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CompUcatious. — La pi OS fréquente a liea sur les organes g*>ai:aix. et c-.' sjDI i».*s petites filles qui y s.>nil*-s plusMijeiîes. On vuii alors îa vulve être le siège d'une lésion semblable àc/lle de la muqueuse buccale. Le proC'*ssus est le même , et il y garde son caractère envahissant.

Ce même processus peut également se manifester sur le tissu pulmonaire ; et nous avons alors, soit une véritable gangrène du poumon, s^ûl, le plus souvent, la bronchite capillaire, dont j'ai parlé à propos des phénomènes généraux Enfin, le même processus peut se localiser sur h^ tube intestinal ; et à l'autopsie on peut trouver de véritables plaques gangreneuses ayant compris la totalité de l'épaisseur de cet organe.

Anatomie pathologique. —J'ai déjà donné les lésions macrographiques en décrivant l'aff'ection; seules, donc, les lésions micrographiques nous occuperont ici. C'est surtout à Laboulbène que je les emprunterai.

Cornil et Ranvier, en eff'et, ne donnent aucun détail histologique. Ils ne font que décrire les caractères macrographiques de cette affection, en insistant sur sa marche envahissante. Laboulbène est plus explicite. Il donne assez longuement deux observations suivies d'examen histologique. Or, il résulte de ces deux faits que cette affection serait caractérisée par les lésions suivantes :

P Dans Te chare, on trouve les tissus conjonctifs, fibres élastiques et musculaires, facilement reconnaissablés. Il en est de même des filets nerveux ; dans un cas (petite fille}, la gaine conjonctive était peu altérée, mais la myéline avait disparu^ et son tube ne contenait

que de fines granulations et des gouttelettes de m

L'état des vaisseaux a été de sa part l'obje examen des plus attentifs. Dans toute l'étend l'escbarej il a trouvé les artères obturées par un < lum non adhérent et de nature fibrineuse. Et q les coagula des veines fussent peut-être moins t tants, ils l'étaient cependant assez pour les reni perméables.

De plus, outre les éléments normaux plus ou altérés, on trouve dans l'eschare des granulatio râtres en grand nombre, des matières grzisse cristaux de margarine et des végétaux inférieur degrés divers de développement.

Enfin, lorsque les os sont atteints, on trouv qu'à, une profondeur variable, les lésions de crose.

2' Autour de l'eschare, les parties, nous l'avo sont indurées et augmentées de volume. Cetti □tentation de volume est due à un inflUrat ce par les mêmes granulations noirâtres et des m grasses que l'on trouve dans l'escbare, et, de pi une grande quantité de leucocytes.

Enfin, dans une étendue d'un centimètre au i la partie mortifiée, les artères et les veines pré: les mêmes lésions que dans l'eschare; elles soi dues imperméables par des coagula fibrineux pactes ou désagrégés. « La gangrène de la t sgoute Laboulbène, est caractérisée par la me tion d'une grande partie de la muqueuse et de: buccaux..... Il n'y a point de fausse membra pseudbyméae; mais le sphacèle des tissus b

teeiziAhe leçom

Même dans les cas suivis de mort, elle s'ètent 2 à 14 jours, d'après les auteurs ; et elle peul prolonger bien davantage dans les cas de guériso

Quant à sa terminaison, elle a lieu le plus sou par la mort ; et cette dernière est due, le plus quemment ; aus. complications pulmonaires. Son nostic est donc des plus graves.

Pour Vogel, la guérison n'aurait lieu qu'une sur 5, et d'après Tourdes, elle aurait eu lieu 63 foi: 333 cas, soit environ une fois sur 4. De plus, ce tend à l'aggraver encore davantage, c'est que, ni parmi les cas suivis de gnérison , beaucoup accompagnés de perte de substance entraînant cicatrices vicieuses, et de la gêne des fonction la bouche, auxquelles on ne peut remédier que d manière incomplète, même au prix des opération plus graves.

Diagnostic. — Les signes caractéristiques de < affection, ceux qui, tout au moins par leur réui peuvent servir h la distinguer des autres, sont naître spontanément , d'être envahissante et frapper presque eoxlusivement l'enfance.

Je me suis déjà assez étendu sur chacun de caractères à propos de la définition: je n'y rei drai pas.

Le doute ne sera donc pas permis lorsqu'ils se contrent tous les trois. Mais, d'une part, chacun d pouvant être peu marqué ou même faire défaut d'autre part, certaines affections pouvant les prése: dans certains cas vous aurez à discuter le diagnc Les affections avec lesquelles le noma pourrait

confondu, et les signes qui permettront de les diffè* rencier sont les suivants :

La. stomatite ulcéro-membraneuse, comme le noma, a son siège de prédilection sur les joues, et comme elle, on le sait, elle naît spontanément et dans des conditions identiques ds débilité. Mais, d'une part, elle est rare dans le bas âge et atteint surtout l'adolescent ; et d'autre part, son processus est limité, du premier coup l'affection atteint toutes les parties qui doivent se mortifler, l'escbare dépasse rarement la muqueuse , et enfin, cette dernière conserve une couleur jaune, au lieu d'avoir une couleur Trancbement gangreneuse.

La stomatite diphthérîque est rare et ne se présente que comme une extension, une apparition secondaire d'une localisation sur le pharynx, les amygdales ou autres. Il n'y ni gonflement périphérique, ni eschare ; elle n'est pas envahissante ; enfin, elle s'accompagne d'un engorgement ganglionnaire considérable.

Beaucoup de caractères sont communs à notre affection et à la pustule maligne; mais, fait capital, cette dernière commence toujours par la face cutanée, tandis que le noma débute toujours parla muqueuse. Ce seul signe sufïïra donc pour les distinguer.

Enfin, pour la stomatite gangreneuse simple, le diagnostic sera facile quand il s'agira de la forme primitive. Les commémoratifs , en nous en faisant connaître la cause, lèveront tous tes doutes à son gujet. Mais il en sera autrement pour la forme secondaire. Le diagnostic présentera souvent ici, au contraire, de sérieuses difllciittés.

Noua avons nouse simple si de certaines fl< le paludiame, ( Or, plusieurs l'étiûlogie du n cas le noma'd a-t-il même u pas plutôt con!

et faire entrer ( dans le dontain diiFérenciation cas peuvent si de dire si noui ces deux affei naissant ces d pense que la i être maintenu vous resterez Et d'abord, au que nous l'avt délimité; il a enfin, il a une lui donne une que ces raisons une place spéci est si bien régi un jour qu'elle ne devrions pa ceux de ce gen

Au point de communs ave

combien d'autres l'en distinguent? Elle peut naître aous l'influence de quelques maladies dans le cours desquelles ae montre également l'autre forme, c'est vrai. Mais, d'abord, les maladies qui se compliquent le plus souvent de stomatite gangreneuse sont, nous le savons, la fièvre typhoïde, la paludisme et le diabète. Or, nous le savons aussi, ces maladies sont bien rares dans le premier âge. Rappelons-nous que pour Tourdes, et pour I^illard et Barthez, c'est de 4 à 6 ans que le noma est le plus (Véquent. Ensuite, si quelques cas de noma apparaissent dans ces conditions, ces caf ne constituent qu'une exception, comparés à ceux qui apparaissent sous l'influence de toute autre cause, et souvent même spontanément sous l'influence seule des mauvaises conditions hygiéniques ou de la débilité.

De plus, la stomatite gangreneuse secondaire a les localisations les plus diversa»^ se présente rarement isolée. Elle atteint aussi fréquemment le voile du palais, les gencives, que les joues; et en môme temps que la gangrène buccale, on en constate d'autres sur les amygdales, le pharynx et d'autres parties de l'organisme tel que le sacrum.

Enfin, l'évolution de toutes ces localisations gangreneuses n'est pas la même. Pour elles, dès les premiers jours, l'eschare est franchement limitée. Nous savons presque aussitôt quelle est l'étendue de la partie menacée, et la nature se met en mesure pour l'éliminer. Le noma, au contraire, je suis revenu souvent sur ce caractère, est incessam nent envahissant, et tous les jours nous voyons ses progrès s'étendre sans pouvoir dire où ils s'arrêteront.

Ainsi, on 1 raissait difflc des faits, le > détails; je pi ainsi les dive doit ne nous savoir si le i Cette exister blie ; elle a nosologie.

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Mais déplus, le traitement local réclame ici tous vos soins. Il ne saurait être trop énergique et trop hàtif. Songez que l'affection a une marche des plus rapides, et que tout ce qu'elle touche est perdu.

C'estseulement sur les cautérisations, et faites profondément, que vous pourrez compter. Or, quand il s'agit d'enfants de 4 à 5 ans, il faut s'attendre à des dif^cultés pratiques qui exigeront toute votre habileté et votre ingéniosité. Le galvaiio-cautère, dont vous pouvez recourber le couteau à volonté, sera, ici, préférable au thermo-cautère. Vous pourrez ainsi, grâce à lui, faire des scarifications profondes sur l'eschare. Vous tes ferez arriver jusqu'aux parties saignantes ; puis, vous ferez une série de scarifications perpendiculaires sur la limite du mal et vous le recommencerez tous tes jours si le mal va s' élargissant. Si vous ne pouvez vous servir du cautère actuel, je vous recommande l'emploi de l'acide chroraiquequi, de tous les caustiques potentiels, est celui qui fuse le moins et dont l'action est la plus profonde. Vous pourrez, grâce à lui, dessécher l'escbare et pénétrer profondément autour d'elle.

Mais, de plus, en même temps, il faut penser que les produits icboreux absorbés par le malade doivent ne pas être sans danger. Peut-être contribuent-ils pour une large part à la production des phénomènes de dépression qui marquent la fln de l'affection. Il faudra donc faire de l'antisepsie autant que la région le permet. C'est le sublimé en solution à 1 ou 0,50 pour 1000 qui me paraît le plus efficace. Vous pourrez également, dans ce même but, faire des attouchements de la partie mortiûée avec la créosote, et faire des

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lotions avec le coaltar saponinè (Bazin), moins gréable que les solutions d'acide pbénique, a solation de tbymol et aussi faire un large emplo poudre de charbon végétal.

EnÛn, pour combattre l'odeur repoussante qu' la bouche de l'enfant, vous emploierez les soluti permanganate de potasse que vous promènere quemment avec des pinceaux dans la cavité bi etsurtoutsur l'eschare.

Tels sont les moyens que vous aurez k votre d tion pour lutter contre cette terrible aflfection ployés avec persévérance, en suivant le malade i près, ils donnent quelques succès ; mais sache jusqu'à présent, les statistiques ne vous en fon rer qu'un sur cinq

Enfin, dans les cas de succès, vous aurez sou lutter contre des cicatrices vicieuses, et même à dier à des pertes de substance. C'est pendant la p de réparation elle-même qu'il faudra s'occupt premières. Quant aux autres, on attendra que 1' soit complètement rétabli et que les tissus aier une forme déHnitive pour les attaquer; elles rel du reste, toujours des moyens chirurgicaux qi aussi variables que les désordres produits par 1 ladie et dont nous n'avons pas à nous occup'