26. Le malade s'affaiblit; même gravité de la dyssenterie ; une seule ponction de 500 grammes le matin.

Le 27. Une simple ponction de 780 grammes.

Le 28. Muguet. Ponction le matin. Lavement au nitrate d'argent.

Le 29. Ponction le matin, de 500 grammes.

PONCTION DE LA VESSIE. 869

Le 30, La dyssenterie persiste; le malade est presque aphone ; froid aux extrémités, potils petil, filiforme. Deux lavements au nitrate d'argent.

Pour la première fois cette nuit, le malade a pissé par Turèthre dans les efforts de défécation. Ce matin, en pressant sur le méat, on ramène quelques gouttes d'une urine limpide.

Les piqûres des différentes ponctions ne laissent comme trace qu'un pointillé rouge ressemblant à des piqûres de puces. La peau est très-mobile sur les tissus sous-jacents.

Le 31. Le malade a uriné par Turèthre un demilitre d'urine limpide. Mort le 2 septembre. Les selles, jusqu'à la fin, restent sanglantes et nombreuses.

La vessie, qui est le seul organe dont je parlerai à propos de Tautopsie, parce que c'est le seul intéressant dans le cas présent, est un peu congestionnée à sa face interne. La muqueuse, au point même des piqûres capillaires, présente de très -petits points noirâtres, au nombre de quatre ; mais il n'y a pas d'abcès, pas d'infiltration sanguine dans les parois.

La partie antérieure de cet organe n'a contracté aucune adhérence avec la paroi abdominale correspondante.

Le tissu cellulaire prévésical offre dans son épaisseur, çà et là, quelques points indurés que l'on retrouve dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi abdominale. Cette couleur est évidemment le résultat d'une légère infiltration de

H. Picard. 24

))70 MALADIES DE LURÈTHRE.

sang qui a dû se faire à diverses reprises dans son intérieur. Il n'existe d'ailleurs aucun foyer sanguin, ni aucun abcès.

Le malade avait subi vingt-cinq ponctions en douze jours, sans qu'il se fût produit aucun accident (1).