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La muqueuse présente aussi un nombre de plis plus ou moins considérnble, surtout au niveau de la pai'oi membraneuse, plis qui paraissent augmenter en quantité et en dimension chez les vieillards.

Au niveau de la prostate, on rencontre sur la paroi inférieure du canal une saillie antéro-postérieure blanchâtre, appelée verumonlanum. Cette saillie, qui a 1 millimètre d'épaisseur, 1 à 2 millimètres de hauteur et 13 millimètres de longueur; se perd insensiblement en avant et donne naissance à plusieurs petits prolongements auxquels on a donné le nom de freins du verumontanum.

Au sommet du verumontanum se trouve un omj fice qui donne entrée dans une dépression de 1 centimètre de profondeur environ placée entre les orifices des conduits éjaculateurs qu'on a désignés sous le nom d utricule proslatiijue, mais dont on ne connaît pas au juste les usages.

La muqueuse de l'urèthre est formée d'un grand nombre de glandes en grappe dont la structure est la môme dans la portion spongieuse ou membraneuse que dans la portion prostatique. Elles sont abondantes, surtout h la paroi supérieure ; les unes, très-petites, s'ouvrent perpendiculairement h la muqueuse les autres, plus volumineuses, ont leur oriiice tourné en avant; telles sont, entre autres, celles que Ton a désignées sous le nom de lacunes de Morgagni. D'après M. Sappey, les valvules urélhrales ne seraient constituées que par

8 MAUDIBS DR L'URËTHRE.

raugmentation de volume de la partie postérieure de Torifice de ces glandes ; la valvule de Guérin en particulier serait toujours la conséquence de ce changement.

La couche mtAêculaire de Turèthre a une épaisseur de 1 millimètre ; elle est formée de fibres longitudinales très-régulièrement disposées dans les régions spongieuses et membraneuses, et, au contraire» irrégulièrement enchevêtrées dans la portion prostatique. C'est à la disposition irrégulière de ces fibres musculaires qu'est due la formation du verumontanum et des freins du verumontanum. Les fibres musculaires uréthrales se continuent avec celles de la vessie et adhèrent intimement par leur face externe à la prostate, au muscle de Wilson, ou au tissu spongieux de la portion libre de Furèthre.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de la honteuse interne ; ce sont : Tartère bulbeuse qui pénètre le bulbe d'arrière en avant, et la dorsale de la verge qui arrive vers la base du gland en se ramifiant. Les ramifications entourent en partie la base du gland et la pénètrent. Le tissu spongieux est, comme on le voit, abondamment pourvu de sang dont une partie lui arrive par la partie antérieure, tandis que l'autre lui vient de la partie postérieure ; en sorte qu'elle marche à la retncontre de la précédente avec laquelle elle s'enchevêtre.

Les veines vont se jeter, les unes dans le plexus de Santorini, les autres dans la honteuse interne, quelques-unes dans la saphène interne.

ANATOMIE. 0

Nous venons de décrire Turètlire d'une manière succincte, mais sans nous placer au point de vue pratique, et en tenant compte uniquement de sa situation anatomique. Pour le chirurgien il faut, je crois, et c'est la manière de voir de M. Guyon, envisager ce canal comme forme de deux parties distinctes : Tune, antérieure, s'étendant du méat au coUet du bulbe, c'est-à-dire nu point ou Turèthre, sortant du bassin, passe au travers de Taponévrose moyenne ou ligament de (larcassonne ; l'autre postérieure, s'étendant de cette môme aponévrose au col de la vessie.

A la réunion de ces deux parties, Turèthre se resserre de manière à former pour ainsi dire deux canaux indépendants, comme le démontre l'examen d'un urèthre'sain et vivant, avec la bougie à boule.

Étant donné, en effet, un explorateur à boule, une bougie de Bell n" l*.l, cette bougie, introduite dans le méat et poussée doucement dans l'urèthre, ne rencontre pas d'obstacle, si ce n'est à une profondeur d'environ il à 12 centimètres ; elle ne fait pas non plus souffrir le patient, et celui-ci n'accuse même le plus souvent aucune seusation désagréable; cette portion de l'urèthre ainsi parcourue par la bougie, c'est la première partie, l'urèthre antérieur, pour ainsi dire. L'obstacle rencontré par la bougie, c'est l'ouverture de la seconde, de l'urèthre postérieur, le collet du bulbe, sorte de resserrement produit par l'aponévrose moyenne, aponévrose 1res- résistante qui ferme le bassin en bas, et au

10 MilUDIES DR L'URËTHRB.

travers de laquelle passe Turèthre au niveau de Punion de la portion membraneuse avec la portion spongieuse. A ce point, plus ou moins difficile à surmonter, selon les sujets, la main perçoit la sensation d'une résistance vaincue ; puis, en conti* nuant à pousser la bougie, on lui fait parcourir la seconde partie, sans rencontrer d'obstacle, jusqu'à ce qu'on la sente plonger dans le vide de la vessie. Je dis qu'elle parcourt cette seconde partie sans obstacle, quoique cependant elle y soit plus serrée, au moins dans l'espace d'un centimètre et demi environ, que dans la partie antérieure. C'est, qu'en effet, elle a à parcourir la portion membraneuse qui est la plus étroite et la plus fournie de fibres musculaires de toutes les portions de l'urèthre, et dont les fibres, en se contractant, viennent serrer la bougie. Quand on retire l'instrument, on sent absolument les mêmes obstacles, et l'instrument se trouve arrêté un instant dans sa marche au niveau de l'aponévrose moyenne après avoir été serré tout du long de la portion membraneuse.

Cette séparation de l'urèthre en deux parties se démontre d'une autre manière. Au lieu d'une bougie à boule fermée, prenez une bougie à boule percée^ et adaptez-y une seringue de Pravaz, grand modèle, remplie d'un liquide quelconque; poussez l'olive de la bougie au delà de l'aponévrose moyenne, et faites une injection, vous ne verrez pas une goutte de liquide sortir par le méat. D'un autre côté, faites la même injection à partir du

ANATOMIK. 11

méat, et elle ressortira tout entière au dehors, parce que l'aponévrose de Carcassonne lui oppose une barrière infranchissable. Ce n'est pas que d'une manière absolue cet obstacle n'ait jamais été francJii par une injection, mais parce qu'on a employé une force exagérée, et cela au grand détriment (lu malade, car on a vu des cystites, desabcès de la prostate et la mort môme succéder k une pareille manœuvre.

Si, au lieu du cathétérisme avec une bougie à boule, nous pratiquons cette opération avec une sonde rigide d'argent, nous voyons encore l'aponévrose moyenne opposer par son resserrement un obstacle d'autant plus grand à la progression de l'inslrument, que l'urèthre se recourbe justement à son niveau. En sorte que la difficulté véritable de l'opération dont nous parlons est à ce niveau, ce qui explique la fréquence des fausses-routes sur ce point.

Si de la physiologie nous passons à la clinique, nous remarquons encore l'influence énorme du sphincterde ia région membraneuse. Ainsi, dans la blennorrhagie, on voit l'inflammation le plus souvent limitée à lu partie antérieure ne pouvoir franchir l'étroite porte d'entrée de la seconde; elle se cantonne, s'implante en avant de cette séparation, et opère dans les tissus ces transformations si fréquentes qui sont la cause des rétrécissements si nombreux sur ce point. Que cette môme inflammation vienne A surmonter l'obstacle, alors très-

19 MALADIES DE L'URËTHRE.

souvent elle quitte la partie antérieure, mais pour se fixer dans la postérieure, sur la région membraneuse et, plus fréquemment encore, sur la prostate, d'où il est si difficile de la faire disparaître. Mais ici, les organes génitaux, les épididymes, les testicules, les vésicules séminales deviennent souvent malades à leur tour ; car la connexion intime de la partie postérieure avec ces organes, la distingue encore nettement de Tantérieure qui n'a. avec eux que des rapports éloignés. En outre, on voit souvent apparaître alors de la cystite du col et du corps de la vessie, et parfois même de Tinflammation rénale.

La séparation de Turèthre en deux parties n'exerce pas seulement son influence sur l'inflammation de cet organe, mais encore sur les corps étrangers, les calculs, par exemple. Qu'un gravier, descendu du rein, ait été rejeté par la vessie dans la partie postérieure de l'urèthre, san§ en pouvoir sortir, vous le verrez se développer en arrière et gagner la vessie en en forçant le col, mais en avant, il ne dépassera Taponévrose moyenne que dans des cas tout à fait exceptionnels ; qu'il se soit fixé dans la partie libre de l'urèthre, il en sera de même, et son développement en arrière ne franchira que très-rarement le ligament de Carcassonne.

On pourrait poursuivre celte démonstration et faire voir par exemple que le spasme, le spasme grave, n'existe pas dans la partie libre de l'urèthre, mais dans la portion périnéale profonde. On pour-

rait encore faire voir que les fistules iir(îthro-p6rinéales, beaucoup plus fréquentes que celles de la partie pénienne de Turèthre sont, par contre, bien plus faciles à guérir et, qu'encore à ce pointde vue, il existe une distinction à faire entre la partie antérieure et la partie postérieure du canal.

Pour terminer ce qui a rapport à Panatoraie de i'iirèthre, je dois ajouter que si une incision de ce canal devient nécessaire, comme dans Tinfiltration urinaire par exemple, il faut, dans la partie antérieure, comme dans la postérieure, la pratiquer sur la ligne médiane et d'avant en arrière. Sur sa partie libre on n'aura pas à craindre d'ouvrir de vaisseaux et, par conséquent, une hémorrhagie importante ; il en sera de même en arriére, si on reste bien surla ligne médiane ou raphé, et qu'arrivésur l'aponévrose moyenne que l'on reconnaît à son extrême résistance, on ait soin de débrider en arrière pour ménager le bulbe uréthral qu'un espace de 1 centimètre '6 k '2. centimètres sépare du rectum. On pourra donc, en restant dans les limites que nous venons de fixer, sectionner jusqu'à l'urètlire sans aucune crainte d'hémorrhagie, ^ par cette raison qu'il n'existe pas trace de vaisseau sur la ligne médiane.

Si on veut cautériser les canaux éjaculateurs, on se servira d'une solution de nitrate d'argent plus ou moins concentrée; puis, une bougie à boule percée étant introduite jusque dins la vessie, ce dont on s'apercRvra au léger lilet d'urine qui sortira

14 MALADIES DE L'URËTHRE.

par rinstrument, on retirera celui-ci de 2 centimètres et demi après que T urine aura cessé de <;ouler, et on injectera la solution goutte à goutte. Celle-ci tombera sur les orifices des canaux en question^ qui s'ouvrent toujours à cette distance du col vésical (1).

(t) Tillaux. Leçons orales.

Physiologie. — La fonction physiologique de l'urôthre est double : cet organe est, en effet, à la fois le canal excréteur de Turine et du sperme, c'està-dire qu'il remplit dans Véjaculalion et dans la mictùm un rôle également important. Mais si, pour l'accomplissement de la première de ces fonctions, toutes les parties qui le constituent doivent être dans un éréthisme complet, il en est tout autrement dans la seconde, puisqu'elle exige, au contraire, le relâchement entier de ces mômes parties.

Miction. — Parmi les physiologistes, les uns pensent que l'urine est retenue dans la vessie par la contraction d'un sphincter dont est pourvu le col de cet organe, sphincter auquel vient s'ajouter la contraetion de la portion membraneuse; les autres, parmi lesquels il faut ranger MM. KussetDuval(l), soutiennent que la prostate est l'agent principal de la rétention de l'urine dans la vessie. Pour ces auteurs, le tissu dur, épais et serré de cette glande suflit, par l'accolement de ses parois à elles-même.

(0 Ko» ot Oiiïol, Ti-'iili de physiologie, Paris, 18'

IG MAUDIES DE l'URËTHRK.

pour empêcher le liquide contenu dans la cavité vôsicale de s'échapper. A Taccolement des parois de la prostate viennent d'ailleurs se joindre celles du reste du canal, maintenues Tune contre Tautre par la disposition de leurs fibres musculaires propres et des fibres aponévrotiques extérieures qui du canal se rendent aux branches ascendantes de rischion et descendantes des pubis.

Le besoin d'uriner est li é, pour la plupart des physiologistes, à une sensation interne dont le point de départ est dans la vessie et dans son col, mais le siège dans le cerveau. D'après cette théorie, le réservoir urinaire n'a pas besoin d'être plein pour que l'envie d'uriner se fasse sentir, et la preuve, c'est que dans les maladies du corps, et surtout du col de la vessie, il suffit souvent de la présence d'une très-petite quantité d'urine dans cet organe pour éveiller le besoin d'uriner.

MM. Kuss et Duval(l) expliquent ce besoin d'une autre manière. Pour eux, l'envie d'uriner ne se fait sentir que quand Turine a trop distendu les parois vésicales. Alors celles-ci réagissent, compriment leur contenu qui force le col vésical et fait irruption dans la portion prostatique. C'est le contact de l'urine avec la muqueuse très-sensible de cette région qui donne lieu au besoin d'uriner. Que la prostate serve, dans une certaine mesure,. à la rétention de l'urine dans la vessie, rien ne s'oppose

(1) Kuss elDaval, loc. cit.

CONSiOÉBATlONS GÉNÉHALES. IT

à l'admettre; mais qu'elle ait, dans la miction, le rôle qui lui est attribué par Kuss et Duval, c'est fort douteux; car la femme ressent, de la même manière que l'homme, le besoin d'uriner quoi- (ju'elle n'ait pas de prostate. On est par cela môme bien forcé d'admettre, la présence d'un sphincter qui ferme la vessie, sans cela il y aurait chez la I femme incontinence d'urine.

Ouoi qu'il en soit, au moment de la miction in- 1 terviennent des muscles soumis à l'empire de la volonté; ce sont ceux du périnée : le releveur de l'anus, le transverse profond, le bulbo-caverneui, le transverse du périnée et les ischio-caverneui, dont la contraction volontaire s'oppose à la sortie de l'urine. D'après MM. Kuss et Duval, le muscle de Wilson, dont la contraction s'effectue aussi bien sous l'influence de la volonté que par action réflexe, serait seul en action à ce moment. Par suite de ces contractions, l'urine serait retenue ou même refoulée de ta région prostatique dans la vessie. Mais, en général, le muscle de Wilson, comme ceux du périnée, n'est pas obligé à de grands ' efforts, parce qu'on cède au besoin d'uriner aussitôt qu'il se fait sentir. Supposé, d'ailleurs, qu'il en fût autrement, on résisterait assurément pendant un certain temps, mais il arriverait un mo- ] ment où le relâchement musculaire succédant à une trop longue contraction, l'urine s'échapperait malgré la volonté. Il faut donc, comme nous venons de l'expliquer, que les parties susceptibles

18 MAiAmBS DB L'URftTHRK.

de retenir Furine soient relâchées pendant la mic« tion. Mais la vessie doit, au contraire^ se contracter pour chasser ce liquide; or, comme sa couche musculaire est constituée par des fibres lisses dont, par conséquent, la contraction est lente, le diaphragme et les muscles de la paroi abdominale viennent' à son secours, ils se contractent à leur tour, appuient sur elle le paquet intestinal et font sentir efficacement leur action au début de la miction et surtout à la fin, quand il s'agit de chasser les dernières gouttes de Furine.

Pendant la miction, la partie de Furèthre située en avant de Faponévrose moyenne est tout à fait passive, elle se déplie sous Finfluencedu jet d'urine qui écarte ses parois.

Éjaculation. — L'urèthre, qui, dans la miction, sert de canal excréteur à Furine, remplit dans Féjaculation un rôle identique; mais, contrairement à ce qui se passe dans Faccomplissement de la première de ces fonctions, il est nécessaire, pour une éjaculation normale, que ce canal, au lieu d'ôtre dans le relâchement, se trouve, au contraire, dans un état d'éréthisme complet. Ses parois, au lieu d'être passives, comme dans la miction, sont, au contraire, préalablement écartées Fune de Fautre par Férection du tissu spongieux, en sorte que le sperme trouve la voie toute ouverte quand il est dardé en avant.

Plusieurs organes, assurément, concourent à Féjaculation, tels sont les canaux éjaculateurs, les