GL03S1TES CHRONIQUES

Glossite chronique superficielle : Division. — Etiologie. — Symptômes. — Anatoinie pathologique. — Diagnostic. — Marche. — Dnrée. — Pronostic. — Traitement.

Glossite chronique profonde : Définition. — Etiologie. — Symptômes. — Anatomie pathologique. — Marche. — Durée. Diagnostic. — Pronostic. — Traitement.

GLOSSITE CHRONIQUE

La glossite chronique, je l'ai dit en commençant, comme la glossite aigaë, comprend deux formes: l'une superficielle et l'autre profonde.

Glossite chronique superficielle.

Division. — La forme superficielle, à son tour, comprend plusieurs variétés assez distinctes. Tandis, en effet, que l'une, la plus légère et aussi la plus commune, correspond à la stomatite érythémateuse chronique dont elle fait souvent partie, et par conséquent reste presque exclusivement épithéliale, d'autres, plus rares, plus rebelles, pénètrent plus profondément dans l'épaisseur de la muqueuse.

De là, d'abord, deux variétés : l'une simplement épithéliale et l'autre franchement muqueuse. La première faisant souvent partie, je l'ai dit, de la stomatite érythémateuse chronique, et ayant déjà été décrite avec elle, je n'y reviendrai pas. Seule, par conséquent,

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la glossile chronique muqueuse nous occupera ici. Celle ci, du reste, pourra elle-même nous présenter deux types différents, comme nous le verrons dans la description, selon que le processus anatomique s'est localisé d'une manière plus spéciale en arrière du V lingual, dans les glandes et les follicules, ou en avant dans les papilles.

Définition. — Anatomiquement, la forme muqueuse est donc caractérisée par un processus occupant les trois couches de la muqueuse. Quant à ses symptômes, ceux qui sont communs à ces diverses variétés sont l'e^jawsissement du chorion et la diminution de la mobilité.

Etiologie. — Ses causes ne sont pas toujours connues. Celles que l'on peut invoquer le plus souvent sont d'abord la. persistance d'un état aigu ou le grand nombre de ses réapparitions , chaque nouvelle atteinte laissant la muqueuse un peu moins souple. Ce manque de souplesse pourra se manifester tantôt sur un point, tantôt sur un autre, ou même être général. Puis vient le frottement de la langue contre les corps durs, tels que les dents déviées ou cariées, les appareils de prothèse, etc. C'est peut-être également par le frottement qu'il faudrait expliquer la glossite que j'ai déjà signalée chez les flleuses de chanvre. Cette inflammation serait, dans ce cas, produite par le simple contact, souvent répété, de cette matière textile, sans qu'il soitbesoin de faire intervenir aucune autre influence.

Les abus de l'alcool et du tabac ont également été cités ; et des travaux récejits semblent donner une réelle importance à ce dernier, en établissantque de nombreux épithéliomas de la langue ont été précédés, sur le

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point même de leur développement, d'une glossite scléreuse localisée.

Enfin, viennent les diathèses, et parmi elles surtout les diathèses goutteuse et herpétique. J'exclus ici, selon l'usage, la diathèse syphilitique qui, cependant, est de beaucoup la plus fréquente.

Symptômes. — Sous l'influence de l'épaississement de sa muqueuse, la langue perd, bien entendu, une partie de sa souplesse; et, si elle peut encore jouer son rôle dans les phénomènes de la mastication et de la déglutition, elle ne le fait que d'une manière inhabile, et seulement à la condition de voir la volonté intervenir et l'aider de ses conseils. Cette intervention des mouvements volontaires, en outre, reste insuffisante quand il s'agit de V articulation des sons. La mastication et la déglutition, en effet, ne demandent pas la même précision que la prononciation. Si la langue n'arrive pas dès la première fois à replacer le bol buccal sous les arcades dentaires, elle peut y revenir une fois, deux fois et plus; et à la condition d'y mettre toute son attention^, le malade peut mâcher, comme par le passé, avec la différence que cet acte qui s'accomplissait autrefois d'une manière purement réflexe et inconsciente, exige maintenant toute son attention. Les conditions restent également à peu prés les mêmes pour la déglutition, qui, en somme, est un acte rare, et auquel le malade peut se préparer. Mais il en est tout autrement pour la prononciation. Le rôle de la langue dans ce phénomène, en efî"et, ne comporte pas la moindre hésitation, la moindre imperfection; chacune d'elles se paie par une faute sur laquelle elle ne peut plus revenir. Aussi, est-ce surtout cette fonction qui est entravée. Enfin, je dois ajouter que le goût est en partie aboli.

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La consistance de l'organe, et c'est là un de ses caractères essentiels, est toujours augmentée; elle peut l'être plus ou moins, mais elle l'est toujours. Son volume, au contraire, peut rester normal, augmenter ou diminuer; mais dans ces deux cas, toujours dans des proportions relativement faibles. Quant à son aspect, il varie. Dans lo cas de glossite par frottement, b point atteint présente un aspect lisse, nacré, qu'il ne faut pas confondre avec celui que j'ai signalé à propos de la stomatite. Ici, nous n'avons pas affaire à une membrane s'enlevant facilement comme le liseré gingival; la partie blanche est fortement adhérente. Cet aspect rappelle celui que quelques auteurs ont signalé dans une forme de psoriasis lingual, et qu'ils ont désigné sous le nom de porcélanique. Ce caractère, il faut donc le savoir, n'est pas particulier au psoriasis de cet organe.

Quelquefois, le processus anatomique semble s'être localisé sur la partie postérieure de. la langue, en arrière du V lingual, c'est-à-dire à celle qui, anatomiquement, diffère du reste de la muqueuse par la plus grande fréquence des glandes et par la présence des follicules clos. Dans ce cas, cette partie de la langue est épaisse, rouge et présente une série de saillies rappelant l'aspect de la pharyngite glanduleuse, avec laquelle, du reste, elle se trouve souvent liée : c'est la glossite folliculaire chronique.

Enfin, d'autres fois, c'est surtout la partie antérieure qui est atteinte. Dans toute cette partie, les papilles sont hérissées, plus dures qu'à l'état normal, et surtout paraissent plus distantes les unes des autres, de telle manière que sur beaucoup de points on voit le fond des sillons qui les séparent.

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C'est que, soas l'influence de cette irritation de la muqueuse, la langue a changé de forme. Tandis qu'à l'état normal, et surtout dans les états fébriles, vous la voyez aplatie, large, ce qui rend sa surface horizontale, sous l'influence de l'irritation de la muqueuse, les muscles, et surtout les muscles propres, lingual latéral et vertical, sont en état de contraction permanente ; et cette contraction donne à la langue la forme d'un cylindre à section circulaire, au lieu d'avoir celle d'un cyUndre aplati. Dès lors, les papilles qui étaient parallèles deviennent divergentes; etl'espace qui les sépare du côté de leur partie libre est augmenté. Si donc nous pouvons dans cet état voir les sillons interpapillaires, ce n'est pas que les papilles, en diminuant de volume, laissent entre elles un espace plus grand ; mais que la surface supérieure de la langue, au lieu d'être plate, est devenue convexe.

Les papilles ne sont pas isolées une à une; elles sont séparées par groupes; et, comme je l'ai dit, loin d'être diminuées, elles sont souvent augmentées, et parfois même à ce point qu'elles simulent des végétations.

La couleur de la langue varie : blanchâtre, saburrale au début, elle devient ensuite rouge, pour prendre plus tard sur certains points une teinte plus foncée.

Dans le cas de frottement, je l'ai dit, cette couleur peut être blanc nacré, porcélanique. Elle est rouge vif dans les formes folliculaires, et rouge pâle seulement dans les papillaires.

Anatomie pathologique. — Tant que l'état saburral persiste, la couche épithéliale est augmentée d'épaisseur. Ces prolongements minces qui surmontent chaque papille sont surtout constitués par des cellules

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épithéliales aplaties, auxquelles, il est vrai, vient se joindre une riche végétation de leptothrix. Plus tard, l'apparition de la coulci'j-' rouge coïnciûe avec la chute de cet épithélium. La muqueuse ne conserve guère en ce moment que ses deux couches les plus profondes qui, constamment éliminées, deviennent le siège d'une réparation et d'une reproduction exagérées.

Mais, ce ne sont pas là les lésions les plus importantes. Celles qui caractérisent réellement l'affection se trouvent dans les deux couches sous-jacentes, le chorion et la celluleuse. L'une et l'autre, en effet, participent au même processus. Les cellules plasmatiques sont le siège d'une prolifération manifeste ; les éléments conjonctifs sont augmentés de volume, et un exsudât se fait. C'est véritablement un processus cirrhotique. Ce même travail s'étendant aux papilles, elles deviennent, comme je l'ai dit, plus volumineuses, plus saillantes et plus résistantes. Enfin, les glandes, participant au même travail, voient leurs canaux excréteurs s'étirer pour se prêter à l'épaississement de la muqueuse, puis se rétrécir; et leur produit, étant retenu dans leur cavité, leur donner un volume plus considérable, et concourir ainsi à l'augmentation de l'épaisseur de la couche à laquelle ces glandes appartiennent.

Diagnostic. — Il est basé sur l'augmentation de la consistance, Yasjject de la muqueuse et sur la nature de la cause. On ne saurait confondre notre affection ni avec les suivantes, ni avec les diverses formes desquamatives;leur diagnostic, du reste, sera discuté avec chacune de ces maladies. Seules, quelques glossites syphilitiques peuvent nous faire hésiter ; mais pour elles, parfois le diagnostic restera insoluble. Que la modifl-

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cation de la muqueuse soit partielle ou générale, elle peut, en effet, naître sous l'influence de cette diathése. Ce sont les commémoratifs qui nous fourniront les indications les plus utiles. Mais parfois encore nous feront-ils défaut, soit que nous ayons à nous défier de la bonne foi du malade soit que nous ne puissions compter sur sa mémoire.

Marche, Durée, Pronostic. — La marche de l'affection est régulièrement progressive. Lente d'abord, ses progrès s'accélèrent avec le temps. Livrée à elle-même, elle ne rétrocède jamais.

Sa durée est donc soumise au traitement; et l'efflcacité de ce dernier variant avec la nature de l'affection, on conçoit que certaines formes soient beaucoup plus longues que d'autres.

Sans compromettre la vie du malade, ni même l'existence de l'organe, cette affection, nous le voyons, entrave puissamment ses fonctions. Elle est une cause de souffrancTes, sinon vives, du moins constantes; et, de plus, elle constitue une infirmité, une incapacité des plus difficiles à supporter par les malades.

Traitement. — Quelques cas de glossite chronique muqueuse partielle pouvant naître sous l'influence d'un contact constant, mais mousse, tels que celui d'un appareil de prothèse ou mieux d'une dent faisant saillie, il y aura lieu de rechercher ce point de contact et de le supprimer. Ce sont les cas les plus heureux. Lorsque cette cause est éliminée, et que l'on se trouve réellement en présence d'une affection diathésique, il faut, en s'aidant de tous les renseignements que peut donner la clinique, faire le possible pour remonter à la

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véritable cause, et compter sur le traitement de la diathèse plus que sur tout autre.

Quelques antécédents goutteux, rhumatismaux, arthritiques, quelques manifestations herpétiques pourront mettre sur la voie. Dans le cas de diathèse goutteuse, vous donnerez les alcalins à doses croissantes et soutenues. Vous les ferezd' abord prendre chez lemalade; et, si l'affection résiste, il vous restera la ressource d'envoyer le malade aux e^ux, ce qui lui permettra de profiter en même temps de l'influence de leur thermalité et de leur composition chimique.

Les préparations arsénicales combattront la glossite herpétique. Vous pourrez donner les préparations d' arsénié, soit en solution, soit en pilules, soit encore avoir recours aux eaux minérales. Dans ces cas aussi, si le traitement des eaux restait impuissant à domicile, vous pourriez diriger vos malades sur les stations arsénicales.

Enfin, il pourra vous arriver d'épuiser tour à tour les moyens appartenant à ces deux grandes médications; et, dans ces cas, il ne faut pas hésiter à mettre le malade à Viodure de potassium.

La clientèle civile vous condamne à cet égard à beaucoup de réserve. Ne vous croyez pas obligé d'éclairer nécessairement le diagnostic étiologique; ne tourmentez pas le malade par de trop longs interrogatoires; mais sans vous expliquer, et tout simplement, venez-en au traitement des accidents tertiaires, et atteignez rapidement les doses de 3 et 4 grammes. Enfin, si cette médication partage le sort des autres, joignez-y les préparations de mercure et d'or; et insistez sur elles. Puis, graduellement, par une

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série de modifications, donnez la première place à ces dernières.

Or, vous pourrez voir parfois le succès couronner vos efforts, lorsque tout paraissait perdu. La syphilis nous envahit de plus en plus, vous le savez, et c'est avec raison qu'on vient de la signaler à la tribune dé l'Académie de médecine, comme un péril social. De la grande ville, elle a gagné la petite, puis le village; elle pénètre maintenant dans la campagne; et le danger le plus grand, c'est qu'elle le fait désormais dans ses formes les plus insidieuses. En vieillissant, elle se transforme, se déguise, prend tous les masques; et si danssss formes types elle est encore l'apanage presque exclusif de la débauche, sous ses formes frustes, elle peut, ne l'oubliez pas, occuper le lit conjugal, même le plus respectable. Ce mal d'autrefois, ces eiTeurs de jeunesse, vous les retrouvez là, trente ans, un demisiècle après; et, ce qui est pis, se ravivant et passant dans les générations suivantes. La syphilis peut renoncer momentanément à son tribut, mais jamais à ses droits.

Traitement local. — En dehors des cas de glossite partielle dépendant du frottement contre un corps dur, vous devrez peu compter sur cette partie du traitement. Dans ces cas, au contraire, c'est lui qui l'absorbera tout entier. C'est à supprimer la cause que vous devez vous occuper : disposition différente de l'appareil ou limage de la dent selon le cas.

Cependant, même dans les glossites diathésiques, il ne sera pas inutile d'aider le traitement général par quelques soins locaux.

Les émoUients vous rendront des services pour lut-

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ter contre la sécheresse et la dureté de la muqueuse Ce sont eux qu'il faut employer de préférence à tout autre. Il est rare, en effet, que les astringents et les modificateurs soient indiqués.

Dans les cas rebelles, vous pourrez cependant tenter les cautérisations ponctuées, que vous ferez soit avec le galvano-cautère, soit avec la pointe la plus fine du thermo-cautère. Ces cautérisations ne doivent pas pénétrer profondément; mais elles doivent être rapprochées d'un centimètre environ, et répétées tous les trois ou quatre jours.

Quand vous adressant au traitement général, vous en viendrez à l'emploi des préparations mercurielles , j'ai à vous indiquer les frictions mercurielles sur la face dorsale de la langue , faites avec un gramme environ de pommade mercurielle tous les jours ou deux fois par jour. Dans ces cas , vu l'imminence de la salivation mercurielle, qui aurait au moins pour inconvénient de faire suspendre le traitement, il sera indispensable d'employer le chlorate de isolasse en lotions plusieurs fois répétées immédiatement après chaque friction, et aussi à l'intérieur, à la dose de 2 à 3 grammes.

Enfin, c'est également en frictions sur la langue que vous emploierez les préparations d'or. C'est là, d'abord, un de leur mode d'administration fréquent; et, de plus, vous pourrez ainsi joindre leur actionlocale à leur action générale.

Glossite chronique profonde.

Pour terminer ce qui a trait aux inflammations de la langue, j'ai à vous dire quelques mots d'une forme

QLOSSITE CHRONIQUE PROFONDE

encore plus rare que la précédente : la glossile chronique profonde.

Définition. — Elle se distingue essentiellement de celle qui précède en ce que son processus, au lieu de s'arrêter à la muqueuse, pénètre plus profondément et atteint le tissu cellulaire sous-jacent et intra-musculaire : c'est véritablement la cirrhose 'pcu^enchymateuse de la langue.

Etioiogie. — Elle peut être totale ou partielle. Ses causes sont les mêmes que pour la précédente. La forme partielle apparaît après des frottements, mais elle est plus rare. La forme totale peut-elle succéder à une glossite parenchymateuse aiguë? Ce neseraitqu'à la forme que j'ai désignée sous le nom d'œdémateuse; et ces cas doivent être peu fréquents. Mais je puis citer comme agissant plus activement les mêmes diathèses que pour la superficielle, la goutte, Vher^pétisme, en excluant comme précédemment la syphilis.

Symptômes. — Elle peut se présenter sous deux formes : l'une hyper trophique et l'autre atrophique. Ce sont là. du reste, deux états que nous rencontrerons souvent dans l'étude du processus cirrhotique, soit qu'ils se succèdent^ l'atrophie n'arrivant qu'après l'hypertrophie, soit que chacune de ces formes soit primitive, et conserve les mêmes caractères pendant toute la durée de son évolution.

Dans la forme hypertrophique , la langue remplit la cavité buccale, dans laquelle elle ne peut plus se mouvoir. Parfois même, écartant les arcades dentaires, elle les dépasse de plusieurs centimètres.

Dans la forme atrophique, au contraire, qu'elle

SEPTIKMK LEÇON

soit primitive ou secondaire, la langue paraît revenir sur elle-même; elle est surtout raccourcie et n'apparaît que comme un moignon.

Dans les deux cas, sa surface est couverte de papilles dures, volumineuses, soit isolées une à une, soit en groupes plus nu moins nombreux. Papilles ot groupes sont séparés par des sillons profonds au fond desquels la muqueuse paraît lisse et desquamée. Ces sillons disposés dans le sons de la longueur, surtout profonds en arrière, se divisont en se dirigeant vers la pointe, et donnent à la face dorsale un aspect raviné.

On devine quelle gène un pareil état peut entraîner. Aussi, sous cette influence toutes les fonctions sontelles profondément troublées; quelques-unes même, telle que la prononciation, sont-elles complètement abolies.

Anatomie pathologique. — Le processus que nOUS trouvons ici, je vous l'ai dit, est celui des deux cirrhores, hypertrophique et atrophique.

Comme dans la forme précédente, l'épithélium est augmenté d'épaisseur; et, de plus, on le trouve envoie de reproduction active pour compenser les pertes incessantes qu'il tait par sa surface libre.

Le chorion participe souvent au même processus que le tissu conjonctif inter-musculaire. Il peut même se faire que ce soit par lui que le processus ait commencé. Lorsqu'il en est ainsi, le chorion est appliqué sur la langue, et on sent à la vue que le mouvement d'athrophie ou d'hypertrophie se fait en même temps et dans le parenchyme et dans la muqueuse. Au contraire, lorsque le processus se localise sur le parenchyme, surtout lorsqu'il est de nature atrophique, le

GLOSSITE CHRONIQUE PROFONDE

retrait se produisant principalemeiitsurles parties profondes, la muqueuse devient trop étendue, et son adhérence n'ayant lieu qu'au niveau des sillons, il en résulte une saillie des parties comprises entre ces sillons, saillies et dépressions qui donnent à sa surface un aspect capitonné.

Dans la forme hypertrophique, les cellules du tissu conjonciif sont hypertrophiées et en voie de multiplication. Les faisceaux conjonctifs normaux semblent avoir augmenté de volume. Dans la forma atrophique, on trouve également des cellules conjonctives en voie de prolifération ; mai.o, d'abord, elles sont plus rares, et ensuite à côté d'elles s'en trouvent d'autres manifestement atrophiées. Enfin, le tissu conjonctif est revenu sur lui et plus tassé. Sous l'influence do ce retrait, de ce tassement, les glandes, d'abord resserrées au niveau de leurs canaux excréteurs, voient leur cavité se dilater, quelquefois même s'oblitérer, et enfin elles s'atrophient. Il en est de même du tissu musculaire qui, ; ous l'influence de cette pression d'abord, etensuitesous celle des troubles de la circulation, subit une dégénérescence régressive.

Marche, Durée, Diagnostic. — La marche de Cette aff'ection est régulièrement progressive. Comme toutes les affections cirrhotiques, elle est presque fatalement envahissante.

Sa durée est indéterminée; elle ne guérit d'abord jamais sans traitement, et souvent même lui résiste.

Le diagnostic ne peut offrir de difficulté qu'au point de vue étiologique. Sa dureté, son aspect raviné et capitonné; enfin, la marche et la durée de l'attection permettront toujours de la reconnaître. Mais quelle est

SEPTIEME LEÇON

sa cause? Vous trouverez ici les mêmes difficultés que pour les formes précédentes; et toutes les considérations dans lesquelles je suis entré lui sont absolument applicables.

Pronostic. — On peut dire qu'il est grave. Si, en effet, cette affection ne compromet pas l'existence, il est incontestable qu'une maladie qui gêne aussi profondément les fonctions de la cavité buccale, sépare presque le malade du reste du monde, et lui rend toute profession impossible. C'est une infirmité d'autant plus difficile à supporter, que l'intelligence restant intacte, le malade en sent tout le poids ; et qu'il sait qu'il y est condamné pour longtemps.

Traitement. — Le traitement sera surtout général, et dirigé d'abord contre la diathèse que vous aurez cru pouvoir incriminer. Mais pour cette forme, plus souvent encore que pour l'autre, vous aurez à constater des insuccès. Dans ces cas, c'est également à la médication iodurée, puis mixte, puis mercurielle ou aurique qu'il faudra vous adresser. Cette forme, en effet, plus souvent encore que la précédente, relèvera de ce traitement. Il ne vous est donc pas permis, quels que soient les renseignements que vous aurez recueillis, quelque affîrmatif que soit votre malade, de le dispenser de ce traitement, si les autres échouent. Du reste, je dois vous le dire, cette infirmité pèse si lourdement sur l'existence du malade, que, surtout après l'insuccès des autres médications, vous le trouverez tout disposé à accepter toutes celles auxquelles vous voudrez le soumettre. Je vous renvoie, à ce sujet, à ce que j'ai dit pour la forme précédente.

GLOSSIÏH CHRONIQUE PROFONDE

Différents moyens locaux ont été également employés clans cette forme. Je vous ai cité la cautérisation; je puis y joindre les vésicatoires placés directement sur la langue ; mais vous ne sauriez leur accorder grande confiance.

Dans un cas que j'ai eu à soigner et qui appartenait à la forme hypertrophiqae, on avait employé j usqu'à la compression. Les divers astringents avaient également échoué. Devant ces insuccès constants, j'en vins au traitement mixte. Je donnai l'iodure de potassium successivement, aux doses de 2, 3 et 4 grammes par jour; et j'y joignis ensuite les frictions mercurielles sur la langue, comme je vous l'ai indiqué. Mais ici, je dus, pour ces dernières , attendre quelque temps avant de les commencer. Il importe, en effet, quand on veut administrer les préparations mercurielles, de s'assurer que les dents et les gencives sont en bon état; et, si elles ne le sont pas, il faut commencer par s'en occuper. Vous ne serez à l'abri de la salivation mercurielle qu'à cette condition. Je dus donc, pour cette malade, soigner d'abord la bouche; mais j'eus ensuite la satisfaction de voir s'améliorer rapidement une affection qui faisait le tourment de sa vie depuis de longues années; mais contre laquelle, vu ses dénégations, on n'avait pas osé en venir à cette médication.

HUITIÈME LEÇON

GLOSSITES DESOUAMATIVES

Glossites desquamatives en général : Historique. — Division.

Glossite exîoliatrice marginée : Déliuilioii. — Etioiogie. — Symptômes. — Aiicatomie patiiologique. — Diagnostic. — Traitement.

GLOSSITES DESQUAMATIVES

Messieurs,

Pour les besoins de l'étude, j'ai groupé sous ce nom plusieurs affections de la muqueuse linguale, qui présentent ces caractères communs d'évoluer comme des maladies cutanées, et d'entraîner une desquamation plus ou moins complète.

L'histoire de ces différentes affections, même en les confondant dans une étude commune, ne remonte pas bien loin.

Ce ne fut, en effet, qu'en 1S31 que Rayer décrivit, sous le nom de pityriasis lingual, les premiers cas qui s'y rapportent; et en outre, même après cette première mention, vingt années s'écoulèrent avant que l'attention du monde médical fut de nouvèau attirée sur ce point. Les travaux les pl us anciens après celui de Rayer sont, en effet, ceux de Mœller et de Betz, qui datent : celui du premier de 1851, et celui du second de 1853. Du reste, je dois le dire, si Betz, de Heilbronn, revit

bien le pityriasis de Rayer, les observations de Mœller, de Kœnigsberg appartiennent plutôt â une autre affection, à Vétat lichênolde. Ce sont donc déjà deux formes dilïérentes; et quoique dans la suite, quelques auteurs aient cherché à les confondre, nous verrons que la science d'aujourd'hui les sépare d'une manière bien nette.

Ces deux formes, de plus, ne sont même pas les seules. En 1864, en effet, Bergeron parle à la Société médicale des hôpitaux d'une affection de la langue, qui serait caractérisée par des dessins irréguliei-s, semblables à des cartes géographiques; et cette description semble assez se rapprocher de l'affection h laquelle Fournier devait donner plus tard le nom de glossite exfoliatrice marginêe. C'est donc là une troisième forme ; et dès lors les trois principales formes de glossites desquamatives sont trouvées.

Enfln, en 1869, Gubler étudie de nouveau l'état lichénoïde de la langue, qu'il tend à considérer comme une affection parasitaire ; et, à partir de ce moment, l'attention du monde médical étant éveillée, les travaux, nous allons le voir, se succèdent à de courts intervalles.

En 1872 paraît la thèse de Bridou sur l'état iigré de la langue, et un an après, sur {epsoriasis buccal, (leWe de Debove, qui, reprenant la plupart des faits précédents, les englobe dans une étude commune.

Peu après (1875), Alibert, élève du professeur Labéda à l'Hôtel-Dieu de Toulouse, signale la desquamation épithéliale comme se présentant fréquemment dans les syphiUs secondaires. En 1878 et 1881, Gautier (de Genève), comme Debove, cherche à faire une étude d'ensemble, mais se voit aussitôt conduit à admettre

OLOSSITES DESQUAM.VTIVES

des divisions. Pour lai, les desquamations devraient se répartir en trois catégories : celles à découpures nelfes; celles à contours festonnés, et enfin, l'état lichenoicle. Un an avant lui, du reste ,(1880) Vanlair avait égaleme-nt décrit ce dernier état.

Dès cette époque, on le voit, le besoin d'une division s'imposait. Il ressort clairement des différentes descriptions, en effet, que ce serait en vain que l'on chercherait à considérer ces divers cas comme ne constituant qu'une affection unique. Au fur et à mesure qu'on étudie la question, aux différences d'aspect se joignent les différences de nature; et, bientôt, dans les publications qui vont suivre, une distinction s'établit, et l'observateur cherche à rapporter ses cas à telle ou telle de ces formes. Ce fut là, je l'ai dit, le résultat des travaux que j'ai cités; mais aussi de quelques autres, des plus importants, qui les suivirent, tels que ceux de Gaspary, Parrot, Unna et surtout ceux de Fournier, dont les idées ont été résumées dans la thèse de Lemonnier.

Ainsi donc, il résulte de ces travaux qu'on ne saurait plus aujourd'hui englober dans une étude commune ces divers états de la muqueuse linguale dans lesquels on trouve de la desquamation. Cb symptôme est commun à plusieurs formes distinctes, qui non seulement peuvent être dues à des causes différentes, mais qui, de plus, peuvent être différenciées au point de vue des caractères, telles que la forme et l'évolution; si bien que si nous réunissons tous ces caractères distinctifs, nous verrons que non seulement ils suffisent pour établir des formes différentes d'une môme affection, mais aussi des affections distinctes devant qomporter une étude séparée.

Celles qui me paraissent avoir déjà une existence

HUITIÈME LEÇON

propre bien établies sont : le 'psoriasis, V eczéma, ^'étai' lichénoide et la glossite exfoliatrice marginée.

Ce sont là, clis-je, des affections que je crois bien distinctes. Toutefois, vu les nombreuses lacunes que présente leur étude, je pense qu'il serait téméraire de vouloir, dès maintenant, tenter de la donner d'une manière complète. Tout ce que nous pouvons faire, je crois, pour le moment, c'est de bien établir leur existence, et de chercher, autant que possible, à les différencier les unes des autres. Aussi, suivant en cela la marche que nous avons adoptée dans divers cas, et notamment pour les gingivites, je me contenterai de décrire celle d'entre elles qui est la mieux connue, me réservant de parler des autres au diagnostif .

C'est la glossite exfoliatrice marginée, dontFournier nous a donné une description si claire, qui servira de base à notre étude.

GLOSSITE EXFOLIATRICE MARGINÉE

Définition. — La glossite exfoliatrice marginée est une affection desquamative de la langue, mais se séparant des maladies du même groupe par un bourrelet blanc périphérique et par son éDolution.

Ce bourrelet, d'après Fournier, présente les caractères suivants :

« 1" Une élevure notable au-dessus des parties périphériques saines ou mafades;

« 2 ' Une coloration blanche ou grisâtre de ce bourrelet ;

« 3^ Des sinuosités de ce bourrelet, décrivant parfois des arcades multiples analogues au contour des syphilides circinées en groupe, ou même plus capricieuses en quelques cas et véritablement géographiques. »

GLOSSITE EXFOLIATRICE MA.RGINÉE 171

Quant à l'évolution, elle est encore plus caractéristique; ce qui la distingue, c'est la mobilité.

«Si ce n'est d'un jour à l'autre, dit Fournier, tout au moins d'une semaine à l'autre, la lésion semble se déplacer; si bien que les arcades situées aujourd'hui sur un point, occuperont dans quelques jours un point opposé. »

Etiologie. — L'étiologie est un des points de cette affection qui ont soulevé le plus de discussions; et elles ne sont pas terminées.

Comme nous le verrons dans l'anatomiê pathologique, il faut éliminer jusqu'à présent le parasitisme. Si, en effet, on trouve dans les produits de râclage des spores et des filaments de leptothrix, ces éléments, on le sait, n'ont rien de spécial. Le sexe féminin et le jeune â^e y paraissent plus prédisposés ; mais ce ne sont encore là que des données assez vagues. Il en est de même des rapports qu'auraient avec notre affection les états dyspeptiques, les accidents nerveux et certaines diathéses, telles que Varthritisme.

Mais , c'est parmi ces dernières influences qu'il faut placer la plus importante, la syphilis. Sans se rallier à l'opinion de quelques auteurs, et à leur tête Parrot, qui considère cette affection comme étant toujours de nature syphilitique, on ne saurait ne pas tenir compte de la grande fréquence de cette diathèse dans les antécédents des malades. Il s'agit ici, je dois le dire, de la syphilis héréditaire.

Parrot a retrouvé la syphilis trente-neuf fois sur quarante-quatre ; mais il faut faire remarquer que, pour lui, le rachitisme est une manifestation de la syphilis ; ce qui est aq moins encore en discus-

sion. Gautier, de son côté, a compté la même influence quarante-quatre fois sur soixante-quatre. Or, ce sont là des chifiVes, on le voit, qui ont leur importance; et qui ne laissent aticun doute sur ce point, que, si la glossite exibliatrice marginée n'est pas toujours une affection syphilitique, puisque même pour Parrot et Gautier dans certains cas cette nature n'a pu être établie., cette diathèse coïncide trop souvent avec elle pour qu'on ne lui accorde pas une influence considérable dans son apparition.

SjTnptômes. — La glossite exibliatrice marginée a un début insidietix; et ce n'est généralement que lorsqu'elle existe depuis un certain temps qu'elle attire l'attention! Souvent même, le hasard seul la fait-il découvrir.

D'une manière générale, c'est plutôt sur le pourtour de la langue que l'on voit ses premières manifestations; et c'est de là qu'elle gagne vers la ligne médiane. Sa marche, du reste, est rapide.

Lorsque l'affection est en plein cours, si on cherche à se rendre compte de l'état de la langue, on constate qu'elle présente trois aspects différents. IjQ. partie desquamée est rouge vif, soit d'une manière uniforme, soit qu'elle conserve encore quelques traces d'épithélium ; sur certains points elle est plus foncée, comme ecchymotique. Cette partie, selon l'ancienneté de la maladie, peut être lisse, si elle est récente, ou fendillée dans le cas contraire.

Cette partie rouge desquamée est limitée, et nettement, par Mxx pourtour , le plus souvent finement découpé, que tous les auteurs ont comparé, depuis Bergeron, aux dessins géographiques. Ce sont les plus

GLOSSITE EXFOLIATRICE MARGINÉE

récentes qui le sont le plus finement. Plus tard, ces fines découpures sont le plus souvent remplacées par des contours festonnés à arcades plus ou moins petites mais régulières.

Le nom qui convient réellement à cette partie limitante varie suivant les cas. Il y a souvent une saillie, ce qui justifie le nom de bourrelet; mais fréquemment, aussi, elle est peu marquée, et semble ne se révéler que par un changement de coloration. Ce ne serait donc dans ce cas qu'un liseré.

Enfin, au delà, existe la 2^artie saine, qui peut être plus ou moins étendue.

Souvent, un seul côté est pris; et quoique l'affection soit assez ancienne pour avoir eu le temps de recommencer plusieurs fois son évolution, elle reste confinée sur la même moitié de la langue.

D'autres fois, les deux sont envahis, soit qu'ils aient été pris simultanément, soit que d'un côté l'afi'ection ait gagné l'autre.

Voilà ce que vous fera toujours constater l'examen. Si, ensuite, vous interrogez le malade, vous apprendrez que la sensibilité tactile est restée intacte; que la sensibilité gustative est souvent exagérée; et enfin que les mouvements sont légèrement gênés, sans que cependant le toucher fasse constater un changement notable dans la consistance de l'organe. Tout le processus semble être limité à la couche épithéliale.

Le siège le plus fréquent de l'affection est la lace dorsale de la langue, mais elle existe très Souvent aussi sur les bords; et lorsqu'elle dure assez longtemps, la face inférieure est également souvent envahie. Enfin, je dois dire que, quoique son siège de prédilection soit la partie moyenne et antérieure, elle

peut dépasser le V lingual. Il ii'ost donc aucune des parties de la muqueuse qui lui échappe d'une manière complète.

Anatomie pathologique. — A la demande de Lemonnier, Balzer a cherché à se rendre compte de la nature de l'affection par l'examen microscopique des produits du raclage. Ce n'est là, bien entendu, qu'un procédé bien imparfait. Cependant, il lui a déjà permis de faire quelques constatations qui ontleur importance.

Sur le liseré, les papilles sont recouvertes de filaments et de spores de leptothrix ; mais ces mêmes éléments se rencontrent aussi sur lapartiesaine de la langue, eton saitqu'ils existent sur toutes à l'état normal.

Sur la partie saine, je l'ai dit, on trouve les mêmes éléments, et même en plus grand nombre.

Enfin, sur \a, partie desquamêe, les spores et les leptothrix font presque défaut.

« Mais on constate que sur les mêmes papilles, dit Balzer, les cellules ont subi la tranformation cavitaire au point que le noyau et la plus grande partie du protoplasma ont disparu. »

« En résumé, termine le même observateur, ces inflammations très superficielles de la langue intéressent principalement l'épiderme, et probablement aussi la couche la plus superficielle du derme », et dans leur développement le parasitisme n'entre pour rien.

Ces 'résultats, je l'ai dit, ont été obtenus par le râclage; mais, en outre, Parrot et son chef de laboratoire Martin, ont fait l'examen de la langue sur des coupes; et leurs résultats ne s'éloignent que peu des précédents. « L'épithélium est tuméfié et plus épais. Les cellules de la couche cornée ont augmenté de

GLOSSITE EXFOLIATRIGE MAEGJNÉe

volume, ainsi que celles du corps de Malpighi, qui est en outre le siège d'une prolifération cellulaire plus active. »

Enfin, ces deux observateurs insistent sur l'existence autour des vaisseaux des papilles et des portions sousjacentesdu derme, d'un grand nombre de corpuscules lyinphoïdes disséminés ou agglomérés; et s'appuient sur cette constatation pour admettre que le siège principal do l'affection est dans le dei-me, et que ces mani-' festations épidermiques sont tout à fait sous la dépendance de ses altérations.

De ces deux séries de recherches, émanant d'observateurs différents, ce premier fait semble donc acquis que l'épithélium présente toute la série des lésions inflammatoires. Quant au derme, les deux le considèrent comme atteint. Mais tandis que Balzer, vu le procédé employé dans ses recherches, avait cru devoir rester sur la réserve, Parrot et Martin sont des plus afflrmatifs à son égard, et lui font même jouer le rôle le plus important. Enfin, les uns et les autres excluent le parasitisme.

Diagnostic. — Lorsque la glossite exfoliatrice marginée se présente dans sa forme type, son diagnostic ne saurait offrir de difficulté. Outre son caractère desquamatif, en effet, elle a pour se faire distinguer des autres affections du même groupe, la forme de sa ligne de démarcation et surtout son évolution rapide et capricieuse. .J'ai assez insisté sur ces deux particularités à propos de la définition ; je n'y reviendrai pas.

Mais, à côté de ces types bien délimités, la clinique vous en mettra souvent sous les yeux, pour lesquels, il faut vous y attendre, grand sera l'embarras.

En somme, en effet, ce qui domine la sympiomatoiogie de tout ce groupe d'affections, son signe le plus, saillant c'est la desquamation ; or, cette desquamation se retrouve tout aussi marquée dans le psoriaris et l'état lichènoïdë que dans notre affection.

Quant à la forme qu'affecte la partie desquamée, la marche delà maladie, la couleur, l'épaisseur du bourlet, si dans quelques cas vous les trouvez assez tranchées pour pouvoir dire sans hésitation que vous êtes en présence de telle ou telle autre forme; dans d'autres, chacun de ces signes pris séparément présente un état intermédiaire qui vous laisse dans le doute, ou bien tandis que l'un d'entr'eux vous fait pencher pour une forme, un autre tout aussi net vous impose une opinion contraire.

Vous devez donc, je le répète, vous attendre dans la pratique h de sérieuses difficultés h ce sujet. Voici pourtant quels sont les caractères qui, dans ces cas douteux, pourront vous éclairer.

h'étal lichénoide, surtout bien étudié par Gubler, diffère de notre affection, et par la forme qu'affecte la partie desquamée et par sa zone limitante. La partie desquamée, au début, est rosée; puis elle devient rouge vif; et dans cette période sa couleur rappelle de tout point celle des glossites exfoliatrices. Mais lorsque l'affection se prolonge, l'uniformité de cette teinte est traversée par une série de taches blanches. Les bords sont largement festonnés, et non point déchiquetés comme dans la glossite exfoliatrice au début; enfin la surface de la partie desquamée est déprimée. Le bourrelet offre ici une véritable saillie, manifestement plus marquée que dans la glossite exfoliatrice. Il peut s'élever de deux millimètres au-dessus

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du niveau de la partie saine, qu'il semble défendre. Sa couleur est d'un blanc opaque, qui tranche même sur la couleur saburrale de la partie saine. En outre^ ce bourrelet est constitué surtout par un épaississement du derme ; car il est résistant, et le raclage ne fait constater qu'une couche d'enduit saburral moins épaisse que sur les points non envahis. Enfin, Vévoluiion de la desquamation est lente et régulière, ce qui tend encore à séparer l'état lichénoïde des autres affections.

Ainsi, tractus parcourant la surface desquamée, bourrelet limitantblanc opaque et épais, enân, marche lente et régulière, tels sont les caractères distinctifs que l'on peut reconnaître à cet état desquamatif ; passons au psoriasis.

Dans sa forme type, le psoriasis se sépare nettement des formes précédentes. Tandis, en effet, que dans ces dernières c'est la desquamation qui constitue le caractère dominant, elle n'arrive ici que secondairement, dans les cas anciens, et le plus souvent est reléguée, par un autre caractère, au second plan.

Au début de sa période confirmée, le psoriasis lingual se présente avec un aspect blanchâtre; c'est cette couleur qui caractérise les parlions atteintes. Ce n'est que tardivement, je l'ai dit, que, par places, à cet aspect succède la couleur rouge de la desquamation. Sur certains points, la couleur, tout en restant blanche, change de nuance; elle devient nacrée et brillante. Déplus, sur ces points, le toucher fait constater des élevures papuleuses de la grosseur d'un grain de millet. Mais, même au-dessous de ces papules, le tissu lingual conserve sa consistance normale. Seuls, le derme et la couche épithéliale sont épaissis.

Enfin, quand des parties desquamées existent, elles

ont des contours irréguliers, à pente douce et sans ligne de démarcation bien tranchée.

En somme, si le psoriasis lingual conserve ses caractères chroniques, il sera facilement distingué des deux formes précédentes. Il n'est, en effet, desquamatif que tardivement et qu'en partie ; et son aspect blanc opaque ou nacré, ainsi que ses élevures papule uses , le caractérisent assez nettement.

J'ai déjà décrit longuement la glossite superficielle chronique dans une leçon précédente; je ne m'y arrêterai pas longtemps. Vous aurez pour la distinguer de nos formes desquamatives, et entre autres de l'exfoliatrice marginée, les commémoratifs et aussi ses caractères propres. Nous ne trouverons chez elle, en effet, ni l'aspect qui rappelle une affection cutanée comme dans les précédentes, ni leur liseré limitant.

Je ne fais également que vous signaler la glossite des fumeurs dont quelques formes ont déjà été étudiées, et dont une autre, la glossite scléreuse, le sera avec la stomatite du même nom, dont elle n'est qu'une de ses diverses localisations.

Après ces formes desquamatives, ayant toutes déjà été l'objet de plusieurs travaux, soit en France, soit à l'étranger, et qui par conséquent semblent désormais avoir droit à une place dans le cadre pathologique, je dois vous parler d'une autre affection me paraissant appartenir au même groupe. Cette affection est celle que Kaposi a signalé depuis quelques années seulement, et qu'il a décrite le premier sous le nom àeglosssodynie exfoliatrice.

Gaillard nous en a donné l'analyse suivante :

« La glossodynie exfoliatrice est une affection douloureuse, chronique delà langue, sans lésion anatomi-

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que bien caractérisée, observée surtout chez les femmes à la période moyenne de la vie et rarement chez les vieillards. Ses caractères subjectifs sont des sensations de brûlure, d'élancement, surtout au niveau des bords de la pointe de l'organe, durant jour et nuit, troublant le sommeil, et n'étant modifiées ni par les mouvements, ni par le contact des aliments. Ces douleurs tourmentent le malade à tel point qu'elles peuvent déterminer un état mental inquiétant, excitation ou dépression cérébrale, mélancolie, folie, etc.

Quant aux symptômes objectifs, ce sont : la desquamation des bords et de la pointe de la langue, ladénudation des papilles filiformes et fongiformes apparaissant sous forme de points rouges, l'existence des plaques à bords sinueux, en forme de carte de géographie.

« La nature de la glossodynie est inconnue. L'e ifoliation ne pouvant être considérée comme suffisante pour expliquer ces atroces douleurs, d'autant plus qu'elle existe dans d'autres affections sans déterminer aucune souffrance, il a paru forcé àKaposi d'invoquer une excitabilité nerveuse particulière, l'hystérie, etc. Ce que l'on sait de son étiologie, c'est qu'elle est souvent liée à l'anémie, à la dyspepsie chronique, aux troubles de la digestion, à la constipation.

« Quant au traitement, il s'adresse, soit à l'affection elle-même : opium, cocaïne, borax, iode, tannin, etc., ou mieux aux attouchements avec une solution de nitrate d'argent; soit aux états généraux dont elle semble dépendre : anémie, dyspepsie, maladies nerveuses, etc.

« Grâce à ces divers traitements judicieusement combinés, on obtiendrait souvent des améliorations ; mais les guérisons complètes seraient rares. » Enfin, pour compléter le diagnostic de notre affec-

tion, nous avons à la différencier de deux formes syjMlUiques pouvant atteindre la muqueuse linguale: les plaques muqueuses érosives et les plaques lisses.

Les plaques érosives siègent sur la face dorsale et les bords de la langue. Elles sont de forme irrégulière et de petite dimension. Leur fond seul est desquamé, et leurs bords sont en pente douce dans les premiers temps. Elles deviennentflssuréesdansles casde récidive.

Les plaques lisses (Fournier)(I)ou fauchées en prairies fCornilj '2), apparaissent dans la période secondaire. Elles ont été minutieusement décrites par Fournier.

« Cette éruption, dit cet auteur, consiste en des plaques plus ou moins étendues, qui se localisent exclusivement sur le dos de la langue, plaques tantôt circonscrites et lenticulaires, tantôt étalées sur une large surface, rougeâtre et d'un rouge plus vif notamment que celui des parties saines environnantes, régulières de contours plutôt que déchiquetées et assez souvent arrondies ou ovalaires ; plaques non érosives (notez bien cela) et différant des érosions en ce qu'elles ne se laissent pas colorer en blanc par le nitrate d'argent ou le nitrate acide de mercure ; plaques ennn remarquablement lisses, comme polies ou vernies, contrastant en cela, par conséquent, avec l'apparence villeuse des tissus voisins. On dirait à voir ces plaques que des papilles linguales ont disparu de leur surface, qu'elles ont été rasées. Cette dépapillation (pardonnez-moi ce barbarisme) est-elle réelle ou n'est-elle qu'apparente? Je ne saurais le dire, n'ayant pas encore eu l'occasion

(1) Leçons sur la syphilis. Hôpital Lourcine, Iro édition, p. 564.

(2) Cornil. Leçons sur la syphilis, 1879, p. 126.

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d'examiner post mortem une langue affectée de la sorte.

« Toujours est-il que, de visu, les papilles ne sont plus appréciables au niveau de ces plaques ; et c'est là précisément ce qui donne à cette lésion un aspect tout spécial . » . •

Comme vous le voyez, les affections siégeant sur la muqueuse linguale, et se manifestant par la desquamation, sont déjà assez nombreuses, et peut-être même toutes ne figurent-elles pas parmi celles dont je viens de vous parler. Mais je ne crois pas que, dans l'état actuel de la science, on puisse être plus complet.

Ces différentes formes constituent-elles bien autant d'entités distinctes? C'est au moins là ce que nous devons admettre pour le moment ; sans que, toutefois, nous puissions considérer cette opinion comme tout à fait démontrée. En somme, la question des glossites desquamatives doit rester à l'étude ; mais, néanmoins, dès maintenant, je l'ai dit, il me paraît impossible de les confondre dans une description commune; et je pense que les travaux ultérieurs ne feront que mieux établir leur plurialité, ainsi que les distinctions que, d'après les données de la science, nous avons déjà admises.

Traitement. — Nous avons VU, d'une part, qu'un des caractères les plus saillants de notre affection est d'évoluer comme une maladie cutanée; et, d*autre part, combien fréquemment la syphilis héréditaire figure dans son étiologie.

De là, deux grandes indications du traitement : les sulfureux et les antisyphilitiques.

Mais vous ne sauriez les appliquer aveuglément. Mis en présence de cette affection, vous aurez à faire surtout le diagnostic étiologique. C'est en consultant les antécédents du malade, et ceux de ses parents que vous y arriverez. Vous passerez successivement en revue dans votre esprit les différentes diathèses, les divers points de l'hygiène, les habitudes, les affections anciennes ou existantes; et c'est de l'ensemble de ces renseignements, bien mieux que de l'aspect de l'affection, sachez-le bien , que vous tirerez les meilleures indications pour formuler un traitement.

Toute cause irritante sera d'abord supprimée; il en sera ainsi, bien entendu, surtout du tabac et de l'alcool. A ces premiers conseils, vousjoindrez celui d'une propreté méthodique de la bouche, fixant vous-même les heures où ces soins doivent être donnés. "Vous examinerez les dents et ferez disparaître toute cause d'irritation, tartre, angles vifs, chicots branlants. Vous suspendrez le port des appareils de -prothèse s'il en existe.

Puis, pendant quelques jours, vous vous adresserez aux émollients et aux calmants.

Ce n'est que lorsque vous aurez mis la bouche en parfait état, que vous pourrez compter sur l'efficacité d'une médication, quelle que soit celle à laquelle vous vous adressiez.

Ce sont, je l'ai dit, les indications venant de l'état général, qui vous fixeront à cet égard.

Les sulfureux pourront être employés soit à l'intérieur, soit localement. Unna dit s'être bien trouvé des lotions d'eau sulfureuse parfumée à l'eau de menthe ; et, en outre, il fait faire des applications avec un mélange

QLOSSITE EXFOLIATRICE MARGINÉE

à parties égales, de fleur de soufre et de sirop, auquel on ajoute un dixième de gomme adragante.

Vous pourrez aussi employer les pulvérisations d'eau sulfureuse.

Dans les cas où vous aurez trouvé la syphilis dans les antécédents, votre ligne de conduite sera facile. C'est par les préparations mercurielles et l'iodure de potassium que vous attaquerez l'affection. Ces deux agents pourront vous rendre des services, soit que vous les employiez séparément, soit que souvent vous soyiez conduits à les administrer en même temps. Ce sont ces cas qui vous donneront les succès les plus rapides et les plus complets.

Enfin, en présence de l'insuccès des autres médications, lorsque vous vous serez adressé à plusieurs diathèses sans résultat, même lorsque vous n'aurez trouvé aucune trace de syphilis, je pense que, de même que dans les autres glossites chroniques, vous serez autorisés à avoir recours aux préparations mercurielles et iodurées ; etmême, dans ce cas, vous serez parfois assez heureux pour en obtenir les meilleurs résultats.

C'est donc là une dernière chance de guérison qu'ont vos malades ; et, malgré leurs dénégations et celles de leurs parents sur l'existence de la syphilis, vous ne sauriez les en priver.

NEUVIÈME LEÇON