ULCÉRATIONS IMAGINAIRES DE LA LANGUE

Nous trouvons donc ici une nouvelle ligne de démarcation entre notre affection et la névralgie. Cette dernière, en effet, relève de toutes les médications dirigées contre ce groupe d'affections, j usques et compris la résection nerveuse ; tandis que pour l'ulcération imaginaire, ces moyens restent sans efficacité, son traitement étant purement moral.

Langue noire.

Enfin, pour compléter ce que j'ai à vous dire sur les maladies de la langue, je dois vous entretenir pendant quelques instants d'une affection qui se recommande à votre attention, sinon par sa gravité et sa fréquence, au moins par son étrangeté : je veux parler de la langue noire.

Définition. — Nous conserverons ce nom pour désigner une affection de la langue, siégeant sur sa face dorsale, et caractérisée surtout par une coloration noire et un aspect pileux.

C'est cette même affection qui a été désignée sous le nom de nêgritie par quelques auteurs, et de glossophytie par d'autres, notamment par Danois. Mais ni l'une ni l'autre de ces deux expressions ne me paraissent devoir remplacer celle qu'elle avait déjà ; et je la lui ai conservée. Le mot négritie est trop général ; et celui de glossophytie, en outre, pourrait avoir l'inconvénient de consacrer une erreur.

Glossophytie, en effet, veut dire végétation de la langue. Or, la langue étant le siège de plusieurs végétations , et entre autres du leptothrix , ce mot d'abord manque de précision ; de plus, le micro-

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phyte, que quelques auteurs ont rencontré dans cette affection, n'a pas été retrouvé par tous; et enfin, même clans le cas où on le trouve, il ne serait, p^ur. quelques auteurs, qu'une conséquence de la maladie; et non sa cause.

Aussi, je l'ai dit, à ces deux appellations, ai-je préféré celle, moinfj savante, c'est vrai, mais ayant l'avantage de ne rien préjuger sur la nature de l'affection, que lui avaient donnée certains auteurs, celle de langue noire.

Toutefois, si l'on tenait à désigner notre affection par un nom ayant une apparence plus scientifique, on pourrait, en l'empruntant à la langue grecque, lu donner celui de glossomêlanie, qui ne serait qu'une traduction du nôtre, et qui aurait par conséquent le même avantage.

Enfin, si comme quelques auteurs tendent à le croire, l'identité du parasite qui produit la langue noire, et du tricophyton était démontrée, on pourrait la désigner sous le nom de iricophytie linguale. Mais il faudrait, pour que cette dernière appellation fût justifiée,' d'abord que la nature parasitaire de l'affection fût définitivement démontrée, et ensuite que l'identité de ce parasite avec la tricophytie le ffit également ; et ce ne sont encore là, nous allons le voir, que deux hypothèses.

Quoique les auteurs qui ont parlé de la coloration de la langue ne l'aient pas tous considérée comme de même nature, et que leurs descriptions diffèrent sur quelques points, je pense que tous ces cas relèvent d'une affection unique, et que par conséquent tous doivent être englobés dans une description commune.

D'une part, en effet, la nature de l'affection, même

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aujourd'hui, n'est pas connue et prête par conséquent aux divergences d'opinion ; et d'autre part, si quelques différences existent dans ces descriptions, les symptômes les plus saillants, ceux qui la caractérisent réellement restent les mêmes. Jusqu'à ce que nous soyons fixés sur l'étiologie, la clinique veut donc que ces cas soient confondus.

C'est, du moins, en la comprenant ainsi, que j'aborderai l'étude de cette affection.

Historique. — Ce n'es't qu'en 1835 que les premiers cas de langue noire furent signalés par Rayer, qui se contenta de bien établir l'existence de cet état, en le distinguant seulement de toutes les colorations accidentelles; mais sans en chercher ni la cause, ni le siège de coloration. Le premier qui ait porté son attention sur ce point paraît être Eulenberger, qui vit des sporules. Puis, vingt ans après Rayer, Bertrand de Saint- Germain (1855) signala quatre cas de taches pigmentaires de la langue, qui me paraissent appartenir à notre affection.

A cette époque, les travaux ne se succèdent qu'à de longs intervalles. Ce n'est, en effet, qu'en 1869, en écrivant la séméiologie de la bouche, que Gubler est conduit à parler de cette coloration. Il en donne une description imagée; et, en outre, sans pouvoir le démontrer, il pense à une nature parasitaire.

Cette nature parasitaire est discutée la même année par Raynaud (1869), qui, ayant observé quatre nouveaux cas, trouve des spores dans quelques-uns, mais les voit manquer dans d'autres, et se trouve ainsi conduit à repousser le parasitisme. Pour lui, à cette épo-

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que, la coloration noire était due à la condensation de l'épithélium lingual.

Enl875, Féréol cite un nouveau cas dans lequel il cherche les spores en vain. Cependant, dans la discussion qui suivit la communication de Féréol, Raynaud semble ke rallier à la nature parasitaire; et la question reste ainsi en suspens. La thèse de Lavaur, soutenue l'année suivante, ne change pas la situation. Lavaur partage l'incertitude générale, en faisant jouer cependant le rôle le plus important à l'hypertrophie papillaire.

Mais, la même année, Laneereaux, étudiant un nouveau cas, trouve non seulement les spores de Raynaud, mais des tubes sporifères ; et, du poids de son autorité, fait pencher fortement la balance du côté du parasitisme. Féréol cependant, ainsi qu'il ressort de la discussion qui suivit la communication de Laneereaux, ne fut pas ébranlé. Quant à Vidal, qui prit part à la même discussion, il signala un autre parasite. Outre le mycélium du leptothrix, il aurait trouvé le mycélium du puccinia; mais, toutefois, il le considérait comme accidentel.

En 1878, de nouveaux cas se présentent, et entre autres celui d'un externe des hôpitaux, M. Destureaux. Ce cas fut étudié en même temps par des cliniciens comme Brouardel, et des micrographes comme Malassez; et sous l'influence de ce dernier savant surtout. Dessois, qui résuma leurs recherches dans sa thèse, se prononce franchement pour la nature parasitaire de l'alfection, et traduit cette opinion d'une manière saisissable, en lui donnant le nom de glosso%)hytie. Depuis,

LANGUE NOIRE

Pasquier a cité deux nouveaux cas, qui viennent appuyer l'opinion de Dessois.

Cependant, dans sa thèse inaugurale, Rayer, résumant les travaux précédents, et donnant une observation nouvelle, ne croit pas ces faits suffisants pour enlever tous les doutes; et, pour tenir compte des deux opinions en présence, il admet deux sortes de langues noires, les unes dues au parasitisme, les autres développées en dehors de son influence.

Je vous ai déjà exprimé mon opinion à cet égard. Je suis plutôt porté à croire que toutes les langues noires dérivent de la même cause. Quant à la nature de cette cause, je crois qu'il est prudent d'attendre que de nouveaux faits viennent la démontrer mieux qu'elle ne l'a été jusqu'à présent. Dans l'état actuel de la science, seul, le doute me semble permis.

Etioiogie. — La cause que l'on retrouve le plus souvent dans les observations recueillies par les divers auteurs est la débilité, et toutes les influences sous lesquelles elle apparaît : pauvreté, vices de constitution, convalescence, etc.

U acidité de la salive a été également signalée plusieurs fois ; mais il faudrait encore démontrer que cette modification de la salive n'est pas la conséquence de l'affection, au lieu de la produire. Cependant, si la nature parasitaire de l'affection était démontrée, le rôle considérable quejoue le milieu, pour le développement des divers parasites, donnerait à cette réaction une réelle importance. Les troubles digestifs figurent aussi dans un grand nombre d'observations, pour qu'on leur fasse jouer un certain rôle. Quant à Vinfluence parasitaire, '^e me sui? déjà assez longuement

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étendu sur elle, dans l'historique, pour que je n'aie pas besoin d'y revenir; qu'il me suffise d'ajouter que tout au moins cette affection ne paraît pas facilement transmissible, puisque ni le procédé des applications employées par Dessois, ni celui de l'inoculation auquel Destureaux s'est adressé, n'ont été suivis de succès.

Symptômes. — La langue noire ne retentit nullement sur les organes voisins, et encore moins sur l'état général. Les troubles auxquels elle donne lieu ne dépassent pas les limites de la cavité buccale. Le plus souvent, je l'ai dit, la réaction de la salive est acide ; mais il est rare que le malade en ait conscience. Ce dont il se plaint, c'est d'avoir la bouche mauvaise, et souvent aussi d'avoir, soit une exagération du goût (hypergustie), soit une diminution de ce sens allant jusqu'à son abolition (agustie). Ce sont là les seuls phénomènes subjectifs que l'on puisse rapporter proprement à l'affection. En dehors d'eux, on ne trouve ni douleur, ni trouble de la motilité. Quant aux autres symptômes, ils ne sont que concomitants. Ils dépendent de l'affection, sous l'influence de laquelle, ou du moins pendant laquelle la langue noire s'est montrée; et ils sont par conséquent des plus variables.

Les signes subjectifs ne présentent donc rien de spécial à notre affection. Les vrais signes caractéristiques sont fournis par l'examen direct.

Quoique les descriptions données par les divers observateurs présentent des différences, les deux faits dominants restent toujours les mêmes. Le premier, c'est que la langue se présente avec une couleur noire non douteuse, tantôt avec une teinte uniforme, tantôt différemment nuancée par places, tantôt enfin, et plus

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rarement, seulement tachetée; les taches laissant entre elles des espaces sains. C'est la face dorsale, et dans la portion située en avant du V lingual, qui est atteinte. Les deux côtés peuvent avoir la même coloration, mais parfois elle n'existe que sur un seul ; et souvent aussi, elle est plus étendue sur l'un que sur l'autre.

C'est généralement par les bords qu'elle commence; mais elle s'étend vers la ligne médiane, et elle disparaît en suivant la même marche, c'est-à-dire que c'est le point qui a été le premier atteint, qui revient le premier à l'état normal, comme si la maladie avait à achever une évolution réglée d'avance. Lorsqu'elle est le plus avancée, toute la face dorsale, en avant du V lingual, peut être envahie ; la coloration ne s'arrête que sur les bords. Lorsqu'une partie de cette face seule est atteinte, la coloration s'arrête assez brusquement et par des contours arrondis. Quelques millimètres sufflent pour passer de la partie malade à la partie sûrement saine.

C'est là le caractère qui nous frappe tout d'abord; mais un examen plus attentif nous fera reconnaître une autre modification de la muqueuse linguale, tout aussi importante ; c'est celle, qui porte sur les papilles et leur épithélium. Les papilles sont plus longues, et surmontées de prolongements également plus développés ; et parfois même assez grands, pour qu'on puisse les saisir facilement avec les doigts et les arracher. Toute cette partie de la langue semble être le siège d'une végétation luxuriante. Cet allongeement des papilles donne à la partie atteinte un aspect spécial, et toujourstellementidentique^qu'ilaété décrit à peu près dans les mêmes termes par tous les auteurs. Ces long

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prolongements se mêlent plusieurs ensemble, s'entrelacent, puis se couchent tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, formant ainsi une série de touffes séparées par des sillons profonds. C'est cet aspect qui avait été comparé par Gubler à ['herbe î-ersée sous l'influence de la pluie, et par Rayer à un champ de blé mûr, battu par l'orage. Une autre comparaison, plus précise encore, est celle qui a été traduite par les mots de surface pileuse, dont quelques auteurs se sont également servis.

Sous l'influence de l'augmentation de longueur, et aussi, nous le verrons, par une modification spéciale de leur épithélium, les papilles filiformes atteintes ont pris la forme d'un poil ; et leur réunion donne assez bien l'illusion d'une chevelure longue et non démêlée; la surface atteinte a un aspect pileux.

Ce caractère est surtout prononcé sur les points où l'affection est en pleine évolution ; et c'est lui qui est le premier à diminuer, lorsqu'elle marche vers la guérison . Mais, de même que la coloration, il ne faitjamais défaut; et c'est pourquoi, vous devez vous le rappeler, je l'ai fait entrer dans la définition de notre affection.

En dehors de ces deux symptômes, coloration noire et aspect pileux, et peut être aussi d'un étatsaburral de la langue, tout reste normal. La langue conserve sa consistance, sa souplesse et sa mobilité.

Anatomie pathologique. — Jusqu'à présent, l'état des couches profondes nous est inconnu. Seules, les papilles obtenues par le raclage ont été étudiées.

Le résultat de ce raclage se présente avec un aspect pulpeux. Mis dans l'eau et agité, il se désagrège, et donne l'illusion de poils courts et assez raides ; enfin,

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desséchée, la pulpe du rcàclage a ses bords hérissés de filaments qui rappellent la déchirure du drap ou du feutre.

L'examen microscopique révèle des faits plus importants : ce sont : V hi/pertrophie des papilles, les altérations de leur gaine êpilhêliale et la présence de spores.

U hypertrophie des papilles a été constatée par tous les observateurs. C'est même elle, d'après Dessois, qui constitue la première modification subie par la muqueuse linguale.

« Ce que je sais, dit Dessois, c'est que cette hypertrophie des papilles a précédé l'apparition de toute coloration appréciable, et que son développement a été progressif. »

Mais la lésion qui me semble la plus caractéristique, est celle qui porte sur l'épithélium. La couche épithéliale des papilles est considérablement épaissie et allongée ; et ses cellules subissent une transformation piliforme, qui, manifestement, les rapproche de celles qui composent les ongles et les poils. Quant aux spores, je dois rappeler tout d'abord qu'elles n'ont pas été vues par tous les observateurs; et ensuite, que les caractères de celles que l'on a trouvées n'ont pas toujours été identiques. D'après Raynaud, qui en a discuté la nature, elles ont une forme sphérique ou ovoïde ; leur dimension est 0^004 à 0^005, cô qui les distingue des spores du cryptococcus cerevisiœ, dont le diamètre est de 0'"007 à 0^10. Enfin, quant au leptothrix buccalis, d'après le même auteur, il n'aurait pas de spores, et ne serait représenté que par des filaments.

C'est avec des dimensions à peu près égales que les a

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vues Malassez ; mais avec des caractères assez différents, pour qu'on puisse se demander s'il s'agit réellement du même élément.

Quelles que soient leurs formes, le siège de ces spores a été le même. Elles se rencontrent surtout au fond des sillons ; mais elles existent également dans l'épaisseur de la gaine épithéliale, et aussi entre cette gaine et la papille elle-même dont la gaîne épithéliale se serait aussi détachée peu à peu comme un doigt de gant.

Marche, Durée, Terminaison. — Le plus souvent, la marche de la langue noire est régulière. Comme je l'ai dit, elle commence à disparaître sur les points qui ont été les premiers atteints; et toute son évolution s'achève sans arrêt. Parfois, au contraire, elle procède par une série de poussées successives dans l'intervalle desquelles elle reste stationnaire, ou même tend à diminuer ; enfin, parfois aussi, après avoir constaté sa disparition, on la voit revenir, etchez quelques malades ces retours se sont montrés sous la même influence.

La durée complète de son évolution, dans ces derniers cas, peut ne pas dépasser dix jours. Dans d'autres, au contraire, elle a pu se prolonger au delà d'un an.

Mais la guérison ne doit pas moins être considérée comme sa terminaison presque constante ; et cela, nous devons l'avouer, sans qu'une grande part de ce résultat puisse être attribuée au traitement.

Diagnostic, Pronostic. — La langue noire étant en somme une affection assez rare, son diagnostic demande à être discuté avec soin. Vous aurez d'abord à vous

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mettre en garde contre la supercherie de quelques simulateurs donnant à la langue une coloration noire, avec des matières tinctoriales, ne serait-ce qu'avec l'encre.

Vous saurez aussi que cette même coloration peut être due à certains fruits, tels que les mûres, et surtout à l'ingestion successive de deux aliments ou boissons, dont l'un contiendrait du tannm et l'autre du fer.

Ce sont là des erreurs qui, je le pense, seront facilement évitées. Il en sera de même de la coloration produite par l'administration des sels d'argent ; qui, du reste, ne va jamais jusqu'à la teinte noire; et qui, de plus, n'est jamais limitée à la langue.

Quelques auteurs ont également cité les plaques grises des fumeurs. Vous aurez, pour les différencier, de la langue noire, la couleur qui est grise et non noire, l'absence de l'aspect pileux et les commémoratifs.

D'autres se sont demandé si, chez les races colorées, la langue ne pouvait pas présenter ce caractère. Ma carrière m'a conduit plusieurs fois à soigner les races noires de divers points de l'Afrique, ainsi que celles de l'Inde et de la Malaisie ; et je n'ai rien vu de semblable. Les seules taches pigmentaires de la langue, dont je me souvienne, existaient chez un noir de la côte occidentale d'Afrique, et se trouvaient sur son bord inférieur et latéral. Mais ces taches, d'abord, sont pigmentaires ; et, de plus, elles ne présentent pas l'aspect pileux.

Enfin, pour être complet, je dois vous parler de deux maladies se compliquant des colorations noires et qui, si elles se localisaient sur la langue, pourraient embarrasser votre diagnostic. Ces deux affections sont la maladie d' Addison et la tuberculose.

Dans la première, quelques taches ont été rencontrées sur la langue. Mais ces cas sont rares. Sur cent quatre-

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vingt quinze observations que Greenhow a pu réunir, la langue était atteinte huit fois ; sur les quatre-vingt cinq observations de Martineau, une fois seulement. Ces cas, je le répète, sont donc bien exceptionnels; et, de plus, d'abord la maladie d'Addison ne se localise jamais à la langue; et ensuite, quand elle l'atteint, elle ne lui donne pas l'aspect pileux.

Enfin, si la tuberculose peut parfois produire des taches noires sur certaines parties des téguments; et si des cas assez nombreux de mélanodermie tuberculeuse ont déjà été signalés dans ces dernières années, ces taches doivent se montrer bien rarement sur la langue, car sur une série de trente observations de cette affection, on ne les a pas vues une seule fois.

Le 'pronostic est sans gravité. La langue noire, en effet, n'occasionne que quelques légers troubles fonctionnels ; et, de plus, elle guérit souvent d'elle-même.

Traitement. — Cependant, ne serait-ce que par son étrangeté, cette affection épouvante souvent les malades, qui demandent tous avec instance à en être débarrassés. Malheureusement, les moyens employés n'ont pas encore paru avoir une grande efficacité. Voici pourtant ceux qui me semblent mériter le plus

votre confiance.

Si vous constatez l'acidité de la salive, il faudra la combattre par les alcalins, administrés en même temps à l'intérieur et en lotions. Vous pourrez, pour diminuer la gêne qui résulte de l'épaisseur de l'épithélium, et aussi pour faciliter un contact plus immédiat des divers topiques, conseiller le raclage de la langue avec un râcle-langue ou avec un instrument mousse, spatule.

LANGUE NOIRE

dos de cuiller, etc. Eulemberg, dès les premiers cas de cette affection, avait employé l'eau chlorurée en lotions. Féréol s'est servi d'une solution de sublimé à l/50e pour faire des attouchements. Lavaur conseille le chlorate de potasse et le borax en lotions; et Raynaud, après le raclage, touchait la partie avec une solution d'acide phénique à l/50\

Vous pouvez donc vous adresser à un quelconque de ces agents. Mais, je le répète, sans nier leur action, je dois dire cependant qu'elle m'a paru faible ; et, après avoir rassuré le malade sur le caractère bénin de son affection, avoir conseillé des soins de propreté et une bonne hygiène, vous devrez peut-être compter, pour la guérison, autant sur le temps que sur leur efficacité.

DIXIÈME LEÇON

STOMATITES PARTIELLES {Suite)

PALATITES, UVUHTES, STOMATITE SGLÉREUSE

PALATITES : Anatomie. — Définition. — Division :

Palatite phlegmoneuse : Etiologie. — Symptômes. — Diagnostic. — Pronostic. — Terminaison. — Traitement.

UVULITES : Définition. — Synonymie. — Anatomie. — Division:

Uvulite aiguë : Division. — Etiologie. — Symptômes — Durée. Marche. — Terminaison. — Diagnostic. — Traitement.

Uvulite chronique : Etiologie. — Symptômes. — March'!. — Durée. — Terminaison. — Diagnostic. — Traitement.

Stomatite chronique scléreuse : Stomatite des fumeurs — Stomatite des verriers.

Messieurs,

Avant d'aborder la description des maladies qui vont faire le sujet de cette leçon, je pense qu'il ne sera pas sans utilité de jeter un coup d'oeil en arrière pour nous rappeler rapidement ce que nous avons fait, et aussi pour nous rendre compte de ce qu'il nous reste à faire pour parcourir, d'une manière complète, le cadre que nous nous sommes tracés.

Vous devez vous rappeler que, dans la première leçon, j'ai réparti toutes les maladies >de la bouche, d'abord en deux groupes : celles qui sont de nature simple et celles qui dépendent d'une ca.\ise spéciale quelconque ; et qu'ensuite, lespremières, pour les besoins

DIXIÈME LEÇON

de l'étude, ont été elles-mêmes divisées en totales et partielles, selon qu'elles atteignent la totalité de la muqueuse buccale ou qu'elles se limitent à une de ses parties. Or, toutes les stomatites simples totales, vous devez vous en souvenir, ont d'abord été décrites ; ce sont elles qui ont fait l'objet des quatre premières leçons. Puis, nous avons commencé l'étude des partielles. La cinquième leçon a été consacrée à la gingivite ; et les quatre suivantes, aux maladies de la langue que nous venons de terminer.

Pour achever le groupe partielles, il ne me reste donc, comme vous pouvez le voir en consultant le tableau que je vous ai donné dès le début, qu'à vous parler de la palatite, de Yuvulite et de la stomatite scléreuse ; et ce sont ces affections qui vont faire le sujet de la leçon d'aujourd'hui.

Palatites.

Anatomie. Voûte palatine. — La voûte palatine est constituée par un squelette osseux, et par une muqueuse.

Le squelette osseux est formé par l'apophyse palatine des maxillaires supérieurs en avant, et par la lame horizontale des palatins en arrière.

La muqueuse buccale offre , surtout au niveau de la partie antérieure, une épaisseur et une consistance considérables. La couche épithéliale ne prend qu'une bien faible part à cette augmentation de volume ; elle revient en grande partie au chorion, qui, sur ce point, par sa dureté, se rapproche des flbro-muqueuses. La couche celluleuse manque d'une manière complète, ou

PALATITES

n'est représentée que pcar quelques fibres avant, tandis qu'elle présente une certaine épaisseur au niveau de son bord postérieur. Enfin, les glandes se trouvent disséminées dans toute l'étendue, mais sont surtout fréquentes des deux côtés de la ligne médiane.

A l'état normal, la muqueuse offre sur la ligne médiane unraphé médian aboutissant quelquefois à un tubercule situé au niveau de l'orifice inférieur du canal incisif; et de ce raphé partent des crêtes transversales, qui vont se perdre sur les parties latérales.

Voile du palais. — C'est un voile mobile et exclusi. vement musculo-membraneux , faisant suite à la portion osseuse de la voûte palatine.

Plan d'abord, puis concave du côté de la cavité buccale, ce voile est convexe du côté opposé, qui regarde soit en haut l'arrière cavité des fosses nasales, soit directement en arriére le pharynx.

Adhérent par son bord antérieur à la voûte osseuse formée par les lames horizontales des deux palatins, il présente à son bord postérieur ou libre un appendice de longueur variable qui a reçu le nom de luette.

De ses parties latérales, et à peu près du point où d'horizontal il devient oblique, partent deux replis de la muqueuse, masquant dans leur dédoublement un faisceau musculaire qui vient se rendre de chaque côté de la langue. Ces deux replis sont les jnliers antérieurs servant de limite aux cavités buccale et pharyngienne ; et le faisceau musculaire est le muscle glosso-staphylin.

Deux autres replis de même nature partent de la moitié supérieure des bords de la luette; ce sont les piliers postérieurs contenant également un faisceau musculaire, le muscle p)haryngo-staphylin.

DIXIÈME LEÇON

Le voile du palais, de même que les deux replis précédents, est constitué, je l'ai dit, par une charpente exclusivement musculaire, et par une muqueuse tapissant ses deux faces.

La charpente musculaire est formée par cinq muscles, dontquatre extrinsèques : lesphaj-yngo-staphylms et les glosso-staphylins que je viens de citer, et lespéristapInjUns inierne et externe, et dont le cinquième, \epalato-staphyli7t,\ai appartient en propre. Chacun de ces muscles étant pair, c'est donc en tout dix muscles qui entrent dans sa constitution.

Quant à la muqueuse, elle présente des caractères différents, selon qu'on l'examine sur la face antérieure ou sur la face postérieure.

La face antérieure, à quelques différences près que je vais signaler, présente les mêmes caractères que celle qui correspond à la partie osseuse de la voûte. Son épithélium est-également pavimenteux, stratriflé; son chorion est moins dense, et la celluleuse plus épaisse et aussi plus lâche vers son bord libre et au niveau de la luette. Les glandes en grappe y sont nombi-euses, et ne diminuent que vers les bords libres.

Sur la face postérieure, au contraire, on trouve des différences sensibles. Son épithélium est vibratile, son chorion mince, et la celluleuse assez épaisse dans toute son étendue. Enfin, tandis que les glandes en grappe sont beaucoup plus rares que sur la face antérieure, on y rencontre quelques follicules clos qui font défaut sur cette dernière.

Définition. — C'est à l'inflammation de ce voile musculo-membraneux que les auteurs ont donné le nom de palatite. Or, sans vouloir accorder beaucoup

PALATITBS

d'importance à une question de mot, je crois devoir vous dire que ce dernier me paraît mal choisi, en ce sens qu'il prête à une erreur. On aurait droit de croire, en effet, que le mot palatite désigne l'inflammation du palais, au moins dans son ensemble, en y comprenant aussi bien la voûte palatine que le voile musculo-rnembraneux qui lui fait suite. Or, il n'en est rien; et quand, dans les auteurs, il est question de palatite, il faut qne vous le sachiez, c'est seulement de l'inflammation du voile du palais, en y comprenant les piliers antérieurs dont il s'agit. Si l'on voulait mettre plus de rigueur dans le langage (et il y a toujours intérêt à le faire), je pense que l'on pourrait conserver le mot 'palatite pour désigner l'inflammation de tout le palais, voûte palatine et voile, et accepter dans le langage médical un nouveau mot, celui de peplite (de N^T^Ào; voile) réservé à l'inflammation exclusive du voile du palais.

Division. — Dans tous les cas, c'est ce que je vais essayer de faire, laissant an monde médical le soin de se prononcer d'une manière définitive sur cette question, qui, je le répète, ne saurait, du reste, prendre une grande importance. J'appliquerai donc le nom de palatite aux divers processus inflammatoires atteignant en même temps la voûte palatine et le voile du palais.

Du reste, je dois le dire, au point de vue pratique, il est difflcile de faire autrement : ces deux régions étant presque toujours atteintes en même temps.

Or, tous les processus inflammatoires à des degrés divers, et toutes leurs formes simples et spéciales (en conservant à ces mots le sens que nous leur avons

DIXIÈME LEÇON

donné à propos des stomatites) pouvant atteindre la voûte palatine, ainsi que la cavité buccale dont elle fait partie, il en résulte que la clinique pourra nous offrir d'abord des formes érythémateuses, ulcéreuses, gangrénouses et phlegmoneuses ; et ensuite, toutes les formes spéciales aphtheuses, ulcéro-membraneuses, mercurielles, crémeuses, etc. Si donc nous n'avions précédemment étudié ces diverses formes à propos des stomatites, pour faire un exposé complet de la palatite^ il faudrait passer toutes ses formes en revue.

Mais, le plus grand nombre de ces palatites ne prêtant à aucune considération particulière, et leur description se confondant avec celle des stomatites de même nature, de toutes ces formes, je n'en retiendrai qu'une, la palatite phlegmoneuse, qui, seule, par ses caractères, par son importance et par les indications auxquelles elle donne lieu, me paraît mériter une étude séparée.

Palatite phlegmoneuse.

Etioiogie. — La palatite phlegmoneuse peut être primitive; mais elle est le plus souvent secondaire.

On comprend, à la rigueur, qu'un froissement, une contusion, ou même une simple écorctiure, mal soignés, puissent être suivis de suppuration de la celluleuse. Mais ces faits sont tout à fait exceptionnels, à côté de ceux dans lesquels l'affection est secondaire. Celle-ci, à son tour, peut être due à une affection du squelette maxillaire ou palatin, carie, nécrose, néoplasme. Mais les maladies dans lesquelles on la rencontre le plus souvent sont incontestablement les affections

PALATITE PHLEGMONETSE

dentaires ; et quoique ces affections relèvent de la chirurgie, je crois devoir vous en dire quelques mots.

Ces affections dentaires sont au nombre de deux, la pulpite et la périostite alvéolo-dentaire.

Sous leur influence, le pus, après s'être formé soit dans la cavité dentaire, soit dans l'alvéole, finit par fuser au-dessous de la gencive d'abord, puis sous la muqueuse palatine. Cette dernière; étant très pauvre en tissu celluleux à sa partie antérieure, n'est que séparée du squelette sur ce point; mais le pus, arrivé à sa partie postérieure, et à plus forte raison au voile du palais, enflamme leur tissu celluleux ; et ainsi se constitue bientôt une cavité purulente dont le volume peut atteindre une noisette.

Les pulpites et lespéiiustites, qui s'accompagnent le plus souvent de ces abcès, sont celles des incisives. Les mêmes affections des prémolaires et des molaires donnent lieu de préférence à des gingivites.

Symptômes. — Nous trouverons presque toujours réunis, bien entendu, les symptômes de la pulpite et de la périostite avec ceux de notre affection ; et il faut que nous sachions les différencier.

Les symptômes de la palatite suppurée sont : d'abord une douleur lancinante, térébrante, s'irradiant de la dent malade. Cette douleur n'arrive quepar instants ; et, dans l'intervalle, le toucher, et même la pression, sont sans douleur. Puis, viennent les battements isochrones aux mouvements du pouls, coïncidant avec l'apparition de la sensation d'un corps étranger dont le malade s'exagère toujours le volume.

Dès que les battements commencent, on peut constater, du reste, que les plis transversaux que je vous ai

DIXIÈME LEÇON

signalés, s'effacent; une saillie apparaît sur la ligne médianes'il s' agitdes incisives, etsur les côtés s'il s'agit des molaires. Cette saillie, toujours plus large que haute, se détache d'abord nettement sur la voûte palatine. Ses contours sont alors bien marqués; puis, peu à peu, son volume augmentant, elle s'étale, envahit toute la voûte palatine, et en arrive à efiacer toute sa concavité. C'est la ce que nous offre l'examen de la partie osseuse de la voûte palatine ; mais, de plus, dès que l'affection se prolonge quelques jours, je l'ai dit, le tissu celluleux du voile s'abcède.

Ce voile apparaît rouge- violacé ; il fait saillie en avant, et augmente notablement de volume autant par l'œdème qui envahit ses parties inférieures, que par l'abcès lui-même qui reste toujours à une certaine distance de son bord libre.

En ce moment, le pus est déjà sûrement collecté. Cependant, la fluctuation n'est pas encore perçue; elle ne l'est que tardivement. Au niveau de la partie osseuse, en effet, la muqueuse est trop tendue pour qu'on puisse la saisir; et au niveau du voile du palais, ce dernier est trop mobile pour la constater facilement. Ce n'est donc que tardivement, je le répète, que vous devez compter sur ce signe pour régler votre intervention ; et souvent, vous devrez vous y décider sans l'attendre.

Diagnostic. — Vous aurez, pour vous guider, la forme, le volume et la place de la tumeur; et aussi, les battements isochromes et le temps qui s'est écoulé depuis leur apparition, Enfin, dans quelques cas, le pus s'est fait jour à la fois par le pourtour de la dent, par la carie ou par la gencive, en même

PALATITE PHLEGMONEUSE

temps qu'il a fusé vers la voûte palatine; et il vous sera permis de voir cet écoulement augmenter par une légère pressioa exercée sur la tumeur. Le cloute, dans ce cas, ne saurait subsister.

L'affection est-elle primitive ou secondaire? C'est l'examen méthodique des dents, par le miroir, lasonde, le marteau, l'eau froide et l'eau chaude qui vous fera reconnaître les deux causes les plus fréquentes, la pulpite et la périostite. Quant aux lésions osseuses, et notamment celles de la voûte palatine, c'est en examinant les fosses nasales, et surtout en tenant compte de l'odeur qu'elles dégagent, que vous pourrez vous fixer à leur égard. Il est rare, en effet, qu'une lésion osseuse de la voûte palatine ne se révèle pas par quelque altération du plancher des fosses nasales, et celle-ci par de l'ozenne.

Enfin, parfois, dans les cas de palatite primitive, les commémoratifs pourront vous mettre sur la voie.

Pronostic. Terminaison. — L'abcès primitif guérit le plus souvent sans laisser aucune trace, et par conséquent son pronostic est des plus légers.

Mais il en est parfois autrement, même dans quelques cas primitifs, et surtout dans les formes secondaires. Certaines formes secondaires, d'abord, je l'ai dit, tiennent à une lésion osseuse, qui est l'affection principale; et dans d'autres, qu'il s'agisse de celles qui sont provoquées parles lésions dentaires, ou même les formes primitives, le contact du pus avec les os peut les altérer. Or, que la lésion osseuse soit primitive ou consécutive, on le comprend, le résultat sera le même. Au début, l'abcès pourra bien se termer, mais pour se rouvrir ; et plus tard, il faut nous attendre à voir persister une

DIXIÈME LEÇON

fistule, qui ne tarira que par la guérison du point osseux.

Nous aurons ainsi soit des palatitessuppuréesà répétition, soit une fistule.

Traitement. — C'est la crainte de ces lésions osseuses qui doit inspirer le. traitement; c'est de ces lésions que viennent les indications les plus pressantes.

Dès que la palatite menace, nous devons examiner les dents; et, si nous acquerrons la certitude d'une suppuration en voie de formation, chercher à lui donner accès aussitôt, et aussi largement.que possible.

Quant à la palatite, elle sera, dès le début, traitée par les émollients et les calmants en lotions. C'est là que se limite notre action dans cette période.

Mais, de plus, il faut surveiller la marche de l'abcès ; et l'ouvrir dès que nous avons pu acquérir la conviction que le pus est collecté. L'ouverture précoce est le moyen le plus sûr pour éviter les complications osseuses.

Plus tard, lorsque l'inflammation est calmée, il faudra en rechercher la cause, en faisant porter vos investigations surtout sur les dents.

Les chicots mobiles seront enlevés ; ceux qui peuvent encore rendre quelques services, limés et obturés; les caries seront soignées, et à la rigueur drainées; enfin, dans certains cas de cémentites chroniques, sachez que les dents pourront être enlevées, réséquées et reposées avec plein succès. Ce sont là toutes opérations facilement abordables, et qui vous permettront en même temps et la guérison de la palatite, et celle de l'affection dont elle n'était qu'une conséquence.

Enfin, si vous ne pouvez pas expliquer ces abcès à

UVULITES

répétition, et que vous soyez conduit à les mettre sur le compte d'une lésion de la voûte osseuse, il faudrait, après avoir ouvert l'abcès, ou en suivant le trajet, rechercher le point carié ou nécrosé, et en faire l'avulsion ou la résection, en vous inspirant, pour le procédé et la manoeuvre, du siège et de l'étendue de la lésion.

Uvulites.

Définition, Synonymie. — Comme pOur l'affection précédente, nous retrouvons au commencement de l'étude de celle-ci une question de mot.

Les auteurs, et entre autres Damaschino, ont désigné de ce nom l'inflammation de la luette, en l'empruntant à la langue latine [uvula : luette, grain de raisin) ; et c'est le même radical qui a servi pour les autres mots : uvulotome et uvulotomie. Or, outre que dans la terminologie médicale, l'usage est plus fréquent de prendre le radical de ses néologismes, dans la langue grecque, on avait dans ce cas une autre raison de le faire: c'est que cet usage avait déjà été suivi pour les autres appellations relatives à cet organe ; c'est ainsi qu'il a été fait pour les myscles peristaphytins de crga^v/.-n luette. Enfln, l'inconvénient du radical latin se sent encore davantage dans les mots uvulotome et uvulotomie, qui sont ainsi des mots hybrides, la première partie étant latine et la seconde grecque, ce qui doit toujours être évité.

Au point de vue de la terminologie médicale, il serait donc évidemment préférable de s'adresser au radical grec ; et l'on aurait ainsi la staphylite, le staphylotome et la staphylotomie, noms dans lesquels

DIXIÈME LEÇON

nous retrouverions immédiatement les rapports existant avec les muscles staphylins.

Je demande donc à me servir, dans le cours de cette étude, au moins indifféremment de ces deux expressions : uvulite et staphylite, laissant au monde savant et à l'usage le soin de choisir.

Anatomie. — Prolongement médian du voile du palais, nous le savons, la luette a la môme structure que lui. Elle est exclusivement composée par une charpente musculaire, par une membrane muqueuse et par du tissu conjonctif.

Sa charpente musculaire est constituée par la terminaison des deux muscles palato-staphylins, qui, partant de l'épine nasale postérieure, traversent le voile du palais, et vont jusqu'à l'extrémité inférieure de notre organe.

La muqueuse fait suite à celle du voile du palais, et sur ses deux faces conserve les mêmes caractères. Tapissée d'un épithélium stratifié sur la face antérieure, elle présente, au moins dans lamoitié supérieure de la face postérieure, un épithélium vibratile. Des papilles et des glandes existent sur les deux ; et seule, la face pharyngienne possède quelques follicules clos.

Quant au tissu conjonctif, il est assez abondant et lâche; ce qui, avec la position déclive de l'organe, va nous expliquer la facilité avec laquelle nous le verrons envahir par les divers processus œdémateux.

La pathologie de la luette a peu préoccupé les auteurs, ce qui d'abord paraît assez justifié par le peu de gravité de sesafi^ections; et ensuite, parce que laplu-

UVULITES

part de ces affections lui étant communes avec celles des parties environnantes, muqueuse buccale ou pharyngienne, c'est avec les maladies de ces deux muqueuses qu'elles étaient étudiées.

Cependant, je crois d'abord que, sans être graves, les maladies de cet organe méritent encore d'être étudiées; et ensuite que, si on réunissait ce qui a trait aux affections qui le frappent exclusivement, et les considérations qui, dans celles où il est atteint en même temps que ces deux muqueuses, lui sont propres, on arriverait facilement à justifier une étude séparée, et qui ne serait pas sans intérêt pour le praticien.

C'est ce que je vais tenter de faire ici, au moins pour ce qui regarde ses diverses inflammations.

Division. — L'inflammation de la luette peut être simple ou spéciale. C'est-à-dire qu'elle peut être d'abord érythêmateuse, ulcéreuse, etc., et, de plus, subir l'influence de toutes les causes spéciales que je vous ai déjà énumérées plusieurs fois, depuis l'aphthe jusqu'au muguet.

Mais, aucune de ces formes spéciales ne prêtant à des considérations particulières, il suffira d'appliquer à chacune de ces uvulites ce qui a trait à la stomatite de la même nature, aphteuse, crémeuse, etc. Ce n'est donc que des formes simples dont je m'occuperai; et, pour ne pas donner trop d'étendue à cette étude, je les décrirai toutes en même temps, n'admettant qu'une division, celle en formes aiguës et en formes chroniques.

DIXIÈME LEÇON

Uvulite ou Staphylite aiguë.

Division. Etiologie. — Elle est primitive ou secondaire. La première succède le plus souvent au contact des corps chauds, ou irritants soit par leur composition soit mécaniquement; mais, elle peut également se développer sous l'influence des efforts prolongés de la voix et plus rarement encore a frigore.

Toutes ces causes, on le voit, peuvent donner lieu en même temps, et à la stomatite, et à la pharyngite; mais, elles peuvent également localiser leurs effets sur la luette.

La forme secondaire enfin, outre qu'elle se retrouve souvent dans les stomatites de même nature, reconnaît le plus souvent pour cause la palatite que je viens de décrire.

Symptômes. — Il est rare que le processus inflammatoire reste sur cet organe, ^wxemQXiiéryihémateux. L'ulcération est également exceptionnelle ; et il en est de même delà suppuration. Mais la forme gangrêneuse se voit quelquefois ; et la plus fréquente est incontestablement Vœdémateuse. Cette dernière, du reste, peut être isolée, ou accompagnée par les autres. On peut même dire qu'il n'y a pas d' uvulite sans oedème.

Sous cette influence, la luette est rouge-vif ou rouge-foncé. Souvent elle est comme entourée par une couche albumineuse ; sa consistance est diminuée et son volume augmenté, surtout dans sa partie la plus inférieure, de sorte que sa forme est renversée. Son plus grand diamètre est en bas, au lieu d'être en haut;

UVULITE OU STAPIIYLITE AIGUË

elle est en battant de cloche. Enfin, et surtout, sa longueur est exagérée, à ce point qu'elle peut venir appuyer sur la base de la langue.

Les douleurs spontanées sont rares; mais tout mouvement de l'isthme est douloureux. Il en est surtout ainsi pendant la déglutition, môme lorsqu'elle s'exerce à vide ou sur des liquides, et mieux encore, quand il s'agit de faire franchir à l'isthme !in bol volumineux ou consistant.

Entraîné par la pesanteur de la luette, le voile du palais est abaissé ; et, l'orifice de l'isthme étant ainsi diminué, la voix retentit dans l'arriére cavité des fosses nasales et prend un ton nasillard.

Enfin, lorsque la luette, très allongée, arrive au contact de la base de la langue, elle provoque une série de mouvements de déglutition ou des crachements, selon que le malade cherche à se débarrasser de cette sensation de corps étranger en le chassant, en avant ou en arriére.

Ce sont là les symptômes les plus saillants de cette affection. Comme on le voit, s'ils ne peuvent porter une atteinte sérieuse à l'organisme, ils entraînent au moins une gêne de tous les instants, et parfois même des douleurs qui, par leurs fréquents retours, lassent la patience du malade et finissent par agir sur son moral.

Durée. Marche. Terminaison. — La durée (i.Q l'uvulite aiguë n'est souvent que de quelques jours. Il en est surtout ainsi, quand elle est due seulement au contact d'un corps chaud ou irritant. Mais, dans d'autres cas, notamment dans les formes secondaires, elle peut incommoder le malade pendant de longs mois.

DIXIÈMK LEÇON

Cependant, même dans ces cas, la guérison est la ter)ninaison la plus fréquente. Ce n'est que dans quelques tonnes secondaires, dues à la palatite suppurée, qu'on voiUa gangrène survenir; et enfin, dans quelques autres, on peut la voir se prolonger avec une série de périodes d'amélioration et d'exacerbation, et passer à l'état chronique.

Diagnostic. — La forme, la couleur et les dimensions fourniront les principaux éléments du diagnostic de la staphylite ; et la rapidité de son évolution révélera son caractère aigu .

Quant au diagnostic différentiel avec Vœdéme, Y hypertrophie ou les tumeurs, il trouvera mieux sa place dans la forme chronique.

Enfin, en admettant que les divers processus spéciaux, qui peuvent exercer leur action sur la muqueuse buccale, vêsiculo-ulcéreux, crémeux, etc., se localisent d'abord sur la luette, le plus souvent cette localisation ne sera que momentanée; ces processus se généraliseront Bientôt; et ensuite, même dans les cas où ils resteraient confinés sur ce point, leurs caractères spéciaux les feront toujours reconnaître.

Traitement. — Dans la forme franchement aiguë, et au début, c'est aux émollients qu'il faut avoir recours; ils seront, employés en lotions, en gargarismes et en boissons prises par gorgées petites et fréquentes. Un jour ou deux pourront être employés à ces soins.

Puis, on en viendra aux astringents etaux excitants; et nous retrouverons en première ligne, la cocaïne en badigeonnage cà 1 pour 100. C'est également parmi eux que figurent la glace, conseillée par Labius etje

UVULITE OU STAPHYLITE CHRONIQUE

mélange en parties égales do poivre et de gingembre, employé depuis longtemps.

Enflri, si ces moyens restent impuissants, vous en viendrez auxattouchements avec le nitrate d'argent, et surtout à l'agent auquel je donne la préférence, aux attouchements avec l'acide chromique. Je ne crois pas que la staphylite aiguë résiste à ces divers moyens plus de quatre à cinq jours.

Uvulite ou Staphylite chronique

Cette affection est assez commune ; c'est surtout celle qui a été désignée sous le nom d'engorgement séreux par Boyer, à! intumescence de la luette par Delpech, de tuméfaction de la luette par Levret, de chute de la luette par Velpeau et A' hypertrophie par de nombreux auteurs.

Nous l'étudierons à notre tour, ainsi que je l'ai dit au début, sous celui d'uvidite ou de staphylite chronique.

Etioiogie. — Cette forme peut, comme nous l'avons vu, succéder à la forme aiguë après une série de paroxysmes ; elle peut également être chronique d'emblée, tout en étant primitive ; et enfin, souvent elle ne fait qu'accompagner une stomatite secondaire.

Dans le premier cas, elle reconnaît pour causes, bien entendu, toutes celles de' l'état aigu.

Dans le second, outre les efforts fréquents de la voix, que j'ai déjà cités pour la forme aiguë, nous voyons deux autres causes venir s'y joindre : une conformation naturelle défectueuse et l'habitude.

DIXIÈME LEÇON

La luette, eu effet, même à l'état normal, est variable de forme et de dimension. Sa forme la plus fréquente est celle d'un cône renversé, ayant un centimètre de diamètre à la base et un centimètre et demi de hauteur. Mais il n'est pas rare de rencontrer des luettes moins volumineuses ; et, ce qui nous intéresse davantage, assez souvent de dimensions plus grandes. Enfin, sa forme peut être celle d'un cylindre, d'un battant de cloche, ce qui conduit à un véritable vice tératologique, Vétat bifide.

On comprend donc très bien que ces diverses formes ' puissent exercer une influence sur la marche plus ou moins régulière de sa circulation, et que la pesanteur aidant, il se produise souvent, soit de la congestion, ^ soit même de l'inflammation.

Il se peut que la pesanteur due à l'augmentation de volume congénitale ou acquise ne soit pas sans influence sur l'habitude qu'ont certaines personnes de cracher sans cesse, et de racler avant de le faire. Nous aurions donc ainsi un cercle vicieux: le volume de la luette invitant le malade à cracher, et cette habitude augmentant le volume de cet organe. Mais il est aussi plusieurs autres aff'ections qui imposent le même besoin : ce sont les pharyngites, et entre autres la pharyngite glanduleuse;, dont les sécrétions sont épaisses, et dont le malade ne se débarrasse qu'après des efi"orts répétés. Ce sont là, parmi les staphylites secondaires, celles qui sont les plus rebelles.

Symptômes. — Quelle que soit celle de ces causes qui ait agi, la luette atteinte d'inflammation chronique est rouge foncé. Son volume est augmenté dans sa partie la plus inférieure ; sa consistance est accrue;

UVULITE OU STAPHYLITE CHRONIQUE

et enfin sa forme est modifiée par la tendance qu'a sa partie inférieure à augmenter de dimension.

Il est assez fréquent de voir cet organe appuyer d'une manière permanente sur la langue en se couchant sur elle, soit le plus souvent en arrière, soit parfois aussi en avant.

Les symptômes subjectifs sont les mêmes que précédemment. Les douleurs spontanées sont rares ; et même, avecle temps, celles que provoquent la déglutition et le passage des aliments à l'état aigu, s'apaisent beaucoup ou disparaissent. Mais la gêne est constante; et le malade est incessamment tourmenté par un impérieux besoin d'avaler et de cracher, qui parfois même va jusqu'au besoin de vomir.

Enfin, je l'ai dit, la voix est nasillarde; et, d'après un travail de Labius, les sons du médium et du haut, surtout pour les voyelles, seraient gênés.

Marche. Durée. Terminaison. — Cet état chronique est du reste fréquemment entrecoupé par des retours à l'état aigu, qui chacun laisse l'organe plus volumineux, et partant plus gênant.

On peut donc dire que l'uvulite chronique ne guérit pas d'elle-même ; elle va, au contraire, toujours s' aggravant, ou tout au moins ellë reste stationnaire.

Diagnostic. — Si les caractères subjectifs de la staphylite chronique lui sont communs avec plusieurs autres états du même organe, il n'en est pas de même des objectifs ; et je pense que sa couleur, son volume et sa forme suffiront toujours pour l'en faire distinguer. Du reste, si quelques doutes s'élevaient, on aurait les éléments suivants pour se guider :

DIXIÈME LEÇON

Les commémoratifs et l'aspect de l'organe nous Axeraient facilement sur le caractère congénital d'une hypertrophie avec ou sans bifldité {uvula megalia).

La paralysie de la luette ne peut lui être propre, puisque ses muscles ne lui appartiennent qu'en partie. La paralysie des palato-staphylins se traduira en même temps par la paresse du voile du palais; et, de plus, ce muscle n'étant pas atteint isolément, nous serions mis sur la voie du diagnostic par la paralysie des autres muscles de cet organe.

U œdème chronique se révélera par sa couleur et sa consistance ; mais surtout par Texistence d'une affection l'expliquant, et entre autres l'albuminurie et l'anémie.

L'état variqueux signalé par Ancelin aura pour lui son aspect spécial. La dilatation des veines est, en effet, dans ce cas, des plus apparentes.

Enfin, la nature de certaines formes secondaires chroniques , et notamment les tuberculeuses , serait suffisamment indiquée par les autres caractères de ces affections.

Traitement. — Pour cette forme, le traitement s'impose. Si , en effet , l'uvulite aiguë peut guérir seule, il en est tout autrement de l'état chronique, dont les inconvénients, je l'ai dit, vont toujours s' exagérant. Les plaintes des malades ne vous laisseront aucun doute à cet égard.

Comme ce sera probablement à l'occasion d'un retour aigu que vous serez consultés, vous aurez tout d'abord à employer les êmolllents. Le plus souvent quelques jours suffiront pour rendre à l'affection son vrai caractère. Ramenée à cet état, vous aurez pour la combat-

UVULITE OU STAPHYLITE CHRONIQUE

tre : les astringents, les caustiques, le massage, les scarifications, et enfin, comme dernière ressource, Vampîdation. Disons quelques mots sur chacun de ces moyens.

L'astringent le plus actif et aussi le plus fréquemment utilisé est l'alun, que vous pouvez prescrire en solutions plus ou moins concentrées ; mais qu'il est préférable d'employer en poudre, à l'état d'alun calciné.

Une fois ou deux par jour, vous en chargerez un pinceau ; et vous vous en servirez pour saupoudrer l'organe. Mais, il faut vous en prévenir, vous devez peu compter sur le succès.

Vous aurez plus de confiance, au contraire, dans le nitrate d'argent ou dans l'acide chromique, surtout dans ce dernier. Il faut l'employer soit à l'état de cristaux, soitseulement en solution très concentrée. Unpoint important est de ne faire porter les attouchements que sur la partie la plus déclive. Ceux faits à la base auraient, au contraire, pour résultat de resserrer cette partie, et ne feraient par conséquent qu'augmenter la gêne de la circulation en retour.

L'acide chromique, ainsi employé, vous rendra de sérieux services; et il ne faut jamais manquer de l'essayer.

Il en sera de même du massage, quand vous aurez acquis l'habitude de le pratiquer ; ce qui, du reste, avec l'emploi de la cocaïne, est maintenant facile.

Après avoir badigeonné la luette et la partie avoisinante du voile du palais avec une solution de cocaïne à un pour dix, pendant plusieurs fois à cinq minutes d'intervalle, vous irez saisir la luette entre le pouce et l'index ; et vous exercerez un certain nombre de pressions méthodiques, de bas en haut. Ces pressions pour-

DIXIÈME LEÇON

roiit ôtre exercées soit directement d'avant en arrière, soit de gauche à droite, soit par un mouvement de roulement. Les pressions, très modérées en commençant, doivent s'accentuer à la fin des manœuvres, qui, avec de nombreuses reprises, doivent ôtre répétées pendant un quart d'heure à chaque séance.

Au massage, vous pourrez joindre scarifications, que vous ferez dans le sens de la longueur de l'organe et surtout sur la partie inférieure.

Ces scarifications, en effet, agissent de deux manières. D'abord, en facilitant son dégorgement, et ensuite en produisant des cicatrices qui, en vertu de leur pouvoir rétractile, forceront les tissus à revenir sur euxmêmes. Il est donc important, je le fais remarquer de nouveau, que ces cicatrices se produisent sur la partie déclive, et non à la base.

Dans le même but, comme on le fait pour les amygdales, vous pourrez vous adresser aux cautérisations avec le galvano-cautère, quoique la mobilité de l'organe rende sa pénétration par le fll incandescent moins facile.

Enfin, si aucun de ces moyens n'a donné de résultats satisfaisants ; et que cependant l'afi'ection soit assez gênante pour demander une intervention, il vous restera toujours, je l'ai dit, la ressource de l'amputation.

Celle-ci a été pratiquée depuis les temps les plus anciens. Celse la décrit déjà ; et depuis, de nombreux procédés ont été proposés. Tels sont ceux du paysan norvégien (1740), de Fabrice d'Aquapendente, de Fabrice de Hilden, de Castellan, de Levret, de Scultec, de Sabatiér, de Desault, de Warens, et enfin plus récemment de Morel-Mackenzie.

UVULITE OU STAPHYLITE CHRONIQUE

Ces divers procédés sont pratiqués avec le bistouri, les ciseaux, la ligature, et parfois avec des instruments spéciaux, comme celuidu paysan norvégien, le kiotome de Desault, les ciseaux de Warens, l'uvulotome de Morel-Mackenzie, auxquels Galante a ajouté son uvulotome à détente.

Enfin, depuis quelques années, à ces procédés il faut joindre l'emploi du galvano-cautère, soit que l'on utilise l'anse ou les couteaux galvaniques.

Je n'ai ni à décrire ni à apprécier ces divers procédés dont l'étude est du ressort de la chirurgie ; qu'il me siifflse de vous dire, en terminant, que dans le choix que vous aurez à faire, il faudra surtout donner la préférence au procédé qui vous permettra le mieux de fixer la luette et de la sectionner d'une seule main, l'autre vous restant libre pour abaisser la langue et vous favoriser la vue et l'accès du théâtre del'opération. C'est là une condition dont la pratique vous fera, j'en suis convaincu, apprécier toute l'importance.

Quel que soit le procédé que vous choisissiez, il faut, enfin, que vous sachiez qu'il est important de remonter assez haut, si vous ne voulez vous exposer à faire une opération insuffisante. Il ne faut pas craindre d'enlever les deux tiers de Torgane ; et, même, cet organe pouvant être enlevé en entier sans inconvénient, ne pas hésiter à remonter plus haut.

DIXIÈME LEÇON

Stomatite scléreuse'

Enfin, pour terminer ce qui a trait aux stomatites simples, j'ai à vous dire quelques mots d'une forme assez rare à laquelle je donnerai, d'après les travaux de Cornil et Ranvier, le nom de scléreuse.

Cette stomatite, toujours chronique, n'a été signalée jusqu'à présent que chez les fumeurs et chez les verriers; et le personnel restreint qu'elle atteint pourrait déjà suffire pour la caractériser. Mais, ce qui tend le plus à la faire distinguer des autres, c'est son processus pathologique, qui, nous allons le voir, n'est autre qu'une transformation scléreuse du derme et du tissu conjonctif sous-jacent avec dégénérescence du revêtement épithélial.

stomatite des fumeurs. — J'ai déjà signalé plusieurs fois l'influence du tabac dans les productions des diverses stomatites; mais ici, les lésions qu'il provoque sont spéciales.

L'usage du tabac longtemps prolongé, et surtout l'usage des pipes à tuyau court, dit brûle- gueules, outre un érythème buccal fréquent, finit par produire des lésions plus profondes et plus rebelles (Ij. « La couche épithéliale s'épaissit par suite de la présence dans sa couche superficielle d'un exsudât liquide contenant des cellules lymphatiques, et donne à la langue et au voile du palais beaucoup plus souvent qu'aux parois buccales, une teinte opaline, qui, plus tard,

(1) stomatite, article Dictionnaire encyclopédique^ Bergeroii, 152 et 152,

STOMATITE SCLÉREUSE

devient opaque et prend parfois un aspect nacré; mais, à la longue, le chorion lui-môme s'altère, s'épaissit, s'indure et se rétracte par places, de sorte que la muqueuse est comme bridée et la langue racornie. » Comme on le voit, c'est une véritable sclérose du derme. Or, c'est la même lésion que nous allons trouver chez les verriers.

Stomatite des verriers. — D'après Guinand, qui a observé les verriersdela vallée duGier, sur les ouvriers, surtout les bouteillers, qui soufflent depuis longtemps, on trouve, au début, une rougeur érythémateuse sur la partie moyenne des joues, tout autour de l'ouverture .du canal de Sténon qui, lui-même, ne tardepas à se dilater. Plus tard, à cette teinte érythémateuse succède uneplaque opaque dontl' étendue peut atteindre jusqu'à la largeur d'une piècede 5 francs. Cette plaque, d'abord simplement blanchâtre, devient ensuite tout à fait blanche, et enfin nacrée.

Chez la plupart, elle existe des deux côtés, et d'une manière parfaitement symétrique. Chez d'autres, au contraire, on ne la trouve que d'un côté ; ce sont ceux qui ont pour habitude de ne gonfler qu'une joue en soufflant. Ce fait met même l'étiologie de l'affection dans toute son évidence.

Plus tard, enfin, cette plaque s'élève au-dessus des parties environnantes, se soulève par les côtés, tombe, et se reproduit. Elle présente aussi desplis, dont l'axe est dans le sens vertical. Comme chez les fumeurs, le derme est d'abord épais, puis il revient sur lui même: et c'est cette rétraction qui produit les plis longitudinaux que je viens de signaler.

Ces faits sont intéressants sous plusieurs rapports.

DIXIÈME LEÇON

D'abord, au point de vue de l'hygiène, et ensuite de la médecine légale, les plaques des verriers sont des indices professionnels de la plus haute importance. Mais, en outre, elles présentent un véritable intérêt au point de vue du diagnostic Ces plaques blanches, en effet, ont toutes les apparences de plaquessyphilitiques.

On se rappelèra donc, quand on les trouvera, que leur origine peut être multiple. Leur symétrie et leur situation parfois suffiront pour faire connaître celles des -verriers^ indications auxquelles se joindra la profession. Quant auxplaquesdes fumeurs, elles se trouvent plus fréquemment sur la langue ou au niveau des lèvres; et il n'y aura souvent qu'à suspendre l'usage du tabac pour les voir disparaître.

ONZIÈME LEÇON

STÛM.VTITI'] APlITimUSE OU VÉSICUL0-ULCÉR1':USK

Sommaire : Délinition. — Historique. — Etymologie et Synonymie. Division. — Etiologie. — Symptômes. — Anatoiaie pathologique. — Diagnostic. — Pronostic ; Marclie ; Durée ; Terminaison. — Traitement.

Messieurs,

Définition. — On donne le nom de stomatite aphtheuse ou simplement d'aphthe à une affection localisée sur la muqueuse buccale, et caractérisée par des vésicules apparaissant spontanément et qui, en se rompant, donnent naissance à des ulcérations peu étendues.

Quoique claire, cette définition n'en demande pas moins, je crois, quelques explications.

D'une part, en effet, cette éruption, je dois le dire, n'est pas toujours limitée à la muqueuse buccale; et si, incontestablement, c'est là son siège le plus fréquent, il peut se faire qu'en même temps que sur cette muqueuse, nous l'observions sur les diverses parties du pharynx , sur les amygdales, et sur les deux piliers. Quelques auteurs l'ont même signalée sur l'oesophage, l'estomac et l'intestin. Mais ces derniers faits remontent à une époque où l'aphthe était souvent confondu avec d'autres éruptions; et je pense, avec Damaschino, qu'il est bon, avant de les admettre, d'attendre de nouvelles observations.

Il faut savoir ensuite que l'état vésiculeux, en donnant à ce mot la valeur exacte que lui accorde la

238 STOMATITE APHTIIEUSE OU VÉSICULO-ULCÉREUSE

science, n'existe qu'au début de l'éruption, et qu'il se rapproche rapidement de l'état pustuleux.

Enfin, pour que les caractères de l'aphthe soient au complet, il faut, bien entendu, que l'éruption soit spontanée, et qu'elle ne résulte pas, par exemple, du contact d'un corps irritant.

Historique. — Il est difficile de faire remonter l'histoire de cette affection au delà de notre siècle, c'est-àdire avant les écrits de William et Batemann, dont les travaux parurent en Angleterre de 1798 à 1813. Avant eux, en effet, ce mot aphthe servait à- désigner toutes les affections couenneuses, ulcéreuses, etc., c'est-à-dire des affections de nature les plus diverses.

En France, la première publication importante dans laquelle, utilisant les travaux étrangers, on ait cherché à distinguer les aphthes des autres éruptions buccales, fut l'article que Billard (1) leur consacra en 1833, dans son traité des maladies des enfants. L'aphthe y parait sous le nom de stomatite follicuteuse, parce que l'auteur en place le siège anatomique dans les follicules ; mais quant à ses caractères cliniques, ce sont bien les siens : ce sont, dit Billard, de petites vésicules suivies d'ulcérations peu considérables.

Depuis, les limites de l'aphthe ont été définitivement posées; et la confusion, qui existait avant, adisparu.Si, en effet, quelques dissentiments ont pu se produire sur le siège précis de la lésion, tous les auteurs se sont entendus sur ses caractères cliniques, qui ont ainsi toujours suffi pour distinguer nettement cette éruption de

(1) Billard. Traité des maladies des enfants, 2» édition. Paris, •1833, page 218.

ONZIÈME LEÇON

toutes les autres. Le travail de Billard est donc un des plus importants pour l'histoire de notre affection.

Guersant (1; qui rédigea l'article aphlhes du dictionnaire de médecine, n'eut qu'à profiter des travaux de Billard, et de quelques autres parus dans l'intervalle à l'étranger. Aussi, ses idées à ce sujet sont-elles à peu près les mêmes. Il définit l'aphthe « une maladie vésiculo-ulcéreuse qui a son siège dans les différentes parties de la muqueuse buccale. » Nous voyons qu'avec des expressions différentes^, c'est la même manière d'envisager la maladie. Mais, de plus, il admet deux formes de la maladie : une discrète, ou l'aphtlie ordinaire, et, sur la foi de travaux étrangers, une autre confluente.

Cette forme, rare chez nous, ne fut pas tout d'abord, facilement admise; Raquin (2) qui écrivait en 1843, n'y croyait pas ; et Valleix (3), près de vingt ans après (1860), faisantencore des réserves sur son existence, se contenta de donner la description de Ketelaër. Ce n'est que plus récemment, quelques cas ayant été observés mais cependant sans la gravité que cette forme.semble acquérir dans certains pays, tels que la Hollande, que l'aphthe confluent a trouvé une place indiscutée dans la nosologie française; et Damaschino, dans ses leçons sur les voies digestives, est venu lui donner l'appui de son nom.

Outre ces travaux, j'ai à vous signaler, de 1844 à 1871, ceux de Schonenberg (4), en 1844, sur une forme

(1) Guersant. Dictionnaire de médecine, 2^ édition, tome 111.

(2) Raquin. Eléments de pathologie, tome 1, page 648.

(3) Valleix. 4» édition, revue par Racle et Lorrain, tome III. page 448. '

(4) Schonenberg, 1844. Nederbandsch lancet, aphthes indiens: aflection commune à Haïti et à Porto-Rico,

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d'aphtlie qu'il a observée dans les grandes Antilles ; ceux de Berg, en 1848; de Beduar, en 1850; de Rossi fl), en 1862; de Vorms (2), en 1864, et de Nerliac (3j, en 1866.

Puis parut, en 1871, le traité de Jaccoud. Dans ce remaniement complet de la pathologie, l'aphthe reste avec ses caractères cliniques ; mais son siège anatomique, mieux précisé, donne lieu à une distinction importante, que nous verrons être admise dans des travaux tout récents. Jaccoud admit que l'aphtlie peut se développer soit en dehors, soit en dedans des follicules; il est donc dit extra-foUiculeux ou foUiculeux. Le premier, d'après le même auteur, se développerait le plus souvent chez l'enfant, et le second chez l'adulte.

Damaschino, plus réservé, reste dans le doute à cet égard. Il discute l'opinion de Jaccoud, en la rapportant à Bamberger, sans l'accepter. Sa leçon, quoique datant déjà de huit ans, est une des études les mieux faites sur cette affection. Du reste, depuis, l'aphthe n'a donné lieu à aucune étude spéciale. La plupart des auteurs n'en ont parlé que lorsqu'il s'est présenté h eux pour compléter le cadre de leurs travaux, c'est ce qui a eu lieu pour les articles des deux dictionnaires de médecine, et pour les traités d'anatomie pathologique de Laboulbène et de Cornil et Ranvier, dont la lecture est cependant des plus profitables; ou bien pour ne toucher qu'un point de son étude, et tout particulièrement son étiologie.

(1) Roasi, 1862. Note sur la stomatite folliculaire. {Gazette médicale de Paris).

(2) Vorms. Quelques caractères distinctifs de l'aphthe {Gazette hebdomadaire, 1864).

(3) Nerliac. Stomatite aphtheuse, 1866. {Gazette des hôpitaux) .

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Etymologie et Synonymie. — Le mot aphthe vient du mot grec â?Oat qui sous la plume des auteurs gr^ics signifiait vésicules, pustules, ulcères de la bouche, et qui lui-même vient du verbe «Tmo, brûler, la douleur mordicante de l'aphthe étant réellement un de ses caractères les plus nets.

Comme nous l'avons vu, Billard, qui, le premier en France, a séparé nettement l'aphthe des autres ulcérations de la bouche, lui donna le nom de stomatite folliculeuse. Quelques années après, Rossi lui préféra celui de folliculaire. Valleix, tout en conservant le nom d'aphthes, a proposé les expressions de stomatite vésiculeuse ou d'ulcéro-vésiculeuse, et enfin Laboulbène, dans son traité d'anatomie pathologique, a repris l'expression de stomatite vésiculo-idcéreuse.

Ce sont là les divers noms sous lesquels cette affection a été étudiée; et il faut que vous les connaissiez. Quant au choix que vous devez faire, il n'est aucune de ces expressions qui ne soit passible d'objections sérieuses.

D'après les travaux d'anatomie pathologique, celle de foUiculeuse ou folliculaire ne convient qu'à une forme, et ne saurait par conséquent s'appliquer à tous les aphthes. Celle de vésiculeuse, une de celles proposées par Valleix, ne correspond qu'à la- période du début de l'affection, et précisément celle qui échappe le plus souvent à notre observation. J'aime mieux celle à'ulcéro-vésiculeuse (Valleixjou de vêsiculo-iilcéreuse acceptée par Laboulbène. Les deux, en effet, ont le mérite de résumer l'évolution complète de la maladie; et celle de Laboulbène surtout le fait dans l'ordre dans lequel se succèdent les deux phases principales, la vésicule et l'ulcération; la succession des mots corres-

242 STOMATITE APHTHEUSE OU VÉSICULO-ULCÉREUSE

pond ainsi à celle des choses. C'est donc à l'expression de stomatite vêsiculo-ulcéreme (Guersant et Laboulbène) que je donne la préférence, quoique assez souvent, je l'ai fait i^emarquer, la vésicule soit plutôt une pustule.

Enfln, en même temps, avec la presque totalité des . auteurs, je conserve le nom à'aphthe, qui ne préjuge rien sur la nature de l'affection, et qui a au moins l'avantage de rappeler un de ses caractères saillants, la brûlure.

Division. — L'éruption aphtheuse se présente sous trois formes dont une, de beaucoup la plus fréquente, la forme discrête et les deux autres plus rares : la confluente et la gangréneuse.

La forme discrète est la forme commune, celle à laquelle correspondent toutes les descriptions. On peut dire que, pour beaucoup d'auteurs, elle résume toute la maladie.

Les deux autres, au contraire, sont beaucoup moins connues. La forme confluente, vous l'ai dit, a même été mise en doute pendant longtemps. Cependant, il me paraît difficile de la rejeter aujourd'hui ; elle a été acceptée, en effet, d'abord par Jaccoud, en 1871, puis par Bouchut, dans son admirable ouvrage sur les maladies des enfants, et enfln aussi, vous le savez, par Damaschino.

Quant à la forme gangréneuse, elle est très rare, mais elle a été décrite par Bouchut, qui, du reste, la considère comme presque particulière aux enfants; et, malgré cette rareté, je pense qu'elle ne doit pas moins trouver une place dans une étude complète.

Outre ces divisions, basées surtout sur la syraptomatologie, je dois vous en signaler une autre relevant de

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l'étiologie; c'est celle qui divise les éruptions aphtheuses en primitives et en secondaires.

Etiologie. — La forme primiiive pourrait, d'après certains auteurs, revêtir un caractère épidémiqite, mais c'est surtout c\ l'état sporadique que vous l'observerez. L'âge a, une influence marquée sur son développement; et quoique nous n'en soyons exempts h aucune époque de la vie, c'est surtout pendant la première et la deuxième enfance qu'on l'observe le plus souvent.

L'influence du sexe n'a pas été étudiée avec précision, mais les deux y paraissent également exposés.

On connaît peu l'influence des climats. Cependant, d'après certains travaux, l'affection paraîtrait plus fréquente et plus grave dans les Pays-Bas. Les pays chauds, dans tous les cas, n'augmentent pas sa fréquence.

Je dois également vous parler de l'influence d'une alimentation épicde signalée par tous les auteurs, comme une des causes les plus actives. Or, cette influence exige une explication. Je ne crois pas que l'usage des épices suffise par lui-même pour augmenter la fréquence des aphthes. Nulle part, en effet, cet usage, cet abus, je pourrais dire, n'est plus répandu que dans les pays chauds; or, les aphthes ne s'y voient pas plus souvent qu'ailleurs. Il y a cependant du vrai dans cette assertion. Mais ce ne sont pas les épices elles-mêmes qu'il faut incriminer ; c'est plutôt,je crois, la constipation qui coïncide avec leur usage. Dans les pays tempérés, en effet, les épices accompagnent souvent une alimentation riche qui conduit à la constipation; et c'est ainsi que l'on a mis sur le compte des épices ce qui n'est dû qu'à un mauvais fonctionnement de

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l'intestin. Aux colonies, au contraire, je parle surtout de la population créole, l'alimentation est moins azotée ; on se mot, (lu reste, constamment en garde contre la constipation; et ce serait ainsi que malgré un abus très répandu des épices, et dans des proportions qui étonnent, los aphthes nes'y montrent pas plus souvent que dans nos climats. Je pense donc qu'il ne faut voir dans les aphthes qui suivent l'usage des épices que l'influence de la constipation. Il en est de même de ceux qui se monlrent.si fréquemment à bord. On sait que la constipation est une des gênes les plus fréquentes du marin. Elle accompagne presque toujours le mal de mer; elle est aussi presque constante au début d'une traversée ; et quoique diminuant plus tard, elle n'en tourmente pas moins un grand nombre de gens de mer pendant toute leur carrière. C'est donc également à cette constipation que j'attribue la fréquence des aphthes chez eux. En ce qui me concerne, je l'ai constaté souvent. Mais ici, encore, je le répète, quoique les deux conditions soient fréquemment réunies, usage des épices et constipation, c'est à cette seconde seule que j'attribue leur apparition. Nous trouverons là, plus tard, une précieuse indication pour le traitement.

Chez les enfants, la même cause se retrouve souvent; et quoique on puisse voir les aphthes se développer dans d'autres conditions, même avec la diarrhée, le plus souvent vous aurez à constater l'état contraire. Par contre, le muguet se présente surtout avec le dévoiement; de sorte que, tout en tenant compte des exceptions, l'on peut dire que l'aphthe accompagne la constipation, et le muguet la diarrhée.

Quelques auteurs ont voulu voir dans certaines éruptions aphtheuses souvent répétées, et surtout

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coïncidant avec d'antres éruptions cutanées, une manifestation de la même diathèse. Sans nier cette influence, et tout en vous tenant prêt à la reconnaître après examen, je pense que vous n'aurez à le faire que bien rarement.

Ce sont là les causes de l'éruption que l'on a considérée comme primitive; mais cependant si l'on tient compte des conditions dans lesquelles elle se développe, il me semble que sa nature. ne s'éloigne que peu de celle des formes suivantes. Nous avons vu , en effet, que ces causes agissent surtout par un intermédiaire, la constipation, qui est manifestement un état morbide des voies digestives, de sorte que je serais bien tenté de ranger ces éruptions parmi les secondaires. Les primitives proprement dites seraient donc par conséquent fort rares.

Les éruptions dont la nature secondaire ne laisse aucun doute sont surtout celles qui se développent dans les maladies des voies digestives, ou celles qui, sans porter directement sur ces organes, sont assez graves pour envahir tout l'organisme et en dernier lieu retentir sur eux, telles que les diverses cachexies, paludéenne, cancéreuse, etc., et aussi la phthisie pulmonaire.

Si maintenant nous cherchons à préciser sous quelle influence réelle, immédiate, 'apparaissent les aphthes, un fait, ce me semble, va se dégager de nos études. Si vous examinez avec soin la muqueuse -buccale sur laquelle commencent à se développer des aphthes, vous la trouverez toujours congestionnée. Cette congestion peut être passagère; elle peut avoir disparu lorsque la vésicule s'étant ouverte, l'ulcération apparaît; mais, je le répète, il est rare, si vous assistez au début do l'affection, que vous ne trouviez pas une congestion

246 STOMATITE APHTHEUSE OU VÉSICULO-ULCÉREUSE

très marquée de la muqueuse buccale, congestion dont l'étendue est certainement en disproportion avec celle de la zone inflammatoire que l'on peut considérer comme dépendant de l'éruption. Que l'éruption soit primitive ou secondaire, cet état est constant; à ce point que l'on peut dire que l'aphthe ne se montre pas sans elle. Cette constance de rapport semble donc me permettre de conclure d'abord que la disposition anatomique qui favorise le plus l'apparition des aphthes est la congestion de la muqueuse buccale, quelle qu'en soit la cause; et aussi que toutes les causes qui produisent cette congestion peuvent par cela même donner lieu à des aphthes.

Ce qui précède correspond à une question que se sont posés quelques auteurs, celle de savoir si la congestion buccale et les phénomènes généraux qui l'accompagnent parfois, sont dus à l'éruption aphtheuse, ou si celle-ci n'est comme eux qu'une conséquence d'un' état général. Pour moi, le doute ne saurait exister; l'aphthe n'est jamais qu'une conséquence. Pour la forme secondaire, d'abord, lefaitest évident; et ensuite quant à la forme considérée comme primitive, beaucoup des cas qui lui appartiennent, je l'ai dit, reconnaissent la constipation pour cause, et pour les autres, si la cause nous échappe, je suis convaincu que la congestion buccale n'en ouvre pas moins la scène.

Enfin, pour être complet, je dois vous dire que quelques travaux récents tendent à faire entrer l'aphthe dans le groupe toujours grossissant des affections microbiennes, et fixeraient même son origine : l'aphthe serait d'origine bovine.

C'est cette opinion qui, émise dès 1764, par Sagar, et, plus près de nous, par Hadinger, en 1865, au

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Congrès international des vétérinaires de Vienne, a été reprise et savamment défendue tout récemment par le docteur David.

Le directeur distingué de l'Ecole dentaire de Paris a appuyé son opinion de vingt-sept cas de contagion des animaux à Thomme (1 ).

Mais, tout en accordant à notre confrère que certaines conditions de l'évolution de ces maladies plaident en faveur de son opinion, je crois devoir vous mettre en garde contre une conclusion trop hâtive. Pour accepter la nature microbienne de l'aphthe, il faut attendre que son microbe soit trouvé. Or, si comme le pense le docteur David, « il le sera, sûrement, dans un avenir plus ou moins prochain », « il ne l'a pas encore été » (2j.

Symptômes. — Certains auteurs ont décrit des prodromes; et c'est avec raison. Assez souvent, en efTet, les aphthes arrivent au milieu d'occupations physiques absorbantes ou de préoccupations morales ; et ces prodromes échappent; mais on les constate facile" ment dans les conditions contraires. Ce sont : du malaise, de l'inappétence, de la lourdeur de tête et surtout de la constipation. La bouche est mauvaise, sans être saburale; les parties molles, les lèvres et. la langue ont perdu de leur souplesse; enfin si l'on examine la muqueuse buccale, on la trouve manifestement plus rouge et plus épaissie , disons le mot , congestionnée.

(1) Archives générales de médecine. 1887. Vol. CLX, pages 317, 445.

(i) Tli. Davlil. Les Microbes de chambre, page 159. Paris, Félix Alcan.

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Sur ce fond rouge uniforme parfois se détachent quelques linéaments aboutissant à un point central, dont la sensibilité est déj.à exagérée. Si ce point siège sur la lèvre inférieure, ce qui a lieu souvent, et qu'on la tire pour observer le point douloureux, la muqueuse blanchit dans presque toute son étendue; mais les linéaments dont je viens de parler subsistent. C'est h leur point de rencontre que vous trouverez une vésicule ffe détachant à peine delà couche sous-jacente. L'épithélium rie dépasse que de peu le niveau de la muqueuse environnante ; mais la place de l'aphthe est marquée par un changement de coloration; elle est blanchâtre. Encore quelques heures, et la vésicule aura pris tout son développement; elle sera sensible à la langue, qu^ en exagérera le volume, et produira même une cuisson assez vive.

Cette douleur qui est constante va, du reste, encore augmenter dès que la vésicule sera rompue, c'est-àdire moins de vingt-quatre heures après son apparition. Vous trouverez alors, et c'est surtout sous cet aspect que vous verrez les aphthes, une ulcération dont le diamètre ne dépasse pas quelques millimètres, avec la couleur jaune et l'aspect pultacé que je vous ai souvent signalés. Si vous l'examinez avec plus d'attention, vous verrez que cette ulcération est limitée par un mince liseré rouge au-delà duquel s'étend une large zone rouge foncé qui va en mourant.

En ce moment, la douleur est vive; le moindre contact l'exagère. Il suffit de quelques aphthes disséminés dans la bouche pour imposer aux malades de véritables souffrances et entraver prcisque toutes les fonctions de cette cavité.

Dans son évolution ordinaire, il faut compter que

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r ulcération demande de trois à quatre jours pour se cicatriser. C'est là l'évolution d'un aphthe pris isolément.

Dans la forme discrèle, on n'en rencontre que quatre à cinq disséminés sur toute la muqueuse buccale, et encore ne les rencontre-t-on jamais à la même période d'évolution.

Dans la forme confluente, les vésicules sont disposées par groupes de quatre à cinq, et assez rapprochées pour que la distance qui les sépare soit moindre que l'espace occupé par leur zone d'inflammation. Ces vésicules évoluent presque en même temps. Le nombre des groupes peut être de trois, quatre et même davantage- Vu ce rapprochement des \ ésicules, l'inflammation périphérique est plus marquée. Parfois elles se réunissent en une seule, et laissent après leur rupture une ulcération assez étendue, demandant évidemment un temps plus long pour la cicatrisation.

Enfin, dans la forme gangrèneuse, l'affection débute comme dans les formes précédentes, le plus souvent la confluente; mais bientôt la couleur rouge-foncé de la zone inflammatoire est remplacée par une couleur brunâtre ou noire ; un gonflement considérable se produit ; et l'on voit une véritable plaque gangrèneuse se former.

Les points de la muqueuse buccale qui sont le plus souvent atteints sont, en première ligne, la lèvre inférieure et tout particulièrement le sillon gingivo-labial; puis la face interne des joues, la lèvre supérieure, le frein et la voûte palatine; les autres points n'en sont atteints qu'exceptionnellement.

Je l'ai déjà dit, il sufflt de quelques aphthes dissémi-

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nés, constituant la forme discrète, dans la cavité buccale, pour entraver la plupart de ses fonctions. . Ne se révélant que par une gène au début, l'aphthe produit une véritable douleur mordicante dès qu'il arrive à l'état de pustule ; et cette douleur ne fait que s'exagérer quand, par suite de la chute de l'épithélium, l'ulcération apparaît.

Il n'est pas rare également de voir une légère salivation se produire.

Dans la forme confluente, tous ces symptômes sont exagérés. La douleur est plus vive; elle se traduit par une véritable sensation de brûlure ; la salivation est constante, et les mouvements réellement gênés.

Enfin, dans la forme gangréneuse, à ces symptômes qui sont encore plus marqués, se joint la fétidité de l'haleine.

La forme discrète ne retentit que bien rarement sur le système lymphatique ; mais il est fréquent de voir les ganglions plus ou moins tuméfiés dans la forme confluente, et surtout dans la gangréneuse.

Quant aux phénomènes généraux, s'ils existent, il y a lieu tout d'abord de se demander s'ils sont réellement cause ou effet. Je pense, je vous l'ai dit, que c'est la première de ces hypothèses qui devra être admise le plus souvent.

Ces symptômes, du reste, sont peu marqués avec la forme discrète; ce sont ceux que j'ai décrits avec les prodromes. Il en est de même pour ceux de la forme confluente, qui ne dépassent pas un léger embarras gastro-intestinal. Quant à la forme gangréneuse, quel que soit le rôle de ces symptômes, elle s'accompagne presque toujours de vomissements, de diarrhée et

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souvent de phénomènes adynamiques qui témoignent assez de la gravité de cet état.

Anatomie pathologique. — Elle a été vivement discutée autrefois. Nous avons vu que l'on s'est demandé, par exemple, si la lésion était intra ou extra-folliculaire, et cela sans pouvoir y répondre d'une manière sûre.

Mais depuis quelques années, cette question a été étudiée par les micrographes les plus distingués, notamment par Cornil et Ranvier d'une part, et surtout par Laboulbène, dont l'attention paraît avoir été plus sérieusement attirée sur ce point; et leurs travaux semblent nous avoir conduits à des résultats définitifs.

Je vais les citer successivement, me contentant d'y ajouter quelques réflexions.

« Les stomatites liées à des causes spéciales, disent Cornil et Ranvier fl), possèdent des caractères propres. Ainsi l'herpès labial et buccal qui se montre sous forme de vésicules à la peau des lèvres, débute aussi par des vésicules à la peau interne des lèvres et des joues, et sur le voile du palais. Mais ces vésicules ne durent pas si longtemps sur la muqueuse que sur la peau; là, en effet, les couches épidermiques soulevées par le liquide épanché résistent fortement, tandis que le revêtement épithélial, plus mince et plus fragile, se laisse facilement désagréger et tombe en laissant à la place de la vésicule une petite ulcération qui persiste pendant plusieurs jours. »

'1,1 EUhnents d'analouiic patholoçjique, tome II. page 209.

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Et plus loin :

«Les vésicules (Ij sont formées par un soulèvement de l'épidcrme, causé lui-même par un épanchement de sérosité dans le corps muqueux do Malpighi, à la suite d'une congestion et d'un œdème superficiel des papilles. La sérosité transparente qui remplit les vésicules est située au milieu de l'épiderme. Elles se terminent rapidement par dessication et par la formation d'une croûte ; elles ne donnent que très rarement lieu à une cicatrice apparente. »

Ainsi, d'après ces auteurs, l'épanchement se formerait au-dessus duchorion; seul, l'épiderme serait en cause. Le chorion sous-jacent et les papilles n'interviendraient que pour fournir l' exsudât liquide.

Pour Laboulbène (2), toutefois, ce processus anatomique présenterait des différences. « En donnant, il y a quelques années^ le nom de vésiculo-ulcéreuse à cette stomatite, dit-il, je n'ai pas voulu en préciser le siège, mais indiquer la manière exacte dont se produit la lésion. C'est d'abord une vésicule ; et, pour cela, il y a soulèvement de l'épitliélium par un liquide séreux et production de cellules abondantes. Parfois, ces cellules de formation nouvelle, dans un follicule buccal ou une glandule buccale, distendent et soulèvent ce follicule, ce qui a fait comparer, par Worms, cette lésion à celle de l'acné de la peau. Mais j'ai constaté plusieurs fois que les cellules souvent infiltrées de graisse et de matières granuleuses grisâtres viennent aussi par infiltration entre les follicules, et alors elles sont déposées dans les mailles du chorion muqueux. L'infiltrat est

(1) Laboulbène, Nouoeauj; ùlémonLs cVanuloinie pathologique, p. 9.

(2) Eléments d'anatomie ijathologique, tome II, pages 759 et 760

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ainsi interfolliculaire, et, à la chute du revêtement épithélial, la muqueuse est h nu, de la même manière que si un follicule était ulcéré. A ce degré, la lésion ulcéreuse est la môme, qu'elle débute parla distension glandulaire ou par l'érosion de l'infiltrat précité. Quand l'ulcération est établie, le tissu périphérique est détruit, molécule à molécule ; il en résulte une perte de substance qui se répare bientôt de la manière la plus complète. »

Laboulbène a, de plus, étudié la mince plaque qui recouvre l'ulcération, et dans ces diverses plaques il a trouvé « de l'épithélium pavimenteux buccal, stratifié, lamelliforme, et pareillement des cellules du même épithélium moins aplaties, moins larges, mesurant seulement de 12 à 30 p., et le noyau relativement plus gros de 4 à 6 p.

« Constamment, j'ai trouvé des leucocytes de diverses variétés, ayant de 9 à 10 p, montrant, après l'action de l'eau et surtout de l'acide acétique, de 1 à 3 et 4 noyaux ; d'autres leucocytes hypertrophiés, granuleux, de 11 à 12 p., à noyau plus ou moins visible ; des globules rouges du sang, ou hématies ayant de 7 à 8 (y^, non déformés, lenticulaires, concaves sur leurs faces, existent toujours dans la préparation provenant des points où la membrane adhérente a été déchirée, quand elle a été enlevée des vaisseaux capillaires. »

« Des granulations moléculaires et d'autres graisseuses sont mêlées à des spores de végétaux, plus rarement à des tubes de mycélium développés dans les parties les plus superficielles de la plaque grisâtre. Ces végétaux sont. : lelepiothrix buccalis, abondant; les cryptococGus cérévisiœ et des Torula, enfin Voidium albicans, qui est exceptionnel. »

254 STOMATITE APHTHEUSE OU VBSICULO-ULCÉREUSE

Ainsi, pour Laboulbène, l'épanchement constituant la vésicule est tantôt interfolliculaire, et tantôt intrafoUiculaire ; il pourrait même se réunir dans une glande, et être alors intra-glandulaire.

Des travaux de ces auteurs, nous devons d'abord conclure : que la réunion du liquide et des éléments liistologiques qui constituent l'aphthe, a lieu dans l'épaisseur même de l'épiderme ; mais que son processus s'étend plus loin, et qu'on en trouve des traces dans les papilles et le chorion ; et ensuite qu'il peut se montrer sur un point quelconque de la couche épithéliale, aussi bien de celle qui protège les parties libres, que de celles qui recouvrent les follicules ou même les glandes. L'aphthe n'aurait donc pas de siège exclusif; il pourrait être, je l'ai dit, inter folliculaire, intrafolliculaire et même intraglandulaire.

Diagnostic. — Le diagnostic ne saurait offrir de difficulté. L'ulcération de l'aphthe est trop limitée pour qu'elle puisse être confondue avec beaucoup d'autres, ayant le même siège; et dans le cas de doute, le plus souvent, l'existence d'un autre aphthe, moins avancé dans son évolution, le fera disparaître. On ne pourrait, en effet, confondre ces ulcérations qu'avec quelques ulcérations vénériennes. Mais d'abord, même les chancres moussent rarement aussi nombreux ; leurs bords sont taillés à pic, leurs dimensions plus étendues et leur- retentissement sur les ganghons presque constant. Quant aux chancres infectants, ils ont, pour les caractériser, leur induration qui fait défaut dans l'aphthe. Enfin, l'évolution elle-même de l'affection suffira, l'aphthe marchant toujours de luimême vers la guérison.

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C'est également révolution qui séparera l'aphthe de la tuberculose buccale, qui, en outre, offre des points ulcérés plus nombreux, plus étendus, et enfin, comme le fait remarquer Trélat, souvent entourés de granulations grises caractéristiques.

Pronostic. Marche. Durée. Terminaison. — Les formes discrètes et confluentes doivent être considj^rées comme des affections sans gravité ; mais il n'en.'est pas de même de la gangréneuse qui, chez les enfants qu'elle atteint d'une manière presque exclusive, indique toujours un état grave, se terminant même parfois par la mort.

Si Ton considère chaque vésicule séparément, sa durée ne dépasse pas quatre à cinq jours. Mais, je l'ai dit, les différentes vésicules n'apparaissent que successivement, et parfois prolongent ainsi la durée de l'éruption totale au-delà d'un septénaire. Il est rare, cependant, qu^elle atteigne quinze jours.

La durée de la forme confluente se trouve prolongée par le temps plus long que demande la cicatrisation. Quant à la forme gangréneuse, sa durée dépend, en outre, du temps que met l'eschare à se détacher, et de l'état général du malade. Enfin il n'est pas rare, je l'ai dit, de voir la mort survenir dans ces cas, et cela avant même la fin du premier septénaire.

Traitement. — Le traitement de l'aphthe comprend des moyens généraux et des moyens locaux.

L'importance que j'ai donnée à la constipation dans l'étiologie de l'aphthe doit faire prévoir tout l'avantage que l'on pourra tirer des purgatifs, soit pour la combattre, soit pour la prévenir. C'est là une des indi-

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cations que vous aurez le plus souvent à remplir. Ce sera donc par l'emploi des évacuants que vous commencerez tout traitement, quand vous constaterez de la constipation. Mais, de plus, ils pourraient être indiqués même dans des conditions opposées, c'est-à-dire quand il y a de la diarrhée. Diarrhée et constipation, en effet, s'accompagnent presque toujours de congestion de la muqueuse buccale; et nous savons que c'est là une des conditions les plus favorables à l'apparition de notre éruption.

Enfin, dans les cas de constipation, après avoir donné les évacuants pour remédier promptement à cet état, vous veillerez à la liberté du ventre, en vous adressant aux laxatifs; et aussi en surveillant l'hygiène du malade^ auquel vous conseillerez surtout un régime végétal. '

Les purgatifs employés dès le début suffiront souvent pour faire disparaître les aphthes ; mais, de plus^ aidés des moyens précédents, laxatifs et régime végétal, ils pourront combattre avec avantage la prédisposition sous l'influence de laquelle ils reviennent souvent.

C'est à ces quelques indications qiie doit répondre le traitement général. Mais ces moyens ne sont pas les seuls ; et tandis que l'on s'occupe de l'état général, quelques autres peuvent être employés avec utilité contre la lésion locale. Parmi eux, je vous citerai d'abord les émollients qui trouveront toujours leur place au début, et surtout tant que la vésicule ne sera pas rompue.

A cette période, quelques praticiens ont pensé que l'on pourrait diminuer de beaucoup la durée de l'affection en cautérisant la vésicule. Je ne crois pas que

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cette médication abortive ait rendu de grands services ; elle est, dans tous les cas, peu employée de nos jours.

Dans cette période, comme dans la suivante, si les douleurs sont vives, vous joindrez les calmants aux émoUients; et, parmi eux, c'est l'opium sur lequel vous devrez le plus compter. Vous l'administrerez sous forme de décoction de pavot ou de laudanum, etc. Vous pourrez également, je pense, bien vous trouver de l'action anesthésiante de la cocaïne que vous emploierez ici, comme dans certains cas analogues, en solution au centième.

C'est à ces moyens que vous vous en tiendrez, tant que les douleurs seront vives. Plus tard, lorsque la période franchement inflammatoire aura disparu, c'est aux astringents que vous vous adresserez. Ceux tirés du règne minéral sont préférables. Vous pourrez choisir soit le borax, soit le chlorate de potasse. Ce n'est qu'après avoir employé ces moyens pendant quelques jours, et avoir constaté leur insuccès, que vous devrez en venir à une médication plus active, en touchant les petites ulcérations avec un crayon de nitrate d'argent, ou de sulfate de cuivre, et en revenant, pour quelques jours, aux lotions calmantes et émollientes.

Ce sont là les seuls moyens que vous aurez à mettre en œuvre dans la forme discrète; et, en insistant un peu plus sur eux, aussi dans la forme confluente. Mais la forme gangreneuse exige des moyens plus actifs.

Vous aurez d'abord àremplir de nouvelles indications : celles de désodorer la bouche, et d'aseptiser l'eschare.

Comme précédemment, c'est au permanganate de potasse que vous aurez recours pour remplir la pre-

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miôre, et aux antiseptiques pour la seconde. Les solutions de sublimé à un pour mille, la créosote et l'acide pliénique en solution concentrée, le salol, le thymol, pourront être employés dans ce but. Mais, de plus, vous aurez à vous occuper de limiter le mal; et ce sont les caustiques qui, seuls, vous permettront d'agir efflcacement.

Sans en venir à la cautérisation actuelle, thermo et galvano-cautère, qui cependant vous restera comme dernière ressource, je vous engage à employer l'acide chromique, qui agit aussi puissamment que l'acide chlorhydrique et l'acide sulfurique, etc., et qui, en outre, présente l'avantage d'avoir une action que l'on peut facilement limiter.

DOUZIÈME LEÇON

STOMATITE ULCÉRO-MEM BRAN E USE

SOMMAIRE : Déflnition, Synonymie. — Historique. — Anatomie pathologique. — Symptômes. — Diagnostic — Etiologie. — Marclie, Durée, Complications. — Traitement.

Messieurs,

Définition, Synonymie. — On donne le nom de stomatite ulcéro-membraneuse à une affection de la paroi buccale, probablement de nature microbienne'(lj, apparaissant souvent sous forme épidémique, frappant des personnes qui peuvent être affaiblies, mais encore valides, et caractérisée anatomiquement par une mortification plus ou moins profonde et plus ou moins étendue du cborion muqueux.

Ainsi délimitée, cette affection se distingue de toute autre : elle a son existence propre; et, par conséquent, mérite réellement une place spéciale dans le cadre pathologique.

Malheureusement, les auteurs ne s'entendent ni sur ses limites, ni même sur sa nature ; et de là, pour tout ce qui la concerne, de grandes difficultés. Ainsi, tandis que quelques-uns lui fixent les limites que je viens de lui donner ; d'autres , comme Bergeron , semblent vouloir lui faire englober la presque totalité des formes ulcératives de la bouche. On pourra s'en faire une

(Ij La nature microbien ne de cette alTection u'est pas encore démontrée; mais co que nous savons sur les microbes de la bouche, l'a rendue do plus en plui probable.

Devons-aous la considérer comme le résultat de plusieurs de ces micro-organismes, ou comme l'œuvre d'un microbe spécial? Je me rangerai plus facilement à cette dernière opinion, en admettant toutefois que plusieurs autres, tels que la staphylocoque, viennent ajouter leur action à la sienne.

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

idée en lisant la synonymie suivante que lui attribue ce savant distingué :

Stomacace, gangrêfie scorbutique des gencives, fègarite, érosion gangréneuse des joues, stomatite couenneuse, stomatite diphthérigue, sco7-but de la bouche, chancre aquatique de la bouche, érosion catarrhale de la muqueuse buccale, stomatite diphthéroide.

Or, tout en accordant que dans un certain nombre de cas, surtout avant le travail de Bergeron, on ait pu décrire la même affection sous des noms- différents ; il me paraît difficile que les formes morbides désignées par les noms qui précèdent puissent toutes entrer dans la stomatite ulcéro-membraneuse.

Pour quelques-unes, toutau moins, cette identification me paraît impossible.

Parmi les différentes appellations qui ont servi à désigner cette affection, c'est celle adoptée par Barth et Roger qui a prévalu. La plupart des auteurs ont conservé le nom à! idcéro-membraneuse ; et j'ai suivi leur exemple. A cette désignation, Bergeron avait préférécelled'MZceV•e^^ses^ec^^gMe,etenf]nLaboulbène, pour bien marquer la différence qui existe entre elle et la diphthérie a proposé, sans insister toutefois, le nom de nécrohyménique.

Cette expression présente quelque chose de net à l'esprit ; elle s'oppose très utilement dans le langage médical au pseudohymène ; et, par conséquent, elle me paraît devoir rester dans ce langage. Mais, outre qu'elle est peu euphonique, ce qui est un défaut, quand il s'agit d'une appellation, elle a l'inconvénient de

DOUZIÈME LEÇON

représenter un processus qui n'est pas spécial à la stomatite ulcéro-membraneuse.

Plusieurs stomatites, en effet, sont nécrohyméniques, et le noma est du nombre ; do sorte qu'il y a réellement un groupe de stomatites nécrohyméniques, et non une seule.

Le nom d'ulcéro-spéciflque n'est pas également tout à fait exempt de cet inconvénient. Le mot spécifique est, en effet, souvent employé dans le langage médical pour désigner la tuberculose ou la syphilis. Or, ces deux diathèses peuvent avoir aussi des localisations buccales.

Seule donc, l'expression d' ulcéro-membraneuse sépare cette affection de toutes les autres. Mais, cet avantage, il faut le dire, elle le doit plus à la convention qu'à l'étymologie elle-même. Si, en effet, cette affection est franchement ulcéreuse, elle n'est pas membraneuse. Cependant, et malgré ce défaut, je crois que c'est celle qu'il faut conserver, puisque c'est celle qui est presque consacrée par l'usage, jusqu'à ce que l'étiologie de la maladie, mieux connue, nous permette de lui donner un nom qui rappelle sa nature.

Historique. — Les limites différentes imposées à cette affection rendent, on le comprend, son historique des plus difficiles. A chaque instant, en effet, il y a lieu de se demander si telle épidémie était bien composée par des stomatites ulcéro-membraneuses, ou par d'autres inflammations buccales n'ayant avec elles d'autre point commun que le siège de leur développement.

Cependant, il semble résulter des recherches faites

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

par les divers auteurs, et entr'autres par Bergeron, que sa première apparition , ou tout au moins sa première description , ne remonte pas au delà des dernières années du dix-huitième siècle. La stomatite ulcéro-membraneuse ne compterait donc pas encore un siècle d'existence. Ce fut, en effet, en 1793, etsurl'armée d'Italie, que Desgenettes l'observa pour la première fois ; et en 1795 qu'il la décrivit. Mais à partir de ce moment^ ses apparitions durent être très fréquentes. Larrey la signala de nouveau dès -1794^ sur l'armée des AlpeSj et en 1807 sur les vainqueurs de la bataille d'Eylau. Puis, à quelques années de là, en 1810, Montgarin l'observe sur l'armée d'occupation d'Espagne ; et, les travaux de Desgenettes et de Larrey lui étant inconnus, il la considère comme une maladie spéciale au sol de la péninsule hispanique. De 1810 à 1818, il est vrai, on n'en trouve plus trace ; mais, à cette époque , une nouvelle épidémie se déclare , et c'est Bretonneau qui l'étudié.

La légion de Vendée, venant de Bourbon-Vendée, arriva à Tours avec quelques malades atteints de cette affection, au moment même où Bretonneau faisait ses immortelles recherches sur la diphthérie. Les points communs entre ces deux affections le trompèrent ; et quoiqu'il reconnut, dès l'époque, qu'elles présentaient des différences, il crut cependant qu'elles reconnaissaient la même origine, le même infectieux.

Pendant queli^ues années, cette opinion prévalut; et la stomatite ulcéro-merabraneuse fut ainsi considérée comme une manifestation buccale de la diphthérie. Cette manière de voir fut, du reste, d'autant plus facilement acceptée que dans le travail de synthèse,

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auquel se livrait Breionneau , ces manifestaLions buccales, venaient compléter le cadre de la diplithérie. Vous savez, en effet, que cette affection se localise rarement sur la cavité buccale; et tandis queBretonneau l'avait trouvée partout, non seulement au pharynx, au larynx, mais aussi sur les plaies, les paupières, la vulve, il ne l'avait vue qu'exceptionnellement dans la bouche. Cette forme épidémique venait donc remplir cette lacune ; etmème l'esprit si j udicieux de Bretônneau s'y trompa. Il est vrai, je l'ai dit, que lui-même signale des différences dans l'aspect de la membrane; mais il ne croit pas cette différence suffisante pour créer une entité morbide nouvelle.

L'épidémie de la légion de Vendée fut donc englobée dans la diphthérie; et elle fît partager son sort à toutes celles de même nature qui l'avaient précédée.

Mais, bientôt des doutes s'élevèrent. Le même fait qui avait séduit Bretônneau , la rareté des manifestations buccales de la diphthérie, devint une arme pour ses adversaires. On voit si rarement la diphthérie envahir la muqueuse buccale, soit primitivement, soit même par extension que l'épidémie de la légion de Vendée fut soumise à un nouvel examen.

• Ce fut Taupin qui se chargea de rendre à la stomatite ulcéro-membraneuse son individualité propre, etsurtout de la séparer d'une manière complète de la diphthérie, dont elle n'avait ni la marche, ni la gravité, ni les conséquences. Aussi, la voyons-nous reparaître de nouveau dans les publications scientifiques, si ce n'est avec son nom actuel, du moins sous des appellations qui la séparent nettement de l'affection qui momentanément l'avait absorbée.

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

Cependant, je l'ai dit, ce n'est pas sans réserve qu'il faudrait considérer comme lui appartenant toutes les formes qu'on lui a rattachées depuis. Après une étude approfondie de cette question, je reste convaincu que de même que la stomatite ulcéro-membraneuse avait été à tort rattachée à la diphthérie, on a de même groupé sous la même appellation, et confondu dans la même description, plusieurs affections qui doivent en rester distinctes. J'espère le démontrer au moins pour quelques-unes d'entr'elles.

Bergeron a rattaché à cette affection un certain nombre d'épidémies qui se sont succédées à courts intervalles. L'année 1823 en voit naître deux : l'une à Narbonne, décrite par Caffort, et l'autre à Toulon, par Payen et Gourdon. En 1832, Sagot Duvairoux prend, comme sujet de sa thèse inaugurale, une épidémie observée â Rochefort; en 1835, Léonard en décrit une autre qui avait sévi sur le 55^ de ligne, et en 1838, Malapert en signale une nouvelle à Narbonne.

C'étaient là les travaux que possédaient la science, lorsque en 1855 et 1856 éclata, sur quelques corps de l'armée de Paris, l'épidémie qui a été si soigneusement étudiée par J. Bergeron, mais dont le compte rendu ne parut qu'en 1859. Dans ce travail, J. Bergeron ne se contente pas de décrire l'épidémie ; mais, en outre, il soulève une série de questions de doctrine qui font de cette étude une œuvre fondamentale. D'abord, ainsi que l'indique le titre choisi parl'auteur, il s'attache à établir l'identité de cette stomatite avec celle des enfants ; puis, revenant aux idées de Taupin, il la sépare de la diphthérie; et enfin il admet sa nature infectieuse.

Depuis, l'attention ayant été vivement appelée sur

DOUZIÈME LEÇON

cette afifection par ce travail, le médecin en chef de l'hôpital de Thionville en décrit une épidémie en 1859 ; d'autres épidémies sont signalées en 1863 à Strasbourg, en 1868 au Mans, en 1871 à Bordeaux, et à Auxerre; et enfin, en 1873, Moure la retrouve dans le sud de l'Algérie, à Laghouat.

Toutes ces épidémies observées sur les divers points de la France avaient bien présenté quelques particularités; mais dans toutes on avait retrouvé les caractères principaux indiqués par Bergeron, de sorte que ses opinions semblaient définitivement établies, lorsqu'en 1878 parut le travail de Catelan.

Ce médecin distingué de la Marine, étant embarqué sur Y Alexandre, école des marins canonniers, avait vu éclater une épidémie de stomatites ulcéreuses; et, dés le début, avait été frappé de la coïncidence à peu près constante de cette ulcération avec l'éruption d'une dent de sagesse. Son attention éveillée sur ce point, il en fit l'objet d'une véritable enquête; et il put se convaincre que, le plus souvent, les ulcérations buccales qu'il observait ne reconnaissaient pas d'autres causes. Cette stomatite ulcéreuse n'était qu'une stomatite de dentition.

Ce premier fait bien acquis pour lui, il poussa ses recherches plus loin. Avec un admirable talent critique, il reprit les principales épidémies dont je viens de parler; et dans toutes il pensa retrouver la même influence que dans la sienne, l'éruption d'une dent.

C'était une théorie absolument nouvelle, antagoniste décidée de celle de Bergeron, et comme elle résolument exclusive. Tandis que Bergeron considérait sa stoma-

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

tite comme le produit d'une infection, Catelan la déclarait ni contagieuse, ni infectieuse. Là où le premier voyait une épidémie, le second ne voyait que la réunion d'un certain nombre de dents de sagesse évoluant en même temps, parce que le hasard ou la loi réunissait un certain nombre de jeunes gens de 20 h 25 ans, âge auquel on voit la dent de sagesse faire son éruption.

Après ce travail de Catelan, sur lequel, du reste, j'aurai à revenir longuement en parlant de la nature de l'affection, j'ai à signaler d'abord quelques faits observés par Moursou, sur le même personnel, et publiés en 1878 ; puis l'épidémie du Tage, pendant un voyage autour du monde, suivie par Maget qui en a fait le sujet de sa thèse inaugurale en 1879, et qui se rallie aux idées de Catelan ; et la thèse de Contemoine sur la stomatite ulcéro- membraneuse des personnes âgées, soutenue devant la Faculté de Paris en 1881. Enfin, pour être complet, à ces travaux déjà nombreux, je dois ajouter les deux articles stomatites des grands dictionnaires dus, pour celui de Jaccoud à Chauffard (1882), et pour celui de Dechambre à J. Bergeron (1883).

Vous le voyez par cet aperçu historique, de nombreux points de l'affection qui nous occupe sont encore douteux. Ce ne sont pas seulement ses limites qui sont indécises, mais sa nature elle-même reste livrée aux conjectures. Pour éviter autant que possible les chances d'erreur, je me propose d'étudier d'abord l'anatomie pathologique qui me paraît bien connue. Ce sera là • une des bases de notre étude Sa symptomatologie viendra ensuite; et ce n'est qu'après, qu'utilisant ces deux sources d'informations, j'aborderai l'étude de la

DOUZIÈME LEÇON

nature de la maladie ; et que j'essaierai de fixer ses limites , en la débarrassant de tout ce qui ne lui appartient pas.

Reprenant enfin le cadre habituel suivi dans les études de pathologie, je vous parlerai successivement de son diagnostic, de son pronostic, et enfin de son traitement,

Anatomie pathologique. — Sauf sur quelques points peu importants, les histologistes s'entendent assez bien sur l'anatomie pathologique de cette afTection; et nous pouvons dire que c'est là le côté le mieux connu de son histoire.

D'après Cornil et Ranvier, « la stomatite ulcéreuse est caractérisée par une infiltration diffuse du derme par du pus et de la fibrine. La circulation est interrompue dans les vaisseaux capillaires comprimés par l'exsudat, et la partie altérée est vouée à l'élimination ulcéreuse qui succède à toute mortification . L'ulcération envahit les couches superficielles et profondes du chorion muqueux ; ses bords sont taillés à pic, et son fond est gris ou noirâtre, sanieux, fétide et recouvert d'une bouillie grise opaque. Si l'on déterge le fond de l'ulcère, on voit s'en détacher des filaments irréguliers formés par des fibres élastiques, par des fibres du tissu conjonctif, et par des vaisseaux mortifiés et disséqués par la suppuration. »

Pour Laboulbène, qui paraît s'être occupé de cette affection d'une manière plus spéciale, si l'on en juge par son insistance à mettre en relief certains points la concernant. « Elle serait caractérisée anatomiquement par une portion détachée de la muqueuse buccale, à la

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

suite d'un processus inflammatoire spécial qui a sphacélé ou mortifié cette membrane muqueuse elle-même. »

« L'examen histologique prouve que ce lambeau membraniforme, examiné d'abord directement et pais après durcissement dans l'alcool, est formé par des fibres reconnaissables du tissu conjonctif ou lamineux plus ou moins appliquées les unes contre les autres, séparées par une grande quantité de granulations et de corps nucléaires , offrant des faisceaux lâches , parallèles ou entrecroisés, tels que les montre le chorion muqueux buccal. »

« On voit, à la surface de l'eschare, des restes

d'épithélium buccal; celui-ci est en grande partie détruit par le soulèvement épidermique initial, vu par Bergeron, et puis par la macération de la membrane de la cavité buccale. Les vaisseaux du derme sont volumineux, remplis de granulations ». Dans- son épaisseur, on trouve des canaux qui sont le vestige des canaux excréteurs des glandes génales acineuses, situées entre les faisceaux musculaires, et même audessous de ceux-ci , canaux excréteurs qui pourraient servir à caractériser l'origine des débris sphacélés provenant de la muqueuse génale.

Discutant ensuite la signification des faits qu'il a observés : « j'affirme, dit Laboulbène, que le processus pathologique de cette stomatite remarquable est caractérisé par la mortification et l'élimination superficielle de la muqueuse, parfois jusqu'à la couche musculaire intra- génale. Mais ce processus est-il, comme le prétendent plusieurs auteurs et Virchow en particulier, sous l'influence d'un exsudât interstitiel appelé bien à tort diphthérique, et qui, comprimant les vaisseaux.

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amènerait de la sorte le sphacèle des tissus auxquels ils se distribuent? Mon opinion est diamétralement opposée à cette manière de voir.

« Nous avons ici le type de l'inflammation ulcéromembraneuse ; mais le produit pathologique n'est pas une fausse membrane, un pseudhymène (4/evSoç faux, membrane) ; car c'est la muqueuse elle-même détachée, éliminée et formant un nécrohymène rve-xpod, mort) par suite d'un travail morbide spécial, qu'on peut appeler nécrohyménique ou ulcéro-membraneux» .

Laboulbéne continue : « Il s'agit véritablement d'une membrane mortifiée par suite d'une inflammation violente et particulière ; les vaisseaux, loin d'êlre oblitérés dans son intérieur, sont béants et remjMs de détritus de globules sanguins. Nous verrons, en traitant de la dysenterie, un processus analogue, et il n'a rien de commun avec la prétendue oblitération des vaisseaux nourriciers par un exsudât interstitiel. »

Ainsi, si nous rapprochons ces deux descriptions, nous verrons qu'elles se confondent sur ce point très important, que la membrane de la stomatite ulcéromembraneuse est bien une partie du chorion mortifié, et non une fausse membrane comme dans la diphthérie : c'est, pour me servir des expressions de Laboulbéne, un nécrohymène et non un pseudohymène.

Toutefois, vous avez pu le remarquer, une divergence d'opinion existe au sujet de l'oblitération ou de la nonoblitération des vaisseaux par l'exsudat interstitiel. Cornil et Ranvier l'admettent, et Laboulbéne la rejette. Mais, si c'est là une question qui a son importance au point de vue de la marche du processus anatomique,

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

elle ne touche en rien la nature nécrohyménique de l'affection ; et cette dernière, fait à retenir, estégalement admise par ces auteurs.

Symptômes. — Il est rare que la stomatite ulcéromembraneusene s'annonce pas quelques jours d'avance par une série de symptômes généraux , tels que malaise, anorexie, et souvent même un léger mouvement fébrile. Ces symptômes n'ont rien de spécial, rien qui soit propre à l'affection; mais ils ne doivent pas moins éveiller l'attention en temps d'épidémie.

Si, au cours de ces prodromes, on examine la bouche, il sera déjà permis , d'après quelques auteurs , de constater des arborisations plus ou moins riches sur un point de la muqueuse buccale et le plus souvent sur la paroi génale, le long d'une ligne transversale qui passe au-dessous de l'embouchure du canal dé Sténon, et qui correspond au point de rencontre des deux arcades dentaires : c'est le début des phénomènes buccaux.

Puis, d'après Caffort, apparaîtrait une phlyctène, collection séreuse sous-épithéliale dont la couleur peut varier, et qui se déchirerait rapidement laissant le derme en partie dénudé. Nous avons vu, en effet, dans l'anatomie pathologique de Laboulbène, que par places l'épithélium fait complètement défaut. Mais ce n'est là que la première phase de cette évolution, phase si courte que beaucoup d'observateurs ne l'ont pas vue; et que Bergeron, qui s'est livré à une étude si minutieuse de cette affection, semble conserver un doute sur son existence. Dans tous les cas, par le dessin que nous a donné Laboulbène, on peut s'assurer que cette

DOUZIÈME LEÇON

desquamation n'est ni constante, ni générale. On voit, en effet, d'une manière bien manifeste, que l'épithélium a été conservé sur des points encore assez étendus. La desquamation épithéliale n'est donc pas nécessaire. Il n'en est pas de même de la membrane nécrohyménique. Dans l'espace de quatre à cinq jours, en remontant à l'apparition des premiers symptômes, la membrane s'est formée. Elle apparaît avec des couleurs un peu variables, mais dont le jaune forme toujours le fond : jaune clair, jaune sale, jaune verdâtre, etc. C'est là sa teinte au début avant qu'elle ait été altérée par lasanie qui bientôt va envahir toute la cavité buccale, et avant que les divers attouchements faits dans un but thérapeutique l'aient complètement modifiée.

Ses dimensions varient de 5 millimètres à 2 et 3 centimètres. Retenez bien que nous n'avons pas à faire ici à imÉ destruction moléculaire tendant à l'ulcération de proche en proche; il s'agit d'un travail en masse, s'effectuant en même temps sur une surface assez étendue. C'est là une des caractéristiques de cette affection.

L'épaisseur varie peu. La zône de mortification reconnaît, en effet, le plus souvent pour limite, la face postérieure du chorion. L'eschare l'envahit en totalité» mais ne va que très rarement au delà. Fait qui a également son importance, son épaisseur est à peu près la même dans toute son étendue, ses bords ont une épaisseur égale à celle de la partie centrale. Aussi, quand l'eschare sera tombée, trouverons-nous une ulcération à fond plat et à bords taillés à pic.

Son siège de prédilection est la muqueuse des joues. C'est là un point sur lequel j'appelle tout particulière-

STOMAT[ïE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

ment l'attention. L'ulcération génale est donc celle qui doit laisser le moins de doute dans l'esprit. Puis viennent celle de la voûte palatine et celle du voile du palais. Vous devrez , au contraire , procéder à un examen des plus minutieux, quand vous la rencontrerez dans l'angle inter-maxillaire ou sur les gencives. Dans le premier cas, un diagnostic s'impose à vous, c'est celui de la stomatite de dentition ; dans le second, celui de la gingivite.

Son lieu d'élection, je l'ai dit, est sur la joue, au point de rencontre des arcades dentaires, au-dessous d'une ligne passant par le canal de Sténon.

L'eschare est le plus souvent unique. Quand plusieurs existent en même temps, elles siègent sur des points qui, au repos de la bouche, se correspondent. On peut les trouver, par exemple, en même temps sur la face génale et sur un point correspondant des gencives ;*et, dans ce cas, il est fréquent que leur apparition se fasse successivement, comme si la dernière ne se produisait que par contact et par auto-inoculation.

Dans quelques cas, on peut les voir se placer bout à bout sur la ligne de prédilection que j'ai indiquée ; elles forment ainsi une petite traînée composée de deux ou trois eschares, rarement plus.

Dans tous les cas, fait important à retenir, même quand les eschares sont multiples, elles siègent toujours du même côté. La stomatite ulcéro-membraneuse est essentiellement une affection unilatérale.

Les lésions de la stomatite ulcéro-membranease sont nettement limitées. En dehors du liseré inflammatoire dont la largeur ne dépasse pas quelques millimètres, la muqueuse buccale est saine. Tout au plus peut-on

DOUZIÈME LEÇON

constater quelques plaques de desquamation, et encore la desquamation n'est-elle jamais complète. C'est là un nouveau caractère différentiel dont nous aurons à nou? servir plus tard.

Au début, la membrane est assez résistante et encore solidement fixée au plan sous-jacent. Mais du sixième au septième jour, une zone d'élimination apparaît ; elle est rouge, gonflée et facilement saignante. Il n'est pas rare en ce moment de constater un oedème dans toute la région environnante. Mais, ainsi que le font remarquer les auteurs, cet oedème est mou et diffus, caractères utiles à retenir quand il s'agit de faire le diagnostic avec le noma.

Presque aussitôt, un liseré purulent apparaît au pourtourdel'eschare et, le travail d'élimination gagnant la couche sous-jacente, le plus souvent l'eschare tombe d'elle-même.

Au-dessous, la surface formée par le tissu conjonctif sous-dermique s'est couvert d'une pulpe jaune dont une partie s'enlève facilement. Cette pulpe, examinée au microscope, fait reconnaître qu'elle est surtout composée de globules purulents, d'hématies et de filaments de leptothrix buccalis, éléments auxquels sont venues se joindre les cellules épithéliales résultant de la desquamation insensible de la muqueuse buccale.

Ce sont là les éléments que l'on rencontre constamment, mais ce ne sont pas les seuls. Plusieurs autres micro-organismes peuvent également s'y trouver accidentellement, et en plus ou moins grand nombre. C'est ainsi que Pasteur et Netter ont signalé la présence de spirilles; et qu'un instant même ils ont pu croire que ces éléments jouaient un rôle important dans l'étio-

STOMATITE ULCi'KO-MEMBUANEUSE

logie. Leurs .propres recherches, du reste, ont fait justice de cette opinion. Les spirilles peuvent certainement exister dans ces détritus, comme dans toute matière animale en putréfaction avancée ; je vous les ai déjà indiqués à propos des stomatites simples, mais, vous ie savez, ils n'ont rien de spécial.

Enfin, je dois vous dire que d'après des travaux récents, vous pourrez y trouver aussi divers microbes, bacilles ou micrococcus, pathogènes ou non, qui vivent dans les voies respiratoires et digestives , et pour lesquels la cavité buccale est un lieu de passage forcé. Ils peuvent certes se mêler d'autant mieux k ce détritus qu'il leur fournit probablement un excellent milieu de culture. Mais, si leur présence doit être considérée comme fréquente, elle est, jusqu'à présent, au point de vue de l'étiologie, sans grande importance (1).

Le fond, après avoir été abstergé, est également jaune grisâtre, parsemé de points rouges correspondants à la membrane pyogénique qui se forme au-dessous, et

(1) Depuis ce? leçons, Frûliwald (Jahrbucli fur Kinderlieilkunde und physiscbe Erziebung 1889 , page 200) , a repris cette question; et l'étude de ce produit pulpeux dans onze cas diUerents lui a fait reconnaître :

10 Des micro-organismes se présentant sous formes de leptothrix et de spirilles dont les uns liquéfient la gélatine et dont les autres ne la liquéfient pas;

2» Un bacille dégageant une odeur de putréfaction. Ce bacille est de forme ovale. Sa longueur varie de ^ .l'- fj'J'/' largeur de 0 a 6 à 1 p. Il n'existerait jamais a 1 état de santô ni dans les autres allections buccales , ce qui tend bien entendu, à lui donner une certaine importance au point de vue de l'étiologie; Cependant, comme les inoculations fartes aux animaux n'ont pas donné de résultats concluants, jeponse quu faut rester sur la réserve.

DOUZIÈME LEÇON

dont les capillaires saignent au moindre contact. Enfin, avant que cette membrane n'ait couvert toute la surface, on peut voir des filaments flottant librement, qui ne sont autres que des fibres conjonctives ou élastiques, et quelques restes de vaisseaux mortifiés qui n'ont pas encore été détachés par le travail d'élimination.

Quelques jours suffisent, du reste, pour que toute cette surface se nettoie et pour que l'ulcération se présente avec les caractères d'une plaie de bonne nature.

Le travail de réparation, nous le savons, est rapide dans la bouche. La cicatrisation , marchant de la périphérie au centre, les éléments conjonctifs constituant le fond de l'ulcère un instant infiltrés de liquide, se dégorgent et diminuent ainsi l'étendue de la perte de substance, si bien que, dans quelques jours, on est surpris de voir la plaie qui reste, être si petite et sa cicatrisation si avancée.

On le comprend, un pareil travail de mortification ne se produit pas dans la cavité buccale, dans laquelle se trouvent réunies toutes les conditions d'une putréfaction active, sans que les substances qu'elle contient, liquides normaux, aliments, ne subissent cette altération. Dès le début, une odeur fétide révèle le travail dont la muqueuse est le théâtre. Cette odeur, l'a dit avec raison Bergeron, est spéciale. Elle est loin, par exemple, d'être aussi repoussante que celle du noma ; et elle diff'ère également de celle qui accompagne la putréfaction du sang, etc. En somme, la fétidité de l'haleine dans la stomatite ulcéro-membraneuse est une des moins insupportables. Mais, encore faut-il qu'elle

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

reste isolée de toute autre. Souvent, en effet, ce léger bénéfice est perdu par l'état de malpropreté dans laquelle le malade laisse sa bouche. A l'odeur de l'eschare vient alors s'ajouter celle de tous les débris alimentaires, animaux et autres, qui, abandonnés pendant plusieurs jours, vont pouvoir achever leur désorganisation.

La gêne et la douleur éprouvées par le malade ne m'ont pas paru en proportion avec l'importance de ce processus qui, dans quelques jours, va condamner à la destruction plusieurs centimètres carrés de la muqueuse. Ce peu de réaction locale est un caractère qui mérite d'être signalé. C'est ce qui explique que les malades tardent toujours un peu avant de demander des soins ; et que presque tous portent la maladie sur pieds. Le gonflement, je l'ai dit, est modéré et n'est constitué que par un œdème mou. Aussi les mouvements ne sont-ils que peu gênés. Même quand l'ulcération existe à l'angle inter-maxillaire, il est encore permis au malade d'ouvrir la bouche sans trop souffrir.

Il en est de même de la surface de l'ulcération ; elle est relativement peu sensible, et occasionne souvent moins de souffrance que n'en éveille la petite ulcération de l'aphte.

Un des phénomènes les plus gênants est la salivation. Elle se montre dans des proportions variables, et cela sans que l'on puisse en donner la cause. Bergeron l'a vu varier de quelques centaines de grammes à près d'un litre; il estime que 400 grammes est la quantité moyenne.

Il est rare que cette ulcération n'ait pas un retentissement plus ou moins marqué sur les ganglions corres-

DOUZIÈME LEÇON

pondants. Presque toujours V adénite cervicale raccompagne : Bergeron en fait même un caractère essentiel.

Mais, si cette adénite est constante, nous retrouvons ici une nouvelle preuve du peu de réaction queprovoque son processus. Cette adénite, en effet, ne suppure jamais ; elle reste toujours dans les limites d'an simple engorgement ganglionnaire.

Ce sont les phénomènes généraux, nous l'avons vu, qui, souvent, ouvrent la scène; mais, en outre, au moment de la formation de l'eschare, ils s'accentuent pendant 24 ou 48 heures. Puis, si elle est unique, on peut voir la fièvre tomber d'une manière sensible et ne se relever qu'au moment où le liseré d'élimination apparaît : c'est la fièvre d'élimination. Nous assistons ici à la manifestation d'une loi générale que vous pourrez souvent vérifier : tout travail d'élimination, qu il se fasse à l'intérieur de nos organes ou à leur surface, peau et muqueuse, est accompagné d'un mouvement fébrile; et le même mouvement fébrile se manifeste tout aussi bien lorsque l'élimination est moléculaire, comme après une vaste plaie qui se couvre de sa membrane pyogénique, que lorsque ce travail d'élimination circonscrit à la fois une portion assez étendue denostissus.C'estcequ'onappellegénéralementlafiévre desuppuration. Or, en étudiantcomparativementla marche de ces deux phénomènes, suppuration et fièvre, on peut voir qu'ils ne sont nullement liés l'un à l'autre. La suppuration commence au moment même de la plaie ; quelques heures suffisent pour que sa surface soit envahie par les globules blancs, et la fièvre n'arrive que 24, 36 ou 48 heures après. Mais elle coïncide avec le moment où un certain nombre de parties plus ou

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

moins étendues de l'organisme ayant perdu leur moyen dénutrition, deviennent des corps étrangers; et euxmêmes, avant d'ôtreéliminés, provoquent, sur lesparties encore vivantes, une irritation qui, probablement par action réflexe, retentit sur la totalité de l'organisme.

Quelques jours suffisent, du reste, à ce second mouvement fébrile pour se calmer ; et généralement quand l'eschare finit de se détacher, il a complètement disparu.

Je viens, dans ce qui précède, de vous donner le tableau complet, et, en même temps, leplusnetpossible de la maladie ; et pour y arriver, j'ai rendu ce tableau pour ainsi dire schématique Cependant, vous pourrez vous en convaincre, les cas dans lesquels la stomatite ulcéro-membraneuse s'en rapproche, ne sont pas rares.

Si maintenant je résume ses traits principaux, ceux qui la constituent essentiellement, nous trouvons : au point de vue anatomique, une mortification nette et bien délimitée du chorion muqueux ; comme symptômes locaux un travail d'élimination sans réaction très marquée; enfin un retentissement constant, mais modéré sur le système lymphatique et l'état général, le tout constituant une affection bénigne.

Diagnostic. — Ces faits fondamentaux bien connus, nous pouvons aborder son diagnostic et procéder à ce travail d'élimination rendu nécessaire par la confusion que l'on a faite, en réunissant plusieurs maladies sous la même désignation.

Et d'abord, il faudra la distinguer de certaines affections ulcéreuses siégeant également au niveau de la paroi génale, et qui ne sont dues qu'aux frottements incessants d'une dent cassée, déviée ou simplement à

DOUZIÈME LEÇON

la saillie que fait un de ses angles après la disparition de la dent voisine ; enfin, et c'est là une cause fréquente, l'irritation produite par le tartre dentaire. Tous ces frottements peuvent conduire à l'ulcération et même à une mortification plus ou moins étendue.

Or, je vous l'ai dit, toutes les plaies ou écorchures de la bouche, à un moment donné de leur évolution, prennent une teinte jaune qui rappelle celle de l'ulcération après la chute de la membrane.

Pour vous guider, vous aurez la persistance de la cause que vous trouverez sur le point précis où s'est développé l'ulcération. Il vous sera toujours facile de le retrouver. Pour le tartre dentaire, une particularité vous guidera. Si vous examinez un certain nombre de bouches, vous constaterez souvent que le tartre n'existe que d'un côté, ou il s'y trouve en plus grande abondance. En effet, soit simplement par habitude, soit qu'à un moment donné nous ayons souffert d'un côté de la bouche, il nous arrive souvent de nous servir plus d'un côté que de l'autre pour la mastication.

Or, vous le remarquerez, c'est toujours sur le côté qui sert le moins que le tartre dentaire est en plus grande abondance; et c'est de ce côté que se développe l'ulcération. La coïncidence de la cause et de l'effet sera trop évidente pour que vous hésitiez.

C'est là une première catégorie d'ulcérations à éliminer.

Viennent ensuite les cas assez nombreux que mon collègue Martin-Dupont a appelé gingivites des ijiatelots, et auxquels, pour mieux préciser leur étiologie, dès le moment où mon collègue faisait sa thèse, j'ai donné le nom de gingivites tartreuses. Ces gingivites.

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

qui constituent les ulcérations buccales les plus nombreuses, ont été regardées par Bergeron et Maget comme des manifestations de la stomatite ulcéro-membraneuse. Ce n'est pas là l'opinion de MarMn-Dupont, et je me range complètement à son avis. J'en demande pardon à Bergeron ; mais je crois que, dans ce cas au moins, sa prédilection pour la stomatite ulcéromembraneuse lui a fait trop étendre ses limites.

La gingivite tartreuse, je l'ai déjà dit, est une affection purement locale, d'ordre mécanique, si je puis ainsi dire. Je vais même plus loin que Martin- Dupont qui fait jouer un certain rôle aux influences extérieures et à l'état général da sujet Ces causes, en effet, peuvent bien avoir une action sur la production plus ou moins abondante du tartre dentaire, en modifiant la composition chimique de la salive et du mucus buccal; mais, une fois le tartre formé, son action est constante et inévitable. Il n'agit que par son action mécanique, comme agirait un corps étranger quelconque restant en permanence au contact de la gencive ; et il en est tellement ainsi, que quoique l'on fasse pour guérir cette gingivite, les moyens restent sans action si le tartre persiste, et qu'il suffit de l'enlever pour que la gingivite guérisse seule ensuite. Du reste, les gingivites tartreuses ne doivent s'accompagner que bien rarement d'un travail de sphacèle comparable à celui d'une membrane nécrohymé nique.

Depuis vingt ans que je m'occupe des maladies de la bouche, je ne pourrais en réunir que quelques cas, et encore aujourd'hui pouvons-nous les expliquer par une complication microbienne.

Ce travail ne se manifeste que par un liseré pulpeux

DOUZIÈME LEÇON

suivant le rebord gingival, souvent plus large au niveau des molaires. La règle est que son étendue est déterminée par le dépôt de tartre.

On ne saurait confondre non plus avec la stomatite ulcéro-membraneuse un certain nombre de stomatites ou, pour parler avec plus de précision, de gingivites scorbutiques.

Le scorbut, dans sa forme grave, a disparu à peu près de nos navires et de nos prisons; mais il est encore fréquent de le trouver dans une forme atténuée et localisée aux gencives. La cause de cette prédilection est multiple. D'abord, le scorbut grave a de la tendance à se localiser sur les gencives ; et nous voyons cette localisation se produire même sur les hommes les plus, soigneux de leur bouche. Ensuite, les personnels qui sont le plus particulièrement voués au scorbut sont, en général, soit par négligence, soitparles conditions dans lesquelles ils vivent, peu soucieux des soins de la bouche. Ce personnel est celui des équipages de commerce faisant la grande pêche, et celui des prisons, et tout particulièrement de la cellule. Enfin, je dois vous citer une troisième cause et des plus importantes. Vous savez qu'à la mer le pain est souvent remplacé par du biscuit. Or, ce biscuit contusionne, déchire, irrite les gencives, et ne tarde pas à ouvrir les portes aux microbes de la suppuration.

La gingivite scorbutique est donc une affection à laquelle il faudra toujours penser quand vous vous trouverez en présence d'une stomatite. Du reste, son aspect n'est pas le même que celui de Tulcéro-membraneuse. A son début, les gencives sont en totalité démesurément gonflées ; elles atteignent la moitié de

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

la couronne de la dent ; elles sont molles et saignantes, et quand l'ulcération arrive, elle suit le rebord des dents, s'étendant d'une manière diffuse sans présenter ni la netteté des contours, ni la profondeur de notre affection.

Enfln, j'aborde une des questions les plus controversées relatives à la stomatite ulcéro-membraneuse ; je veux parler de ses rapports avec la stomatite de dentition.

J'ai déjà dit que Catelan, frappé de la coïncidence qu'il trouvait chez ses malades entre les manifestations de la stomatite ulcéreuse et l'éruption de la dent de sagesse, avait admis cette cause non seulement pour le cas qu'il observait, mais que, dépassant les limites de sa propre observation, il avait tenté de substituer cette cause à celle admise par Bergeron.

D'après ce distingué collègue, la stomatite ulcéromembraneuse serait toujours liée à l'évolution dentaire; et si parfois elle semble revêtir le caractère épidémique, c'est qu'on a réuni un certain nombre d'hommes de 20 à 25 ans, époque à laquelle forcément sort au moins une des dents de sagesse.

Sur un personnel de moins de 1,200 hommes composant les équipages de trois navires, \ Alexandre, le Janus et l'Implacable, plus de quatre cents furent atteints dans l'espace d'une année.

Parmi ces navires, Y Implacable seul est armé avec des marins vétérans ; et ses 100 hommes d'équipage restent à l'abri d'une manière complète. Cependant ce personnel est constamment renouvelé ; mais touj ours par des canonniers vétérans, ayant dépassé l'âge de l'éruption de la dent de sagesse. Sur le Janus, seuls les jeunes matelots sont atteints. Sur V Alexandy^e enfln,

DOUZIÈME LEÇON

dont l'équipage dépasse 900 hommes, l'âge de tous les hommes atteints est compris entre 20 et 22 ans. Un seul fait exception ; c'est un sous -officier de 33 ans, et il présente une double atteinte Or, fait convainquant, chacune d'elles coïncide avec l'éruption d'une dent de sagesse en retard. Ce sont là des faits qui ne laissent que peu de doutes ; et cependant Catelan cherche une nouvelle preuve. En examinant 400 hommes de son équipage de 20 à 22 ans, il en trouve 97 dont les dents de sagesse ne sont pas complètes. Or, sur ces 97, 31 se présentent dans le cours du trimestre suivant, atteints de stomatite ulcéreuse, et sur les 303 autres, deux seulement présentent une gingivite des incisives inférieures.

Cette dernière série d'observations, se présentant comme une contre-épreuve, me paraît irréfutable et me semble établir, de la manière la moins discutable, que les cas qu'observait Catelan étaient bien des stomatites de dentition.

Je laisse de côté les inoculations infructueuses et les autres preuves habilement réunies par mon collègue pour justifier son opinion; je ne crois pas qu'elle soit désormais discutable.

Mais, était-il en droit de conclure de l'affection qu'il observait à toutes celles qu'avaient observées ses prédécesseurs? J'ai le regret de le dire, ses conclusions me paraissent trop générales. Pour les soutenir, Catelan a déployé un remarquable talent de polémiste. L'histoire en main, il fait surtout ressortir ce fait, capital pour lui, que partout où la stomatite ulcéro-membraneuse s'est développée, ce sont les hommes jeunes qui ont été ses victimes, et eux seulement; que si l'affection n'a pas

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été signalée à l'état épidémique dans les armées avant la Révolution, c'est que les armées de terre et de mer, avant cette époque, étaient surtout composées par des hommes d'un certain âge, faisant des armes leur métier, et non par de jeunes conscrits ; et que si enfin nous la voyons apparaître en 1793 pour la première fois, c'est que, pour la première fois, une armée se trouvait composée d'hommes de 20 ans. « Vivante image d'une société qui sortait de naître, dit Catelan, pleine de foi, d'enthousiasme, et, dans l'épanouissement d'une exubérante jeunesse, ces armées avec leurs généraux de 25 ans et leurs soldats imberbes, marchèrent à la victoire, qu'on nous pardonne III en faisant leurs dents de sagesse t »

Et voilà pourquoi la stomatite ulcéro-membraneuse ne s'est montrée qu'à partir de 1793.

Quelque séduisante, et quelquefois réellement éloquente que soit l'argumentation de Catelan, il me paraît difficile que l'on paisse considérer toutes les épidémies antérieures comme de simples réunions de stomatites de dentition. Autantje me déclare convaincu, quand il s'agit de séparer l'affection qu'il a observée de la stomatite ulcéro-membraneuse , autant je m'éloigne de lui s'il veut considérer toutes ces diverses épidémies comme ne relevant que de la cause dont il a eu le vrai mérite de révéler l'importance.

En somme, je pense que la stomatite ulcéromembraneuse et la stomatite ulcéreuse de dentition, sont deux affections complètement distinctes ; que toutes les deux ont une existence propre, indépendante et que, par conséquent, elles méritent au même titre de rester dans le cadre de la pathologie.

DOUZIÈME LEÇON

C'est donc là un quatrième groupe d'ulcérations de la bouche qu'il faut distraire de la stomatite ulcéromembraneuse; et il est évident que leur réunion à cette affection ne pouvait que nuire à la facilité de son étude et à la netteté de sa description.

Après l'avoir distinguée de ces affections avec lesquelles quelques auteurs l'avaient confondue, nous allons continuer l'étude de son diagnostic en nous occupant des affections pour lesquelles la différence est définitivement admise. Celles dont je parlerai sont : la diphthêrie, \enoma etla stomatite mer curielle.

La stomatite mercurielle a des caractères trop tranchés pour qu'on puisse, dans la plupart des cas, la confondre avec l'ulcéro-membraneuse. Les ulcérations sont rares; l'inflammation est générale, et la langue presque constamment participe à l'inflammation. Quand des ulcérations existent, elles se détachent sur une muqueuse blanchâtre, œdémateuse; et enfin il est rare qu'elles soient recouvertes par une membrane; tout au plus peut-on voir quelques traces de gangrène irrégulières, de couleur noirâtre, qui ne rappellent en rien l'eschare régulière de notre affection.

Le noma, surtout au début, prête davantage au doute. Mais, déjà il se distingue par la teinte gris foncé, bientôt noirâtre de son eschare. Sa place est toujours la muqueuse génale ; et, de plus, contrairement à l'ulcéro-membraneuse, elle atteint surtout les enfants ou les sujets profondément débilités, souvent même au cours d'une maladie grave. Plus tard, les différences ne font que s'accentuer : le noma est envahissant ; chaque jour marque un nouveau progrès; ses atteintes

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

sont plus profondes, la peau elle-même est souvent menacée ou même atteinte; enfin, elle est entourée par un disque épais et dur qui prépare le terrain à la mortification. Le doute, s'il existait au début, serait donc rapidement enlevé par la marche de l'afl'ection.

Quant à la diphthérie, j'ai dit comment, pendant un certain temps, sous l'influence de Bretonneau, ces deux affections avaient été confondues. Aujourd'hui le doute n'est plus permis. On l'a vu, tandis que la diphthérie ne donne lieu qu'à un pseudohymène, la stomatite ulcéro-membraneuse produit un nécrohymène. Outre la rareté de la diphthérie buccale, surtout primitive, on aura pour se guider la couleur et les caractères de la membrane. Celle de la diphthérie est le plus souvent saillante, tandis que l'autre est de niveau avec le reste des tissus. La première se reforme rapidement, et l'autre une fois tombée ne reparaît plus. Après la chute de la première, on reconnaît la muqueuse intacte, ne se distinguant de celle qui l'entoure que par de la rougeur et un pointillé sanguin, Après la chute de l'autre, on trouve une dépression nettement limitée, et avec un fond jaunâtre pulpeux. Enfin, tandis que la diphthérie est rebelle, la stomatite ulcéro-membraneuse guérit toujours et rapidement.

Etioiogie. — Les conditions étiologiques de la stomatite ulcéro-membraneuse, ramenée aux limites que je viens de lui fixer, me paraissent plus facilement saisis-

Quoiqu'elle puisse se montrer à l'état sporadique, il est incontestable que la forme sous laquelle elle a été le plus souvent observée est la forme épidémique.

DOUZIÈME LEÇON

Quelles sont les conditions d'éclosion de ces épidémies ? Nous retrouvons ici celles qui semblent présider à la constitution de tout foyer épidémique.

Eu première ligne apparaît l'encombrement, qui se confond avec la respiration d'un air vicié.

Ces conditions, nous les trouvons, surtout pour les épidémies, un peu anciennes, dans les casernes, dans les navires et, on peut le dire, dans toutes les agglomérations.

Puis vient la débilité de l'organisme, qu'elle soit la conséquence de fatigues excessives, d'influences morales dépressives ou d'une alimentation insuffisante.

Ainsi, violation de l'air extérieur et diminution de la résistance de l'organisme, tels sont les deux facteurs que l'on rencontre partout.

Enfin, citons certaines autres influences, telles que l'âge, le sexe, les saisons, etc. ; mais qui, remarquonsle, souvent se confondent avec les deux premières.

Pour l'âge, par exemple, Rilliet et Barthez fixent pour les enfants l'âge de 4 à 10 ans. Or, c'est également à cet âge que de nombreuses autres maladies frappent les enfants, et qu'ils reçoivent les premières atteintes de l'encombrement dans les crèches, les écoles. Plus tard, une nouvelle période de grande réceptivité se présente, c'est celle du service militaire. Car, je l'ai dit, tout en accordant à mon collègue Catelan qu'une partie des affections ulcéreuses observées chez les jeunes militaires reviennent à la stomatite de dentition, il me permettra de croire que quelques cas doivent rester à la stomatite ulcéro-membraneuse. La vieillesse elle-même, du reste, n'en serait pas exempte.

S'il s'agit du sexe, on trouve que l'homme est beau-

STOMATITE UI,CÉRO-MEMBRA.NEUSE

coup plus exposé que la femme ; mais n'est-ce pas parce que, plus souvent qu'elle, il subit les deux influences indiquées ci-dessus et aussi celle des saisons et des professions ?

A ces causes générales, nous devons en ajouter quelques autres purement locales , mais auxquelles la plupart des auteurs accordent une certaine importance. Ces causes locales sont ; le mauvais entretien de la bouche et des dents et les irritations de la muqueuse buccale, de quelque nature qu'elles soient. Je crois, en efi'et, que ces influences peuvent agir, au moins en ouvrant la porte à l'infectieux.

Mais, nous ne pouvons nous le dissimuler, ce sont là plutôt les circonstances au milieu desquelles naît la stomatite ulcéro-menibraneuse que sa véritable cause. Or, quelle est cette cause ? La stomatite ulcéro-membraneuse est-elle le résultat d'un contage, d'un infectieux et, pour parler un langage plus à l'ordre du jour, est-elle microbienne ? Bergeron, dès 1859, s'est fait le défenseur de cette théorie; et plus que jamais, sans qu'il ait été plus heureux dans ses recherches, il la défend aujourd'hui.

Pasteur d'abord et Netter ensuite, je l'ai dit, ont, pendant quelque temps , invoqué les spirilles. Ce dernier les a même cultivés etinoculés àdivers animaux. Mais si quelques-uns de ces animaux sont morts et si le même bacille a été trouvé dans le sang, l'inoculation n'a jamais donné la lésion caractéristique de notre affection.

Il me semble donc que, jusqu'à présent, on est condamné à quelques réserves à cet égard.

San'à pairiër, en effet, de l'insuccès des inoculations

DOUZIÈME LEÇON

faites par Catelan, ce qui, pour moi, ne pouvait être autrement puisqu'il n'observait qu'une stomatite de dentition, sans parler de celles de Bergeron lui-même qui, comme celles de Catelan, sont restées sans résultat.

Nous savons que Pasteur et Netter, ce dernier observant dans le service de Bergeron, ont d'eux-mêmes renoncé à invoquer l'action des spirilles.

Il ne nous reste donc, pour admettre l'origine microbienne de cette affection, que les conditions générales dans lesquelles les épidémies sont nées et ont évolué ; or, tout en accordant une certaine importance à ces faits, il faut que nous tenions compte que, pour beaucoup, nous ignorons au juste quelle a été leur nature, et qu'ensuite aucune d'elle ne s'est présentée avec une signification assez nette pour faire taire tous les doutes.

Toutefois, je l'avoue, ce que nous savons de cette affection : son caractère le plus souvent épidémique, la régularité de sa marche, l'uniformité de son processus anatomique, sa contagion dans quelques cas, plaident tout à fait en faveur d'une nature microbienne; et si la rigueur scientifique veut que nous attendions d'autres preuves pour l'admettre, celles. qui précèdent paraissent déjà suffisantes pour la considérer, avec les Dra David et Galippe, comme probable et même servir de base à son traitement (1).

Marche, Durée, Complications. — La stomatite ulcéro-membraneuse a une marche fixée d'avance.

(1) Depuis, nous le Scavons, ont paru les travaux de Frïiliwald, qui a soutenu la même opinion, l'ouvrage de David et la thèse remarquable de Thomas (1891) qui, sans apporter de nouvelles preuves, se montrent résolument partisans de cette opinion.

STOMATI TE ULCÉRO-MEMBRA NEUSE

Ello évolue suivant une loi invariable. Je ne crois pas que l'on ait même tenté d'arrêter la formation de l'eschare ou de restreindre son étendue. La partie désignée d'avance à la mortification doit subir son sort; elle est toute entière vouée à la mort.

La réparation est aussi sûre ; mais ici nous avons à tenir compte de l'état général du malade et de l'aide que nous pouvons apporter à la nature. L'organisme est-il résistant? La réparation s'efTectue rapidement. Au contraire, cet organisme est-il affaibli ? Des frottements ou des attouchements intempestifs viennent-ils irriter la surface de l'ulcération? Sa durée sera plus longue. Mais ce n'est là qu'une question de temps; la stomatite ulcéro-membraneuse tend naturellement vers la guérison.

Je viens de le dire, la durée varie. Mais tandis qu'il est assez facile de fixer un minimum qui ne saurait être de moins de 8 à 10 jours, la durée maximum, pour les raisons que je viens d'indiquer, oscille dans des limites très étendues.

Les complications sont rares; celles qui semblent se présenter le plus souvent sont les altérations osseuses et tout particulièrement celles des arcs alvéolaires. Elles succèdent aux localisations sur les gencives. On sait, en effet, que le tissu de la gencive sert de périoste aux os sous-jacents.

La mortification des parties molles peut donc entraîner celles des os. Damaschino en cite un exemple.

Traitement. — Préventif. — Deux questions se présentent ici : l'une d'ordre général, l'autre beaucoup plus restreinte.

DOUZIÈME LEÇON

La première a trait à l'hygiène générale et concerne la propliylaxie de l'épidémie. L'hygiène a déjà beaucoup fait. Nos écoles, pour commencer par le premier càge, se sont agrandies, aérées et sont devenues plus saines; les collèges sont surveillés; nos casernes ont vu disparaître cette promiscuité des camarades de lit et de la gamelle à six; enfin, les bâtiments de l'Etat, grâce à une surveillance incessante et à la bonne volonté de l'autorité, ont vu s'éloigner les fléaux qui décimaient leurs équipages. Logements, nourriture, vêtements, tout a été modifié. Mais, sachez-le, ces améliorations pour la plupart sont encore récentes; elles sont l'œuvre de la génération médicale actuelle. En iK72, quand Martin-Dupont soutenait sa thèse, il pouvait encore signaler comme un exemple digne d être imité, le commandant d'un navire qui avaitrendu réglementaire une brosse à dents par plat, c'est-à-dire une brosse à dents pour six I

Les temps ont changé. Aujourd'hui la brosse à dents est réglementaire à bord. Elle fait partie des objets que tout marin doit présenter chaque semaine à l'inspection.

Mais combien de maisons d'éducation ont encore à réaliser ce progrès ?

La seconde question a trait à l'homme atteint. Fautil l'isoler? Dans certaines épidémies on trouve des exemples dans lesquels il est difficile de ne pas croire à la contagion. Aussi, sans que la contagion soit le seul mode de propagation, je pense qu'il est prudent de prendre des précautions; et, tout au moins, d'aflecter au malade des ustensiles qui ne serviront qu'à lui seul. Ces précautions, du reste, me semblent s'imposer

ST0MA.T1ÏE ULC1<:R0-MEMBRA.NEUSE

d'autant plus que le milieu dans lequel vit l'homme atteint paraît plus propre à l'éclosion d'une épidémie.

Curatif. — Le traitement curatif, depuis les travaux de Wert, de Blache, d'Isambert et de G. Bergeron, a maintenantpresque la sûreté d'un traitementspéciflque. Dès que la stomatite ulcéro-membraneuse apparaît, il faut donner le chlorate de potasse à l'intérieur. On sait que ce sel est éliminé par la salive, et que c'est surtout ainsi qu'il agit. On le donne à la dose de 4 à 8 grammes pour l'adulte dans une solution sucrée de 100 à 200 grammes. Il faut vous rappeler que ce sel est peu soluble et qu'il faut au moins vingt fois son poids d'eau pour le dissoudre.

Cette potion, prise en six fois dans les 24 heures, sera renouvelée tous les joursjusqu'àguérison complète.

La nature microbienne, probable de l'affection, indique les antiseptiques. C'est la solution de sublimé en attouchements ou en lotions qui vous donnera les meilleurs résultats. Ce précieux désinfectant sera employé à 1 pour 1000 comme attouchement, et à 0,50 pour 1000 en lotions.

La solution étendue de permanganate de potasse, telle que je l'ai formulée, peut également vous donner de bons résultats.

C'est là la partie la plus importante du traitement. Mais, en outre, si la fièvre est assez intense, si des phénomènes d'embarras gastriques compliquent la scène, on pourra administrer un purgatif.

Il est rare qneV engorgement ganglionnaire nécessite notre intervention. Tout au plus demandera-t il quelques applications émoUientes.

DOUZIÈME LEÇON

La fétidité de l'haleine sera combattue comme précédemment. Enfin, il faut surveiller l'état local; et, tout en comptant surtout sur le traitement médical et l'antisepsie, être prêt à aider la nature par quelques nettoyages et quelques cautérisations modifiant la nature de la plaie.

Les deux seuls caustiques que je vous conseille sont le nitrate d'argent et surtout l'acide chromique.

TREIZIÈME LEÇON

Sommaire : Défliiition. — Etymologie- — Synonymie. — Historique. — Etiologie. — Symptômes. — Complications. — Anatomie pathologique. — Marclie. — Durée. — Terminaison. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement.

Définition. — On donne le nom de noma h une affection grave, caractérisée par une gangrène, probablement de nature microbienne fl), atteignant surtout les enfants, se localisant presque exclusivement sur les parois buccales, et présentant ce signe essentiel d'être rapidement envahissante.

(1) Cette nature microbienne à laquelle je croyais dès 1888, n'e.st pas encore démontrée, mais elle est devenue si probable, que je suis convaincu qu'il y a peu de médecins qui n'y croient aujourd'hui.

•Mais cette origine microbienne peut se comprendre de deux manières.

Le noma peut n'être dû qu'à un quelconque des microb33 vivant dans la cavité buccale, soit qu'il trouve un terrain spécial dans les tissus modiliés par la maladie ou l'affaiblissement de l'organi-sme, soit qu'il acquière une virulence particulière dans certaines conditions de culture de la cavité buccale. Dans ces deux cas, le noma ne reconnaîtrait pas pour cause un microbe spécial. Cette manière de le comprendre a pour elle l'existence de nombreux microbes vivant dans la bouche et donnant lieu à des infections secondaires analogues.

Dans l'autre hypothèse, le noma serait dû à un agent spécial ; et cette affection ne pourrait apparaître que sous l'influence de cet agent. Les autres microbes de la bouche n'interviendraient que comme complication. Ce que l'on sait de cette affection, les conditions de son apparition, la régularité de son évolution et sa gravité, me fout pencher jusqu'à présent pour cette seconde hypothèse.