OBSERVATION XCVIII

Douleurs rachidiennes sans lésion de la sensibilité et du mouvement pendant dix-huit jours ; chute subite sans perte de connaissance, suivie d’une paralysie des quatre membres ; dyspnée , aphonie, paralysie du rectum et de la vessie ; sensibilité intacte dans les membres supérieurs, tandis qu’elle revient passagèrement seulement dans les membres inférieurs; insensibilité complète du tronc. Mort le troisième jour après l’attaque. Myélite et hématomyélie dans les régions cervicale et dorsale.

Le 20 mai 1835, Rougeri, âgé de quarante ans , matelassier , est pris , sans cause connue , sans frissons précurseurs , de douleurs vives entre les deux épaules , bornées dans ce point, sans irradiation autour du tronc. Ces douleurs, qui se sont manifestées presque subitement, furent assez violentes pour le forcer a renoncer à son ouvrage ’

(1) Essai sur l’encéphalite. Thèse de Paris, 1826, in-4, obs. 7e.

(2) Çompte-reudu de la clinique de M. Guerscnt; in Journ. hebdom. de méd., tom. 4, année 1829, page 20 et suiv.

(3) Grisolle, Observations de maladies de la moelle épinière ; in Journ, heb dom. des progrès des sc. méd., janvier, 1836, n° 3, pag. 71.

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néanmoins ses membres n’étaient pas plus faibles qu’auparavant : il a uriné , a eu des selles volontaires. Cet état de souffrances a persisté jusqu'au 5 juin. À cette époque , il a ressenti des douleurs lancinantes dans la partie postérieure et médiane du cou. Il gardait alors la chambre et le lit, pouvait marcher librement, et n’éprouvait aucune dyspnée. Dans la nuit du 6 au 7, les douleurs dorsales ont considérablement augmenté . le malade a été privé de sommeil ; il s^est promené toute la nuit dans sa chambre , en poussant des cris. Il souffrait si cruellement , qu’il se fût jeté par la fenêtre si ses amis ne l’en eussent empêché : il était sans délire. Dans la matinée , il éprouve des étourdissemens , tombe sans perdre connaissance , mais ne peut se relever ; et , a dater de ce moment, il ne peut remuer ni bras ni jambes.

Pendant ces quinze jours de maladie , il a eu quelques envies de vomir sans vomissement, a conservé un peu d'appétit. Le 7, dans la journée , il est survenu de l’étouffement , de l’oppression avec aphonie. On apporta le malade h IHotel-Dieu , le 8 juin, vingt^quatre heures après sa paralysie : coucher en supination ; dysr pnée très violente , anxiété. II n’y a aucune coloration anormale sur toute la surface du corps ; pesanteur au front , légers étourdissemens ; point d’injection aux conjonctives , contraction des pupilles , vue intacte. Les autres sens sont a Pétât normal ; il n’y a pas de déviation de la langue, point de soif , déglutition facile, constipation depuis deux jours. La vessie distendue remonte jusqu’aux environs de lombilic ; le malade , depuis hier, urine par regorgement. La respiration est difficile, la-.

b o rie lise ; il y a relâchement de tous les muscles des parois de la poitrine. Le thorax paraît légèrement tire en haut par les efforts des muscles sterno -mastoïdiens et trapèzes qui font relief sous la peau, et durcissent considérablement à chaque effort d’inspiration. Le diaphragme se contracte , et il est évident que Agrandissement de la poitrine s'opère à peu près exclusivement aux dépens de 1 abdomen. La respiration se fait sans bruit ; le thorax est sonore, l’expiration est brusque, la voix éteinte, la parole breve, saccadée, pénible. Il y a vingt-quatre respirations égales ; le pouls est à soixante-seize , ses pulsations sont égales et régulières : il n’y a rien a noter du côté du cœur.

Les membres supérieurs et inférieurs sont dans une résolution aussi complète que possible , sans contracture , avec impossibilité absolue de leur faire exécuter le plus léger mouvement. La sensibilité est intacte dans toutes les parties de la tète. Dans l’espace d’une demiheure, il y a tantôt insensibilité complète des membres inférieurs, tantôt le malade paraît sentir très-faiblement. Quant aux parties génitales et au tronc, depuis les régions inguinales jusqu'à quelques lignes au dessous des mamelons , tant en avant qu’en arrière , la sensibilité y est complètement abolie; elle est intacte dans les membres supérieurs. Le rachis examiné , tandis que le malade est sur le ventre , on n’aperçoit ni déviation ni saillie là pression non plus que la percussion , exercées sur chacune des apophyses épineuses, n’excitent aucune douleur. Les mouvemens de la tète sont libres ; la flexion sur la poitrine s’accompagne de douleurs vives. dans le cou

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La chaleur est modérée, égale partout, sans sueurs. Kong cri , depuis qu’il est malade, n’a eu ni éjaculation , ni érection. Il éprouve constamment le besoin de dormir. On appliqua trois moxas à la partie postérieure du cou, de la largeur d’une pièce de deux francs; leur application, quoique sentie par le malade, lui a été peu douloureuse. Le soir , légère envie de vomir ; étourclissernens; conjonctive injectée, intelligence intacte, mémoire bonne , point de rêvasseries ( saignée de trois palettes, ïavemens purgatifs , sinap.) . Le sang est couenneux, le caillot est mou ? la sérosité en petite quantité ; selles involontaires, insomnie pendant la nuit.

Le 9 , 44 pulsations ; la voix est complètement éteinte , il est impossible de rien entendre de ce que dit le malade , dont l’intelligence d’ailleurs parait intacte, La respiration offre les mêmes caractères que la veille. Le trèsléger soulèvement du thorax en masse , qui semblait exister, n’est plus sensible aujourd’hui. À chaque respiration , on remarque encore les contractions des muscles sterno -mastoïdiens, peauciers, et a peine celles des muscles trapèzes. La flexion de la tète n’excite plus de douleurs ; pupilles contractées , immobiles; conjonctive injectée ; la sensibilité s’arrête de haut en bas , au niveau des mamelons , elle n’est intacte qu’a la face et au cou , car, de la fourchette sternale aux mamelons, elle semble plus obtuse ; elle est abolie dans les membres thoraciques. Chaleur de la peau , sèche , âcre ; le pouls ample , régulier , bat 92 fois. Le malade s’éteint dans la journée sans rien offrir de particulier.

Autopsie , dix-sept heures après la mort. Rigidité ca-

davérique. II y a au milieu de la région sacrëe une petite dépréssion noirâtre , dure , du volume d un pois d'iris , qui parait etre un point de mortification des tëgumens.

Tête . Injection generale des méningés par stase. Ces membranes se séparent aisément. Au cerveau , leur surface interne reste lisse. La substance cérébrale , généralement peu consistante , n’offre d’ailleurs aucune altération appréciable.

Moelle . Quelques arborisations rouges existent â la surface des membranes d'enveloppe de la moelle : elles sont surtout marquées entre les deux omoplates. À la hauteur de 1 épine de cet os , et dans l’étendue de deux pouces neuf lignes, existe une coloration rouge bleuâtre. A commencer par ce point , et en remontant supérieurement , on sent , dans une étendue de quatre pouces une fluctuation des plus évidentes. C’est au niveau de cette partie ramollie seulement, qu’on trouve quelques adhérences faciles a déchirer , entre les faces opposées de 1 arachnoïde. La moelle coupée longitudinalement , on constate un ramollissement de six pouces de long , qui cesse brusquement en bas , et dans ce point on voit une coloration plus rouge , produite par du sang épanché, tout-a-fait au centre, on trouve un caillot noirâtre, semi-fluide , du volume d’une amande dépouillée de son enveloppe. Supérieurement, le ramollissement s'arrête à un pouce au dessous de l'insertion de la moelle â la protubérance. Dans ce point , la couleur du ramollissement cesse aussi brusquement qu’en bas : néanmoins, dans une étendue de plus de six lignes encore , la moelle présente une couleur jaunâtre , et offre , dans ce point, une coin

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sistance évidemment moins ferme que celle qu’elle a dans la portion lombaire, qui fut reconnue tout-à-fait saine.

A part une demi-ligne de substance blanche qui forme b écorce ou Fenveloppe, la moelle est ramollie dans toute son épaisseur. Ce ramollissement est rougeâtre, offrant a son extrémité supérieure trois caillots noirs , isolés , du volume d’un pois. Au dessous, et dans l’étendue d^un pouce, la partie ramollie a Faspect d’un tissu gangrené, mais sans odeur caractéristique. Dans la partie moyenne du ramollissement , on trouve , dans un espace de quatre â six lignes de long , une portion plus consistante , d^ apparence granulée , semblant formée par la substance grise, roussâtre , et par un tissu cellulaire résistant. Tout le ramollissement est central ; il ne paraît pas affecter la partie antérieure plutôt que la partie postérieure de la moelle.

Poitrine . Le coeur n’offre rien de remarquable qu’une distension énorme de ses cavités , produite par une accumulation de sang noir et fluide qui présente ces mêmes caractères dans les veines et les artères des membres oii on le trouve en grande quantité. Les poumons sont sains.

Abdomen . Les viscères abdominaux , examinés avec soin, ne présentent aucune altération appréciable.

Les phénomènes précurseurs de Fattaque de paralysie ne permettent pas de douter que la myélite , découverte après la mort, n’ait précédé l’hématomyélie : les adhérences des feuillets de F arachnoïde ne peuvent laisser d’incertitude â cet égard. La paralysie qui a frappé subitement les quatre membres , est résultée évidemment de

m LA MOELLE ÉPINIÈRE, 189

l'hémorrhagie survenue trois jours avant la mort. Lepanchement de sang a eu lieu simultanément dans les régions cervicale et dorsale, car si celui de cette dernière région avait d’abord eu lieu isolément , dès le début il eut entraîne une paralysie des membres inférieurs seulement , et 1 on n a rien observe de semblable. La dyspnée ti es-intense qui s est manifestée en meme temps a eu pour cause 1 hémorrhagie de la portion cervicale supérieure delà moelle. Le malade a offert , sous ce rapport, tous les phénomènes que j’ai décrits dans les symptômes des lésions traumatiques de cette portion du centre nerveux lachidien , et 1 aphonie a ete la conséquence naturelle de cette difficulté de plus en plus grande de la respiration.

Comme dans les observations précédentes, l’hémorihagie a été accompagnée de douleurs excessivement violentes, et correspondantes au siège de l’hémorrhagie; une circonstance importante à noter , c’est que la flexion de la tète sur la poitrine augmentait beaucoup les douleurs de la région cervicale , tandis que la pression n’en déterminait aucune. La prolongation de ces douleurs avant la paralysie annonce que le sang ne s’est épanché que graduellement, et qu’il né pas afflué tout a coup avec abondance , comme chez le sujet de l’observation xevi ; il a eu lieu comme chez celui de Inobservation de M. Monod, et, dans ce cas aussi, Phématomyélie a probablement été précédée dffin certain degré de ramollissement de la substance grise , existant débord dans la moitié supérieure de la région dorsale , puis s'étendant à la région cervicale ; marche ascendante qu’il est si fréquent d observer dans la myélite. Ici , nous voyons encore que

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la substance grise est le siège de l’hémorrhagie , fait confirmatif des remarques qui precedent.

En rapprochant le cas suivant de ceux qu’on vient de lire , et surtout du dernier , on est conduit a partager l’opinion de M. Colliny cpii le considère avec raison comme un exemple d’apoplexie de la portion cervicale delà moelle épinière. Un vigneron, nommé Corbin, âgé de vingt-neuf ans , après avoir fait une lieue à pied , exposé à l’ardeur d’un soleil brûlant, s’en retournait chez lui pendant la nuit , lorsqu’il fut pris tout â coup d'une faiblesse générale ( ce sont ses expressions), et tomba , sans perdre connaissance , et sans éprouver d autre incommodité qu’une douleur assez vive à la région cervicale. Apporté le lendemain â l’hôpital de Nancy , il était dans l’état suivant : résolution complète avec insensibilité des extrémités supérieures et inférieures, face dans l’état naturel , pupilles resserrées mais contractiles , facultés intellectuelles intactes , ouïe bonne , parole libre , langue sortant facilement de la bouche et sans déviation , respiration normale , vessie et rectum paralysés. Mort le troisième jour dans un véritable état d’asphyxie (1).

Il est probable que , dans ce cas , l’hémorrhagie a été instantanée , qu’elle a détruit immédiatement le centre gris du renflement cervical de la moelle épinière , et que l’infiltration consécutive du sang s’est étendue progressivement du coté du bulbe rachidien , et a rendu la dyspnée de plus en plus grande jusqu’à la mort. On ne put faire l’ouverture du cadavre.

(1) Archiv. gén. de méd., février 1836, tom. x, pag. 198.

Foutes les observations que j’ai rapportées dans ce chapitre ont montré les degrés divers d’intensité des congestions rachidiennes , depuis la simple stase veineuse jusqu’à l’hémorrhagie qui déchire brusquement le tissu de la moelle épinière. Quand la congestion est moins rapide , mais plus continue , le tissu nerveux éprouve une altération intermédiaire a 1 inflammation et à l’hémorrhagie proprement dite ; cet afflux continuel des liquides amène peu à peu le ramollissement de la substance médullaire ; le sang s’infiltre , se combine en quelque sorte avec elle, et, si la congestion persiste, le tissu nerveux se trouve change en une bouillie rougeâtre, diffluente , mélangée quelquefois de sang liquide et pur. Dans ce cas , la paralysie ne se manifeste que graduellement, et cette désorganisation de la moelle épinière, préparée en quelque sorte par des fluxions répétées et habituelles , peut quelquefois détruire rapidement cet organe dans une grande étendue. M. Gaultier de Claubry a rapporté (1) un exemple très-remarquable de cette altération, qui est fort rare; je vais le transcrire ici.