OBSERVATION XCVI

Douleur subite dans la région cervicale avec gêne dans les mouvemens des membres du côté gauche. Disparition des accidens au bout de trois mois. Cinq ans plus tard, apparition d’une douleur semblable à la première, suivie de la paralysie des quatre membres avec exaltation passagère de la sensibilité , qui fut ensuite aussi complètement abolie que le mouvement. t Mort le quarantième jour. Foyer apoplectique ancien dans la moitié gauche de la moelle , et épanchement récent dans le centre de cet organe.

Mansard (Joseph - Constant ) , âgé de trente-six ans ,

(1) Cruveilhier, anat. patholog. du corps humain; troisième livraison; maladies de la moelle épinière; planche vi.

etudiant en chirurgie, d’une constitution grêle, d' un tempérament nerveux , de mœurs douces , habitué a une grande sobriété , éprouva subitement une douleur vive au cou , avec gêne dans les mouvemens du bras et de la jambe gauche ; il guérit au bout de trois mois. Cinq ans après, le 10 décembre 1828, il ressentit une douleur vive au niveau des troisième et quatrième vertèbres cervicales, avec abolition des mouvemens de cette partie , puis dans l’espace de trois ou quatre jours , cette douleur s étendit aux extrémités supérieures et inférieures , qui furent successivement paralysées. La tête était inclinée vers 1 épaule droite et ne pouvait être dérangée sans douleur, de cette position. Paralysie du rectum et de la vessie.

Au 1er janvier 1822 , voici quel était Fétat du malade : tête inclinée vers F épaule droite , douleurs très-vives dans le bras droit, et cependant, depuis quelques jours seulement, il n’y avait dans ce bras- que des contractions musculaires extrêmement bornées* tout le reste du corps, y compris Fextrémité supérieure gauche , était frappé d une paralysie complote du sentiment et du mouvement. La pression était douloureuse dans la région du cou , au niveau des troisième et quatrième vertèbres , ou d ailleurs on ne reconnaissait aucune saillie. Respiration parfaite , pouls régulier , visage calme. La chaleur est égale partout , l’appétit et le sommeil sont assez bien conservés. Excrétion involontaire de Furine et des matières fécales , quand on donne un lavement qui pro~ voque leur expulsion : un petit nombre de sangsues lut appliqué a la nuque. On eut recours a F emploi de

HÉMATOMYÉLIE OU APOPLEXIE

la noix vomique , et ce médicament avait déjà réussi à ramener dans le bras droit un peu de mouvement et de sensibilité ; mais , le malade en supportant difficilement l’usage, ce moyen fut abandonné.

Vers le milieu de janvier le malade maigrit, et s’affaiblit sensiblement; d’énormes escarres, détachées du sacrum, avaient dénudé cet os. Les traits s’effilèrent, l’appétit disparut ainsi que le sommeil ; la langue devint rouge et seche ; le 1 7 dans la nuit , le malade fut pris d’un vomissement abondant d’un sang noirâtre que Ton présuma venir des intestins. La mort eut lieu sans délire, sans convulsions , après quarante jours de maladie.

Ouverture du cadavre vingt-huit heures après la mort. Pas de contracture ni de raideur dans les membres. — Rachis . Au niveau de l’origine desquatrième, cinquième et sixième paires cervicales du côté gauche , existait une tumeur violacée du volume et de la forme d’une grosse amande ; les faisceaux postérieurs de la moitié gauche de la moelle étaient , à ce niveau , pénétrés de sang , légèrement soulevés , non dissociés ni déchirés. Le foyer sanguin se prolongeait en dehors avec les racines antérieures et postérieures des paires cervicales indiquées , les écartait , leur donnait une teinte violacée , mais n’avait point altéré leur continuité.

La partie inférieure de la queue de cheval était entourée d’une cellulosité brun-jaunâtre. Les méninges rachidiennes étaient intactes et contenaient une assez grande quantité de sérosité. La gaine fibreuse des dernières paires sacrées , seule , était noirâtre , parce que l’escarre du sacrum s’était , pour ainsi dire, prolongée dans l’in-

térieur du canal sacré à travers les trous sacrés postérieurs .

Antérieurement , le foyer apoplectique formait une saillie bien plus considérable que postérieurement ; dans ce dernier sens, il ne dépassait pas la ligne médiane; mais cette ligne médiane est déjetée à droite : le sang semble être a nu sous la pie-mère. Il y a déchirure , destruction des fibres nerveuses de la moelle épinière. Les filets des racines antérieures en contact avecle foyer sanguin étaient désorganisés, et paraissaient réduits à leur névrilemme. Il y avait au centre de la moelle du sang nouvellement épanché» La substance grise avait été remplacée par du sang concret qui occupait toute la longueur du cordon rachidien ; c’était au dessus et au dessous du foyer apoplectique que la quantité de sang épanché était le plus considérable : elle diminuait progressivement jusqu’à F extrémité inférieure de la moelle. Les parois du canal dans lequel était contenu ce sang nouvellement épanché , présentaient une couleur jaune-serin , indice équivoque d’un épanchement ancien.

Le foyer apoplectique était très-compacte et d’une trame cellulo - fibreuse très -dense; sa couleur offrait un mélange des nuances jaune-orangé et brun-marron ; les mailles de cette trame celluleuse renfermaient du sang concret très-noir.

L’estomac et les intestins étaient tapissés dans toute leur étendue de sang noir , morcelé , décomposé , au dessous duquel leurs parois étaient intactes. Le cœur et les poumons étaient parfaitement sains , sans engouement cadavérique.

174 HÉMATOMYÉLIE OU APOPLEXIE

Mo Cruvéilhier fait remarquer avec raison que les diverses parties constituantes du foyer apoplectique annonçaient qu’elles dataient d’époques différentes; ainsi, le sang: coagulé et la lame jaune-serin qui tapissait le canal médullaire, remontaient au moins a vingt ou trente jours, tandis que le foyer apoplectique cellulo-fibreux avait une date bien plus ancienne. M. Cruveilhier pense que le sang encore reconnaissable qui existait au centre de la moelle, i esultait d une tioisieme attaque toute recente ; mais rien ne justifie cette opinion* Il est évident que l’hémorrhagie primitive eut son siège dans la substance grise ; la vascularité très-grande de cette substance et sa consistance pulpeuse expliquent très - bien tous les effets qu’une fluxion sanguine peut y produire , ainsi que l'infiltralion consecutive du sang dans toute la longueur de la moelle epiniere. Il est egalement évident , comme le dit M. Cruveilhier , qu’une congestion hémorrhagique plus forte peut déterminer la déchirure des fibres médullaires blanches , et le sang s’épanche secondairement sous la pie-mère qu'il décolle , dans une étendue variable , des faisceaux nerveux qu'elle enveloppe. La teinte brune jaunâtre de l’infiltration qui entourait les nerfs lombaires et saci es , dépendait évidemment d'un épanchement sang uni ancien, et il est possible qu'au moment oii le sang fit irruption sous la pie-mère , cette membrane ait été éraillée en quelque point, et que ce liquide se soit infiltré, ainsi en petite quantité dans le tissu sous-arachnoïdien de la moelle.

Je partage tout-à-fait l’opinion de M. Cruveilhier, qui pense que le foyer apoplectique , circonscrit et ancien ,

datait de la première invasion de la maladie , c’est-à-dire de quatre ou cinq ans. M. M. rapporta qu’à cette époque il avait éprouvé , à la région cervicale , une douleur vive avec paralysie des mouvemens de l’extrémité supérieure gauche, et que cette affection, qu il considérait alors comme un rhumatisme, n’avait cédé qu’à la longue. A la seconde attaque , conséquemment quarante jours avant la mort , correspondent la lame jaune-serin qui tapissait le canal formé par la substance blanche de la moelle épinière , ainsi que F épanchement de sang qui remplissait la totalité de ce canal. A l’égard de cette dernière circonstance , je diffère d’avis avec M. Cruveilhier : le sang peut conserver assez long - temps ses caractères pour qu’il soit possible qu’on le retrouve ainsi en nature après un temps plus ou moins long , et c’était ce fluide qui avait donné lieu à l’imbibition jaunâtre des couches médullaires environnantes.

Cette fois encore , l’hématomyélie fut annoncée par une vive douleur qui siégea d’abord à la nuque , s’étendit ensuite aux épaules , aux membres supérieurs et inférieurs, qui furent successivement paralysés du mouvement. La douleur persista quelques instans après l’abolition complète du mouvement , et consista en un fourmillement douloureux , indépendant de tout contact , qui huit par disparaître , et dès-lors la paralysie du sein liment et du mouvement fut complète dans toutes les parties inférieures à l’altération.

^ Bans l’apoplexie de la moelle allongée nous avons vu que 1 hémorrhagie peut produire des effets croisés quand elle n intéresse qu’un des pédoncules cérébraux (obs. xçv) ;

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dans la moelle épinière, cette altération ne détermine jamais que des effets directs. Ainsi, lors delà première attaque, le malade fut frappé d’une hémiplégie, et le foyer apoplectique était borné à la moitié correspondante de la moelle. À la seconde attaque , l’hémorrhagie eut le meme point de départ ; évidemment la congestion hémorrhagique eut son origine dans le siège de l’ancien foyer, et le sang s’infiltra ensuite en haut et en bas dans le centre de la moelle épinière en détruisant la substance grise. On ne donne pas de détails précis sur la marche que la paralysie suivit dans son apparition à cette deuxième invasion : les extrémités supérieures et inférieures furent successivement paralysées , dit- on ; mais , d’après la description si fidèle de M. Cruveilhier, et le dessin qui l’accompagne, il est probable que les membres du côté gauche furent les premiers lésés ; car l’hémorrhagie , en faisant irruption dans le point primitivement altéré , ne désorganisa aucunement le double faisceau médullaire droit , dans le point ou il était contigu au foyer apoplectique : on le trouva seulement déprimé latéralement par ce kyste. Le sang, s’épanchant ensuite dans le centre gris de la moelle , causa nécessairement une compression uniforme et générale qui fut suivie de la paralysie des quatre membres et du tronc , laquelle persista au meme degré jusqu’à la mort. Dans le cas suivant, que j’emprunte à M. Monod (1) , nous allons voir encore la paralysie bornée, et correspondant au meme côté que P épanche ment sanguin.

(1) De quelques maladies de la moelle épinière; in Bulletin de la société anatomique. n° xym, pag. 349, obs. 3.

observation xcvii.

Vingt-sept ans; douleurs et frisson le long de la colonne vertébrale, à partir de là région lombaire; Douleurs dans les flancs; affaiblissement des mouvemens dans le côté droit; perte de sentiment dans le côté gauche; paralvsie du rectum et de la vessie. Mort à la suite d’une cystite et d’une néphrite avec résorption purulente ; foyer apoplectique non circonscrit dans le centre du côté droit de la moelle, au dessus du renflement lombaire; infiltration de sang liquide dans la substance grise du côté droit, depuis la partie inférieure du bulbe crural , jusqu’au haut de la portion dorsale.

iiaucourt (Jean) , âgé de vingt-neuf ails , serrurier, très-fortement constitué, d’un tempérament sanguin, fut subitement affecté, le 8 juillet, d’un frisson fort intense accompagné de douleurs, dans presque toute la longueur de la colonne vertébrale. Le point de départ de cette sensation était la région lombaire. La douleur se propagea dans les flancs. Le lendemain , 9, le malade s’aperçut que la jambe droite était plus faible que la gauche ; il ne put rendre ses urines, et fut sondé. Deux jours après , 11 juillet, le malade fut apporté a l’HôteL Dieu , et couché à la salle Saint-Paul ; il offrit les symptômes suivans :

Le membre inférieur droit était paralysé incomplètement du mouvement; de légères contractions étaient encore possibles. Le malade n’accusait de ce côté aucun défaut de sensibilité. Du côté gauche, les mouvemens étaient libres , mais la sensibilité était entièrement détruite depuis le mamelon jusqu’aux orteils. La vessie était fortement distendue par l’urine , et le malade n’avait pas été a la selle depuis le 8. On ne constata pas s’il existait enore de la douleur dans la région lombaire. Du reste , il

n’y avait aucun symptôme fébrile. La chaleur de la peau ÏÈ 12

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et le pouls étaient dans l’état normal ; la langue était humide et légèrement blanche ; burine obtenue par la sonde était claire et limpide ; la parole et les fonctions intellectuelles n’étaient pas troublées.

Le 13, un lavement purgatif détermina de nombreuses évacuations alvines , liquides et involontaires. Le 14, des douleurs très-vives se manifestèrent dans l’hypogastre et dans les flancs ; les urines devinrent troubles et sanguinolentes ; il y eut des nausées ; la langue devint rouge et sèche , le pouls plein et fréquent. Malgré les antiphlogistiques , ces symptômes augmentèrent rapidement d’intensité ; une douleur aiguë se manifesta dans la région des reins ; les urines charrièrent du pus et du sang . Deux moxas et deux cautères furent successivement appliqués sur les côtés de la colonne vertébrale dans la région lombaire. Le malade tomba dans la prostration; d’énormes escarres se formèrent sous le sacrum et les trochanters ; la gangrène s’empara des plaies résultant de l’application des exutoires , et la mort survint après une longue agonie , le 10 août, au trente- quatrième jour de la maladie.

Autopsié cadavérique , quarante heures après la mort. Habitude extérieure . Cadavre d’un adulte de taille moyenne , robuste ; peau pâle , chairs flasques ; pas de raideur cadavérique ; putréfaction avancée a l’hypogastre et aux lombes. A la partie postérieure des lombes , on voit les larges et noires escarres qui ont succédé aux exutoires, et plus bas, on aperçoit celles qui sont survenues spontanément, et qui ont le même aspect.

Tête. Le cerveau et ses enveloppes sont dans Fétat normal.

Colonne vertébrale. Les muscles sous-jacens aux escarres sont mollasses , bruns , noirâtres , et s’écrasent acdement. Les veines rachidiennes sont gorgées d’un sang liquide , brunâtre , mêlé de gaz , et le tissu cellulaire, qui remplit en arrière le canal vertébral, a une

couleur brunâtre ; le tissu des vertèbres a lui-même une coloration semblable.

La moeIle rachidienne, dont l’aspect , la couleur et la consistance sont à l’état normal au niveau du bulbe supérieur, offre en avant, le long du sillon antérieur, une strie rouge , bleuâtre , qui , commençant à un demipouce au dessous du bulbe supérieur , se termine à l’extremité inférieure de l’organe. Cette strie n’est visible qu’en écartant légèrement les cordons antérieurs après avoir incisé longitudinalement leur membrane propre : au dessus du renflement crural , cette strie s’élargit, et se convertit en une bouillie rouge-brunâtre qui remplit le sillon antérieur dans l’étendue de deux pouces et demi environ. De plus , vis-à-vis l’origine des racines antérieures et postérieures des derniers nerfs dorsaux du côté droit, dans la même étendue , la membrane propre a une couleur violacée, noirâtre, irrégulièrement circonscnte. La consistance de la moelle est sensiblement dimi - »uee dans ce point. En faisant des coupes transversales e a moehe, et en déplissant les cordons antérieurs , il a etc facile de s’assurer qu’au niveau de l’origine des deinieis nerfs dorsaux, dans l’étendue indiquée plus iaut, existe un épanchement de sang dans la substance grise centrale , qui a commencé dans la portion droite , et s est ensuite infiltré à gauche ; que ce sang , mêlé au

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détritus de la moelle, forme une bouillie brunâtre à la circonférence, rouge dans le centre de F organe; qu’il s’est étendu principalement dans les deux cornes grises qui , du coté droit, se rendent aux nerfs rachidiens, et a ainsi déterminé la coloration extérieure de la membrane propre ; que les parois du foyer apoplectique sont formées par de la substance blanche beaucoup plus épaisse à gauche qu’à droite , ou la moelle est presque entièrement détruite ; que la substance blanche des parois est fort molle ; qu’à partir du foyer le sang s’est épanché dans le cordon gris central droit jusqu’au niveau de la deuxième paire dorsale , qu’il a conservé sa fluidité, et que c’est en s’infiltrant au dessus de la commissure qu’il a coloré le fond du sillon antérieur ( 1 ) . Les membranes rachidiennes n’offrent pas d’altération notable.

Poitrine . Les poumons et le cœur sont dans l’état normal.

Abdomen . L’estomac présente quelques traces légères de phlegmasie. Les instestins sont sains.

La rate , adhérente à l’estomac et au diaphragme par une fausse membrane récente , offre , dans le point correspondant, un foyer purulent, bien circonscrit, du volume d’une aveline ; d’autres abcès, en grand nombre, existent dans le reste de l’organe. Les deux reins, principalement le droit, sont criblés de foyers purulens ; les calices, les bassinets et les uretères sont fort injectés, et parsemés d’ulcérations recouvertes de fausses membranes grisâtres ; tous ces canaux contiennent une urine purulente , épaisse , mêlée de caillots sanguins. La vessie

(1) PI. IV, figures 5, 6, 7.

est parsemée d’ ulcérations larges et profondes dans son bas-fond; la membrane muqueuse est d’un gris noirâtre.

Le système veineux ne présente pas d’altération notable; le sang est partout fort liquide.

Ici, Fépancliement sanguin existait dans la partie inférieure de la région dorsale , et ne formait pas de foyer circonscrit , comme dans les deux exemples qui précèdent; mais, de même que dans ces deux cas, le siège primitif de F hémorrhagie a été dans la substance grise. Chez le malade de M. Cruveilbier, l’infiltration consécutive du sang remplit tout le centre de la moelle ; chez celui-ci, ce fluide ne s’ est infiltré que dans le centre gris d’une moitié de la moelle; circonstance qui peut être due, comme le pense M. Monod, à la lenteur et au peu d’abondance do l’épanchement. Il n’estpas douteux aussi que la demi-cloison formée par la pie-mère contribue â borner ainsi certaines altérations a une moitié de la moelle.

Chez ce malade , de même que chez celui de F observa don xciv, la douleur a été d’abord locale comme l’hémorrhagie, et correspondante au siège de l’épanchement : elle s’est ensuite propagée avec lui le long du rachis. En même temps elle s’est étendue dans les flancs en suivant les nerfs dont les racines communiquaient avec le siège de l’apoplexie, ainsi que le fait remarquer M. Monod. Enfin, la paralysie du membre inférieur droit qui exista seule d’abord , est une nouvelle preuve de F effet direct des altérations de la moelle ; mais il y a lieu de croire que la paralysie ne tarda pas a affecter les membres du

HÉMATOMYÉLIE OU APOPLEXIE

cote opposé , et c’est avec raison que M. Monod invoque à l’appui de cette opinion îa paralysie du rectum et de la vessie qui survint le lendemain de P attaque. Ce malade a présenté un phénomène bien remarquable par la circonscription de son siège , c’est la perte de la sensibilité du coté gauche. La pression exercée sur le centre gris de la moitié gauche de la moelle par l’épanchement sanguin qui avait son siège a droite, n’en serait-elle pas la cause ? Ce fait ne confirme-t-il pas mon opinion sur le siège de la sensibilité dans le centre nerveux rachidien ? Quant à la marche des symptômes présentés par le malade après 1 attaque , elle a été graduelle comme l’extension progressive de l’épanchement , et a suivi le développement des phénomènes locaux et consécutifs qu’il détermina dans la moelle ; c’est un autre point de rapprochement entre ce cas et le précédent.

Cette observation est un fait à ajouter à ceux que j’ai déjà cités , et qui prouvent l’espèce de solidarité morbide et physiologique qui existe entre la moelle épinière et les organes urinaires. Il est bien évident ici , que la néphrite et la cystite se sont développées postérieurement à l’hématonryélie. Cette dernière affection a-t-elle donc exercé une influence directe sur la production de cette double phlegmasie ?

D’après les symptômes éprouvés d’abord par le malade pendant une journée entière , il est très-probable qu’une congestion rachidienne intense a précédé l’hémorrhagie observée sur le cadavre. La mollesse extrême de la substance grise en rend sans doute la destruction plus prompte et plus facile , et l’on a vu dans l’observa-

lion xcvi que ce tissu vasculaire et nerveux offre assez peu cle résistance pour se laisser pénétrer secondairement par le sang dans toute F étendue de la moelle. Mais si le peu de cohésion de cette substance grise est encore diminué par un ramollisement inflammatoire ou autre , on conçoit que cette derniere alteration favorise F irruption du sang en nature au centre de la moelle épinière , shl survient alors , avec quelque intensité , une congestion céi ébro-spinale . Ces réflexions, à F appui desquelles je pourrais citer les observations de MM. Payen (1) et 'Weber (2) , me sont suggérées par le fait suivant (3). .