BLESSURES DE LURETHRE. SS

centimètre et demi du pubis, au côté droit de la verge, était profonde. La verge, noire et gonflée, fait beaucoup souffrir le malade, la miction est impossible tout d'abord, mais bientôt l'urine sort par la plaie. L'introduction d'une sonde n'ayant pu être faite, on mit l'enfant à la diète, après l'avoir saigné, et on entoura l'organe de compresses émollientes. Au bout de trois jours, lea urines reprirent leur cours ordinaire, et depuis le malade a toujours uriné normalement.

Quand le pénis est en érection, les plaies contuses peuvent être produites de manières différentes, quoique le mécanisme et le résultat soient toujours les mêmes. Ainsi Voillemier rapporte avoir soigné un homme qui , se trouvant en érection, eut le canal déchiré par un coup de pincette.

L'accident dont nous parlons n'est pas tout à fait rare dans l'accomplissement du coït, et c'est presque toujours alors immédiatement en avant du pubis que Furèthre se rompt. Dans un cas, c'est un jeune homme qui, la première nuit de ses noces, voulant, malgré des difficultés insurmontables, pratiquer le coit, se rompt la verge avec l'urèthre; dans un autre c'est un individu marié qui, étant en érection pendant la nuit, prend sa femme sur lui et se rompt le canal dans un faux mouvement : inspiration funeste, puisqu'elle lui causa la mort (1).

(!) Voillemier. Malad. de Vurethre, p. 479,

390 MALADIES DE LIISfemE.

On a VU la pression exercée avec la main sur la verge en érection pour la ramener dai^s sa positioii ordinaire occasionner la rupture de Turàthre en même temps que celle de la verge.

La rupture de Turèthre peut être occusioniiée par une torsion de cet oi^ne, tâmoin la fiait &iib vant, rapporté par Félix Pascal dans iinô BOte au livre de Chopart : c Ën18t5,anjeiuiecosa<f«ed'iuie constitution vigoureuse voulut saillir une robuste servante. Celle-ci saisit brusquement le membre viril et le tordit avec force. Le malade éprouva une vive douleur et rendit aussitôt une assez grande quantité de saog. Néanmoins il remonta h oheival et fit plus de ti*ois Ijeues pour rejoindre son MHip è Brie<-Comte-lioi>ert où je le via« L'acûî4eiitav«)teu lieu depuis trois heures. Toute la vei^ était tmiié* fiée, et Ton remarquait k sa partie supérieure un bourrelet très-dur : le cours des urines lut Mp< primé. Je pratiquai une saignée du 1hw9« et j'iutre* duisis avec peine une sonde dass la v^Mie. L^ q^ lade était très-^près d'une ^uérison parfiaM^ dovw jours après, lorsqu'oin leva le oanip. M* RlQ^aad rapporte un fait semblable (1). »

Cette observation résuave exactei^9n^ dM^ m brièveté, les symptômes et le traitemantdea lésions que nous venons de décrire. Les syqipt^m^ s<^it d'abord une douleur au moment de Vaiif^dfpit^^Attleur plus ou moins vive, comme dans lacontufiav^;

I i^hopart. Maiad. dt^a vme$ wiuaè'eis, [t, 327.

BLBWCMS DK L URKTHU. m

ensuite une fcéoMTrhagie immédiate ou oonséouûvB, hémorrbagie parfois abondante et eonqtituée IMûrdu sang pur ou mélangé de sérosité ou d'urine, et éent tHn dos caractères est rintermittence» quoi* que, dans quelques cas, elle ait été continue. Cou* séoutiTeraent à la blessure de Turèthre, il se forme une eciAyraose d'une étendue proportionnée à la violence qui Fa produite. Assez souvent ce n'est pas seuienent une ecchymose, mais un véritable épanchement sanguin qui se forme dans les tissus. Bnftn on doit craindre, après les plaies contuses de Turèthre, comme dans les plaies précédemment euninées, qu'il ne se forme consécutivement à la AseinpR une infiltration d'urine. Le médecin doit donc ici encore se tenir sur ses gardes, sous ce rai>port, et surveiller son malade.

Le traitement immédiat consiste dans Tintri)ductimi d'une sonde dans la vessie. Qu'on y sait parvenu ou non, des topiques astringents ou émoilieate seront appliqués sur la partie. Si les tissus eiMrieuffs sont intacts, les moyens précédents seront suffisants ; dans le cas contraire, on verra s'il y u lieu de faire la suture des parties divisées. Gelle-ei pourra être tentée si les bords de la plaie le periMMeqt, t'est-à-dire s'ils ne sont pas trop déchiquetés. Sil y 4 un épanchement de sang consi • d^Nlble et que le foyer s'échauiTe, on n'hésiteru pas, aittsi que je l'ai dit plus haut, à y porter le bistouri.

Ihm9 k farhe prftfoiuie de turèlhre.ies plaies cori-

892 MALADIES DE LimlTHBB

tuses sont, comme dans la partie antérieure, la conséquence de violences extérieures, c'est quelquefois un coup de pied reçu par derrière, plus souvent une chute sur le périnée, le blessé tomr bant à califourchon sur un corps résistant, tantôt le bord d'une planche ou d'une cuve, tantôt Fangle d'une chaise ou d'un tabouret renversé; chez les cavaliers, on a vu l'urèthre rompu par un choc sur le pommeau de la selle, chez les marins par une chute sur une vergue ; dans un cas, c'est le passage de la roue d'une charrette qui a été la cause de la blessure.

Quelle que soit la cause de celle-ci, le mécanisme en est identique.^ Il est, en effet, nécessaire à la rupture de l'urèthre que cet organe soit comprimé entre deux plans résistants : l'un est toujours le même, c'est le pubis ; l'autre est variable, conune le démontrent les causes précédemment énttmérées. Mais, pour que celles-ci puissent produire leur effet, il est nécessaire qu'elles soient assez étroites pour n'agir qu'entre les deux ischions; autrement ces deux os amortiraient le choc et le canal se trouverait préservé. Ceci est si vrai que les rétrécissements traumatiques se rencontrent le plus souvent au point du canal correspondant à la symphyse pubienne ; en sorte que ces rétrécissements siègent au même niveau que ceux d'origine inflammatoire ou rétrécissements spontanés.

Cependant, d'après Velpeau, l'urèthre pourrait être eontus et écrasé dans sa partie postérieure par

BLES$I1RE5 DE LVRÉTIinE. B9I

mécanisme différent. 11 y aurait quelquefois, au dire de l'auteur que nous venons de citer, refoulement des tissus du périnée, et, par suite, de l'urèthre, d'arrière en avant, en sorte que la portion membraneuse, et même la prostate, repoussées fortement en avant, viendraient s'écraser contre la face postérieure du pubis.

C'est donc le plus souvent au-dessus du bulbe et tout à fait au commencement de la région membraneuse, que l'on rencontre les plaies contuses de Turèlhre, par conséquent, en avant de Taponé' vrose moyenne. La résistance de celle-ci en effet, considérable et lui permet de s'opposer assez efficacement à la rupture des parties de Turèthre qui lui sont postérieures. Cette rupture peu! D'être pas complote ; cependant ordinairement elle occupe tout le pourtour de l'urèthre. .\lors les deu.t bouts du canal se rétractent et s'écartent l'un de Pautre. De plus, leurs orifices s'effacent par suite de raccolement de leurs parois ; celui de la partie postérieure persiste bien en partie, à cause du passage de l'urine ; mais celui du bout antérieur, s'il n'est plus du tout traversé par ce liquide, ne tarde pas à s'oblitérer complètement, ce qui peut arriver quand la plaie de l'urèthre communique avec l'extérieur. A ces causes de rétrécissement et (l'infiltration d'urine viennent parfois se joindre la mortification et la suppuration du canal qui entraînent sa destruction dans une étendue plus ou moins grande.

Sî quelquefois on a Vu tes tiesus exténteiiim in^ ta«ts, ils sont le plus MuveDt pl«e ou inoôns meaiw tris, parfois Qoiràtres et véiiie xédhttte en iMBÎUie. Dans un eqs, Demarquay, ayaBtindsé le piiâiiée, a pu aller toucher avec le doigt la ajmpfafm pubienne (t). La cavité qui existe alops entre in dem bouts écartés est plus ou motne conitdÉraMe» on Fa vue avoir les dimensions d'un œuf de paille.

L'aponévrose moyenne résiste le phia soirrant» c/omme je Tai dit tout à Tkettre; oependask^ ipwlqoefeis elle est rompue et, avec eiie, k partiade Turèthre située en ariière. On a vu^ daii&ceaees> une 4^vité se former dans l-étagii inférieiir du périnée et eommitniquw avec Tétaga mojxm.

SvMPTÔHBS. «^ La deuieiir peut èlre inetentawi point d'oocasionner k «meope; d^trea lois» aile est si peu intense qu'on a rm le oudade eonkîiiaet à travailler. Cette éeuleur n'est pas tiMt)ourslQoai« lisée au périnée, mais elle s'irradia aux cuisaaa, à rhypogastre, au scrotuiQ, à raxwis. La passage de Purina la réveille à un haut degré etdoatiia laae»« satton d'une chaleur brûlante qui dispWiH peu à peu.

Ifhèmnrhagiê est «nMtvIîlîdAr, MferM ou ùUmnm, dans tous les cas, elle peut élM imasédiata ou secondaire. Desault a vu ua soldat qni était aMé i la parade, malgré une oeiitusioa du périaéia^ étru pris d'une hématurie plusieurs lieuvea après. Fa-

\ Union méd . IH.'iN.

kriet de fljléen raconte Fliisloire d'un j#aa«. iMinne ^ui oontintta à jouefs aprte «a «eeidtiit ém mène genre, et rendu, les jo«r$ swv«nt6, du 9ÊÊkg et des caîUots.

'Ordineinflieftt rhémorrfaagie se Montre ivsiw^ dâtoment ; patfoit de quelques gouttes, eUe dure plmieoie jours dans d'autres. Froue lu vît durer tmis jours sprè^ un coup de pied de eliefval ; iÏ0/»^ un eus de Feuckier, elle dure huit jours chez uu homme dont Furèthre aYuit ^ rompu pw une roue de Toiture (1).

i^urfeia il n\ a pas d'hématurie par le luétit ; alors riiémnrrhagie eU intersUlielle, c'est*ÀHtt|^ quc

leseng se répand dans Tépaisseur de la paroi uréliHrale, sî tôoiles les parties ont été divisées» sinoii dens le tisau cellulaire du périnée. Um rétention cf nrine peut être le résultat de répanchement sangain qui refoule Turèthre. Cet épanchement donne naissanœ à une ecchymose et constitue dans la loge inférieure du pMnée une tumeur, d'autant pins voluroineiiie quHI y a plus de sang infiltré et qu'il en sort moins par le méat. Cette titnieur peut se montrer immédîalement après Taecident ; d'autres fois, elle n'apparatt qu*au bout de plusieurs henres. O^and le sang s'échappe avec aJKmdsAee par le môat, on ne voit <(ue rarement se former des tumeurs.

La tumeur dent neua venons d'expliquer la {or-

I ruitm mêti . |8Sil,

89« NALADnSS DE L*UR«nm.

mation occupe la ligne médiane du périnée ; elle est d'un volume variable depuis celui d'un œuf de dinde jusqu'à celui d'un œuf de pigeon. Demarquay en a vu une qui atteignait la grosseur d'un chapeau, mais elle renfermait de Furine mêlée au sang. Le plus souvent il n'y a pas de douleur au toucher. La fluctuation, peu marquée d'abord, s'accentue ensuite. Cette tumeur, qui n'est pas réductible, cède un peu à la compression, qui peut faire sortir du sang par le méat. Elle suppure presque fatalement, surtout si Turine arrive à son contact ; c'est cette suppuration qui cause les abcès et les fistules de l'urèthre.

La tuméfaction du périnée n'est pas toujours circonscrite, quelquefois elle est diffiise, douloureuse et accompagnée d'une ecchymose étendue.

L'hémorrhagie interstitielle peut persister sans apparaître au dehors, parce que l'urèthre est obstrué par des caillots. Si, alors, le cathétérisme vient à déplacer les caillots, le sang sort par l'urèthre.

L'hémorrhagie est surtout abondante quand le bulbe a été déchiré.

Quelquefois ce n'est ni dans les tissus déchirés de l'urèthre ou du périnée que s'épanche le sang, mais dans la vessie ; il y a alors hèmmrhagie etn dedans. La distension de l'organe peut faire croire à une rétention d'urine, parce qu'elle en produit tous les symptômes: tumeur hypogastrique, anxiété, envie d'uriner. La miction se fait bien dans certains cas, quelquefois F urine ne sort que goutte à goutte.

le plus souvent il y a rtletuioit. Celle-ci peut être compUte ou incomplète. Parfois incomplète d'abord, elle devient ensuite complète, parce qu'un caillot ou une tumeur est venu obstruer Turèthre ; enfin, elle peut être intermittente, parce que les caillots sortent et se reforment tour à tour.

Quand la rétention est complète, elle est d'autant plus redoutable que le calhétérismc est rendu plus difficile par la rupture du canal.

Quand t'urine ne sort pas par le méat, il se fait une infUlration de ce liquide dans les tissus. Celle-ci peut être primitive, et elle est alors fort redoutable. 11 n'en est plus de même quand elle apparaît tardivement, parce qu'alors les tissus imprégnés de lymphe plastique lui constituent une poche qu'elle fait suppurer, mais qu'elle ne dépasse pas; tandis que, s'il n'y a pas de travail inflammatoire, rien n'arrête sa marche.

Il est tout à fait exceptionnel que l'urine envahisse la fosse ischio-reclale ; le siège de la rupture fait qu'elle s'éloigne toujours de l'anus. La rupture uréthrale eùt-elle lieu au-dessus de l'aponévrose moyenne, que Pinfiltratinn trouverait en arrière dans l'aponévrose prostato-péritonéale une barrière jufflsante pour l'arrêter ; aussi sont-ce presque toujours le périnée, les bourses et la verge qui sont envahis par l'urine.

S'il y a infiltration, l'ecchymose se fonce, devient noirAtre. Le périnée tendu offre un empâtement particulier; il ya du fiisson. de la fièvre, de

la petitesse du poulB ; kt tueur gxIm^ use odeur aflMtte«iiacâi^ Si on n'inttthrieiA pat prontpteÉHMit, il S^fonile une «teharre qui dottR îtsoo à i\irièe et À des déttîtus mortifiée.

tj'iîAfiltMlion d'urine est I& cmnpieotioil k pius grave de la rupture de Turètlure» surtout à là suite J'utiè «èntusion, o*r la mort peutan être le rétultat> soit par fièvre urétbrale, soit per iilfectkNi purulente. Mais, èu supposant œtte teripiaâiMii fatale éoartée^ elle est toujours £lcheusé» car c'est à elle que Ton doit le plus souvent les fistules uri* naires.

Dans les plaies contuses de la partie postérieure de Tunàthre, si ee canal communique avec le dehors par le périnée, peut^tre pourra4-on^ si rduverture est large, s'abstenir de placer une sonde dans la vessie. Le malade urinera par cette voie anormale, cela est vrai, mais rinconvénient ne sera pas bien grand, car, quand bien môme une sonde serait dans la vessie, Touverture n'existera pas moins par laquelle le sang s'écoulera. Dans ces citeoûstances, M. Guyon attend pendant quelques jours que les tissus soient dégorgés, et c'est alors seulement qu'il tente un traitement curatif.

S'il n'y a pas communication de 1 urètfare avec le dehors, mais qu'il y ait infiltration d'urine, il ne faudra pas hésiter à plonger un bistouri jusqu'à la déchirure du canal ; de cette manière on d^orgera les tissus et on ouvrira à l'urine une voie par laquelle elle passera facilement. Les tissus une fois

rev«etts à un moioUrc voluinp, ou pourra tenter, coinaiti précédemment.. If passage d'une sonde.

S'i) BVxiste ni communication de l'urèthre avec l'extérieur, tii inûltratiou d'urine, on devra tentw de passer une sonde; mais, comme il n'est pas toujours facile d'y réussir, si les tentatives avaient ■ été infructueuses, il ne resterait qu'à surveiller le malade pour lui porter secours en cas d'infillfation d'urine. Si cet accident venait à se produire, il n'y aurait, comme dans les deux cas précédents, qu^à ouvrir au liquide septique un chemin par le périnée. Supposé qu'il y ail rétention d'urine complète, ce qui pourrait arriver; qu'i' y ait ou non ouverture de l'urèthre à l'extérieur, celui-ci étant obstrue par an caillot, on aurflit recours à la ponction capillaire de la vessie, opération facile avec les nouveaux instruments.

Dans tous les cas que nous venons de passer en revue, îl faudra, au haut de quelques jou l'a, s'elTurcer d'introduire une »onde dans l'urèthre. <.)uaud on v parvient, on prévient dans une certaine me- Mire. le rétrécissement uréthral consécutif, ou du moins on se place dans île bonnes conditions pour pratiquer plus tard rurétlirotomie interne. Si. maigre toutes les tentatives, on est forcé d'y renoncer, une opération prnve en sera la cimséquence. Les deux bouts de l'iM-è'hi-e (Vcartés sont, un cirel, alors unis p»r un tissu libreux i)u'U faudra, tiM ou tard, <<ectionner par rurétlirotomie exteiite.

ÏM l'épanchemeut sauKuin , dont iiouâ avons

400 BIALADIES DS LtlRtemS.

parlée vient à suppurer, il faudra ne pas hésiter à l'ouvrir avec le bistouri, ainsi que-nous Pavons déjà dit plusieurs fois fèn agissant autrement, on s'exposerait, comme Ta observé M. Yoillemier, à voir les tissus détruits dans une grande étendue par It la suppuration.

Le pansement de la plaie périnéale^ si elle existe, sera celui des plaies ordinaires : de la charpie imbibée d'alcool, d'eau phéniquée ou chlorurée, ou simplement une éponge appliquée sur la plaie et qu'on lavera plusieurs fois par jour.

FAUSSBS ROUTES

M. Yoillemier définit la fausse route une perfo* ration de l'urèthre pendant le cathétérisme.

Les fausses routes peuvent être superficielles ou profondes, complètes ou incomplètes, uniques ou multiples. Superficielles, quand la muqueuse ou le tissu cellulaire sous-muqueux sont seuls perforés ; profondes, quand l'instrument s'est enfoncé plus ou moins loin dans le tissu spongieux. La fausse route est incomplète, quand elle n'a qu'une ouye^ ture, elle forme alors un véritable cul-de-sac ; elle est complète, si les tissus ont été traversés de part en part, de manière à constituer une sorte de canal artificiel ; multiple, s'il en existe plusieurs.

Les fausses routes sont surtout fréquentes à la courbure sous-pubienne de l'urèthre, au niveau du bulbe et de la région membraneuse. Après ces

BLESSL'RES DE L'UnÉTnRF:. Itl

deux régions, c'est la prostate qui est le plus souvent atteinte par ces sortes de blessures. Toutefois, aucune partie de Purèthre n'est à rubri des fausses routes, et la preuve, c'est qu'on en a rencontré dans la partie droite do ce canal, même parfaitement sain.

La fréquence des fausses routes, à la courbure sous-pubienne et à la prostate, s'explique par la disposition naturelle de ces régions. C'est, en effet, le bulbe qu'il est le plus difficile do faire franchir aux instruments de catbétérisme ; d'abord à cause du cbangement de direction que subit l'urèthre à ce niveau et du resserrement qu'il éprouve à son passage au travers de l'aponévrose moyenne; ensuite à cause de la structure môme du bulbe. Celui-ci, en otfet. est un peu déprimé, un peu lAche, justement en avant du resserrement dont nous Tenons de parler. La prostate, de son cûté, est formée d'un tissu dense, serré, friable dont les parois appliquées intimement l'une surTautre, se laissent plus difficilement écarter par la sonde que le reste du canal, et peuvent, par conséquent, en être plus fccUement traversées.

Si à ces obstacles normaux on ajoute ceux que les transformations pathologiques viennent leur adjoindre, on comprendra pourquoi les lésions dont nous nous occupons s'y rencontrent aussi souvent.

C'est, en effet, au-dessus du bulbe, à sa partie postérieure, dans la région membraneuse, qu'on rencontre le plus souvent les rétrécissements

H. PiwJ. 20

40i MAUDIES DE L'URÈTHRE.

spontanés consécutifs à Tinflammation du canal, et aussi ceux d'origine traumatique. A la région prostatique, les obstacles, pour être d'une autre espèce, n'en sont pas moins nombreux, ni moins difficiles à franchir. Ce sont tantôt des lacunes, des valvules, des culs-de-sac plus ou moins nombreux^ larges, profonds ou élevés; tantôt l'hypertrophie sous forme d'augmentation de volume simple, de tumeurs ou de valvules au col vésical. Ajoutez à tous ces états pathologiques, qu'ils siègent au bulbe ou à la prostate, que les tissus en sont ramollis, beaucoup plus friables qu'à l'état normal, et par conséquent beaucoup plus faciles à se laisser pénétrer par les instruments.

Si la conformation normale ou pathologique des tissus explique pourquoi les fausses routes sont plus fréquentes sur certains points de Turèthre, la forme des instruments employés n'est pas sans avoir une grande influence sur leur production. 11 est évident qu'on fera une fausse route avec d'autant plus de facilité que l'instrument sera plus rigide et plus aigu, avec une bougie à bec conique qu'avec la môme bougie terminée par une olive, surtout si celle-ci est supportée par un collet trèsflexible. La fausse route sera bien plus à craindre encore quand, au lieu d'une bougie en gomme élastique, on se servira d'une bougie en baleine. Avec ces instruments, les fausses routes, très-faciles à faire, ne seront pas graves généralement, parce que leur petit diamètre ne permettra pas de

BLESSURES DE L'URÉTHRE. 403

causer aux tissus de grands délabrements ; ils se creuseront sous la muqueuse un chemin plus ou moins étendu, mais très-étroit, qui permettra le rapprochement de ses parois sans grand danger pour Fayenir. 11 n'en sera plus de même avec les sondes d'argent à bec conique, telles que celles avec lesquelles on pratique le cathétérisme forcé • Celui-ci n'est, en effet, le plus souvent que la confection d'une fausse route dans laquelle le cbirurg;îen s'efforce, autant que possible, de suivre la direction normale du canal ou de s'en rapprocher .

Si les fausses routes sont faciles a faire, mais peu dangereuses, avec des instruments minces et rigides qui traversent les tissus, sans transmettre à la main une sensation très-appréciable de déchirure, il n'en est plus de même quand ces instruments sont volumineux. Alors, à la vérité, la fausse route est plus difficile à faire, car on ne peut avec une sonde d'un certain diamètre traverser les tissus, sans que la main en ressente quelque choc ; mais, d'un autre côté, si une pareille lésion se produit, elle est beaucoup plus dangereuse : les parties sont déchirées et contuses d'une manière bien plus grave que dans le premier cas, et les tissus ont beaucoup plus de peine à se réunir ; au moins ne peuvent-ils le faire sans avoir fourni auparavant une suppuration plus ou moins abondante.

Les fausses routes étaient fréquentes autrefois, quand on cautérisait J'urèthre avec la bougie armée, comme le firent Hunter et Everard Home ;

kOk MALADIES DE LURÊTHRB.

cet accident est arrivé plus d'une fois à ce dernier chirurgien^ qui pratiquait la cautérisation avec une sorte de frénésie, et il eut souvent des conséquences graves. Aujourd'hui la cautérisation de Furèthre étant pratiquée avec beaucoup plus de mesure et de ménagement, on n'a pas à craindre le renouvellement de pareils malheurs ; cependant, il faut user avec prudence des porte-caustiques de Lallemand et de Ségalas ; le premier est courbe, à la vérité, mais tous deux sont rigides, et dans un urèthre malade, il faut toujours se méfier des instruments qui ne peuvent pas plier.

A la disposition des parties, à la forme des ins^ truments, il faut ajouter, dans la production des fausses routes, le plus ou moins d'habileté du chirurgien. Celui qui n'aura pas l'habitude du cathétérisme sera évidemment bien plus exposé que celui qui en a la pratique journalière. Quand on a éprouvé une fois les difficultés de cette opération dans certains cas difficiles, on comprend quelle influence peut exercer sur la production des fausses routes une main plus ou moins exercée. Les chiru^ giens les plus habiles et les plus accoutumés au maniement de la sonde ayant, dans ces circonstances, traversé les obstacles, presque sans en avoir conscience, comme Giviale raconte l'avoir fait luimême dans un cas, il ne sera pas étonnant que le même accident se produise sous une main inexpérimentée, celle du malade, par exemple, surtout s'il fait usage d'une sonde de forme peu en rapport

BLSSSURES DE LURÈTHRE. (OS

avec la lésion dont il est affecté. Un vi*'illard, par «xemple, pris de rétention d'urine, au lieu de prendre une sonde coudée, voudra se servir d'une sonde, droite et traversera sa prostate; un individu af-,1 fecté d'un rétrécissement s'efforcera de le traverser, avec un instrument rigide et arrivera dans le rec-; ] tum, comme dans un cas cité par Thompson.

Nous avons dit plus haut, en parlant de la disposition de l'urêthre, comme cause de fausses routes, que celles-ci se rencontraient surtout au niveau de la courbure uréthrale et de la région prostatique; nous avons ajouté, d'ailleurs, qu'aucun point de la longueur du canal n'était à l'abri de cet accident, et qu'il n'était pas rare d'en voir dans la partie libre de l'uréthre.

Sans s'arrêter à un cas de cette espèce, cité par Ch. Bell, on trouve dans les collections anatomopathologiques des musées de Londres un grand nombre d'exemples de ces espèces de fausses roules, otirant toutes les variétés possiblçs. On peut juger, en les examinant, que dans cette région, aussi bien que dans les autres, ces sortes de lésions siègent plus souvent assurément sur la paroi inférieure, mais qu'il n'est pas rare que l'instrument ait traversé la paroi supérieure ou les parois latérales ; il n'est pas rare non plus, tant s'en faut, que plusieurs fausses routes aient été produites sur l'une ou l'autre de ces parois. Leur longueur est d'ailleurs variable : tantôt elles sont très-courtes, tantât, au contraire, elles parcourent toute la Ion-

406 MAtADlËS DE L'UfttTndK.

gueur ou presque toute la longueur de Turèthfe, et, dans ce trajet, elles sortent de Turèthre et y rentrent tour à tour. Par exemple, dans la partie libre du canal, les fausses routes se dirigent toujours d'avant en arrière, jamais d'arrière en avant. Ces lésions peuf ent, il est vrai, affecter cette direction, mais dans la partie postérieure de Turèthre, au niveau de la prostate, quand, en pratiquant le cathétérisme rétrograde, la sonde n'ayant pas été dirigée dans la bonne voie, est venue creuser, parallèlement au conduit normal, un trajet morbide d'arrière en avant.

Les exemples de fausses routes dans la portion spongieuse ne sont pas rares, nous l'avons dit; en voici un exemple rapporté par Civiale : dans ce cas, la fausse route commençait vers le milieu de la partie spongieuse et longeait la face supérieure du canal jusqu'à la vessie. Le malade avait été sondé deux jours auparavant, et était mort à la suite d'un violent accès de fièvre avec convulsions, angoisses et un délire que rien ne put arrêter. Le cathétérisme avait été pratiqué par un chirurgien habile, mais avec un instrument pointu. Le plus remarquable dans ce cas, ce n'est pas tant la perforation de l'urèthre, ce qui est fréquent, que la direction suivie par la sonde entre l'arcade pubienne et le canal; passant ensuite au-dessus de la prostate, elle perfora la vessie par sa face antérieure à un pouce et demi au-dessus du col. La vessie ne contenait qu'une petite quantité d'urine, mais rie

^^^F BLESSURES DE L'UllËTHHt!. '

n*ïnc!iquait que le liquide se fût épanché lorsqu'on eut retiré la sonde.

Dans le cas précédent, la sonde avait perforé la [tapoi supérieure du canal ; c'est sur le ci'jté droit dans le cas suivant. 11 s'agit d'une pièce déposée t\ l'hApital Saint-(jeorges à Londres. A deux pouces en avant de la courbure, la sonde a labouré le cMé droit du canal dans l'étendue d'une douzaine de lignes. Elle était ensuite rentrée dans la bonne voie jusqu'à la fin de la portion membraneuse, qu'elle avait perforée de nouveau, et du même côté, pour sortir en dehors de la prostate. Les parois de la vessie n'avaient pas été touchées. Au même point de la partie membraneuse existait l'orifice d'une autre fausse route, dirigée de gauche à droite, d'avant en arriére et de haut en bas, qui passait sous le col de la vessie, et allait s'ouvrir dans le bas-fond de ce viscère, derrière le trigone. Au côté gauche deVurèthre, la sonde avait labouré la portion membraneuse, et elle était rentrée dans le canal à la portion prostatique. Les parois uréthrales étaient entièrement désorganisées depuis le gland jusqu'à la prostate : la muqueuse du canal était noire, la vessie hypertrophiée.

Au musée de l'hûpital Saint-Barthélémy, il existe une pièce dans laquelle la sonde a percé les parois du canal à deux pouces du méat urînairn où elle a pénétré en dehors et en haut du lobe latéral gauche lie la prostate.

Malgré les exemples que nous venons de citer.

m MALADIES DE L'URJrTHRB.

il est bien certain que les fausses routes sont à la partie libre de Turèthre bien plus fréquentes sur la paroi inférieure, ce qui s'explique suffisamment par la tendance de la main à appuyer le cathéter sur cette paroi.

Civiale, d'accord avec Ch. Bell, croit que le peu de douleur provoquée par la déviation de la sonde, au niveau de la partie libre de la verge, explique, dans une certaine mesure, pourquoi cette région est relativement encore aussi souvent lésée.

Néanmoins, et nous avons dit pourquoi, c'est bien plus souvent au-dessous de la symphyse pubienne qu'on rencontre les fausses routes. Comme dans la partie libre, c'est ordinairement la paroi inférieure qui est encore atteinte ici, mais ni la supérieure ni les parois latérales ne sont à l'abri des blessures causées par la sonde; elles peuvent être uniques ou multiples.

Chez un malade atteint de rétrécissement dont Gock a rapporté l'histoire, il existait deux fausses routes : l'une en haut commençait à un pouce et demi pn avant de l'obstacle et passait à gauche, au-dessus du canal dans lequel elle rentrait par la paroi supérieure de la portion prostatique ; la seconde commençait immédiatement au-devant de l'obstacle par une ouverture lacérée au côté droit et inférieur et ressortait dans le canal près de la vessie en perforant la prostate sur la droite du verumontanum.

Dans un autre cas, la sonde avait cheminé entre

BLESStmiiS DE t/UBÈTHUR. tOB

le canal et le pubis, passé par-dessus la prostate et pénétré dans la vessie par une ouverture pratiquée immédiatement au-dessus de rorifice interne de l'urèthre.

Sur une pièce du musée de Thôpital Saint- Georges, à Londres, et provenant d'un malade affecté de rétrécissement au niveau du bulbe, on voit une fausse route sur le cùté gauche de Turèthre. La sonde, après avoir labouré les tissus dans l'étendue de neuf lignes, est rentrée dans le canal et l'a perforé de nouveau à la partie prostatique, toujours du cùté gauche.

Sur un perruquier dont parle Civiale, mort d'accidents urineux compliqués d'érysipèle , on trouva dans la partie bulbeuse de l'urèthre plusieurs crevasses qui communiquaient avec un foyer purulent creusé dans le scrotum; l'extrémité de la sonde en pénétrant dans la vessie avait soulevé une" portion de la membrane muqueuse, qui était percée en deux endroits et formait un pont sous lequel passait rinslrument.

Je ne parlerai point ici des fausses routes de ta portion prostatique de Turèthre ; ayant traité ce sujet d'une manière particulière dans mon tratlétur iu maladies de cette glande, je ne pourrais que répéter dans cet ouvrage les détails que j'ai donnés dans celui-là.

Reconnaître qu'on fait fausse route n'est pas aussi facile qu'il semblerait rétrc au premier abord. La douleur éprouvée par le malade n'est en aucune

410 MAUDIES DB L*URiTRRB.

manière un signe auquel il faille acôorder une grande confiance à ce point de vue. On comprend très-bien, en effet, qu'un sujet sur lequel on prati» que le cathétérisme pour une affection datant de loin, dont Furèthre est par conséquent en général très-sensible, ne peut renseigner le chirurgien que d'une manière très-approximalive et très-douteuse sur la façon dont il dirige la sonde et que ses sensations, souvent très-exagérées parla crainte, ne sont en aucune façon un point de repère méritant oonfiance. L'hémorrhagie est un signe de plus grande valeur, car il n'est pas douteux que dans certains cas la production d'une fausse route donne naissance à une hémorrhagie extrêmement abondante; mais, à côté de ceux-là, vous aurez d'autrea cas dans lesquels pas une goutte de sang n'apparaîtra au méat. D'autre part, on sait avec quelle facilité saignent certains urèthres; le moindre attouchement est pour eux une occasion d'hémorrhagie. Aussi Civiale accordait-il très-peu d'attention à l'hématurie comme signe défausse route, mais il me semble exagérer sous ce rapport.

Une indication plus probante, c'est la difficulté qu'éprouve le chirurgien à l'introduction de la sonde et les sensations que perçoit la main quand elle se dévie de la direction véritable du canal. Souvent, à la vérité, la sonde s'engage dans les tissus sans qu'on rencontre à sa marche une grande opposition ; cependant il n'en est pas toujours ainsi, et bien certainement on peut, dans beaucoup de cas, sen-

DLES.=UnRS DE l'L'RÉTHHE. «)

tlp qu'elle ne chemine pas librement comme dans on canal même malade; on la sent prise et arrêtée, mais non par cet obstacle que constitue même un rétrécissement. En effet, quand le canal eat rétréci et que la sonde est arrivée au niveau de la coarctation, elle bule, mais contre un obstacle offrant à une main habituée une sensation d'une dureté particulière ; si elle s'engage dans le rétrécissement et que celui-ci soit trop étroit pour lui livfer passage, on l'y sent serrée et arrêtée d'une manière absolue quand on veut Vy pousser plus loin; si, au contraire, on s'etTorce de la retirer, on éprouve une sensation de frottement caractéristique. Le rétrécissement est-il assez large pour la laisser passer, on a bien la conscience de traverser un obstacle, mais un obstacle ouvert, on sent l'instrument parfaitement libre, quoique serré, à rallcr comme au retour; en le poussant en avant, on s'aper'.oit très-bien qu'il plonge dans le vide de la vessie.

S'il fait fausse route, il n'en est plus ainsi, cette liberté dans l'aller et le retourn'existe plus; il se produit dans les tissus des déchirures que la main perçoit très-bien pour peu qu'elle soit exercée; elle éprouve en même temps la sensation d'une résistance vaincue.

Si In fausse route a été faite dans la partie profonde du canal, le doigt introduit dans le rectum peut !a reconnaître quand l'instrument s'est engagé entre cet organe et la prostate ou la vessie. Il

il3 MàUDIES DB L'UIUtTHRE.

sent celui-ci beaucoup plus rapproché du doigt que quand il a suivi la voie normale, si bien qu'il peut en limiter parfaitement la forme et les mou* vements.

Un signe, pour ainsi dire pathognomonique de fausse route, c'est quand la sonde, étant enfoncée jusqu'au pavillon dans les organes, il ne sort pas d'urine; alors on peut être à peu près certain qu'elle est passée à côté de la voie véritable. Il se pourrait peut-être que Turine fût trop épaisse pour sortir par les yeux de l'instrument, mais ce cas doit être tellement rare qu'il ne peut guère être regardé que comme une hypothèse- La sonde peut quelquefois être arrivée dans la vessie et l'urine cependant ne pas sortir; c'est qu'alors les yeux en sont bouchés par du sang. Si, la retirant alors pour chercher la cause de la nonsortie de l'urine, on s'aperçoit qu'elle est souillée de sang, on doit craindre, pour peu qu'il y ait à son arrivée dans la vessie des obstacles inaccoutumés, d'avoir fait fausse route.

D'un autre côté, la sonde peut quelquefois, et les exemples cités plus haut en sont la preuve, être arrivée dans la vessie, l'urine sortir, le médecin être fort satisfait de son opération, et cependant une fausse route, même grave^ avoir été faite. On ne s'aperçoit alors de son erreur qu'au bout de quelques jours, quand des accidents graves, qui emportent parfois le malade, comme M. Voillemier en cite deux exemples, viennent à se déclarer.

BIfSSCRES m L-URËTHRB. tlS

S il n'est pas facile de recoonallre que I'od fait fausse route, il ne l'est pas davantage de reconnaître celles pratiquées par les autres. Je ne vois guère, quant à moi, que la difficulté du cathétérisme qui puisse faire soupoonner l'accident. Cette difficulté se change quelquefois en une véritable impossibilité, la sonde s'engageant toujours dans la fausse route sans qu'une main, même habile, puisse l'éviter.

J'ai peu de choses à dire, après ce qui précède, sur la gravité des fausses routes. Peu dangereuses quand elles sont faites avec un instrument mince et effilé et qu'elles sont incomplètes, elles le sont davantage quand elles ont été occasionnées par un iastruraenl volumineux qui a dilacéré et contusionné les tissus. Si elles sont complètes, on n'aura pas seulement à craindre Tindamination qui peut être la conséquence de ces lésions, mais Tinfiltration urineuse. Quand elles sont incomplètes, l'urine passe par-dessus sans avoir aucune tendance à les pénétrer, puisque leur ouverture est tournée en sens contraire du cours de Turine. Le coutraire arriverait si la fausse route avait été faite pendant le cathétérisme rétrograde; l'orifice eu serait, en effet, tourné vers le col vésical , ce qui rendrait l'accident plus dangereux. O^aiid elles sont complètes, l'urine les traversant d'un bout à l'autre, les tissus peuvent s'en infiltrer facilement, pour peu que le trajet ne s'en organise pas promptemcnt. Dans quelques cas la mort arrive promptemCnl et

M MALADIES DE LTRftTHBS.

sans quUl y ait une infiltration préalable et à peine la sonde retirée. Il se produit alors du frisson, du spasme et du délire qui ne paraissent autres que ceux d'une fièvre urineuse pernicieuse.

Si la fausse route s'ouvre dans le rectum i il persiste souvent une fistule urétbro-rectale très-difficile à guérir. Quelquefois on a vu des fistules périnéales, scrotales, péniennes, aux cuisses, à la verge succéder à des fausses routes.

L^influence des fausses routes et leur danger avaient été fort exagérés par Hunter, qui leur appliquait un traitement fort compliqué, et on peut dire fort mauvais, qu'il est inutile de rappeler ici ; car on suit aujourd'hui une conduite beaucoup plus rationnelle.

Si le médecin s'aperçoit qu'il fait fausse route, il doit s'arrêter et retirer la sonde, si celle-ci n'est pas complète ; mettre son malade au lit, lui prescrire une alimentation modérée, appliquer des émoUients, donner des bains, prescrire au besoin des antiphlogistiques et se tenir prêt à intervenir, s'il est besoin, contre la rétention ou l'infiltration d'urine et les phlegmasies qui pourraient être la conséquence de la blessure. On le comprend, du reste, si l'instrument, cause de l'accident, est mince, aucun de ces accidents ne se produira; le repos suffira, et le malade n'aura môme pas connaissance de l'accident qui lui sera arrivé; car, sa fausse route se cicatrisant, son canal reviendra à son état tout à fait normal.

BLESSURES DE L'URÈTUBE. 41B

Si la fausse route a été produite par une sonde de métal et qu'elle soit complète, comme dans le cathétérisme forcé, il faut laisser la sonde à de* meure. Si on a la chance que le malade puisse la supporter pendant deux ou trois jours, le trajet s'esta jusqu'à un certain point, organisé pendant ce temps, et si on ne peut pas la remplacer à ce moment par une sonde de gomme élastique, on a toujours moins à craindre les accidents consécutifs.

Quand on ne peut pas introduire un cathéter dans la vessie à cause d'une fausse route, on peut se servir de l'instrument dont je donne ici la figure.

lustrumeot do Mercier, pour les fausact-rouief,

(Test une sonde métallique courbe, dont la concavité est percée d'une ouverture. Les parois, à plans inclinés, convergent vers Touverture, en sorte que si l'on introduit dans l'intérieur de cette sonde une bougie d'un petit diamètre, elle est forcée de sortir par cette ouverture. La sonde étant engagée dans

416 NAUDIES DE LTRÂTHRE.

la fausse route^ il suffit de faire cheminer dans son intérieur un petit cathéter en gomme élastique^ qui aura toute chance de traverser la partie rétrécie et d'éviter les obstacles.

ÉPANCHEMENT D'URINE HORS DE L'URÈTHRE

Qu'il y ait une solution de continuité à Turèthre à la suite d'un rétrécissement^ d'une contusion ou d'une blessure par instrument piquant, tranchant ou contondant, l'urine sortira par cette voie de son conduit naturel et s'épanchera dans les tissus circon voisins.

Trois sortes de lésions peuvent alors se produire: les poches urineuses; les abcès urineux; YinfiUralion d'urine.

Si l'urine sort lentement et en petite quantité ; si, d'un autre côté, elle présente des qualités peu irritantes et que le malade lui-même se trouve dans des conditions lui permettant d'offrir à l'action de ce hquide une résistance suffisante, celui-ci pourra se contenter de creuser dans le ti >su cellulaire voisin une cavité dans laquelle il séjournera, sans donner lieu à de graves désordres, et ne provoquera presque aucune réaction : c'est la poche urineuse avec fissure urélhrale.

Dans d'autres circonstances, bien que l'urine ne

ti'\Ki;iiKMt.>iT ninisK iioit> de LTnÉriiiii!:. 4t7

s'échappe encore ni avec violence, ni en masse, il se forme une collection de pus mélangé à l'urine, soit que le malade ou Turine se trouvent dans des conditions moins favorables : c'est Vabcès urinevx.

Enfin, la maladie acquiert parfois un haut degré de gravité ; le liquide, sortant rapidement et en grande abondance, imprègne les tissus voisins, et, après avoir allumé dans le tissu cellulaire une phlegmasie des plus violentRS et provoqué une suppuration rapide et très-abondante, finit par le mortifier et le détruire avec la peau qu'il est chargé de soutenir : c'est Yinfittration urineuse.

Mais ici même, les qualités de Turine et l'état du sujet sont à considérer. La rapidité de la pénétration de l'urine dans le tissu cellulaire, son abondance nesuffisent pas ù tout expliquer; elles constituent deux termes du problème, mais ce ne sont pas les seuls. Et, en eifet, (ju'on prenne deux sujets chez lesquels une infiltration urineuse vient de se produire, rapide, abondante. L'un est jeune, sain et vigoureux ; il n'est pas alcoolique : toutes les conditions sont favorables aussi bien sous le rapport de l'individu que sous celui de l'urine ; aussi terrons-nous ce liquide n'avoir qu'une action trèsbornée et n'exercer que peu de ravages. Qu'à côté, nous prenions un homme faible. Agé, ayant des habitudes d"ivrognerie, le liquide, pénétrant en môme quantité et avec la même force, produira les effets les plus désastreux, et. malgré de prompts lecoars, on verra souvent le malade succomber.

a, Piuar,!. :<7

418 MAUDIES DE L'URfiTHRB.

Il en sera de même si Tindividu^ quoique jeune et vigoureux, est atteint d'un rétrécissement ancien, ayant causé dans les reins ou la vessie des lésions graves. Qu'une infiltration vienne à se produire chez cet individu, les symptômes seront de suite effrayants, et F urine gangrènera les tissus au fur et à mesure de sa pénétration. C'est qu'ici Tindividu n'offre plus, quoique jeune et encore vigoureux, une résistance suffisante, et qu'en outre son urine présente des qualités essentiellement septiques. Elle est alcaline, Turée a été décomposée en carbonate d'ammoniaque, et c'est un liquide putride, septique au plus haut point, un véritable poison qui pénètre ainsi dans les tissus.

M. Muron, ancien interne des hôpitaux, auquel ces idées ont été suggérées par M. Verneuil, son maître, les a exprimées avec beaucoup de talent dans une thèse dont il a donné le résumé dans les trois propositions suivantes :

l"" Les poches urineuses n'existent et ne peuvent exitUr qu'autant que les tissus sont sains et que le liquHi urinaire lui-même a un faible pouvoir osmotique.

2"" Les abcès urineux se produisent chaqv,e fois quwM faible quantité (Turine passe dans le tissu cellukvrt sous-muqueux, à la œndition que ce liquide soit riche ci^ sels acides ou alcalins.

3^ L'infiltration urineuse résulte £ abord d'une hyftr^ trophie vésicale qui puisse expulser avec force le liquià urinaire. Elle sera de moyenne intensité si le liquide est aeide. Elle atteindra des proportions œnsidérables, ov

ép.vnchement [fUHiNE irons de LTitÉTiinE.

«mtraire, n le liquide est alcalin par décomposition oin-

woniacale, ou bien lî l'organisme lui-même est altéré.

On donoe ce nom à des cavités formées par VaC' euaiulation de Turinc. soit dans les paroia urélhrales dilatées, soit dans le tissu cellulaire adjacent, et faisant à l'extérieur un relief plus ou moins consi» dérsble.

On voit d'après cette définition qu'il existe doux espèces de poches unneuses : les premières dans lesquelles les parois de l'urètlire ne présentent au* cune fissure, ce ne sont, h proprement parler, quo des dilatations uréthrales; les secondes dans lesquelles ces parois communiquent, par une ouverturû plus ou moins large, avec le tissu cellulaire circouvoisin, ce sont les poches uriticuses proprement dites,

LéS condition Indispensable à la foritiation d'une poche urineusc sans fissure urêtlirale, c'est un obslacle au cours régulier de l'urine en avant de cette poche. Or, si un examine la conformation du caool, on voit qu'il existe sur son trajet deux pointa normalement rétrûdH : le méat urinaire d'abord, le plus i^lroit de l'urèlhrc, et le collet du bulbe, ayant, après le méat, la plus petit dîamùti'c. I^n arrière du premier point existe une cavité médiocrement dilatable, la fosse naviculaire ; en arrière du second, une partie qui l'est bien davantage, c'est la portion membraneuse qui représente chez

AîO MALADIES DE L*URËTHRE.

rhomme Turèthre de la femme. On conçoit dès lors combien un calcul venu du rein et sorti de la vessie pendant la miction s'arrêtera facilement de^ rière les deux points que nous venons de désigner. Aussi est-ce derrière eux, au niveau de la fosse naviculaire et de la portion membraneuse, surtout de cette dernière, que Ton voit ordinairement apparaître les poches urineuses.

Si nous remarquons ensuite que les rétrécissements se produisent surtout au niveau de ces mêmes points, ajoutant à Tétroitesse normale Fétroitesse pathologique, on comprendra comment ici encore on rencontre surtout les poches urineuses au niveau de la fosse naviculaire et de la portion membraneuse.

L'obstacle une fois formé, Turine vient à chaque miction faire effort contre les tissus placés derrière lui, et comme la structure anatomique de ces tissus les rend facilement dilatables, il est tout simple qu'ils ne tardent pas à se distendre.

Ainsi donc les tumeurs formées par les poches urineuses s'observent surtout au périnée et au niveau de la fosse naviculaire. Toutefois c'est au périnée qu'elles sont les plus communes, et dans la partie libre de la verge on en rencontre quelquefois en dehors de la fosse naviculaire.

Elles ont pour cause tout obstacle au cours de l'urine, mais presque exclusivement les rétrécissements et les calculs.

Chopart ne regarde pas comme indispensable à

ÉPANCHEMBNT D'URINE HORS DE L'URÈTHRE. 621

la formation d'une poche urineuse la présence d'un obstacle dans le canaU car il dit : ce Cet accident suppose presque toujours la présence d'un obstacle dans ce conduit » ; et il cite pour exemple une observation reproduite par M. Voillemier, mais que celui-ci ne regarde pas comme authentique. L'individu qui en est l'objet avait eu plusieurs gonorrhées^ et à la suite une rétention d'urine pour laquelle il avait porté une sonde à demeure pendant deux mois; mais, l'année suivante, il avait vu apparaître, sur le trajet de l'urèthre, entre le gland et le scrotum^ une tuméfaction dont on faisait sortir Furine au moyen de la pression. Quand le malade urinait, le liquide se répandait dans la poche avant de sortir au dehors, et gonflait l'urèthre depuis la base du gland jusqu'au scrotum. Cet individu étant mort, Ghopart en fit l'autopsie en présence de Desault, et ne trouva aucun rétrécissement, ni obstacle qui pût s'opposer au passage des urines. Mais, quand on songe qu'une année avant de voir sa tumeur apparaître, le malade avait eu une rétention d'urine pour laquelle il avait porté une sonde pendant deux mois, on est en droit de conclure qu'il y avait eu un rétrécissement, rétrécissement qui fut la cause première de la maladie.

Cependant M. Civiale exprime la même opinion que Chopart quand il dit : ce que la dilatation de l'urèthre ne provient pas uniquement de l'action mécanique de l'urine, car elle existe quelquefois chez des sujets qui n'ont pas eu de rétrécissements, d

4i« MALÀDies m L'tmetâRK.

L'aspect extérieur de» poches ttrineuses du péri* née diffère, sous le rapport du volume et de la forme, de celui de la portion libre de la verge.

Dans la première région, elles sont susceptiblei d'atteindre un volume beaucoup plus considérable que dans la seconde, et cela qu'une pierre ou un rétrécissement en soit la cause. Il n'est pas rare de trouver dans les auteurs des cas dans lesquels les poches qui en sont le résultat ont été prises pour Ift vessie elle-même ; la sonde, en effet, peut s'y mouvoir librement, et la quantité d*urine qu'elles renferment est telle que celle-ci, en sortant, peut faire croire que l'instrument est réellement dans la vessie. Ainsi, dans un cas rapporté par Brodie, la tumeur atteignait le volume d'une orange, et dans un autre de Civiale, la portion membraneuse avait subi une dilatation telle qu'elle était plus vaste que la vessie. Ces tumeurs ont une forme ovoïde et arrondie.

Dans la partie libre de Turêthre, les tumeurs . urîneuses acquièrent beaucoup moins de volume, ce qui se conçoit quand on songe à la différence de structure de la portion spongieuse et de la portion membraneuse. Celle-ci, en effet, est éminemment dilatable, contrairement à la seconde ; les poches urîneuses affectent dans cette dernière une forme allongée et se rapprochant de celle de Turèthre; Shaw cite un cas dans lequel la poche était assez large pour admettre le doigt.

On conçoit, quand on jette un regard sur les tis-

ÉPANCIIEMKNT n'tlRlNE FlOflS DE I.'l'Uf.TMRE. *M

sas qui enveloppent l'urèthre, combien les parois des tumeurs urineuses diffèrent d'épaisseur, suivant qu'elles siègent en avant ou en arrière de» ' bourses ; les premières n'étant enveloppées quft par une épaisseur assez mince de tissus, les secon-' ' des ayant au-dessous d'elles toute Tépaisseur du périnée.

Si, après avoir étudié l'aspect extérieur des tumeurs urineuses, nous en examinons l'intérieur, nous voyons que leur cavité diffère avec leur causé i et la distension plus ou moins grande des tissus. Ainsi, le plus souvent, quand c'est un calcul qui '] «l l'origine de la poche, il n'existe que des altéra* lions peu importantes des tissus ; la muqueuse est i peu près intacte, les parois uréthrales ne sont pas détruites. Civiale a vu des lésions de cette espèce dans lesquelles la dilatation, quoique considérable, avait laissé les tissus parfaitement intacts. Dans celui que nous avons cité tout à l'heure, et qui pré« sentait une dilatation de la région membraneuse itu moins égale à celle de la vessie, la muqueuse examinée par cet auteur n'était ni ulcérée, ni ab-' cédée. Cependant, il ne faudrait pas considéi-er cet étal comme constant, car. dans bien des cas de calculs, uvec dilatation considérable de Turètbre, en arrière de Tobstacle, on a vu la muqueuse enflammée et les tissus plus ou moins altérés.

Ce fait est général quand la poche uréthrale a pour origine un rétrécissement. C'est qu'ici, d'après M. Voillemier, la muqueuse n'est pas intacte préa-

424 MAUDIES DE L*URËTHRE.

lablement à la formation de la poche ; elle n'a pas, comme dans le cas de calcul, conservé toute sa souplesse. Il y a eu là une inflammation qui ne s'est jamais éteinte, qui a été, au contraire, ravivée par la coarctation et l'urine qui séjourne en arrière de celle-ci. Aussi la membrane muqueuse est-elle plus ou moins rouge, plus ou moins ramollie, épaissie, granuleuse, ulcérée, quelquefois détruite. La poche présente alors, d'après M. Voillemier, un aspect blanchâtre ; les parois en sont dures au toucher et tapissées de brides séparées les unes des autres par de petites cavités. Enfin les portions membraneuses et prostatiques peuvent être déformées au point d'être méconnaissables.

Les poches urineuses consécutives à Tarrêt d'un calcul dans Turèthre se développent, d'après M. Voillemier, avec une grande rapidité, pourvu que le calcul soit immobile; le contraire a lieu pour les poches urineuses, suite de rétrécissement. Ne pourrait-on pas attribuer cette différence à ce que, dans le premier cas, comme nous l'avons dit tout à l'heure, les tissus ont conservé leur souplesse, qu'ils ont perdue dans le second ?

On pourrait citer quelques exemples, rares à la vérité, mais incontestables, dans lesquels la poche urineuie s'était formée en avant de l'obstacle.

D'après ce que nous avons dit dans la description précédente, il serait facile de reconnaître une poche urineuse; cependant il existe quelques signes pa^ ticuliers qui doivent être décrits ici. L'individu

tPANCHEMENT D'UBINE HOHà DE L'UilÉTIinE. (îi

affecté d'une poche urineuse a présenté et présente encoredestroubles plus ou moins marquésde la miction ; son jet est déformé, petit, et quand il a fini d'uriner, il s'échappe du canal une plus ou moins grande quantité d'urine, urine qui sort involontairement quand il a rentré la verge, et vient mouiller son pantalon. Aussi quelques malades, sans se rendre compte au juste de l'origine de celte incontinence, ont-ils riiabitude de se tirailler le pénis en finissant d'uriner. Ceux qui connaissent la maladie dont ils sont atteints, pressent sur la tumeur et en font sortir le liquide qui s'y était arrêté. La tumeur, plus ou moins vidée par ce moyen, ne parait plus à l'extérieur et n'est sensible au toucher que par un peu de dureté. On voit combien ce phénomène peut être précieux pour le chirurgien; aussi, quand il aura lieu de soupçonner l'existence d'une poche urineuse, devra-t-il faire uriner le malade devant lui : le gonflement de la poche pendant la miction éclairera de suite son diagnostic.

On conçoit qu'un phénomène analogue se passe pour le sperme. Celui-ci, en effet, s'arrête dons la poche et y demeure jusqu'à ce qu'il soit entraîné pjir l'urine et que le malade l'en fasse sortir par la pression.

Les poches urineuses. avec perforation uréihrale, c'est-à-dire les poches urineuses proprement dites, bien moins souvent que les précédentes consécutives à un rétrécissement, sont ordinairement la conséquence d'une rupture de l'urèthre, survenue

426 MALADIES DE LlIttËTHRE.

à la suite d'une blessuPô p&f instrument pi(}uanti tranchant ou contondant, d'une chute ou d'un coup sur le périnée, plus rarement d'une fausse route. On conçoit dès lors que ces tumeurs ne se ren* contrent guère qu'au périnée, l'urèthre étant très^ rarement blessé en avant des bourses, à cause de sa mobilité; le peu d'épaisseur des tissus permettant difficilement d'ailleurs la formation d'une po«> che uréthrale par perforation.

L'urèthre une fois déchiré, l'urine se répand dans le tissu cellulaire adjacent, y produit une inflammation avec épanchement de lymphe plastique qui le durcît et limite sa marche, de manière à constituer une sorte de nouvelle vessie qui se recouvre bientôt d'une membrane muqueuse de nouvelle formation. Les poches urineuses dont nous parlons étant le résultat d'une violence ou d'une désorganisation des tissus qui enveloppent le canal et du canal lui-même, on conçoit que les abcès, les phlegmons urineux puissent leur donner naissance.

D'après M. Devers, auteur d'une très-bonne thèse sur Tépanchement d'urine, les poches urineuses seraient consécutives à une rupture de Turèthre siégeant toujoun en avant de la région membraneuse, sur un point situé en avant dô Taponévrose moyenne, et ne s'en éloignant jamais de plus d^un pouce. Ces tumeurs devraient être attri* buées à la présence de l'aponévrose inférieure du périnée, dont la résistance s'opposerait au passage du liquide dans le tissu cellulaire de cette région^ tan^

ÉPANCBEXKNT D'I'RDie BORS DE LTRËTHRE. 4f7

dis que la lame fibreuse extérieure du corps spongîo-vasculaire de Turèthre rarrêleraît en haut. Ici comme précédemment, les bords de la solution de continuité de Turèthre se cicatrisent isolément ; la cavité se tapisse d'une membrane muqueuse de nouvelle formation, de manière à ne former qu'un diverticulum de Turèthre qu'il est nécessaire de comprimer avec les doigts quand on veut le ^ider. Mais^ bien entendu, la tumeur n'arrive pas à ce degré de distension aussitôt après Faccident qui la produit; elle ne se montre dans son état définitif qu'au bout d'un temps plus ou moins long.

Aussitôt après Taccident, il y a, comme dans toutes les ruptures uréthrales, difficulté et douleur pendant la miction ; du san;; sort du canal, et Ton a souvent beaucoup de difficulté à faire panenîr une sonde jusque dans la vessie. Les premiers symptômes une fois apaisés, la miction reste encore embarrassée, et c'est alors qu'on voit apparaître la tumeur du périnée. Celle-ci, moins limitée que les poches urineuses, par dilatation des parois uréthrales, moins bien circonscrite, ne disparaissant jamais aussi complètement, m4me quand on la comprime, offre aussi plus de diffic-ulté à s^r vî-ier de Turine et du sperme, car s-^n vuvfrrture dans Turèthre est ordinairement plus étroit^r que dans les précédentes; aussi fàit-eîie m .-ins^orpii av^c ce dernier organe. La peauqu: recou'.ra'.t ii tumeur, dans un cas cilé par Chvpârt, <:v<iit consent sa couleur nomule ; mais ce n'est pas la un fait cor*

4t8 MALADIES DE L'URËTHRE.

stant^ au moins si la maladie est déjà ancienne ; car, d'après M. Voillemier, la poche finit toujours par s'enflammer, en sorte qu'il est nécessaire de l'ouvrir. C'est d'ailleurs aussi l'opinion de Chopart, qui dit un peu plus loin : ce Les téguments participent bientôt à cette affection ; il y a douleur, chaleur, tension, puis œdématie ; le dépôt s'ouvre quelquefois spontanément. »

Il n'est pas rare de voir des calculs faciles à sentir au toucher, se déposer dans ces tumeurs.

Les anciens, pour remédier aux inconvénients des poches urineuses et pour les guérir, avaient recours à la sonde à demeure; c'était la conduite de Chopart, c'était celle de Desault. Voici ce que dit Desault à ce sujet : (c Alors, comme il est urgent d'évacuer ce fluide, et comme la sonde portée à demeure dans le canal est, de tous les moyens que nous connaissons, celui qui réunit le plus d'avantages, qui favorise le plus la résolution de ces tumeurs, le premier et l'unique secours que l'on doive porter au malade, est de chercher à introduire cet instrument dans la vessie et de l'y fixer. Les sondes flexibles sont préférables aux algalis; mais on est souvent obligé de commencer le traitement avec ces dernières, pour préparer et faciliter l'entrée des premières. » La sonde introduite en premier lieu était laissée à demeure pendant quatre ou cinq jours, puiâ remplacée par une seconde plus volumineuse, celle-ci par une troisième, jusqu'à ce que le canal eût repris son calibre

tP.WaiEMENT nxmiNE HORS DE l'IIRimiBE. ^î9

normal. Desault veut que l'on pratique la boutonnière à la dernière extrémité seulement, et alors que tous les efforts pour introduire une sonde dans la vessie ont été infructueux.

Aujourd'hui le traitement diffère suivant qu'on a affaire ù une poche urineuse par dilatation ou par perforation uréthrale. Dans le premier cas, il suffit généralement de supprimer l'obstacle pour voir le canal revenir sur lui-même. C'est ce qui a lieu surtout dans le cas de calcul. Celui-ci étant enlevé, les tissus en arrière" de l'obstacle ayant conservé leur structure normale, reprennent leur forme et leur dimension primitive dans un temps assez court. 11 n'en est pas tout à fait de même quand la cause est un rétrécissement. Ici l'urèthre est plus ou moins altéré en arrière de l'obstacle, aussi a-t-il plus de difficulté à revenir à son calibre primitif. Cependant c'est ce qui se passe ordinairement. S'il en était autrement, on pourrait, au moyen soit de la sonde à demeure, aidée d'une compression légère, soit de l'introduction intermittente des bougies dégomme ou d'étain, s'efforcer de rendre aux tissus leur souplesse et leur calibre normaux ; mais encore ne faudrait-il pas prolonger leur usage trop longtemps, car on irriterait le canal sans prolit. Il faut, d'ailleurs, s'arrêter quand l'urèthre a recouvré son diamètre normal, soit par la dilatation, soit par Turéthrotomie ; l'urine n'ayant plus d'obstacle k surmonter s'écoule librement., il n'y a donc rien à faire de ce côté, et c'est uniquement à la couipres-

ao MALàDlES PB L'URÈTHBS.

sîoa appliquée «ur la tumeur qu'on devra avoir recours.

Quaud Turèthre est déchiré, le traitement des anciens doit être préféré. Si la tumeur est volumineuse, si elle est ancienne, que les tissus soient indurés, si surtout elle renferme des calculs, Tinci** sion en est nécessaire, On la fera, bien entendu, de Textérieur à Tintérieur, en ayant soin de diviser la tumeur dans toute sa longueur, Pour plus de sûreté, on pourra introduire un cathéter cannelé dans la vessie, cathéter qui servira de conducteur au bistouri. La tumeur une fois ouverte, le chirurgien devra s'appliquer à ne pas la laisser se fermer trop vite ; autrement la fissure uréthrale, dont les bords sont indurés, ne se fermerait pas. Pour atteindre ce but, il agrandira au besoin cette ouverture avec le bistouri. Dans tous les cas, une sonde à demeure sera placée dans la vessie au moins peu* dant les premiers jours, et la plaie pansée avec des bourdonnets de charpie qui serviront à Texciter.

Si la poche urineuse est petite, si elle est récente, que le canal ne soit pas très-rétréci, rien ne s'opposera à ce qu'on place dans Turèthre une sonde a demeure dont on favorisera Faction en comprimant légèrement la tumeur. Ou bien si la sonde à demeure est douloureuse, on la remplacera par le cathétérisme répété avec les bougies de Beniqué. Si on ne réussissait pas de cette façon, il serait toujours temps de recourir à un traitement plus radical.

A supposer maintenant que la tumeur fût dans

ÉPANCHEMGNT D'URINB HOR^ DE {.TRËTIIRE. »1

les conditions que nous venons de dire, mais que le canal fût libre, qu'il n'y eût pas de douleur et que la miction ne fût en rien troublée, on serait jusqu'à un certain point autorisé à ne faire aucun traitement, toujours prêt à agir si les circonstances l'exigeaient.

ABCÈS URINEUX

On donne le nom d'abcès urineux à ceux qui résultent d'un épanchement d'urine dans le tissu cellulaire.

On en rencontre à l'hypogastre, dans les régions iliaques, aux bourses, à la partie inférieure de la verge, dans les corps caverneux, sur les côtés du frein. On en a vu apparaître très-loin des organes urinaires, aux omoplates, à la région axillaire, par exemple. Flaubert, de Houen, a ouvert un abcès urineux de la fosse sus-épineuse.

Les abcès de la région Iiypogastriquo'sont ordi» nairement la conséquence d'une solution de continuité de la vessie consécutive û la taille ou à la ponction de cet organe par l'bypogastre. Pour peu que duDS ces cas le liquide ne sorte pas avec une grande force, et en grande quantité, le tissu cellulaire dans lequel il arrive s'indure, par suite d'un épanchement de lymphe plastique, l'infiltrution s'arrête, et rinflanimation donne lieu à un abcès. On a vu des abcès urineux consécutifs à la perforalion de la vessie, dans la région iliaque. L'urine avait alors cheminé, de bas en haut, dans le tissu

432 MALADIES DE L'URÊTHKE.

cellulaire sous-péritonéal, et s'était amassée au-devant du muscle iliaque ou même dans les parties profondes de la paroi abdominale.

On trouve dans le Bulletin de la Société anatomique de 1839, Tobservation d'un malade qui eut dans chacune des fosses iliaques un abcès contenant du pus et de Turine. L'autopsie démontra qu'il était causé par une dégénérescence tuberculeuse de la prostate. Le pus s'était fait jour par en haut, au niveau de la ligne médiane ; il avait cheminé dans le tissu cellulo-fîbreux qui sert de terminaison en ce point à l'aponévrose supérieure du périnée, et s'était étendu de proche en prochedans les régions iliaques. La fonte tuberculeuse avait fini par laisser passer l'urine, en sorte que l'abcès, non urineux dans le principe, l'était devenu consécutivement. C'est, en effet, le plus souvent à la suite d'une maladie de la prostate ou du fond du canal, que les abcès urineux se montrent dans les fosses iliaques. Le fait suivant en est un exemple : le malade dont il s'agit avait eu plusieurs écoulements, des abcès, des fistules urinaires. Dupuytren l'avait traité quelque temps avant pour une semblable affection. Au moment où le professeur de la Charité (Velpeau) vit le malade, il portait deux tumeurs : la première à la région périnéale ; elle communiquait au dehors par trois fistules; la seconde, très-prononcée, était située au-dessus de l'arcade crurale, en arrière des parois de l'abdomen. Velpeau diagnostiqua une lésion de la portion prostatique de l'urèthre.

ËPANCHEMEiNT D URINE HORS DE L*URÈTHRE. ftSS

Cependant M. Rîchet a rapporté un cas d'abcès urineux des parois iliaques à la suite d'un rétrécissement. Dans ce cas, Turine s'épanche dans la loge inférieure du périnée, au-dessous de l'aponévrose moyenne, et le pus suit, pour arriver jusque dans les régions iliaques, un chemin qui a été indiqué par Velpeau. En effet, pourvu que l'aponévrose inférieure ne se laisse pas traverser par lui et résiste, le pus continue à remplir l'espace compris entre l'aponévrose inférieure et l'aponévrose moyenne, il s'avance vers le scrotum, envahit avec facilité son tissu cellulaire lâche ; puis, remontant vers la racine de la verge, il s'épanche dans l'hypogastre et les régions iliaques. Nous n'avons à nous occuper ici que des abcès urineux consécutifs à une maladie de l'urèthre. Ceux de la prostate ont été étudiés avec les maladies de cette glande. Or les abcès urineux, suite d'une maladie de l'urèthre, se rencontrent surtout au périnée, comme conséquence d'un rétrécissement, et affectent une marche aiguë ou chronique. C'est de ces abcès que nous allons traiter dans cet article.

Abcès aigus. — L'abcès urineux provient toujours du passage d'une petite quantité d'urine dans le tissu cellulaire péri-uréthral. Derrière le rétrécissement, la muqueuse est toujours plus ou moins ramollie et tomenteuse, ce qui permet à l'urine de la déchirer facilement. Après la miction, la fissure se cicatrise, si bien qu'aux mictions suivantes l'urine ne sort plus du tout de ses voies naturelles; mais la

H. Picard. SS

434 MAUDIES DE LTRÊTHRE.

quantité échappée dont j'ai parlé provoque une inflammation vive si le liquide a été un peu considérable, modérée et subaiguë si cette quantité a été minime. Le plus souvent, cette inflammation se termine au bout de dix, douze, quinze jours par suppuration, et c'est alors qu'au phlegmon succède l'abcès urineux, ainsi nommé d'abord parce qu'il est d'origine urineuse, et ensuite parce qu'une fois ouvert, il laisse souvent passer de l'urme au moment de la miction.

Ici, comme pour l'infiltration urineuse, il faut toujours avoir présent à l'esprit la disposition des aponévroses périnéales. Si l'urine, ce qui est le cas le plus rare, s'est fait jour derrière le ligament de Garcassonne, c'est-à-dire au dehors de la portion membraneuse, l'abcès se formera dans la loge supérieure du périnée, et le pus apparaîtra au pourtour de l'anus ou dans la fosse ischio-rectale. Mais la maladie ne se montre pas clairem'ent avec tous ses caractères dès les premiers jours ; d'abord parce que le dépôt purulent est profondément situé, et ensuite parce qu'il a beaucoup de peine à se faire jour du côté de l'anus, ce qui tient aux connexions très-serrées du sphincter avec les couches celluleuses sur la ligne médiane. Un sentiment de pesanteur du côté de l'anus et un malaise général, coïncidant avec un rétrécissement, peuvent seuls les faire soupçonner. C'est plus tard, quand le pus s'est collecté et la tumeur formée, qu'on peut établir le diagnostic avec certitude.

ËPAIlCHEifOrr DTCRDIE BORS DB LTRËTHRB. US

La quantité de pus renfermée dans ces abcès est, d'ailleurs^ bien plus considérable que leur volume ne peut le faire supposer. M. Boyer dit à ce sujet : c Le volume de la tumeur n'est jamais en rapport avec rétendue et la granité du mal; presque toujours Turine s'est creusé un foyer considérable vers rintérieur, avant de produire au dehors une saillie remarquable. Cette circonstance, jointe à la situation profonde de Fabcès et au défaut de fluctuation, en impose souvent sur la nature de la maladie et fait perdre un temps précieux pour Touverture de Fabcès. y> De ce passage de Boyer, on peut rapprocher le suivant, emprunté à Benjamin Brodie : « Il arrive souvent, dit ce chirurgien, que des symptômes généraux urgents existent déjà et que le malade est dans le plus grand danger, sans que Fabcès ait franchi les limites de Faponévrose moyenne. Son existence n'est alors indiquée à Fextérieur que par un léger degré de tension ou de dureté profonde perçue au périnée; symptômes que vous devez considérer comme suffisants pour motiver votre diagnostic. >

Quelquefois, dans les cas que nous venons d'examiner, l'aponévrose moyenne se laisse distendre et le pus vient faire, comme dans ceux que nous allons maintenant décrire, saillie en avant du périnée.

Le plus fréquemment, en effet, c'est en avant de la région membraneuse qu'a lieu la rupture de Furèthre, puisque c'est à ce niveau que siègent ordinairement les rétrécissements. L'urine alors

436 MALADIES DE L'URËTBRE.

s'écoule dans la loge périnéale inférieure et fait naître un abcès qui vient saillir au périnée, entre Tanus et les bourses. Celui-ci, qui peut être plus ou moins volumineux, paraît accolé à Turèthre; quelquefois, au contraire, la verge semble emboîtée dans la tumeur (Voillemier). Cet accolement des abcès urineux à Furèthre est, d'après M. Gosselin, le signe qui les distingue du phlegmon anal. Dans ce dernier cas, il y a entre la partie profonde du phlegmon et Furèthre un espace dans lequel le tissu cellulaire reste souple et permet de sentir la consistance normale du tissu uréthral.

Quant à la marche de Fabcès, voici comment elle est décrite par Gosselin : c En effet, de deux choses Fune : ou bien la fissure qui, en se creusant un peu, avait laissé échapper Furine, reste définitivement fermée, et alors Fabcès périnéal suit la marche de tout autre, c'est-à-dire qu'il se ferme, après avoir donné du pus pendant quelques jours, avec cette particularité seulement qu'une partie du tissu cellulaire reste indurée et calleuse beaucoup plus souvent que cela n'a lieu dans les autres régions; ou bien Fabcès, en même temps qu'il s'ouvre au dehors, s'ouvre aussi dans Furèthre; Forifice intérieur laisse échapper Furine à chaque miction et ainsi s'établit une fistule urinaire. »

Parfois on observe une série de petits phlegmons qui se répètent à la région périnéale. Ils s'annoncent par un mouvement fébrile et surtout par delà douleur, du gonflement, de la rougeur. En vingt-

ÉPÂNCHEMENT D*URINE HORS DE L'CRËTHRE. 437

quatre ou trente-six heures, rarement plus, un point fluctuant se manifeste et, par rincision, il s'en écoule une petite quantité de pus mélangée d'urine. Les accidents inflammatoires tombent alors; la plaie reste béante et continue à verser de Furine à l'extérieur. Une fistule persiste pendant quelques jours, puis se tarit et les mêmes phénomènes reparaissent.

Quelquefois Tabcès se guérit de suite, quelquefois la guérison se fait attendre plus longtemps; puis il reparaît pour envahir une plus grande étendue de tissu.

Les phénomènes généraux sont ordinairement peu prononcés dans les cas d'abcès urineux : quelques frissons, une fièvre légère, une dysurie facile à vaincre sont les seuls qu'on observe. Dans quelques cas, cependant, la douleur est vive, la fièvre ardente, il y a de la rougeur, de la tension, des battements.

Quand l'abcès siège au niveau des bourses, le diagnostic en est difficile; l'empâtement du scrotum et les circonstances dans lesquelles il est survenu sont à peu près les seuls signes au moyen desquels on peut soupçonner son existence (Voillemier). Si, au contraire, le pus s'est formé dans la partie libre de la verge, il sera facile de reconnaître la maladie.

Dans tous ces cas, quelque soit le siège de l'abcès, on doit généralement regarder comme heureuse son ouverture dans Turèthre. Les auteurs semblent craindre l'arrêt de l'urine dans la cavité laissée par

4SS MALADIES DE LITBÊTflAE.

le pus; maïs c'est là un accident qui arrive rarement, ou du moins ne donne lieu ordinairement à aucun phénomène grave, cette cavité étant tapis* sée d'une membrane muqueuse pyogénîque. Tou* tefois, si le canal était très-fortement rétréci, on pourrait redouter de voir Furine pénétrer plus profondément dans les tissus et les désordres qui en sont la conséquence. Dans quelques cas, au dire de Devès, il s'est formé une poche urineuse consécutîvement à l'abcès.

La fissure uréthrale, nous venons de le dire, peut se fermer, ce liquide suivre sa voie normale et le pus se conduire comme les abcès ordinaires en s'ouvrant une issue vers la peau. Il coule alors pendant quelques jours, ne laissant à sa place qu'une induration du tissu cellulaire plus persistante que dans les abcès ordinaires et comme tuberculeuse.

L'ouverture des abcès urineux ne doit pas, d'ailleurs, être abandonnée à la nature, et en la laissant s'opérer spontanément, on risquerait de voir les plus grands désordres s'accomplir. Au périnée, du reste, la couche des tissus est tellement épaisse et leur résistance si considérable qu'on attendrait leur perforation pendant trop longtemps. Il en serait de même au niveau des bourses. Aussi fautil ouvrir le plus tôt possible et plonger le bistouri profondément, quand on a des raisons de penser que le pus s'est formé dans la loge supérieure du périnée. Quand l'abcès s'est formé dans la loge inférieure, ce qui est, nous l'avons dit, le cas de

tPANCHEMB^n* DDRINB HORS DB LIIRÉTHRE. AS9

beaucoup le plus fréquent, il faut agir de même ; seulement, comme il est beaucoup plus superficiel, rincision n'a plus besoin d'être ni aussi profonde, ni aussi étendue.

Les préceptes que nous venons de donner sont ceux qui ont été formulés par tous les chirurgiens. Voici comment, entre autres, Boyer s'exprime sur ce sujet : a On doit faire, dit-il, Touverture aussitôt qu'on a le moindre indice de l'existence du dépôt. Si Ton tardait à le faire et surtout si Ton attendait, pour s'y décider, que la fluctuation fût devenue évidente, le liquide urineux et purulent pourrait franchir les limites du foyer qui le contient, se répandre au loin et produire la gangrène du tissu cellulaire dans lequel il s'infiltrerait. 11 faut couper très-profondément et ne pas s'en laisser imposer par répaisseur des tissus, jusqu'à ce que l'on soit arrivé au liquide séreux et urineux. Sir Benjamin Brodie donne les mêmes consens : a II faut, dit-il, intervenir promptement et par une large ouverture de l'abcès." On ne se hâte jamais trop, surtout quand l'abcès est en arrière, du côté du rectum; sinon le pus viendra aux bourses et donnera lieu à de nouveaux abcès. »

On rencontre au périnée, de môme que dans les autres parties du corps, des abcès simples. Ces abcès surviennent, le plus souvent, chez des individus ayant souffert d'une maladie des voies urinaires et auxquels l'usage des bougies a été nécessaire, qu'elles aient été laissées à demeure ou qu'on

440 M/^LADIES DE L'URËTHRE.

ait simplement pratiqué la dilatation temporaire. Civiale admet dans quelques-uns de ces cas une transsudation de Turine à travers la muqueuse sans solution de continuité de ses parois; « mais ce qui m'a surtout frappé, dit-il, c'était Timpossibilité d'apercevoir aucun vestige de communication entre eux et Turèthre ou la vessie ». La même observation a été faite en Angleterre, et Ton rapporte plusieurs cas de vastes abcès au périnée ou au pourtour de Turèthre, dans lesquels les recherches les plus minutieuses n'ont pu faire découvrir un pertuis allant du foyer au canal.

Ces abcès paraissent avoir lieu de deux manières : soit que Turine transsude réellement à travers les parois uréthrales, quoiqu'il n'existe aucune solution de continuité appréciable et que le canal présente seulement les traces d'une inflammation; soit qu'une irritation prolongée de la membrane muqueuse uréthrale et des tissus qu'elle recouvre se propage au loin, par voie de continuité ou seulement de sympathie.

La seconde explication est la seule admise aujourd'hui par les auteurs, en sorte qu'on n'a pas affaire ici à de véritables collections purulentes urineuses, mais à des abcès simples. Cependant, quand on aura à ouvrir un abcès du périnée, il faudra toujours, alors môme que tout contribuerait à donner l'idée d'un abcès simple, faire ses réserves et prévenir le malade que tôt ou tard il est exposé à voir de l'urine s'écouler par la plaie.

fiPANCnEMENT DTRINE HORS DE LIJRÈTHRB. 441

M. Voillemier rapporte, d'après J.-L. Petit, deux cas de cette espèce. Les abcès qui paraissaient simples avaient été ouverts ; on croyait la guérison prochaine, lorsque, au bout de quelques jours, on s'aperçut que de Turine sortait par la plaie.

Abcès chroniques. — Ces abcès diffèrent des précédents par leur volume plus que par leur forme, qui est à peu près la même que celle des précédents. Ils sont généralement moins gros, mais quelques-uns d'entre eux paraissent, comme les abcès aigus, adhérer à Furèthre; on les rencontre soit au périnée, soit sur la partie libre de la verge. 11 n'est pas rare d'en sentir le long du canal d'hommes atteints auparavant de blennorrhagie. Ces tumeurs peuvent demeurer stationnaires pendant très-longtemps; Bell dit en avoir vu une, occupant la région périnéale, être tellement dure et ancienne que le malade croyait l'avoir depuis sa naissance. Aussi, quand on aura affaire à l'une d'elles, sera-t-on autorisé à ne pas y porter de suite rinstrument tranchant, mais à employer un traitement résolutif, tel que les frictions avec l'onguent mercuriel et la pommade iodurée. Peut-être même, pourrait-on administrer l'iodure de potassium à rintérieur. Il sera nécessaire aussi de ménager le canal et d'éviter tout ce qui pourrait irriter la muqueuse uréthrale et, par-dessus tout, le passage trop fréquent des bougies. Si celles-ci devenaient nécessaires, il faudrait n'en user qu'avec les plus grands ménagements.

449 MALADIES DE L13BÉTRRE.

Sî, comme nous venons de le dire, ces tumeurs peuvent rester longtemps stationnaîres et même disparaître, il n'en est pas moins vrai que la chose est rare et que, le plus souvent, sous Tinfluence soit d'excès, soit d'une violence quelconque, ces abcès s'enflamment et s'ouvrent spontanément. Ainsi dans le cas de Bell que nous avons cité tout à l'heure, les difficultés d'uriner n'avaient augmenté que depuis quatre jours seulement et, avec elles, un trouble fonctionnel et une fièvre intense étaient apparus ; c'était l'abcès urineux qui s'était ramolli en l'espace d'une nuit en donnant issue par incision à un verre de pus et d'urine- Cette marche est souvent celle suivie par ces sortes d'abcès : on en a vu existant depuis un ou deux ans à la paroi inférieure de Turèthre, envahir tout à coup le pénis, le scrotum et donner lieu à des collections purulentes étendues.

Aussi est-il nécessaire de les surveiller attentivement et de les ouvrir, aux premiers symptômes aigus, par un large débridement. Une fois le pus évacué et la plaie détergée, il faut rétablir le cours régulier de l'urine en détruisant le rétrécissement ou en enlevant la pierre, si c'est un obstacle de ce genre qui s'oppose à la sortie du liquide urinaire.

Pour guérir le rétrécissement, ce n'est pas aux bougies, dont l'introduction doit être souvent répétée, qu'il faut avoir recours, mais à l'uréthrotomie interne dont l'action, beaucoup plus prompte, irrite beaucoup moins le canal.

iPANCBENniT DURINB HORS OB L13RÈTHRE, 441

INFILTRATION D'uRINB

L'infiltration d'urine est caractérisée par Tarrivée rapide d'une grande quantité de ce liquide dans le tissu cellulaire..

Pour que cet accident se produise, il faut, comme nous Pavons déjà dit, que l'urèthre ait été rompu sur un point de son trajet. Or, cette rupture ne se produit que dans deux circonstances : 1» quand il existe un rétrécissement; 2* quand Turèthre a été ouvert par un instrument piquant, tranchant ou contondant, ou qu'il a été rompu dans une chute : par exemple, quand un homme tombe à califourchon sur une poutre, sur un échalas de vigne qui transperce le périnée, ou qu'il s'asseoit sur un tranchet. L'urèthre peut être encore déchiré par la sonde ou les instruments de lithotritie, dans un cathétérisme mal fait; mais ici on a affaire a une fausse route et Tinfiltration d'urine est rarement la conséquence de la maladresse du chirurgien, quoiqu'on l'ait vue quelquefois succéder à cet accident.

Dans tous les cas que nous venons d'examiner en dernier lieu, la solution de continuité du canal trouve son explication dans l'accident même qui lui a donné naissance : les tissus sont dilacérés, déchirés, sectionnés, quelquefois détruits dans une étendue plus ou moins grande, par la violence même qu'ils ont subie.

Mais il n'en est pas de même dans le cas de rétrécissement. Ici les tissus ont subi une transformation pathologique dans laquelle il faut chercher Texplication de leur rupture. Si nous examinons Turèthre d'un individu mort à la suite d'une coarctation du canal, nous voyons en arrière du point rétréci la muqueuse altérée sur un parcours plus ou moins long; là elle a perdu sa flexibilité, son élasticité ; elle est molle, friable, tomenteuse. Plus vasculaire qu'à Tétat normal, elle saigne quelquefois au moindre contact; dans certains cas, on trouve cette muqueuse boursouflée, bourgeonnante. Dans d'autres cas, il y a des éraillures, des ulcérations plus ou moins étendues. Telles sont, d'une manière générale, les lésions trouvées à l'autopsiC; en arrière des rétrécissements. D'un autre côté, si on examine la muqueuse chez le vivant, ce que l'on peut faire aujourd'hui, quand le rétrécissement a été sectionné, grâce à l'endoscope, on y voit des granulations, granulations semblables à celles de la conjonctive et qui donnent à la surface rugueuse l'aspect d'une mûre. Ces granulations dont la vascularisation est considérable suffisent à expliquer la friabilité de la muqueuse et sa facilité à se laisser en flammer et déchirer. Ces granulations ne sont pas toujours placées immédiatement en arrière du rétrécissement et peuvent en être plus ou moins éloignées. Ainsi, un rétrécissement du méat pourra fort bien donner naissance à des granulations de la portion membraneuse, comme

ËPANCHEMENT DURINE HORS DE L*URfiTHRE. 445

M. Muron en a cité deux exemples. Les granulations constatées pendant la vie disparaissent après la mort, parce qu'elles se vident de leur sang.

Quoi qu'il en' soit, depuis Hunter jusqu'à nos jours, en passant par Chopart et Boyer, on admettait conmie cause des solutions^de continuité de Turèthre une ulcération qui détruisait peu à peu la muqueuse et permettait à F urine de s'échapper au dehors. Malheureusement pour cette théorie, répétée dans tous les livres, il est difficile que les choses se passent ainsi, car quand il existe une ulcération, toujours il y a épaississement des tissus sous-jacents, épaississement qui offre une barrière infranchissable à l'urine. M. Voîllemier ne voit là qu'un résultat de Tinflammation. Voici, d'après lui, comment les choses se passent : après chaque miction, il reste en arrière de l'obstacle une certaine quantité d'urine qui ne tarde pas à s'y altérer et à enflammer la muqueuse. Celle-ci, plus friable, finit par se rompre et laisse échapper l'urine. Sur toutes les pièces examinées par lui, M. Voillemier a vu qu'il existait une solution de continuité du canal et que parfois celui-ci était détruit dans une assez grande étendue. D'autre part, la vessie, ayant plus de peine à chasser l'urine par suite de l'étroitesse du conduit qui l'amène au dehors, s'hypertrophie dans sa couche musculaire, et ses contractions acquièrent une force bien plus considérable. Dans ces conditions, que des excès alcooliques ou vénériens aient rendu la coarctation plus étroite

446 MAUDieS DE L'URfrTHRB.

en enflammant les tissus, la vessie fera des efforts proportionnés à la difficulté à vaincre pour se débarrasser du liquide, et dès lors il ne sera pas surprenant que sa puissance, l'emportant sur la résistance de la muqueuse uréthrale, celle-ci ne vienne à céder et à laisser Turine pénétrer au-dessous d'elle.

Il est une cause d'infiltration urineuse différente de celle-ci par son mécanisme que je n'ai qu'à mentionner ici, c'est l'ablation de la sonde à la suite de Tamputation de la verge, ablation qui permet au liquide de pénétrer par la plaie dans les tissus.

Les causes et le mécanisme de l'infiltration d*urine étant connus, je passe maintenant à l'examen de la marche de ce liquide dans les tissus. Pour s'en rendre un compte exact, il faut avoir présente à l'esprit la disposition des aponévroses du périnée; ce sont elles, en effet, qui guident l'urine au travers des tissus, si bien que leur connaissance exacte peut, jusqu'à un certain point, faire reconnaître la région de Turèthre qui a été rompue.

L'urèthre est contenu dans deux loges aponévrotiques successives. Les portions prostatique et musculeuse occupent la loge postérieure et supérieure; la portion spongio-vasculaire, la partie médiane de la loge antérieure et inférieure. L'urèthre, pour passer de l'une dans l'autre, est obligé de traverser une sorte de canal creusé dans l'épaisseur fort considérable de l'aponévrose moyenne

iPANCHEMKNT DDBINB HORS DE L'URËTHRE. 447

du périnée. Cette aponévrose moyenne^ composée de deux lames fibreuses superposées et contenant dans leur intervalle le muscle transverse profond^ est excessivement résistante et intercepte toute communication de Tune à Tautre loge. La loge postérieure et supérieure^ beaucoup plus petite, a pour parois : l"" en haut, Taponévrose périnéale supérieure, les ligaments pubio-vésicaux et leur lame intermédiaire; 2!" en bas, Taponévrose périnéale moyenne; 3"" sur les côtés, à droite et à gauche, Faponévrose latérale de la prostate doublée extérieurement par les fibres du muscle releveur de Tanus; 4^ en arrière, Taponévrose prostato-péritonéale qui, passant entre la prostate et le rectum, vient se continuer avec le feuillet supérieur de Taponévrose moyenne; 5° en avant, la symphyse du pubis doublé d'un tissu fibreux trèsfort qui laisse passer de grosses veines. La loge antérieure et inférieure, de forme allongée, a pour parois : l"" en haut Taponévrose moyenne et ses attaches à la symphyse, ainsi que le tissu fibreux sous-symphysien et cette lame fibreuse qui remplit Tangle rentrant que font en se réunissant les deux corps caverneux de la verge ; 2^* en bas, Taponévrose périnéale inférieure ou superficielle ; 3** sur les côtés, à droite et à gauche, les insertions de Taponévrose moyenne, qui se réfléchit au niveau du bulbe et contourne le muscle transverse superficiel pour se continuer avec Taponévrose périnéale inférieure^ suivant une ligne étendue de

448 MALADIES DE L*URÉTHHE.

Tune à Tautre tubérosité de Tischion; 5* en avant, la partie la plus antérieure de Taponévrose superficielle, qui se prolonge et se perd sur Tenveloppe commune de la verge. Tout autour de ces deux loges fibreuses, il existe du tissu cellulaire en plus ou moins grande quantité, tissu qui est éminemment propre à se laisser imbiber et enflammer par l'urine.

La rupture, et c'est là de beaucoup le cas le plus fréquent, se fait en avant de Taponévrose moyenne, en arrière du bulbe, à l'union de celui-ci avec la portion membraneuse; car c'est sur ce point que siègent ordinairement les rétrécissements, qu'ils soient spontanés ou cicatriciels. L'urine s'avance donc presque toujours dans la loge inférieure du périnée. Là le liquide a beaucoup moins de tendance à se porter en arrière qu'en avant. En arrière, en effet, il se trouve arrêté par la jonction des aponévroses moyenne et superficielle audevant de Tan us et par un tissu cellulaire dense et chargé de graisse. En avant, au contraire, l'espace est libre, car l'aponévrose superficielle se continue, comme nous l'avons vu, avec l'enveloppe fibreuse de la verge, de même que l'aponévrose moyenne s'insère au-dessous de la symphyse pubienne; de plus, le tissu cellulaire étant ici bien plus lâche qu'en arrière, il y existe un espace libre dans lequel Turine peut facilement s'avancer.

Aussi est-ce le périnée d'abord, puis le scrotum, la verge et la région sus-pubienne qui sont envahis.

ÉPANCHEMENT D'URINE HORS DE L'UHÉTHRE. tJB

Si le malade n'est pas prompteinent secouru, la paroi abdominale est elle-même atteinte, puis Finfiltration gagnant de proche en proche, on peut la voir, comme Riehet et Boyer en ont cité des exemples, monter jusqu'à la région axillaire.

Quand l'urine a gagné les flancs, elle peut trèsbien s'avancer jusqu'à la racine de la cuisse. Elle n'a, pour cela, d'après M. Riehet, qu'à contourner l'épine iliaque; car, si elle marchait directement, ■ l'adhérence du /ascia superficialù h l'arcade fémorale serait pour elle une barrière infranchissable. Cependant l'urine peut s'infiltrer encore d'une autre fa':on; il suffit, pour cela, comme le fait remarquer Velpenu, quele/ÎMcia superficialis soit envahi dans loute son épaisseur; alors c'est au travers du tissu cellulaire sous-cutané que l'urine s'avance jusqu'au membre supérieur.

La perforation uréthrale peut-elle se faire en arriére du ligament de Carcassonne? Tous les auteurs répondent affirmativement à cette question, parce qu'ils admettent des rétrécissements de la portion membraneuse, en arrière de l'aponévrose moyenne. Pour M. Gosselin, qu'il y ait rétrécisscmenl spontané ou cicatriciel, la rupture de l'urèthre n'a jamais heu à ce niveau, mais toujours en avant du ligament de Carcassonne. tjuoi qu'il en soit, en supposant que l'urèthre ait été rompu en arrière de l'aponévrose moyenne, où l'urine s'épanchera-t-elle? Evidemment dans la loge supérieure du périnée. Or, d'après la description que nous

H. Pianl. 2!!

450 MALADIES DE L'URATHRE.

avons donnée de cette loge, on comprend combien il est difficile à Turine de cheminer en avant, en haut ou sur les côtés, puisqu'elle en est empêchée par des aponévroses résistantes et par leurs attaches. Aussi se porte-t-elle vers le seul côté qui lui reste ouvert, c'est-à-dire en arrière; au-devant et sur les côtés du rectum, dans les fosses îschiorectales et jusque dans le tissu cellulaire de la marge de l'anus.

Mais quel que soit le point de l'urèthre par où l'urine s'est échappée, les choses ne se passent pas toujours d'une manière aussi simple; et, pour peu que l'infiltration ne soit pas tout à fait récente, les aponévroses elles-mêmes sont perforées, ou bien Turine pénètre d'une loge du périnée dans l'autre en suivant les vaisseaux et les nerfs dans leur trajet au travers de ces aponévroses, en sorte que l'infiltration devenant beaucoup plus diffuse, il est très-difficile do se rendre compte de son point de départ.

C'est dans le périnée, comme nous venons de le voir, que l'infiltration d'urine se produit de beaucoup le plus souvent; mais elle peut aussi débuter dans la partie libre de l'urèthre; ce sont alors le pénis et les bourses qui sont envahis les premiers. Quand l'infiltration d'urine a lieu en avant des bourses, elle est peut-être plus facile à reconnaître et à combattre; mais, d'un autre côté, l'épaisseur des tissus étant moins considérable, leur sphacèle est plus prompt et par conséquent plus à craindre.

ÉP\NCHEItBNT DTRÎNE HORS DE LTRÈTHRE. 451

On reconnaît l'infiltration d'urine à des phénomènes d'ordres divers. Ce sont d'abord les signes subjectifs. Le malade, qui était atteint de rétention d'urine^ raconte qu'en faisant effort pour uriner il a senti quelque chose se rompre et que depuis ses envies d'uriner ont cessé. A la suite de la rupture, le malade éprouve un bien-être malheureusement trompeur, car bientôt apparaît une sorte d'accès de fièvre urineuse caractérisée par du frisson et du refroidissement. Si la réaction s'opère spontanément, ce qui est difficile, ou sous l'influence de boissons excitantes et de la chaleur, le malade est pris d'une violente céphalalgie, le visage s'allume, une sueur abondante dont l'odeur indique l'origine apparaît bientôt.

Les signes locaux^ fournis par l'examen des parties, viennent confirmer le diagnostic. Quand l'épanchement s'est fait en avant du ligament de Carcassonne^ ce qui est le fait presque général, le seul d'après M. Gosselin, il apparaît au périnée un gonflement œdémateux qui gagne bientôt les bourses, le pénis, les aines. Le tissu cellulaire des bourses étant très-làche, celles-ci acquièrent quelquefois un volume énorme qui peut atteindre celui de la tête d'un fœtus à terme.

Mais pour peu que l'interventionMu chirurgien se soit fait tant soit peu attendre, le mal n'en reste pas là. Les parties infiltrées deviennent douloureuses, une rougeur érysipélateuse s'empare des tissus^ qui sont plus durs à la pression du doigt.

452 ' MAUDIES DE LTRËTHRB.

Celle-ci, du reste, détermine une crépitation due au développement des gaz produits par la gangrène. Il se forme d'ailleurs, comme dans cette dernière, des phlyctènes d'où s'écoule un liquide brun et séreux. Si Ton n'y porte pas remède, le mal fait de nouveaux progrès; la peau gangrenée se détache, le tissu cellulaire est éliminé sous forme de filaments blanchâtres imbibés de pus et d'urine. La peau qui enveloppe les bourses étant la plus mince, se trouve détruite la première et laisse les testicules à découvert, comme on le voit souvent.

On conçoit quel danger font courir au malade de pareilles lésions ; car, si on peut admirer ici plus peut-être que dans toute autre affection la force réparatrice dé la nature, qui parvient à recouvrir de bourgeons charnus ces vastes pertes de substances, en sorte qu'une fois la guérison obtenue on pourrait à peine se douter de ce qu'elles ont été, il n'en est pas moins vrai qu'une longue suppuration, et l'épuisement qui en est la conséquence, menacent continuellement la vie du malade.

Malgré l'aspect pour ainsi dire caractéristique que présente, même au début, un malade atteint d'infiltration d'urine, il est certain qu'au premier abord on peut confondre cette affection avec un phlegmon diffus. Mais la marche du phlegmon diffus est beaucoup moins rapide que celle de l'infiltration urineuse, qui atteint en quelques heures tout son développement.

L'érysipèle des bourses marche, comme Finfil-

ÉPANCHEMENT D'URINB HORS DB LTRÉTHRE. 453

tratîon d'urine, avec une extrême rapidité, puisque j'ai vu un malade en mourir en trois jours; mais, même alors, les bourses n'atteignent pas, dans le même espace de temps, un volume aussi considérable que dansTinfiltration. De plus, la fièvre précède l'apparition des phénomènes locaux, ou, au moins, se montre en même temps. M. Gosselin, auquel nous empruntons ce diagnostic, conseille, pour s'assurer du siège exact de la lésion et du gonflement du périnée, de faire placer le malade dans la position qu'il occupe dans l'opération de la taille. De cette façon, la tumeur formée par l'épanchement d'urine bombe au périnée et apparaît dans toute son ampleur; de plus, le palper peut rendre compte des caractères de la fluctuation. Celle-ci, dans l'infiltration d'urine, quoique profonde, est incontestable et semblable à celle que donnent les collections plus voisines de l'urèthre que de la peau, et qui sont formées par l'épanchement d'urine et le mélange de ce liquide avec le pus.

L'intervention du chirurgien dans l'infiltration d'urine doit être aussi prompte, aussi énergique que possible et répondre à deux indications : d'abord donner issue au liquide infiltré et l'empêcher de s'étendre plus loin ; puis rétablir le cours régulier des urines.

De quelle façon doit être pratiquée l'incision dans les cas d'infiltration d'urine ? Les uns recommandent les incisions latérales plus ou moins nombreuses sur le périnée et toutes les parties infiltrées.

454 MALADIES DE L'UBËTHRE,

mais ne parlent pas de Futilité d'une incision périnéale médiane, allant jusqu'au point de Turèthre qui a été lésé ; tandis que les autres insistent sur Timportance de cette incision. L'utilité d'incisions de 3 à 4 centimètres de longueur sur la verge, les bourses, les parois abdominales et toutes les parties infiltrées par Turine n'est pas contestable. Mais, en outre, nous croyons avec M. Guyon que la pratique indiquée par Flaubert, de Rouen, recommandée par MM. Gosselin et Voillemier, et qui consiste à inciser sur le milieu du périnée, et au besoin à séparer par le bistouri les deux testicules, en incisant sur le raphé scrotal, quand Tinfiltration s'est étendue au loin, doit être préférée ; d'autant mieux que la rupture du canal se fait en général au niveau de la portion périnéale de Turéthre, que le rétrécissement siège au bulbe, qu'il siège au niveau de la partie pelvienne ou même au méat. Cette incision offre, en outre, l'avantage de ne point diviser l'artère superficielle du périnée, de pénétrer facilement dans la poche urineuse, toujours attenante à l'urèthre et située sur la ligne médiane; enfin de livrer une voie plus directe et plus courte à l'urine qui s'échappe a l'extérieur.

Le malade étant placé comme pour l'opération de la taille, on pratique sur la ligne médiane du périnée, sans avoir au préalable introduit de cathéter dans l'urèthre, une incision, qui, dans le cas d'infiltration un peu étendue, s'étend du scrotum à l'anus, empiétant même de 2 à 3 centimètres sur

ÉPANCHEMENT D'URINE HORS DE L'URÉTHRE. 455

la partie postérieure du scrotum^ si cet organe est envahi par Tinfiltration. Il faut inciser hardiment, mais couche par couche, d'abord la peau, puis le tissu cellulaire très-épaissi, infiltré, et continuer sur la ligne médiane, jusqu'à ce qu'un flot de liquide purulent et urineux, s'échappant au dehors, indique que Ton a incisé l'aponévrose superficielle et que Ton est parvenu dans la poche urineuse.

11 est souvent utile de s'assurer avec le doigt qu'on est bien parvenu dans le foyer de l'infiltration, de déchirer les brides celluleuses unissant les parties latérales à la partie médiane, et d'écarter les lèvres de la plaie.

Une fois la plaie nettoyée, on y applique des cataplasmes, on y fait des fomentations émollientes, et s'il survient du frisson, on donne des sudorifiques, du thé au rhum et des antipériodiques, du sulfate de quinine.

Pour satisfaire à la seconde indication, qui consiste à rétablir le cours régulier do l'urine, il est nécessaire d'agir sur l'urèthre au moyen du cathélérisme. Ici, les auteurs diffèrent aussi bien sur le mode opératoire que sur l'époque où il convient de remplir cette indication. Desault et Chopart conseillent de placer une sonde dans la vessie aussitôt après ou immédiatement avant l'incision périnéale; Boyer, Laugier, MM. Voillemier etOosselin pensent qu'il n'est pas nécessaire d'attendre plus de deux h huit jours, c'est-à-dire le dégorgement des parties. Enfin une autre opinion, et c'est.celle

que nous adoptons, émise par Flaubert, admise par M. Guyon, soutient qu'il ne faut pas tenter le cathétérisme, dans les cas d'infiltration urineuse, avant le quinzième et même le trentième jour après l'incision périnéale.

C'est qu'en eflfet le mal étant fait et Furine sortant avec facilité par la voie artificielle, il n'existe aucune indication précise d'intervenir. Une sonde placée trop tôt dans l'urèthre après l'incision ne peut qu'augmenter l'inflammation du canal, ^t amener presque certainement la destruction des bords de la plaie uréthrale, si ce n'est même la> résorption purulente, sans compter qu'à ce moment une sonde est beaucoup plus difficile à introduire et risque bien davantage de déchirer les parties. Il ne faut, selon M. Guyon, tenter le cathétérisme que quand les incisions sont cicatrisées, que toutes les portions mortifiées sont éliminées, et qu'il ne reste plus au périnée qu'une ouverture insignifiante livrant passage à l'écoulement de l'urine.

Quant au procédé opératoire qu'il conviendra d'adopter pour rétablir le cours normal des urines, il dépendra de l'état du canal, de l'étroitesse du rétrécissement et de son ancienneté. Si la coarctation n'est pas trop serrée, qu'elle soit facilement dilatable, on pourra s'en tenir à la dilatation temporaire progressive, ou au moins la tenter. Beaucoup plus fréquemment les rétrécissements compliqués d'infiltration étant les moins dilatables.

parce qnlb sont ks plus ancîois, c^est à roréthiotomie interne par La méthode de Maîsonneave, dont noos avons m le peo de danger, qn^il faudra ayoir recours. Dans tous les cas, on devra rejeter absolument la sonde à demeure. Par contre, on pourra recourir au cathétérisme répété, c*est<ÀHlire à rintroduction de la sonde, chaque fois que le malade a besoin d*uriner. Cette méthode, qui exige la présence presque continuelle du médecin ou d^un serviteur habile, à moins que le malade ne soit lui-même très-habitué à se passer la sonde, a donné d'excellents résultats à MM. Thompson et

Quand le calibre du canal a été entièrement rétabli par Fun des procédés que nous venons d'indiquer, en sorte qu'il livre un large passage à Turine, on ne tarde pas à voir l'ouverture périnéale se fermer, de manière que souvent il ne persiste pas de fistule.

FISTULES URINAIRES

Les fistules urinaires sont des trajets accidentels, en forme de canal communiquant avec Turèthre. et laissant échapper soit des produits de sécrétion morbide, soit des liquides qui traversent normale* ment ce conduit (Cocteau) (1).

Les fistules urinaires peuvent être congénitales.

(1) Coetean. Thèse dagrég. Paris, 1869.

458 MALADIES DE L'URËTHBE.

comme le prouve robservation suivante, rapportée dans le livre de Holmes (1). Il s'agit d'un enfant dont les parties étaient parfaitement conformées, et chez lequel l'urine s'écoulait naturellement. Mais il existait, sur différents points du périnée, quatre ouvertures par lesquelles ce liquide s'échappait, en formant autant de jets distincts, ce La plus large de ces ouvertures était située sur la partie antérieure du périnée, et livrait toujours passage aux urines; la plus reculée était située juste au devant de l'anus. J'essayai d'introduire un instrument par le méat ; mais, comme je ne pus y réussir, et qu'il n'y avait pas de rétention d'urine, je remis le traitement à une époque ultérieure, pensant que les parties seraient devenues plus larges. Cependant, sur ces entrefaites, le petit malade fut pris d'une affection commune à son âge et mourut. A l'autopsie, je reconnus un rétrécissement tel de la portion antérieure de l'urèthre que, quoique ce canal ait dû être perméable, puisqu'il livrait évidemment passage aux urines, il me fut impossible de démontrer sa perméabilité. Le plus large des trajets fistuleux aboutissait près du bulbe, directement à l'urèthre, et s'ouvrait dans la vessie, si bien qu'il aurait pu passer pour la véritable continuation de l'urèthre. Les trois autres trajets fistuleuX; plus petits, paraissaient être autant de branches du trajet principal plutôt que des canaux

(1) Holmes. Maladies chirurg, des enfants. Trad. Larcher.

FISTULES URINAIBES. 4&9

indépendants. 11 me fut impossible de les suivre jusque dans la vessie, mais on les voyait se prolonger, dans sa direction, sous la peau. »

Les fistules urinaires congénitales se rencontrent plus souvent dans la région membraneuse, à cause, selon L*G. Saint-Hilaire, de la communication qui existe chez Fembryon entre Tappareil urinaire et le rectum.

Si on est exposé à rencontrer des fistules urinaires congénitales, il n'en est pas moins vrai que ce sont là des cas tout à fait exceptionnels, et que c'est ordinairement chez Fadulte et les vieillards qu'on les observe.

Du reste, les fistules urinaires offrent des caractères différentiels bien marqués, suivant les points de l'urèthre sur lesquels on les rencontre, et on peut les distinguer, sous ce rapport, en fistules de la portion libre de Turèthre ou fiUules pénienne$ , et fUlulet de la partie postérieure do ce canal. Mais cellesci offrent à leur tour des différences assez tranchées, suivant qu'elles s'ouvrent au périnée, aux bourses ou dans le rectum ; aussi doit-on distinguer deux espèces de fistules de la partie postérieure : les fistules uréthro-périnéales et scrotales^ et les fistules urélhro^rectales.

Un coup d'œil jeté sur la manière d'être de ces diverses fistules suffira pour justifier la division que nous venons d'établir. Que voyons-nous, en effet? Dans la région pénienne, des fistules, généralement en petit nombre et produisant peu de désordres.

mais difficiles à guérir ; dans la partie postérieure, au contraire, fistules ordinairement nombreuses, imprimant aux tissus des changements considérables, mais, par contre, d'une guérison facile (1). Quand la fistule vient s'ouvrir dans le rectum, la difficulté de la guérison reparaît; mais il existe d'autres caractères que nous examinerons plus loin, et qui impriment à ces fistules un aspect particulier, justifiant la distinction que nous avons admise.

Fistules uréthro-rectales. — Les fistules uréthrorectales peuvent, comme les fistules des autres parties de l'urèthre, être le résultat des maladies précédemment décrites : abcès urineux, infiltration urineuse, blessures de l'urèthre ; cependant, elles paraissent plus souvent encore être le résultat de la taille. Autrefois, la taille vésico-rectale de Sanson laissait presque toujours après elle une fistule, faisant communiquer soit Turèthre, soit la vessie avec le rectum ou le périnée. De nos jours, la taille prérectale n'est pas à l'abri du reproche «adressé h la taille par la méthode de Sanson, et, au dire de Dolbeau, il persiste quatre fois des fistules sur cinq opérations. Cette fistule peut, d'ailleurs, être la conséquence du décollement des tissus et de la suppuration qui en est la conséquence, ou bien elle résulte d'une blessure du rectum pendant l'opération. Cette blessure du rectum n'est pas toujours la conséquence de la taille prérectale, mais on Va vue aussi se produire dans la taille la-

(1) Cocteau. Loc, cit.

FISTULES UBINAIHES. tel

térale, quand od n'avait pas eu soin de faire vider le rectum avant l'opération. Cette blessure du rectuai pendant la taille a été regardée par quelques chirurgiens comme assez sérieuse pour les engager, quand elle se produisait, à suspendre l'opération et à en remettre la continuation jusqu'après la guérison complète de la blessure consécutive à à cet accident.

Les fistules uréthro-rectales peuvent être aussi la conséquence de la sortie spontanée d'une pierre, qui, engagée dans l'urèthre, a fini par ulcérer les tissus. Elles peuvent survenir à la suite de l'ouverture spontanée ou volontaire d'un abcès de la prostate ou bien d'une fausse route, conséquence de Tarrivée de la sonde dans le rectum. Plus souvent, peut-être, les fistules uréthro-rectales sont le résultat d'une ulcération tuberculeuse de la prostate.

Dans quelques cas très-rares on a vu des fistules uréthro-rectales être le produit d'une plaie par arme à feu.

Les fistules uréthro-rectales n'ont ordinairement que deux orifices, l'un qui s'ouvre dans l'urèthre, Tautre dans le rectum. Le premier est étroit et ordinairement plus élevé que rorilice rectal ou postérieur. Parfois le trajet, en partant de l'urèthre, ae bifurque, en sorte qu'une des branches gagne jrilvtesUn, tandis que l'autre va s'ouvrir au péfïinée (1).

0) Cocleau. Dti fislutcs urinaires. TUiso d'uKiég, Pwis, (860.

462 MALADIES DE L'URÉTHRE.

L'obliquité du trajet ûstuleux permet aux urines de passer facilement d'un organe dans l'autre. Ce passage est, bien entendu, intermittent et n'a lieu qu'au moment de la miction. Cette intermittence est considérée par beaucoup d'auteurs comme un signe certain de la non-communication de la fistule avec la vessie. Cependant, quoique ce signe ne soit pas sans valeur, il n'a rien d'absolu, et souvent une fistule communique avec le corps de la vessie, sans pour cela livrer continuellement passage au liquide qui y est contenu.

L'orifice de la fistule dans le rectum peut être reconnu de deux manières : par le toucher et par la vue. Si vous introduisez le doigt dans le rectum, vous reconnaissez facilement une dépression plus ou moins étendue, entourée de callosités et d'indurations plus ou moins saillantes et résistantes. Si, au lieu du doigt, vous introduisez dans le rectum un spéculum de Syms, vous pourrez apercevoir, au milieu des replis de la muqueuse, un cul-de-sac entouré de ces callosités et de ces duretés que vous avez senties tout à l'heure; callosités et duretés semblables à celles qui existent dans la fistule à l'anus.

De plus, vous constatez que les parties extérieures, le haut des cuisses, les fesses, sont rouges, excoriées et irritées par le contact de l'urine (1).

Les symptômes auxquels donnent lieu les fistules uréthro-rectales consistent dans l'écoulement in*

(1) Cocteau. Loc. cit.

nSTULES URINAIRES. 468

tertnittent de Turine et celui de matières stereorales, et de gaz par le méat. Ainsi Bégin a vu un os sortir par Turèthre quelques jours après avoir été avalé.

L'existence d'une fistule est toujours assez facile à constater, mais on ne peut souvent en reconnaître aussi facilement le siège. Pour y arriver, il faut avoir recours à Texamen direct. Pour le pratiquer, on introduit une sonde dans Turèthre en même temps qu'un stylet droit ou courbé, selon qu'il est nécessaire, dans l'ouverture rectale ; la rencontre des deux instruments donne sur la nature de la lésion des notions exactes. Si les deux instruments ne parviennent pas à se toucher, la profondeur à laquelle on peut pousser le stylet, et l'épaisseur des tissus qui le sépare de la sonde indiquent le plus souvent d'une manière suffisante à quelle sorte de fistule on a affaire.

L'endoscope a rendu, dans les cas dont nous nous occupons, de véritables services, en permettant de trouver rorifice uréthral. Le traitement des fistules uréthro^rectales consiste :

!• A dilater l'urèthre ;

2"" A empêcher le contact du liquide avec le trajet ;

3** A provoquer directement l'oblitération de la fistule.

1*^ Pour dilater l'urèthre, on aura recours, suivant les cas» à la dilatation temporaire ou à la diKv tation permanente, et quelquefois même à l'uréthrotomie interne. Le choix de la méthode dépendra

464 MALADIES DE LIJRÉTRRe.

de l'état des parties et de la sensibilité du canal. 11 est certain, d'ailleurs, que la dernière de ces opérations, qui est assurément la plus délicate, est souvent celle qui donne ici les meilleurs et les plus prompts résultats.

t"" D'un autre côté, une fois le canal dilaté, soit par un procédé, soit par un autre, il sera nécessaire de détourner Turine de sa route anormale ; car, si on y parvient, les tissus, qui ne sont plus irrités par le passage incessant d'un liquide excitant au plus haut degré, ne tardent souvent pas à reprendre leur souplesse normale.

S"" 11 n'est pas tout à fait aussi facile, tant s'en faut, de remplir la troisième condition. Pour y arriver, on a essayé de cautériser Torifice rectal de la fistule avec le crayon de nitrate d'argent, un fil de fer rougi au feu ou par un courant galvanique, mais sans obtenir de bien merveilleux résultats.

Aussi on a eu recours à d'autres moyens ; c'est ainsi qu'on a introduit dans le rectum une canule à chemise qu'on bourrait de charpie pour rapprocher les parois de la fistule en même temps que les matières stercorales passaient par le conduit de la canule.

On a eu recours aussi, mais sans succès, à la suture de l'orifice rectal.

Ast. Cooper a pu guérir un malade par le procédé suivant : « Après avoir placé un cathéter dans la vessie, j'introduisis, dit-il, le doigt daos le rectum, et j'incisai, comme pour l'opération de la

FISTULES URINAIRE?. tfiS

taille, sur le côté gauche du raphé, jusqu'à sentir la sonde au travers du bulbe. Je plongeai alors le couteau <\ deux tranchants dans le périnée, entre la prostate et le rectum, ayant Tintention de diviser ia communication fistuleuse existant entre Turèthre et l'intestin. Une mèche de charpie fut introduite dans la plaie et un cataplasme appliqué par-dessus. Lorsque la charpie fut retirée, on s'aperi.ut que Turine coulait h travers Touverture pratiquée dans le périnée. L'ouverture fistuleuse (iu rectum se ferma graduellement, et celle du périnée se cicatrisa ensuite proniptement. Dés lors l'urine reprit onliéreuient son cours normal (1). »

Desault ouvrait au moyen du bistouri une largo voie aux matières intestinales. Pour cela, il incisait le sphincter externe, l'anus et le rectum jusqu'à Torilice fistuleux, et pansait avec de grosses mèches (Je charpie.

Si la fistule s'ouvre à la fois dans le rectum et au périnée, on se sert de ce dernier orifice pour introduire jusque dans l'intestin une sonde cannelée sur laquelle on conduit un bistouri qui tranche tous les tissus jusi|u'au rectum, comme dans la fistule anale. Cette opération, qui n'est pas inotîensive, livre un {lassage facile aux matières stercorales et a parfois été de quelque utilité pour les malades.

Je ne m'arrêterai pas ici aux fistules uréthrorectales d'origine tuberculeuse ; on trouvera sur (I) Coctean. Loc. cit.

H. Pioird. M

466 MALADIE8 DB l/URÈTHRE.

ce sujet des données suffisantes dans mon Traité des maladies de la prostate (1).

Fistules uréthrO'périnéales et scrotales. — Comme les précédentes, ces fistules peuvent être la conséquence de la taille, soit médiane, soit latérale, soit prérectale ; mais c'est assurément bien plus souvent un abcès urineux ou une infiltration urineuse, spontanée ou consécutive à un traumatisme, qui lui donne naissance. On Fa vue survenir aussi à la suite d'abcès stercoraux. Enfin, en dehors des di^ verses espèces de taille, les opérations pratiquées sur le périnée lui donnent souvent naissance; telles sont la boutonnière» Turéthrotomie externe, Textraction artificielle des calculs ou leur expulsion spontanée.

Contrairement aux précédentes, les fistules uré* thro-périnéales et scrotales offrent ordinairement plusieurs orifices soit extérieurs, soit intérieurs. L'orifice interne s'ouvre le plus soûvenjt en arrière d'une coarctation de l'urèthre ; d'où la difficulté d'arriver jusqu'à lui avec la sonde; parfois cet ori* fice est situé en avant du rétrécissement.

L'ouverture postérieure, souvent multiple, est quelquefois unique; tantôt alors c'est sa dispositio primitive ; tantôt, au contraire, elle résulte de l réunion en un seul de plusieurs pertuis réunis pa ulcération. Quoi qu'il en soit, cet orifice est le plu^ souvent large et évasé, à bords irréguliers et oblL—

(1) H. Picard. Traité des maladies de la prostate, PariSj 1877.

FBTULES ORINAIRSa 467

ques d'arrière en avants ou perpendiculaire aux parois de Turèthre.

Les orifices cutanés^ presque toujours multiples, et quelquefois si nombreux que Civiale en a compté jusqu'à cinquante-deux, sont souvent fort éloignés de rurèthre. C'est ainsi que si le plus fréquemment on les rencontre au périnée et au scrotum, il n'est pas rare d'en voir aux aines, aux cuisses, au genou^ au grand trochanter, aux lombes et au-dessus du pubis.

L'orifice externe des fistules dont nous nous occupons est ordinairement caché sous un repli, un froncement de la peau. Celle-ci peut avoir conservé son aspect normal, mais quelquefois elle est recou^ verte de végétations. Parfois les orifices sont éloignés les uns des autres, et la peau est alors plus saine; parfois, au contraire, on les voit se réunir et s'ouvrir sur une masse végétante.

La largeur de l'orifice cutané est variable, quelquefois il laisse à peine pénétrer une soie de sanglier ; d'autres fois, il admet facilement le bec d'une sonde.

Le trajet, ordinairement irrégulier, est muni d'orifices qui donnent entrée dans des diverticulums terminés en culs-de-sac, dans des abcès ou dans des poches urineuses. La membrane qui tapisse le trajet des fistules diffère suivant que cellesci sont directes ou sinueuses : dans le premier cas, elle est lisse, dans le second, fongueuse et sécrète, dans l'un comme dans Tautre, un liquide puriforme •

468 MALADIES DE L'URËTHRE.

Quelquefois le trajet des fistules est sensible à Textérieur, sous forme d'un cordon dur qui, de Torifice de Tune d'elles, se rend à Purèthre.

L'urine sort quelquefois tout entière par la fistule, d'autres fois elle n'en laisse sortir que trèspeu. Ce résultat dépend à la fois et de la largeur plus ou moins grande de la fistule et du rétrécissement plus ou moins étroit du canal.

L'induration du tissu semble la conséquence de Técoulement lent de Turine à travers les fistules. Alors, en effet, contrairement à ce qui a lieu quand l'urine envahit les tissus en grande quantité, elle ne les mortifie pas, mais les irrite, les enflamme, en sorte qu'il se dépose dans le trajet anormal de la lymphe plastique qui à la vérité les préserve du sphacèle, mais les indure en même temps et leur enlève toute leur souplesse. Dans certains cas, cette induration n'est pas diffuse ; mais, comme l'a vu M. Voillemier, elle donne naissance à de véritables tumeurs séparées ayant l'apparence des myomes. Si l'induration peut être regardée comme un résultat heureux, puisqu'elle constitue un préservatif contre l'envahissement général des tissus par l'urine, elle offre, par contre, cet inconvénient de ne pas disparaître toujours avec facilité, en sorte que, le trajet du canal rétabli, elle persiste et continue à fournir des liquides putrides et du pus, si bien qu'il faut s'attaquer à la fistule elle-même pour la guérir.

Les fistules sont souvent compliquées par la pré-

FISTULES URINAIRES

sence d'un corps étranger, soit un fragment de ■ sonde, soit un séquestre, soit une balle : mais bien ] plus souvent, ce sont des calculs qu'on rencontre dans leur trajet. Ces calculs, on admet aujourd'hui qu'ils viennent de la vessie ou de la prostate ; mais je ne vois rien qui puisse s'opposera ce qu'ils prennent naissance sur place, une urine primitivement ou secondairement alcaline pouvant très-bien déposer des phosphates dans leur intérieur.- On a vu dans un cas des pierres, formées de l'une de ces deux manières, sortir au nombre de sept par une fistule dont l'orifice s'ouvrait dans la cuisse. Quand ce sont des portions osseuses que Ton rencontre dans les fistules, elles proviennent souvent d'une fracture ou d'une carie des branches ascendantes de l'ischion ou descendantes du pubis.

Les symptômes auxquels donnent lieu les fistules uréthro-scrotales ou périnéales se rapprochent beaucoup par leurs caractères de ceux des fistules urétliro-rectales. Pendant la miction, l'urine s'échappe en partie par le méat, en partie par les orifices anormaux, tantôt presque entièrement, tantôt seulement goutte à goutte ; parfois le malade rend ses urines comme i travers une pomme d'arrosoir, et il n'est pas rare qu'il soit forcé de s'accroupir comme une femme pour satisfaire au besoin d'uriner.

Dans la plupart des cas, il est facile de reconnaître Talfection ; mais quand l'urine ne s'échappe pas en grande quantité par les fistules, ou qu'elle

470 MALADIES DE LUBATHRE.

est mêlée à des liquides morbides, on peut être embarrassé; Todeur de la sécrétion peut alors servir de guide. Diffenbach conseillait de serrer le méat au moment de la miction pour que Turine fût forcée de sortir par les fistules ; mais, outre que ce n'est pas là un moyen très-efficace, il expose à la rupture de Turèthre. Par contre, on a conseillé d'injecter par les fistules un liquide coloré dont le retour par le méat donnerait la certitude de Texistence d'une fistule ; malheureusement ce n'est pas là non plus un moyen d'une efficacité certaine, car le liquide, quoique habilement injecté, ne parvient pas toujours à traverser les sinuosités du trajet anormal. La constatation du cordon ligamenteux, dont nous avons parlé tout à l'heure, a beaucoup plus d'im» portance. Mais c'est surtout à Fexploration directe au moyen du stylet et de la sonde qu'on devra avoir recours. Pour cela, comme dans le cas précédent i un x^athéter étant poussé dans le ranal, on intro* duira par Tune des fistules un stylet droit ou re* courbé ; si les deux instruments arrivent au contact, il n'y aura pas de doute ; si, au contraire, une certaine épaisseur de tissu les sépare, la direc** tion du stylet suffira pour indiquer la nature de la lésion.

Un orifice fistuleux du pourtour de l'anus pouiv rait être pris pour celui d'une fistule urineuse; mais la sortie des gaz et des matières fécales ne tardera pas à en faire connaître l'origine. D'ail« leurs, le toucher rectal, combiné avec l'exploration

an moyen du ftriet. Be pcimeUia |his de eonfoiidn^ une fistale à Fanas aree one fistule nrinense.

S^U existe nne fistule osseuse, le pus n^aura ni Todeur de Furine. ni celle des matières fécales, et» de plus, le strlet introduit dans le trajet donnera la lensation particulière et facilement reconnaissable de cet instrument avec le srstème osseux.

Les fistules urinaires scrotales et périnéales sont surtout difficiles à guérir chez les vieillards et chez les gens affaiblis, d^autant plus que la suppuration dont elles sont la cause empêche ces malheureux de se relever et de revenir à la santé.

Comme pour les précédentes, le traitement consistera:

1* A dilater Turèthre et à lui rendre sa souplesse ;

2^ A empêcher Turine d'arriver dans les trajets anormaux;

3* A modifier les surfaces de ces trajets en les rendant propres à la cicatrisation ;

La première condition peut être remplie de di* verses manières.

Sonde à detAeure. — Autrefois on employait homicoupla sonde à demeure; c\H«iit la mnthodn do J.-L. Petit, Desault, Chopnrt. HnntcT. (VchI quVn effet, la sonde à demeure, en drtournnnt les urinc!* des trajets anormaux, remplit en int^uu^ trrnp» 1rs trois conditions que nécessite In gin^rison i\v% (Utules. Elle dilate Turèthre, empêclio riirino d'nrriver dans les trajets anormaux, et, par suit/*, rvux v\ n'étant plus soumis h Faction du liquidn irritant.

se modifient, reprennent leur souplesse, en sorte que bien souvent leurs parois, ne fournissant plus de produits morbides, finissent par s'accoler et boucher leurs orifices.

Les chirurgiens que je viens de nommer ont tous obtenu des succès par cette méthode. Un point important, c'est de ne pas perdre patience et de ne pas retirer la sonde trop tôt. Mais là est justement le point difficile, car si, d'un autre côté, on laisse la sonde trop longtemps en place, il peut se faire que rirritation causée par sa présence empêche Toblitération de la fistule. Boyer raconte Fhistoire d'un malade qui, ayant été traité pendant onze mois par les sondes à demeure, ne vit sa fistule se fermer qu'après avoir enlevé sa sonde pendant un voyage qu'il fit à Paris.

De nos jours, les sondes à demeure sont à peu près abandonnées, et les chirurgiens, sans les rejeter complètement, n'en conseillent du moins plus l'usage. Cependant, M. Voillemier ne partage pas cet avis, et, d'après lui, c'est encore à ce mode de traitement qu'il faudrait tout d'abord avoir recours. A l'appui de son opinion, M. Voillemier cite l'histoire d'un malade qu'il a guéri par ce moyen en quatorze mois de cinq orifices fistuleux du périnée.

Il est bien entendu que s'il existait quelque clapier purulent ou quelque corps étranger susceptible d'entretenir la suppuration ou seulement l'irritation dans le trajet fistuleux, il faudrait ou-

FISTULES URJNAIRES. 478

rrir Tabcès avec le bistouri et retirer le corps étranger au moyen de la pince.

Dans certaines circonstances, Turèthre étant fort irritable et susceptible, si la sonde provoquait de la cystite, soit du corps, soit du col de la vessie, on pourrait rendre au canal son calibre normal au moyen de Turéthrotomie interne.

Quand les tissus sont très-durs, gonflés, végétants, ne constituant plus qu'une masse informe, comme on le voit encore assez souvent, il est évident que la sonde à demeure ou même Turéthrotomie interne, quoique détournant le cours do Turine, ne suffisent pas à rendre aux tissus leur souplesse normale, et qu'il faut avoir recours, pour cela, à d'autres moyens; ce sont: 1"* Vinciiion; 2* Vexcision; 3"* la cautérisation.

Incision. — Elle consiste à introduire une sonde ou un stylet cannelé aussi loin que possible dans la fistule ; puis, la tenant solidement, à glisser un bistouri jusqu'au fond de la cannelure, et à faire une incision ayant sa base à la peau.

La section des tissus est généralement dure; l'aspect de ceux-ci est lardacé, blanchâtre ; l'écoulement de sang peu considérable, car ces tissus ont une vitalité bien moindre qu'à l'état normal. L'incision a justement pour effet de leur rendre de la vie. Us s'enflamment bientôt; en effet, des vaisseaux y naissent qui absorbent la lymphe plastique épanchée, en sorte que ces tissus, d'abord si durs, se ramollissent, qu'il s'y montre des bourgeons char-

474 MALADIES DE L'URJETHRB.

nus qui bientôt s'accolent les uns aux autres, et ne tardent pas, en se cicatrisant, à fermer les orifices et les trajets fîstuleux. Quand il y a plusieurs trajets fistuleux, M. Yoillemier conseille de n'inciser que le principal.

Excision. — Plus radicale que Fincision, cette opération consiste à enlever tout ou partie des cal* losités entourant les fistules. Elle n'est plus employée aujourd'hui, tant à cause des dangers qu'elle peut présenter, que de la perte de substance qu'elle occasionne et qui peut éprouver une difficulté presque insurmontable à se réparer.

Cautérisation. -^ La cautérisation des fistules urinaires est une fort ancienne méthode. Pour l'appliquer, les anciens chirurgiens se servaient d'escharrotiques plus ou moins compliqués et difficiles à manier. De nos jours, ces composés plus ou moins bizarres ont été abandonnés, et on n'a plus recours qu'au nitrate d'argent, au caustique de Filhos, au cautère actuel, à la galvanocaustique. Ces divers agents ne doivent être employés que contre les fistules rebelles. Leur mode d'application est simple. Le nitrate d'argent est introduit sous forme de tige plus ou moins amincie, et laissé un temps variable, selon l'effet à produire, dans le trajet fistu» leux. Si on trouvait le nitrate d'argent solide trop énergique, rien ne s'opposerait à l'emploi d'une solution aqueuse de ce sel plus ou moins concentrée qu'on injecterait dans le trajet fistuleux. A la place de cette solution, on pourrait, comme on l'a fait

fpielqiiefois, se servir de teinture d'iode plus ou moins étendue ; peut-être obfiendrait-on avec cet agent une modification plus ou moins avantageuse des trajets listuleux.

Le caustique Filhos devrait être mis en usage de la môme manit're que le nitrate d'argent; on en taillerait un bâton, qu'on amincirait autant que pos* sible de manière a ce qu'il puisse pénétrer dans le conduit fistuleux.

Il est bien entendu que, pour faciliter Tapplication du nitrate d'argent solide, comme celle du caustique Fillios, il pourra être nécessaire de débrider les fistules ; de cette façon on arrivera bien plus facilement à en toucher et à en modifier toutes les parties.

Il faudra toujours avoir recours au débridement préalable dans la cautérisation avec le cautère actuel. Bonnet, de Lyon, qui s'est beaucoup servi de cette méthode, réunissait toutes les fistules par des incisions convergentes en un point, et ne craignait pas, une fois les artères volumineuses liées et une sonde introduite dans Turèthre, d'éteindre huit & dix fers rouges dans la plaie.

Quoique, au dire de ses élèves, une pareille méthode ait donné des résultats satisfaisants, il ne faudrait pas la suivre dans toute sa rigueur. C'est une modification et non une mortification des tissus qu'il s'agit d'obtenir, afin que. ceux-ci s'enllainmant, il on résulte une absorption des callosités; aussi, quand on aura touché les tissus de manière

476 MALADIES DE L'URÉTRRE.

à y produire une escharre de 1 à 2 millimètpes, devra-t-on s'arrêter. (Voillemier.) Encore cette cautérisation ne devra-t-elle être pratiquée que dans les cas où Tinduration présenterait une résistance particulière.

La galvanocaustique offrira ici un précieux moyen, à cause de la minceur de la tige métallique, qu'on pourra ne faire rougir qu'après son introduction dans le trajet fistuleux.

On a proposé et on a eu recours, pour la guéri^ son des fistules périnéales et scrotales, à d'autres méthodes encore ; ce sont la suture et Vautoplastie.

La suture n'a jamais été mise en usage. Elle consisterait à exciser les parties calleuses des fistules et à réunir les parties saignantes au moyen d'une suture entrecoupée à points rapprochés et faite avec un fil fin.

Vautoplastie. — Cette opération n'a été pratiquée qu'une fois pour ce genre de fistule par le chirurgien anglais Earle. Il s'agissait d'une large fistule périnéale survenue à la suite d'un abcès urineux consécutif à un rétrécissement traumatique. L'urine et le sperme s'échappaient par la fistule.

Le chirurgien anglais, après avoir pratiqué la dilatation de la portion antérieure de l'urèthre, introduisit une sonde dans la vessie. Alors il enleva les téguments du côté gauche de la cicatrice, dans un espace de 4 centimètres de long sur 1 de large. Cette entaille reçut un lambeau qu'il prit sur le côté opposé, après avoir, au moyen d'incisions trans-

FISTULES URINAIRES. 477

versales, enlevé les extrémités calleuses des parties antérieure et postérieure de Turèthre. Le lambeau fut maintenu en place par deux points de suture simple et des bandelettes agglutinatives, le tout recouvert d'un pansement simple.

Malgré que Turine eût suinté au travers de la suture, et qu'une escharre se fût formée, la réunion s'était opérée en avant et en arrière, et le canal, qui pouvait admettre une sonde, n'était ouvert que du côté gauche. Malheureusement l'ouverture gauche fut très-agrandie par le tiraillement exercé par la cicatrisation à droite, sans qu'on pût parvenir à y remédier par l'avivemenl et la suture. Dans l'été de 1820, la même opération fut pratiquée de Douveau. On tailla un lambeau aux dépens des té« guments du périnée et de la cuisse gauche, qu'on fixa au moyen d'une suture entortillée. La sonde ne fut pas laissée à demeure, mais le malade se l'introduisit chaque fois qu'il eut envie d'uriner. Une fistule ayant persisté à la partie supérieure, contre laquelle ni l'avivement, ni les escharrotiques ne purent rien, on pratiqua avec succès une troisième fois la même opération.

On peut juger, d'après l'exemple que nous venons de donner, combien une opération autoplas* tique au périnée offre de difficulté. Cependant s'il existait une perte de substance considérable, rien ne s'opposerait à ce qu'une opération semblable ou modifiée, selon les circonstances, ne fut tentée.

Fistules urèlhro'péniennes. — Les fistules uréthro-

478 MALADIES DE L'URÉTHftE.

pénîennes sont la conséquence de plaies simples produites par un instrument tranchant ou d'une plaie contuse, soit consécutives à un coup avec un instrument ; elles sont quelquefois la conséquence d'une blessure par arme à féu : témoin le fait de cet officier qui, dormant sur le pont de son navire et se trouvant en érection^ eut la paroi inférieure de la partie libre de Turèthre enlevée par une balle tirée par un pirate.

Comme celles que nous avons examinées dans les paragraphes précédents, elles peuvent être la conséquence d'abcès urineux ou de crevasses du canal produites par un rétrécissement. Chez les enfants, on les voit survenir à la suite de la constriction de la verge avec un lien, quand ils se sont serré cet organe pour ne pas pisser au lit. La biennorrhagie, en donnant naissance à des abcès périuréthraux, ou en enflammant les follicules de Turèthre, peut aussi être cause de fistules urînaires. Enfin on les a vues parfois succéder à des chancres simples ou indurés.

Contrairement aux fistules périnéales et scrotales, le trajet des fistules uréthro-péniennes est court et direct; il n'a jamais plus de 1 centimètre; quelquefois il n'y a pas de trajet pour ainsi dire, la peau et la muqueuse s'étant soudées ensemble. Ce Irajet est ordinairement unique et n'offre pas de diverticules, ce qui se conçoit à cause du peu d'épaisseur des tissus. Il est oblique d'arrière en avant, et l'orifice est plus rapproché du gland à

PtSTUUS URINAfflES. 479

Textérieur qu'à Fintérieur. La membrane muqueuse qui tapisse son intérieur est lisse, unie, peu épaisse, adhérente à la peau. L'orifice interne, le plus souvent large et formé en entonnoir, se rétrécit dans le trajet à cause de Tinflammation du tissu spongieux (1).

Au niveau de la fosse naviculaire, on trouve par* fois des orifices multiples ; ils sont alors généralement situés de chaque côté du gland. L'orifice externe est déprimé, difficile à voir à cause d'un repli de la peau, qui le recouvre dans la plupart des cas ; mais il n'existe pas de végétations comme dans les fistules précédemment étudiées. On ne trouve pas non plus dans le voisinage de ces fistules les indurations, les callosités qui entourent les précédentes. Mais il existe, surtout si la perte de substance est considérable, une disposition bien plus désavantageuse au point de vue du traitement, c'est l'accolement de la muqueuse à l'urèthre que nous avons signalé tout à l'heure. Si la plaie, cause de la fistule, a été nette, cette disposition n'existe pas et la cure est plus facile.

11 n'est pas rare de voir les fistules uréthro-péniennes non-seulement compliquées de rétrécissement, mais même d'une oblitération complète de Turèthre en avant. La muqueuse uréthrale au niveau de l'orifice interne de la fistule est alors rouge, tomenteuse ; mais si l'urine sort facilement, elle est pAle et lisse, comme à Tétat normal.

(1) Cocteaa. Des fistules urinaires. Thèse d'agrégtUoo, f SSSi

480 MALADIES DE L'URËTHRE.

Le trajet est d'une largeur très-variable ; tantôt il admet à peine une soie de sanglier^ tantôt il a 2 ou 3 centimètres de diamètre ; enfin on Ta vu atteindre jusqu'à 6 centimètres. Rarement toutefois il dépasse un demi-centimètre (1). Le trajet fistuleux est ordinairement parallèle à Furèthre ou légèrement oblique, allongé d'avant en arrière; quelquefois arrondi ou circulaire.

Les fistules uréthro-péniennes gênent, comme les autres, la miction et Téjaculation : la miction, puisque Turine sort en totalité ou en partie par l'orifice anormal ; Féjaculation, puisque lé sperme peut se conduire de la même façon. De plus, elle peut entraver l'érection, si elle est un peu étendue, car l'adhérence des tissus ne permet pas un gonflement général du tissu spongieux et, de plus, le rapprochement de la peau et de Furèthre, les adhérences établies entre eux peuvent brider la verge et en entraver le redressement.

Dans certains cas, le sang, ne pouvant plus arriver jusqu'à l'extrémité de la verge, à cause de l'oblitération des aréoles du tissu spongieux, le gland se flétrit, quelquefois même les corps caverneux s'atrophient.

Pour reconnaître une fistule uréthro-pénienne, il faudra examiner les produits qui en sortent ; leur composition indiquera leur origine, et cette constatation sera ici bien plus facile que dans les cas de fistules uréthro-périnéales ou scrotales. Si d'ailleurs

(1) Cocteau. Loc. cit.

FISTULES tTRlKAIHES. l»|

cet examen ne suffisait p^as^ on aurait recours, ici comme précédemment, à l'introduction d'une sonde dans Turèthre et d'un stylet dans la fistule.

Ces fistules sont difficiles à guérir, et laissent souvent, même après l'opération, un petit pertuis par lequel Turine s'échappe.

La première condition à remplir pour la guérison des fistules urétbro-pénîennes, comme pour celles qui s'ouvrent au scrotum et au périnée, c'est de rétablir la voie naturelle de Turine, en rendant au canal ses dimensions normales. Pour cela, comme dans les cas précédents, on aura recours à la dilatation temporaire ou permanente, et, mieux encore, à l'uréthrotomic interne. 11 sera nécessaire encore, aussi bien pour ces fistules que pour les autres, d'einpôcber l'urine d'arriver dans le trajet morbide. Pour y parvenir, on laissera, selon les cas, une sonde à demeure ou on répétera le catliélérisme chaque fois que Topéré sentira le besoin d'uriner. Quelquefois, pour atteindre ce résultat, on est obligé d'avoir recours à une opération particulière que nous avons décrite plus haut sous le nom de boutonnière.

La sonde à demeure a bien quelquefois été le seul moyen employé pour obtenir la guérison des fistules uréthro-péniennes, mais sans qu'on en ait retiré d'aussi bons résultats que dans celles qui s'ouvrent au périnée et au scrotum. Les fistules dont nous nous occupons réclament une médication plus directe.

48t MAIAIMBS PB L'UBtnW.

La cautérisation a été parfois utile dans les cas de cette espèce. Elle fait naître, en effet, une inflammation, qui donne naissance à des bourgeons chaiv nus dont Taccolement peut amener roblitération de la fistule. On la pratique avec des caustiques divers: le nitrate d'argent fondu, Tacide nitrique fumant, le chlorure de zinc, la teinture concentrée de cantharides, le cautère actuel.

Le nitrate d'argent n'est pas très-actif et ne donne pas naissance à une cicatrice fortement rétractile, ce qui est un désavantage; mais, d'un autre côté, il ne détruit pas une grande épaisseur de tissu, ce qui rendra une opération ultérieure plus facile.

Diffenbach se servait de la teinture concentrée de cantharides, appliquée au moyen d'un pinceau. Pour cela, il dilatait d'abord le trajet fistuleux au moyen de bougies, jusqu'à ce qu'il eût atteint le diamètre d'une plume de corbeau ; puis une sonde étant introduite dans la vessie de manière à tendre la fistule et à empêcher la cautérisation du canal, il appliquait le caustique. Le lendemain, il arrachait l'escharre et irritait le trajet avec l'éponge préparée.

Le fer rouge fait naître des bourgeons charnus dont la cicatrice est très-rétractile ; mais, par contre, il expose à une perte de substance plus considérable, ce qui peut nuire à une opération subséquente. Néanmoins il a donné quelques succès dans des cas graves, et rien ne s'oppose à un emploi judicieux de ce moyen.

FISTULES URINAIRES. tSR

Ast. Cooper a obtenu uae guérison au moyen de l'acide nitrique. Si on se décidait à se servir de cet agent, il faudrait l'appliquer de la même manière que DifTenbach la teinture de cantharides.

Quoi qu'il en soit de ces moyens, ils n'ont jamais donné que quelques rares succès dans le traitement des fistules uréthro-péniennes ; aussi ils ne constituent le plus souvent contre elles que le premier temps d'opérations plus directes que^ nous allons maintenant exposer, et auxquelles on 'fi donné le Qora d''uréthroraphie et d'urèthroplaslie.

S«Ur» «MonUlto.

Oitiile. — Ttuunptoa, Hg. 17 et 78, p. Sbi.

Orétkrorapkie. — Cette méthode consiste dans Tavivement des fistules dont on réunit ensuite les bords ou les surfaces au moyen de la suture. Autre-

M( MALADIES DE L'URÈTHBE.

fois, on avivait soit avec les caustiques, comme nous venons de le voir, soit avec le bistouri ; dans ce dernier cas. on avait toujours soin que Tavivement fût aussi peu étendu que possible. L'avivement une fois fait, on réunissait par une suture entrecoupée, entortillée ou en gousset. Cette .dernière

Sulurc i fioi-iU /iiE.vï-'ï 011 en gotasti, de DiffeubAi^li. — Le fi l'ouverture flstuleuie ; on voil tea deni uilrémités qui émergent tu poÎDl oi a iotroduit l'aiguille. — La guture etX. Taile et l'ouverture boucha. Le u qui réunit les deux eitrémilés du 111 plonge dans le tiuu cellulftîre; on m doDC l'aperCEToir. — Tliompaon, llg. 72 et 73, p. 2S4.

consistait à passer tout autour de la plaie un fil circi laire qu'on serrait comme les cordons d'une boa pour en rapprocher les bords. Ces diverses sutun ont donné peu de succès ; aussi aujourd'hui a-t-oi abandonné les avivements étroits pour les aviv* ments larges et étendus.

D'après ces principes, M. Voillemier a pratiqûi

FISTULES UBINAIBES. tss

en 1861 l'opération suivante : il s'agissait d'un jeune ouvrier de 26 ans qui, consécutivement à une uréthrite, avait eu un abcès urineux, à la suite duquel avaient persisté trois petites fistules, distantes de 2 à 3 millimètres. La plus large laissait passer une bougie de i millimètres ; les deux autres un stylet de trousse. La peau était saine aux environs, mais cicatricielle au niveau delà fistule. M. Voillemier fit une incision longitudinale, réunissant les trois trous fistuleux, de manière à les transformer en une seule plaie d'un centimètre. Avec des pinces à érignes et un bistouri il aviva la peau tout aulour delà fistule, dans l'étendue de 5 millimètres; puis il enfonça des épingles sur les limites des parties avivées, de manière à glisser dans le tissu cellulaire sous-cutané ; puis, traversant de nouveau la peau à un millimètre des bords de la fistule, il fit une suture entortillée. En serrant, il accola les surfaces saignantes de la peau et, de plus, boucha la fistule avec ses propres bords, qui, placés au-dessous des épingles, furent renversés du cùté de Turèthre. Le malade se sonda lui-môme avec une sonde de 4 millimètres. Les épingles furent enlevées le sixième jour ; il ne restait plus qu'un petit pertuis qui céda à cinq cautérisations légères avec Facide nitrique.

M. Verneuil, qui a fait, en 186'2, une opération à peu près semblable, recommande de ne pas attaquer la muqueuse avec le bistouri. Pour la suture, il préfère des fils d'argent fins et nombreux aux

4H MAL;kDIES DK L'URÂTHRE.

épingles. 11 les conduit à travers les parois du éànal, sans intéresser la muqueuse, etlesseire de manière à rapprocher exactement les surfaces avivées. Pour combattre les tiraillements qui pourraient résulter du rapprochement des lèvres de la plaie> M. Verneuil conseille de faire des incisions sur tes cAtés et à distance.

Pour faire Tavivement, il faut placer une sonde dans l'urèthre, parce que cet instrument fait saillir les lèvres de la Bstule et communique aux parties une rigidité permettantd'opéreravecplusdefacilité.

Le Fort, ayant affaire à une fistule uréthro-pénîenne placée à la partie moyenne de la verge, mit en usage, et avec succès, son procédé d'autoplastie

Procédé de Le Fort.

par la face externe de la peau, procédé analogue au précédent. Il enleva les couches superficielles du derme autour de rouverture cutanée, aviva les bords de la fistule et réunit les faces opposées de la peau par trois ou quatre points de suture. Ces sutures furent établies, comme le montrent les figures, au moyen de fils d'argent passés tout simple-

FISTULES l'niNAIBES. «7

ment en dehors <le l'ouverture fistuleuse et de l'avivement, et maintenus de chaque côté après rapprochement des bords de celle-ci au moyen de tniws de Galli.

Vuréihroplasiie comprend un grand nombre de méthodes.

lambeaux latéraux. — On pratique en avant et en arrière de la fistule deux incisions transversales réunies par une troisième qui leur est perpendiculaire et les coupe dans leur milieu; on dissèque chaque lambeau en allant de la ligne médiane à la périphérie et on accole les lambeaux par des points de suture.

Dans une seconde manière de procéder à peu près semblable à la précédente, les lambeaux, au lieu d'être latéraux, sont antérieurs et postérieurs. Pour les former, on pratique deux incisions longitudinales parallèlement et en dehors de la fistule, puis on les réunit dans leur partie moyenne par une troisième incision qui est transversale; on dissèque les lambeaux et on les accole.

Uréikroplasiie par transplantation. — Elle peut se faire en prenant le lambeau sur le scrotum, et alors on agit de deux manières dilTérentes : dans la première, le lambeau est porté directement sur la verge, sans tordre le pédicule, par gliisemcnl; dans la seconde, le lambeau est tordu sur ce pédicule.

Pour opérer, voici comment on s'y prend dans le premier cas : on place une sonde dans l'urèthre, puis on dissèque les bords de l'ouverture fistuleuse.

de manière à former une plaie transversale dont les extrémités remontent sur les côtés de la verge. Alors, on soulève un pli longitudinal du scrotum suivant le raphé, on incise derrière l'ouverture fistuleuse sur une largeur de 6 à 7 centimètres et on le dissèque. Le lambeau une fois formé, on l'attire en avant et on Taffronte bord à bord avec la plaie de la verge au moyen de la suture entortillée. Il faut avoir soin de faciliter la sortie des gouttes d'urine au moyen d'un bout de sonde introduit sous le pont formé par le lambeau, et en outre de soulever et de soutenir le scrotum, afin que les lambeaux ne soient pas tiraillés. L'opération terminée, on panse à plat et on retire les sutures du troisième au cinquième jour. 11 reste à l'endroit où a été placée la sonde une petite plaie dont on favorise la cicatrisation par quelques cautérisations.

Quand on opère par torsion, on prend sur le scrotum un lambeau, double en surface, de la plaie qui a été pratiquée autour de la fistule dont on a avivé les bords. Alors on renverse ce lambeau sur la plaie en le tordant sur lui-même et on l'y maintient par plusieurs points de suture. Ce lambeau augmente rapidement de volume et devient bleuâtre et luisant par Taffluence du sang; ce qui nécessite d'y pratiquer plusieurs scarifications avec la pointe d'une lancette. On enlève, comme dans le cas précédent, les sutures au bout de trois ou quatre jours.

FISTULES CRINAERES. (tg

On peut prendre le lambeau sur la verge ellemême quand la ûstule est située à la partie moyenne de cet organe. Pour cela, on avive, en arrière de la fistule, une surface de peau fixée d'avance et on enlève complètement cette peau; puis disséquant en avant une portion de tissu proportionnée à la déperdition de substance, on la fixe sur celle-ci par des points de suture. Mais c'est là un mauvais procédé, car, outre que la peau est d'une trop grande minceur, il est évident qu'on sera contraint de faire subir à la verge une courbure plus ou moins prononcée.

M. Alliot, pour éviter ce qui arrive souvent, c'est-à-dire que l'urine passant entre la sonde et le canal filtre par la suture et n'empêche la réunion, a placé cette suture au-delà de la fistule. Pour cela, il pratiqua sur un des côtés de l'ouverture et à ses extrémités deux incisions transversales qui la dépassaient en haut et en bas ; puis disséquant la peau » de ce côté, il l'enleva complètement de l'autre dans une étendue de 45 a 18 millimètres. Amenant alors le lambeau sur la perte de substance, il appliqua deux points Je suture en dehors de Turèthre et un bandage dont la douce compression servait à maintenir les parties en présence; l'opération réussit parfaitement. On prend le lambeau sur le prépuce, si la fistule est située à la partie antérieure de la verge. Quand la fistule est piaréc derrière le niveau du repli muqueux du prépuce, DifTenbach circonscrit le lambeau par deux incisions longitu-

m HUAMES K LniBeraRe.

dinales réunies par une inciaou transversale; on dissèque la portion cutanée du prépuce et on ramène sur la fistule préalablement avivée ; on réunît enfin le bord postérieur de ce lambeau avec le bord postérieur de l'orifice.

Si la fistule est en avant du repli muqueux du prépuce, voici comment opère Diffenbach. il avive les bords de la fistule; puis, dépouillant de sa muqueuse le prépuce dans l'étendue qu'il veut donner au lambeau, il sépare complètement celui-ci par deux incisions longitudinales, de manière à ce qu'il ne tienne plus que par sa partie postérieure, et alors il Fassujettit sur la fistule, par quelques points de suture entortillée.

«fT

I/i transplantation annulaire du frépure s'opère de la manière suivante : on enlève une certaine quantité de peau en arrière de la fistule, et en avant de

FISTULES LmiMMRES. 491

celle-ci, on fait une incision qui comprend les deux tiers de la circonférence du prépuce; on sépare la peau du prépuce de la muqueuse dans l'espace qui sépare rincision de l'avivement fait à la peau, et alors on reporte cette portion du prépuce sur la partie avivée à laquelle on la fixe par des points de sature.

■ Procédé de Mhion. — Néluton a pratiqué son

■ opération en 1^52, imitée de celle de Ditîenbach,

■ et n'en diiTérunt que par la manière dont étaient pratiquées les incisions, sur un individu ayant deux fistules : une au scrotum qui servait à détourner Its urines, et une autre à la portion pénienne ayant 3 centimètres de long; c'est celle qu'il opéra :

1" Il aviva les bords de la fistule par dissection ;

tn HiUDiEs m uminem.

2* 11 pratiqua deux incisions transversales : Tune en avant, l'autre en arrière de la fistule, et décolla

soigneusement la peau dans l'espace compris entre les deux incisions;

3* Il réunît les lèvres de la plaie au moyen d'épingles passées en dehors de ses lèvres et d^une suture entortillée.

II n'y eut pas de sonde à demeure, mais le malade subit le cathétérisme plusieurs fois par jour.

Au bout de trois jours les épingles moyennes furent enlevées en laissant les fils, on enleva celles des angles deux jours après. Quinze jours après, la réunion était opérée, à part deux petits pertuis dont quelques cautérisations eurent facilement raison, en sorte qu'au bout d'un mois te malade était complètement guéri. La seconde fistule fut traitée et guérie de même.

Dans un cas, Delpech a pris pour boucher une fistule uréthro-pénienne un lambeau dans la région inguinale. Ce lambeau était, par sa base, attaché à cette région et venait par sa pointe s'accoler à l'urèthre. L'opération n'a pas réussi.

Ces opérations, quelles qu'elles soient, réussissent rarement, parce que d'abord le lambeau se

Hodiflcalioa de Ni'lat^a

FISTULES UHINAIRES. tg)

gangrène, qu'ensuite Turine tombe sur la plaie et qu'une sonde à demeure dans l'urèthre est souvent nuisible, quand le mal siège à la portion pénienne. Si on sonde chaque fois qu'il est nécessaire, on i éprouve des difficultés et on nuit en outre à Topération; c'est cependant le meilleur moyen dans la , portion pénienne.

Ces inconvénients sont quelquefois si graves, qu'on a pratiqué la boutonnière pour les prévenir.

M. Ségalas ayant à traiter un malade affecté de plusieurs fistules dont deux siégeaient au périnée, s'en servit, suivant l'idée do Dîffenbach, pour détourner l'urine. Après avoir dilaté l'une de ces fistules au moyen de bougies de cire, il introduisit une sonde qui allait jusque dans la vessie et servait à détourner le cours de l'urine. La partie antérieure du canal n'étant pas libre, il se servit de la seconde fistule périnéale pour pousser une bougie qu'il finit par faire sortir par le méat.

Les tissus entourant la perte de substance furent circonscrits par deux incisions, l'une en arrière, transversale, suivant la limite du scrotum, l'autre en avant, semi-elliptique et rejoignant la première par ses extrémités. On enleva les tissus de manière à découvrir la face inférieure du corps caverneux; le prépuce fut fendu à sa face supérieure jusqu'à la couronne du gland, puis l'ayant porté en arrière, son bord postérieur avivé fut mis en contact au moyen de points de suture avec les bords de la plaie du scrotum.

m MAUDIBS DE L*UllÉnVK.

Au bout de cinq jours on enleva les poiata de suture et on fut encore obligé de toucher pendant deux mois avec le nitrate d'argent ou la teinture de cantharides.

Une sonde mince et flexible ayant été introduite dans la vessie, il ne fut plus nécessaire que de eau* tériser de temps à autre pour voir guérir la fistule du périnée.

Ricord, sur un malade affecté d'une fistule uréthro-pénienne, ne craignit pas de faire au niveau de la région membraneuse une ouverture par laquelle il pouvait évacuer totalement l'urine. U pratiqua sur la fistule la suture entortillée. La fistule périnéale se ferma quand on eut placé dans Turèthre une petite sonde.

Goyrand, d'Aix, a pratiqué une opération identique.