ONZIÈME

STOMATITK APHTHRUSE OU

Sommalra : Déflnition. — Histurltiui Division. — litiologie. — Syiiiptôiiioi Diagnostic. — Pronostic ; MarcI; Traileineat.

Définition. — On donne le theuse ou simplement i'aphtkt sur la muqueuse buccale, et ci cules apparaissant spontaném( donnent naissance à des ulcén

Quoique claire, cette déftni moins, je crois, quelques explii

D'une part, en effet, cette n'est pas toujours limitée à la i incontestablement, c'est là soi il peut se taire qu'en même t queuse, nous l'observions sur pharynx , sur les amygdales, Quelques auteurs l'ont même i l'estomac et l'intestin. Ma remontent à. une époque où confondu avec d'autres érup1 DamaschiDO, qu'il est bon, i d'attendre de nouvelles observ

Il faut savoir ensuite que 1'^ nant à ce mot la valeur exa

238 STOMATITE APSTHEUSE OU VESICULO-CLCEKSW

science, n'existe qa'au début de réroption, et qu'il se rapproche rapidement de l'état postuleax.

Enfin, pour que les caractères de l'aphtbe soient au complet, il faut, bien entendu, que l'éruption soit spontanée, et qu'elle ne résulte pas, par exemple, du contact d'un corps irritant.

Historique. — Il est difficile de faire remonter l'histoire de cette affection au delà de notre siècle, c'est-àdire avant les écrits de William et Batemann, dont les travaux parurent en Angleterre de 1798 à 1813. Avant eux, en effet, ce mot aphthe servait à désigner toutes les affections couenneuses, ulcéreuses, etc., c'est-à-dire des affections de nature les plus diverses.

En France, la première publication importante dans laquelle, utilisant les travaux étrangers, on ait cherché à distinguer les aphthes des autres éruptions buccales, fut l'article que Billard (1) leur consacra en 1833, dans son traité des maladies des enfants. L' aphthe y paraît sous le nom de stomatite folliciUeusej parce que l'auteur en place le siège anatomique dans les follicules ; mais quant à ses caractères cliniques, ce sont bien les siens : ce sont, dit Billard, de petites vésicules suivies d'ulcérations peu considérables.

Depuis, les limites de l'aphthe ont été définitivement posées; et la confusion, qui existait avant, adisparu.Si, en effet, quelques dissentiments ont pu se produire sur le siège précis de la lésion, tous les auteurs se sont entendus sur ses caractères cliniques, qui ont ainsi toujours suffi pour distinguer nettement cette éruption de

(1) Billard. Traiié dês maladies dês enfants, Z* édition. Paris, 1833» page 218.

ONZIÈME hZÇOS

toutes les autres. Le travail de Billard est donc ui plus importants pour l'histoire de notre affection.

Guersant (1) qui rédigea l'article aphthes du die naire de médecine, n'eut qu'à profiter des travau Billard, et de quelques autres parus dans l'interv^ l'étranger. Aussi, ses idées à ce sujet sont-elles à près les mêmes. Il déduit l'aphtbe s une maladie culo-ulcéreuse qui a son siège dans les différentes ties de la muqueuse buccale. » Nous voyons qu' des expressions différentes, c'est la même mai d'envisager la maladie. Mais, de plus, il admet i formes de la maladie : une discrête, ou l'aphthe naire, et, sur la foi de travaux étrangers, une i con/îîiente.

Cette forme, rare chez nous, ne fut pas tout d'al facilement admise; Raquia(2}qui écrivait en 184S croyait pas ; et Valleix (3), près de vingt aas î { 1860), faisantencore des réserves sur son existenc contenta de donner la description de Ketelaôr. Ce que plus récemment, quelques cas ayant été obs( mais cependant sans la gravité que cette forme se acquérir dans certains pays, tels que la Hollande l'aphthe confluent a trouvé une place indiscutée la nosologie française ; et Damaschiao, dans ses k sur les voies digestives, est venu lui donner l'app son nom.

Outre ces travaux, j'ai à vous signaler, de 18 1871, ceux de Schonenberg (4), en 1844, sur une f

(1) Guersant. Dictionnaire de médecine, Z* édition, tome 1

(2) Raquin. Blémentt dé pathologie, tomei, page 648.

(3) Valleix. 4* édition, revue par Racle et Lorrain, ton» page 448.

<4) Scboneuberg, 1844. Nederbandach lancet, aphthes in aOiKtioji commone à Utiti et à Porlo-Rino.

240 STOMATITE APHTHBUSE OU VÉSICULO-XJLCÉREUSE

d'aphthe qu'il a observée dans les grandes Antilles ; ceux de Berg, en 1848; de Beduar, en 1850; de Rossi (1), en 1862; de Vorms (2), en 1864, et de Nerliac (3;, en 1866.

Puis parut, en 1871, le traité de Jaccoud. Dans ce remaniement complet de la pathologie, Taplithe reste avec ses caractères cliniques ; mais son siège anatomique, mieux précisé, donne lieu à une distinction importante, que nous verrons être admise dans des travaux tout récents. Jaccoud admit que raphthe peut se développer soit en dehors, soit en dedans des follicules; il est donc dit extra-folliculeux ou foUiculeux. Le premier, d'après le même auteur, se développerait le plus souvent chez l'enfant, et le second chez l'adulte.

Damaschino, plus réservé, reste dans le doute à cet égard. Il discute l'opinion de Jaccoud, en la rapportant à Bamberger, sans l'accepter. Sa leçon, quoique datant déjà de huit ans, est une des études les mieux faites sur cette affection. Du reste, depuis, l'aphthe n'a donné lieu à aucune étude spéciale. La plupart des auteurs n'en ont parlé que lorsqu'il s'est présenté à eux pour compléter le cadre de leurs travaux, c'est ce qui a eu lieu pour les articles des deux dictionnaires de médecine, et pour les traités d'anatomie pathologique deLaboulbène et de Cornil et Ranvier, dont la lecture est cependant des plus profitables; ou bien pour ne toucher qu'un point de son étude, et tout particulièrement son étiologie.

(1) Rossi, 1H62. Note sur la stomatite folliculaire. [Gazette médicale de Paris),

(2) Vorms. Quelques caractères distinctifs de l'aphthe (Gazette hebdomadaire^ 1864).

(3) Nerliac. Stomatite aphthêuse, 1866. (Gazette deshôpitaum).

Et^mologie et Synonymie. — Le DtOl du mot grec f^Dai qui sous la plume des signifiait vésicules, pustules, ulcères de qui lui-même vient du verbe à^Tcu, brûl mordicaate de l'aphthe étant réellemt caractères les plus nets.

Comme nous l'avons vu, Billard, qui, France, a séparé nettement l'aphthe des tions de la bouche, lui donna le nom de liculeuse. Quelques années après, Ros celui de folliculaire. Valleix, tout en nom di'aphthes, a proposé les expression vésiculeuse ou A'ulcéro-vésiculeuse, et bène, dans son traité d'anatomie patholo l'expression de stomatite césiculo-tdcérf

Ce sont là les divers noms sous lesqa tioD a été étudiée; et il faut que vous 1 Quant au choix que vous devez faire, i de ces expressions qui ne soit passibl

D'après les travaux d'anatomie pathi de foUiculeuse ou folliculaire ne convi forme, et ne saurait par conséquent s'a[ les aphthes. Celle de vt'siculeuse, ane d< sées par Valleix, ne correspond qu'à début de l'affection, et précisément cell le plus souvent à notre observation. J'ai i'ulcéro-vésiculeuse (Valleixjou de vési acceptée par Laboulbène. Les deux, e mérite de résumer l'évolution complète et celle de Laboulbène surtout le fait da lequel se succèdent les deux phases vésicule et l'ulcération; la succession di

-rr

242 STOMATITE APHTHEU8E OU VÉSICULO-ULCâRBUSE

pond ainsi à celle des choses. C'est donc à l'expression de stomatite vésiculo-iUcéreicse (Guersant et Laboulbène) que je donne la préférence» quoique assez souvent, je l'ai fait remarquer, la vésicule soit plutôt une pustule.

Enfin, en même temps, avec la presque totalité des auteurs, je conserve le nom à'aphthe^ qui ne préjuge rien sur la nature de l'affection, et qui a au moins l'avantage de rappeler un de ses caractères saillants, la brûlure.

Division. — L'éruption aphtheuse se présente sous trois formes dont une, de beaucoup la plus fréquente» la forme discrète et les deux autres plus rares : la confluente et la gangréneicse .

La forme discrète est la forme commune^ celle à laquelle correspondent toutes les descriptions. On peut dire que, pour beaucoup d'auteurs, elle résume toute la maladie.

Les deux autres, au contraire, sont beaucoup moins connues. La forme confluente^je vous l'ai dit, a môme été mise en doute pendant longtemps. Cependant, il me paraît difficile de la rejeter aujourd'hui ; elle a été acceptée, en effet, d'abord par Jaccoud, en 1871, puis par Bouchut, dans son admirable ouvrage sur les maladies des enfants, et enfin aussi, vous le savez, par Damaschino.

Quant à la forme gangréneicse y elle est très rare, mais elle a été décrite par Bouchut, qui, du reste, la considère comme presque particulière aux enfants; et, malgré cette rareté, je pense qu'elle ne doit pas moins trouver une place dans une étude complète.

Outre ces divisions, basées surtout sur la symptomatologie, je dois vous en signaler une autre relevant de

l'ètiologie; c'est celle qui divise les theuses en primitives et en seconda

Etiologie. — La forme primitive \ certains auteurs, revêtir un caracti mais c'est surtoutà l'état sporadigue verez. L'âge & une influence marquée pement ; et quoique nous n'en soyoQS€ époque de la vie, c'est surtout penda la deuxième enfance qu'on l'observe

L'influence du sexe n'a pîis été et sion, mais les deux y paraissent égali

On connaît peu l'influence des clh d'après certains travaux, l'affectioi fréquente et plus grave dans les Pa chauds, dans tous les cas, n'aug fréquence.

Je dois également vous parler de alimentation épicée signalée par t comme une des causes les plus a influence exige une explication. Je l'usage des épices sufflse par lui-méi ter la fréquence des aphthes. Nulle { usage, cet abus, je pourrais dire, n' que dans les pays chauds ; or, les aph pas plus souvent qu'ailleurs. Il y a c dans cette assertion. Mais ce ne so elles-mêmes qu'il faut incriminer ; c't la constipation qui coïncide avec leu pays tempérés, en effet, les épices a( vent use alimentation riche qui con( tion; et c'est ainsi que l'on a mis épices ce quin'estdû qu'à un mauvais

^^-^mcr^

^iA\ STOMATITE APHTHEUSE OU VBSiCULO-ULCéEEUSB

rintestin. Aux colonies, au contraire, je parle surtout de la population créole, Talimentation est moins azotée ; on se met, du reste, constamment en garde contre la constipation ; et ce serait ainsi que malgré un abus très répandu des épices, et dans des proportions qui étonnent, les aphthes ne s'y montrent pas plus souvent que dans nosclimats. Je pense donc qu'il ne faut voir dans les aphthes qui suivent Tusage des épices que l'influence de la constipation . Il en est de même de ceux qui se

i montrent si fréquemment à bord. On sait que la con-

stipation est une des gènes les plus fk^équentes du

t marin. Elle accompagne presque toujours le mal de

mer; elle est aussi presque constante au début d'une traversée ; et quoique diminuant plus tard, elle n'en tourmente pas moins un grand nombre de gens de mer pendant toute leur carrière. C'est donc également à cette constipation que j'attribue la fréquence des aphthes chez eux. En ce qui me concerne, je l'ai constaté souvent. Mais ici, encore, je le répète, quoique les deux conditions soient fréquemment réunies, usage des épices et constipation, c'est à cette seconde seule que j'attribue leur apparition. Nous trouverons là, plus tard, une précieuse indication pour le traitement.

Chez les enfants, la même cause se retrouve souvent; et quoique on puisse voir les aphthes se développer dans d'autres conditions, môme avec la diarrhée, le plus souvent vous aurez à constater l'état contraire. Par contre, le muguet se présente surtout avec le dévoiement; de sorte que, tout en tenant compte des exceptions, l'on peut dire que l'aphthe accompagne la constipation, et le muguet la diarrhée.

Quelques auteurs ont voulu voir dans certaines éruptions aphtheuses souvent répétées, et surtout

TOHATITE APHTHBrSE OU TtocULO-ULCÉRBITCB

larquée de la muquense buccale, congestion dont due est certainement en disproportioD arec celle

zdne inflammatoire que l'on peut conaidârer le dépendant de l'éruption. Que l'èraptioD soit tive ou secondaire, cet état est constant; à ce que l'on peut dire que l'aphthe ne se montre pas ;)le. Cette constance de rapport semble donc me sttre de conclure d'abord que la disposition ana* [ue qui favorise le plus l'apparition des apbthes congestion de la muqueuse buccale, quelle qu'en i cause ; et aussi que toutes les causes qui produi- :ette congestion peuvent par cela même donner i des aphthes.

qui précède correspond & une question que se sont

quelques auteurs, celle de savoir si la congestion lie et les pbénomènes généraux qui l'accompa- L parfois, sont dus îi l'éruption aphtheuse, ou si ci n'est comme eux qu'une conséquence d'un état 'a). Pour moi, le doute ne saurait exister; l'aphl'est jamais qu'une conséquence. Pour la forme daire, d'ab<)rd, le fait est évident; et ensuite quant brme considérée comme primitive, beaucoup des ui lui appartiennent, je l'ai dit, reconnaissent la ipation pour cause, et pour les autres, si la cause échappe, je suis convaincu que la congestion Uc n'en ouvre pas moins la scène, fin, pour être complet, je dois vous dire que [ues travaux récents tendent à faire entrer l'aphans le groupe toujours grossissant des afl'ections )biennes, et fixeraient même son origine :

the serait d'origine bovine.

st cette opinion qui, émise dès 1764, par Sagar, lus près de nous, par Hadinger, en 1865, au

par L< aaf des M tain dent met Pou faat com

men

mab suri saDE lang - mini plus tion

Ci) Pâli]

248 STOMATITE APHTHEU8E OU VÉSICULO-ULCÉREUSB

Sur ce fond rouge uniforme parfois se détachent quelques linéaments aboutissant à un point central, dont la sensibilité est déjà exagérée. Si ce point siège sur la lèvre inférieure, ce qui a lieu souvent, et qu'on la tire pour observer le point douloureux, la muqueuse blanchit dans presque toute son étendue; mais les linéaments dont je viens de parler subsistent. C'est à leur point de rencontre que vous trouverez une vésicule se détachant k peine de la couche sous-jacente. L'épithélium ne dépasse que de peu le niveau de la muqueuse environnante; mais la place de Taphthe est marquée par un changement de coloration; elle est blanchâtre. Encore quelques heures, et la vésicule aura pris tout son développement; elle sera sensible à la langue, qu^ en exagérera le volume, et produira même une cuisson assez vive.

Cette douleur qui est constante va, du reste, encore augmenter dès que la vésicule sera rompue, c'est-àdire moins de vingt-quatre heures après son apparition. Vous trouverez alors, et c'est surtout sous cet aspect que vous verrez les aphthes, une ulcération dont le diamètre ne dépasse pas quelques millimètres, avec la couleur jaune et l'aspect pultacé que je vous ai souvent signalés. Si vous l'examinez avec plus d'attention, vous verrez que cette ulcération est limitée par un mince liseré rouge au-delà duquel s'étend une large zone rouge foncé qui va en mourant.

En ce moment, la douleur est vive; le moindre contact l'exagère. Il suffit de quelques aphthes disséminés dans la bouche pour imposer aux malades de véritables souffrances et entraver presque toutes les fonctions de cette cavité.

Dans son évolution ordinaire, il faut compter que

250 STOMATITS APHTHEUSE OU vâsICULO -ULCÉREUSE

nés, constituant la forme discrète^ dans la cavité buccale, pour entraver la plupart de ses fonctions.

Ne se révélant que par une gêne au début, l'aphthe produit une véritable douleur mordicante dès qu'il arrive à l'état de pustule ; et cette douleur ne fait que s'exagérer quand, par suite de la chute de Tépithélium, l'ulcération apparaît.

Il n'est pas rare également de voir une légère salivation se produire.

Dans la forme con^uente, tous ces symptômes sont exagérés. La douleur est plus vive; elle se traduit par une véritable sensation de brûlure ; la salivation est constante, et les mouvements réellement gênés.

Enfin, dans la forme gangreneuse, à ces symptômes qui sont encore plus marqués, se joint la fétidité de l'haleine.

La forme discrète ne retentit que bien rarement sur le système lymphatique; mais il est fréquent de voir les ganglions plus ou moins tuméfiés dans la forme confluente, et surtout dans la gangreneuse^

Quant aux phénomènes généraux, s'ils existent, il y a lieu tout d'abord de se demander s'ils sont réellement cause ou effet. Je pense, je vous l'ai dit, que c'est la première de ces hypothèses qui devra être admise le plus souvent.

Ces symptômes, du reste, sont peu marqués avec la forme discrète; ce sont ceux que j'ai décrits avec les prodromes. Il en est de même pour ceux de la forme confluente, qui ne dépassent pas un léger embarras gastro-intestinal. Quant à la forme gangreneuse, quel que soit le rôle de ces symptômes, elle s'accompagne presque toujours de vomissements, de diarrhée et

252 STOMATITE APHTHBU8E OU YÉSICULO-ULCÉREUSE

Et plus loin :

« Les vésiculesflj sont formées par un soulèvement de répiderme, causé lui-même par un épanchement de sérosité dans le corps muqueux de Malpighi, à la suite d'une congestion et d'un œdème superficiel des papilles. La sérosité transparente qui remplit les vésicules est située au milieu de l'épiderme. Elles se terminent rapidement par dessication et par la formation d'une croûte ; elles ne donnent que très rarement lieu à une cicatrice apparente. »

Ainsi, d'après ces auteurs, l'épanchement se formerait au-dessus du chorion ; seul, l'épiderme serait en cause. Le chorion sous-jacent et les papilles n'interviendraient que pour fournir l' exsudât liquide.

Pour Laboulbène (2j, toutefois, ce processus anatomique présenterait des différences. « En donnant, il y a quelques années, le nom de vésiculo-ulcéreuse à cette stomatite, dit-il, je n'ai pas voulu en préciser le siège, mais indiquer la manière exacte dont se produit la lésion. C'est d'abord une vésicule ; et, pour cela, il y a soulèvement de l'épithélium par un liquide séreux et production de cellules abondantes. Parfois, ces cellules de formation nouvelle, dans un follicule buccal ou une glandule buccale, distendent et soulèvent ce follicule, ce qui a fait comparer, par Worms, cette lésion à celle de l'acné de la peau. Mais j'ai constaté plusieurs fois que les cellules souvent infiltrées de graisse et de matières granuleuses grisâtres viennent aussi par infiltration entre les follicules, et alors elles sont déposées dans les mailles du chorion muqueux. L'inflltrat est

(1) Laboulbène^ Nouveaux éléments cCanntomie pathologique^ p. 9.

(2) Eléments d'anaiomie patfiologique, toûie II, pages 759 et 7(5M

ainsi interfoiiicu' tbélial, la muqi que si un follicu ulcéreuse est la glandulaire ou pi l'ulcération est < truit, molécule i substance qui se complète. »

Laboulbène a recouvre l'iilcér il a trouvé « stratifié, lamelli même épithéliun rant seulement ( plus gros de 4 à

a Constammei variétés, ayant < de l'eau et suri noyaux; d'autre de 11 à 12 fx, à B bules rouges du non déformés, U existent toujour points où la mem elle a été enlevé

« Des granuls seusessont mêlé rement h des ti parties les plus £ végétaux sont :

cryptococcus ce', aibîcans, qui est

T» -^^ — TW .- 1

254 STOMATITE APHTHEU8E OU VESICULO-ULCÉRBUSE

Ainsi, pour Laboulbène, répanchement constituant la vésicule est tantôt interfolliculaire, et tantôt intrafolliculaire ; il pourrait même se réunir dans une glande, et être alors intra-glandulaire.

Des travaux de ces auteurs, nous devons d'abord conclure : que la réunion du liquide et des éléments histologiques qui constituent raphthe, a lieu dans l'épaisseur même de l'épiderme ; mais que son processus s'étend plus loin, et qu'on en trouve des traces dans les papilles et le chorion ; et ensuite qu'il peut se montrer sur un point quelconque de la couche épithéliale, aussi bien de celle qui protège les parties libres, que de celles qui recouvrent les follicules ou même les glandes. L'aphthe n'aurait donc pas de siège exclusif; il pourrait être, je l'ai dit, inter folliculaire, intr a folliculaire et même intraglandulaire.

DiagnoBtic. — Le diagnostic ne saurait offrir de difficulté. L'ulcération de l'aphthe est trop limitée pour qu'elle puisse être confondue avec beaucoup d'autres, ayant le même siège ; et dans le cas de doute, le plus souvent, l'existence d'un autre aphthe, moins avancé dans son évolution, le fera disparaître. On ne pourrait, en effet, confondre ces ulcérations qu'avec quelques ulcérations vénériennes. Mais d'abord, même les chancres mous sont rarement aussi nombreux ; leurs bords sont taillés à pic, leurs dimensions plus étendues et leur retentissement sur les ganglions presque constant. Quant aux chancres infectants, ils ont, pour les caractériser, leur induration qui fait défaut dans l'aphthe. Enfin, .l'évolution elle-même de l'affection suffira, l'aphthe marchant toujours de luimême vers la guérison.

ONZiAUE I

C'est également l'évolutio de la tuberculose buccale, ( points ulcérés plus nombreus comme le fait remarquer Tré granulations grises caractéri

ProuoBtio. MEurche. Durée.

mes discrètes et confluentes comme des affections sans gn de même de la gangréneus qu'elle atteint d' une manière i toujours un état grave, se ter la mort.

Si l'on considère chaque durée ne dëpasso pas quatre i dit, les différentes vésicules n sivement, et parfois prolong ruption totale au-deU d'un 3< pendant, qu'elle atteigne quii

La durée de la forme confli par le temps plus long que ' Quant à la forme gangrène outre, du temps que met l'esc l'état général du malade. Eni dit, de voir la mort survei avant môme la an du premiei

Tintement. — Le traitemi des moyens généraux et des

L'importance que j'ai donn l'étiologie de l'apbthe doit f tage que l'on pourra tirer d( combattre, soit pour la préve

rOHATITB APHTHEU8B OD VKSICDLO-APHTHEDSB

18 que vous aurez le plus souvent h remplir. Ce ionc par l'emploi des évacuants que vous comirez tout traitement, quand vous constaterez de istipation. Mais, de plus, ils pourraient être indi- DQème dans des conditions opposées, c'est-à-dire I il y a de la diarrbée. Diarrhée et constipation, et, s'accompagnent presque toujours de congese la muqueuse buccale; et nous savons que c'est ides conditions les plus favorables à l'apparition Je éruption.

In, dans les cas de constipation, après avoir I les évacuants pour remédier promptement à cet vous veillerez à la liberté du ventre, en vous iantaux laxatifs; ftaussi en surveillant l'hygiène dade, auquel vous conseillerez surtout un régime

purgatifs employés dès le début suffiront souvent faire disparaître les aphthes; mais, de plus, des moyens précédents, laxatifs et régime véils pourront combattre avec avantage la prédis- 3n sous l'influence de laquelle ils reviennent nt.

îi k ces quelques indications que doit répondre le ment général. Mais ces moyens ne sont pas les ; et tandis que l'on s'occupe de l'état général, ues autres peuvent être employés avec utilité î la lésion locale. Parmi eux, je vous citerai rd les énwllients qui trouveront toujours leur au début, et surtout tant que la vésicule ne sera ompue.

ettd période, quelques praticiens ont pensé que ourrait diminuer de beaucoup la durée de l'affecta cautérisant la vésicule. Je ne crois pas que

STOMATITE ULCER0-MEM8RANEUSE

1 lisant la synonymie suivante que lui attribue ant distingué :

nacace, gangrène scorbutique des gencives, te, érosion gangreneuse des joues, stomatite leuse, stomatite diphthérique, scorbut de la '., chancre aquatique de la bouche, érosion ■haie de la muqueuse buccale, stomatite dipkie.

tout en accordant que dans un certain nombre , surtout avant le travail de Bergeron, on ait rire la même affection sous des noms différents; larait dirâcile que les formes morbides désignées . noms qui précèdent puissent toutes entrer dans latite ulcéro-membraneuse.

' quelques-unes, toutau moins, cette identiflcation 'ait impossible.

ni les différentes appellations qui ont servi à er cette affection, c'est celle adoptée par Bartb ;er qui a prévalu. La plupart des auteurs ont vêle nom di' ulcéro-membraneuse; et j'ai suivi xemple. A cette désignation, Bergeron avait scelle d'M/c^-ewsejp^Ci/î3w«,etenf)nLaboulbène, ien marquer la différence qui existe entre elle lipbthérie a proposé, sans insister toutefois, le î nécrohyménique.

3 expression présente quelque chose de net à , ; elle s'oppose très utilement dans le langage J au pseudohymène ; et, par conséquent, elle me devoir rester dans ce langage. Mais, outre est peu euphonique, ce qui est un défaut, quand it d'une appellation, elle a l'inconvénient de

282 STOMATITB ULCésO-MEXBEAHKUSS

par les diT^rs aateors, et entr'aotres par Bei^eron, qae sa première apparition , oa toot au moins sa première description , ne remonte pas an delà des dernières années du dix-haiiième siècle. La stomatite alcéro*membranease ne compterait donc pas encore an siècle d'existence. Ce fut, en effet, en 1793, et sur l'armée d'Italie, que Desgenettes l'obsenra pour la première fois ; et en 1795 qu'il la décrivit. Mais à partir de ce moment, ses apparitions durent être très fréquentes. Larrey la signala de nouveau dès 1794, sur l'armée des Alpes, et en 1807 sur les vainqueurs de la bataille d'Eylau. Puis, à quelques années de là, en 1810, Montgarin l'observe sur l'armée d'occupation d'Espagne ; et, les travaux de Desgenettes et de Larrey lui étant inconnus, il la considère comme une maladie spéciale au sol de la péninsule hispanique. De 1810 à 1818, il est vrai, on n'en trouve plus trace ; mais, à cette époque , une nouvelle épidémie se déclare , et c'est Bretonneau qui l'étudié.

' La légion de Vendée, venant de Bourbon -Vendée, arriva à Tours avec quelques malades atteints de cette affection, au moment même où Bretonneau faisait ses immortelles recherches sur la dipbthérie. Les points communs entre ces deux affections le trompèrent ; et quoiqu'il reconnut, dès l'époque, qu'elles présentaient des différences, il crut cependant qu'elles reconnaissaient la même origine, le même infectieux.

Pendant quelques années, cette opinion prévalut; et la stomatite ulcéro- membraneuse fut ainsi considérée comme une manifestation buccale de la dipbthérie. Cette manière de voir fut, du reste, d'autant plus facilement acceptée que dans le travail de synthèse,

auquel se livrait Bretonne buccales, venaient compléter Vous savez, en effet, que c rarementsur la cavité buccale l'avait trouvée partout, non au larynx, mais aussi sur le vulve, il ne l'avait vue qu la bouche. Cette forme épidéi cette lacune; etmêmet'espriti s'y trompa. Il est vrai, je l'ai des âifTérences dans l'aspect ne croit pas cette différence ; entité morbide nouvelle.

L'épidémie de la légion de dans la diphthérie; et elle fit celles de même nature qui l'a

Mais, bientôt des doutes t qui avait séduit Breton neau , 1; buccales de la diphthérie, ( adversaires. On voit si raren la muqueuse buccale, soit [ par extension que l'épidémii fut soumise à un nouvel exar

Ce fut Taupin qui se chargt ulcéro-membraneusesonindi' de la séparer d'une manière < dont elle n'avait ni la mai conséquences. Aussi, la vc nouveau dans les publication avec son nom actuel, du au qui la sèparenl nettement d( nément l'avait absorbée.

i64 STOMATITE ULCAbO-MBUBIUNEOBE

Cependant, je l'ai dit, ce n'est pas sans réserve qu'il ■"■"^"''it considérer comme lui appartenant toutes les

qu'on lui a rattachées depuis. Après une étude ondie de cette question, je reste convaincu que ne que la stomatite ulcéro-membraneuse avait :ort rattachée & la diphthérie, on a de même : sous ta même appellation, et confondu dans la description, plusieurs affections qui doivent en distinctes. J'espère le démontrer au moins pour es-unes d'entr'elles.

;eron a rattaché à cette affection un certain e d'épidémies qui se sont succédées h courts lUes. L'année 1823 en voit naître deus : l'une à. ine, décrite par Caffort, et l'autre à Toulon, par

et Gourdon. En 1832, Sagot Duvairoux prend, ! sujet de sa thèse inaugurale, une épidémie ée à Rochefort; en 1835, Léonard en décrit tre qui avait sévi sur le 55» de ligne, et en 1838, itt en signale une nouvelle b. Narbonne.

lient là les travaux que possédaient la science, ) en 1855 et 1856 éclata, sur quelques corps de 3 de Paris, l'épidémie qui a été si soigneusement i par 3. Bergeron, mais dont le compte rendu ne ju'en 1859. Dans ce travail, J. Bergeron ne se te pas de décrire l'épidémie; mais, en outre, il 3 une série de questions de doctrine qui font de tudeuneœuvre fondamentale. D'abord, ainsi que ae le titre choisi parl'auteur, il s'attache àétabiir ité de cette stomatite avec celle des eufants ; svenantaux idées de Taupin, il la sépare de la srie; et enûn il admet sa nature infectieuse, lis, l'attention ayant été vivement appelée sur

cette a:

l'hôpita d'autrei en 186Î et enfli l'Algéri

Tout( de la Fi rites; n principi opinion 1878 pa

Cemi sar l'Ai TU ècla dès le ( près co d'une d point, il se conv.

buccale:

d'autrei qu'une ;

Ce pi ses reci critique je viens même i dent.

C'étai décidée exclusiv

266 STOMATITE ULCÉKO-MBMBRAIfKUSB

tite comme le produit d'ane infection» Catelan la déclarait ni contagieuse, ni infectiease. Là où le premier voyait une épidémie, le second ne voyait que la réunion d'un certain nombre de dents de sagesse évoluant en même temps, parce que le hasard ou la loi réunissait un certain nombre de jeunes gens de 20 à 25 ans, âge auquel on voit la dent de sagesse faire son éruption.

Après ce travail de Catelan, sur lequel, du reste, j'aurai à revenir longuement en parlant de la nature de Taffection, j'ai à signaler d'abord quelques faits observés par Moursou, sur le même personnel, et publiés en 1878 ; puis l'épidémie du Tage, pendant un voyage autour du monde, suivie par Maget qui en a fait le sujet de sa thèse inaugurale en 1879, et qui se rallie aux idées de Catelan ; et la thèse de Contemoine sur la stomatite ulcérO' membraneuse des personnes âgées, soutenue devant la Faculté de Paris en 1881. Enfin, pour être complet, à ces travaux déjà nombreux, je dois ajouter les deux articles stomatites des grands dictionnaires dus, pour celui de Jaccoud à ChauflFard (1882j, et pour celui de Dechambre à J. Bergeron (1883).

Vous le voyez par cet aperçu historique, de nombreux points de l'aflfection qui nous occupe sont encore douteux. Ce ne sont pas seulement ses limites qui sont indécises, mais sa nature elle-même reste livrée aux conjectures. Pour éviter autant que possible lés chances d'erreur, je me propose d'étudier d'abord l'anatomie pathologique qui me paraît bien connue. Ce sera là une des bases de notre étude Sa symptomatologie viendra ensuite; et ce n'est qu'après, qu'utilisant ces deux sources d'informations, j'aborderai l'étude de la

nature âe la maladie ; e limites , en la débarra appartient pas.

Reprenant enfin le c études de pathologie, je de son diagnostic, de s traitement.

Anatomie pathologiqu

peu importants, les histo sur l'anatomie pathologii pouvons dire que c'est là histoire.

D'après Cornil et Ran est caractérisée par une par du pus et de la flbi rompue dans les vaissea ' l'exsudat, et la partie al ulcéreuse quisuccède à to envahit les couches su] chqrion muqueiix; ses t fond est gris ou noirâtre d'une bouillie grise opac l'ulcère, on voit s'en détï formés par des fibres élas conjonctif, et par des va par la suppuration. »

Pour Laboulbène, qui affection d'une manière par son insistance à mett concernant. «Elle serait par une portion détachée

368 STOMATITE ULCâRO-MBMBRANEUSB

suite d'un processus inflammatoire spécial qui a sphacélé ou mortifié cette membrane muqueuse elle-même. >

« L'examen histologique prouve que ce lambeau membraniforme, examiné d'abord directement et puis après durcissement dans Talcool, est formé par des fibres reconnaissables du tissu conjonctif ou lamineux plus ou moins appliquées les unes contre les autres, séparées par une grande quantité de granulations et de corps nucléaires , olBfrant des faisceaux lâches , parallèles ou entrecroisés, tels que les montre le chorion muqueux buccal. »

« On voit, à la surface de Teschare, des restes

d'épithélium buccal; celui-ci est en grande partie détruit par le soulèvement épidermique initial, vu par Bergeron, et puis par la macération de la membrane de la cavité buccale. Les vaisseaux du derme sont volumineux, remplis de granulations ». Dans son épaisseur, on trouve des canaux qui sont le vestige des canaux excréteurs des glandes génales acineuses, situées entre les faisceaux musculaires, et même audessous de ceux-ci , canaux excréteurs qui pourraient servir à caractériser l'origine des débris sphacélés provenant de la muqueuse génale.

Discutant ensuite la signification des faits qu'il a observés : « j'affirme, dit Laboulbène, que le processus pathologique de cette stomatite remarquable est caractérisé par la mortification et l'élimination superficielle de la muqueuse, parfois jusqu'à la couche musculaire intra-génale. Mais ce processus •est-il, comme le prétendent plusieurs auteurs et Virchow en particulier, sous l'influence d'un exsudât interstitiel appelé bien à tort diphthérique, et qui, comprimant les vaisseaux,

DOUZIÈME l-EÇON

amèaerait de la sorte le sphacèle des tissus au2 ils se distribuent? Mon opinion est diamétrale opposée ÎL cette manière de voir.

< Nous avons ici le type de l'inflammation a. membraneuse; mais le produit pathologique n'es une fausse membrane, un pseudhymène (^^e^eoc ûiiiiv membrane) ; car c'est la muqueuse elle-j détachée, éliminée et formant un nécrohymène ( mort) par suite d'un travail morbide spécial, peutappeler nécrohyménique ou ulcéro-membram

Laboulbène continue : « Il s'agit véritabh d'une membrane mortifiée par suite d'une inflamn violente et particulière ; les vaisseaux, loin < oblitérés dans son intérieur, sont béants et re de détritus de globules sanguins. Nous verron traitant de la dysenterie, un processus analogue n'a rien de commun avec la prétendue oblitératic vaisseaux nourriciers par un exsudât interstitiel.

Ainsi, si nous rapprochons ces deux descrip nous verrons qu'elles se confondent sur ce poii important, que la membrane Ae la stomatite u membraneuse est bien une partie du cborion mo et non une fausse membrane comme dans la diphtl c'est, pour me servir des expressions de Laboul un nécrohymène et non un pseudohymène.

Toutefois, vous avez pu le remarquer, une diver d'opinion existe au sujet de l'oblitération ou de h oblitération des vaisseaux par l'exsudat inters Cornil et Ranvier l'admettent, et Laboulbène la re Mais, si c'est là une question qui a son importan point de vue de la marche du processus anaton

270 STOMATITE ULGÉRO-MEMBRANEUSE

elle ne touche en rien la nature nécrohyménique de ralBfection ; et cette dernière, fait àretenir, estégalement admise par ces auteurs.

Ssrmptômes. — Il est rare que la stomatite ulcéromembraneuse ne s'annonce pas quelques jours d'avance par une série de symptômes généraux , tels que malaise, anorexie, et souvent môme un léger mouvement fébrile. Ces symptômes n'ont rien de spécial, rien qui soit propre à l'atfection ; mais ils ne doivent pas moins éveiller l'attention en temps d'épidémie.

Si, au cours de ces prodromes, on examine la bouche, il sera déjà permis , d'après quelques auteurs , de constater des arborisations plus ou moins riches sur un point de la muqueuse buccale et le plus souvent sur la paroi génale, le long d'une ligne transversale qui passe au-dessous de l'embouchure du canal de Sténon, et qui correspond au point de rencontre des deux arcades dentaires : c'est le début des phénomènes buccaux.

Puis, d'après CalBfbrt, apparaîtrait une phlyctène, collection séreuse sous-épithéliale dont la couleur peut varier, et qui se déchirerait rapidement laissant le derme en partie dénudé. Nous avons vu, en effet, dans l'anatomie pathologique de Laboulbène, que par places l'épithélium fait complètement défaut. Mais ce n'est là que la première phase de cette évolution, phase si courte que beaucoup d'observateurs ne l'ont pas vue; et que Bergeron, qui s'est livré à une étude si minutieuse de cette affection, semble conserver un doute sur son existence. Dans tous les cas, par le dessin que nous a donné Laboulbène, on peut s'assurer que cette

DODZIÈMB LEÇON

desquamation D'est ni constante, ni générale. On vo en effet, d'une manière bien manifeste, que l'épithélii a été conservé sur des points encore assez étendus, desquamation épithéliale n'est donc pas nécessaire, n'en est pas de même de la membrane nécrobyméniqi Dans l'espace de quatre à cinq jours, en remontan l'apparition des premiers symptômes, la membrs s'est formée. Elle apparaît avec des couleurs un j variables, mais dont le jaune forme toujours le fon jaune clair, jaune sale, jaune verdàtre, etc. C'est là teinte au début avant qu'elle ait été altérée par la sa qui bientôt va envabir toute la cavité buccale, avant que les divers attoucbements faits dans un I thérapeutique l'aient complètement modiflée.

Ses dimensions varient de 5 millimètres à 2 et 3 cei métrés. Retenez bien que nous n'avons pas à faire è. une destruction moléculaire tendant & l'ulcérai de procbe en proche ; il s'agit d'un travail en ma: s'effectuant en même temps sur une surface as étendue. C'est là une des caractéristiques de a affection.

L'épaisseur varie peu. La zone de mortiflcal reconnaît, en effet, le plus souvent pour limite, la f postérieure du chorion. L'eschare l'envahit en total mais ne va que très rarement au delà. Fait qu également son importance, son épaisseur est à peu ) la même dans toute son étendue, ses bords ont épaisseur égale à celle de la partie centrale. Au quand l'eschare sera tombée, trouverons-nous ulcération à fond plat et à bords taillés à pic.

Son siège de prédilection est la muqueuse des joi C'est là un point sur lequel j'appelle tout particuli

rz'j

mect farv-nu . a. L* uIcératîoQ génale est donc ceOe qui doit laiâser le r^:ins de doaie dans Fe^HÎt. Pois TieDner.i celle de la Toù:e palaûne et œile da ToQe da palais. Yoiis de^rex. aa cc>Duaîre , procéder à an exameo des p.as iinoaiie<ix« qoand toqs la rraicontrefei dans Fannie inter-maxiUaire on sur les gencives. Dans le premier cas, on diagnostic s'impose à tous, c'est celai de la stomatite de dentition ; dans le second, celai de la gingivite.

Son iiea d'élection, je l'ai dit, est snr la joue, aa point de rencontre des arcades dentaires, aa-dessoos d'une ligne passant par le canal de Sténon.

L'eschare est ie plus souvent unique. Quand plusieurs existent en même tem^, elles siègent sur des points qui, au repos de la bouche, se correspondent. On peut les trouver, par exemple, en même temps sur la face génale et sur un point correspondant des gencives ; et, dans ce cas, il est fréqaent que leur apparition se fasse successivement, comme si la dernière ne se produisait que par contact et par auto-inoculation.

Dans quelques cas^ on peut les voir se placer bout à bout sur la ligne de prédilection que j'ai indiquée ; elles forment ainsi une petite traînée composée de deux ou trois eschares, rarement plus.

Dans tous les cas, fait important à retenir, même quand les eschares sont multiples, elles siègent toujours du même côté. La stomatite ulcéro-membraneuse est essentiellement une affection unilatérale.

Les lésions de la stomatite ulcéro-mambraneuse sont nettement limitées. En dehors du liseré inflammatoire dont la largeur ne dépasse pas quelques millimètres, la muqueuse buccale est saine. Tout au plus peut-on

constater qaelqueb plaques de desquamation, et encore la desquamation n'est-elle jamais complète. C*est là un nouveau caractère différentiel dont nous aurons à nou9 servir plus tard.

Au début, la membrane est assez résistante et encore solidement fixée au plan sous-jacent. Mais du sixième au septième jour, une zone d'élimination apparaît ; elle est rouge, gonflée et facilement saignante. Il n'est pas rare en ce moment de constater un œdème dans toute la région environnante. Mais, ainsi que le font remarquer les auteurs, cet œdème est mou et diffus, caractères utiles à retenir quand il s'agit de faire le diagnostic avec le notna.

Presque aussitôt, un liseré purulent apparaît au pourtourdeTeschare et, le travail d'élimination gagnant la couche sous-jacente, le plus souvent l'eschare tombe d'elle-même.

Au-dessous, la surface formée par le tissu conjonctif sous-dermique s'est couvert d'une pulpe jaune dont une partie s'enlève facilement. Cette pulpe, examinée au microscope, fait reconnaître qu'elle est surtout composée de globules purulents, d'hémalies et de filaments de leptothrix buccalis, éléments auxquels sont venues se joindre les cellules épithéliales résultant de la desquamation insensible de la muqueuse buccale.

Ce sont là les éléments que l'on rencontre constamment, mais ce ne sont pas les seuls. Plusieurs autres micro-organismes peuvent également s'y trouver accidentellement, et en plus ou moins grand nombre. C'est ainsi que Pasteur et Netter ont signalé la présence de spirilles; et qu'un instant même ils ont pu croire que ces éléments jouaient un rôle important dans l'étio-

t STOUATITB l'LCI RO-UEUBli&NEUSB

ie. Leurs propres recherches, du reste, ontJÈiit tice de cette opinion. Les spirilles peuvent certainent exister daus ces détritus, comme dans toute tière animale en putréfaction avancée; je vous les ai à indiqués à propos des stomatites simples, mais, vous savez, ils n'ont rien de spécial, infln, je dois vous dire que d'après des travaux ents, vous pourrez y trouver aussi divers microbes, ;illes ou micrococcus, pathogènes ou non, qui vivent ds les voies respiratoires et digestives , et pour quels la cavité buccale est un lieu de passage forcé.

peuvent certes se mêler d'autant mieux h ce Titus qu'il leur fournit probablement un excellent lieu de culture. Mais, si leur présence doit être isidérée comme fréquente, elle est, jusqu'à présent,

point de vue de l'étiologie, sans grande importe (1).

[je fond, après avoir été abstergé, est également jaune sâtre, parsemé de points rouges correspondants & la ^mbrane pyogénique qui se forme au-dessous, et

ODopuiscOiloçons, Frûliwald (Jahrbuch ffir Kinderlieilkunde 1 physisclio Krzit^hiing 18H3 , page 2(K)1 , a repris cette !3tii)ii : et l'étude de ce produit pulpeux dans onze cas dillèts lui a fait reconnaître :

• Des raicro-organismos se présentant sons formes de leptoix et de spirilles dont les uns liqnefient la gélatine et doot autn^s nj la liquéfient pas;

• Un bacille dégageant une odeur de putréraction. Ce bacille de forme ovale. Sa longueur varie de 1 p 5 à 2 (x, et sa

ireup de [t fi il 1 j». Il n'existerait jamais à l'état de santé, daus les autres allections buccales , ce qui tend , bien endu, à lui donner une certaine importance au point de vue l'étiologie. Cependant, comme les inoculations faites aux maux n'ont pas donné de résultats concluants, je pjuse qu'il t rester sur ta réserve.

dont les capillair avant que cettt surface, on peut qui ne sont aut élastiques, et qt qui n'ont pas en mination.

Quelques jour cette surface se présente avec L nature.

Le travail de i dans la bouche périphérie au ce tuant le fond de se dégorgent et de substance, si surpris de voir 1 cicatrisation si a

On le comprer ne se produit pas se trouvent réui:

faction active, ss liquides normaux tion. Dès le débi dont la muquea!

avec raison Beq exemple, d'être :

et elle diffère ég; putréfaction du l'haleine dans la des moins insup

276 STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

reste isolée de toute autre. Souvent, en effet, ce léger bénéfice est perdu par l'état de malpropreté dans laquelle le malade laisse sa bouche. A Todeur de Tescbare vient alors s'ajouter celle de tous les débris alimentaires, animaux et autres^ qui, abandonnés pendant plusieurs jours, vont pouvoir achever leur désorganisation.

La gêne et la douleur éprouvées par le malade ne m'ont pas paru en proportion avec l'importance de ce procossus qui, dans quelques jours, va condamner à la destruction plusieurs centimètres carrés de la muqueuse. Ce peu de réaction locale est un caractère qui mérite d'être signalé. C'est ce qui explique que les malades tardent toujours un peu avant de demander des soins; et que presque tous portent la maladie sur pieds. Le gonflement, je l'ai dit, est modéré et n'est constitué que par un œdème mou. Aussi les mouvements ne sont-ils que peu gênés. Même quand l'ulcération existe à l'angle inter-maxillaire, il est encore permis au malade d'ouvrir la bouche sans trop souffrir.

Il on est de même de la surface de l'ulcération ; elle est relativement peu sensible, et occasionne souvent moins de souffrance que n'en éveille la petite ulcération de l'aphte.

Un des phénomènes les plus gênants est la salivation. Elle se montre dans des proportions variables, et cela sans que l'on puisse en donner la cause. Bergeron Ta vu varier de quelques centaines de grammes à près d'un litre; il estime que 400 grammes est la quantité moyenne.

Il est rare que cette ulcération n'ait pas un retentissement plus ou moins marqué sur les ganglions corres-

pondants. Presque ioiyoura V adénite cervicale l'accc pagne : Bergeron en fait même un caractère essenti

Mais, si cefte adénite est constante, nous retrouv< ici une nouvelle preuve du peu de réaction que provor sonprocessus.Cetteadénite, en effet, ne suppure jama elle reste toujours dans les limites d'un simple engor) ment ganglionnaire.

Ce sont les phénomènes généraux, nous l'avons ' qui, souvent, ouvrent la scène; mais, en outre, moment de la formation de l'eschare, ils s'accentui pendant 24 ou 48 heures. Puis, si elle est uniq on peut voir la fièvre tomber d'une manière sensi et ne se relever qu'au moment où le liseré d' éliminât apparaît : c'est la fièvre d'élimination. Noos assista ici à la manifestation d'une loi générale que v< pourrez souveni vérifier : touttravail d'élimination, q! se fasse à l'intérieur de nos organes ou à leur surfa peau et muqueuse, est accompagné d'un mouvem' fébrile; et le même mouvement fébrile se manife tout aussi bien lorsque l'élimination est molèculai comme après une vaste plaie qui se couvre de membrane pyogènique, que lorsque ce travail d'élii nation circonscrit à la fois uno portion assez éten( de nos tissus. C'estcequ'on appelle généralement la fié desuppuration.Or.enétudiantcomparativementlam che de ces deux phénomènes, suppuration et fièvre, peut voir qu'ils ne sont nullement liés l'un à l'autre. suppuration commence au moment même de la pla quelques heures suffisent pour que sa surface i envahie par les globules blancs, et la fièvre n'arr que 24, 36 ou 48 heures après. Mais elle coïncide a le moment où un certain nombre de parties plus

278 WrOUATTTE rLCésO-mMBRAHEUB

^ moins étendaes de Torganisme ayant perdo lear moy^i

^ de nutrition, deviennent des coq>3 étrangers ; et eux-

mêmes, avant d'ètreéliminés, provoquent, sur lesparties

encore vivantes, une irritation qui, probablement par action réflexe, retentit sur la totalité de Torganisme.

Quelques jours suffisent, du reste, à ce second mouvement fébrile pour se calmer ; et généralement quand Teschare finit de se détacher, il a complètement disparu.

Je viens, dans ce qui précède, de vous donner le tableau complet, et, en même temps, le plus net possible de la maladie ; et pour y arriver, j'ai rendu ce tableau pour ainsi dire schématique Cependant, vous pourrez vous en convaincre, les cas dans lesquels la stomatite ulcéro-membraneuse s'en rapproche, ne sont pas rares.

Si maintenant je résume ses traits principaux, ceux qui la constituent essentiellement, nous trouvons : au point de vue anatomique, une mortification nette et bien délimitée du chorion muqueux ; comme symptômes locaux un travail di* élimination sans réaction très marquée; enfin un retentissement constant, mais modéré sur le système lymphatique et F état général, le tout constituant une affection bénigne.

Diagnostic. — Ces faits fondamentaux bien connus, nous pouvons aborder son diagnostic et procéder à ce travail d'élimination rendu nécessaire par la confusion que l'on a faite, en réunissant plusieurs maladies sous la même désignation.

Et d'abord, il faudra la distinguer de certaines affections ulcéreuses siégeant également au niveau de la paroi génale, et qui ne sont dues qu'aux frottements incessants d'une dent cassée, déviée ou simplement à

la

de

fin ï

de P'

dé le

qt de qt de d'

lo ai d(

280 STOMATITE ULCÂRO^MEMBRANBUSB

qui cQQitituent les ulcérations buccales les plus nom^ breuseSt ont été regardées par Bergeron et Maget comme des manifestations de la stomatite ulcéro-membranease. Ce n'est pas là l'opinion de Mariin-Dupont, et je me range complètement à son avis, Pen demande pardon à Bergeron ; mais je crois que^ dans ce cas au moins, sa prédilection pour la stomatite ulcéro* membraneuse lui a fait trop étendre ses limites.

La gingivite tartreuse, je l'ai déjà dit, est une affection purement locale, d'ordre mécanique, si je puis ainsi dire. Je vais même plus loin que Martin* Dupont qui fait jouer un certain rôle aux inflaencet extérieures et à l'état général du sujet. Ces causes, ea effet, peuvent bien avoir une action sur la production plus ou moins abondante du tartre dentaire, en modifiant la composition chimique de la salive et du mucus buccal ; mais, une fois le tartre formé, son action est constante et inévitable II n'agit que par son action mécanique, comme agirait un corps étranger quelconque restant en permanence au contact de la gencive ; et il eu est tellement ainsi, que quoique l'on fasse pour guérir cette gingivite, les moyens restent sans action si le tartre persiste, et qu'il suffit de l'enlever pour que la gingivite guérisse seule ensuite. Du reste, les gingivites tartreuses ne doivent s'accompagner que biQU rarement d'un travail de sphacèle comparable i celui d'une membrane nécrohyménique.

Depuis vingt ans que je m'occupe des maladies de la bouche, je ne pourrais en réunir que quelques cas, et encore aujourd'hui pouvons-nous les expliquer par une complication microbienne.

Ce travail ne se manifeste que par un liseré pulpeux

9uiTiutt te rebord gingival, souTdPt plus 1 aireau des molaires. La règle est que son éU déterminée par le dèp6t de tartre.

Od ne saurait confondre non plus avec la i ulcère- membraneuse un certain nombre de si ou, pour parler avec plus de préoision, de g aoorbutiqttes.

Le scorbut, dans sa forme grave, a dispa:

près de nos navires et de nos prisons ; mais il ei fréquent de le trouver dans une forme att localisée aux gencives. La cause de cette pré est multiple. D'abord, le scorbut grave a de la à se localiser sur les gencives ; et nous voyi localisation se produire même sur les bcuamea soigneux de leur bouche. Ensuite, les persoi sont le plus particulièrement voués au scorbut général, soit par négligence, soit par les conditi lesquelles ils vivent, peu soucieux des soins d che. Ce personnel est celui des équipages de et (ïusant la grande pèche, et celui des prisons particulièrement de la cellule. Kndn, je dois v< une troisième cause et des plus importantes- V{ qu'à la mer le pairt est souvent remplacé par di Or, ce biscuit; contusionne, déchire, irrite les g et ne tarde pas k ouvrir les portes aux microt suppuration.

La gingivite scorbutique est dona une aâ laquelle il faudra toujours pensw quand vc trouverez en présence d'une stomatite. Du n aspect n'est pas le même que celai de l'ulcèro'i Dense. A son début, les gencives sont en démesurtoient gonflées ; elles atteignent la c

282 STOMATITE ULCBBO- MEMBRANEUSE

la couronne de la dent ; elles sont molles et saignantes, et quand 1* ulcération arrive, elle suit le rebord des dents, s'ètendant d'une manière diffuse sans présenter ni la netteté des contours, ni la profondeur de notre affection.

Enân, j'aborde une des questions les plus controversées relatives à la stomatite ulcéro-membraneuse ; je veux parler de ses rapports avec la stomatite de dentition.

J'ai déjà dit que Catelan, frappé de la coïncidence qu'il trouvait chez ses malades entre les manifestations de la stomatite ulcéreuse et l'éruption de la dent de sagesse, avait admis cette cause non seulement pour le cas qu'il observait, mais que, dépassant les limites de sa propre observation, il avait tenté de substituer cette cause à celle admise par l^rgeron.

D'après ce distingué collègue, la stomatite ulcéromembraneuse serait toujours liée à l'évolution dentaire; et si parfois elle semble revêtir le caractère épidémique, c'est qu'on a réuni un certain nombre d'hommes de 20 à 25 ans, époque à laquelle forcément sort au moins une des dents de sagesse.

Sur un personnel de moins de 1,200 hommes composant les équipages de trois navires, X Alexandre^ le Janics et V Implacable^ plus de quatre cents furent atteints dans l'espace d'une année.

Parmi ces navires, V Implacable seul est armé avec des marins vétérans ; et ses 100 hommes d'équipage restent à Tabri d'une manière complète. Cependant ce personnel est constamment renouvelé ; mais toujours par des canonniers vétérans, ayant dépassé l'âge de l'éruption de la dent de sagesse. Sur le Jantes, seuls les jeunes matelots sont atteints. Sur Y Alexandre enfin.

!)I4 STOMAim OLCKBO^iiUgMâWBOTg

Mé mgnalée à PéUt âpidèoûqae dans les aranèes aTaat U RéTolutioD, c'est que les années de terre et de mer, arant cette époque, étaient surtout composées par des hommes d'un certain Age, faisant des armes leur métier, et non par de jeunes conscrits ; et que si enfin nous la voyons apparaître eu 1793 pour la première fois, c'est que, pour la première fois, une armée se trourai t composée d'hommes de 20 ans. «r Vivante image d'une société qui sortait de naître, dit Catelan, pleine de foi, d'enthousiasme, et, dans l'épanouissement d* une exubérante jeunesse, ces armées avec leurs généraux de 25 ans et leurs soldats imberbes, marchèrent à la victoire, qu'on nous pardonne III en faisant leurs dents de sagesse ! »

Et voilà pourquoi la stomatite ulcéro-membraneuse ne s'est montrée qu'à partir de 1793.

Quelque séduisante, et quelquefois réellement éloquente que soit l'argumentation de Catelan, il me paraît difficile que l'on puisse considérer toutes les épidémies antérieures comme de simples réunions de stomatites de dentition. Au tant je me déclare convaincu, quand il s'agit de séparer l'affection qu'il a observée de la stomatite ulcéro-membraneuse , autant je m* éloigne de lui s'il veut considérer toutes ces diverses épidémies comme ne relevant que de la cause dont il a au le vrai mérite de révéler l'importance.

En somme, je pense que la stomatite ulcéromembraneuse et la stomatite ulcéreuse de dentition, sont deux affections complètement distinctes ; que toutes les deux ont une existence propre, indépendante et que, par conséquent, elles méritent au même titre de rester dans le cadre de la pathologie.

DODZIÈHB LGÇOS

C'est donc là ua quatrième groupe d'ulcérationA la bouche qu'il faut distraire de la stomatite ulcé membraneuse; et il est évident que leur réunion èi et affection ne pouvait que nuire à la f;^cilité de son éti et à la netteté de sa deicription.

Après l'avoir distinguée de ces affections a lesquelles quelques auteurs l'avaient confondue, n allons continuer l'étude de son diagnostic en n occupant des affections pour lesquelles la diffère est définitivement admise. Celles dont je parle sont •.\&diphthérie,\enomaetla,stoniatitemercuri€

La stomatite mercurielle a des caractères t trancbès pour qu'on puisse, dans la plupart des cas confondre avec l'ulcéro-membraneuse. I*s ulcérât! sont rares; l'inflammation est générale, et la lan presque constamment participe à l'inflammation. Qu des ulcérations existent, elles se détachent sur muqueuse blancbâtre, œdémateuse; et entln il est i qu'elles soient recouvertes par une membrane; tout plus peut-on voir quelques traces de gangrène irré Hères, de couleur noirâtre, qui ne rappellent en i l'eschare régulière de notre affection.

Le noma, surtout au début, prête davantage doute. Mais, déjà il se distingue par la teinte gris foi bientôt noirâtre de son eschare. Sa place est touj( la muqueuse génale ; et, de plue, contrairemen l'ulcéro-membraneuse, elle atteint surtout les enfi ou les sujets profondément débilités, souvent mèm cours d'une maladie grave. Plus tard, les diffère) ne foDt que s'accentuer : le noma est envahiss: chaque Jour marque un nouTeau progrit ) sm attoi

î80 STOMATITE OLCERO-MBMBRANKOSB

lont plus profondes, la peau etle-mëmo est souvent nenacée ou même atteinte; enfin, elle est entourée lar uQ disque épais el dur qui prépare te terrain à la nortiflcation. Le doute, s'il existait au début, serait lonc rapidement enlevé par la marche de l'affection. Quant h la diphthérie, j'ai dit comment, pendant un lertain .temps, sous l'influence de Bretonaeau, ces deux iffections avaient été confondues. Aujourd'hui le doute l'est plus permis. On l'a vu, tandis que la diphthérie te donne lieu qu'à un pseudobymène, ta stomatite ilcéro-membraneuse produit un nécrohyméne. Outre la areté de la diphthérie buccale, surtout primitive, on lura pour se guider la couleur et les caractères de la oembrane. Celle de la diphthérie est le plus souvent aillante, tandis que l'autre est de niveau avec le reste les tissus. La premièresereforme rapidement, et l'autre ine fois tombée ne reparaît plus. Après la chute de la iremière, on reconnaît la muqueuse intacte, ne se istinguaiit de celle qui l'entoure que par de la rougeur it un pointillé sanguin; Après la chute de l'autre, on rouve une dépression nettement limitée, et avec uo ond jaunâtre pulpeux. Enfin,, tandis que la diphthérie st rebelle, la stomatite ulcëro-membraneuse guérit oigours et rapidement.

Etioiogie. — Les conditions étiologiques de la stomaite ulcéro-membraneuse, ramenée aux limites que je iens de lui fixer, me paraissent plus facilement saisisables.

Quoiqu'elle puisse se montrer à l'état sporadïque, il st incontestable que la forme sous laquelle elle a été e plus souvent observée est la forme épidémique.

Quelles sont les conditions d'éc mies ? Nous retrouvons ici celles ( à la constitution de tout foyer épi

Eu première ligne apparaît l'e.

confond avec la respiration d'un

Ces conditions, nous les trouv épidémies, un peu anciennes, da les navires et, on peut le dire, d mérations.

Puis vient la débilité de l'org:

conséquence de fatigues excessives dépressives ou d'une alimentatioi

Ainsi, viciation de l'air extériei résistance de l'organisme, tels s( que Ton rencontre partout.

Enfin, citons certaines autres Vàge, le sexe, les saisons, etc. ; n le, souvent se confondent avec lei

Pour Vâge, par exemple, Ril pour les enfants l'âge de 4 à 10 ment à cet &ge que de nombre frappent les enfants, et qu'ils re atteintes de l'encombrement dans Plus tard, uue nouvelle période se présente, c'est celle du service dit, tout en accordant à mon col partie des atfections ulcéreuse:

jeunes militaires reviennent à la: il me permettra de croire que rester à la stomatite ulcéro-meml elle-même, du reste, n'en serait ] S'il s'agit du sexe, on trouve q

288 STOMATITB tJLCBRO-lfBMBRANBUSB

coup plus exposé que la femme ; mais n'est'-ce pas parce que, plus souvent qu'elle, il subit les deux influences indiquées ci-dessus et aussi celle des saisons et des professions f

À ces causes générales, nous devons en ajouter quelques autres purement locales , mais auxquelles la plupart des auteurs accordent une certaine importance. Ces causes locales «ont : le mauvais entretien de la bouche et des dents et les irritations de la muqueuse buccale, de quelque nature qu'elles soient. Je crois, en effet, que ces influences peuvent agir, au moins en ouvrant la porte à rinfectieujc.

Mais, nous ne pouvons nous le dissimuler, ce sont là plutôt les circonstances au milieu desquelles naît la stomatite ulcéro-membraneuse que sa véritable cause. Or, quelle est cette cause? La stomatite ulcéro-membraneuse est-elle le résultat d'un contage, d'un m/Vclieux et, pour parler un langage plus à l'ordre du jour, est-elle microbienne? Bergeron, dès 1859, s'est fait le défenseur de cette théorie ; et plus que jamais, sans qu'il ait été plus heureux dans ses recherches, il la défend aujourd'hui.

Pasteur d'abord et Netter ensuite, je l'ai dit, ont, pendant quelque temps , invoqué les spirilles. Ce dernier les a même cultivés etinoculés àdiversanimaux. Mais si quelques-uns de ces animaux sont morts et si le môme bacille a été trouvé dans le sang, l'inoculation n'a jamais donné la lésion caractéristique de notre affection.

Il me semble donc que, jusqu'à présent, on est condamné à quelques réserves à cet égard.

S*n« parler, en effet, de l'insuccès des inoculations

faites par Calelan, ce qi autrement puisqu'il n'o dentition, sans parler d( qui, comme celles de Catt

Nous savons que Paste vant dans le service de renoncé à invoquer l'acl

Il ne nous reste donc, tienne de cette aflfectior dans lesquelles les épid^ or, tout en accordant u faits, il fautque nous tenic nous ignorons au juste qu'ensuite aucune d'ellt signification assez nette ;

Toutefois, je l'avoue, affection : son caractère la régularité de sa uiarci sus anatomique, sa co plaident tout à fait en fav et si la rigueur scientifl d'autres preuves pour 1'; paraissent déjà suffisant Dr* David et Galippe, cet de base k son traitement

Harohe, Dnrée, Com] ulcéro-membraneuse a

(1) Depuis, nous le savons, qni a soutenu la mâme opin reinar(]uable de Thomas 1I8Q preuves, se montrent résolun

290 STOMATITE ULCER0-MRMRRANKU8E

I^IIj évolue suivant uuo lui invariable. Je ne crois pas que l'on ait même tenté d'arrêter la formation de l'cschare ou de restreindre son étendue. La partie désignée d'avance à la mortiflcation doit subir son sort; elle est toute entière vouée à ta mort.

La réparation est aussi sûre ; mais ici nous avons à tenir compte de l'état général du malade et de l'aide que nous pouvons apporter à la nature. L'organisme est-il résistant î La réparation s'effectue rapidement. Au cuntraire, cet organisme est-il affaibli? Des frottements ou des attouchements intempestifs viennent-ils irriter la surface de l'ulcération ? Sa durée sera plus longue. Mais ce n'est là qu'une question de temps; la stomatite ulcéro-membraneuse tend naturellement vers la guérison.

Je viens de le dire, la durée varie. Mais tandis qu'il est assez facile de fixer un minimum qui ne sauraitétre de moins de 8 ii 10 jours, la durée maximum, pour les raisons que je viens d'indiquer, oscille dans des limites

Les complications sont rares; celles qui semblent se présenter le plus souvent sont les altérations osseuses et tout particulièrement celles des arcs alvéolaires. Elles succèdent aux localisations sur les gencives. On sait, en effet, que le tissu de la gencive sert de périoste aux 03 sous-jacents.

La mortification des parties molles peut donc entraîner celles des os. Damascbino en cite un exemple.

Traitement. — Préventif. — Deux présentent ici : l'une d'ordre général, l'autre beaucoup plus restreinte.

Lapremi la propbyla fait. Nos èi se sont agn les collèges raitre cette gamelle à !

une surveil l'autorité, i leurs équip tout a été I pour la ptu] de la gêné Martin-Dup signaler ce commandai une brosse dénis pour:

Les temp; est réglemi que tout I l'inspection

Mais com réaliser ce j

La seconc il i'isoler?

exemples Ai la contagioi mode de p:

prendre de:

au malade seul. Ces pr

toi l'a

Telle est la déûnition, un peu longue, que l'on peut donner de l'affection dont nous entreprenons l'étude ; mais avant d'aller plus loin, je dois quelques explications.

Je dis : affection grave, pour la distinguer des diverses autres affections gangreneuses atteignant les mêmes régions, mais moins sévères, telles que les stomatites gangreneuses simples et ulcéro- membraneuses. Je dis de nature microbienne, pour la séparer de celles qui se développent sous l'influence du traumatisme ou des caustiques. Je BigTia\9 sa, fréquence chez les enfants, parce que, en effet, sauf de rares exceptions, elle n'atteint qu'eux ; et que c'est vraiment là un de ses caractères distinctifs. Je dis également qu'elle atteint presque exclusivement les parois buccales, parce qu'on peut la voir envahir exceptionnellement d'autres parties, et entre autres la vulve. Enfin, j'ai tenu compte de sa marcbe envahissante, parce que cette évolution la distingue des gangreneuses secondaires se montrant sous l'influence de certains états généraux, fièvre typhoïde, paludéenne, et qui d'omblée frappent toute la partie qui doit être détruite.

Etymologie, Synonsnnle. — Ce mot noma ou nome vient du substantif grec uiVi. qui lui-même a pour radical le verbe «((.ht,, qui veut dire ronger.

C'est là l'expression qui est le plus souvent employée ; mais, de plus, d'une part, on lui donne fréquemment comme synonyme celle de stomatite gangreneuse, de sphacéle, de gangrène de la bouche ; et, d'autre part, en rem lotant un peu plus loin dans le

passé, on en trouv que celles de fègar

Mais, de ces non ces derniers, parce dans l'historique, c affection ils corresi cèle, de gangrène vagues. Ils ne disl des autres processu; c'est I& un défaut ca

Nous garderons ■ noma, qui, du re* qui, n'ayant aucun* sente l'avantage d( veut.

Historique. — La gréneuse remonte s médecine. Elle aur; padoce; et, d'après des traces dans les les cas, si quelques il ne saurait en ètr lui assigne ses prin que de signaler sa

Mais depuis, une I suivirent ; et il fau dix-septième siècle fait mention. C'est, médecin boUandais, passé, décrit le noms

Puis, dans le mèn

vaux de Von der Woorde qui l'étudia sous le aom de chancre aqueux Water-Kaoker); tout à fait k la au, en 1699, celui de Poupart, qui signala quelques cas à Paris, pendant une épidémie de scorbut; et, enfin, cslui de Van-Swieten, qui le rattache définitivement aux processus gangreneux, et le décrit sous le nom de gangrène de la bouche.

Le dix •huitième siècle ne produisit que deux travaux dignes d'être signalés. Le premier, celui de Saviarâ(t), paru dans les premières années (1702), contenant quelques observations nouvelles, et celui de Letnd (1765 , médecin suédois, qui, le premier, lui a donné le nom de noma que nous lui avons conservé.

Mais avec le dix-neuvième siècle, les travaux deviennent plus fréquents. Je citerai d'abord celui de Sauvages (2), dans sa Nosologie méthodique (1816 ; celui de Baron (3) (1816 et la Thèse d'Isnard [4' (1818), travaux dans lesquels, pour la première fois, il semble s'agir du noma, tel que nous le comprenons aujourd'hui.

Dans ces deux demieis travaux, en effet, il est question de gangrène particulière aux enfants; etdèjà Isnard rattache h. cette gangrène celle de la vulve.

Puis viennent les travaux de Richter (1827), qui,

(1) Saviard, Nouveau recueil d'oltservalions ckifurgicales p. 556. Paris, 1703.

(2) Sauvages, Nosologie méthodique (Cachexies) ; Hôtel- Dieu.

(3) Affection» gangreneuses de la bouche, particulières aux enfants (Bulletin de la Faculté de inédeciae de Paris), t. V, p. loi.

(4) Isnard, Thèse de Paris. Essai sur une affection gangreneuse particutière auas enfants.

sous le nom de gangreneuses d groupes : les c cers aqueux gas et aussi ceux de de médecine (2 assez distinguer sus gangreneux

Dans son tra l'œuvre deRichI pas aux mêmes e apporta plus de nous constater q gréneusesdont i se dégage pas &i tient.

Ce fut cette p daction de son diviser toutes l'es dans trois formi bonneuses.

Mais Tourdes son travail (4) fl notre affection a]

(1) Billard, Trai

(2) Compendium

(3) TaupiQ, Stom ces médico-chirurgi

(4) Tourdes, Thé.

chez les enfants.

SOO IfOMA

indÎTidaalitë propre, et depaU cette indiTidualité s'est de plas en plus affirmée.

A partir de ce moment, il me serait difficile de toos citer toatee les publications^ thèses de doctorat, monographies, articles de joumaox, de dictionnaires ou de traités cliniques parus sur le noma. Je me contenterai de vous indiquer les plus importants. Ce sont :

En 1865, les Leçons sur le noma de Trousseau (1);

en 1871, l'article Face du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique^ de Le Den tu; en 1878, l'article Noma, de Bouchut (2) ; la même année, les Leçons sur les stomatites, de Laboulbène ; en 1879, le mot Noma, du Dictionnaire encyclopédique de Bazin ; en 1880, les Leçons de Damaschino sur les voies digesti- Tes ; en 1883 et 1884^ les Traités d'anatomie patholo* gique de Laboulbène et de Cornil et Ranvier; et enfin, plus récemment encore, en 1888, les Leçons de Beaumel 3j sur les voies digestives (4'.

Ainsi, en résumé, le noma a été confondu pendant

(1) Trousseau. Clinique 1. p. 148.

(2) Bouchut, Maladie des nouveauj>nés.

(3) Beaumel, Leçons sur les nuUcuiies du tuàe digestif,

(4) Outre ces travaux, je dois encore citer ;

1852 — Bouley et Caillault (Gazette médicale). Affections phagédémiques et gangreneuses des enfants.

1853. — Billard et Barthez.

1865. — Putegnet, (Gazette IieàdomadaireJ , Stomatite gangreneuse.

1869. — Levet (Bulletin général de thérapeutique) y Gangrène de la bouche. Traitement par la créosote camphrée. Guépison. .

Depuis ces leçons, enfin :

1889. — Schimmelbush, Deut. méd. Wock., n» 26.

1890. — Cornil et Babès, les Bactéries,

1890. — David, Les microbes de la bouche (Félix Alcan, Paris.

1891. — Thomas, Antisepsie appliquée au traitement des affections parasitaires de la bouche et des dents (Stheinheil, Paris).

de longs siècles avec les autres afféctions.gangréneuses; et, si Van der Worde, le premier, en 1699, reconnaît son caractère gangreneux, si Leind crée le noma en 1765, ce n'est guère qu'au commencement de notre siècle que Baron et Isnard tendent à séparer nettement cette forme gangreneuse de» autres; et ce n'est qu'après les travaux de Tourdes et d'autres plus récents encore, que cette distinction semble désormais assurée.

Êtiologie (I). — A quelques cas près, et qui encore restent douteux, le noma est toujours secondaire.

Les influences qui semblent le plus favoriser son développement sont : Tâge, le climat, les saisons, les mauvaises conditions hygiéniques et les maladies.

Pour Tourdes, un des auteurs qui ont le mieux délimité le noma, l'âge le plus exposé serait celui de 4 ans, et ce serait la cinquième année pour Billard et Barthez. Pour Taupin, au contraire, ce serait de 5 à 10 ans qu'on l'observerait le plus souvent. Mais, nous le savons, cet auteur a donné au noma des limites plus étendues que les auteurs précédents, et peut-être a-t-il englobé sous ce nom des affections gangreneuses qui

(1) On ne saurait douter aujourd'hui que le noma ne soit de nature microbienne. C'était déjà ma pensée quand j'ai fait ces leçons, et je le crois de plus en plus. Malheureusement, les diverses recherches faites pour connaître le microbe qui agit ici, sont restées sans résultat. Il est vrai que Babès a trouvé un certain nombre de micro-organismes, et que Schimmelsbusch a dû isoler une bactérie, la cultiver et l'inoculer ensuite avec quelques cas de succès. Mais, jusqu'à présent, outre que ces faits sont peu nombreux, ils n'ont pas encore la netteté qui impose les convictions. Je pense donc que ces recherches doivent au moins ôtr* eonûrmées et complétées.