SIMPLES

' Erythémateuse.

Congestive.

I des fumeurs

I tartreuse.

Ulcéreuse i ^ . ,

\ des verriers

{ cuprique.

Phlegmoneuse.

, Hijpertrophique.

( Vésiculo-ulcéreuse.

lo Restant locales j Ulcéro-membraneuse.

[ Gangréneuse.

I Mercurielle.

lodique.

\piombique.

]phosphorique.

\ Cyanique. ÏArgyrique.

Fuschinique.

, du Jaborandi.

2» Toxiques

ou

médicamenteuses.

[ Tuberculeuse.

3» De causes g&nèvdXQ^lDiphUiérique.

( Syphilitique.

A" Parasitaire . . . Crémeuse.

CINQUIÈME LKÇON

Comme vous pouvez le voir, j'ai divisé les gingivites en SIMPLES et en spéciales. Les premières comprennent les formes érythémaleuses, congestives, ulcéreuses (avec leurs variétés) et 2Megrnoneuses . Quant à celles de causes spéciales, elles sont, comme les stomatites, réparties en quatre groupes comprenant : le premier, celles qui restent locales ; le second, les TOXIQUES ; le troisième, celles de causes générales ; et enfin le quatrième, celles de cause parasitaire.

Le nombre total de ces gingivites s'élève ainsi à dix-neuf. Mais vous pensez bien que ce nombre peut varier, soit que l'on confonde plusieurs d'entre elles en une seule, soit que d'autres viennent s'y ajouter.

Mais si toutes les formes de gingivites que j'ai comprises dans ce tableau, comme des formes distinctes, méritent d'y figurer, parce qu'elles présentent réellement quelques particularités qui les différencient des autres, il est évident que toutes n'ont pas la même importance, et que, dans un cours didactique, il nous est impossible de consacrer à chacune d'elles une étude séparée. Il me paraît, du reste, d'autant moins nécessaire de le faire, que d'abord certaines d'entre elles ne diffèrent des autres que par quelques points, qu'il me suffira de vous signaler ; que d'autres, faisant partie des stomatites de même nature, seront décrites avec elles ; et qu'enfin d'autres ne sont qu'une des manifestations d'un état général, et que c'est avec cet état général qu'elles seront étudiées.

Celles dont il me suffira de vous signaler les particularités, sont : Viodique, la. phosjjJiorique, la cyanique, Yargyrique, la fuschinique et celle de Jaborandi. Celles qui seront étudiées avec les stomatites sont : la vêsiculo-ulcéreuse, Vulcêro-membraneuse, la gan-

STOMATITES SIMPLES PARTIELLES

g7-êneuse, la, mercurielle et la crémeuse. Enfin, celles dont la description doit être renvoyée h l'étude des affections générales sont : la diphthérique, la syphilitique et la tuberculeuse.

Il ne nous restera donc à étudier, vous pouvez le voir en suivant le tableau, que le groupe des gingivites SIMPLES, qu'elles soient primitives ou secondaires; et c'est d'elles seulement que je vais m'occuper.

Cependant, de môme que je l'ai déjà fait pour les stomatites, pour que ce qui a trait aux diverses autres gingivites ne vous soit pas tout à fait inconnu, en attendant quevous puissiez compléter vos connaissances à ce sujet, je vous en dirai ce qu'il y a de plus important en vous parlant du diaguostic.

I GINGIVITES SIMPLES

Définition. — Les gingivites simples sont toutes celles qui naissent en dehors des causes spéciales dont je viens de vous parler. Mais elles peuvent elles-mêmes se développer sous l'influence soit de causes locales, soit de causes générales; et c'est là une de leurs divisions les plus importantes. Les premières constituent le groupe des primitives, et les secondes celui des secondaires.

Mais, de plus, comme vous le verrez, nous aurons, surtout quand il s'agira de l'anatomie pathologique et de la symptomatologie, à les diviser en êrythémateuses, congesiives, idcéreuses et phlegmoneuses ; et enfin, en tenant compte de la plus ou moins grande rapidité de leur évolution, à les répartir en aiguës et en chroniques.

CINQUIÈME LEÇON

Fréquence. — Ces àffections, en général peu graves, se recommanclenc cependant à votre attention par leur extrême fréquence. Songez, en effet, que s'il s'agit de l'enfant, elles accompagnent souvent la dentition ; que chez l'adulte elles se développent sur l'influence de deux causes dont bien peu de bouches sont exemptes, les chicots et le 'tartre dentaire; que parfois il suffit pour les voir apparaître des simples phénomènes menstruels; et qu'enfin elles sont si souvent liées h la grossesse, qu'on a pu en compter 45 cas sur 75 femmes enceintes.

Bibliographie. — C'est cette extrême fréquence qui doit vous expliquer que malgré son peu de gravité la gingivite ait été l'objet de travaux si importants. Sans remonter aux époques les plus reculées, en effet, et outre les articles qui leur ont été consacrés parles divers dictionnaires et les traités classiques, ceux qui méritent de vous être signalés sont déjà assez nombreux. Je vous citerai tout particulièrement l'ouvrage de Fauchard, que l'on doit réellement considérer comme le père de la chirurgie dentaire Cl; ; et qui, dés 1746, donnait une bonne description de la gingivite, et notamment des formes fongueuses et phlegmoneuses ; et les travaux d'Ondet parus à diverses époques, mais dont les principaux ont été réunis dans un même volume en 1862 (2).

Puis, à une époque beaucoup plus rapprochée de nous : la thèse de mon ami et collègue de la marine, le docteur Martin-Dupont, décrivant, sous le nom de gingivite des matelots, la forme à laquelle j'ai réservé

*i| Chirurgien dentiste ou Traité des dents par Fauchard, 1746. (2) Recherches anatomiques et physiologiques sur les dents et leurs maladies, J. B. Baillière. — Paris, 1862.

STOMATITES SIMPLES PARTIELLES

le nom de tartreuse (Ij; le traité de chirurgie dentaire de John et Charles Tomes traduit par Darin ; eu 1877, un premier travail de Pinard signalant la Iréquence de cette affection chez les femmes enceintes; en 1880, la thèse de Bontemps, inspirée par Magitot, thèse dans laquelle l'auteur présente la classification que j'ai déjà fait connaître ; peu de temps après, l'article aussi complet que possible du dictionnaire encyclopédique dû à la plume la plus autorisée, à celle de Magitot; enfin, en 1883, la thèse de Didsbury, revenant sur le fait signalé par Pinard, et appuyant les conclusions de cet auteur par des observations nouvelles et nombreuses.

Etiologie. — Primitive. — Les causes de la gingivite primitive sont toutes de nature externe.

Je ne reviendrai pas sur les corps chauds ya.ir, gaz, vapeiirs d'eau), ni sur les corps irritants (acides ou basiques;; aucun de ces corps, en effet, n'agit d'une manière exclusive sur les gencives; de sorte qu'ils produisent plus souvent une véritable stomatite qu'une simple gingivite.

Mais il en est autrement pour les causes suivantes : les appareils de prothèse, les corjJs durs, les chicois, le tarti-e dentaire, et enfin les poussières de verre ou de cuivre.

Je ne ferai que mentionner les appareils dont j'ai déjà parlé dans les stomatites, et qui, évidemment, agissent au moins autant sur les gencives que sur le reste de la muqueuse buccale ; mais je dois m' arrêter un instant sur les autres.

Grâce à la densité du chorion, les gencives peuvent résister à des pressions encore assez fortes; et vous

0 Martin-Dupont, Ginyioitedcs malelola. — Paris, 1872.

CINQUIÈME LEÇON

verrez souvent des vieillards, qui, privés de leurs dents, mâchent cependant des aliments, comme la viande, d'une manière suffisante pour assurer leur alimentation. Mais ce qui est dangereux pour les gencives, c'est moins la dureté dès aliments que leurs irrégularités et leurs aspérités. Or, sous ce rapport, aucun d'eux n'est plus à redouter pour les gencives que le biscuit de marine; et le docteur Martin-Dupont a eu raison d'insister sur cette cause de la gingivite, si fréquente à bord des navires et au milieu de toutes les troupes qui sont condamnées à son usage. Outre les ébranlements constants auxquels sont soumises les dents pour casser et diviser ce biscuit, en effet, les bords ou arêtes vives de ses parties fragmentées viennent incessamment heurter les gencives et les irriter. Aussi quelques jours de cette alimentation sufflsent-ils parfois pour que ces dernières soient meurtries et douloureuses. Dès lors, les soins de la bouche étant négligés, les matières séjournent dans les interstices dentaires; et, aux efl'ets mécaniques de la mastication, viennent se joindre ceux dus aux corps irritants qui se développent par la fermentation de ces aliments. Aussi, sous cette double influence, les gencives ne tardent-elles pas à devenir saignantes et à s'enflammer.

La présence des chicots dans une gencive est également une cause fréquente d'inflammation. Assez souvent elle reste limitée à leur pourtour et ne se manifeste que par un liseré purulent. Mais il peut se faire aussi que de ee point l'inflammation gagne les dents voisines, et que même, de proche en proche, tout un côté de la mâchoire soit envahi.

A côté des chicots et agissant par le même mécanisme, comme corps étranger, vient tout naturellement

STOMATITES SIMPLKS PARTIELLES

se placer le tarlre denLaire. C'est là, sachez-le, de toutes les causes de gingivite, la plus fréquente et la plus active. Que le tartre dentaire agisse primitivement, ou qu'il ne se dépose que lorsque le liseré gingival est déjà enflammé, on peut dire qu'il n'est pas de gingivite où ses dépôts ne jouent un rôle des plus importants.

Le tartre dentaire, on le sait, n'est qu'un composé de carbonate et de phosphate de chaux, à parties inégales et variables, provenant de la salive. Il se dépose de préférence sur les points que la mastication laisse libres de frottement. La vériiication de ce fait est des plus faciles. Vous savez que, soit par simple habitude, soit qu'elles y aient été contraintes par la souffrance, beaucoup de personnes mâchent d'un côté plutôt que de l'autre. Or, examinez leur bouche, et toujours vous trouverez que le dépôt de tartre dentaire se fait sur le côté qu'elles ont condamné au repos.

Enfin, c'est également ici que doivent se placer deux influences professionnelles, les poussières de verre et celles de cuivre.

Dès 1860, le docteur Putégnat a signalé des gingivites chez les tailleurs de cristal; et, quoiqu'il fasse intervenir de nombreuses causes dans leur apparition, uné des plus importantes est pour lui la poussière de verre qui remplit l'atmosphère des ateliers.

Il en serait de même de la gingivite des ouvriers eu cuivre. Cette dernière était considérée autrefois comme consécutive seulement à l'absorption de cette substance. Elle était donc placée à côté de la gingivite plombique, argyrique et iodîque. Mais les expériences de Galippe ont rendu cette hypothèse peu admissible. Il a pu, en effet, faire prendre des quantités considérables de cuivre à des chiens, sans jamais voir les gencives

CINQUIÈME LEÇON

s'enflammer. Aussi considère-t-il la gingivite des ouvriers en cuivre comme purement traumatique; et, avec Magitot, je me range à son avis.

Passons maintenant à l'étiologie des formes secondaires.

La première cause que nous trouvions ici, comme fréquence, est l'éruption des dents. Ses manifestations varient. Pendant la première dentition, peu d'enfants y échappent ; mais il est rare que son processus dépasse la forme érythémateuse. Pendant la deuxième dentition, le nombre de ses apparitions diminue; mais sa fréquence et surtout sa gravité s'accroissent avec la troisième. A cette' époque, comme je l'ai déjà dit en étudiant les stomatites, cette fréquence peut être telle que l'on a pu croire à une influence épidémique.

La seconde cause est le scorbut. On sait que, sous son influence, la gingivite est constante. Elle en est souvent le premier symptôme, et peut même en être le seul.

Puis vient tout le groupe des fièvres graves (fièvres typhoïdes, fièvres rémittentes paludéennes, pernicieuses, fièvre jaune, etc.), et aussi le diabète.

Dans cette dernière affection, la gingivite peut se révéler sous deux formes difi'érerites ; tantôt sous la forme d'une inflammation franche, atteignant le bord libre de la gencive ; et tantôt, au contraire, et c'est la forme la plus fréquente, se localisant sur la portion réfléchie de la gencive, et donnant naissance à l'affection si redoutable pour le système dentaire, la périostite alvéolo-dentaire.

C'est également parmi les gingivites secondaires que je placerai celles qui se développent sous l'influence de \3.pulpitesuppuree. Il s'agit ici d'une forme phlegmo-

STOMATITES SIMPLES PARTIELLES

neuse. Le pas formé dans la cavité dentaire ne pouvant trouver une issue que par le sommet des racines, s'accumule d'abord au fond de l'alvéole; puis, tantôt traverse une lamelle osseuse, tantôt fuse sous le périoste, et vient se collecter sous la gencive qui s'abcéde.

Enfin, je dois vous rappeler l'influence de la menstruation et de la grossesse sur l'apparition de cette affection.

La première de ces influences a été signalée par Delestre, qui aurait remarqué qu'assez souvent, pendant la période menstruelle, les gencives seraient gonflées et ramollies. Ces altérations peu prononcées, comme nous le voyons, et constituant tout au plus la forme érythémateuse, ne seraient de plus que passagères.

Mais il n'en est pas ainsi pour l'influence de la grossesse. Celle-ci, signalée par Pinard, comme je l'ai dit, a été ensuite longuement étudiée à son instigation par Didsbury, qui en fait le sujet de sa thèse inaugurale. Sa fréquence sur le personnel dont il s'agit serait considérable. Plus de la moitié, à des degrés divers, en serait atteint : 45 sur 75. Quant à l'explication, Didsbury en discute plusieurs. Mais on voit qu'il n'en accepte aucune; et aucune, en effet, ne me paraît satisfaisante.

Symptomatologie. — F ormes primitives. — En vous donnant les divisions des gingivites, je vous ai dit que leur processus ànatomique variait; et que, selon ses degrés, il imprimait à ces affections des aspects divers que nous retrouverions dans la symptomatologie. Le moment est donc venu de nous en occuper.

CINQUIÈME LEÇON

Dans le degré le plus léger, vous verrez la gingivite constituée seulement par un liseré rouge vif, courant sur le bord libre de la gencive dans l'espace correspondant à une ou plusieurs dents, et cela avec nne grande régularité. Mais cette forme est rare, ou n'est du moins que passagère , soit qu'elle guérisse rapidement, soit que, son évolution continuant, elle arrive à un état plus avancé.

Cet état lui-même est caractérisé par le gonflement de la gencive et par une couleur rouge plus ou moins foncée occupant presque toute sa surface. Ce gonflement se montre d'abord au niveau des languettes inter-dentaires, qui s'allongent et forment des saillies coniques que l'on peut facilement écarter des dents. Puis, continuant à s'étendre, il gagne toute la gencive, qui manifestement augmente de volume.

Dans ce cas, la portion des gencives comprise entre les languettes, remonte également sur la face libre des dents, de telle manière que celles-ci paraissent raccourcies. Quant à la couleur, ainsi que je l'ai dit, elle est devenue rouge-foncé, et finit même, quand l'afi'ection passe à l'état cbronique, par être ardoisée. Il s'agit ici, nous le voyons, de la congestion de la gencive. Maisilestrare qu'elle reste dans cet état.Leplus souvent l'épithélium ne tarde pas à être atteint ; les couches les plus superflcielles tombent; et nous nous trouvons en présence d'une des formes les plus fréquentes, la gingivite érythémateuse aiguë ou chronique.

Ces deux formes elles-mêmes, je dois le dire, du reste, se maintiennent rarementà cet état de simplicité.

Dès qu'elles durent un certain temps, on voit apparaître, en dedans du liseré rouge que j'ai signalé tout d'abord, un autre liseré, de couleur jaunâtre, c'est-à-

STOMATITES SIMPLES PARTIELLES

dire de nature purulente. Puis, la bordure rouge perdant son cpithélium d'une manière complète, le chorion lui-même est mis à nu, et une véritable ulcération s'est produite ; c'est la forme ulcéreuse qui commence.

Celle-ci, limitée d'abord au liseré gingival, peut s'étendre sur la face libre de la gencive et atteindre deux ou trois millimètres de largeur. Mais ce n'estpas dans ce sens cependant que l'ulcération aie plus de tendance à gagner; de même que le liseré érytbémateux, elle le fait, le plus souvent, en suivant le bord libre de la gencive. Observez, en effet, le point rouge qui apparaît sur la gencive contournant une dent malade ; et, dans les quelques jours qui suivront, vous le verrez en faire le tour complet, sans que cependant sa largeur ait augmenté. Suivez cet autre liseré qui se développe au niveau des dernières grosses molaires au moment où naît une dent de sagesse; et vous le verrez, gagnant de proche en proche, passer d'une dent à sa voisine, et les border toutes sans que sa largeur se soit accrue.

C'est là une forme que vous rencontrerez souvent; mais, si le mal persiste, elle ne sera elle-même qu'un état de transition. D'une part, en effet, la mastication, à chaque repas, irritera cette bordure privée de son épithélium, et par conséquent facilement saignante; et, d'autre part, les- douleurs rendant les soins de propreté plus difficiles, ceux-ci seront négligés. Or, sous l'influence de ces deux causes, la gingivite ne tardera pas à prendre les caractères sous lesquels elle apparaît le plus souvent : ceux de la forme tartreuse.

Que le tartre dentaire, en effet, soit lui-même la cause de cette inflammation, ou qu'il ne se soit déposé qu'à partir du moment oîi les soins de propreté ont fait défaut, ses dépôts, d'une manière constante, corn-

CINQUIÈME LEÇON

pliquent de leur présence la gingivite ulcéreuse. Se formant d'abord au niveau du collet de la dent, au point de rencontre de l'émail et du cément, puis, de là, gagnant dans les deux sens, ils s'étendent, d'une part, sur la couronne, et, d'autre part, sur la racine, en s'insinuant sous la gencive, qui, repoussée par ce corps étranger, devient de plus en plus douloureuse, et saigne au moindre contact.

C'est là le premier degré de la gingivite que Martin- Dupont a décrite sous le nom de gingivite des matelots ; et que moi-même, depuis mes premières recherches sur les dents, en 1867, je désigne sous le nom de gingivite tarireuse. Elle n'est, en efFet, nullement spéciale aux gens de mer; et, si elle est plus fréquente chez eux, si même elle les atteint souvent sous ses formes les plus graves, c'est que leur existence les expose plus souvent à une de ses causes les plus actives, l'usage dii biscuit.

Ainsi, si cette affection est fréquente chez les marins faisant campagne, je le répète (et je ne crois pas avoir besoin d'insister], elle né leur est pas spéciale; elle apparaît toutes les fois que le tartre s'accumule, soit primitivement, soit consécutivement. Sa véritable cause, celle qui lui donne son caractère propre, celle qui la rend si rebelle, c'est donc le tartre dentaire ; et c'est pour cela que je l'ai appelée tartreuse.

Mais, ce n'est là, je l'ai dit, que son premier degré. Lorsqu'elle se prolonge, la nature réagit; et les efforts qu'elle fait donnent à l'affection un autre caractère. La surface ulcérée se recouvre bientôt d'une couche de tissu de nouvelle formation; de véritables bourgeons charnus apparaissent. Or, ces efforts de la nature, loin de remédier à l'affection, vont ici plutôt l'aggraver. Ces

STOMATITES SIMPLES PARTIELLES

bourgeons charnus, en effet, dépassant le niveau de la gencive, forment souvent des masses fongueuses, parfois assez volumineuses, qui s'élèvent jusqu'à la partie moyenne des dents, sans y adhérer, et finissent par constituer de véritables productions d'aspect polypeux. C'est là le dernier terme de cette évolution : c'est la gingivite fongueuse.

Rendue à cet état, la gingivite est une affection des plus repoussantes. Les gencives sont rouges et gonflées sur une partie de leur surface libre ; et l'autre, celle qui avoisine les dents, est ulcérée, saignante, couverte de sanie ou de fougosités mollasses, parfois ulcérées elles-mêmes; le tout répandant une odeur que l'on ne surmonte qu'avec peine.

Ce sont là les diverses formes de la gingivite primitive, de celles qui succèdent à l'action de causes externes, chicot, tartre dentaire ; voyons maintenant sous quels aspects se présentent les formes secondaires.

Formes secondaires : La forme la plus fréquente des gingivites dues à la première dentition est presque exclusivement érythémateuse ; et il en est de même des quelques cas provoqués par la deuxième. Quant à celles qui se développent sous l'influence de l'éruption de la dent de sagesse, elles sont presque toujours ulcéreuses etmêmegangréneuses. Cette ulcération primitive ou consécutive à la chute de l'eschare est plus ou moins étendue. Elle siège toujours au niveau de la dent qui fait son éruption. C'est là, du moins, son point de départ; mais elle peut le dépasser, et gagner soit l'infundibulum, soit la muqueuse de la joue. Cette extension n'est même pas rare.

Les gingivites des fièvres graves restent ordinaire-

CINQUIÈME LEÇON

ment à l'état érythémateux. A peine voit-on parfois un léger liseré ulcéreux les compliquer.

Celles du scorbut, au contraire, sont toujours ulcéreuses et assez souvent même gangréneuses. Sous leur influence, la portion de gencive qui avoisine les dents, et parfois même toute la muqueuse gingivale, n'est plus qu'un putrilage, constamment saignant et donnant à l'haleine une fétidité caractéristique.

Enfin, la gingivite consécutive à la pulpite est celle qui fournit presque exclusivement les formes phlegmoneuses. Le pus, après s'être formé dans la cavité dentaire et avoir donné lieu à tous les phénomènes de la pulpite, que j'ai décrite dès 1873 l'i;, peut se faire jour par des voies différentes. Tantôt une mince lamelle de dentine, le séparant de la cavité produite par la carie, on voit cette lamelle céder et l'abcès se vider par cette ouverture, laissant la gencive intacte; c'est la terminaison la plus heureuse, mais aussi la plus rare. Tantôt, au contraire, le pus remontant le canalicule dentaire, et passant entre la dent et le tissu osseux, vient sourdre entre la dent et la gencive en donnant lieu à une périostite alvéolo-dentaire ; enfin, dans d'autres cas, on voit le pus respecter le collet de la dent, gagner les parties profondes de la gencive et celles-ci s'enflammer à leur tour : c'est l'abcès gingival, la gingivite jMegmoneuse ou encore la fluxion dentaire.

Après les douleurs vives de la pulpite, une douleur sourde et plus supportable la remplace et se localise sur un point de la gencive. Celui-ci devient le siège de battements isochrones à ceux du pouls. Une tumeur apparaît ; elle devient molle, fluctuante ; et,

PMZpite aiguë et chronique, par M. le E. Maurel.

STOMATITES SIMPLES PARTIELLES

après aa oa deux jours, si l'on n'intervient pas, on la voit s'ouvrir et donner lieu à un flot de pus odorant, mais le plus souvent de nature franchement phlegmoneuse.

Généralement on peut espérer que tout est fini, et que, labcès vidé, l'affection va marcher rapidement vers la guérison. Il n'en est pourtant pas toujours ainsi. Parfois, le pus est mal lié et présente manifestement les caractères d'un pus osseux. C'est que dans sa marche vers l'extérieur, le liquide contenu dans la cavité dentaire a altéré l'os avec lequel il a été en contact, et a produit des lésions plus ou moins étendues. C'est dans ces cas (ostéo-périostite alvéolodentaire) que l'abcès gingival est suivi de fistule, soit que cette fistule succède immédiatement à l'abcès, soit que l'abcès, après s'être fermé, apparaisse de nouveau, devenant ainsi un de ces abcès à ré'pètition que vous rencontrerez souvent au-dessus des dents cariées. C'est la fistule dentaire.

La gingivite de la menstruation (1) signalée par Delestre, ne se manifeste, je l'ai dit, que par du gonflement et du ramollissement. Mais il n'en est pas de même de celle qui est liée à la grossesse.

D'après Pinard et Didsbury, son élève, celle-ci se montrerait parfois dès le deuxième mois de la grossesse, mais le plus souvent à partir du quatrième. Elle persisterait autant que la grossesse et pourrait même se prolonger après elle; elle se montrerait sous les formes congestives et ulcéreuses, sans que toutefois elle revêtît les caractères les plus sévères de cette forme ; l'état pulpeux et la fétidité de l'haleine seraient rares. Enfin, ces dangers viendraient

(1) Gingivites des femmes enceintes. Bulletin général de thérapeutique, XCII, 157.

CINQUIÈME LEÇON

d'abord des hémorrhagies qui, en se répétant, affaibliraient le malade, et ensuite de la chute des dents qui serait fréquente.

Jusqu'à présent, dans la description que j'ai faite des différentes formes de gingivite, je n'ai parlé que des phénomènes objectifs; mais il est évident que ces diverses altérations de la gencive, surtout s'il s'agit de formes graves, pulpeuses, phlegmoneuses, n'existent pas sans que les fonctions de la cavité buccale soient troublées.

Déjà j'ai mentionné les difficultés qui en résultent pour la mastication, qui, d'abord douloureuse et incomplète, ne tarde pas à devenir impossible. Dès lors, les malades sont condamnés soit à une alimentation spéciale, qui, au milieu des obligations de la vie, devient une gêne pour beaucoup d'entre eux, soit à une nutrition insuffisante.

Il en est de même de V insalivation. Celle-ci, pour se faire dans de bonnes conditions, a besoin, vous le savez, de la mastication. Cette dernière, en effet, d'abord favorise l'écoulement de la salive; et ensuite la salive, une fois arrivée dans la bouche, c'est encore elle qui la mêle intimement aux aliments. De là, par conséquent, deux causes de troubles digestifs : la salive est sécrétée en moindre abondance ; et, de plus, elle arrive dans l'estomac sans avoir été mêlée aux aliments.

La gingivite, quelle que soit sa forme, reste le plus souvent localisée à son point d'origine. Je ne saurais, en effet, considérer comme un symptôme à distance l'extension de l'inflammation à la muqueuse buccale. Ou bien, en effet, dans ce cas, cette extension est peu marquée et elle reste sans importance ; ou

STOMATITES SIMPLES PARTIELLES

elle se généralise, et la gingivite s'efface pour faire place à la stomatite.

Les seuls phénomènes à distance que l'on puisse considérer comme lui appartenant sont : d'abord, une inflammation légère des ganglions sous-maxillaires, quand il s'agit de la partie médiane de la gencive inférieure ; et des ganglions cervicaux, quand l'mflammation siège soit à la partie postérieure de cette mâchoire, soit à la mâchoire supérieure ; et ensuite un certain engorgement de la muqueuse tapissant l'mfundibulum, et rendant parfois difficile et douloureux le mouvement de la mâchoire inférieure.

Quant aux phénomènes généraux, ils sont toujours légers et souvent nuls. On peut voir des gingivites érythémateuses, ulcéreuses et même fongueuses, durer des années sans qu'elles s'accompagnent du moindre mouvement fébrile. Ce que l'on observe le plus souvent, èt c'est là un fait important, ce sont des troubles digestifs, dont on cherche parfois vainement la cause ailleurs, et qui n'ont pas d'autre origine. Seule, la forme phlegmoneuse donne souvent heu à un mouvement fébrile, et encore est- il toujours léger.

ComiMcations. - La seule qui mérite de nous occuper est la ^ériosUte alvéolo-dentaire. Quelque opinion que l'on se fasse de la mince couche de tissu conjonctif qui existe entre la dent et l'alvéole, il est incontestable qu'elle est en continuité de tissu avec la partie extérieure de la gencive par son tissu conjonctif et par ses vaisseaux ; mais que, malgré cette continuité, il existe entre ces deux régions des différences suffisantes pour que chacune d'elles puisse être atteinte séparément : nous pouvons

CINQUIÈME LEÇON

voir l'inflammation du périoste dentaire exister seule, et réciproquement. Lorsque l'inflammation de la partie externe de la gencive ou gingivite s'étend h ce tissu périostique, c'est donc une complication.

Cette complication, je dois le dire, est des plus sérieuses; c'est elle surtout qui menace l'existence des organes de la mastication, des dents. Ce n'est, en effet, que lorsqu'elle vient compliquer la gingivite que nous voyons ces organes perdre de leur solidité.

Je vous ai parlé d'une forme de cette inflammation à propos du diabète, de la forme connue sous le nom de gingivite expidsive. Mais, je dois vous le dire, toutes les périostites alvéolo-dentaires, heureusement, n'ont pas cette gravité. Cette affection, développée seulement sous l'influence d'une gingivite et prise à temps, est parfaitement curable. Son pronostic ne s'aggrave que si on la néglige.

Elle est surtout caractérisée par l'ébranlement des dents, par une sensation d'allongement due au gonflement du périoste, qui, effectivement, fait saillir la dent au-dessus du niveau des autres, par la douleur à la pression, au simple contact de la dent opposée, souvent par la sensibilité du collet, au contact des acides ou des corps trop chauds ou trop froids, et enfln, par un même liseré purulent qui existe d'une manière constante au tour de la dent, et qui s'exagère par la pression dans le sens vertical.

Anatomie pathologique. - Dans la gingivite érythémateuse aiguë, les altérations anatomiques, de même que dans tous les érythèmes, siègent surtout dans la couche épithéliale. Le chorion ne présente qu'un léger exsudât et un peu de congestion.

STOMATITES SIMPLES PARTIELLES

Dans la couche épithéliale, au contraire, nous trouverons d'abord certaines cellules profondes en voie de prolifération; et, déplus, entre elles, dans les canaux intercellulaires, des corpuscules migrateurs plus ou moins nombreux, et aussi quelques hématies.

Enfin, tandis que les couches profondes présentent ce surcroît d'activité, les plus superficielles sont vouées à la destruction. Nous retrouvons ici, en effet, cette bandelette nacrée ou liseré gingival que je vous ai déjà signalé en vous parlant des stomatites aiguës et chroniques. Je vous rappelerai seulement que cette production est la caractéristique de l'état aigu ou des périodes aiguës. Quant à sa composition, elle est surtout constituée, vous le savez, par les cellules épithéliales plates des couches les plus superficielles, auxquelles se sont joiutes des cellules lymphatiques migratrices, et quelques micro-organismes, le plus souvent des leptothrix.

La forme congestive ne diffère de la précédente que par l'exagération de l'état conjonctif des vaisseaux du chorion. Celui-ci, outre ses vaisseaux normaux largement dilatés, en contient d'autres de nouvelles formations. Les uns et les autres sont gorgés de globules rouges et blancs; et cela, parfois à ce point, qu'ils affectent un aspect variqueux. Enfin, des cellules migratrices en grand nombre existent en dehors des vaisseaux.

C'est généralement sous ce double aspect que se présente l'état chronique, c'est-à-dire qu'il réunit les deux processus de l'érythéme et de la congestion.

Quant à la forme ulcéreuse, je vous ai décrit ses lésions dans la dernière leçon; je n'y reviendrai pas. Sachez seulement que, comme précédemment,

CINQUIÈME LEÇON

nous aurons à étudier ici la zone limitante et la matière pulpeuse, dans laquelle nous retrouverons les inflniment petits que je vous ai longuement décrits.

Un seul point doit nous arrêter un instant : c'est la structure des productions caractérisant la gingivite fongueuse; elles ne sont, du reste, que des bourgeons charnus fortement développés, pouvant atteindre cinq ou six millimètres. Outre le même revêtement épithélial, elles ne sont composées que de vaisseaux de nouvelle formation, décrivant un riche lacis, dont les mailles sont remplies par du tissu embryonnaire, au milieu duquel figurent des cellules migratrices en assez grand nombre.

Quant à la gingivite phlegmoneuse, ses lésions anatomiques sont celles de toutes les inflammations purulentes franches, et il me paraît inutile de m'y arrêter.

Durée. La description que je vous ai donnée delà gingivite doit vous faire prévoir qu'elle constitue une affection de longue durée. Sauf quelques formes, telles que celles de la menstruation, ou celles qui accompagnent les fièvres, aucune d'elles ne tend d'elle-même vers la guérison. Nous avons même vu celle de la grossesse persister jusqu'après l'accouchement. C'est qu'en effet, commej'aicherché à le faire ressortir, dèsque la gingivite dure un certain temps, elle se complique de la présence du tartre dentaire. Or, à partir de ce moment, quel que soit son point de départ, elle passe à l'état de gingivite tartreuse ; et, dès lors, elle ne guérira plus sans une intervention qui la débarrasse de ce corps étranger.

Sa durée pourra également être prolongée parl'exis-

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tence d'une périostite alvéole-dentaire, ou mieux encore d'une ostéo-périostite alvéole-dentaire. Quantàlaflstule dentaire, nous devons la considérer comme la complication d'une affection dentaire, pulpite, cémentite, etc. ; et je pense que c'est plutôt à propos de ces affections qu'il convient d'en faire V étude.

Marche. — Nous avons vu que la marche de la plupart des gingivites est envahissante. Le plus souvent, en effet, ses diverses formes ne font que marquer les étapes successives d'un même processus. Erythémateuse d'abord, la gingivite devient ensuite ulcéreuse, puis pulpeuse. Voilà ce qui a lieu, si l'on s'en tient au processus anatomique.

■ D'autre part, l'inflammation, après avoir envahi la gencive, gagne le périoste alvéole-dentaire ; et c'est ainsi que les dents sont ébranlées et finissent par disparaître.

Mais, la nature, dans cette lutte, vous le savez, ne reste pas inactive. Elle met en œuvre ses moyens ordinaires de réparation ; et c'est ainsi qu'assez souvent, pour peu qu'une médication intelligente vienne à son aide, nous la verrons, au moins momentanément, arrêter le mal. Aussi est- il fréquent de voir despériodes staiionnaires et même d'amélioration, interrompre la marche progressive de ces affections. Mais, il faut que vous le sachiez, ces efforts de la nature resteront impuissants, sans votre intervention. Les gingivites, en effet, constituent une des affections, contre lesquelles notre action est des plus évidentes. Elles ne guérissent pas sans nous. Livrées à elles-mêmes, elles restent stationnaires ou ne se terminent que par la perte de toutes les dents, et après des souffrances qui peuvent durer des années.

CINQUIÈME LEÇON

Diagnostic. — Le diagnostic ne nous arrêterait pas longtemps, si nous n'avions qu'à différencier la gingivite des autres affections. Mais, vous devez vous le rappeler, quand j'ai établi la division des nombreuses gingivites, je vous ai dit qup, ne pouvant les décrire toutes, je me réservais de vous dire quelques mots sur chacune d'elles, à propos du diagnostic. Ce chapitre comprendra donc deux parties : la première consacrée à différencier la gingivite des autres affections; et la seconde, la plus longue, à différencier les diverses gingivites entre elles.

Affection d'une localisation bien nette, à limites bien précises, et, de plus, facile à constater, la gingivite ne compte pas parmi les affections qui auront à exercer votre sagacité. Il vous suffira de faire ouvrir la bouche au malade pour la reconnaître. Je ne crois pas, en effet, que vous puissiez la confondre avec Vaphthe, le muguet, le noma. Chacune de ces affections a des caractères qui la séparent nettement de la nôtre. Il ne peut y avoir quelque doute qu'entre sa forme ulcéreuse et la stomatite iilcéi-o-membraneuse. Pour distinguer ces deux affections, du reste, vous vous rappelerez que cette dernière est constituée par une membrane qui siège le plus spuvent sur la muqueuse génale; que, quand elle siège sur la gencive, elle ne suit pas le liseré gingival; et qu'elle a plutôt delà tendance à envahir toute la hauteur de la gencive. La gingivite ulcéreuse, au contraire, peut donner lieu à un dépôt pulpeux, mais jamais à une fausse membrane; elle est presque exclusivement localisée sur le liseré gingival, qu'elle suit sans envahir le reste de la surface libre de la gencive ; enfin sa largeur dépasse rarement deux millimètres. Sa tendance est de gagner

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en longueur, en envahissant de proche en proche le pourtour des dents, mais non en surface.

Passons maintenant au diagnostic des diverses gingivites entre elles, et voyons, dans leur symptomatologie, quels sont les caractères qui peuvent permettre de les distinguer des autres, et qui, par conséquent, ont autorisé les auteurs à leur accorder une description spéciale.

Suivons donc la classification que nous avons admise, et passons successivement en revue chacune de ces formes, en commençant par les simples.

Je vous ai assez longuement décrit les gingivites érylhèmateuses et congestives; je n'y reviendrai pas. L' ulcéreuse nous a également ten u s assez longtemps ; et, outre sa forme laplus commune, je vous ai signalé deux de ses variétés fréquentes : la tartreuse et la pulpeuse ; je n'insisterai pas davantage. Mais trois autres méritent de nous arrêter un instant; ce sont : la gingivite des fumeurs, celle des verriers et celle des ouvriers en cuivre.

La gingivite des fumeurs, désignée également sous le nom de charbonneuse ou de liseré charbonneux, est des moins importantes. Elle ne dépasse pas la forme congestive, et se trouve surtout caractérisée par la présence de dépôts charbonneux, brunfoncé ou noir, dans les interstices dentaires, au collet des dents et sur les bords libres des gencives. C'est sur ces points, du moins, que ces dépôts sont le plus apparents; mais c'est surtout dans les caries dentaires qu'on trouve les plus abondants. Ils tapissent ces cavités accidentelles parfois d'une couche assez épaisse et assez résistante pour constituer une véritable

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couche protectrice ; et peut-être se trouve ainsi justifiée cette opinion, assez accréditée dans le public, que le tabac guérit des maux de dents.

La gingivite des verriers a été décrite par Putégnat dès 1862. C'est à tort, du reste, qu'on lui a donné le nom de gingivite des verriers ; les verriers, proprement dits, n'y étant nullement sujets. Ce sont, en effet, les tailleurs de cristal de verre qui en sont atteints; et c'est seulement chez eux que Putégnat l'a signalée.

Quoique de nombreuses causes semblent entrer dans son étiologie, celle qui, pour l'auteur et pour Magitot, paraît jouer le rôle principal, est l'action mécanique produite par la poussière du verre existant dans l'atmosphère des ateliers, action mécanique qui, par l'irritation qu'elle produit au niveau du bord libre des dents, est suivie d'une modification du liquide buccal, qui, sur ce point, devient acide. Ainsi s'expliquerait donc le caractère le plus important de cette afTection : l'altération du collet de • la dent, et la chute de la couronne, sous l'influence d'une carie serpigineuse.

Comme la précédente, la gingivite des ouvriers en cuivre, d'après Galippe et Magitot, serait de nature traumatique. Galippe, je l'ai .dit, a pu, en efïet, faire absorber des quantités considérables de cuivre à des animaux sans voir cette affection survenir. Cette gingivite, du reste, ne produit jamais de bien grands désordres; et surtout, nous ne la voyons pas, comme la précédente, compromettre les dents.

Enfin, au dernier rang des gingivites simples, vous voyez figurer la gingivite hypertrophique.

Cette forme rare a été fort bien étudiée par Magitot dans son article si complet (Gencives), du dictionnaire

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encyclopédique. Anatomiquement, elle est caractérisée par l'hypertrophie de l'élément fibreux de la gencive'; et, au point de vue des symptômes, elle est constituée par un épaississement et une dureté remarquables, d'une partie plus ou moins étendue de cet organe. Sa marche est lente et progressive. Elle succède à certaines formes chroniques dont elle représente une terminaison. Son traitement relève surtout de la cautérisation ponctuée.

Passons maintenant au groupe des spéciales. Trois gingivites composent sa première subdivision : la vésiculo-ulcéreuse, l'ulcéro-membraneuse et la gangréneuse.

La vésiculo-ulcéreuse est rarement limitée à la gencive ; et, dans ce cas, ses caractères sont si identiques à ceux qu'elles présentent toujours, queje ne trouve aucune raison pour j ustifler une description séparée ; et cela, d'autant plus que nous étudierons plus tard la stomatite aphtheuse. Qu'il me suffise de vous dire que lesiège le plus fréquent des aphthes, quand ils se développent sur la gencive, est le sommet de cet organe chez les nourrissons et sa face antérieure chez l'adulte.

L'inflammation ulcêro-memhraneuse atteint souvent la gencive; mais il est. rare qu'elle s'y localise d'une manière exclusive. Dans tous les cas, quand elle l'envahit, ses caractères restent ceux que nous décrirons en traitant de cette affection. Quant à ceux dans lesquels l'inflammation resterait limitée à la gencive, il y a lieu de rechercher s'il ne s'agit pas seulement d'une gingivite ulcéreuse simple; qu'il s'agisse soit d'une gingivite de dentition, soit d'une gingivite tartreuse.

Enfin, si le noma peut se montrer sur la gencive, sa nature envahissante ne le laissera que peu de temps

CINQUIÈME LEÇON

limité sur cette i^égion ; et dès le second ou le troisième jour, le doute ne saurait subsister.

Le groupe suivant, celui des gingivites toxiques ou MÉDicAMENTAiRES, est lo plus richo ; mais aussi le plus bénin, et, en même temps, celui qui prête aux considérations spéciales les moins nombreuses.

La gingivite mercurielle, qui se présente la première, demande cependant à être bien connue.

C'est généralement par elle, en effet, que se révèle dès ledèbutl'intoxication mercurielle ; et, si elle est combattue à temps, c'est à cette manifestation qu'elle peut rester limitée. Ne serait-ce donc qu'à ce point de vue^ il est important que vous la diagnostiquiez facilement. Mais de plus, elle se distingue des autres par sa plus grande tendance à gagner le périoste aivéolo-dentaire ; et il faut qu'au point de vue du pronostic cette particularité vous soit connue.

Je ne crois pas que l'on ait observé la gingivite iodique primitive. Les effets des préparations d'iode se montrent d'abord, vous le savez, sur la muqueuse pituitaire, et ne gagnent celle de la bouche qu'en passant par l'arrière cavité des fosses nasales. Si donc vous constatez une gingivite iodique, c'est qu'il existe en même temps un coryza et une pharingite de même nature.

Il n'en est pas de même de la gingivite plombigue ou saturnine. Les manifestations buccales de cette intoxication sont,au contraire, presque toujours limitées à la gencive et à son bord libre. L'inflammation n'est jamais bien prononcée. On constate, dans ce cas, de l'érythème, ou tout au plus une mince bordure ulcérée. Si les lésions sont plus profondes, c'est que la gingivite tartreuse est venue se joindre à la saturnine. Quant à

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cette dernière, qui peut persister longtemps sans produire de grands désordres, elle est surtout constituée, outre les lésions que je viens d'indiquer, par une bordure bleuâtre ayant un ou deux millimètres de largeur, et suivant toutes les sinuosités du liseré gingival.

Le 2^hosphore, comme le plomb et le mercure, pris à l'intérieur, peut produire une gingivite. Les cas de cette gingivite sont encore rares, mais peut-être ne faut-il l'attribuer qu'au peu d'usage que l'on fait de? préparations phosphorées. Dans tous les cas, d'après les recherches de Magitot-et une observation qui lui est personnelle, l'existence de cette affection me paraît désormais indiscutable.

Il en est de même de la gingivite argyrique, produite par les préparations d'argent prises à l'intérieur. Sa rareté s'expliquerait de la même manière. Quant à son existence, les deux faits de Guipon (de Laon)j me paraissent ne laisser aucune place au doute.

Enfin, ce n'est que pour être complet, au contraire, que je cite les trois dernières, les gingivites cyanique, fuschinique et celle de Jaborandi ; je pense, en effet, qu'avant de les admettre, il faut attendre de nouvelles preuves cliniques.

On a constaté, il est vrai, l'influence du cyanure de potassium sur la muqueuse pituitaire, et on peut en conclure que, comme pour l'iode, cette inflammation peut gagner la cavité buccale et même les gencives. Mais,' en admettant que cette gingivite cyanique fut bien prouvée, il faudrait encore établir que, dans certains cas, le processus se localise au moins avec une certaine préférence sur la gencivepour que l'on pût justifier l'introduction d'une gingivite cyanique dans

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le cadre nosologique. Or, cette démonstration n'a pas été faite.

Les gingivites fuschinique et celle du Jaborandi sont encore moins prouvées.

Pour la première, il résulterait d'expériences faites par Feltz et Ritter (de Nancy), que la fuschine prise pendant quelques jours produirait du prurit et du gonflement des gencives. Or, outre qu'il me paraît difflçile de trouver dans ces quelques symptômes des caractères suffisants pour constituer une véritable gingivite fuschinique, Bergeon répétant sur lui les mêmes expériences, n'a rien éprouvé du côté de la cavité buccale. Nous sommes donc condamnés, tout au moins, à une grande réserve à son égard.

Enfin, celle du Jaborandi, elle ne me paraît pas mieux démontrée. Si, en efi'et, cette substance a une action sialagogue puissante , rien ne prouve que, même en continuant son action, on puisse arriver à produire une inflammation des gencives. J'ai donné bien souvent le Jaborandi, qui est non seulement, vous le savez, une sialagogue, mais aussi un sudoriflque des plus sûrs; et je n'ai jamais rien constaté qui put me faire admettre une action congestionnante ou irritante sur la muqueuse gingivale.

Vous le voyez donc, comme je vous l'ai dit en commençant l'étude de ce groupe, il ne nous a off'ert que peu d'intérêt pratique ; passons maintenant au troisième, à celui qui est composé des gingivites se développant sous l'influence d'une cause générale.

La première qui se présente se recommande tout particulièrement à notre attention. C'est la gingivite scorbutique. Très fréquente sur les navires autrefois,

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et même à l'époque où i'ai commencé h naviguer, en 1863, la gingivite scorbutique est devenue beaucoup plus rare.

, Elle accompagne presque toujours le scorbut, mais elle peut aussi se présenter isolée ; et c'est à cet état que je l'ai souvent observée.

Elle est restée sur nos navires comme la dernière manifestation de la terrible affection qui, à une époque, pesait si lourdement sur nos équipages. Aujourd'hui, grâce aux progrés de l'hygiène, et surtout de l'hygiène de la bouche, elle est devenue exceptionnelle et moins sévère ; et les derniers cas graves que j'ai vus appartenaient au personnel des prisons.

ha, gingivite scorbutique est surtout de nature, ulcéreuse. Mais, fait qui a son importance, surtout au point de vue du diagnostic, ses ulcérations sont plus larges. Tandis que l'ulcéreuse simple que je vous ai décrite, gagne surtout en suivant le liseré gingival, les ulcérations du scorbut s'étendent en même temps sur la surface libre des gencives et principalement sur leur face vestibulaire.

Presque dés le début, ces ulcérations s'accompagnent d'une fétidité toute spéciale, bien distincte, dans tous les cas, de celle des affections mercurielles ulcéromembraneuses et gangreneuses. Le périoste alvéolodentaire est également rapidement atteint; et aussi n'est-il pas rare de voir les dents tomber, même saines. Enfin, les dépôts de tartre dentaire viennent toujours les compliquer.

Autrefois, le traitement le plus employé consistait en attouchements avec les acides minéraux, et surtout l'acide chlorhydrique fumant et le nitrate acide de mercure. Sous l'influence de ces agents puissants, en

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effet, les gencives guérissaient, et j'ai pu le contater souvent ; mais c'était presque toujours au détriment de quelques dents, surtout quand c'était l'acide chlorhydrique qui avait été employé.

L'action de cet acide était double. Si, d'une part, en effet, il attaquait les dépôts tartreux et modifiait heureusement les ulcérations, d'autre part, il agissait puissamment sur les dents et les détruisait chimiquement.

J'ai conservé pendant longtemps des dents exemptes de toute carie, tombées de la bouche d'un jeune marin ainsi traité, et devenues transparentes sous l'influence des attouchements réitérés de cet acide. Aussi ne saurais-je trop m' élever contre son emploi, de même que contre celui de tous ces agents puissants. Le tartre doit être enlevé- mécaniquement; et, quand vous l'aurez fait, quelques attouchements avec des substances bien moins actives, et surtout inoffensives pour les dents, conduiront l'affection tout aussi promptement à la guérison.

Je vous ai déjà parlé de la gingivite diabétique en vous parlant de l'étiologie ; je n'y reviendrai pas. Qu'il me suffise de vous rappeler que, de même que la précédente, etla gingivite mercurielle, elle a unegrandc tendance à envahir le périoste-alvéolo-dentaire ; mais que son processus dépasse rarement la forme érythémateuse.

La gingivite de la diphthétne atteint rarement la cavité buccale; or, la stomatite diphthérique primitive est encore plus rare, et j e ne sais si l'on a vu la diphthérie atteindre isolément la gencive.

Enfin, quoique diverses affections syphilitigiœs, primitives ou secondaires, puissent se présenter sur les

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gencives, ces manifestations sont rares. Les gencives constituent même un des points de la muqueuse buccale où on les rencontre le moins souvent.

Quant aux gingivites de la menstruation et celles de la ^rro^.se^se qui complètent ce groupe, je vous en ai parlé assez longuement dans la symptomatologie pour que je n'aie pas à m'y arrêter ici.

Enfla le quatrième groupe, vous le savez, ne comprend qu'une gingivite, la gingivite crémeuse, Je ne puis, du reste, vous dire à son sujet que ce que je vous ai déjà dit à propos de quelques autres, les gingivites vésiculo-ulcéreuses, ulcéro-membraneuses, etc.; c'est que dans ces cas, la gencive n'est jamais atteinte d'une manière exclusive ; et que, par conséquent, il ne convient pas de séparer l'étude de la gingivite de celle de la stomatite de la même cause, que nous ferons dans une leçon ultérieure.

Pronostic. — Ce que j'ai dit sur la marche, la terminaison et le diagnostic de cette affection me dispensera d'insister longuement sur le pronostic. Sans gravité dans le cas de gingivite delà dentition, ce pronostic est lié à celui de l'aflection générale, fièvre grave, scorbut, diabète, dont elle est une manifestation. Les formes idiopathiques, érythèmateuses aiguës ou chroniques sont peu graves. Il en est de même des formes phlegmoneuses, si les parties osseuses ne sont pas atteintes. Quant à celles qui sont suivies d'une fistule et aux formes ulcéreuses, surtout compliquées par l'inflammation du périoste dentaire, nous avons vu qu'elles peuvent retentir de la manière la plus fâcheuse sur l'état général ; et que, même lorsqu'elles guérissent, elles ne le font qu'en laissant la bouche démunie

CINQUIÈME LEÇON

d'une partie des organes de la mastication, et par conséquent plus ou moins incapable d'assurer désormais cette importante fonction.

Traitement: For)hes secondaires. — Vous serez assez souvent consulté pour la gingivite de première dentition. Dans les quelques jours qui précèdent l'éruption des dents, vous verrez, en effet, la gencive rouge, tuméfiée et ramollie. C'est là véritablement une gingivite souvent localisée à l'espace occupée par une ou deux dents , quelquefois cependant s' étendant plus au loin. Il faudra, dans ces conditions, supprimer le hochet dur que l'on donne souvent aux enfants, et qui ne pourrait qu'augmenter l'irritation delà muqueuse. Du reste, j e puis vous le dire, puisque l'occasion se présente, ces hochets sont complètement à rejeter. On a dit en leur faveur que, par la pression constante qu'ils exercent sur la gencive comprise entr'eux et la dent, cette muqueuse est, pour ainsi dire, usée, coupée, et que l'éruption de la dent est ainsi favorisée. Je crois que c'est là une erreur. Il n'y a pas de raison pour que les pressions souvent réitérées, agissent autrement dans l'enfance qu'aux autres âges.. Or, quel est le résultat de ces pressions, dans les cas où nous pouvons facilemen I, le constater, comme chez le vieillard privé de dents?

Dans ces cas, nous voyons, au contraire, ces pressions durcir, tasser la gencive de telle manière qu'elle en arrive presque à remplacer les dents; et il n'y a pas de raison pour que les pressions fréquentes agissent autrement chez l'enfant. Je pense donc, je le répète, que le hochet dur est à rejeter.

Dans tous les cas, vous n'hésiterez pas à le faire lorsque l'inflammation existe. Cependant, comme l'en-

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fant éprouve un besoin fréquent de mâcher, de placer un corps quelconque dans la bouche, vous lui ferez donner ur. corps mou et moins irritant ; celui qui est le plus avantageux est un morceau de racine de guimauve. Après quelques instants, cette racine sera transformée en un corps mou inoffensif, et dont les propriétés mucilagineuses seront, de plus, utiles contre l'irritation de la gencive. A l'emploi de ce moyen, qui est le plus important, vous pourrez joindre quelques onctions calmantes sur les gencives. Je vous conseille d'employer, danscebut, les solanées ayant un corps gras liquide comme excipient, huile d'olive, vaseline liquide, oa même, si la douleur était très vive, défaire quelques applications de cMorydrate de cocaïne, mais que vous n'emploierez qu'à faible dose, et en ayant soin d'en faire vous-même l'application avec un pinceau.

Vous pourrez également vous conformer à l'usage et employer le sirop de dentition deDelabarre, qui doit son action calmante surtout au safran.

Il est rare que la gingivite de deuxième dentition vous oblige à intervenir. Dans tous les cas, ses indications sont les mêmes que celles de l'éruption de la dent de sagesse..

Pour celle-ci l'intervention, au contraire, est fréquente. C'est par Xexcision et la cautérisation avec l'acide chromique que vous obtiendrez le meilleur résultat. Je vous ai donné les raisons de cette préférence, mômesurlethermooulegalvano-cautère, en vous parlant de la stomatite ulcéreuse.

Les gingivites des fièi^res graves demandent plus de soins qu'on ne leur en accorde habituellement. Il faut, dans toutes ces affections, qui rendent le malade si

CINQUIÈME LEÇON

peu soucieux de sa personne, que, sur les indications du médecin, son entourage supplée à cet oubli. Je ne saurais trop vous recommander, par exemple, de faire enlever avec le plus grand soin les fuUginosités que vous trouverez non Seulement dans la fièvre typhoïde, mais dans toutes les fièvres et les phlegmasies graves. Vous ne sauriez croire combien les malades apprécient ces soins et combien ils peuvent leur être utiles, non seulement au point de vue de la conservation des dents, mais même pour l'évolution générale de la maladie.

La gingivite du c^/aôèi^e devra être l'objet d'une attenlion constante. Vous pourrez ainsi, sinon guérir, au moins assez souvent raffermir, ne serait-ce que momentanément, quelques-unes des dents branlantes, et rendre la mastication plus facile au malade.

Le premier soin devra être de ne laisser séjourner aucune parcelle de tartre sur les dents ; leur collet sera minutieusement surveillé. Ensuite vous pourrez touclier les points les plus irrités de la gencive avec l'acide chromique pulvérulent. C'est là le moyen sur lequel vous devrez fonder le plus d'espérances. Enfin, les soins de propreté devront être constants. La bouche sera lavée matin et soir et avant chaque repas, et chaque fois avec une solution de chlorate de potasse à 1 0/0. Si, malgré ces soins, l'ébranlement ne fait que s'accentuer, s'il est tel que la mastication devienne impossible, il ne faut plus hésiter et en venir à un sacrifice complet. Vous enlèverez successivement les dents les plus ébranlées; puis, quand elles auront disparu, vous ferez porter un appareil de prothèse. C'est un des cas rares dans lequel les médecins doivent le conseiller. Mais, ici, son emploi s'impose, si

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VOUS ne voulez voir se joindre aux symptômes delà gingivite tous ceux de l'alimentation insuffisante.

Quant à la gingivite scorbutique, elle est toujours ulcéreuse, je l'ai dit; et son traitement va se confondre avec celui de l'ulcéreuse primitive.

Le traitement de la gingivite se développant sous l'influence de la menstr^uation, ne demande que quelques astringents. Ce sont les préparations de chlorate de potasse et de monésia qui seront ici les plus utiles.

Pinard, et après lui Didsbury, se sont bien trouvés d'un mélange de chloralct d'alcoolat de cochléaria, ainsi que de celui de la teinture d'iode, dans le traitement de la gingivite de la grossesse. Je ne fais aucune difficulté pour adopter cette pratique en ce qui concerne leur première formule; mais vous savez que j'ai déjà combattu l'emploi de la teinture d'iode dans la thérapeutique de la bouche. Or, ses inconvénients sont encore plus marqués, quand il s'agit des gencives, que pour tout autre point de cette cavité.

Formes primiiives. — Le traitement de la forme êrythémateuse primitive se réduit, le plus souvent, à quelques précautions d'hygiène et à des lotions émollieutes d'abord, astringentes ensuite. Vous savez que, parmi ces derniers agents, je donne la préférence au chlorate de potasse et que je repousse l'alun. La forme congestive pourra, de plus, nécessiter quelques scarifications.

L'abcès gingival réclamera tout d'abord les émollients et l'incision ensuite. Parmi les premiers, outre les lotions avec les infusions de mauve, deguimauvsou d'hibiscus dont je vous ai déjà parlé, je dois vous si-

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gualer un moyen des plus actifs et des mieux tolérés par le malade : c'est le cataplasme de coton. Un léger morceau d'ouate est trempé dans une solution mucilaginease et calmante, ou même dans une solution de chlorate de potasse, et appliqué sur la gencive.

Ce coton, ainsi maintenu par la pression de la lèvre, exerce une action des plus calmantes. Quant à l'incision, je n'ai rien à vous dire; si ce n'est qu'il faut la faire large et profonde; et que, vu la facilité de cicatrisation que présente la gencive, il est souvent nécessaire de la maintenir ouverte par un tube plongeur.

J'arrive maintenant au traitement de la gingivite ulcéreuse, qui, le plus souvent, je vous l'ai dit, est d'origine tartreuse ; et j'y joins celui de la gingivite scorbutique.

Quelle que soit l'origine de l'ulcération, vous le savez, le tartre ne tarde pas à se déposer; et dès lors il devient la cause la plus importante de sa persistance.

Votre premier soin doit donc être de l'enlever. C'est en vain qu'avant cette opération vous tenteriez l'emploi des émollients, des calmants, des astringents, des caustiques même les plus actifs ; sachez bien que ce sont là des souffrances, et -du temps perdus pour le malade.

Vous devez procéder à l'aô^a^iow f^M tartre, même lorsque la gencive vous paraît le plus irritée. Je dirai même, que plus la gencive est fongueuse et saignante, et plus vous serez frappés de l'efflcacité de votre intervention.

L'enlèvement du tartre dentaire dans ces conditions, en effet, aura, en outre, l'avantage de produire une saignée locale des plus utiles.

Je n'ai pas à vous décrire ici l'opération du nettoyage

STOMATITES SIMPLES PARTIELLES

des dents. Sachez seulement que c'est là une opération facile et abordable à tout médecin ; qu'il existe, pour la pratiquer, une série d'instruments commodes ; et qu'enfln les résultats que vous en obtiendrez seront si satisfaisants, que facilement vous passerez sur le petit ennui qu'elle vous imposera.

, En même temps que vous enlèverez le tartre dentaire, il faudra vous occuper des fongosités, s'il en existe. Celles qui sont volumineuses seront enlevées avec un bistouri, des ciseaux ou avec le galvano-cautère. Comme ces parties sont très riches en vaisseaux, je vous préviens que si vous voulez éviter l'hémorrhagie, vous devez aller lentement et ne pas dépasser le rougesombre. Le galvano-cautère est préférable au thermocautère, parce qu'il donne moins de calorique rayonnant.

Le nettoyage de la bouche et la destruction des fongosités ne sont pas les seules opérations que vous imposera la gingivite ulcéreuse. Les dents malades devront également être soignées et parmi elles surtout les chicots.

Je ne puis ici vous parler du traitement de la carie dentaire; mais je dois vous dire que beaucoup de gingivites ne sont entretenues que par elle; et que, par conséquent, vous ne pourrez en triompher qu'en vous adressant d'abord à la cause qui les produit.

Gardez- vous de sacrifier les dents trop facilement. Il est rare qu'une dent ayant encore une partie de sa couronne ne puisse être conservée, même lorsqu'elle est atteinte de carie pénétrante. 11 suffira de l'obturer avec les précautions voulues, pour que pendant longtemps encore elle rende des services.

Je pousse si loin la conservation des dents, que je les garde même lorsqu'elles sont réduites à leurs racines, pourvu que ces fragments ne soient pas branlants.

CINQUIÈME LEÇON

Lorsque la couronne aura disparu, il faudra donc vous assurer si les racines sont encore solidement implantées; et si elles le sont, il suffira d'égaliser leur surface, d'abattre les angles trop vifs et d'obturer leur cavité, dussiez-vous le faire en la drainant.

Si, au contraire, la racine joue dans la gencive, vous pourrez essayer de la consolider par quelques attouchements avec de l'acide chromique; et si vous échouez, il faut l'enlever. Vous ne pourrez assurer le bon entretien de cette bouche qu'à ce prix. Du reste, dans ces cas, l'avulsion est d'autant plus facile, que la racine est déjà branlante ; et que, déplus, l'emploi de la cocaïne la rend indolore.

Ce n'est qu'après ces opérations, enlèvement du tar- .trc dentaire, destruction des fongosités, obturation des caries, consolidation ou avulsion des racines, que vous pourrez compter sur l'efficacité des autres moyens pour combattre l'ulcération.

De tous ces moyens, le meilleur est l'acide chromique. Mais je vous dois, à propos de son mode d'emploi, quelques explications.

Un nuage de coton sera roulé et fortement tassé à l'extrémité d'une rugine, d'un excavateur, etc., etsera ensuite trempé dans de l'acide chromique pulvérulent, en solution seulement dans l'eau qu'il attire par son hygrométricité. Le contact du coton avec le liquide ne doit laisser sur le premier qu'une tache de deux millimètres seulement.

Le point de la gencive que vous vous proposez de toucher sera, sur le moment même, essuyé avec soin avec un tampon de coton, en agissant surtout par pression ; et c'est sur cette surface ainsi préparée que vous appliquerez le bout de l'instrument chargé d'acide chromique.

STOMATITES SIMPLES PARTIELLES

Vous pourrez ainsi toucher toute l'ulcération, si elle est peu étendue, ou le faire en plusieurs jours différents, si elle est trop vaste ; si elle courait le long de toute une mâchoire par exemple. Après chaque attouchement, et avant de laisser les lèvres se mettre en contact avec les gencives, il est indispensable d'essuyer le point que l'on vient de cautériser, si l'on ne veut voir le caustique se répandre sur les parties environnantes.

Quelques attouchements ainsi répétés, à plusieurs jours d'intervalle, suffiront pour transformer une gencive. Vous serez parfois étonné de la rapidité avec laquelle s'accomplit cette heureuse modification.

Comme je l'ai dit déjà plusieurs fois, c'est à l'acide chromique que je donne la préférence sur tous les autres caustiques. C'est, qu'en effet, je lui trouve deux avantages précieux : d'une part, il est facile à manier, et d'autre part il est sans action sur les tissus durs de la dent.

C'est pour des considérations de même nature que je repousse d'une manière complète, je vous l'ai déjà dit, une série d'agents que j'ai vu employer, tels que l'acide azotique, l'acide sulfurique, le nitrate acide de mercure et l'acide chlorhydrique.

Il se peut, que sous l'influence de ces cautérisations vigoureuses, l'inflammation marche vers la guérison ; mais ce n'est qu'au détriment des dents qui tombent une à une, en partie détruites déjàpar l'action deces mêmes agents auxquels on demandait leur conservation.

Le traitement sera complété par des soins de propreté pour lesquels l'usage de la brosse est indispensable, et aussi par l'emploi des lotions désinfectantes et rendues astringentes et excitantes par la quinine, la

CINQUIÈME LEÇON

cannelle, le pyrèthre, la bistorte et le chlorate de potasse.

Je vous parlerai des soins d'hygiène que réclame la convalescence de cette affection à la fln de nos leçons sur ces maladies.

Résumé. — 1° Le nom de gingivite s'applique à toutes les inflammations des gencives, quelles que soient leurs causes et la nature de leur processus anatoinique ;

2° De même que les stomatites, je les ai divisées en simples et en spiêciales;

3° Les spéciales devant être étudiées avec les stomatites de même nature, je ne me suis occupé que des simples;

4" Celles-ci sont, selon le point de vue auquel on les envisage, primitives ou secondaires, aiguës ou chroniques , érythémateuses, congestives , ulcéreuses ou phlegmoneuses ;

5° Les causes principales des primitives sont : les traumatismes, les chicots et surtout le tartre dentaire ;

0» Les causes des secondaires sont : l'éruption des dents, les fièvres graves, le diabète, la pulpite, la menst7'uation et la grossesse;

7° Au p)oint de vue des symptômes on doit diviser les gingivites en érythémateuses, congestives, ulcéreuses (comprenant la foyigueuse et la tartreuse) et en phlegmoneuses ;

8° Ixs phénomènes locaux, objectifs et subjectifs, diffèrent pour chacune de ces formes ;

9° Les phénomènes à distance sont peu marqués, ainsi que les phénomènes généraux immédiats; mais

STOMATITES SIMPLES PARTIELLES

les symptômes généraux tardif s peuvent acquérir une sérieuse importance ; .

10" L'anatomie pathologique diffère avec chaque forme ;

11° La durée, la marche, la terminaison dépendent de la cause;

12° 7/6 diagnostic ne présente quelque difficulté qu'au point de vue étiologique ;

13° Lepronostic estparfois graveen ce sens que l'affection peut entraîner la perte des dents.

14° Le traitement préventif acquiert ici une véritable importance;

15° Le curatif est basé surtout sur la forme de la gingivite;

16° On opposera les émollients et les antiphlo gis tiques (scarifications ) aux formes congestives ; le nettoyage des dents, les cautérisations aux formes ulcéreuses ; et l'ouverture large aux formes phlegmoneuses ;

17° Toutes les indications de thérapeutique et d'hygiène données p)our les stomatites sont applicables aux gingivites.

SIXIÈME LEÇON