IV. LOTION astringente
Chlorate do potasse 5 gr.
Sirop de mûres 30 >
Bau distlllôe ZIQ >
tz-voKs en tiède pour lotionner la bouche, cinq à tia; lis les vingt-quatre heures.
RÉSUMÉ. — lo Les stomatites simples constituent la première division ;
2*» Leur étude a été un peu négligée; et je pense que dans la pratique, elles méritent plus d^utlention qu'on ne leur en accorde;
3' Les meilleures descriptions des stomatites simples ont été données par Dama>schino et par les auteurs des deux articles : Stomatite des deux dictionnaires : Chauffard, pour celui de Jaccoud, et Berger on pour celui de Dechambre;
4^ La stomatite érythémateuse aiguë est primitive ou secondaire;
5° La premièt^e est toujours de cause externe, et la seconde petit se développer sous l'influence de la dentition, des fièvres graves, des maladies des voies digestives et des phlegmasies;
6*» Dans les deux cas, toutes les fonctions de la bouche sont plus ou moins gênées ;
7o Les phénomènes à distance, ou généraux, sont peu import an ts ;
8o Anatomiquement, elle n'est caractérisée qu£ par
des lésions de l'épithélium ; les autres sont peu marquées et passagères ;
9° Elle est sans gravité et marche le plus souvent d'elle-même vers la guérison;
10« Son traitement consiste à combattre d^ abord la douleur, et ensuite la congestion du chorion.
■,*^TJiV
bouche, et à celui du cachou qui, par son astringence, prévient la congestion (1).
Heureusement, Thabitude du tabac, au moins de celui & chiquer, diminue de plus en plus; et, sauf dans quelques centres ouvriers, dans les armées en campagne et dans la Marine, vous le trouverez maintenant rarement.
Mais, il en est tout autrement de l'autre cause : des appareils de prothèse dentaire. Ceux-ci "se multiplient de plus en plus; leur nombre grandit avec les progrés de cette partie de la prothèse. Eh bien ! je tiens à vous le dire, il est bien peu d'appareils, quelque bien faits que vous les supposiez, qui, de temps en temps, ne provoquent une poussée de stomatite; et beaucoup de personnes qui les portent sont sujettes à de véritables stomatites chroniques à répétition. La pratique de la clientèle vous révélera un jour leur fréquence. Il vous arrivera, j'en suis convaincu, d'entendre dire que tel de vos malades a la migraine, maladie que l'on avoue, quand vous viendrez de lui prescrire des lotions au chlorate de potasse I
Le support des dents, quelque bien adapté qu'il soit, finit, à la suite des petits mouvements incessants de glissement qu'entraîne la mastication ou la parole, par altérer les tissus. Une exsudation légère se fait; elle est retenue par la plaque de l'appareil, elle s'altère, devient irritante et bientôt la stomatite apparaît.
Ssrmptômes. — La couleur de la muqueuse, je l'ai dit, est rouge-foncé, parfois traversée par des vaisseaux, qui manifestement, sont variqueux. Sur les
(!) Qaoique IHisage du bétel ne soit lépandu que daiis les pavs lointains, j'ai cru devoir le signa' er ici. D'une part paice qiril existe chez plusieurs centaines de millions d'homnies et ensuite parce que grâce à rimnnigration hindoue^ il est, dès maintenant^ répandu dans presque toutes nos colonies.
et l'orifice buccal. La voyelle «, correspondrait à la longueur maxima de cet espace; la voyelle i, à la longueur minima, et la voyelle a, à la longueur intermédiaire.
On comprend donc déjà que toute iaflammation qui gène le mouvement d'une partie quelconque de ce tuyau vocal, en entravant soa allongement ou son raccourcissement, se traduise par une prononciation moins nette de ces voyelles. Il en sera de même, et à plus forte raison, pour les voyelles auxquelles Fournier a donné le nom de gutturales, de linguo^alatine,et de îabio-linguo-paîatine, dont la prononciation exige l'intégrité du palais, de son voile et de la langue.
Mais c'est surtout dans l'articulation des- consonikes que nous trouverons l'nfiuence de ces lésions. Nous savons, en effet, que les consonnes ne sont obtenues que par une disposition exacte et très précise de toutes les parties de la cavité buccale, et que nonseulement il faut que cette disposition ne laisse rien & désirer, mais qu'aussi, pour que ta prononciatiou soit assurée, il faut que cette disposition, si variable, soit obtenue sans hésitation ni retard, en suivant le mouvement si rapide de la pensée. Or, que le défaut de la sensibilité de la muqueuse, que la raideur des parties gène ces mouvements si délicats, et forcément an certain nombre de ce» consonnes, si non toutes, seront mal prononcées (1).
(I) Le doctanr Ponroier a divisé tes consonnes de la manière suivante :
Glottiqne h.
Linfçno-patatlnes postérieures, g. ng. k.
— moyennes .. ch. j gn, d. tch.
— antérieures., s. z. n. d. t.
— latérales t il, r.
LablD-dentales f. v.
Labiales m. b. p.
STOMATITE ERYTHEHATEUSE CHRONIQUE
salivation, je l'ai dit, est moins abondante que a forme aiguë ; mais les troubles qui en résultent, jir durée, sont bien autrement importants, rganjsrae, en effet, supplée à une mastication et ', insalivation incomplètes qui ne durent que queljours; mais ces deux fonctions ne sauraient être lées pendant longtemps sans que la digestion ^essente. Aussi est-il fréquent de constater des les gastriques et intestinaux dans ces cas.
js le voyez donc, quoique cette affection ne que que bien rarement des phénomènes généraux âme k distance, elle ne trouble pas moins proment l'existence ordinaire du malade ; elle peut I, avec le temps, retentir sur l'état de sa nutrition ; ! serait-ce qu'à ce point de vue, elle mérite toute attention.
atomle pathologique. — « Quand la stomatite est 8 à l'état chronique, dit Laboulbène, à qui runte cette description, on la reconnaît à. l'œil nu 1 coloration de la muqueuse devenue d'un rouge '6 ou brunâtre, parfois un peu ardoisé. Le chorion eux est plus épais, les glandules sont saillantes, iricosités vasculaires; plus rarement, de petites rrhagies peuvent être observées » • jBs altérations, tant à l'état aigu qu'à l'état chro- , sont dues à une hypérhémie poussée parfois jus. ' extra vasaiion sanguine, et amenant l'infiltration se des tissus muqueux et sous-muqueux. Dans le )n, il y a manif es iementmultiplication des éléments aires, des cellules lamineusesou du tissu conjonc- )urvues d'un ou de plusieurs noyaux.
'bémorrhagic, qui a lieu souvent, laisse après ses
TROKIÉME LEÇON 45
ecchymoses, des hématies raremeot reconnaissables. Ordinairement, il reste des granulations pigmentaires, provenant par décomposition de la matière colorante des globules rouges.
« Les glandules, devenues plus volumineuses, offrent, sur des coupes transversales, après durcissemeat, uae multiplication de leurs éléments particuliers fnoyaux et cellules), une dilatation des capillaires périphériques, et parfois une ectasie de leur conduit excréteur » .
Telles sont les lésions indiquées par Laboulbène. Mais, de même que pour la forme aiguë, je veux vous faire remarquer que les altérations essentielles résident dans répiihèlium ; celles du chorion ne sont que secondaires, et surtout passagères. C'est ià le fait caractéristique des formes érythémateuses, qui sont des formes surtout épithéliales. Si la cause, au contraire, quelle qu'elle soit, s'est fait sentir plus profondément, si le chorion est atteint, l'affection cessera d'être érythèmateuse; nous aurons à faire à. une des formes que nous étudierons bientôt, ulcéreuse, gangreneuse, etc.
Diagnostic. — Si le diagnostic de la forme aiguë laissait peu de place au doute, vu la relation bien évidente avec la cause qui était toujours facile à découvrir, il n'en est pas de même pour la forme chronique. Ici, sans présenter de grandes difficultés, le diagnostic demande cependant à être discuté. Je ne m' occuperai, pour le moment, que du diagnostic des stomatites syphilitiques, tuberculeuses. Quant à celui des stomatites ulcéro-membraneuses et mercwielles ou du noma, etc., je renvoie son étude au moment où il s'agira de ces affections.
STOMATITE ERTTHBHATEOSE CHRONIQUE
;>art des niant festations vènérieDoes de la t présentent sous la forme ulcéreuse ; telles diverses formes de chancres, les plaques s et les gommes ulcérées. .Le diagnostic il de ces affections sera donc facile.
33 autres se manifestent par une teinte blant, si des doutes existent, ce sera pour les r, soit de la forme aiguë, soit plus difficilement latite scléreuse, dont je vous parlerai bientôt. roséole, en s'étendant à !a mu(|ueuse buccale, fois un aspect qui peut faire hésiter. Cepenlera guidé d'abord par la couleur même de la î qui, dans la roséole, est loin d'être aussi ic les traces manifestes de roséole existant en apssurles téguments, et par les antécédents.
lauf cette forme syphilitique, qui revêt parfois 3 uniforms, toutes les autres sont localisées, ■tent que sur des points peu étendus.
erculose buccale est rare, même sous la nsécutive, et à plus forte raison comme . Elle se manifeste par des saillies rouges, tes, conservant encore leur épitbélium et t rapidement. En même temps, l'examen du e laissera que peu de doute sur l'existence de liose dans Les organes respiratoires, poumons
tic. — Peu sévère, si l'on prend comme base avité la menace de la vie du malade, cette le devient, si l'on tient compte de ses inconvéeux-ci, jel'ai dit, sont nombreux et des plus La stomatite chronique, surtout celle qui , le port des appareils de prothèse, tyrannise
les malades ; elle pèse très lourdement sur leur existence. Ils ne sont jamais sûrs de pouvoir être disponibles le lendemain. Aussi est-ce avec les plus vives insistances qu'ils vous demanderont à en être débarrassés ; *et cela surtout si à ces ennuis, dont au moins ils sont seuls à souffrir, vient s'ajouter la fétidité de l'haleine qui fait partager les inconvénients de leur maladie à tous ceux qui les approchent,
Marche et Durée. — La stomatite chronique est une affection à paroxysmes ou à répétition. Elle passe constamment par des états divers de gêne; et ce sont ces rechutes constantes qui jettent les malades dans le découragement, ou finissent par leur faire accepter cette maladie comme une infirmité incurable, compagne désormais inséparable de leur existence. Cependant, sachez-le, elle est souvent curable ; il vous suffira, pour la guérir, d'en bien dégager la cause, et de savoir imposer votre volonté.
Traitement. — Le traitement de la forme secondaire est presque tout entier dans celui de l'affection gênéraie dont la stomatite n'est qu'un symptôme. Le traitement local, cependant, ne doit pas être négligé.
Le premier soin est de désinfecter Vhaleine; et, dans ce but, je ne saurais trop vous recommander trois moyens qui, réunis, l'atteindront presque sûrement. •
1° Les soins de propreté, qu'il faudra faire complets, matin et soir, et après chaque repas; 2» l'usage à chacune de ces toilettes de la poudre de charbon largement employée ; 3° l'emploi de lotions faites avec quelques gouttes d'une solution de permanganate de potasse à 1 jetées dans un verre d'eau tiède.
STOMA.TITE ÂRYTHÈUATEUSE CHRONIQUE
>ur la forme primitive, l'indicatlOD qui (lomine is les autres, e^t la suppression de la cause qui a tiit le mal ; et, ici, vous le pouvez souvent. S'il it de Yusage du tabac ou du bétel vous le ferez 3r au moins momeQtaaèment; sachez, du reste, sans cette suppression, tous vos efforts resteront
vous sera plus diffîcile, parfois, de faire renoncer 1 appareil, qui, depuis des années, a masqué la Q d'une ou plusieurs dents. Il faut vous rendre [>te vous-même de l'effet que produit l'absence pareil, et donner votre avis en toute sincérité. Je vous dire que quelques-uns de ces appareils ne ifont que la coquetterie; et, pour ceux-là, vous fez vous montrer sévères. Mais il en est d'autres )ont do nécessité; et sans lesquels la mastication it incomplète ou la prononciation impossible. Dans londitions, vous ne sauriez exiger leur suppres- ; il faut donc que vous cherchiezà atténuer leurs nvénients.
faudra, tout au moins, si l'inflammation est vive, irimer l'appareil pendant quelques jours, ou ne le ;er porter que pendant les repas, uis, tant que l'inflammation est vive, vous la battrez par les émollients, comme je l'ai indiqué r la forme aiguë; eten viendrez ensuite aux astrints légers : décoction de tbé, de feuilles de ronces olution de chlorate de potasse. Vous ferez avec ce les solutions légères ne dépassant pas 2 grammes r 100 grammes d'eau. Toutes ces préparations irent être employées tièdes.
e sont là. les seuls moyens que je vous conseille, et uis convaincu qu'ils vous suffiront.
. f -r ■•'Iv ^'^^,
50 STOMATITE ÉRTTHBMATEUSE CHRONIQUE
7<> Anatomiçtt^men^, e/te e^i caractérisée par une altération de fépithélium et par une congestion plus ou moins accentuée du chorion^ lésions auxquelles s'ajoutent souvent celles des glandes.
80 Son diagnostic est basé sur la rougeur foncée^ le gonflement, la dotUeur obtuse et l'absence de cause spéciale.
90 Son vronos tic n'est jamais grave ; m^is elle est souvent entpç^^e ^E^^i^istance de la cause.
10° Le jf^êitem^Vtt^Ste la f^ffmk secondaire n'est que palliati/L^ s^j^tdifé^^^éstm'ection de la bouche.
llo lÀi^aitement de la foAje primitive comprend d'abord w^^^t^^^WW^^ la cause^ et ensuite l'emploi des émXfiHentrtutvi de celui des astringents.
12o // faut repoicsser de ce traitement les caicstiques puissants faeides et basiqtcesjy la teinture d'iode et falun.
STOMATITE ULCÉREUSE
Définition. — La troisième forme de stomatites simples, je^vous l'ai dit, esilsi forme ulcéreuse. Tandis que dans les formes érythéniateuses, qu'elles soient aiguës ou chroniques, Tépithélium seul est détruit, et que le chorion, si parfois il est atteint, ne peut être qu'hyperhéraié, dans la forme dont je vais m'occuper, le fait capital, la lésion essentielle, est la perte de substance du choriouy tout au moins en partie. Sans cette perte de substance, la stomatite ulcéreuse ne saurait exister.
Pour la stomatite précédente, j'ai cru devoir vous décrire séparément une forme aiguô et une forme
chronique; c'est qu'en effet, comme vous l'avez vu, elles diffèrent entre elles, et par leur étiologie, et par leurs caractères, et aussi en partie par le traitement; Tune et l'autre sont la manifestation d'un processus pathologique distinct. Ici, au contraire, vous le verrez, quelle que soit la cause de Tulcération, cette ulcération, une fois produite, revêt les mômes caractères, suit la môme marche et relève du même traitement. Je pense donc que les étudier séparément serait s'exposer à des redites inutiles.
Cette affection n'est pas la seule dans laquelle j'aurai à vous signaler l'ulcération. Nous la retrouverons d'abord dans la forme suivante, la forme gangreneuse, dans une forme toute spéciale, l'ulcéro-membraneuse, et aussi, comme je vous l'ai dit, dans les stomatites tuberculeuses, syphilitiques. Mais elle se distingue de toutes les autres, en ce que ses ulcérations ne relèvent d'aucune diathèse, qu'une fois formées, elles ne réclament par conséquent qu'un traitement local, et qu'enfin elles tendent d'elles-mêmes vers la guérison.
Division et étiologie. — Comme les deux formes précédentes, les stomatites ulcéreuses se divisent en primitives et en secondaires.
Les causes de la forme primitive sont nombreuses. C'est qu'en effet d'abord elle peut être 4ûe à la plupart de celles que nous avons reconnues aux deux formes précédentes, et qu'ensuite à ces causes viennent s*en ajouter d'autres, qui lui sont propres. Cependant, disons-lé, si les corps chauds peuvent produire une brûlure au deuxième degré, entraînant une ulcération, il est rare que les sucs végêtatcXj les divers condiments et les corps irritants
■^-. ( , u^ijai^qp
52 STOMATITE ULCÉREUSE
puissent étendre leur action aussi profondément. Ce n'est donc que d'une manière exceptionnelle que nous aurons à les invoquer. Bien plus souvent nous retrouverons ici deux des causes de la stomatite érythémateuse chronique primitive : le tabac et les appareils de prothèse. Il suffira, en effet, que leur action soit un peu plus prolongée, pour que l'ulcération apparaisse.
Puis viennent les causes qui lui sont spéciales ; et, parmi elles se trouvent les traumatismes, soit qu'ils se produisent brusquement, comme l'écorchure, la plaie faite par une épine, un morceau d*os, etc., soit que l'ulcération ne résulte que d'une action lente, comme le frottement de la langue ou de la joue contre une dent cariée, déviée, ou simplement faisant saillie. C'est là une des causes les plus fréquentes de ces ulcérations qui ont résisté à tous les gargarismes, désespéré les malades, et qu'un coup de lime, donné à propos, eût fait disparaître rapidement et sans retour.
Je dois vous signaler même qu'après beaucoup de discussion, c'est cette cause que l'on s'accorde à reconnaître, comme produisant les petites ulcérations observées sur le frein de la langue dans la coqueluche. Pendant la toux, la langue étant constamment projetée au dehors de la bouche, surtout chez l'enfant, le frein vient frotter sur les incisives inférieures, s'irriter et même finir par s'ulcérer; et ce qui le prouve, c'est que lorsque les incisives manquent, et que les canines existent, on peut voir cette ulcération se produire non sur la ligne médiane, mais sur les côtés de la langue, c'est-à-dire là où s'exerce le frottement.
A côté de ces causes mécaniques, sur lesquelles j'appelle toute votre attention, se placent les caustiques
acides et basiques. Je ne fais que les citer ici, parce que je me propose de les étudier plus longuement dans la forme gangreneuse; mais il est évident que, si leur contact est peu prolongé, ou leur application peu étendue, les lésions qu'ils provoqueront, relèveront plutôt de cette forme que de la suivante.
Ce sont là les causes les plus fréquentes de la slomatite ulcéreuse primitive; mais, je l'ai dit, de même que pour les précédentes, elle peut être secondaire. Or, deux séries d'affections bien différentes peuvent donner lieu aux ulcérations simples de la bouche. La première a déjà été indiquée à propos de rérythémateuse aiguë ; je veux parler de la dentition. Et, en effet, si la seconde dentition, je vous l'ai dit, s'accomplit souvent sans phénomènes morbides, ou du moins sans réclamer notre intervention; si la première, en nous en tenant aux phénomènes locaux, ne provoque le plus souvent que des inflammations éry thémateuses ; l'apparition de la dent de sagesse, au contraire, produit souvent des stomatites ulcéreuses et des plus étendues. Il n'est même pas rare de voir son éruption accompagnée de véritables plaques gangreneuses. Le processus inflammatoire et ulcéreux, il est important que vous le sachiez, ne reste pas limité aux abords de cette dent; par continuité de tissus, il suit le liseré gingival, et on voit souvent un cordon ulcéreux border la gencive de toute une mâchoire. Il peut même se faire que la muqueuse de la joue, irritée par le contact, s'enflamme et s'ulcère à son tour; et l'on a ainsi une série de lésions qu'on ne distingue qu'avec peine d'une autre forme de stomatite beaucoup plus grave, l'ulcéro-membraneuse. Je me propose de revenir sur ce point intéressant en vous parlant de cette dernière affection.
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54 STOMATITE ULCÉREUSE
Ces ulcérations, provoquées par Téruption de la dent de sagesse, sont si fréquentes, qu'elles ont pu revêtir les caractères d'une épidémie. Si vous supposez, en effet, une réunion déjeunes hommes de 20 à 25 ans, période de la vie pendant laquelle la dent de sagesse fait son éruption, vous pourrez voir, dans l'espace d'une année, la plupart da ces jeunes gens frappés de la même affection ; et, en tenant compte de leur existence en commun, de leurs rapports fréquents, on peut êtra amené à trouver un caractère épidémique, là où n'existe en réalité que la manifestation souvent répétée d'une évolution toute naturelle.
Enfin, pour terminer ce qui a trait à l'étiologie, je dois citer les ulcérations qui apparaissent dans le cours des affections graves, tels que laifiào^e typhoïde. Dans cette pyrésie, ces ulcérations sont assez fréquentes, et elles ont été étudiées depuis longtemps. Généralement elles sont peu étendues, et ne peuvent être reconnues que par un examen attentif; mais, dans d'autres cas, elles sont larges et profondes, et s'imposent à notre attention. On peut même voir ces ulcérations se confondre avec d'autres siégeant sur le pharynx, et donner ainsi lieu à une forme que certains auteurs ont désignée sous le nom de pharyngo- typhus.
Anatomle pathologique. — Il faut que vous le sachiez, quelle que soit l'origine de l'ulcération, son aspect sera bientôt le même. Une couche jaune-grisâtre, rappelant un peu la fausse membrane, la recouvrira. C'est là, du reste, le sort de toutes les plaies de la cavité buccale.
C'est cet aspect, j'aurai plus tard l'occasion de vous le redire, que revêtent même les plaies chirurgicales, telles que celles de l'amygdalotomie.
Ce détritus, assez résistant les premiers jours, s'enlève facilement les jours suivants. Il est surtout composé de globules purulents, d'hématies, de cellules épitbéliales paviinenteuseset d'une quantité considérable de micro-organismes, que je me propose d'étudier d'une manière complète dans la leçon suivante en vous parlant de la stomatite gangreneuse.
Le pourtour de l'ulcération est limité par une zone rouge due à ta congestion des vaisseaux. Si l'on fait une coupe à travers l'ulcération, on voit qu'une partie du chorion a été détruite, que celle qui reste est le siège d'une prolifération nucléaire, et qu'il en est de même du tissu conjonctif sous-jacent-
Plus tard, ce travail de multiplication s' accentuant, de véritables bourgeons charnus apparaissent, et l'ulcération guérit par le processus ordinaire de toutes les cicatrices.
Ce travail est le même, du reste, quelle que soit l'origine de l'ulcération.
« Dans la stomatite de la fièvre typhoïde, disent Cornil et Kanvier(l], on observe quelquefois des ulcérations arrondies de 1 à 3 ou 3 millimètres de diamètre à la facelnterne des lèvres et sur la langue. >
« L'examen au microscope des coupes passant à travers ces ulcérations montre qu'à leur niveau le revêtement épithélial de la muqueuse est tombé, et que la couche superficielle du cborion est détruite. La base et le bord de ces ulcérations sont constitués par le tissu du chorion infiltré de cellules lymphatiques ; cette altération se poursuit dans une certaine étendue tout autour du point ulcéré. »
(I) Pag« 368. Manuel d'hUtologie pathologique.
56 STOMATITE ULCÉREUSE
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Symptomatologie. — Déjà, en faisant ranatomie pathologique, je vous ai décrit l'aspect des ulcérations de la bouche, je n'y reviendrai pas.
Leur étendue varie ; mais, en général, elle ne dépasse pas uncentimètre, etsouventellen'aquequelques millimètres. Quanta laprofondeur, ce n'est que rarement que les ulcérations dépassent le derme; ce sont presque toujours ses couches profondes qui en forment le fond.
Leurs lieux d'élection aépendeutdescausesquilesont produites. Celles qui résultent de la chaleur, des caustiques, setroîiveront plus fréquemment sur lalangueou la voûte palatine ; celles qui sont dues aux frottements se rencontreront sur le bord de la langue ou sur les joues; enfin celles que provoque l'éruption de la dent de sagesse débuteront toujours par la muqueuse qui la recouvre.
Plus souvent que dans les formes précédentes, la forme ulcéreuse est suivie d'engorgement ganglionnaire; mais il est très rare de voir cet engorgement se terminer par suppuration. La durée moyenne ne dépasse pas quelques jours, et cela, sans qu'il ait demandé aucun soin particulier.
Lorsque l'ulcération est étendue, on peut voir survenir un mouvement fébrile ; mais il n'est jamais intense, et, comme l'engorgement ganglionnaire, il disparaît sans traitement.
Diagnostic. — Le diagnostic de l'ulcération simple soulève quelques difficultés. On pourrait, en effet, la confondre avec celles qui sont de nature syphilitique, tuberculeuse, diphthérique, aphtheuse ou ulcéro-membraneuse.
Une des indications les plus précieuses pour ce diagnostic est le rapport que nous pouvons souvent éta-
blir entre la cause et ruicération ; c'est ce qui aura lieu pour l'éruption de la dent de sagesse, pour F ulcération due aux frottements, ou au contact d'un caustique. Si ces renseignements nous manquent, nous pourrons tirer quelques indications de la forme même de l'ulcération. L'ulcération simple a rarement ses bords taillés à pic, comme ceux des vicérations tubet^culeicsesy ou de quelques ulcérations syphililiques.Ses bords sont plutôt en pente douce. Encore moins la verrons-nous faire saillie, comme les plaques muqueuses ou certains chancres. L'ulcération résultant des aphthes est généralement plus petite; et, de plus, il est rare qu'on ne puisse pas constater en même temps un aphthe moins avancé, qui nous fixe sur la nature de l'inflammation.
La forme diphthérique a ses caractères propres : ici il n'y a pas d'ulcère; la plaque ne laisse après elle qu'une surface plus ou moins saignante, mais sans perte de substance. Quant au diagnostic avec la stomatite ulcéro-membraneuse, il est des plus difficiles dans certains cas. Disons cependant que, dans latorme ulcéreuse simple, il n*y a pas l'apparence de fausse membrane, et que la couche pulpeuse, qui recouvre le fond de l'ulcération dès le second jour, s'enlève facilement, non sous forme de membrane, comme dans l'ulcéro-membraneuse ou la diphthérie, mais bien sous forme d'un amas pulpeux.
Enfin, tandis que l'ulcération simplemarche facilement vers la cicatrisation, les deux autres ont de la tendance à se reproduire.
Comme on le voit, quoique ces diverses formes d'ulcérations présentent quelques points communs, cependant, grâce à ces différences, aidées des commémoratifs,
STOMATITE ULCÉREUSE
ne semble qu'il sera toujours possible de porter un gnostic précis. Il me parait dilBcile que parmi tous caractères différentiels, nous D'en trouvions pas un nbre suffisant pour nous éclairer d'une manière opléte.
Harche, Durée et PronoBtlc. — L'ulcération simple, l'ai dit, marche d'elle-même vers la cicatrisation, irvu qu'elle ne soit pas entretenue par la cause î-méme, ou par le manque de soins hygiéniques. )0D existence serait de courte durée, si un lion ignostic, porté dès le début, venait éclairer le itement. Cependant quelques-unes sont soumises k e évolution assez longue; telles sont celles qui accom- ^nent soit les fièvres graves, soit l'écuption des its. Cette dernière est, en effet, parfois très longue, is qu'il nous appai-tienne d'en abréger la durée ine manière sensible.
Sauf celles qui accompagnent l'éruption de la dent
sagesse, les ulcérations de la bouche sont toujours [lignes. Pour ces dernières, au contraire, quoique [ne manière exceptionnelle, on peut voir survenir Lborddes hémorrhagies, et plus tard des rétractions,
des cicatrices vicieuses contre lesquelles il est ivent dilïïcile de lutter.
Traitement. — C'est l'état de la zone périphérique i doit nous guider dans le traitement. Cette zone este rouge, épaisse, il faut avoir recours aux émolnts, comme je l'ai indiqué pour la stomatite èryëmateuse aiguë, et les continuer jusqu'à ce que cette ne se soit affaissée. Ce traitement peut durer pluturs jours. Ce n'est qu'après qu'on doit en venir aux tringents. Mais, auparavant, il est souvent indis-
pensable de satisfaire à quelques indications étiologiques. S'agit-il, par exemple, d'ulcérations produites par les dents, cariées, fracturées, déviées, etc.? il est évident que notre premier soin doit être de faire disparaître cette cause. Les dents seront obturées, limées ou redressées. Ce sont là toutes opérations simples et abordables à tout praticien.
S'agit-il d'un appareil de prothèse? Après l'avoir fait enlever pendant quelques jours, et lorsque la gencive sera revenue à son état normal, il sera indispensable de faire reprendre l'empreinte, pour être sûr que le contact est exact.
Enfin, s'agit-il de l'éruption de la dent de sagesse? 11 faut, dès que le diagnostic est porté et que la muqueuse paraît bien tendue, pratiquer une large excision. Ne vous contentez pas, en effet, d'une simple incision ; elle sera sûrement insuffisante. Après l'excision, il sera même bon de compléter cette perte de substance ou du moins de la maintenir, et nul agent n'est aussi propre à ce but que Yacide chromique. Je vous engage à l'employer à l'exclusion de tous les autres. Plus actif que le nitrate d'argent, et à plus forte raison que les sels de cuivre et de zinc, Tacide chromique offre de plus l'avantage d'être sans action sur les tissus de la dent.
Le thermo-cautère ou le galvano-cautère paraissent tout d'abord utiles pour la cautérisation et la destruction de la muqueuse. Je vous engage cependant à les rejeter. A côté de cet avantage réel, de détruire rapidement les tissus, et cela sans hémorrhagie, la cautérisation actuelle a cet inconvénient, je dis même ce danger capital, d'exposer à la perte de la deuxième molaire et de celle qui va paraître. Le contact d'un
60 STOMATITE ULCÉREUSE
corps incaDdesceot, en effet, outre qu'il peut provoquer uae pulpite aiguë, peut faire éclater l'émail et produire des Assures, qui exposent la dentine à l'aclion de la salive. Enân, quand vous aurez tenté de dégager quelques dentade sagesse, vous saurez qu'il est difficile de le faire. D'abord parce que le malade ne peut ouvrir la bouche que d'une manière incomplète; et ensuite, parceque la deuxième grosse molaire, placée en avant, rend plus difficile l'accès du théâtre de l'opération. Il est donc préférable de donner le choix à un instrument d'un maniement plus commode.
Ces indications ëtiologiques remplies, il suffira le plus souvent de quelques attouchements légers avec l'acide chromique ou l'acide phénique, pour voir la plaie se déterger; et les lotions avec le chlorate de potasse ne tarderont pas à conduire l'ulcération à la guërison complète.
Quant à celles qui accompagnent les Sèvres graves, on ne peut souvent les soumettre qu'à un traitement palliatif, tant que l'affection générale persiste. Quand son évolution est terminée, il est fréquent de voir les ulcérations marcher d'elles-mêmes vers la guérison. Dans le cas contraire, elles relèvent du même traitement, c'est-à-flire, des émollients, du chlorate dépotasse et de quelques attouchements avec l'aoide chromique.
Conclusions. — 1° La stomatite ulcéreuse est caractérisée par une perle de substance du chorion et V absence de toute cause spéciale.
2» Elle est primitive ou secondaire.
3" Les causes de la primitive sont, outre celles qui ont été énumérêes pour les deux formes précédentes, le frottement et les caustiques.
' 4» iû secondaire apparaît surtout à prop l'éruption de la dent de sagesse et dans les f graves.
S"" Son siège d'élection et son étendue, varient la cause qui Va produite,
60 Elle constittie une affection presque ton exclusivement locale.
7" Sa lésion caractéristique est la perte partie du chorion.
8' Son diagnostic repose sur ces trois fi 1" perte de substance du chorion; 2' cette pe\ fait par sa désagrégation moléculaire; 3' ab de toute cause spéciale.
y Son pronostic est sans gravité.
IQo Elle relève surtout d'un traitetnent étiolot, aidé de quelques attouchements modificateur t acide chromique.
'"xTr^Tf
(13 AvrU 1888).
SOMMAIRE. — Sillets traités antérieurement.
Stooiatite gangreneuse. — Définition. — Division etétiologie. — Symptômes. ^ Anatomie pathologicj^ue. — Microphytes et microzoaires de la bouche. - Durée. — Diagnostic. ^ Traitement.
Formules. — Emollients. — Calmants — Astringents. — Désinfectants. — Caustiques.
Résumé.
STOMATITE GANGRENEUSE
Messieurs,
Je reprends aujourd'hui les leçons que les vacances de Pâques, et les examens sont venus interrompre à peine commencées; et peut-être ne sera-t-il pas inutile de vous rappeler rapidement ce que nous avons fait ensemble jusqu'à présent.
En commençant la description des maladies de la bouche, j'ai tenu d'abord, vous n'avez pas dû l'oublier, à résumer devant vous V anatomie et la physiologie de cette cavité; puis, abordant sa pathologie, je vous ai exposé la classification que je me proposais de suivre; et c'est à ces deux sujets qu'a été consacrée ma première leçon. Passant ensuite à l'étude de chacune des maladies que comprend cette classification, dans la leçon suivante, je vous ai décrit la stomatite êrythéniateuse simple aiguë en lui donnant un développement assez long ; et enfln dans la troisième leçon, je me suis occupé en même temps et àeldistomatitedrythémateicse chronique et de la stomatite ulcéreuse.
Or, si vous jetez un coup d'œil sur la classification que j'ai adoptée, vous verrez que, pour compléter son
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8T0H.VTITE OANQRéKEUSB
I, celui des stomatites totales simpli-:s, qu'à nous occuper de la stomatite gan- : donc cette affection que nous étudie-
- La stomatite simple gangreneuse est ir une perte de substance de la muïDt en masse, et en dehors de toute
distinguent donc plus particulièrement .resaffecttonsbuccales. Le premier, c'est substance, à laquelle aboutit son proque, se fait en masse, et non par dësaculaire, comme pour la précédente ; et que cette perte de substance s'opère en lences diatliésiques : tuberculose, syphi-
itlologie. — Il semblerait donc tout d'ai aSfection ne pût être que primitive, es causes agissant localement puissent lanière assez limitée pour produire une lendant il n'en est rien. De même que précédentes, nous trouvons pour celleirimiiives, et d'autres qui sont secon-
Hmitives peuvent d'abord être dues à la ctuelle dans certaines interventions chiis ces cas sontforcémcnt rares. Geuzque :ez le plus souvent dans votre pratique, ilèvent de l'action des caustiques potenalcalins, pris soitpar mégarde soit dans Ide ; ce sont surtout : les acides sul-
ip^v/ ^
furique, azotique, chlorhydrique pour les premiers; la soude, la potasse, etc., pour les seconds. Ces cas pourraient donc être réunis sous le nom de stomatites toxiques j comme il y a pour la plupart des auteurs des gastrites toxiques.
Quant aux formes secondaires^ leur cause la plus fréquente est le diabète; non que cette affectioA puisse produire la gangrène de la bouche d'emblée, mais parce que la moindre contusion, la moindre plaie> peut devenir chez le diabétique le point de départ d'un processus gangreneux, dont il est difficile de calculer l'étendue.
Enfin, je dois ajouter, de plus, que Ton a signalé quelques cas de gangrène de la bouche se manifestant dans le cours do la fièvre typhoïde (1), et môme à la suite de fièvres intermittentes (2).
Ssrmptômes. — Nous retrouverons ici, vous devez vous y attendre, les mêmes symptômes subjectifs, à quelques différences près, que dans les formes précédentes, et tout particulièrement dans la forme ulcéreuse. Que l'ulcération soit produite lentement, comme dans la forme ulcéreuse, ou rapidement, comme dans l'affection que nous étudions, le résultat ne saurait varier beaucoup. J'ai donc de nouveau à vous signaler : la douleur, l'excès de la salivation, la gêne de la mastication et celle de la prononciation ; je n'insisterai pas.
Je dois même dire qu'après l'apaisement des premières douleurs, le malade ne se rend compte delalésion
(1) Revue des sciences médicales, tom. XXIII.
(2) H. Rendu. Bull, da la Soc. anat., février 1880, et Bévue des sciences médicales, tom. XIX; p. 137.
riTE GANGRENEUSE
)rt imparfaite. Les parties deson ne lui donnent d'autre sensarps étranger dont il est fréquent se débarrasser par des mouvei langue.
mes objectifs sont changés, et ; n'esistent-eltes qu'au début. En luccale, nous trouverons, sur un !, un changement de coloration , présence de l'eschare. Cette 11, variera de largeur et de prosité de la cause, et cela quelle [Dais, de plus, à la condition de heures après sa production, sa urra vous déceler son origine, sche, si elle résulte d'une cautèns noire ou brun foncé et surtout ii due au contact de l'acide sull'acide azotique, et noire égale- !, la soude et la potasse caustique, ect, je l'ai dit, quelques heures n. En ce moment la ligne de départies mortifiées et les parties 'e marquée ; mais dans les vingt- [uarante-huit heures qui suivent, t prend des contours bien définis; ' et les autres caractères propres înt; et d'autre part les parties lar un liseré rouge et plus épais queuse, bordé bientôt lui-même une. Ces deux liserés, rouge et zone d'élimination, ir de ce moment que les troubles
que les cellules du tissu conjonctif sont en voie de multiplication. Ces lésions, sur lesquelles je n'insiste pas, sont, du reste, les mêmes que je vous ai décrites pour la forme précédente.
Quant à la matière puUacée qui sépare Teschare des parties restées saines, elle est composée par des globules purulents, des hématies, des granulations pigmentaires résultant de leur destruction, des cellules épithéliales, des débris d'aliments, et aussi de nombreux micro-organismes que nous allons étudier un peu longuement.
Ces infiniment petits contenus dans la cavité buccale ont été étudiés en 1883 par Rappin, dans sa thèse inaugurale (1) et Tannée suivante par Cornil et Ran. vier, dans leur traité d'anatomie pathologique.
Ces auteurs décrivent successivement le leptothrix btwcaliSy le bacilltcs trémultcs et sicbtilis, le spirochœte denticola. Le baciérium ternw, les vibrio lineola et rugula^ des micrococcus, et même des infusoires tels que le cercomonas iniestiyialis.
Nous les suivrons dans leur description.
(1) Bactéries de la bouche à l'état normal et dans la fièvre typhoïde. ~ Thèse de Paris; 1881.
L'auteur s'occupe successivement : 1» Du mode de formation et de la composition des enduits buccaux ; 2» de Thistorique de la question ; 3o de la technique qu'il a suivie : 4» des divers microphytes et microzoaires qui, d'après lui, sont : des bacillus trémulus, des &aciUus subtilis, des vibrio lineola et rugiUa, des leptothrix buccalis. des spirochœte deniicola et des cercomonas intestinalis ; 5® enfin, il essaie de rendre compte du rôle des bactéries de ^abouche dans les saburres, et applique ces données à la fièvre typhoïde.
Ses conclusions sont les suivantes : !<> La cavité buccale est sans cesse habitée par plusieurs espèces de bactéries représentées chacune par une quantité innombrable d'individus ; 2*' les bactéries qui, pour la plupart sont les agents ordinaires des fermentations putrides ou autres, jouent un rôle semblable dans la bouche ;8<» en dehors des modifications chimiques qu'elles déterminent dans les enduits qui recouvrent la muaueuse buccale, elles sont probablement aussi le
S oint de départ des ulcérations que l'on observe sur cette muqueuse ans la fièvre typhoïde. Il y aurait lieu de rechercher si elles ne jouent pas un rôle important dans l'étiologie d'un certain nombre de processus pathologiques.
72 STOMATITE GANGRENEUSE
isolés, droits ou courbes. Ce qui le caractérise, c'est son immobilité, sa longueur considérable relativement à son diamètre, et enfin les septa que révèlent la teinture d'iode et les acides étendus.
Le baxnllus trêmulics se rapproche beaucoup du précédent. Il en difl'ére cependant d'abord par les dimensions qui sont moindres; mais surtout, en ce que ses filaments, qui ne sont souvent composés que de quelques articles, se déplacent dans le sens de leur longueur, et sont animés de tremblements, qui lui ont valu son nom, ou même des mouvements giratoires.
Le diamètre d\x*bacilltcs subtilis diffère peu de celui du trémulus; mais ses articles et surtout ses filaments paraissent plus longs; et enfin, dans son déplacement, il subit une série d'inflexions lentes, et des plus gracieuses. La longueur de ces bâtonnets, d'après Cornil et Ranvier, serait de 10 à 16 ^; et leur épaisseur de 1 (A seulement.
Le spirochœte denticola fCohn, Kochj se distingue facilement des trois microphytes précédents. Tous les trois sont rectilignes ou légèrement courbes; le leptothrix est immobile, et les deux autres se déplacent, je vous l'ai dit, soit par un mouvement giratoire, soit par des ondulations. Le spirochœte, au contraire, est contourné en hélice {fig 4j, ses éléments formant au moins deux tours, et souvent trois p. ^ ou quatre {fig, 5), rarement pUis; il se déplace par un mouvement hélicoïdal ; enfin son épaisseur est de 0,2 à 0,3 de ^ et sa longueur de iO à 20 ^.
Des quatre éléments qui précèdent, ^^^' ^' c'est le dernier qui est le plus rare; et le bacillus trémulus et subtilis, quoique plus fréquents
76 STOMATITE GANGRENEUSE
Durée. — La chute de Teschare ne dépasse pas un septénaire ; et cela, on peut le dire, quelle que soit son étendue. Le propre de ces eschares, en eflfet, est de se former en masse. Le travail, qui doit les éliminer, commence par conséquent sur tous ces points à la fois, et s'achève en même temps. Seule la réparation peut présenter des différences; différences qui dépendent surtout de la nature de la cause et de l'étendue de la perte de substance aussi bien en profondeur qu'en largeur.
Diagnostic. — Deux caractères, je l'ai dit en commençant, distinguent cette affection. Le premier est une perte de substance se faisant en masse, et le second l'absence de toute diathèse. Ce sont donc là les deux caractères qui devront servir de base à son diagnostic.
La production de l'eschare servira à la distinguer de la forme ulcéreuse, dans laquelle la perte de substance se fait peu à peu, et par désagrégation moléculaire. Quant au noma et la stomatite ulcéro-membraneuse, qui présentent avec elle le caractère commun de provoquer une eschare, je me promets d'en faire le diagnostic différentiel plus complet en fai^nt leur étude. Mais, dès maintenant, je puis vous dire que- le 'iioma se distingue de la stomatite gangreneuse simple par la profondeur considérable de son eschare, et surtout par sa marche essentiellementenvahissan te, tandisquenotre affection tend d'elle-même vers la guérison; et pour la stomatite ulcéro-membraneuse, que d'une part elle se montre toujours sous l'influence d'une cause qui a un caractère spécial , et ensuite que son eschare est touj ours plus molle, plus mince et se rapproche plus par ses caractères d'une fausse membrane.
Pronostic. — Quels que soient les ennuis que la stomatite gangreneuse simple puisse occasionner aux malades, surtout au moment où Teschare se détachant entrave toutes les fonctions de la cavité buccale et répand son odeur repoussante, vous pouvez toujours porter un pronostic rassurant ; sauf, en effet, pour les cas se développant chez les diabétiques^ je Tai dit, c'est une aflféction sans gravité, et marchant d'ellemême vers la guérison. Les seules inquiétudes qu'elle puisse vous donner, sont une légère hémorrhagie au moment du détachement de l'eschare; et plus tard, lorsque la réparation se fait, des cicatrices vicieuses, si la perte de substance a été très étendue en profondeur.
Traitement. — Tant que l'eschare n'est pas détachée, deux indications se présentent : combattre l'inflammation, et supprimer autant que possible la fétidité de l'haleine qui est ici des plus repoussantes.
Les émollients et les calmants remplissent la première; la poudre de charbon, les attouchements phéniqués, et surtout l'emploi du permanganate de potasse répondent à la seconde. Vous avez déjà quelques formules vous indiquant les doses et le mode d'emploi de plusieurs de ces agents; et, pour les autres, je compléterai ce que j'ai à vous dire à leur sujet à la fin de cette leçon.
Lorsque l'eschare se sera détachée, vous aurez souvent à intervenir localement. 11 est rare, en effet, qu'elle laisse au-dessous d'elle une couche de bourgeons charnus bien nette. Le plus souvent on trouve une couche d'un détritus jaunâtre se détachant facilement, mais se reformant presque aussitôt. Ce n'est que quelques jours après que cette surface se nettoie, et
QUATRIÈUE LEÇON
70 ha matière pulpeuse contient quelques débr tissu conjonctif, de globules de pus, des glol rouges, des granulations pigmentaires, et la plu des infiniment petits que Pon rencontre au débt la putréfaction;
8" Ces infiniment petits sont : le leptothrix bu lis, les bacillus trémulus et subtilis, le vibrio ru^ le spirochœte denticola, le vibrio Unéola, des bt ries mena ou pluri-loculaires, des micrococci e. infusoires à dioers degrés de développement;
9' Au-dessous de cette zone, les tissus prêser les caractères des tissus de nouvelle formation;
lO» Son diagnostic ne peut être discuté qu' la forme ulcéreuse, le noma et la forme ulcêro-r. braneuse;
11° Seule, celle qui naît sous F influence du dia peut donner de sérieuses inquiétudes;
120 Son traitement est tout entier dans l'emplc êmollients et des désinfectants jusqu'à la chut reschare, et de quelques attoucliements modificai ensuite.
STOMATITES SIMPLES PARTIELLES
tains points; et enfin, tandis que ses papilles sont peu plus nombreuses, les glandes lui manquent ne manière complète.
iuoique appartenant au même type, la gencive, et la queuse buccale prise en général, se distinguent ic par des différences notables quant h leurs deux iches profondes ; seule, la plus superficielle, lithéliale, ne présente rien de spécial.
Jéfinition des gingivites en général. — Le nom de igicite s'applique ii toutes les inflammations de la icive, quelles que soient leur cause et la profondeur leur processus an atomique.
îtymologie. — L'origîne du mot gingivite (de igiva, gencive) est latine et non grecque, ce qui a 1 le plus souvent. Nous trouvons cependant trace de ymologie grecque dans les mots un peu moins ployés aujourd'hui, époulis, épulis ou épulie. et '•oulis ou paroulie, venant de M ou mp» (sur ou )rés„ et de iu).ov (gencive).
jCS premiers servent à désigner les fougositès volineuses venant sur les gencives, et les seconds les ïès gingivaux.
Mviaion. — Les gingivites décrites par les divers eurs sont des plus nombreuses. Magitot, qui a umé les divers travaux faits sur ce sujet, n'en compte I moins de vingt. De là, on le conçoit, la nécessité les diviser, de les séparer en groupes différents. îette question de la division des gingivites a été guement discutée par Uontompsdans sa thèse, faite s l'inspiration de Magitot ; et, eu tenant compte en me temps de l'étiologie et du processus anatomique, î8 a réparties en quatre groupes : les traumatigues,
nrwpj
92 STOMATITES SIMPLES PARTIELLES
se placer le tartre dentaire. C'est là, sachez-le, de toutes les causes de gingivite, la plus fréquente et la plus active. Que le tartre dentaire agisse primitivement, ou qu'il ne se dépose que lorsque le liseré gingival est déjà enflammé, on peut dire qu'il n'est pas de gingivite où ses dépôts ne jouent un rôle des plus importants.
Le tartre dentaire, on le sait, n'est qu'un composé de carbonate et de phosphate de chaux, à parties inégales et variables, provenant de la salive. Il se dépose de préférence sur les points que la mastication laisse libres de frottement. La vériflcation de ce fait est des plus faciles. Vous savee que, soit par simple habitude, soit qu'elles y aient été contraintes par la souffrance, beaucoup de personnes mâchent d'un côté plutôt que de l'autre. Or, examinez leur bouche, et toujours vous trouverez que le dépôt de tartre dentaire se fait sur le côté qu'elles ont condamné au repos.
Enfin, c'est également ici que doivent se placer deux influences professionnelles, les poussières de verre et celles de cuivre.
Dès 1860, le docteur Putégnat a signalé des gingivites chez les tailleurs de cristal; et, quoiqu'il fasse intervenir de nombreuses causes dans leur apparition, une des plus importantes est pour lui la poussière de verre qui remplit l'atmosphère des ateliers.
Il en serait de même de la gingivite des ouvriers en cuivre. Cette dernière était considérée autrefois comme consécutive seulement à l'absorption de cette substance. Elle était donc placée à côté de la gingivite plombique, argyrique et iodique. Mais les expériences de Galippe ont rendu cette hypothèse peu admissible. Il a pu, en effet, faire prendre des quantités considérables de cuivre à des chiens, sans jamais voir les gencives
94 STOMATITES SIMPLES PARTIELLES
neose. Le pus Tonne dans la cavité dentaire ne pouvant trouver une issue que par le sommet des racines, s'accumule d'abord au fond de l'alvéole; puis, tantôt traverse une lamelle osseuse, tantôt fiise sous le périoste, et vient se collecter sons la gencive qui s'abcèdé.
Enfin, je dois vous rappeler l'influence de la menstruation et de la grossesse sur l'apparition de cette affection.
La première de ces influences a été signalée par Delestre, qui aurait remarqué qu'assez souvent, pendant la période menstruelle, les gencives seraient gonflées et ramollies. Ces altérations peu prononcées, comme nous te voyons, et constituant tout au plus la forme érythémateuse, ne seraient de plus que passagères.
Mais il n'en est pas ainsi pour l'influeiice de la grossesse. Celle-ci, signalée par Pinard, comme je t'ai dit, a été ensuite longuement étudiée à son instigation par Didsbury, qui en fait le sujet de sa thèse inaugurale. Sa fréquence sur le personnel dont il s'agit serait considérable. Plus de la moitié, à des degrés divers, en serait atteint : 45 sur 75. Quant à l'explication, Dids* bury en discute plusieurs. Mais on voit qu'il n'en accepte aucune; et aucune, en effet, ne me paraît satisfaisante.
Symptotuatologie. — Formes prhnitives. — En vous donnant les divisions des gingivites, je vous ai dit que leur processus anatomique variait; et que, selon ses degrés, il imprimait à ces affections des aspects divers que nous retrouverions dans la symptomatologie. Le moment est donc venu de nous en occuper.
96 STOMATITES SIMPLES PARTIELLES
dire de nature purulente. Puis, la bordure rouge perdant son èpithélium d'une manière complète, le chorion lui-même est mis à nu, et une véritable ulcération s'est produite ; c'est la forme ulcéreuse qui commence.
Celle-ci, limitée d'abord au liseré gingival, peut s'étendre sur la face libre de la gencive et atteindre deux ou trois millimètres de largeur. Mais ce n'est pas dans ce sens cependant que l'ulcération a le plus de tendance à gagner ; demème que leliseréérythémateux, elle le fait, le plus souvent, en suivant le bord libre de la gencive. Observez, en effet, le point rouge qui apparaît sur la gencive contournant une dent malade ; et, dans les quelques jours qui suivront, vous le verrez en faire le tour complet, sans que cependant sa largeur ait augmenté. Suivez cet autre liseré qui se développe au niveau des dernières grosses molaires au moment où naît une dent de sagesse; et vous le verrez, gagnant de proche en proche, passer d'une dent à sa voisine, et les border toutes sans que sa largeur se soit accrue.
C'est là une forme que vous rencontrerez souvent; mais, si le mal persiste, elle ne sera elle-même qu'un état de transition. D'une pai*t^ en effet, la mastication, à chaque repas, irritera cette bordure privée de son épithélium, et par conséquent facilement saignante ; et, d'autre part, les douleurs rendant les soins de propreté plus difficiles, ceux-ci seront négligés. Or, sous l'influence de ces deux causes, la gingivite ne tardera pas à prendre les caractères sous lesquels elle apparaît le plus souvent : ceux de la forme tartreuse.
Que le tartre dentaire, en effet, soit lui-même la cause de cette inflammation, ou qu'il ne se soit déposé qu'à partir du moment où les soins de propreté ont fait défaut, ses dépôts, d'une manière constante, com-
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pliquent de leur présence la gingivite ulcéreuse. Se formant d'abord au niveau du collet de la dent, au point de rencontre de Témail et du cément, puis, de là, gagnant dans les deux sens, ils s'étendent, d'une part, sur la couronne, et, d'autre part, sur la racine, en s'insinuant sous la gencive, qui, repoussée par ce corps étranger, devient de plus en plus douloureuse, et saigne au moindre contact.
C'est là le premier degré de la gingivite que Martin- Dupont a décrite sous le nom de gingivite des matelots ; et que moi-même, depuis mes premières recherches sur les dents, en 1867, je désigne sous le nom de gingivite tartreuse. Elle n'est, en effet, nullement spéciale aux gens de mer; et, si elle est plus fréquente chez eux, si même elle les atteint souvent sous ses formes les plus graves, c'est que leur existence les expose plus souvent à une de ses causes les plus actives, l'usage du biscuit.
Ainsi, si cette affection est fréquente chez les marins faisant campagne, je le répète (et je ne crois pas avoir besoin d'insister), elle ne leur est pas spéciale ; elle apparaît toutes les fois que le tartre s'accumule, soit primitivement, soit consécutivement. Sa véritable cause, celle qui lui donne son caractère propre, celle qui la rend si rebelle, c'est donc le tartre dentaire ; et c'est pour cela que je l'ai appelée tartretcse.
Mais, ce n'est là, je l'ai dit, que son premier degré. Lorsqu'elle se prolonge, la nature réagit; et les efforts qu'elle fait donnent à l'affection un autre caractère. La surface ulcérée se recouvre bientôt d'une couche de tissu de nouvelle formation; de véritables bourgeons charnus apparaissent. Or, ces efforts de la nature, loin de remédier à l'affection, vont ici plutôt l'aggraver. Ces
98 STOMATITES SIMPLES PARTIELLES
bourgeons charnus, en effet, dépassant le niveau de la gencive, forment souvent des masses fongueuses, parfois assez volumineuses, qui s'élèvent jusqu'à la partie moyenne des dents, sans y adhérer, et finissent par constituer de véritables productions d'aspect polypeux. C'est là le dernier terme de cette évolution : c'est la gingivite fongueuse.
Rendue à cet état, la gingivite est une affection des plus repoussantes. Les gencives sont rouges et gonflées sur une partie de leur surface libre ; et l'autre, celle qui avoisine les dents, est ulcérée, saignante, couverte de sanie ou de fougosités mollasses, parfois ulcérées elles-mêmes; le tout répandant une odeur que l'on ne surmonte qu'avec peine.
Ce sont là les diverses formes de la gingivite primitive, de celles qui succèdent à l'action de causes externes, chicot, tartre dentaire ; voyons maintenant sous quels aspects se présentent les formes secondaires.
Formes secondaires : La forme la plus fréquente des gingivites dues à la première dentition est presque exclusivement érythémateuse ; et il en est de môme des quelques cas provoqués par la deuxième. Quant à celles qui se développent sous l'influence de l'éruption de la dent de sagesse, elles sont presque toujours ulcéreuses et même gangreneuses. Cette ulcération primitive ou consécutive à la chute de l'eschare est plus ou moins étendue. Elle siège toujours au niveau de la dent qui fait son éruption. C'est là, du moins, son point de départ; mais elle peut le dépasser, et gagner soit l'infundibulum, soit la muqueuse de la joue. Cette extension n'est même pas rare.
Les gingivites des fièvres graves restent ordinaire-
ih a
ment à Tétat érythémateux. A peine voit-on parfois un léger liseré ulcéreux les compliquer.
Celles du scorbut, au contraire, sont toujours ulcéreuses et assez souvent môme gangreneuses. Sous leur influence, la portion de gencive qui avoisine les dents, et parfois même toute la muqueuse gingivale, n'est plus qu'un putrilage, constamment saignant et donnant à r haleine une fétidité caractéristique.
Enfin, la gingivite consécutive à la pulpite est celle qui fournit presque exclusivement les formes phlegmoneuses. Le pus, après s'être formé dans la cavité dentaire et avoir donné lieu à tous les phénomènes de la pulpite, que j'ai décrite dès 1873(1), peut se faire jour par des voies différentes. Tantôt une mince lamelle de dentine, le séparant de la cavité produite par la carie, on voit cette lamelle céder et l'abcès se vider par cette ouverture, laissant la gencive intacte; c'est la terminaison la plus heureuse, mais aussi la plus rare. Tantôt, au contraire, le pus remontant le canalicule dentaire, et passant entre la dent et le tissu osseux, vient sourdre entre la dent et la gencive en donnant lieu à une périostite alvéolo-dentaire ; enfin, dans d'autres cas, on voit le pus respecter le collet de la dent, gagner les parties profondes de la gencive et celles-ci s'enflammer à leur tour : c'est l'abcès gingival, la gingivite phlegmoneuse ou encore la fluxion dentaire.
Après les douleurs vives de la pulpite, une douleur sourde et plus supportable la remplace et se localise sur un point de la gencive. Celui-ci devient le siège de battements isochrones à ceux du pouls. Une tumeur apparaît ; elle devient molle, fluctuante ; et,
(1) De la pvUpite aiguë et chronique, par M. le D' E. Maurel. (Paris, 1873).
100 IT01CÂTITB8 8I1CPLB8 PARTIELLIM
après un ou deux jours, si Ton n'intervient pas, on la voit s'ouvrir et donner lieu à un flot de pus odorant, mais le plus souvent de nature franchement phlegmoneuse.
Généralement on peut espérer que tout est fini, et que, Tabcès vidé, Taffection va marcher rapidement vers la guérison. Il n'en est pourtant pas toujours ainsi. Parfois, le pus est mal lié et présente manifestement les caractères d'un pus osseux. C'est que dans sa marche vers l'extérieur, le liquide contenu dans la cavité dentaire a altéré l'os avec lequel il a été en contact, et a produit des lésions plus ou moins étendues. C'est dans ces cas (ostéo-périostite alvéolodentaire) que l'abcès gingival est suivi de fistule, soit que cette fistule succède immédiatement à l'abcès, soit que l'abcès, après s'être fermé, apparaisse de nouveau, devenant ainsi un de ces abcès à répétition que vous rencontrerez souvent au-dessus des dents cariées. C'est la fistule dentaire.
La gingivite de la menstrtmtion (1) signalée par Delestre, ne se manifeste, je l'ai dit, que par du gonflement et du ramollissement. Mais il n'en est pas de même de celle qui est liée à la grossesse.
D'après Pinard et Didsbury, son élève, celle-ci se montrerait parfois dès le deuxième mois de la grossesse, mais le plus souvent à partir du quatrième. Elle persisterait autant que la grossesse et pourrait même se prolonger après elle; elle se montrerait sous les formes congestives et ulcéreuses, sans que toutefois elle revêtît les caractères les plus sévères de celte forme ; l'état pulpeux et la fétidité de l'haleine seraient rares. Enfin, ces dangers viendraient
(1) Gingivites des femmes enceintes. BtUletin général de théra-^ peutiquê, XCII, 157.
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CINQUIÂMB LEÇON 101
d'abord des hémorrhagies qui, en se répétant, aflfaibliraient le malade, et ensuite de la chute des dents ^ qui serait fréquente.
Jusqu'à présent, dans la description que j'ai faite des différentes formes de gingivite, je n'ai parlé que des phénomènes objectifs-; mais il est évident que ces diverses altérations de la gencive, surtout s'il s'agit cle formes graves, pulpeuses, phlegmoneuses, ii'existent pas sans que les fonctions de la cavité buccale soient troublées.
Déjà j'ai mentionné les difficultés qui en résultent pour la mastication, qui, d'abord douloureuse et incomplète, ne tarde pas à devenir impossible. Dès lors, les malades sont condamnés soit à une alimentation spéciale, qui, au milieu des obligations de la vie, devient une gêne pour beaucoup d'entre eux, soit à une nutrition insuffisante.
Il en est de même de l'insalivation. Celle-ci, pour se faire dans de bonnes conditions, a besoin, vous le savez, de la mastication. Cette dernière^ en effet, d'abord favorise l'écoulement de la salive ; et ensuite la salive, une fois arrivée dans la bouche, c'est encore elle qui la mêle intimement aux aliments. De là, par conséquent, deux causes de troubles digestifs : la salive est sécrétée en moindre abondance ; et, de plus, elle arrive dans l'estomac sans avoir été mêlée aux aliments.
La gingivite, quelle que soit sa forme, reste le plus souvent localisée à son point d'origine. Je ne saurais, en effet, considérer comme un symptôme à distance l'extension de l'inflammation à la muqueuse buccale. Ou bien, en effet, dans ce cas, cette extension est peu marquée et elle reste sans importance ; ou
STOMATITES SIMPLES PARTIELLES
ènéralise, et la gingivite s'efface pour faire la stomatite.
lUls phénomènes à distance que l'on puisse îr comme lui appartenant sont : d'aborâ, une ition légère des ganglions sous-maxillaires,
s'agit de la partie médiane de la gencive e ; et des ganglions cervicaux, quand l'iaon siège soit à la partie postérieure de cette !, soit à la mâchoire supérieure; et ensuite .n engorgement de la muqueuse tapissant l'iniim, et rendant parfois difficile et douloureux iment de la mâchoire inférieure, aux phénomènes généraux, ils sont toujours t souvent nuls. On peut voir des gingivites iteuses, ulcéreuses et même fongueuses, durer !es sans qu'elles s'accompagnent du moindre ent fébrile. Ce que l'on observe le plus souvent, là un fait important, ce sont des troubles .dont on cherche parfois vainement la cause
et qui n'ont pas d'autre origine. Seule, la ilegmoneuse donne souvent Ueu & un mouveirile, et encore est-il toujours léger.
lications. — La seule qui mérite de nous est la pêriostile ahéolo-dentaire. Quelque que l'on se fasse de la mince couche de ijonctif qui existe entre la dent et l'alvéole, incontestable qu'elle est en continuité de ^c la partie extérieure de la gencive par son ijonctif et par ses vaisseaux ; mais que, cette continuité, il existe entre ces deux ies différences suffisantes pour que chacune ui^e être atteinte séparément : nous pouvons
voir rinflaramation du périoste dentaire exister seule, et réciproquement. Lorsque Tinflammation de la partie externe de la gencive ou gingivite s'étend à ce tissu périostique, c'est donc une complication.
Cette complication, je dois le dire, est des plus sérieuses; c'est elle surtout qui menace l'existence des organes de la mastication, des dents. Ce n*est, en effet, que lorsqu'elle vient compliquer la gingivite que nous voyons ces organes perdre de leur solidité-
Je vous ai parlé d'une forme de cette inflammation à propos du diabète, de la forme connue sous le nom de gingivite expulsive. Mais, je dois vous le dire, toutes les périostites alvéolo-dentaires, heureusement, n'ont pas cette gravité. Cette affection, développée seulement sous l'influence d'une gingivite et prise à temps, est parfaitement curable. Son pronostic ne s'aggrave que si on la néglige.
Elle est surtout caractérisée par l'ébranlement des dents, par une sensation d'allongement due au gonflement du périoste, qui, effectivement, fait saillir la dent au-dessus du niveau des autres, par la douleur à la pression, au simple contact de la dent opposée, souvent par la sensibilité du collet, au contact des acides ou des corps trop chauds ou trop froids, et enfin, par un même liseré purulent qui existe d'une manière constante au tour de la dent, et qui s'exagère par la pression dans le sens vertical.
Anatomie pathologique. ^ Dans la gingivite êrythémateuse aiguës les altérations anatomiques, de môme que dans tous les érythèmes, siègent surtout dans la couche épithéliale. Le chorion ne présente qu'un léger exsudât et un peu de congestion.
104 STOMATITES SIMPLES PARTIELLES
Dans la couche épithéliale, au contraire, nous trouverons d'abord certaines cellules profondes en voie de prolifération ; et, de plus, entre elles, dans les canaux intercellulaires, des corpuscules migrateurs plus ou moins nombreux, et aussi quelques hématies.
Enfin, tandis que les couches profondes présentent ce surcroît d'activité, les plus superficielles sont vouées à la destruction. Nous retrouvons ici, en effet, cette bandelette nacrée ou liseré gingival que je vous ai déjà signalé en vous parlant des stomatites aigués et chroniques. Je vous rappelerai seulement que ^ette production est la caractéristique de l'état aigu ou des périodes aiguës. Quant à sa composition, elle est surtout constituée, vous le savez, par les cellules épithéliales plates des couches les plus superficielles, auxquelles se sont joiates des cellules lymphatiques inigratrices, et quelques micro-organismes, le plus souvent des leptothrix.
La forme congestive ne diffère de la précédente que par Texagération de l'état conjonctif des vaisseaux du chorion. Celui-ci, outre ses vaisseaux normaux largement dilatés, en contient d'autres de nouvelles formations. Les uns et les autres sont gorgés de globules rouges et blancs; et cela, parfois à ce point, qu'ils affectent un aspect variqueux. Enfin, des cellules migratrices en grand nombre existent en dehors des vaisseaux.
C'est généralement sous ce double aspect que se présente Fétat chronique, c'est-à-dire qu'il réunit les deux processus de l'érythème et de la congestion.
Quant à la forme ulcéreuse, je vous ai décrit ^i&s lésions dans la dernière leçon; je n'y reviendrai pas. Sachez seulement que, comme précédemment,
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nous aurons à étudier ici la zone limitante et la matière pulpeuse, dans laquelle nous retrouverons les infiniment petits que je vous ai longuement décrits.
Un seul point doit nous arrêter un instant : c'est la structure des productions caractérisant la gingivite fongtietise; elles ne sont, du reste, que des bourgeons charnus fortement développés, pouvant atteindre cinq ou six millimètres. Outre le même revêtement épithéliai, elles ne sont composées que de vaisseaux de nouvelle, formation, décrivant un riche lacis, dont les mailles sont remplies par du tissu embryonnaire, au milieu duquel figurent des cellules migratrices en assez grand nombre.
Quant à la gingivite phléçmoneicse, ses lésions anatomiques sont celles de toutes les inflammations purulentes franches, et il me paraît inutile de m'y arrêter.
Durée. La description que je vous ai donnée de la gingivite doit vous faire prévoir qu'elle constitue une affection de longue durée. Sauf quelques formes, telles que celles de la menstruation, ou celles qui accompagnent les fièvres, aucune d'elles ne tend d'elle-même vers la guérison. Nous avons même vu celle de la grossesse persister jusqu'après l'accouchement. C'est qu'en effet, commej'ai cherché à le faire ressortir, dèsque la gingivite dure un certain temps, elle se complique de la présence du tartre dentaire. Or, à partir de ce moment, quel que soit son point de départ, elle passe à l'état de gingivite tartreuse ; et, dès lors, elle ne guérira plus sans une intervention qui la débarrasse de ce corps étranger.
Sa durée pourra également être prolongée par l'exis-
STOMATITES SIMPLES PARTIELLES
'une périostite alvéole-dentaire, ou mieux encore stéo-périosti te alvéole-dentaire. Quant à ia fistule e, nous devons la considérer comme la compHï'une affection dentaire, pulpite, cémentite, etc. ; ense que c'est plutôt à propos de ces afl'ections invient d'en faire Vêtude.
ihe. — Nous avons vu que la marche de la plu- ^s gingivites est envahissante. Le plus souvent, t, ses diverses formes ne font que marquer les successives d'un même processus. Erythémai'abord, la gingivite devient ensuite ulcéreuse, jlpeuse. Voilà ce qui a lieu, si l'on s'en tient îessus anatomique.
tre part, l'inflammation, après avoir envahi la 3, gagne le périosto alvéole-dentaire ; et c'est [ue les dents sont ébranlées et finissent par litre.
, la nature, dans cette lutte, vous le savez, ne as inactive. Elle met en œuvre ses moyens ordide réparation ; et c'est ainsi qu'assez souvent, ;u qu'une médication intelligente vienne à son )usla verrons, au moins momentanément, arrêter Aussi est- il fréquent de voir despériodesstatîon- 3tinême d'amélioration, interrompre la marche isive de ces afl'ections. Mais, il faut que vous iez, ces efforts de la nature resteront impuis- ;ans votre intervention. Les gingivites, en effet, lent une des affections, contre lesquelles notre est des plus évidentes. Elles ne guérissent pas us. Livrées à clles-inéines, eiles restent stationou ne se terminent que par la perte de toutes les et après des souffrances qui peuvent durer des
CraQUIÈUE LEÇON
Siagnostic. — Le diagnostic ne nous arrè lODgteolps, si nous n'avions qu'à différencier vite des autres affections. Mais, vous deve rappeler, quand j'ai établi la division t breuses gingivites, je vous ai dit que, ne pc décrire toutes, je me réservais de vous dir€ mots sur chacune d'elles, à propos du diag chapitre comprendra donc deux parties : la consacrée à différencier la gingivite des aut lions; et la seconde, la plus longue, à difféi diverses gingivites entre elles.
Affection d'une localisation bien nette, à lii précises, et, de plus, facile à constater, la gi compte pas parmi les affections qui auront ; votre sagacité. Il vous suffira de faire ou vr che au malade pour ta reconnaître. Je ne en effet, que vous puissiez la confondre avec 1'. muguet, le noma. Chacune de ces affectii caractères qui la séparent nettement de U ne peut y avoir quelque doute qu'entre ulcéreuse et la stomatite ulcéro-membrane distinguer ces deux affections, du reste, rappelerez que cette dernière est constitua membrane qui siège le plus souvent sur la génale ; que, quand elle siège sur la genci' suit pas le liseré gingival; et qu'elle a p tendance à envahir toute la hauteur de la g gingivite ulcéreuse, au contraire, peut dor un dëpôtpulpeux, maisjamais à une fausse n elle est presque exclusivement localisée su gingival, qu'elle suit sans envahir le n surface libre de la gencive ; entln sa largei rarement deux millimètres. Sa tendance est
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108 STOMATITES SDCPLBS PARTIELLES
en longueur, en envahissant de proche en proche le pourtour des dents, mais non en surface.
Passons maintenant au diagnostic des diverses gingivites entre elles, et voyons, dans leur symptomatologie, quels sont les caractères qui peuvent permettre de les distinguer des autres, et qui, par conséquent, ont autorisé les auteurs à leur accorder une description spéciale.
Suivons donc la classification que nous avons admise, et passons successivement en revue chacune de ces formes, en commençant par les simples.
Je vous ai assez longuement décrit les gingivites éfythématetises et congestives; je n'y reviendrai pas. L'ulcéreuse nous a également tenus assez longtemps ; et, outre sa forme laplus commune, je vous ai signalé deu^c de ses variétés fréquentes : la tartreuse et la piUpeuse; je n'insisterai pas davantage. Mais trois autres méritent de nous arrêter un instant; ce sont : la gingivite des fumeurs, celle des verriers et celle des ouvriers en cuivre.
La gingivite des fumeurs^ désignée également sous le nom de charbonneuse ou de liseré charbonneux, est des moins importantes. Elle ne dépasse pas la forme congestive, et se trouve surtout caractérisée par la présence de dépôts charbonneux, brun* foncé ou noir, dans les interstices dentaires, au collet des dents et sur les bords libres des gencives. C'est sur ces points, du moins, que ces dépôts sont le plus apparents; mais c'est surtout dans les caries dentaires qu'on trouve les plus abondants. Ils tapissent ces cavités accidentelles parfois d'une couche assez épaisse et assez résistante pour constituer une véritable
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OmQUiftME LEÇON 109
cottche protectrice ; et peut-être se trouve ainsi justifiée cette opinion, assez accréditée dans le public, que le tabac guérit des maux de dents.
La gingivite des verriers a été décrite par Putégnat dès 1862. C'est à tort, du reste, qu'on lui a donné le nom de gingivite des verriers ; les verriers, proprement dits, n'y étant nullement sujets. Ce sont, en effet, les tailleurs de cristal de verre qui en sont atteints; et c'est seulement chez eux que Putégnat Ta signalée.
Quoique de nombreuses causes semblent entrer dans son étiologie, celle qui, pour l'auteur et pour Magitot, paraît jouer le rôle principal, est l'action mécanique produite par la poussière du verre existant dans l'atmosphère des ateliers, action mécanique qui, par l'irritation qu'elle produit au niveau du bord libre des dents, est suivie d'une modification du liquide buccal, qui, sur ce point, devient acide. Ainsi s'expliquerait donc le caractère le plus important de cette affection : l'altération du collet de la dent, et la chute de la couronne, sous l'influence d'une carie serpigineuse.
Comme la précédente, la gingivite des ouvriers en cuivre, d'après Galippe et Magitot, serait de nature traumatique. Galippe, je l'ai dit, a pu, en effet, faire absorber des quantités considérables de cuivre à des animaux sans voir cette affection survenir. Cette gingivite, du reste, ne produit jamais de bien grands désordres ; et surtout, nous ne la voyons pas, comme la précédente, compromettre les dents.
Enfin, au dernier rang des gingivites simples, vous voyez figurer la gingivite hypertrophique.
Cette forme rare a été fort bien étudiée par Magitot dans son article si complet (Gencives), du dictionnaire
1 10 STOMATITES SIMPLES PARTIELLES
encyclopédique. Anatomiquement, elle est caractérisée par Thypertrophie de Télément fibreux de la gencive; et, au point de vue de^ symptômes, elle est constituée par un épaississement et une dureté remarquables, d'une partie plus ou moins étendue de cet organe. Sa marche est lente et progressive. Elle succède à certaines formes chroniques dont elle représente une terminaison. Son traitement relève surtout de la cautérisation ponctuée.
Passons maintenant au groupe des spéciales. Trois gingivites composent sa première subdivision : la vésiculo-ulcéreuse, Tulcéro-membraneuse et la gangreneuse.
La vésiculo'ulcéreuse est rarement limitée à la gencive ; et, dans ce cas, ses caractères sont si identiques à ceuxqu'ellesprésententtoujours,quejenetrouveaucune raison pour justifier une description séparée; et cela, d'autant plus que nous étudierons plus tard la stomatite aphtheuse. Qu'il me suffise de vous dire que lesiège le plus fréquent des aphthes, quand ils se développent sur la gencive, est le sommet de cet organe chez les nourrissons et sa face antérieure chez l'adulte.
L'inflammation ulcéro-yriembraneuse atteint souvent la gencive; mais il est rare qu'elle s'y localise d'une manière exclusive. Dans tous les cas, quand elle l'envahit, ses caractères restent ceux que nous décrirons en traitant de cette affection. Quant à ceux dans lesquels l'inflammation resterait limitée à la gencive, il y a lieu de rechercher s'il ne s'agit pas seulement d'une gingivite ulcéreuse simple; qu'il s'agisse soit d'une gingivite de dentition, soit d'une gingivite tartreuse.
Enfin, si le noma peut se montrer sur la gencive, sa nature envahissante ne le laissera que peu de temps
limité sur cette région ; et dès le second ou le troisième jour, le doute ne saurait subsister.
Le groupe suivant, celui des gingivites toxiques ou MÉDiCAMENTAiRES, ost lo plus riche ; mais aussi le plus bénin, et, en même temps, celui qui prête aux considérations spéciales les moins nombreuses.
La gingivite mercurielle, qui se présente la première, demande cependant à être bien connue.
C'est généralement par elle, en effet, que se révèle dès le début rintoxicatiori mercurielle ; et, si elle est combattue à temps, c'est à cette manifestation qu'elle peut rester limitée. Ne serait-ce donc qu'à ce point de vue, il est important que vous la diagnostiquiez facilement. Mais de plus, elle se distingué des autres par sa plus grande tendance à gagner le périoste alvéolo-dentaire ; et il faut qu'au point de vue du pronostic cette particularité vous soit connue.
Je ne crois pas que l'on ait observé la gingivite iodiqice primitive. Les effets des préparations d'iode se montrent d'abord, vous le savez, sur la muqueuse pituitaire, et ne gagnent celle de la bouche qu'en passant par l'arrière cavité des fosses nasales. Si donc vous constatez une gingivite iodique, c'est qu'il existe en même temps un coryza et une pharingite de même nature.
Il n'en est pas de même de la gingivite plombique ou saturnine. Les manifestations buccales de cette intoxication sont,au contraire, presque toujours limitées à la gencive et à son bord libre. L'inflammation n'est jamais bien prononcée. On constate, dans ce cas, de l'érythème, ou tout au plus une mince bordure ulcérée. Si les lésions sont plus profondes, c'est que la gingivite tartreuse est venue se joindre à la saturnine. Quant à
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cette dernière, qui peut persister longtemps sans produire de grands désordres, elle est surtout constituée, outre les lésions que je viens d'indiquer, par une bordure bleuâtre ayant un ou deux millimètres de largeur, et suivant toutes les sinuosités du liseré gingival.
Le phosphore, comme le plomb et le mercure, pris à l'intérieur, peut produire une gingivite. Les cas de cette gingivite sont encore rares, mais peut-être ne faut-il l'attribuer qu'au peu d'usage que l'on fait des préparations pbosphorées. Dans tous les cas, d'après les recherches de Magitot et une observation qui lui est personnelle, l'existence de cette affection me parait désormais indiscutable.
Il en est de même de la gingivite argyrique, produite par les préparations d'argent prises à l'intérieur. Sa rareté s'expliquerait de la même manière. Quant à son existence, les deux faits de Guipon (de Laon), me paraissent ne laisser aucune place au doute.
Enfin, ce n'est que pour être complet, au contraire, que je cite les trois dernières, les gingivites cyanique, fuschinique et celle de JcU)orandi ; je pense, en effet, qu'avant de les admettre, il faut attendre de nouvelles preuves cliniques.
On a constaté, il est vrai, l'influence du cyanure de potassium sur la muqueuse pituitaire, et on peut en conclure que, comme pour l'iode, cette inflammation peut gagner la cavité buccale et même les gencives. Mais, en admettant que cette gingivite cyanique fut bien prouvée, il faudrait encore établir que, dans certains cas, le processus se localise au moins avec une certaine préférence sur la gencive pour quel'on pût justifier l'introduction d'une gingivite cyanique dans
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le cadre nosologique. Or, cette démonstration n'a pa§ été faite.
Les gingivites fuschinique et celle du Jaborandi sont encore moins prouvées.
Pour la première, il résulterait d'expériences faites par Feltz et Ritter (de Nancy), que la fuschine prise pendant quelques jours produirait du prurit et du gonflement des gencives. Or, outre qu'il me paraît difficile de trouver dans ces quelques symptômes des caractères suffisants pour constituer une véritable gingivite fuschinique, Bergeon répétant sur lui les mêmes expériences, n'a rien éprouvé du côté de la cavité buccale. Nous sommes donc condamnés, tout au moins, à un(3 grande réserve à son égard.
Enfin , celle du Jaborandi, elle ne me paraît pas mieux démontrée. Si, en efl'et, cette substance a une action sialagogue puissante, rien ne prouve que, même en continuant son action, on puisse arriver h produire une inflammation des gencives. J'ai donné bien souvent le Jaborandi, qui est non seulement, vous le savez, une sialagogue, mais aussi un sudoriflque des plus sûrs; et je n'ai jamais rien constaté qui put me faire admettre une action congestionnante ou irritante sur la muqueuse gingivale.
Vous le voyez donc, comme je vous l'ai dit en commençant l'étude de ce groupe, il ne nous a ofi'ert que peu d'intérêt pratique ; passons maintenant au troisième, à celui qui est composé des gingivites se développant sous l'influence d'une CAUSE générale.
La preiçière qui se présente se recommande tout particulièrement à notre attention. C'est la gingivite scorbutique^ Très fréquente sur les navires autrefois,
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et même à l'époque où î'ai commencé à naviguer, en 1863, la gingivite scorbutique est devenue beaucoup plus rare.
Elle accompagne presque toujours le scorbut, mais elle peut aussi se présenter isolée ; et c'est à cet état que je l'ai souvent observée.
Elle est restée sur nos navires comme la dernière manifestation de la terrible affection qui, à une époque, pesait si lourdement sur nos équipages. Aujourd'hui, grâce aux progrès de l'hygiène, et surtout de l'hygiène de la bouche, elle est devenue exceptionnelle et moins sévère ; et les derniers cas graves que j'ai vus appartenaient au personnel des prisons.
La gingivite scorbutique est surtout de nature ulcéreuse. Mais, fait qui a son importance, surtout au point de vue du diagnostic, ses ulcérations sont plus larges. Tandis que l'ulcéreuse simple que je vous ai décrite, gagne surtout en suivant le liseré gingival, les ulcérations du scorbut s'étendent en même temps sur la surface libre des gencives et principalement sur leur face vestibulaire.
Presque dès le début, ces ulcérations s'accompagnent d'une fétidité toute spéciale, bien distincte, dans tous les cas, de celle des affections mercurielles ulcéromembraneuses et gangreneuses. Le périoste alvéolodentaire est également rapidement atteint; et aussi n'est-il pas rare de voir les dents tomber, même saines. Enfin, les dépôts de tartre dentaire viennent toujours les compliquer.
Autrefois, le traitement le plus employé consistait en attouchements avec les acides minéraux, et surtout l'acide chlorhydrique fumant et le nitrate acide de mercure. Sous l'influence de ces agents puissants, en
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effet, les gencives guérissaient, et j'ai pu le contater souvent ; mais c'était presque toujours au détriment de quelques dents, surtout quand c'était l'acide chlorhydrique qui avait été employé.
L'action de cet acide était double. Si, d'une part, en effet, il attaquait les dépôts tartreux et modifiait heureusement les ulcérations, d'autre part, il agissait puissamment sur les dents et les détruisait chimiquement.
J'ai conservé pendant longtemps des dents exemptes de toute carie, tombées de la bouche d'un jeune marin ainsi traité, et devenues transparentes sous l'influence des attouchements réitérés de cet acide. Aussi ne saurais-je trop m' élever contre son emploi, de môme que contre celui de tous ces agents puissants. Le tartre doit être enlevé mécaniquement; et, quand vous l'aurez fait, quelques attouchements avec des substances bien moins actives, et surtout inoffensives pour les dents, conduiront l'affection tout aussi promptement à la guérison.
Je vous ai déjà parlé de la gingivite diabétique en vous parlant de l'étiologie ; je n'y reviendrai pas. Qu'il me sufflse de vous rappeler que, de même que la précédente, et la gingi vite mercurielle, elle a unegrande tendance à envahir le périoste-glvéolo-dentaire ; mais que son processus dépasse rarement la forme érythômateuse.
La gingivite de la diphthérie atteint rarement la cavité buccale; or, la stomatite diphthérique primitive est encore plus rare, et j e ne sais si l'on a vu la diphthérie atteindre isolément la gencive.
Enfin, quoique diverses affections 5yp/iz7t7içw^5, primitives ou secondaires, puissent se présenter sur les
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gencives, ces manifestations sont rares. Les gencives constituent même un des points de la muqueuse buccale ou on les rencontre le moins souvent.
Quant aux gingivites de la inenstmation et celles (le la grossesse qui complotent ce groupe, je vous en ai parlé assez longuement dans la symptomatologie pour que je n'aie pas à m'y arrêter ici.
Enfin le quatrième groupe, vous le savez, ne comprend qu'une gingivite, la gingivite cr^^tt^^, Je ne puis, du reste, vous dire à son siget que ce que je vous ai déjà dit à propos de quelques autres, les gingivites vésiculo-ulcéreuses, ulcéro-membraneuses, etc.; c'est que dans ces cas, la gencive n'est jamais atteinte d*une manière exclusive ; et que, par conséquent, il ne convient pas de séparer l'étude de la gingivite de celle de la stomatite de la même cause, que nous ferons dans une leçon ultérieure.
Pronostic. — Ce que j'ai dit sur la marche, la terminaison et le diagnostic de cette affection me dispensera d'insister longuement sur le pronostic. Sans gravité dans le cas de gingivite delà dentition, ce pronostic est lié à celui de l'aff^ection générale, fièvre grave, scorbut, diabète^ dont elle est une manifestalion. Les formes idiopathiques, érythémateuses aiguës on chroniques sont peu graves. Il en est de même des formes phlegmoneuses, si les parties osseuses ne sont pas atteintes. Quant à celles qui sont suivies d'une fistule et aux formes ulcéreuses, surtout compliquées par l'inflammation du périoste dentaire, nous avons vu qu'elles peuvent retentir de la manière la plus fâcheuse sur l'état général ; et que, même lorsqu'elles guérissent, elles ne le font qu'en laissant la bouche démunie
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d'une partie des organes de la mastication, et par conséquent plus ou moins incapable d'assurer désormais cette importante fonction.
Traitement : F marnes secondaires. — Vous serez assez souvent- consulté pour la gingivite de première dentition. Dans les quelques jours qui précèdent ïéruption des dents, vous verrez, en effet, la gencive rouge, tuméfiée et ramollie. C'est là véritablement une gingivite souvent localisée à l'espace occupée par une ou deux dents , quelquefois cependant s' étendant plus au loin. Il faudra, dans ces conditions, supprimer le hochet dur que l'on donne souvent aux enfants, et qui ne pourrait qu'augmenter l'irritation de la muqueuse. Du reste, je puis vous le dire, puisque l'occasion se présente, ces hochets sont complètement à rejeter. On a dit en leur faveur que, par la pression constante qu'ils exercent sur la gencive comprise entr*eux et la dent, cette muqueuse est, pour ainsi dire, usée, coupée, et que l'éruption de la dent est ainsi favorisée. Je crois que c'est là une erreur. Il n'y a pas de raison pour que les pressions souvent réitérées, agissent autrement dans l'enfance qu'aux autres âges. Or^ quel est le résultat de ces pressions, dans les cas où nous pouvons facilement le constater, comme chez le vieillard privé de dents?
Dans ces cas, nous voyons, au contraire, ces pressions durcir, tasser la gencive de telle manière qu'elle en arrive presque à remplacer les dents; et il n'y a pas de raison pour que les pressions fréquentes agissent autrement chez l'enfant. Je pense donc, je le répète, que le hochet dur est à rejeter.
Dans tous les cas, vous n'hésiterez pas à le faire lorsque l'inflammation existe. Cependant, comme l'en-
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fant éprouve un besoin fréquent de mâcher, de placer un corps quelconque dans la bouche, vous lui ferez donner un corps mou et moins irritant ; celui qui est le plus avantageux est un morceau de racine de guiniauve. Après quelques instants, cette racine sera transformée en un corps mou inoffensif, et dont les propriétés mucilagineuses seront, de plus, utiles contre rirritation de la gencive. A l'emploi de ce moyen, qui est le plus important, vous pourrez joindre quelques onctions calmantes sur les gencives. Je vous conseille d'employer, dans ce but, les solanées ayant un corps gras liquide comme excipient, huile d'olive, vaseline liquide, ou môme, si la douleur était très vive, défaire quelques applications de chlorydrale de cocaine, mais que vous n'emploierez qu'à faible dose, et en ayant soin d'en faire vous-même l'application avec un pinceau.
Vous pourrez également vous conformer à l'usage et employer le sirop de dentition de Delabarre, qui doit son action calmante surtout au safran.
Il est rare que la gingivite de deuxième dentition vous oblige à intervenir. Dans tous les cas, ses indications sont les mômes que celles de V éruption de la dent de sagesse.
Pour celle-ci l'intervention, au contraire, est fréquente. C'est par Yexcmon et la cautérisation avec r acide chromique que vous obtiendrez le meilleur résultat. Je vous ai donné les raisons de cette préférence, mêmesurle thermoou le galvano-cautère, en vous parlant de la stomatite ulcéreuse.
Les gingivites des fièvres graves demandent plus de soins qu'on ne leur en accorde habituellement. Il faut, dans toutes ces affections, qui rendent le malade si
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peu soucieux de sa personne, que, sur les indications du médecin, son entourage supplée à cet oubli. Je ne saurais trop vous recommander, par exemple, de faire enlever avec le plus grand soiil les fuliginosités que vous trouverez non seulement dans la fièvre typhoïde, mais dans toutes les fièvres et les phlegmasies graves. Vous ne sauriez croire combien les malades appré* oient ces soins et combien ils peuvent leur être utiles, non seulement au point de vue de la conservation des dents, mais même pour l'évolution générale de la maladie.
La gingivite du diabète devra être Tobjet d'une attention constante. Vous pourrez ainsi, sinon guérir, au moins assez souvent raffermir, ne serait-«e que momentanément, quelques-unes des dents branlantes, et rendre la mastication plus facile au malade.
Le premier soin devra être de ne laisser séjourner aucune parcelle de tartre sur les dents ; leur collet sera minutieusement surveillé. Ensuite vous pourrez toucher les points les plus irrités de la gencive avec l'acide chromique pulvérulent. C'est là le moyen sur lequel vous devrez fonder le plus d'espérances. Enfin, les soins de propreté devront être constants. La bouche sera lavée matin et soir et avant chaque repas, et chaque fois avec une solution de chlorate de potasse à 1 0/0. 'Si, malgré ces soins, l'ébranlement ne fait que s'accentuer, s'il est tel que la mastication devienne impossible, il ne faut plus hésiter et en venir à un sacrifice complet. Vous enlèverez successivement les dents les plus ébranlées; puis, quanif elles auront disparu, vous ferez porter un appareil de prothèse. C'est un des cas rares dans lequel les médecins doivent le conseiller. Mais, ici, son emploi s'impose, si
120 STOMATITES SIMPLES PARTIELLES
VOUS ne voulez voir se joindre aux symptômes delà gingivite tous ceux de Talimentation insuffisante.
Quant à la gingivite scorbutique^ elle est toujours ulcéreuse, je l'ai dit; et son traitement va se confondre avec celui de Tulcéreuse primitive.
Le traitement de la gingivite se développant sous rinfluence de la menstruation, ne demande que quelques astringents. Ce sont les préparations de chlorate de potasse et de monésia qui seront ici les plus utiles.
Pinard, et après lui Didsbury, se sont bien trouvés d'un mélange de chloral et d'alcoolat de cochléaria, ainsi que de celui de la teinture d'iode, dans le traitement de la gingivite de la grossesse. Je ne fais aucune difficulté pour adopter cette pratique en ce qui concerne leur première formule; mais vous savez que j'ai déjà combattu l'emploi de la teinture d'iode dans la thérapeutique de la bouche. Or, ses inconvénients sont encore plus marqués, quand il s'agit des gencives, que pour tout autre point de cette cavité.
Formes primitives. — Le traitement de la forme érythémateuse primitive se réduit, le plus souvent, à quelques précautions d'hygiène et à des lotions émollientes d'abord, astringentes ensuite. Vous savez que, parmi ces derniers agents, je donne la préférence au chlorate de potasse et que je repousse l'alun. La forme congestive pourra, de plus, nécessiter quelques scarifications.
Uabcês gingival réclamera tout d'abord les émollients et l'incision ensuite. Parmi les premiers, outre les lotions avec les infusions de mauve, deguimauveou d'hibiscus dont je vous ai déjà parlé, je dois vous si-
CINQUièME LEÇON 121
gnaler un moyen des plus actifs et des mieux tolérés par le malade : c'est le cataplasme de coton. Un léger morceau d'ouate est trempé dans une solution mucilagineuse et calmante, ou môme dans une solution de chlorate de potasse, et appliqué sur la gencive. Ce coton, ainsi maintenu par la pression de la lèvre,
exerce une action des plus calmantes. Quant à . Tincision, je n'ai rien à vous dire; si ce n'est qu'il faut la faire large et profonde; et que, vu la facilité de cicatrisation que présente la gencive, il est souvent nécessaire de la maintenir ouverte par un tube plongeur.
J'arrive maintenant au traitement de la gingivite ulcéreuse, qui, le plus souvent, je vous l'ai dit, est d'origine tartreuse ; et j'y joins celui de la gingivite scorbutique.
Quelle que soit l'origine de l'ulcération, vous le savez, le tartre ne tarde pas à se déposer ; et dès lors il devient la cause la plus importante de sa persistance.
Votre premier soin doit donc être de l'enlever. C'est en vain qu'avant cette opération vous tenteriez l'emploi des émollients, des calmants, des astringents, des caustiques même les plus actifs ; sachez bien que ce sont là des éouffrances, et du temps perdus pour le malade.
Vous devez procéder kV ablation du tartre, même lorsque la gencive vous paraît le plus irritée. Je dirai même, que plus la gencive est fongueuse et saignante, et plus vous serez frappés de l'efficacité de votre intervention .
Uenlèvement du tartre dentaire dans ces conditions, en effet, aura, en outre, l'avantage de produire une saignée locale des plus utiles.
Je n'ai pas à vous décrire ici l'opération du nettoyage
STOlUTrrBS simplbs partikllbs
Dts. Sachez seulement que c'est là aae opération et abordable à tout médecia ; qa'U existe, poar ,tiqaer, une série d'instramenls commodes ; et io les résultats que tous en obtieadrez seront si .isants, que facilement vous passerez sur le petit qu'elle vous imposera.
même temps que tous enlèverez le tartre deuil faudra vous occuper des fongosités, a^il en . Celles qui sont rolamineuses seront enlevées in bistouri, des ciseaux ou avec le galvano-caoïomme ces parties sont très riches en vaisseaux, spréviensquesi vous voulez éviter l'hémorHiagie, levez aller lentement et ne pas dépasser le roogee. Le galvano-cautère est préférable au thenno- *e, parcequ'il donne moins de calori<jue rayonnant, nettoyage de la bouche et la destruction des fons ne sont pas les seules opérations que vous im- \ la gingivite ulcéreuse. Les dents malades nt également être soignées et parmi elles surtout icots.
le puis ici vous parler du traitement de la carie ire; mais je dois vous dire que beaucoup de gin- 13 ne sont entretenues que par elle ; et que, par quent, vous ne pourrez en triompher qu'en vous sant d'abord à la cause qui les produit.
■dez-vou6 de sacrifier les dents trop facilement, rare qu'une dent ayant encore une partie de sa ■une ne puisse être conservée, même lorsqu'elle teinte de carie pénétrante. 11 suffira de l'obturer lesprécautions voulues, pour que pendant longî encore elle rende des services, pousse si loin la conservation des dents, que je irde même lorsqu'elles sont réduites à leurs racines, m que ces fragments ne soient pas branlants.
Lorsque la couronne aura disparu, il faudra donc tous assurer siles racines sont encore solidement implantées; et si elles le sont, il sufïïra d'égaliser leur surface, d'abattre les angles trop vifs et d'obturer leur cavité, dussiez-vous le faire en la drainant.
Si, au contraire, la racine joue dans la gencive, vous pourrez essayer de la consolider par quelques attouchements avec de l'acide chromique; et si vous échouez, il faut l'enlever. Vous ne pourrez assurer le bon entretien de cette bouche qu'à ce prix. Du reste, dans ces cas, l'avulsion est d'autant plus facile, que la racine est dëjk branlante ; et que, de plus, l'emploi de la cocaïne la rend indolore.
Ce n'est qu'après ces opérations, enlèvement du tartre dentaire, destruction des fongosités, obturation des caries, consolidation ou avulsion des racines, que vous pourrez compter sur l'efficacité des autres moyens pour combattre l'ulcération.
De tous ces moyens, le meilleur est l'acide chromique. Mais je vous dois, à propos de son mode d'emploi, quelques explications.
Un nuage de coton sera roulé et fortement tassé à l'extrëmitè d'une rugine, d'un excavateur, etc., etsera ensuite trempé dans de l'acide chromique pulvérulent, en solution seulement dans l'eau qu'il attire par son hygrométricité. Le contact du coton avec le liquide ne doit laisser sur le premier qu'une tache de deux millimètres seulement.
Le point de la gencive que tous vous proposez de toucher sera, sur le moment même, essuyé avec soin avec un tampon de coton, en agissant surtout par pression ; et c'est sur cette surface ainsi préparée que vous appliquerez le bout de l'instrument chargé d'acide chromique.
134 STOMATITES SIMPLES PARTIELLES
Vous pourrez ainsi toucher toute l'ulcération, si elle est peu étendue, ou le faire en plusieurs jours différents, si elle est trop vaste; si elle courait le long de toute une mâchoire par exemple. Âpres chaque attouchement, et avant de laisser les lèvres se mettre en contact avec les gencives, il est indispensable d'essuyer le point que Ton vient de cautériser, si Ton ne veut voir le caustique se répandre sur les parties environnantes.
Quelques attouchements ainsi répétés, à plusieurs jours d'intervalle, suffiront pour transformer une gencive. Vous serez parfois étonné de la rapidité avec laquelle s'accomplit cette heureuse modification.
Comme je l'ai dit déjà plusieurs fois, c'est à l'acide chromique que je donne la préférence sur tous les autres caustiques. C'est, qu'en effet, je lui trouve deux avantages précieux : d'une part, il est facile à manier, et d'autre part il est sans action sur les tissus durs de la dent.
C'est pour des considérations de même nature que je repousse d'une manière complète, je vous l'ai déjà dit, une série d'agents que j'ai vu employer, tels que Y acide azotique^ V acide sulfurique, le nitrate acide de mercure et Valide chlorhydriqice.
Il se peut, que sous l'influence de ces cautérisations vigoureuses, l'inflammation marche vers la guérison ; mais ce n'est qu'au détriment des dents qui tombent une aune, en partie détruites déjà par l'action deces mêmes agents auxquels on demandait leur conservation.
Le traitement sera complété par des soins de propreté pour lesquels l'usage de la brosse est indispensable, et aussi par l'emploi des lotions désinfectantes et rendues astringentes et excitantes par la quinine, la
BS PARTIELLES
îifs peuvent acguérir une
que diffère avec chaque
'a termiruiison dépendent
ésenie quelque difficulté
te ;
■ grave en ce sens quel af-
rte des dents.
tif acquiert ici unevéri-
rlout sur la forme de la
ients et les antiphlogisiiformes congestices ; le utérisations aux formes large aux formes phleg-
de thérapeutique et dhynatites sont applicables
