NOUA

ne lui appartiennent pas. D n'en reste, cependant, pas moins établi que, même en prenant les limites de Taupin, le nomaestrèellementunemaladie de l'enfance. Pourtant, tout en laissant au mot noma son acception propre, on en a compté quelques cas chez l'adulte, et même chez des vieillards de 72 et 78 ans ; tels seraient les cas de Barthez et Hœckel. Mais ces faits sont trop rares pour enlever à Ja loi précédente ce qu'elle a de général.

Les climats froids ont été également cités comme fournissant les cas les plus nombreux. C'est au moins surtout sous cette influence qu'on voit TafiFection revêtir le caractère épidémique. Cependant, ce n'est pas l'hiver qui y prédispose le plus; mais, d'après les auteurs, les saisons intermédiaires, le printemps et l'automne. Les mauvaises conditions hygiéniques, en outre, se rencontrent dans la plupart des cas, et notamment celles qui tiennent à l'insuffisance de l'aération, du logement et de la nourriture.

Enfin, il faut citer les diverses affections qui semblent y prédisposer d'une manière plus habituelle : ce sont la scarlatine, la rougeole, la variole, la coqueluche et la fièvre typhoïde.

En somme, si nous cherchons ce que la plupart de ces influences peuvent avoir de commun, nous verrons que le noma est une affection de débilité, ce que l'on est convenu de désigner sous le nom de misère physiologique. Nous la trouvons, cette débilité, en effet, non seulement pendant la convalescence et dans les mauvaises conditions d'aération et d'alimentation, où elle est manifeste ; mais aussi dans l'influence des climats froids qui exagèrent les dépenses de l'organisme et les

conditions de rapide croissance du premier âge qui mettent l'enfant, d'une manière constante, en état d'imminence morbide.

Symptômes. — Le début du noma est assez souvent insidieux, et Ton ne reconnaît cette affection que lorsque l'eschare est formée. La première période de son évolution passe même d'autant plus facilement inaperçuô^ue, d'une part TafiFection commence à la fin d'une autre qui a absorbé toute l'attention, et après laquelle on s'abandonne aisément à la confiance, et d'autre part qu'elle atteint les enfants trop jeunes pour se plaindre.

Cependant, s'il nous est permis de saisir l'évolution de la maladie dès les premiers jours, nous verrons une phljctène noirâtre, unique, se montrer sur la muqueuse buccale, le plus souvent sur celle de la joue. Pour quelques auteurs, et notamment ceux du compendium, cette phlyctène serait elle-même précédée par un noyau d'induration occupant l'épaisseur des tissus. Quoi qu'il en soit, que la phlyctène précède ou suive l'induration, les deux se constatent dès le deuxième ou le troisième jour. Puis, la phlyctène se déchire et laisse voir une surface brune ou noirâtre, d'où suinte un liquide ichoreux. L'induration elle-même peut faire défaut, et alors, sauf cet aspect, rien ne peut révéler l'existence de cette affection Fait important à signaler, en effet, le noma ne débute jamais par le tégument; il ne l'atteint que consécutivement et lorsque déjà l'affection est avancée.

Vers le troisième ou quatrième jour, la surface, mise à nu par la rupture de la phlyctènei a pris une couleur

plus foncée, et le plus souvent est déprimée. Elle le paraît même d'autant plus que de Tcedème s'est produit tout autour.

EnSn, et c'est là un des faits qui caractérisent te mieui notre aflfection, cette escbare, limitée au début, s'est rapidement agraudie ; elle a gagné aussi bien en largeur qu'en profondeur. Chaque jour est marqué par un progrès , et c'est ainsi que, quelques jours à peine après son début, on peut voir la teinte gangreneuse apparaître sur la tace cutanée. Toute la joue peut être envahie à la tin du premier septénaire. Dans certains cas, on voit le processus gangreneux dépasser même ces limites et d'une part gagner la tempe, la paupière, le nez, et d'autre part s'étendre au tissu osseux sousjacent. Ces vastes destructions, auxquelles s'ajoutent toujours des troubles généraux, sont rapidement suivies de mort. Dans les cas heureux, au contraire, qui doivent se terminer par la guërison, l'escbare se limite, un liseré inâainmatoire apparaît, puis à l'intérieur ou voit un autre liseré se former, mais celui-ci purulent, et ce même travail d'élimination se poursuivant audessous de l'eschare comme sur son pourtour, elle tombe bientôt, laissant une surface qui, d'abord couverte de putrilage se modifiera elle-même rapidement.

Les lieux d'élection du noma sont, en première ligne, les joues; et plusieurs auteurs, Tourdes entre autres, ont signalé sa prédominance à gauche; puis viennent les lèvres et les replis gingivo-labiaux. Lesautressièges sont exceptionnels.

L'étendue de l'eschare varie. Presque toujours de faible dimension au début, je l'ai dit, elle va sans cessa

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