CORPS ÉTRANGERS VENUS DE LA VESSIE

Les corps étrangers venus de la vessie sont des calculs ; il y en a trois espèces :

l"" Ceux qui, descendus du rein et rejetés parla vessie, pendant la miction, sont arrêtés dans le canal, soit par leur volume, soit par un obstacle quelconque ;

2"* Ceux qui, formés par un fragment de calcul provenant d'une opération de lithotritie^ n'ont pu

CORPS ËTRANUERS. 49B

franchir le caual et se sont surtout accrus sur place ;

3* Ceux enfin qui ont pris naissance dans Tendroit même où ils se sont développés.

L'urèthre n'ayant pas partout le môme diamètre, on conçoit que les calculs seront de préférence arrêtés par les points rétrécis et qu'il faudra les chercher en arrière de ceux-ci. Or, en allant d'avant en arrière, on a tout d'abord le méat, qui est le point !e moins extensible et l'un des plus étroits de l'urèthre. Si on ajoute à cette disposition qu'immédiatement en arriére il existe une partie dilatée, la fosse naviculaire, on voit de suite combien un calcul aura de chance de s'arrêter et de s'accroître en arrière du méat. La même réflexion s'applique au collet du bulbe. L'urèthre est, en ce point, comme bridé par l'aponévrose moyenne, en sorte qu'il y existe un véritable étranglement. Mais, en arrière de ce rétrécissement normal s'ouvre la portion membraneuse de l'urèthre, portion étroite, il est vrai, mais éminemment dilatable. Cette disposition, comme la précédente avec laquelle elle a tant d'analogie, favorisera donc aussi l'arrêt et le développement des calculs.

On conroit, d'après ce qui précède, qu'un rétrécissement morbide agira à la manière des portions étroites du canal et viendra souvent ajouter son action à la leur, puisqu'il siège le plus souvent sur ces mêmes points.

Chez l'enfant, la prostate, à l'état de développe-

496 MALADISS DB LTRATHRB.

ment incomplet^ ferme moins bien Torifice interne de Turèthre^ disposition qui permet plus facilement la pénétration dans le canal des calculs vésicaux.

Quelle qu'en soit, d'ailleurs, Porigine, les calculs uréthraux donnent lieu à des symptômes identiques; car qu'ils proviennent du rein, d'une opération de lithotritie ou qu'ils soient nés sur place, leur développement s'opère de même et ils produisent les mêmes lésions sur les parois du canal. Cependant, la physionomie des phénomènes causés par l'arrêt d'un calcul dans l'urèthre n'étant pas tout à fait la même, suivant la région de ce canal dans laquelle il séjourne, nous étudierons les calculs uréthraux dans la portion pénienne, dans la portion membraneuse et dans la portion prostatique.

Mais auparavant il est bon de donner un aperçu général des calculs uréthraux et des accidents qu'ils provoquent. Quand il est petit, le calcul ne donne souvent lieu qu'à des symptômes à peine appréciables ; il y a bien une gène plus ou moins grande de la miction au moment de son arrivée dans le canal, arrêt subit du jet d'urine; mais le malade, à moins qu'il n'ait souffert, ne se rend pas bien compte de ce qui s'est passé, et si le cours de l'urine se rétablit, il ne pense plus à son mal que quand le calcul a pris un très-grand accroissement. C'est là ce qui se passe surtout quand le calcul vient du rein. On conçoit qu'il n'en soit pas de même à la suite d'une opération de lithotritie.

amps finuiwKRs.

D'abord le malade est aTerti de ce qui peai loi arrÎTer; ensuite le ealcnl n*a pas ici la même forme que dans le cas précédent; dans cdoi-ei, en effet, il est généralement arrondi et aplati, dans celui-là anguleux et pointu.

Le calcul, devenu plus volumineux, gène la inietion parfois dans des proportions considérables; à ce point quMl peut amener une rétention complète d'urine. Cependant , comme l'accroissement du corps étranger ne s^est fait qu'insensiblemNit, TurèUire a eu généralement le temps de se dilater d'une manière suffisante, en sorte que l'accident dont nous parlons arrive moins souvent qu'on pourrait croire.

Les craintes de réten-

A, p>rli« rjlrrci«ilu<

498 MAUDIES DE L'URÉTHRE.

tion sont beaucoup moins à cedouter qui^nd le calcul, ayant refoulé les tissus, s'est formé une poche dans Furèthre. Il n'est pas alors ordinairement sans être un ennui pour le malade; mais il laisse passer Turine assez facilement. Ceci a lieu surtout chez les enfants dont Turèthre est très*dilatable. D'autres fois, le calcul est creusé d'une ou plusieurs gouttières, surtout à la face supérieure, ou bien il est percé d'un trou qui permet le libre écoulement de l'urine. Ici, comme dans le cas précédent» le malade est seulement tourmenté par le volume de la tumeur et par son poids.

Calcul uréthral creusé de deux gouttières.

Dans tous les cas que nous venons d'examiner, il est évident que la présence d'un calcul tant soit peu volumineux pourra occasionner des phénomènes inflammatoires et fébriles dont l'intensité sera en rapport avec la grosseur du calcul.

Arrivé à un certain volume, un calcul est facile à reconnaître uniquement par le palper; la dureté de la tumeur, son poids présentent quelque chose de caractéristique^ et pour peu qu'on vienne à le toucher avec une sonde, la certitude est faite. Quand le gravier est petit, le diagnostic est moins facile, et une sonde introduite dans l'urèthre peut très-bien passer à côté sans le frapper. Cependant il est bien rare qu'elle ne frôle pas sur lui d'une

certaine manière, frôlement rugueux, tout à fait caractéristique, que Ton perçoit même avec une sonde de gomme élastique et qui ne peut s'oublier quand on Ta senti une fois.

Si une pierre' était enchatonnée et près du méat, on pourrait en reconnaître la présence au moyen d^un stylet recourbé; car il existe alors, le plus souvent, un petit pertuis faisant communiquer la cavité qui renferme la pierre avec le canal. Si le calcul était situé plus profondément, on ne pourrait guère le distinguer avec la sonde ou le stylet, à moins que Torifice de communication de la poche avec Turèthre ne fût assez large pour permettre le contact de Tinstrument avec le corps étranger.

Quand une pierre séjourne dans la partie profonde du canal, on peut s'aider, pour la reconnaître, du doigt introduit dans le rectum. Si on soupçonne qu'elle est dans la vessie, on applique avec l'index introduit, comme nous venons de le dire, la prostate contre l'arcade pubienne ; l'orifice interne de Turèthre étant ainsi fermé, il ne reste plus qu'à introduire un cathéter qui touchera la pierre, si elle est contenue dans le canal.

S'il y a une pierre dans l'urèthre et une autre dans la vessie, on saisira cette dernière avec un lithoclaste; alors en faisant tourner cet instrument dans le canal, son frottement contre le calcul uréthral révélera sa présence.

Les calculs de l'urèthre s'accroissent en longueur dans le sens de la direction du canal ; quelquefois

500 MALADIES DE L'ORÉTHRE.

tout à fait cylindriques, ils peuvent être d'autres fois allongés en forme de cône à une de leurs extrémités ou même aux deux ; droits ou plus ou moins recourbés, rarement ils sont ronds.

Polis ou rugueux, on remarque souvent sur leur contour des étranglements produits par la pression qu'ont exercée sur eux les parties rétrécies du canal.

Quand un calcul a pour origine une concrétion venue du rein, on trouve le noyau à son extrémité antérieure.' Il peut n'en être plus de même quand un calcul uréthral a pour noyau un corps étranger venu du dehors, ou même une concrétion prostatique.

La forme allongée appartient surtout aux calculs dont l'origine est dans un noyau venu du rein ; la forme arrondie est plutôt celle des calculs nés sur place. C'est, en eflfet, souvent une dilatation uréthrale, un sinus de Morgagni, un abcès qui est cause de leur formation. L'urine, séjournant dans cette dilatation, s'y décompose et laisse une agglomération de sels calcaires qui se moule sur la poche où elle s'est déposée, alors le calcul ne présente pas de noyau.

Les calculs uréthraux, quand ils ont pour siège la partie profonde du canal, s'étendent quelquefois jusque dans la vessie où ils peuvent prendre un très-grand développement. Par contre, on a vu des calculs de la vessie ou même du prépuce envoyer un prolongement dans l'urèthre. On doit citer

OORPS ÉTRANGERS. 501

aussi quelques cas de calculs ambulants passant alternativement de l'urèthre dans la vessie et réciproquement.

Les calculs uréthraux sont assez souvent multiples; mais, s*il n'y a qu'un seul noyau pour plusieurs calculs, on est bien forcé d'admettre que ces productions, actuellement multiples, résultent de la fragmentation d'un calcul unique ; dans le cas contraire, chacun de ces calculs a son développement particulier. Dans tous les cas, quand il y a plusieurs calculs, ils se moulent à ce point les uns sur les autres qu'ils forment non-seulement des facettes symétriques, mais qu'ils s'embottenl quelquefois réciproquement par leurs surfaces contiguës.

Pour extraire les calculs de l'urèthre, on est obligé de recourir à des opérations particulières. Cependant, assez souvent, on a vu le corps étranger, surtout quand il est dans une poche, se frayer un chemin au travers des tissus ulcérés et sortir spontanément, soit par le périnée, soit par le rectum.

Calculs de la portion pénienne. — D'après ce que nous avons dit au commencement de cet article, on a pu juger que les calculs de cette portion de Turèthre sont surtout fréquents dans la fosse naviculaire.

En général, ils ne sont pas très-gros; cependant, on les a vus, surtout chez les enfants, produire la rétention d'urine et causer la mort. Us

502 MAUDIES DB L'URfrTHRE.

peuvent dans certaines circonstances acquérir un volume assez considérable : on trouve dans le London med. and phys. joum., t. LX, p. 365, Tobservation d'un calcul de la fosse naviculaire dont les dimensions étaient celles d'une grosse châtaigne. Ce n'est pas seulement dans la fosse naviculaire qu'on trouve les calculs de la portion spongieuse de l'urèthre, mais dans toute cette partie, depuis le méat jusqu'au bulbe. Ainsi Péraud a retiré un calcul du poids, de six grammes de la partie moyenne de la portion libre de Turèthre ; Ulécia en a retiré un pesant 24 grammes, de la base du pénis. Tulpius rapporte l'histoire d'un enfant qui portait des calculs dans l'urèthre et dont la verge était grosse comme le poing. D'un autre côté, M. Voillemier a donné le dessin d'un calcul qui s'étendait du méat à l'orifice de la portion membraneuse et dont la configuration était irrégulière. 11 a représenté, par contre, un autre calcul de cette même portion de l'urèlhre, d'une longueur assez considérable et dont la forme était à peu près régulièrement cylindrique. Quand un calcul siège au fond du bulbe, il est susceptible d'acquérir un volume plus considérable que dans les parties qui les précèdent, et on en a vu dont le poids atteignait deux onces. Quelle que soit, d'ailleurs, la partie de la portion pénienne dans laquelle ils siègent, ils se brisent toujours, quand ils ont atteint une certaine longueur, et alors leurs fragments s'embottent les uns sur les autres par des surfaces semblables.

Calcula srllculéi.

Musée Citiile (carton II, u" 21.j

Rpposaiit, le plus souvent, simplement sur In muqueuse, ils y sont d'autres fois enchatonnés, comme nous l'avons dit dans les généralités, (•'aciles à diagnostiquer dans le premier cas, ils sont plus difficiles à trouver dans le second; car alors la cavité dans laquelle ils sont renfermés ne communique avec le canal que par un orifice plus ou moins étroit.

Si les rétrécissements peuvent être la cause de la formation d'un calcul; les calculs, à leur tour, peuvent être, par le long séjour qu'ils font dans l'urèthre. l'origine d'un rétrécissement, rétrécissement d'autant plus difficile à guérir qu'il est d'origine cicatricielle.

Les symptômes auxquels donnent lieu les calculs de la portion pénienne du canal sont les mêmes que ceux décrits aux généralités. U y a de ta g^no

504 MALADIES DE LDRËTHRE.

dans la miction et de la douleur. La difficulté pour uriner est en raison directe du volume du calcul. Cependant, comme ces calculs s'accroissent très-lentement, ils dilatent le canal insensiblement, en sorte que son diamètre devient ordinairement suffisant au passage de Furine. La rétention d'urine n'est pas à craindre, si le calcul est creusé d'un sillon ou percé d'un trou, ou sUl s'est formé une poche en dehors des parois de l'urèthre. Parfois il n'y a pas rétention, mais l'urine s'échappe goutte à goutte, en sorte qu'il existe une véritable incontinence.

Il n'est pas rare de voir Turèthre se gonfler en arrière du calcul au moment de la miction; c'est qu'en effet, l'effort du jet d'urine sur la muqueuse uréthrale la distend et finit par former derrière la pierre une poche urineuse dans laquelle séjourne l'urine en augmentant le volume du calcul.

Si une infiltration d'urine se produit, elle est moins grave que si le calcul est situé dans les régions profondes de l'urèthre, car elle se limite à la loge inférieure du périnée, et pour peu qu'on y apporte un prompt remède, le liquide s'écoule sans avoir causé de grands délabrements.

Les calculs de la région bulbeuse présentent, au point de vue symptomatique, cette particularité importante qu'ils sont généralement mieux supportés que ceux placés plus en avant, quoique donnant lieu, d'ailleurs, aux mêmes phénomènes: difficulté de la miction, rétention d'urine, douleur

OOftPS ETRANGEBS. 5M

en urinaût et à tout autre moment. Enfin on croit avoir remarqué que les calculs de cette région sont parfois plus que ceux des autres régions la cause d'un écoulement sanguin.

Calculs de la portion bttlbeuse (greodeur naturelle). La première figure représente le caknl axant sa division, les dcui autres

sa section suivant sa longueur.

Il est bien entendu que s'il existe une poussée inflammatoire, celle-ci occasionnera de la fièvre, du frisson, de la sueur, de l'agitation, quelquefois même du délire.

Quant aux signes subjectifs, nous avons peu u nous en occuper, en ayant dit assez long aux généralités : c'est une tumeur, plus ou moins volumineuse, toujours très-dure, pesante, facile a reconnaître, surtout si elle peut être touchée avec la sonde. Cet instrument est, d'ailleurs, à peu près le seul moyen qui puisse faire distinguer les calculs de petites dimensions.

On interrogera avec soin le malade pour savoir si précédemment il n'a pas rendu des calculs ; ce renseignement pouvant mettre sur la voie et porter le chirurgien à explorer le canal.

M. Dolbeau a vu quelquefois un rétrécissement

SfS HALAD1KS DR LURÈTHRE.

être pris pour un calcul de l'urèthre et réciproquement.

M. BourdiUat pense, qu'au début, an abcès péri-nrétbral pourrait être pris pour un calcnldu caiuil;maîs I les circonstances . dans lesquelles il I apparaît, de plus dureté moins grande, fixeront bientêt Tesprit sur la maladie véritable.

Caleult de la portion ■ membranetue. — Les analogies de disposition que nous avons signalées entre la portion membraneuse avec son étranglement au niveau du collet du bulbe et la région pénienne font pressentir combien les calculs venus de la vessie y sont fréquents. En effet, à la coarclation normale du collet du bulbe vient souvent s'en joindre une autre d'origine patbologique, puisque c'est là que siègent le plus ordinairement les rétrécissements de rnrèthré.

Calcul v^ïco-membruMDi tu de face.

CORPS CTRANCERS. Ul

Non-seulement les calculs de cette région sont nombreux, mais encore, grâce à la dilatabilité de ses fibres musculaires, ils y acquièrent un volume qui est quelquefois considérable. Les calculs sont ici plus facilement supportés qu'ailleurs : Camper a vu un vieillard porter en ce point un

Hlme ukul vu do proH!, grnudviir uatui'ellc.

calcul de iOO grammes et Ollier en a vu un qui avait trente-quatre ans de date.

Des calculs si volumineux et si anciens ne peuvent guère être demeurés dans l'uréthre sans y avoir apporté des changements considérables. C'est, en elTet, ce qui arrive, et l'on rencontre, dans ces cas, les parois de la région membraneuse par^ fois excessivement distendues. Cette distension peut être portée à ce point qu'il se forme Ift une

SOS MtUDIES DE L'URÈTHRE.

véritable vessie accolée à la vessie normale et qui a pu être prise pour cette dernière. Et, en effet, Turine y séjournant souvent en assez grande quan^ tité, si on vient à introduire une sonde dans le caaal, on peut croire, en voyant sortir ce liquide, être arrivé dans la vessie. Dans certains cas, le col vésical est à ce point dilaté qu'il ne forme plus qu'un avec le corps de la vessie.

Calcul pnnUlo-membnDMB.

A] orifice lufijrieur ilu unal creual dnn» le (higmeal le plus élecé. B I), eitrJQiilé de 1& gouttière cjui oodUdus et canal. «, fragment mo^ea à pciDe vtslb'e.

C D, lillon bifurqué qui marque le point du contact iu calculs.

La forme des calculs de la région membraneuse est généralement lisse, ovoïde ou arrondie; cepen* dant on en rencontre quelques-uns dont la surface rugueuse facilite leur adhérence à la muqueuse. C'est dans cette région qu'on rencontre les plus beaux exemples de calculs à emboîtement réciproque.

Les auteurs rapportent plusieurs observations dans lesquelles des calculs de la portion mentbra-

neuse seraient sortis spontanément par le périnée. Mais, comme le fait très-justement remarquer M. Bourdillat, il n'est pas bien certain qu'il ne s'agissait pas là de calculs placés en dehors de l'urèthre dans les tissus du périnée.

Cnluul [iroilita-liullwiii.

A U C D, partial! pra8Ulii|ue.

A. pr«10DK«menl TiHcal.

D, ImlMDcd carrwponiULit à 1* [latvi auUriciiie ili' l'iirtllire. C 0, Jtrtiigleniant prosUtii[iic.

B G, dUangtemeat bulbi'ui \-i:n niiiri|iii'. F, «olutioo 4e coalînaité.

La présence de ces calculs paraît provoquer assez souvent la formation de petits abcès qui vienvent s'ouvrir soit à Textérieur, soit dans le canal ou dans les deux points à la fois.

Comme tous les autres calculs uréthraux, ceux de la région membraneuse occasionnent des troubles de la miction qui vont rarement jusqu'à la rétention complète. Certains sujets présentent de rincontinence d'urine, quand ils sont dans la position horizontale. La douleur est ici moins vive que quand le calcul siège dans une autre région. La sonde sent souvent le calcul aussitôt la courbure

510 HALUMBS SB L'UBATBAK.

pubiuine ftanchie. Par contre, le palper par le périnée ne donne pas des notions bien nettes, et c'est au toucher rectal qu'il faut avoir recours pour reconnaître la présence, la forme et le volume du calcul.

Caicult de la portion prottatique. — Variant depuis la grosseur d*un grain d'orge jusqu^à 10 et 12 cent, de diamètre, ces calculs ont, en général, une forme arrondie et ovoïde, irrégulîère et allongée quand ils sont petits, triangulaire quand ils sont volumineux. Ainsi, Leroy d'ÉtioUes a fait voir un calcul extrait de la prostate, au moyen de la boutonnière, par Bérard, qui avait la forme d'une cornemuse.

Calcul da la rjgioa profoiide de l'urètlire. A B, jlnDglnmeat corr«tpondant au collet du bulbe. C D, AlranglemeDt proBlatique.

Ces calculs sont quelquefois isolés, et alors ils ont une surface rugueuse; d'autres fois ils sont multiples et leur surface est lisse. Quand il y en a plusieurs, ils peuvent être réunis dans une poche unique, ou bien chacun occupant une cellule séparée s'accole à son voisin, et par leur frottement réciproque, ils se façonnent des surfaces symétriques. C'est à ce frottement qu'on doit attribuer le poli

OOWS tTRAHGUS. 611

des caleub multiples. Quand le calcul est volumi- QBuz ou qu'il en existe plusieurs réunis ou non dans une même poche, on peut les sentir en introduisant le doigt dans l'anus. Quelquefois même, dans le cas de cavité unique, ils sont assez mobiles pour qu'on puisse les mouvoir les uns contre les autres.

On a vu des calculs de la prostate avoir détruit la cloison de séparation des conduits de la glande dans lesquels ils étaient enfermés, et prendre une forme arborescente.

Les calculs prostatiques varient, comme couleur, du gris-brun au gris blanchâtre ; ils ont l'aspect calcaire et sont durs ou friables ; leur composition

512 MALADIES DE L'URÏTflRE.

chimique varie ; le plus souvent ils sont composés de :

Phosphate de chaux, Carbonate de chaax, Matière animale,

OU bien de :

Phosphate de chaux,

Phosphate ammoniaco-ma^ésieny

Carbonate de chaax.

Les calculs ainsi constitués sont généralement plus gros ; ils atteignent facilement le volume d'un noyau de cerise ou d'un œuf de poule.

D'autres sont formés d'oxalate de chaux et de carbonate de chaux. Leur intérieur est gris-brun ; leur extérieur blanc par un dépôt de phosphate de chaux ; ils sont plus petits que les précédents ; ils dépassent rarement le volume d'une tète d'épingle.

Quelquefois on a rencontré dans Tune et l'autre espèce de ces calculs de la matière animale (1).

On trouve encore dans la prostate des calculs ayant une origine différente^ dont nous n'avons pas parlé jusqu'ici, et qui s'y sont arrêtés à la suite de la taille, de la lithotritie» ou après être descendus du rein. Dans cette catégorie, il faut ranger les calculs d'oxalate de chaux, ceux qui ont pour noyaux de l'acide urique ou un urate quelconque.

La prostate est la partie la plus large de l'urèthre, mais aussi la moins extensible. Ce manque de dilatation impose aux calculs des limites qu'ils ont

(1) Robin. Leçons sur les humeurs.

OB«n ÉTRANGnS. SU

souvent beaucoup de mal à franchir ; aussi soQt*îlB dans cette région beaucoup moins volumineux qu'on pourrait croire. C'est que la prostate, à cause de sa r&istance, agit, pour ainri dire, mécaniquement, et que si an calcul distend facilement un obatacitf physiologique, il n'en est pas de même d'un oJMacle mécanique. Celui-ci, le calcul ne le fait pat oAder, c'est ce dernier qui est soumis à son action (1).

Ctleal Waioo-pnMtathpie.

A B, collet Téli4ci, ptitooni p*r dmu lilloot liMgItudiDtiii. C, taUtaùti pioiUUqaa, «niMiidiia pu nn* paru de BubtUace.

Néanmoins, les calculs uréthraux atteignent quelquefois dans la prostate des dimensions énormes, quand la glande a fini par s'atrophier. Sous la pression du corps étranger, il s'est produit une absorption de ses tissus, ou bien, leurs vaisseaux étant comprimés, leur nutrition n'a pu s'effectuer

(0 BoardilUt. ThèM, Paria, <972.

H. PiearJ. :i:î

514 HAUDOS m L'UIlttlU.

et ils ont dispara peu à peu ne laissant plus que leur enveloppe fibreuse.

Calcul TéiiRO-hulbeoi (hce in B C, reuOfluieDi vétkal.

C, lillan correspondant au cot de U t< reii Bernent bulbaire.

Quand il est unique, le calcul de la région prostatique offre une forme moins allongée que dans la région pénienne; il est plus arrondi, aplati sur sa face supérieure, sur le milieu de laquelle on aper-

OORPS feTRANGBRS. Btft

çoit souvent une rigole qui laisse passer Turine. Le noyau qui a servi à la formation du calcul est ici plus rapproché de la face supérieure. (Voillemier.)

Coupe loogitudin.ile du même calcul. A* B' C, coap« du renDemeDl létical.

B' C, pirtM correipondBiit m tiJIan du cul. D', lalrimiti du reoDement bulbtir«.

B' C D', portioai protlatique, lUïmliruieun et bulbeuse rtooict, ranfenoutl

S'il y a deux calculs, ils reposent plutôt sur les

fossettes latérales du verumontanum. Quand il y en a plusieurs, ils peuvent se creuser une loge de dimensions considéi'ables. Un calcul de la ré^on prostatique peut s'avancer dans la région membraneuse, mais^ au dire de M. Voillemier, il ne dépasse

Calcul proatnbi-véstctl.

A, praloDgfmeat vésictl.

B C, aatfam arliculaire.

D, petit cilcul a'articulaat avec le ^«iiiier,

jamais l'aponévrose moyenne en avant. M. Bonnafont a cependant donné la figure d^un calcul ayant dépassé cet obstacle et s^avançant jusque dans la portion bulbeuse. On trouve même, dans la tbèse de M. Bourdillat, la représentation d'un calcul du musée Dupuytren, dont j'ai donné la figure, qui s'avan^^ait, d'une part, jusque dans le bulbe et, de l'autre, jusqu'à la vessie. Un calcul de cette espèce ne reste presque jamais en-

CORK ETRAlwatS. SIT

tier, il se divise en plnsienrs fragments, comme on Ta vu sur un ealcal présenté en 1858 à la Société de chirurgie. Ce calcul, du poids de 94 grammes, était divisé en trois parties, s'embottant parfaitement Tune dans Tautre^ et percées à leur centre d'un canal continu par lequel Turine s'écoulail. Le malade porteur de ce calcul exerçait la profession de cultivateur et n'avait souffert de grandes douleurs qu'au moment de son expulsion. Si l'aponévrose moyenne oSre au calcul un obstacle à peu

Cllcal Téaico-pruiUtiqiie.

A B C D, étrtnglciueat proiUUque.

E, ntiémiti arétlinle.

A B F, portioD verticale p«n dtveloppt'c.

près insurmontable, il n'en est pas de même du col de la vessie. Le calcul le traverse facilement et présente à son niveau un étranglement qui en indique clairement la place. D'autre part, le calcul trouvant dans la vessie un espace libre pour se développer, y prend un grand accroissement. Cet accroissement a lieu surtout au-dessous du col de la vessie, la pesanteur exerçant principalement son action dans ce sens. La forme de cette partie du

StS MALADIES DE L'URÉTHRE.

calcul est particulière :]eUe est aplatie comme un galet, et ronde comme cette sorte de pierre, mais sa surface n'est pas lisse et présente des aspérités comparables à celles d'un chou-fleur (1).

Calral véiica proetBliqae, ABC, reoDement prteUtique E, Mgment placé aur le dlA du calcu'

ABU, lurfice d« aecljoa montrint U fragmenUtion EpaDlaaéa de ce cilcu i l'ialérieur.

On trouve encore dans la prostate des calculs et, d'après M. Bourdillat, ils seraient plus fréquents que ceux que nous venons de décrire, qui, nés dans la vessie, envoient un prolongement dans l'urèthre.

(1) Voill«mier. TraUé de» titaladies de Vttrétluv.

CDtt>5 ETBJL1GEBS. m

Dans ees calculs, le prolongement uréthral est peu allongé, il semble être le sommet du calcul, qui. renflé dans la partie vésicale, \ient se terminer en forme de oAne dans l'orifice postérieur de Turèthre.

Ckiml tMco-uéthral creoié d'une eouUière at «pputeuaDt i dm remriM.

Comme les calculs des autres régions, ceux de la région prostatique donnent lieu à des difficultés d'uriner et à de la rétention d'urine. Quelquefois, c'est tout le contraire, et il y a incontinence, ce qui se conçoit facilement, si le calcul s'avance dans le col de la vessie et en tient Touverture béante.

On voit aussi survenir de rbémalurie, surtout après les excès alcooliques ou vénériens. La douleur, bien entendu, existe ici, comme dans les autres espèces de calculs.

Les signes objectifs peuvent servir beaucoup au diagnostic. Le doigt introduit dans Tanua décou-

5M MAUDHES DE L'ORÉTHRE.

sorle de sonde, creusé en gouttière et susceptible de se relever, en tournant sur une charnière, se meut aussi par une vis placée dans la poignée. L'instrument introduit, on s'efforce d'insinuer son bec entre les parois uréthrales et le calcul ; quand on y est parvenu, on relève ce bec qui, formant crochet, ramène le calcul quand on retire Tinstrument. Le grand inconvénient ici, c'est que le corps étranger peut, à chaque instant, s'échapper pendant son trajet, et qu'il est plus susceptible qu'avec l'instrument précédent, de déchirer l'urèthre.

Crochet de Galli.

Le crochet dépasse Taxe de la tige sur le o6té, de façoo à saisir le calcul à la manière d*un tire-bouchon quand on fait tourner la tige autour de son axe.

Mercier a modifié la curette de Leroy, en la courbant à son extrémité vésicale, comme on le voit dans la figure, ce qui la rend plus apte à l'extraction des calculs de la partie profonde du canal.

Dans la pince à anneaux de Collin, Tune des branches de l'instrument, qui ressemble beaucoup à la pince à spéculum, est d'une seule pièce dans toute sa longueur, mais le mors en est un peu incliné en dehors dans une étendue de 2 centimètres environ. L'autre branche est brisée à la base du mors qui a, comme le précédent, 2 centimètres de long. Les deux mors sont articulés à ce niveau, c'est-à-dire à peu près à 2 centimètres .de leur pointe. Quand on écarte les anneaux l'un de l'autre,

COiPS ËTRAIIGCSS.

le mors de la branche brisée bascule et s'écarte du mors de la branche fixe ; mais Finstrument est construit de telle sorte que, quand les branches en sont à leur plus grand écartement, le diamètre de la pince reste le môme, et que les mors ne s'éloignent jamais de plus d'un centimètre et demi.

Pince uréthrile de Mathieu, fermée.

Pince oréthrale (le CoUin.

Pioce de Mathieu, onrerte.

Celte pince offre Tavantage de pouvoir être manœuvrée d'une seule main. On l'introduit, d'ailleurs» comme une sonde droite. Arrivé sur le gra-

M4 MAUMCS DB L'imfeTBRB.

vier ou le corps étranger, on fixe celui-ci avec la main restée libre ; on ouvre la pince et on s'efforce d'insinuer le mors de la branche fixe entre les parois uréthrales et le corps étranger ; on la referme quand il est saisi, et on la ramène au dehors. Si c'est un gravier et que son passage dans Turèthre déchire cet organe, on peut essayer de le broyer ; cette pince étant très-forte, malgré sa délicatesse apparente, on y parviendra quelquefois. La pince de Mathieu ne diffère de celle de CoUin que par Tarticulation des anneaux.

Nélaton a inventé jin petit brise-pierre uréthrai dont la branche femelle ne diffère pas, quant à la forme, de la curette de Leroy. C'est comme celle-ci une tige, dont le bec peut former un crochet en se relevant ; comme ce dernier, il est creusé en gouttière et il est très-fort. On l'introduit de la même manière que la curette de Leroy d'ÉtioUes, et on cherche, comme précédemment, à accrocher le calcul ; quand on y est parvenu, on fait glisser la branche mâle sur la branche femelle, et si on ne peut parvenir à briser le calcul, on le retire comme avec la pince de Hunter. C'est un instrument trèsfort et plus facile à manier que celui-ci.

Civiale a inventé un brise-pierre uréthrai analogue au précédent, dont le bec n'étant pas mobile est, par conséquent, beaucoup plus fort, en sorte qu'avec lui on peut broyer sans inconvénient; mais l'introduction en est moins facile.

Ce brise-pierre a été modifié, et on peut dire, à

0QBP8 ËTB&N6US. SIS

juste titre^ perfeciionoé par M. Reliquet. Les dispositions Douvelles données à Tinstruineat par ce diirui^a en ont fait un lithoclaste d'une trèsgrande puissance, et auquel il serait bien difficile qu'un calcul pût résister. Voici la description qu'en donne son inventeur :

BriiM-pkrra arélhnl de Nditton. BriM-pîem Je Uiihiau.

« Cet instrument, construit sur mes indicalions par HH. Robert et Collin, se compose de : 1* une

536 MALADIES DE LIlEftlBRE.

branche femelle terminée par un bec recourbé comme une curette ordinaire. L^extrémité du bec dépasse peu Taxe de Tinstrument. L'autre extrémité^ manuelle^ présente une virole et^ au delà, un pas de vis sur lequel se meut le volant. Cette branche femelle creuse est cannelée dans toute sa longueur*

BïïBEKr mcfaxn

Bec du brise- pierre de Reliquet.

(( %"" Une branche mâle. C'est un tube qui glisse dans la branche femelle. Il est muni d'une virole qui sert à lui imprimer les mouvements de va- etvient dans la branche femelle. Sur cette virole agit le volant L'extrémité de ce tube est terminée par un orifice circulaire et dentelé ; de plus, il offre une saillie mousse qui glisse dans la cannelure de la branche femelle et écarte les tissus des dents de l'extrémité. L'autre extrémité de cette branche mâle tubulaire présente près de son orifice, sur' sa paroi interne, un pas de vis qui répond à celui du perforateur.

3*^ Un perforateur. 11 occupe la cavité de la branche mâle, se termine d'une part par une pointe quadrangulaire et de l'autre par un bouton. En avant de ce bouton, il y a un pas de vis qui correspond à celui de la branche mâle.

OORFS âTRAN6BRS« 517

ff Méùam$fne eu broiemefU. — Le gravier ou le petit calcul dans la curette^ pris entre le bec de la branche femelle et réxtrémité de la branche màle^ y est serré énergiquement au moyen du volant qui . agit sur la virole. L'axe de compression correspond exactement à celui de Finstrument. Alors on conduit le perforateur ; sa pointe quadrangukire agit par rotation sur le gravier; elle le dégrade^ le per» fore dans Taxe même où ce gravier est comprimé. Cest à cette perforation dans Taxe de compression qu'est due la très-grande puissance de broiement de cet instrument à aspect grêle (1). »

U ne faut pas d'ailleurs se dissimuler que ces instruments étant droits seront surtout utiles dans la partie flexible de Turèthre et jusqu'au bulbe environ. A partir du collet de la région membraneuse, il sera difficile de saisir un calcul. Aussi, comme on a quelquefois échoué^ certains chirurgiens ont conseillé de repousser le calcul dans la vessie quand il est dans le fond de Turèthre. On pratique cette manœuvre au moyen d'une bougie de cire molle, et alors, de deux choses l'une, si le calcul n'est pas très-volumineux, il s'échappe quelquefois avec l'urine, et quand il reste dans la. vessie, on a toujours la facilité de le broyer par la lithotritie. Supposé qu'on n'ait réussi ni à retirer le calcul, ni à le broyer sur place ou à le repousser dans la vessie, on doit recourir à l'instrument tranchant à une taille incomplète.

(1) Reliquat. Traité des opérations des voies urinaires.

5tt MAgiDi&6 Dfi L'UAÊTilBE.

Plusieurs méthodes sont alor» en présence. Si le calcul est profondément placé, on peut, comme dans la taille médiane, faire une incision sur le raphé périnéal débutant, en arrière, à 4 ou 5 millimètres en avant de Tanus, et ayant une étendue de 3 eantimètres environ. On coupe les tissus méthodiquement jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur la bandelette fibreuse qui unit le sphincter anal au muscle bulbo-caverneux. De cette façon on peut attirer le rectum en arrière, augmenter la distance qui sépare cet organe du bulbe, et débrider le ligament de Carcassonne sans inciser le bulbe. Arrivé à ce point, on sent d'ailleurs le calcul avec le doigt, et il ne reste plus qu'à ouvrir Turèthre pour le retirer.

Cette opération peut être remplacée par la taille prérectale. On fait une incision qui contourne en avant les deux tiers antérieurs de la circonférence de l'anus, à une distance de 4 à 5 millim. de cet organe. On coupe couche par couche après avoir eu soin de bien tendre les téguments pour leur faire perdre l0ur disposition rayonnée. Arrivé vers le sphincter, on introduit Tindicateur gauche dans l'intestin, de manière à le porter en arrière. On opère ainsi la tension de la bande fibreuse qui, du sphincter anal, va joindre le muscle bulbo-caverneux, dont la section en est rendue plus facile. Dès lors, on peut toucher la prostate avec le doigt et continuer, sans crainte, de détacher le rectum, ce qui devient de plus en plus facile ; car, à ce niveau, la distance de l'urèthre à Tintestin est très-grande. Quand on est

GOftPB ftTRANGBRS. 5tO

parvenu au sommet de la prostate, celle-ci étant entièrement dégagée, on n'a plus qu'à Tinciser pour enlerer le calcul.

Si on cathéter peut être introduit dans la vessie, il rend Topération plus facile, en faisant bomber le périnée et saillir le calcul.

Quand le calcul occupe la portion pénienne, il iaut pratiquer une incision longitudinale . d'avant en arrière, jusqu'au calcul qu'il est facile de retiter. Une incision de 2 centimètres suffit généralement.

Si le calcul est arrêté au niveau du scrotum, il ne faut pas hésiter à séparer les bourses Tune lio Fautre par une incision médiane. On arrive ainsi jusqu'à Turèthre qu'il ne reste plus qu'à ouvrir sans avoir la crainte d'une hémorrhagic.

Calculs nombreux de ta prostate, lithotritie uréthrale et extraction des calculs par rurèthre. — Guirison. — Dans le courant du mois de juillet 1859, M. F., Agé de soixante ans, éprouva dans la région périnéule de l'urèthre des douleurs vagues, accompagnées do pertes séminales. Le médecin qu'il consulta lui conseilla les bains de mer ; les accidents cessèrent jusqu'au mois de novembre 186i. A cette époque, des douleurs vives se montrèrent à chaque émission de l'urine, et bientôt se formèrent deux fistules périnéales par lesquelles l'urine passait en aussi grande quantité que par l'urèthre. En avril 18G5, le malade vint à Paris et se confia aux soins de Michon. Le cathétérismc ne put être pratiqué, et

H. l'icanJ. 34

580 MALADIBS M L'mdflRE.

ce ne fut qu'après un «ssez grand nombre de ten* tatives, qu'on put faire pènétoer jusque dans la ves* sie une bougie très-fine. Cette bougie fat laissée à demeure, puis remplacée par des bougies d^ttn ^libre de plus en plus considérable ; mais ce ne fut qu'après plus d'un mois de traitement, qu^on put remplacer les bougies par des sondes. En résumé, le rétrécissement fut traité par dilatation, et l'on y joignit de larges incisions dans la région périnée^ scrotale. Lorsque des sondes métalliques purent être introduites, Michon constata la présence d'un calcul immobile qui lui parut être placé soit dans la région prostatique, soit dans le col de la vessie. Le calcul paraissant enclavé et ne pouvant être saisi avec un instrument lithotriteur, Micbon crut devoir s'abstenir de toute tentative d'extraction, d'autant plus qu'il n'empêchait pas le passage de Turine. Lorsque après six mois de traitement le malade put quitter Paris, Michon lui conseilla l'introduction, UQC fois par semaine, d'une sonde de gomme élastique dans le but de prévenir le retour du rétrécissement. Pendant deux ans, le malade suivit cette recommandation, puis il cessa complètement l'usage des sondes.

Pendant sept ans, il n'y eut pas d'accidents de nature à inquiéter le malade ; mais en juillet 1873, il s'aperçut que l'urine, au moment de l'émission, passait parle rectum. La difficulté pour uriner qui peu à peu s'était montrée, devient considérable dans le courant d'octobre, et le malade, sur le con-

ÛÛÊfS tniMÊSBiS, 5S1

8êtt d^im de tes parants, médecin à Neven, le doctenr Maitin, vint à Paris et se confia à mes soins en Bovéïnbrê 1S73. L'examen du malade me révéla les faits suivants : Taspect de la région n'offre rien departitotierànoter. Parle toucher rectal, on sent une prostate volumineuse, faisantsaillie dans le rectum et remontant plus que dans les cas ordinaires d'hypertrophie prostatique. La partie comprise entre la prostate et Tanus est tendue et légèrement saillante du côté du rectum. Au périnée, la palpation ne montre rien d'anormal. L'examen au spéculum, pas plus que \e toucher, ne permet de constater à quel niveau existe dans le rectum l'ouverture de la fistule qui, à chaque émission de l'urine, en laisse sortir par l'anus une certaine quantité. Une sonde métallique, introduite dans l'urèthre, révèle, sur les confins des régions membraneuse et prostatique, l'existence d'un calcul sur lequel la sonde frotte en passant, mais l'instrument est bientôt arrêté au niveau de la prostate, et partout il donne la sensation de la rencontre de calculs. Cependant, lorsqu'on abaisse fortement le pavillon de la sonde, il semble que l'instrument vient appuyer par son bec sur des parties molles et non sur des calculs. Le malade est obligé d'uriner très-fréquemment, l'urine ne sort que goutte à goutte au début de la miction, et ensuite par un jet filiforme, mais qui ne présente pas les caractères de la projection, l'urine tombe dans le vase placé sous la verge. Connaissant les antécédents du malade, sachant

5SS MAUUBS DB L'URAflHRE.

que Michon avait constaté huit ans auparavant Teidstence d'un calcul prostatique enchatonné, mais aussi d'un rétrécissement qu'il ayait traité par la dilatation^ et le malade avouant que depuis plusieurs années il avait cessé de passer des sondes, je me demandai si je n'avais pas affaire à un rétrécissement existant au niveau de l'orifice intérieur des anciennes fistules, et si je ne devais pas me -contenter, à l'exemple de Michon, de chercher à rendre au canal son diamètre par dilatation, sans me préoccuper de l'existence du calcul.

J'essayai tout d'abord l'introduction d'une fine bougie. Pendant deux ou trois jours j'échouai; enfin je crus avoir réussi à pénétrer dans la vessie. Je fixai cette bougie à demeure, et le lendemain j'essayai de me guider sur elle pour introduire mon dilatateur.

Lorsque le dilatateur eut pénétré jusque dans la portion membraneuse, je fus fort étonné d'éprouver une certaine résistance pour le faire pénétrer plus loin. J'eus le soupçon que la bougie conductrice, au lieu d'être dans la vessie, pourrait bien s'être repliée dans un urèthre dilaté, et, en effet, je reconnus, en retirant l'instrument, que la bougie s'était repliée sur elle-même. J'essayai les jours suivants d'introduire de nouveau une bougie, j'échouai plusieurs fois, et lorsque je crus une fois encore avoir pénétré dans la vessie, je constatai les mêmes obstacles et les mêmes incidents que la première fois. Il semblait, par la sensation très-nette

CORPS ÊTRANGBRS. 533

da frottement contre des calculs^ que la bougie s'engageait «oui un calcul et dans une poche plus ou moins large située entre le canal et le périnée. La bougie semblait se contourner au milieu des calculs, et deux fois il m'arriva d'avoir quelque peine à la retirer, comme si elle entraînait avec elle les deux calculs entre lesquels elle était engagée et qui la serraient alors comme dans un étau .

Convaincu que ces calculs se trouvaient sur la paroi périnéale du canal, et que la portion prostatique du canal, était refoulée sous le pubis (ce que je pus constater après la guérison), j'eus Tidée de me servir comme conducteur d'une sonde percée à son extrémité mousse d'un trou assez large pour laisser passer une bougie garnie de son armature métallique, à laquelle était vissée une seconde bougie en baleine. J*échouai encore de cette façon. Je fis faire alors une sorte de sonde cannelée, trèslongue, d'une courbure analogue à celle des sondes, et je glissai dans sa rainure une bougie en baleine, afin d'éviter de m'engager entre les calculs, et de suivre ainsi la paroi supérieure du canal de l'urèthre. Je pus ainsi pénétrer dans la vessie ; mais quand je voulus répéter cette manœuvre sans l'aide de ce conducteur métallique, afin d'employer des bougies dilatatrices, j'échouai de nouveau.

11 devenait évident que des calculs formaient l'obstacle principal, peut-être même l'obstacle unique au passage de la sonde, car rien ne prouvait l'existence du rétrécissement, si rare, même

584 MALMNI8 DE L'UBtTBRE.

lorsqu'il est dû à une rétraction oicatricielle de la région prostatique. Il fallait donc délivrer le malade de ses calculs et, pour cela, la première idée qui se présentait était de pratiquer une boutonnière dans la région périnéale, et d'évacuer les calculs par Fouverture faite au périnée. Mais le malade se refusait énergiquement à toute opération sanglante, et il s'en exagérait même beaucoup la gravité. J'étais

donc amené à tenter Textraction des calculs par l'urèthre.

Pour arriver jusqu'à eux, je ne pouvais me servir d'instrument droit, puisqu'ils se trouvaient audelà de la courbure de l'urètbre et, chez mon malade, on avait la plus grande peine à redresser le canal en abaissant le pavillon de la sonde, cette manœuvre occasionnant une vive douleur. Je fus obligé de renoncer à me servir des brise-pierres uréthraux de Leroy d'ÉtioUes et de Nélaton, et j'eus recours à une pince de Hunter légèrement courbe sur le champ des mors. Pour pouvoir saisir les calculs, je dus, avec ma sonde cannelée spéciale et avec les plus grands ménagements, me faire en quelque sorte la voie, car les calculs étaient incrustés dans les parties molles. Je commençai mes tentatives le 6 janvier; mais ce jour- là, comme du reste pendant tout le traitement, je ne fis que de très-courtes séances. Dès la première tentative, je pus saisir par l'extrémité du mors une partie du calcul que je brisai. Le 9, le malade rendit pour la première fois un petit cakul de la grosseur d*un

ftlUlVGBRS. HAH

pois. Lb8 wéÊmtn furent continuées de la mAino îâiçoiatoaM lesdeaz jours ; les M, 10» 15 ot 'M), lo malade TCDdit de nouveaux calculs dont run. «in forme iir^pilièreaient cylindrique, avait 2 ronlimètres de longueur. Ces calculs inàrilaiont. par leur aspeet nacré et luisant, aussi bien qun pur leur dureté, l'épithète de calculs en porct^lfiim^ ; ils semblaient comme vitrifiés sur uiu> partio ito leurs faces, mais ils étaient englobés dans uno otiv«'« loppe calcaire de phosphate, d'une coulour hiatichâtre. Il était évident qu'il n'existait pan nu calcul unique, mais des calculs multipli'M n«lniiii!« par une enveloppe, car les cuIcuIn prôNiMilaiiMil assez ordinairement plusieurs facettes ri parini*!. v\\ particulier le 8 février, lo maladi! riMitiail don fragments d*urine blanch&tro analogiirN à iiti vwquillage. Le 13 février, lo maladn riMidil riiii| calculs; le 17, le 24, il en rendit quelqitPN inipi: le 5 mars, il en expulsa do nouvitau siniiiltani^nuMil trois, dont un gros et deux pctitN.

Depuis le milieu de février, la pinre de Hunier ne me permettait plus d'arriver jusqu'aux ealeuU. na courbure étant insuffisante pour me Umnov arriver jusqu'aux calculs placés plus pnifondénienl. eeux qui se trouvaient en avant ayant /ité enliwi^N peu i\ peu. Je fis faire alors doux pinreH eourbéeH sur le plat dans la partie des mors d/spassanl la eanul<«.

Les branches de ces pinces étaient de longueur inégale, afin de me faciliter rengAgfUuent di* la branche la plus longue, agissant eouiine une sorte

536 MALADIES DB L'URATHRE.

de cuiller, soit au-dessus, soit au-dessous du calcul que je voulais saisir. C'est à Faide de ces pinces, ainsi modifiées, que j'avais extrait ou plutôt brisé la plupart des calculs expulsés. Malheureusement, le 10 mars, je saisis vraisemblablement en même temps qu'un calcul, un fragment de la muqueuse, peut-être même la branche la plus longue pénétrat-elle dans le tissu de la prostate; quoi qu'il en soit, le malade éprouva une assez vive douleur, et il se fit un suintement léger de sang noir, suintement qui continua pendant trois jours. En même temps, par suite du gonflement des parties lésées, il survint une rétention d'urine, rétention malheureusement complète, la fistule rectale ayant cessé depuis quelque temps de laisser passer l'urine. Je prévins mon confrère et ami le docteur Martin de ce grave incident; il se rendit aussitôt à Paris et nous nous concertâmes sur le parti à prendre.

Le cathétérisme forcé nous parut plus dangereux encore que d'ordinaire, en présence des changements de rapports survenus du côté de la région prostatique ; la ponction capillaire de la vessie avec la seringue aspiratrice n'était qu'un palliatif, mais nous pouvions espérer que la diminution de l'inflammation permettrait au cours de l'urine de se rétablir.

C'était ici surtout le cas de recourir à la boutonnière, car nous pouvions profiter de l'ouverture pour terminer l'enlèvement des calculs ; mais j'ai déjà dit toute la répugnance qu'avait le malade

CORPS £tIIA!«GSRS. 5S7

pour une opération sanglante ; nous nous étions donc décidés à pratiquer la ponction capillaire de hi vessie, lorsque la réouverture spontanée de la fistule rectale nous exempta de toute intervention active et permit Tévacuation de la vessie. Peu à peu la fièvre et les accidents diminuèrent, et le 7 avril, le malade rendit spontanément un calcul volumineuz.

Pendant le mois d'avril, je dus m'absenter de Paris et le traitement fut interrompu. Dès le mois de mai, le traitement fut repris, et Févacuation d'une quinzaine de calculs écrasés, extraits ou expulsés depuis le commencement du traitement en laissant un peu plus de place à Faction des instruments, me permit d'employer le petit brise-pierre uréthral d'Amussat. Mais il me fallut cependant continuer, comme précédemment, à dégager avec ma sonde cannelée spéciale les calculs enchatonnés par une partie de leur surface, les uns sur la paroi antérieure, les autres sur la paroi postérieure de Turèthre. Ce n'était qu'après les avoir dégagés et rendus libres, que je pouvais les saisir, lorsqu'ils étaient tombés dans l'espèce de poche résultant de l'évacuation des premiers calculs. Les 5, 7, 11, 15, 16, 18 et 2^ mai, je pus non-seulement briser, mais extraire de nouveaux calculs ; enGn, le 25 mai, je parvins à en extraire trois, et dans la journée, quelques petits fragments furent expulsés avec l'urine.

J'étais enfin arrivé au but si longtemps cherché;

M« BfAUDUES DE L'URJETHBB.

le canal, exploré avec soin à plusieurs reprises, ne contenait aucun calcul.

Le lendemain, j'essayai avec la sonde de pénétrer dans la vessie ; j'y arrivai facilement, mais exk contournant de près la face postérieure du pubis. Pendant quelques jours je laissai reposer le malade ; mais, pour éviter que Turine, en s'engageant dans le cul-de-sac prostatique où étaient logés les calculs, ne retardât le retrait et la cicatrisation de la poche, j'engageai le malade à n'uriner qu'au moyen de la sonde et je lui appris à se sonder. Malheureu* sèment, dans une de ses tentatives, il fit probablement quelque fausse route, car après une légère perte de sang, il se manifesta une cystite assez intense qui céda peu à peu au repos et à l'usage des capsulesde térébenthine, mais quin'était pas encore tout h fait guérie lorsque le malade, désireux de retourner chez lui, quitta Paris.

Les calculs que je vous présente formeraient par leur réunion un volume assez considérable ; ceux que vous voyez extraits présentent cette particularité qu'une de leurs faces au moins, au lieu d'être lisse comme les autres, est grenue et comme parsemée de petits orifices. C'est par cette face qu'ils adhéraient aux parties molles, et ces dépressions sont l'impression de bourgeons charnus déterminant ses adhérences ; aussi je crois que si, au lieu d'extraire progressivement et lentement ces calculs, j'avais dans une même séance, grâce à une incision périnéale, procédé à leur enlèvement simultané, j'au-

rais déterminé, par la déchirure de ces bourgeons charnus, des accidents redoutables* Quelle qu'ait été la longueur du traitement, cette observation démontre la possibilité d'extraire par Turèthre de Yolumineux calculs de la prostate ; c'est à ce point de vue surtout qu'elle m'a paru digne d'intérêt. (Le Fort, Société de Chirurgie^ Paris, 1874.)

CALCUL DBS RÉGIONS CIRCON VOISINES.

Outre les calculs que nous venons d'étudier et qui se rencontrent dans l'intérieur de Turèthre, il en existe d'autres qui siègent au pourtour de ce eonduit. Ces calculs se forment, soit dans un trajet fistuleux, soit dans une cavité consécutive à un abcès de la prostate ou de l'urèthre, soit dans une poche uréthrale. Si, dans la plupart des cas, par conséquent, la cavité dans laquelle ils séjournent communique avec les voies naturelles, on peut néanmoins citer quelques faits dans lesquels toute communication avait disparu entre l'urèthre et Fenveloppe du calcul.

Le plus souvent, les calculs situés dans les régions circonvoisines à l'urèthre ont, pour origine, un gravier venu du rein ou de la vessie ; quelquefois, cependant, ils naissent sur place. Dans le premier cas, le tissu cellulaire se trouve refoulé, une membrane se forme qui limite l'infiltration urineuse et l'empêche de s'étendre aux parties voisines. Cette membrane enveloppante, de nouvelle

540 MALADrES DB L'URATHRE

formation, offre ordinairement toutes les apparences des muqueuses ; mais parfois elle acquiert un degré de résistance qui la fait ressembler à du cartilage.

Lorsque le calcul naît sur place, son origine est la conséquence de la décomposition de Turine dans les culs-de-sac ou dans les trajets fistuleux où elle séjourne. Dans ce cas, la cavité où se forme le calcul est unique; dans d'autres, Turine envahit le tissu cellulaire, s'y creuse de petites cavités dans rintérieur de chacune desquelles il se forme un petit calcul enveloppé de fausses membranes qui peuvent se rompre, en sorte que les calculs [MÎmitivement séparés se ëoudent et ne forment plus qu'une masse. (Bourdillat.)

Tant que la cavité dans laquelle le calcul se trouve enfermé communique avecPurèthre, le corps étranger augmente si bien qu'on a vu souvent les calculs de cette région acquérir un volume beaucoup plus considérable que ceux même de Turèthre.

Ces calculs se rencontrent d'ailleurs aussi bien dans le tissu cellulaire du pénis (Yanzetti, sept onces et demie) que dans celui du scrotum (dix onces et treize onces) ou du périnée (dix-sept, dixhuit onces, 1,450 gr.).

La forme des calculs dont nous parlons n'est pas régulière comme ceux de l'intérieur du canal, ce qui se comprend, puisqu'elle se moule sur les parois d'une cavité dont elles prennent la configuration.

CORPS ÉTRANGERS. m

Us sont souvent creusés d'une gouttière qui sert au passage de l'urine, ou de réceptacle à l'urèthre. Uann un cas rapporté par Salvatori de Kenzi, le caical formait autour du canal un anneau complet. Dans quelques cas exceptionnels, on a vu ces calculs envoyer dans l'urèthre des prolongements plus ou moins étendus.

mlire de pigi

Quoi qu'il en soit, ces calculs ne sont que ment stratifiés, mais présentent le plus souvent Taspecl stalactiforrae.

î rare- J

542 MALADIES Dfi L*UIItTRRE.

Ordinairement nniques, ils sont quelquefois réunis en grand nombre dans une seule poche, ou séparés dans des cavités multiples. Calot rapporte avoir enlevé quatre-vingts pierres grosses comme des pois, du scrotum d'un garçon Agé de vingt* cinq ans. Dans ces cas, les calculs pressés les uns contre les autres, s'aplatissent en présentant des facettes sur leurs faces contiguës, sans que celles-ci aient besoin pour cela d'ôtre directement en contact.

Les calculs situés en dehors de la cavité uréthrale sont bien plus facilement supportés que ceux renfermés dans son intérieur. Laroche et Deschamps ont cité un cas dans lequel la maladie durait depuis trente-six ans. D'un autre côté, Télimination spontanée de ces calculs est bien plus fréquente que pour ceux logés dans Turéthre ; tantôt la pierre est expulsée d'un seul coup, tantôt elle ne fait qu'apparaître à l'extérieur, et le chirurgien se trouve obligé d'achever l'opération, quand ce n'est pas le malade lui-même, comme on l'a vu quelquefois. Cette expulsion spontanée des calculs extra-uréthraux a pu donner à penser qu'ils venaient directement de la vessie; mais c'est une opinion ancienne dont Lorni a depuis longtemps déjà démontré la fausseté.

Dans la portion pénienne de l'urèthre, les calculs ont moins de tendance à prendre un grand développement que dans les autres régions, à cause du peu d'épaisseur du tissu cellulaire; pour la

le lifeu c«Uul«ira duqui'l s'vti i]évela|i|i^ une iilern TuliunlncaK ^ ■ léfitré le fFuilirt Diuqueiu iJu (bii.llet euUnf,

544 MAUDIBS DB L*URÉTHRE.

même raison^ ils ne paraissent pas s'y développer de toutes pièces, mais avoir pour origine un noyau venu de Furèthre. Leur forme est très-variée et très-irrégulière. On les a vus se développer entre le feuillet muqueux et le feuillet cutané du prépuce ou envahir le tissu spongieux de Furèthre.

Un calcul de cette région, quand il n'est pas volumineux, peut passer à peu près inaperçu, car il ne gène en rien la miction et ne provoque qu'une légère sensation de pesanteur et, à la pression, un point dur limité. Si le calcul a pris une certaine extension, les deux symptômes que nous venons de signaler prennent une acuité proportionnée, et alors la miction peut être plus ou moins gênée, et le poids de la tumeur devenir considérable. En outre, il s'établit alors des fistules qui permettent au stylet d'atteindre la tumeur, ce qui vient en aide au diagnostic.

Pour extraire ces calculs, il est nécessaire de pratiquer une incision sur le point où ils font saillie, et au besoin de réunir ensuite les bords de la plaie au moyen de quelques points de suture. Si la pierre était volumineuse, on aurait soin, au préalable, de régulariser les lèvres de la plaie en excisant une partie de ses bords avec des ciseaux. Malgré toutes les précautions, on voit souvent, après ces opérations, persister une ou plusieurs fistules.

Les pierres du scrotum proviennent quelquefois d'une rupture du canal à ce niveau; plus souvent

■ i«f«4«MU fiit l'ablaiion ite la |iîen«. Lt ai<riU utomula «•) (.ni

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H. Pianl. )S

Bia MALADIES DE L'UREiTHHK.

une rupture a Heu en arrière; mais l'aponévrow périnéale inférieure ne permettant pas à l'urine del s'inflltrer facilement dans la région périnéale an-f térieure, celle-ci envahit le périnée. Quelle que soit, J d'ailleurs, Torigine de ces calculs, ils prenneffl

dans cette région, grâce à la laxité de son tisstf cellulaire, un développement cousidérable. Moll i observé un individu dont te scrotum, douze quinze fois plus volumineux qu'i\ Tétat norraalJ descendait jusqu'au tiers inférieur des cuisses. Cet organe, aplati d'avant en arrière, était parspraé âa, plusieurs douzaines de tumeurs de grosseur va-1 rîable, depuis celle d'un pois jusqu'à celle d'une

CORPS ÉTRAÎ^GEflS. 547

muscade, de consistance pierreuse, de couleur blanche et recouvertes par les téguments. Les téguments qui enveloppaient deux ou trois des plus grosses étaient ulcérés depuis plus d'un an, et fournissaient coostamment une matière purulente

très-fétide. Au fond de ces ulcérations, on apercevait des corps hiancs, arrondis, de consistance pierreuse; une matière blanche, semblable à du mortier, s'écoulait par les ulcérations: la maladie durait depuis vingt ans. (Civiale, Traité fie Cafftetion calculeute, p. 367.)

us MAUDIBS M L'UBATHRE.

Les calculs du scrotum envoient assez fréquemment des prolongements dans Turèthre, et ce sont eux parmi ceux dont le développement a lieu en dehors de ce conduit* qui sont le plus souvent expulsés spontanément, phénomène qu^explique faci-

lement le peu d'épaisseur du tissu de cette région, qui par cela même s'abcède et se gangrène facilement. On conçoit aussi par la môme raison que la formation de fistules y soit fréquente. Par ces fistules, on voit sortir du pus, de Turine, et quelquefois même du sperme. C'est au point de vue fonctionnel, d'ailleurs, l'émission de l'urine et la

projection du sperme qui sont les plus gênées dans la maladie dont nous nous occupons.

Du reste, pour ce qui est du diagnostic, Texamen de la tumeur par la vue et le toucher, rapproché des commémoratîfs, suffit pour rassurer. Cependant, on a quelquefois confondu une pierre développée dans une cystocèle avec un calcul du scrotum. La réduclibilité de la tumeur et, à son défaut, la fluctuation de la cystocèle permettra de distinguer les deux tumeurs Tune de l'autre.

Le traitement consiste à enlever ces calculs au moyen d'une pince, si les tissus ont été détruits ; dans le cas contraire, on incise sur la paroi. S'il persiste une fistule, on en avivera les bords pour en faciliter Toblitération.

Les calculs des régions circon voisines à Turèthre, qui se développent dans le périnée, ne se voient guère que dans la loge inférieure de cette région, ce qui s'explique par cette raison que les solutions de continuité du canal ont bien plus souvent lieu à ce niveau, et qu'en outre le tissu cellulaire y est beaucoup plus lâche. Quelquefois la solution de continuité existe dans la région membraneuse; mais les aponévroses étant traversées, T urine arrive néanmoins dans la loge inférieure et le calcul se forme au même niveau. Cette solution de continuité de la région membraneuse est le plus souvent la conséquence de la taille.

Les calculs de la région périnéale antérieure offrent à peu près les mêmes symptômes que ceux

550 MiOADIES DE L'URtTHRE.

du scrotum. Comme ces deraiers, ils peuvent être expulsés spontanément à la suite d'un abcès ou d'une gangrène qui se montre en général à la partie moyenne du périnée. Cependant, la présence de ces corps étrangers gène moins la miction qu'on ne pourrait supposer ; d'un autre côté, si l'ouverture de communication avec l'urèthre est large, une sonde introduite dans ce canal peut frôler et sentir la pierre. Le palper, d'autre part, permet de sentir, de limiter la pierre et d'apprécier l'épaisseur des tissus qui la recouvrent.

Ici comme précédemment, l'incision sur le calcul est le seul moyen pour l'extraire, à moins qu'il n'existe une fistule que l'on pourra agrandir pour arriver jusqu'à lui.

Les calculs de la région périnéale postérieure sont rares. J'en ai pourtant observé un qui s'était développé chez un enfant de neuf ans, à la marge de l'anus et tout près de la superficie des téguments. Cet enfant, qui avait été taillé à l'âge de trois ans, pour deux calculs d'acide urique, chacun du volume d'une fève, avait conservé une incontinence d'urine. Quand je le vis, un abcès urineux s'était développé à la partie moyenne du périnée et un peu à gauche du raphé; l'abcès ouvert se referma après avoir donné du pus et de l'urine pendant quelque temps. Mais, trois mois après, une tumeur apparut à la marge de l'anus, si superficielle, et placée de telle sorte, que l'index étant introduit à une trèspetite profondeur dans le rectum, elle pouvait être

saisie entre ce doigt et le pouce de la même main. La nature de la tumeur fut reconnue par le médecin de Tasile dans lequel Tenfant avait été placé, ce qui était facile^ grâce à sa dureté. Celui-ci fut alors admis dans le service de M. de Saint-Germain, qui, au moyen d'une incision peu profonde, put enlever facilement le calcul. C'était une pierre blanche, lisse et polie, de deux centimètres et demi de diamètre environ, dont l'analyse n'est pas à ma connaissance.

CORPS iTRANQERS VENUS DU DEHORS

Les corps étrangers introduits dans Turèthre sont des plus variés; les uns proviennent d'instruments brisés dans le canal à la suite d'une opération, soit cathétérisme, soit lithotritie; les autres, et ce sont de beaucoup les plus nombreux, aujourd'hui surtout qu'on est arrivé à une si grande perfection dans la fabrication des instruments, proviennent d*une aberration de l'imagination chez les individus qui recherchent une jouissance illicite et honteuse. Ce sont : des épis de céréales, des porte-plumes, des crayons, des épingles, des morceaux de bois, des tuyaux de pipe, des allumettes; chez les enfants, des noyaux de cerises, des cailloux, etc. On voit, d'après celte énumération, qu'une classification est ici difficile et d'autant moins utile, d'ailleurs, que les procédés, pour extraire ces corps étrangers, diffèrent avec chacun d'eux, et que le chirurgien

552 MALADIES DE L'URÉTHRB.

est souvent obligé d'inventer sur Theure un procédé spécial pour les enlever.

On a prétendu, sans preuves bien certaines, qu'une fois introduits dans Turèthre, les corps étrangers s'y trouvaient attirés par une force attractive inhérente à ce canal. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'une fois dans le canal, le corps étranger s*y enfonce souvent d'autant plus profondément que le malade fait plus d'efforts pour Ten retirer. Voulant ordinairement cacher son mal à cause de son origine, il supporte d'abord en silence les plus vives douleurs; mais bientôt, la verge venant à se gonfler et la miction étant difficile et douloureuse, il tombe dans des angoisses inexprimables. Si le corps étranger n'est pas très-gros, le malade retient ses urines pendant longtemps, espérant expulser ce corps ^vec un jet d'urine plus volumineux. Mais comme les choses ne se passent pas ordinairement avec autant de simplicité et le mal empirant, le médecin est, en général, appelé assez promptement. A supposer, d'ailleurs, qu'il ne fût pas mandé assez promptement, la verge serait exposée à tomber en gangrène, car bien rarement le corps étranger demeurerait dans le canal sans y causer les plus grands désordres. Cependant, chez quelques sujets, le corps étranger n'a été retiré que longtemps après son introduction, mais alors entouré de matières lithiques.

Pour sentir le corps étranger, il suffit, la plupart du temps, de passer le doigt sur le canal ; on

peut ainsi reconnattrela place qu'il occupe, le point où il est arrêté. Si on n'y parvenait pas de cette façon, il faudrait conduire une sonde dans Turèfhre, en ayant soin toutefois d'introduire Tindex dans le rectum pour empêcher le corps étranger de marcher plus avant et de pénétrer dans la vessie.

Si le corps étranger n'est pas très-avant dans Purèthre, on peut le retirer en le saisissant directement au moyen d'une pince, soit celle de Hunter, soit celle de Collin, et l'amener au dehors. C'est ce procédé qu'a employé Demarquay chez un malade qui s'était introduit dans le canal un porteplume long de 19 centimètres.

Mais l'extraction d'un corps étranger n'est pas toujours aussi facile, même quand il est à portée de rinstrument. Un gagne-denier, traité par Desault, s'était enfoncé depuis la veille dans l'urèthre une épingle. Desault, s'étant assuré que celte épingle n'était qu'à un pouce du méat, s'efforça de la saisir avec la pince à gaine, mais n'ayant pu y parvenir, il fixa la pointe de cette épingle dans la paroi inférieure de l'urèthre et la retira en lui faisant former une sorte de courbure. Cette épingle avait six pouces et demi de long et était grosse en conséquence.

Diffenbach eut à soigner un enfant de quatorze ans fort et bien portant, qui se plaignait de souffrir dans l'intestin aux environs de l'anus. Pressé de questions, cet enfant avoua s*être introduit dans

5ft4 MAUDIE8 DE L'UlUtTHRE.

Furèthre une grosse aiguille dont le chas était tourné en arrière, et que cette aiguille lui avait échappé. U rendait un peu d'urine avec de vives douleurs. On chercha vainement à sentir la position de Taiguille à travers la peau. Mais comme pendant cet examen il se plaignait d'un redoublement de douleurs toujours à la même place, on supposa l'aiguille fixée par sa pointe sur un point de Turèthre. Diffenbach pensa qu'il lui serait difficile de saisir l'aiguille avec une pince et qu'il risquerait de labourer le canal en la retirant. Alors le malade ayant été placé comme pour Topération de la taille, un aide souleva le scrotum pendant que l'opérateur, appliquant le pouce gauche sur le périnée, exerçait sur cette région une pression obliquement dirigée en arrière, de manière à faire tuméfier la partie du périnée placée entre son pouce et l'anus; puis l'indicateur droit, préalablement huilé, fut introduit dans le rectum. Celui-ci parvint facilement à sentir le chas de l'aiguille saillant dans le col de la vessie. Il dirigea alors le doigt qui était dans le rectum sur le chas de cette aiguille, pressa sur elle, tandis que le doigt appuyé sur le périnée comprimait cette partie dans une direction opposée. Il arriva ainsi au bout de quelques instants à faire saillir au périnée et de quelques lignes la pointe de cette aiguille qui fut saisie avec une pince et complètement extraite.

Dans un cas à peu près semblable, le malade s'étant enfoncé dans l'urèthre une épingle en or

GORPS ÉTRANGERS. 555

longue de 6 centimètres^ Boinet chercha d'abord à la faire cheminer en avant, mais n'y pouvant parvenir, il fit traverser Turèthre par la pointe de cette épingle en repliant la verge sur le ventre; puis, Tépingle étant retenue par la tète, il la fit cheminer de tonte sa longueur dans le canal en la poussant par la pointe, en sorte qu'il put la saisir au moyen d'une pince introduite par le méat.

Soulé, de Bordeaux, a extrait de Turèthre de la manière suivante une épingle double à cheveux dont les pointes étaient à 4 centim. du méat. Il fit pincer la verge par un aide au niveau de sa racine, puis essaya de retirer Tépingle avec des pinces; n'y pouvant arriver, il couda fortement la verge* et parvint à faire traverser par les deux chefs de Tépingle la paroi inférieure de Turèthre Une fois le corps à Textérieur il en redressa la courbure et sectionna au ras de la peau une des branches. Le reste de Textraction ne nécessita que peu d*eiTorts. Le malade guérit parfaitement avec des applications d*eau froide.

Gaudmont est parvenu à retirer des épingles du canal au moyen d'une bougie de cire molle. Celleci étant introduite dans le canal, on la pousse de manière à y implanter le corps étranger; une fois ce but atteint, on n'a plus qu'à retirer la bougie qui entraîne le corps étranger.

Dans un cas de M. Voillemicr, l'ajutage qui forme le bec de la sonde de trousse s'étant détaché de cet instrument, ce chirurgien, après avoir au

556 MAUDIES DB L'URËTHRE.

préalable introduit le doigt dans le rectum pour arrêter la marche du corps étranger en arrière, inséra dans sa cavité une bougie de corde à boyau. Celle-ci fut assez gonflée au WJBlBi^"» heures, pour qu'en la ramenant dehors on pût extraire en même étranger.

Dans un autre cas, M . Voillemie:

une branche de marronnier gross très-forte sonde. L'extraction simpl difficile, par cette raison que le bois barrasse de son écorce au moyen c celui-ci y avait taillé des lamelles libres qui écorchaient Turèthre quand le corps étranger. M. Voillemier aya:

branche de marronnier à 1 centimètre c naire, la fendit suç plusieurs points et ^^s**^^^*^' dans toute sa longeur avec un stylet bo "^

façon à en faire une sorte de paquet d'à

Avec des pinces il enleva les morceaux dii

successivement tous les autres. L'opéraiion dura près de trois quarts d'heure, et le malade fut délivré.

Dans le cas de Pépi de blé, Feffet précédent se produit, car chaque fois que Ton tire pour Textraîre, ses barbes viennent accrocher douloureusement Turèthre. Pour le retirer, on le lie au niveau du méat avec un fil très-solide dont on passe les chefs dans une sonde d'argent percée aux deux bouts et huilée à Textérieur et à l'intérieur, puis on introduit la sonde dans Turèthre à mesure qu'on tire sur

POLYPES DE LUBiTHRE. 557

Tépi qui entre dans la canule et dont les barbes se replient.

Reynaud^ de Montauban, a retiré du canal un corps étranger au moyen d'une grosse sonde introduite entre la paroi supérieure du canal et le corps étranger; celui-ci se trouvant serré, il a pu le retirer en même temps que la sonde.

Il est bien entendu qu'en dehors de ces divers procédés, suggérés au chirurgien par la nature même du corps étranger, les divers pinces et instruments dont nous avons précédemment parlé lui seront très-utiles, et qu'ils lui suffiront seuls la plupart du temps pour délivrer le malade.

Les anciens regardaient les rétrécissements comme la conséquence de végétations, d'excroissances, de carnosités, de caroncules du col de la vessie. Aujourd'hui, on sait à quoi s'en tenir au sujet de ces idées, et que ces tumeurs, considérées comme si fréquentes par les anciens, sont au contraire extrêmement rares. Cependant leur existence chez l'homme ne peut être mise en doute; presque tous les chirurgiens qui se sont occupés des maladies des voies urinaires en ont trouvé : il suffit de citer Civiale, Amussat, Lallemaad, Mercier, Ricord, VoiUemier, Désormeaux, Thompson.

5M MALADIES DE LTRÊTHRE.

Ces tumeurs, quMl ne faut pas confondre avec celles de la prostate, car leur structure n^est pas la même, ce sont des polypes, c'est-à-dire des tumeurs peu volumineuses, pédiculées ou sessiles, développées sur la muqueuse uréthrale et comparables à celles qu'on rencontre si souvent sur Turèthre de la femme.

Mais qu'est-ce qu'un polype ? M. Gosselin répond à cette question, dans sa Clinique chirurgicale, de la manière suivante : a En clinique, dit-il^ on appelle depuis longtemps polypes, des tumeurs développées et libres dans celles de nos cavités naturelles qui communiquent avec l'extérieur et dont la plupart sont tapissées par une muqueuse, tumeurs dont l'un des caractères principaux est d'adhérer ou de s'implanter par un pédicule, c'est-à-dire par une partie plus étroite que ne l'est la portion libre et proéminente de la tumeur. Ce mot de polype a l'inconvénient de ne donner aucune notion anatomo-pathologique. La chirurgie moderne Ta conservé cependant pour deux raisons ; d'abord parce que la présence du pédicule indiqué par ce mot conduit à des opérations relativement faciles (ligature, excision) et différentes de celles que nécessitent les tumeurs des autres régions; ensuite, parce que le pédicule entraîne avec lui l'idée de production de bonne nature, c'est-à-dire non cancéreuse. Je ne sais pas vous dire pourquoi il en est ainsi ; mais le fait n'en est pas moins vrai, et je le formule ainsi : dans les cavités naturelles^ les tu-

?OLl?tS DE L'URtTRBE. 559

meurs cancéreuses ne se pédiculisent pas, les tumeurs bénignes seules ont un pédicule. »

U ne s'ensuit pas nécessairement de ce qui précède que tous les polypes soient pédicules ; on en trouve^ au contraire, et M. Gosselin a soin de le dire un peu plus loin, qui sont sessiles, ce qui vient à Tappui de notre définition.

Les polypes de Furèthre peuvent naître sur tous les points de ce conduit, cependant ils semblent plus fréquents dans la fosse naviculaire et dans les régions membraneuse et prostatique. Comme chez la femme, les irritations de la muqueuse, les blennorrhagies en particulier semblent favoriser leur apparition.

Thompson dit qu'il en existe un exemple dans les collections de Royal Collège of Surgeons. Sur cette pièce, les végétations sont limitées au col de la vessie et à la portion prostatique de Turèthre; le reste du canal est entièrement libre (1).

Sur une autre pièce de Guy*s Hospital, il existe à la réunion des portions membraneuse et prostatique, une excroissance mesurant 18 millimètres de long sur 8 de large. Cette production qui donna lieu à tous les symptômes des rétrécissements uréthraux fut traitée comme telle.

Thompson a vu deux polypes du verumontanum : le premier, sur un enfant, avait 12 millimètres ifi de longueur sur 4 millimètres de largeur; il se diri-

(I) Thompson, Maladies des voies ur inaires, p. 63.

MO HALUIUS J>B L'URtTORB.

geait en arrière vers le col de la vessie; le second fut trouvé sur un vieillard de soixante-quatorze ans. Il avait un centimètre et demi de longueur; sa consistance était molle et sa base se continuait avec le sommet du verumontanum ; il s'allongeait dans Turèthre qu'il paraissait remplir et atteignait le col de la vessie ; il ressemblait, sous tous les rapports,

aux polypes que Ton trouve si fréquemment sur la muqueuse du pharynx et des narines. 11 était constitué par des fibres de tissu cellulaire, entremêlés à sa base de quelques fibres musculaires. Au centre, étaient renfermés quelques cristaux ressemblant à ceux d'acide urique, mais constitués par du carbonate terreux. La tumeur, enveloppée d'une mu-

POLYPES DE LIIHtTHRE. 561

gueuse^ était recouTerte d'un épithélium sphéroidal en forme de colonnes. Ce polype donna lieu ù des phénomènes de cystite et à des envies d'uriner plus fréquentes que d'ordinaire. (1)

Les polypes de Furèthre semblent le plus souvent résulter d'une hypertrophie papillaire et peuvent être rangés dans la classe des papillômes muqueux, à côté des végétations du prépuce et des grandes lèvres. Ces tumeurs ont en outre un caractère spécial, c'est que l'élément vasculaire y est très-développé, ce qui explique la facilité avec laquelle elles saignent et pourquoi elles s'affaissent après leur ablation.

Dans quelques cas rares, les polypes uréthraux résultent d'une hypertrophie des follicules contenus dans l'épaisseur de la muqueuse de l'urèthre, et leur structure se rapproche, par conséquent, de ceux des fosses nasales. Au dire de Giraldès (2), ces espèces de polypes prendraient naissance consécutivement à la rétention dans leur intérieur du liquide sécrété par les follicules. Ceux-ci, sous l'influence de cette rétention, se distendraient dans Tespace sous-muqueux et resteraient logés dans la dilatation de la muqueuse jusqu'à ce que, devenus trop volumineux, ils fissent leur apparition dans la cavité uréthrale, pour s'étendre plus ou moins loin, suivant leur développement.

Les symptômes auxquels donnent lieu les po-

(1) Thompson, Maladies des voies urinaireSf p. 338.

(2) Giraldès» BulUtin de la Société anatomique.

U. Picud. 36

562 MAUMES DS L'UR^THRE.

lypes uréthraux, nous les avons décrits en disant que c'étaient ceux de la cystite et des rétrécissements. Quant à leur diagnostic, il est assez difficile à faire pendant la vie. C'est un de ces cas où Tendoscope est très-utile et même nécessaire. Il a permis à M. Désormeaux^ non-seulement d'en reconnaître plusieurs, mais encore d'en faire l'ablation.

Pour cela, M. Désormeaux s'est servi d'un petit serre-nœud dont le fil avait été passé autour du pédicule de la tumeur. Cette méthode, il faudrait la suivre dans les cas analogues, d'autant plus que l'endoscope permet les cautérisations subséquentes, sur le point d'implantation de la tumeur. Cependant si le chirurgien reculait devant l'emploi de l'endoscope, faute d'habitude, il pourrait tenter l'arrachement avec la pince uréthrale, ou, s'il la croyait possible, l'ablation avec une anse de fil de fer rapprochée autour du pédicule, au moyen du serre-nœud, comme Désormeaux.

M. Guillon fils m'a montré le dessin d'un polype dont la nature avait été constatée par Robin, et qu'il avait arraché au moyen d'une pince uréthrale.

Je termine l'histoire des polypes de l'urèlhre chez l'homme par une observation intéressante recueillie par M. Ed. Labarraque dans le service de M. Désormeaux. Le polype, comme on le verra dans la suite de l'histoire du malade, fut enlevé au moyen d'une anse de fil métallique très-mince, et sa nature a été constatée au microscope.

POLYPES DE L'URËTHRE. 563

E... Joseph, trente-quatre ans, homme de peine, est entré le 24 mai 1870, salle Saint-Pierre, n' 13, hôpital Necker. Il affirme n'avoir jamais eu aucune maladie vénérienne ; mais, il y a un an et demi environ, à la suite d'un excès de boisson, il a été pris d'une uréthrite très-légère, guérie rapidement, paralt-il, au moyen du copahu et de la térébenthine, accompagnés d'injections de vin rouge. Depuis lors, il a cru remarquer que son jet d'urine était moins gros, il est pris, plusieurs fois par jour, d'envies irrésistibles de pisser; la miction s'exécute, il est vrai, avec facilité : mais lorsqu'il a fini d'uriner, il se plaint d'éprouver dans le gland des cuissons prolongées pendant environ deux à trois minutes, il n'a^ du reste, jamais été sondé, et n'a point été sujet à la rétention d'urine.

On croit à l'existence d'ulcérations du canal avec rétrécissement du calibre de l'urèthre, et Ton se borne, pendant quelque temps, à accoutumer Torgane au passage des instruments. Puis, l'examen endoscopique révèle la présence d'un polype uréthral, arrondi, siégeant en avant de la portion membraneuse, inséré sur la paroi supérieure de l'urèthre, et offrant le volume d'un grain de blé ; ce polype est très-mobile; son pédicule est mince; la couleur générale est rosée, et ne diffère aucunement de la coloration du reste de l'organe. La vascularité ne parait pas excessivement prononcée. C'est le 17 juin que l'on procède à l'ablation de ' la tumeur; l'endoscope, introduit jusqu'au siège

564 MAUDIES DE L*URËTHRE.

du mal, permet d'embrasser le pédicule avec un serre-nœud filiforme qui entraîne au dehors la petite excroissance presque sans écoulement sanguin. Depuis lors, Tétat du malade a toujours été s'améliorant. Le 27 juin, Texamen endoscopique ne montre plus qu'une légère ulcération dans la région prostatique, en arrière du lieu d'implantation du polype; la plaie est alors cautérisée avec le nitrate d'argent liquide. Le 30 juin, les 14 et 28 juillet, l'examen, répété au moyen de l'endoscope, montre que la guérison ne s'est pas démentie. L'analyse histologique de la tumeur a permis de la ranger dans la classe des papillômes.

Les polypes de l'urèthre sont bien plus fréquents chez la femme que chez l'homme ; leur existence n'est contestée par personne ; et tous les auteurs, depuis Morgagni, en ont signalé l'existence. Cependant c'est surtout à partir de 1832, qu'ils ont été bien étudiés par Rufs et Larcher d'abord, puis par Velpeau en 1836; plus tard ont paru les travaux de H. Forget, 1844, puis un rapport de Verneuil à la Société de biologie en 1855 ; enfin nous avons plusieurs thèses sur ce sujet, celle de Henry (Paris, 1858); Velten (Strasbourg, i862); Lemoine (Paris, 1866) ; Thevenon (Paris, 1869).

Comme chez l'homme, les polypes de l'urèthre de la femme se présentent sous forme de tumeurs sessiles ou pédiculées, développées sur la muqueuse uréthrale. Généralement petites, ces tumeurs atteignent cependant quelquefois un volume

rOLYPES DE L'URÈTHRE. 566

assez considérable ; ainsi on en a vu quelques-une s aussi grosses qu'un œuf de poule; ordinairement elles ne dépassent pas] la grosseur d'une fève ou d'une framboise.

Quelquefois sphériques, elles sont^ dans d'autres cas, plus ou moins allongées et aplaties. Cette forme se voit surtout chez les femmes grasses, dont les grandes lèvres résistantes compriment la tumeur d'un côté à l'autre. Elles sont parfois divisées en plusieurs lobes ou languettes, de manière à présenter l'apparence de crêtes de coq. Tantôt leur surface est granuleuse et fendillée ; tantôt au contraire elle est lisse et unie.

Leur couleur, généralement rouge vif, peut cependant présenter un aspect grisâtre.

Leur consistance est molle, et le moindre attouchement les fait ordinairement saigner.

Comme les polypes de l'urèthrede Thomme, ceux de l'urèthre de la femme sont le plus souvent la conséquence d'une hypertrophie papillaire ; on a vu aussi des papillômes muqueux dont l'élément vasculaire est, comme nous l'avons dit, très-développé, et qui sont recouverts par l'épilhélium de la muqueuse.

Voici le résultat de l'examen fait par Verneuil d'une de ces tumeurs :

K La tumeur est aplatie transversalement ; elle est d'un rouge très- vif, assez molle au toucher; elle pâlit notablement après la section du pédicule qui est très- vasculaire. Elle conserve, après l'affaisse-

566 MALADIES DE L*URËTHRE.

ment, 2 millimètres d'épaisseur sur 1 centimètre à peu près dans sa plus grande dimension. La surface est lisse au premier abords mais vue à la loupe^ elle est un peu mamelonnée, surtout vers le bord tranchant qui réunit les deux faces latérales. Le pédicule, gros comme une petite plume d'oie, se renfle en trois ou quatre lobules plus ou moins isolés^ qui, par leur réunion, constituent la masse totale.

c( Examinée à un faible grossissement, cette tumeur est facilement reconnue de nature papillaire ; elle est formée par Tagglomération de cylindres juxtaposés et serrés les uns contre les autres, terminés par une extrémité arrondie et adhérente par la base, comme les doigts de la main sur la région métacarpienne.

c Les papilles, larges d'un tiers à un quart de millimètre, portent entre elles des prolongements latérayx beaucoup plus petits.

(c La surface externe est recouverte par une couche assez épaisse d'épithélium cylindrique, formé de cellules petites, munies d'un noyau, assez intimement soudées entre elles.

(C Ces cellules sont disposées perpendiculairement à la surface de la papille comme le poil du velours, ce qui donne à la papille une certaine élégance. Le corps de la papille est parcouru par un assez grand nombre de vaisseaux capillaires dont les anses remplies de sang sont la cause de la coloration très-intense du tissu. Ces capillaires, entre-croisés en divers sens, sont larges^ à parois

POLYPeS DE L'URËTHRE. 567

minces^ et çà et là un peu dilatés ; ils atteignent le voisinage de la surface, c'est-à-dire qu'ils ne sont séparés du revêtement épithélial que par une mince épaisseur du tissu de la papille.

«c Ce tissu lui-même, difficile à observer à cause des vaisseaux, présente une apparence fibr&ide trèspeu dense, du liquide et de la matière amorphe abreuvant en abondance les mailles lâches de la trame, ce qui explique Taffaissement et la réduction de la tumeur à un très-petit volume par la dessiccation.

« En résumé, les polypes de Turèthre chez la femme nous paraissent devoir être rangés anatomiquement dans la classe des hypertrophies papillaires et dans la variété si remarquable par le développement des vaisseaux. La forme pédiculée, si commune dans ces altérations, vient confirmer cette opinion et rapprocher la lésion qui nous occupe des végétations papillaires si communes à la région génitale externe dans les deux sexes.

(( Ce fait vient compléter la série des altérations de ce genre qui s'observent sur toutes les muqueuses garnies de papilles.

(c Les polypes de Turèthre de la femme se rangent donc à côté des verrues, des condylomes, des végétations du prépuce, du gland, des gencives, de la langue, des lèvres du vagin, de l'intérieur du col de l'utérus, etc ; en un mot, des hypertrophies papillaires si communes, si analogues, dont il faudra prochainement écrire l'histoiree »

568 MAUDIES DE L*UR&THRE.

Chez la femme^ comme chez Thomme, les polypes uréthraux pourraient être la conséquence de rhypertrophie des follicules muqueux ; nous avons expliqué alors leur mode de formation d'après Giraldès. Dans un cas rapporté par ce dernier chirurgien^ la tumeur^ d'un rouge cerise^ avait la forme et le volume d'un petit marron d'Inde et causait de vives douleurs. Elle était pédiculée, et son excision permit de constater, avec le doigt, l'existence d'une masse rugueuse qu'une seconde exploration fit reconnaître pour une seconde tumeur. Le canal dilaté, on put constater que la muqueuse uréthrale était recouverte d'une masse pulpeuse qui fut excisée en même temps que la tumeur.

Cette production morbide, transparente, gélatineuse, est la conséquence, comme le démontre le microscope, d'une hypergénèse des follicules de la muqueuse.

Les polypes de l'urèthre sont ordinairement uniques. Cependant, comme dans le cas précédent, il n'est pas tout à fait rare d'en rencontrer deux et même trois.

Leur siège est sur tous les points du canal, mais bien plus souvent cependant sur la paroi inférieure que sur la partie supérieure.

On les rencontre assez souvent près du col de la vessie, ou sur le col lui-même ; quelquefois seulement à 12 ou 15 millimètres du méat; mais c'est au méat qu'est leur siège de prédilection : sur une saillie de la paroi inférieure de Furèthre qui divise

POLTPES DE LXRËTHRE. 569

celui«ci comme en deux parties et parait avoir, suivant Huguier, une grande tendance à l'hypertrophie. Quand elles sont implantées sur le pourtour du méat, on leur donne ordinairement le nom de v^itations, mais leur nature est la même.

Quelquefois stationnaires pendant longtemps, les polypes uréthraux envahissent presque tout le pourtour de Turèthre et vont paraître non-seulement au méat, mais à l'entrée du vagin. C'est alors que le frottement auquel ils sont soumis, soit pendant la marche, soit pendant le coït, les rend douloureux, les congestionne, de manière à leur donner leur coloration rouge et à les faire saigner.

La présence des polypes dans Turèthre amène de notables modifications dans le calibre, la longueur, la forme et la capacité de ce conduit. 11 existe assez souvent, quand la tumeur est largement implantée, une procidence de la muqueuse qui peut former un bourrelet autour de la tumeur.

Les polypes de Turèthre de la femme ne donnent parfois lieu à aucun symptôme, si bien qu'on ne constate leur présence que par hasard et à la suite d'un examen pratiqué pour une autre aiîection, et cela, malgré le volume assez considérable qu'ils ont pu quelquefois acquérir. Assez souvent on a constaté sur le cadavre des polypes qui ne s'étaient révélés pendant la vie par aucun symptôme, et de la présence desquels les malades n'avaient môme pas eu conscience.

Ordinairement cependant on voit apparaître un

570 MAUDiBS DE LUR^RE.

OU plusieurs des symptômes suivants : 1** de l'embarras et de la douleur pendant la miction ; 2"" des hémorrhagies ; S"" de la gène pendant le coït, qui devient quelquefois impossible; 4** des douleurs dans tout l'appareil génito-urinaire ; 5^ de la douleur spontanée à l'entrée du vagin, douleur exas« pérée par le toucher ou la marche .

La gène de la miction est le premier symptôme qui apparaît ; son intensité est en rapport avec le volume du polype et se prononce de plus en plus à mesure que celui-ci prend de l'extension ; car alors le jet d'urine est obligé à un effort d'autant plus considérable pour repousser la tumeur.

L'hémorrhagie, qui n'est jamais bien considérable, est parfois spontanée ; plus souvent elle consiste en quelques gouttes de sang qui viennent teindre l'urine, surtout après l'effort que fait la vessie pour en chasser les dernières gouttes. Souvent l'écoulement sanguin apparaît après un frottement ou un attouchement quelconque.

Un symptôme important, c'est la douleur à laquelle les polypes peuvent donner heu. Elle est par^ fois d'une intensité extraordinaire et tellement vive, que le moindre attouchement ou le simple rapprochement des cuisses est la cause de souffrances insupportables qui arrachent quelquefois des cris aux malades. Cette douleur, qui est surtout vive pendant le coït, finit par rendre cet acte insupportable aux femmes qui sont atteintes de cette maladie. Il semble résulter de l'observation

POLYPES DE LTRfiTRRE. 571

que la tumeur ne devient douloureuse que quand elle vient à proéminer hors de Turèthre, et qu'elle peut subir rattouchement des corps extérieurs.

La douleur peut ne pas être localisée dans la tumeur, mais sMrradier sur toutes les ramifications des fibres nerveuses hypogastriques, et causer des douleurs dans la vessie, dans F utérus, les aines, les lombes, la partie supérieure des cuisses. Aussi s'est-on quelquefois trompé sur la cause de ces douleurs, quand le polype n'était pas apparent à ^'extérieur, et a-t-on donné aux malades des soins pour une autre affection qui n'existait pas. C'est ainsi que Yelpeau a soigné plusieurs dames qui étaient soumises depuis longtemps à un traitement pour une maladie de matrice, sans qu'on eût soupçonné la présence d'un polype cause de tous les maux, et dont l'ablation faisait disparaître la maladie. Une erreur de ce genre a été commise par des hommes de grand mérite, par Lisfranc entre autres, ainsi qu'il résulte d'une observation rapportée dans le journal de Malgaigne. L'erreur dans ces cas est d'autant plus excusable, que souvent le polype coexiste à une inflammation ou une ulcération du museau de tanche.

Si le polype est apparent, son diagnostic sera facile ; il suffira, pour le reconnaître, d'entr'ouvrir la vulve ; sa coloration rouge, qui se détache sur le fond gris-rosé des organes génitaux, décèlera de suite son existence. S'il est caché, les hématuries, les douleurs, les difficultés d'uriner mettront sur la

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voie. Alors, en introduisant le doigt dans le vagin, et en le promenant le long de ses différentes parois, on provoquera de la douleur sur la paroi inférieure de Furèthré*, et si on introduit un stylet dans cet organe, on fera souvent saillir la tumeur, ou bien on pourra constater avec la sonde la présence d'un corps étranger. On peut au besoin écarter les parois uréthrales avec une pince à anneaux ou un spéculum à oreilles.

Quand il y a prolapsus de la muqueuse uréthrale, on constate la présence d'une tumeur plus ou moins volumineuse, fongueuse, circulaire, lisse, sessile, déprimée au centre, ne saignant que rarement, contrairement au polype qui est très-irrégulier, saignant au moindre attouchement, et souvent pédicule. Du reste, les phénomènes produits par Tune ou Tautre de ces tumeurs sont les mêmes, et le traitement qu'elles réclament ne diffère pas de celui des polypes.

On a vu dans un cas la muqueuse vésicale ellemême venir faire saillie au méat urinaire sous la forme d'une tumeur ayant l'aspect de la troisième phalange du petit doigt.

L'étiologie des polypes uréthraux de la femme est fort obscure. On a bien accusé la syphilis de favoriser leur apparition, mais dans une foule de cas cette maladie, n'existant pas chez les individus qui sont affectés de polypes, ne peut être mise en cause. La blennorrhagie peut, à plus juste titre, être accusée de favoriser l'apparition des polypes

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uréthraux, la lecture des observations le prouve suffisamment. Il est bien certain, d'un autre côté, qu'on rencontre très-souvent ces tumeurs chez les filles publiques, qui sont souvent affectées d'écoulements anciens, sinon contagieux, au moins trèsirritants. M. Guérin explique ce fait en discmt que les papilles, une fois enflammées, ne tardent pas à s'hypertrophier.

D'un autre côté, la blennorrhagie ne peut être alléguée comme origine des polypes qu'on rencontre assez souvent chez les enfants et chez les jeunes filles vierges de quinze â vingt ans, sur lesquelles aucun soupron ne peut s'élever.

La grossesse paraît favoriser l'apparition de ces sortes de tumeurs, car en s'en rapportant aux observations qui en ont été publiées, chez les deux tiers des malades il y avait eu accouchement antérieur.

Le pronostic de ces tumeurs n'est jamais sérieux, quoiqu'elles soient sujettes à récidiver. La plus grave conséquence de leur présence, c'est la modification du calibre de l'urèthre et la procidence de la muqueuse qu'elles peuvent amener à la longue. Aussi doit-on en faire l'ablation, d'autant plus que celle-ci n'o£fre aucun danger.

Quatre modes de traitement sont mis en usage contre les polypes de l'urèthre : !• la dessiccation ; 2"* la ligature ; 3* la cautérisation ; i* l'excision.

La desticcalion consiste à appliquer sur la tumeur des topiques qui en oblitèrent les vaisseaux nourriciers et, par suite, les flétrissent. Pour cela, on em-

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ploie un mélange, à parties égales, de poudre de Sabine et d'alun pulvérisé. Caudmont dans un cas s^esi servi d'eau blanche fortement chargée d'extrait de Saturne.

Cette méthode, ^Lcellente contre les végétations du gland, ne peut être employée chez la femme qu'à la condition que le polype fasse saillie à l'extérieur.

CatUérisation. Ce moyen est à la fois plus énergique et plus pratique que le précédent, car avec le nitrate d'argent on limite parfaitement l'action du topique au poidt voulu, sans crainte de le voir fuser sur les parties voisines. Mais il ne faudrait pas avoir recours au fer rouge, car son action trop énergique pourrait occasionner un rétrécissement cicatriciel de l'urèthre.

La ligature ne donne que des résultats bien incertains. D'abord elle n'est pas facile à appliquer ; les polypes étant généralement assez friables, on ne peut les maintenir dans une ligature sans les déchirer en partie, avant que celle-ci ne soit serrée. De plus, comme on ne peut pas saisir facilement la base du pédicule, celui-ci n'est pas détruit et ne tarde pas à reproduire une nouvelle tumeur. Il faut, si Ton veut obtenir un résultat satisfaisant, combiner la cautérisation avec elle, et encore n'eston pas sûr de toujours réussir.

Vexcision se pratique facilement quand la base du polype est visible à l'intérieur; il suffit de la saisir avec une pince à dents et de Ten lever avec

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des ciseaux. Quand une partie seulement est visible à Textérieur^ on peut essayer de la faire saillir en appuyant avecTindex gauche, introduit dans levagin, sur la paroi inférieure de Turèthre. Si la base de la tumeur apparaît, on la saisit et on l'excise comme dans le cas précédent ; si on n'a pas réussi, on introduit dans Turèthre soit une pince à anneaux, soit un spéculum à oreille, après avoir au préalable écarté les grandes et petites lèvres; puis saisissant le polype, comme tout à l'heure, on Vexcise.

L'urèthre de la femme, très-dilatable dans le jeune âge, ne Test plus dans la vieillesse ; ainsi, dans un cas où le polype s'implantait à un centimètre du méat, Demarquay incisa l'urèthre sur sa paroi inférieure pour rechercher la base de la tumeur qu'il excisa et cautérisa.

Il faut toujours, en effet, cautériser le point où a eu lieu l'excision, d'abord à cause de l'hémorrhagie qui est toujours à craindre, et ensuite pour prévenir encore mieux la récidive. Cette cautérisation doit être immédiate, car elle est alors plus facile qu'ensuite, Velpeau s'étant trouvé, au dire de Barthez, presque dans l'impossibilité d'appliquer le caustique quelques jours après l'opération. D'après M. Voillemier, la syphilis communiquerait aux polypes une gravité plus considérable, en ce sens que la récidive en serait bien plus à craindre. Pour l'éviter, il faudrait soumettre les malades à un traitement arilisyphilitique.

576 MMADIES DE L'URÈTHRE.

Dans quelques cas^ on s'est vu contraint d^exciser Turèthre en même temps que la tumeur^ pour mettre fin à la maladie.