OBSERVATION CVII

Refroidissement général suivi de trismus , et le lendemain d’un tétanos gé= néral , les membres supérieurs seuls conservant leurs mouvemens ; contractions convulsives cloniques ; douleurs vives aux moindres mouvemens qu’on veut imprimer au malade. Le cinquième jour , rétraction douloureuse et permanente des membres inférieurs; constipation. Mort le septième jour, avec intégrité des facultés intellectuelles. Plaques d’un rouge brun dans la dure-mère cérébrale ; coloration semblable, mais générale , de la dure-mère rachidienne; ecchymoses de la pie-mère ; sérosité sanguinolente sous-arachnoïdienne ; nulle exsudation puriforme (4).

cc Barbeau, âgé de quarante-cinq ans, portefaix et eureur de puits , d une constitution vigoureuse , d’un teinpeiament sanguin, d un caractère doux, sujet â s^enivrer, tres-irascible dans Pivresse, éprouva, en curant un puits, le 1 1 juillet 1826, plusieurs alternatives réitérées de chaud et de froid ; à peine sorti de ce puits , il voulut boire ; mais il ne put ouvrir la bouche malgré ses efforts ; bientôt frissons, fièvre. Il s^alite; sommeil la nuit; au réveil , la langue est prise et serrée entre les dents ; ce n est qu avec difficulté , et en faisant jouer des leviers , qu on peut ecaiter les mâchoires. Des lors , trismus permanent , "yeux chgnotans et demi-fermes ; apyrexie, faim que le malade ne peut satisfaire. Le 13, il est conduit â PHotel-Dieu. Bain entier, bain de vapeur ; sueur abondante suivie d un peu d amelioration ; mâchoires moins serrées; déglutition difficile; nuit assez calme.

Le 14, le trismus augmente, le tétanos devient vénérai. Contraction douloureuse, permanente et involon-

(d) Journal hebdomadaire de médecine , tom. 6 , année 1S30 , pag. 310 obs. recueillie par M. Bineau , méd. de l’hôpital de Saumur.

RACHIDIENNE»

taire, 1° des muscles postérieurs du cou, de là, rétraction de la tête en arrière ; 2° des muscles du tronc , de orte qu’on ne peut soulever le corps que d’une pièce; f$° des muscles des membres abdominaux , de là impossibilité de remuer ; les membres thoraciques conservent îa liberté des mouvemens ; de temps en temps contractions convulsives et passagères de presque toutes les parties du corps; respiration et déglutition très-difficiles, tout mouvement communiqué estfort douloureux; soif ardente. Trente sangsues au cou, ventouses sur les piqûres, le sang coule abondamment ; un peu de mieux dans la journée. Deux cuillerées d’heure en heure d’une potion calmante avec quarante gouttes de laudanum, demi-lave ment avec laudanum et huile camphrée , de chaque une once, de deux heures en deux heures. Toux et expectoration douloureuses provoquées chaque fois que le malade essaie d’avaler. Le 15 , peu de changement , l’agitation est plus grande. Le 16 , raideur invincible des muscles du cou , tête portée en arrière , douloureuse au toucher; extrémités supérieures libres ; membres abdominaux, depuis le 15 au soir, dans une demi-flexion involontaire, douloureuse, permanente ; douleurs vives dans les aines ; respiration très-difficile ; facultés intellectuelles libres jusqu’au dernier moment ; la peau a presque toujours été humectée d’une légère moiteur ; le pouls d’une fréquence médiocre , régulier sans dureté ni faiblesse , constipation, urine rare. Mort le 17.

Ouverture du cadavre 36 heures après la mort. — Tête. Injection des vaisseaux qui rampent sous la duremère; épanchement assez abondant de sérosité sangui-

MENINGITE

nolente entre les deux feuillets de l’arachnoïde ; tous les vaisseaux qui serpentent sur les hémisphères du cerveau, sont gorgés de sang noir qui ruisselle à leur incision ; la substance cérébrale , de consistance ordinaire , laisse échapper des gouttelettes de sang noir, si on la coupe par tranches. Une petite quantité de sérosité sanguinolente dans les ventricules; les plexus choroïdes d’un noir livide , injection de la substance blanche du cervelet , épanchement sanguinolent peu abondant à la base du ciane. La duie-mere présenté une teinte rouge-brune, par plaques ou par arborisations , mais surtout par larges plaques , ce qui est du au feuillet arachnoïdien qui la recouvre ; aucune autre lésion appréciable dans l’encéphale.

Canal Rachidien . La dure-mère a présenté, depuis le ü ou occipital jusqu’au faisceau des nerfs lombaires, la teinte rouge-brune, homogène, déjà remarquée sur la dure-mère du cerveau ; une demi-once de sérosité sanguinolente est épanchée a la partie la plus inférieure de cette enveloppe. La pie-mère offre un grand nombre d arborisations; si on la comprime dans ces endroits, on fait couler le sang dans les petits vaisseaux, ce qui les distingue de deux ecchymoses longues de quatre lignes et larges de deux, superposées l une a V autre , et existant sur deux renflemens de la moelle épinière correspondans a la hauteur de la dixième vertèbre dorsale. Ces deux renflemens sont séparés l’un de l’autre par une espèce d’étranglement ; chacun d’eux est très-mou au toucher, et long d’un pouce; l’arachnoïde les recouvre et leur donne l’aspect lisse particulier aux membranes

RACHIDIENNE.

sëreuses ; si on l’incise , chacun d’eux forme alors hernie ; il devient aussi plus facile de constater le ramollissement de cette portion de la moelle , dont la substance se détache comme de la bouillie ; si on cherche a F enlever avec la pointe d’un scalpel , on entraîne une espèce de noyau pultacé , comme s il n’y avait plus aucune cohésion entre la partie ramollie et la partie saine qui en est voisine. La substance grise et la substance blanche conservent chacune leur couleur respective dans ces ramollissemens. Les nerfs qui en partent 11e présentent rien de remarquable ; il en est de meme des autres nerfs ; partout ailleurs , le cordon rachidien est sain , sans mollesse , dureté , déchirure ni injection.

Thorax . Poumons affaissés, déjà putréfiés; cœur volumineux, affaissé, vide de sang; dilatation des cavités droites ; Fabdomen n’a pas été ouvert.

Tous les muscles étaient très-gorgés de sang; rien de remarquable d’ailleurs.

La membrane du larynx était fort injectée. »

Ce malade a offert l’ensemble desdifférens symptômes mentionnés dans les observations précédentes , et malgré Fextension de l’inflammation a toute la longueur de la dure-mère , les membres supérieurs sont restés libres , comme chez le sujet de l’observation cm. La rétraction douloureuse et permanente survenue dans les membres inférieurs deux jours avant la mort , est sans doute résultée de la myélite aiguë développée après l’invasion de la méningite , et cette dernière phlegmasie a évidemment eu pour cause le refroidissement général éprouvé

MÉNINGITE

par lemâlade. M. Cruveilhier a rapporté un autre exemple de méningite rachidienne causée également par un refroidissement général du corps (1). Mais l’altération , produit de la phlegmasie rachidienne, a été complètement différente de celle que je viens de décrire. Ainsi , point d’exsudation plastique sus ou sous-arachnoïdienne, point de sérosité trouble ou floconneuse dans la cavité des méninges ; ici , l’inflammation a eu particulièrement son siège dans la dure-mère, qui offrait une teinte rougebrune tout-à-fait semblable à celle que M. Albers , de Bonn, a décrite depuis dans F article que j^ai déjà cité (2).

Non seulement cette forme particulière de Finflammation des membranes fibro-séreuses n’ apporte , comme on le voit, aucun changement dans les symptômes que présente le malade , mais , contrairement a F opinion de M. Albers , F observation qui précède démontre que lorsque la phlegmasie a particulièrement son siège dans la dure-mère, les phénomènes morbides sont les mêmes que ceux qui existent dans les cas oii l’on trouve après la mort une exsudation puriforme sous-arachnoïdienne. La première observation que cet auteur rapporte offre la plus grande analogie avec celle qui précède ; seulement, tout le corps et les membres étaient agités dW tremblement convulsif quand le malade essayait de marcher. Chez le sujet de sa seconde observation, la phlegmasie était bornée a la région lombaire ; la maladie eut une marche très-lente , et ne se manifesta que par une vive douleur dorso-lombaire , et une sensation douloureuse dans les

(1) Anat. pathol. du corps hum. 3e liv., pag. 9.

(2) Mém. eit. — Gaz. méd., ann. 1833 , pag. 857.

RACHIDIENNE.

membres inférieurs , qui était augmentée par les mouvemens , et à laquelle succéda une paraplégie presque complète ; il n’y eut pas de contraction tétanique du tronc ; sous ce rapport , ce fait est une exception , car ce symptôme est constant dans la méningite rachidienne , soit qu il existe des le début, soit qu’il ne se manifeste que peu de temps avant la mort. Mais l’inflammation était très-circonscrite , et il est possible que la méningite , bornée ainsi à une petite étendue , ne détermine pas de contraction tétanique. V observation cvi a offert aussi un exemple de phlegmasie très-limitée de la duremère rachidienne , et le malade n’éprouva non plus qu’une douleur lombaire sans phénomènes tétaniformes.

En résumé, les deux observations rapportées par M. Albers ne présentent aucun caractère qui puisse servir à distinguer l’inflammation de la dure-mère rachidienne de celle des autres enveloppes de la moelle épinière: elles prouvent, au contraire, comme je l’ai déjà dit , que la phlegmasie de ces enveloppes membraneuses , d'ailleurs si intimement unies entre elles , se révèle par des symptômes semblables , et que rien ne justifie le diagnostic différentiel que le professeur de Bonn a cherché a établir.

Les différens exemples que je viens de rapporter sont particulièrement relatifs a la méningite rachidienne aiguë , et les symptômes , ainsi que les altérations observées après la mort, ont fait voir combien la moelle exerce d influence sur les organes de la vie nutritive , dans lesquels on trouve souvent les traces évidentes dMiie phlegmasie développée pendant le cours de cette mala-

MENINGITE

die. Mais quand la méningite est chronique , ses symptômes sontmoins apparens, consistent simplement clans des douleurs dorsales assez obscures , avec un sentiment de gêne et de fatigue dans les membres , et T attention est en quelque sorte exclusivement fixée sur les phénomènes morbides qui émanent des viscères affectés secondairement , phénomènes dont il arrive assez souvent qu’on méconnaisse alors la véritable cause. Dans certains cas , cette inflammation chronique donne lieu à des contiactmes plus ou moins prolongées. Le docteur Polletti (1) a rapporté l’exemple d’un homme dont le cou était fortement incliné sur l’épaule droite, a la suite d une contraction des muscles de la région cervicale, qui avait persisté pendant six mois. On trouva après la mort la pie-mère qui enveloppe les racines des nerfs cervicaux excessivement rouge, épaissie, dense, et criant sous le tranchant des ciseaux.

La coloration plus ou moins foncée des membranes et leur épaississement , tels sont ordinairement les caractères anatomiques de cette phlegmasie a l’état chronique , qui laisse ordinairement aussi a sa suite des adhérences celluleuses entre l’arachnoïde et la pie-mère , et entre les deux feuillets arachnoïdiens. Je ne parle pas ici des granulations multipliées qu’on y a quelquefois observées, et qui constituent l’altération résultant de la méningite tuberculeuse (2).

(1) Annali uiiiv. di med. di Omodei. Novembre 1825.

(2) Papavoine , obs. d’arachnitis tuberculeuse; in Journ. hebd. de méd. t. 6, ann. 1830, p. 113.

RACHIDIENNE. 287

Symptômes.

La méningite rachidienne est souvent obscure dans son début , et ne s'annonce, comme beaucoup d'autres maladies , que par un sentiment de malaise et de fatigue dans les membres ; mais il existe en meme temps de la constipation , de la dysurie , ou meme une rétention d'urine. Cependant ce dernier phénomène n’est pas constant, car M. Hache a publié l’exemple d’un jeune enfant qui succomba a une méningite rachidienne , et chez lequel les fonctions de la vessie restèrent intactes jusqu a la mort (1)5 niais ce fait doit etre considéré comme une exception rare. Les malades se plaignent ensuite d’une douleur légère dans le dos , souvent dans la région lombaire seulement , douleur sourde d’abord , et qui se propage aux membres inférieurs. L’existence de phénomènes dépendant d’une affection cérébrale vient souvent encore accroître la difficulté du diagnostic dans le commencement de la maladie ; en effet, les observations que J ai rapportées ont fait voir que 1 inflammation est rarement bornée aux enveloppes membraneuses de la moelle ; le plus souvent celles du cerveau sont le siège d'une phlegmasie semblable dans une étendue variable; aussi se présente-t-il dans beaucoup de cas des symptômes de méningite cérébrale avec ceux de la méningite spinale. Mais, en isolant les premiers des seconds, et en rapprochant entre eux les exemples de cette dernière phlegmasie , on voit qu'il y a deux symptômes qu’on pourrait

(t) Affections de la moelle épinière et de ses membranes j in Journ. univ. et hebd. de méd.., t. 11. Ann. 1833, pag. 267 et suiv.

MÉNINGITE

considérer en quelque sorte comme caractéristiques de l’inflammation aiguë des membranes de la moelle épinière , puisqu'ils existent constamment , sinon toujours réunis , au moins le plus souvent.

Le premier consiste dans une contraction convulsive des muscles de la partie postérieure du tronc , laquelle peut varier depuis la simple rigidité musculaire jusqu'à la contraction la plus violente, qui détermine alors le renversement de la tète et du tronc en arrière , d’où résulte un véritable opisthotonos , et le rachis forme alors une espèce d^arc inflexible dans toute sa longueur. Nous avons vu que cette extension forcée de la colonne vertes braie existait dans des cas où Fautopsie a démontré que l’inflammation était bornée aux seules méninges rachidiennes : de sorte qu’on peut considérer ce symptôme comme indiquant positivement la phlegmasie des membranes de la moelle. Cependant il ne faut pas oublier que dans la méningite de la base du cerveau , la portion cervicale du rachis se courbe quelquefois en arrière ; mais alors le reste du tronc conserve sa rectitude et sa souplesse naturelles , et il existe d’ailleurs des phénomènes cérébraux particuliers.

Cette contraction tétanique se manifeste surtout lorsqu'on veut imprimer quelques mouvemens aux malades, et il arrive même qu’elle n’existe pas quand le corps est dans un état de repos complet. La raideur musculaire existe surtout dans le tronc , sans que les membres y participent ; ces derniers néanmoins sont souvent également affectés. Dans un des cas rapportés par M. Hache ( obs. n), la contraction tétanique fut précédée d une résolu-

RACHIDIENNE. 289

tion des muscles du tronc , probablement due à une congestion passagère du cerveau , dont la jeune malade offrait en même temps des symptômes ; les membranes cerebr.al es présentèrent, en outre, des traces d’une phlegmasie aigue. Les mouvemens , qui sont en quelque sorte enchaînés par la douleur, ont moins de force; mais ils ne sont pomt paralysés , à moins qu’il n’y ait quelque altération du cerveau qui produise cet effet , comme on Ta vu dans l’observation ci, ou un ramollissement consecutif de la moelle épinière ; dans ce dernier cas, une îétraction permanente et douloureuse des membres (observ. evi) peut annoncer cette complication. Chez les autres malades , on a dû remarquer, au contraire , que les mouvemens des membres ont été libres ; la plupart ont pu marcher jusque dans les derniers temps , ou bien se tourner facilement dans leur lit. Le plus souvent, il y a des rémissions plus ou moins complètes, et c est surtout alors que les contractions tétaniques se renouvellent spontanément , sans être sollicitées par aucun mouvement imprimé aux malades ; enfin , la rigidité musculaire peut exister aussi sans interruption jusqu’à la mort. 1

Le second symptôme est une douleur plus ou moins vive dans la région du dos; en général, elle semble partir du pomt où l’inflammation ale plus d’intensité , et là e e est aussi toujours plus aiguë. Comme la rigidité rnusculaire, elle offre des rémissions, et quelquefois même e e disparaît pour se manifester de nouveau , présentant egalement des intermittences irrégulières , ainsi qu’on a pu e voir dans les observations eu , cm et civ. La

MÉNINGITE

douleur peut exister sans contraction tétanique notable ; mais ordinairement elle est accompagnée de ce phénomène , ou de mouvemens convulsifs , et constamment la rigidité des muscles se manifeste aussitôt, ou peu après que la douleur s’est développée. Suivant quelques auteurs, cette douleur est augmentée par la pression. Je n’ai jamais observé ce fait , qui n’a été remarqué dans aucun des exemples qu’on vient de lire , lesquels prouvent seulement que la douleur est toujours exaspérée pari es mouvemens : aussi les malades gardent-ils un repos absolu , et craignent toute espèce de déplacement.

Dans une observation rapportée très-longuement par M. K.Oreff dans le Journal de Physiologie de M» Magendie (1) , on voit que le plus léger contact sur la longueur du rachis déterminait des douleurs intolérables ; mais plusieurs vertèbres faisaient une saillie anormale , le rachis lui-même était déformé , de sorte que l’altération des os pouvait être la seule cause de cette sensation douloureuse, quoiqu’on ne trouve dans l’autopsie aucun détail sur l’état des vertèbres, et que la malade paraisse avoir succombé a une méningite probablement chronique , et devenue aiguë dans les derniers temps : je dis probablement chronique, car M. Koreff ne fait aucune mention des époques de l’invasion et de la terminaison de la maladie.

La douleur violente accusée par les malades suivant la longueur du rachis , est un symptôme constant de la méningite spinale ; quelquefois elle se propage par élancemens rapides du point primitivement douloureux a

(4) Tom. 4 , octobre 4824.

rachidienne.

toute l’étendue dudos; ses irradiations seprolongent dans les membres , et la pression la plus légère , ou un simple déplacement, fait jeter des cris aux malades. Cette exaltation morbide de la sensibilité générale est un phénomène à peu près habituel dans la méningite rachidienne ; avec cette phlegmasie , on n’observe pas ordinairement de diminution dans la sensibilité , circonstance bien propre à faire distinguer la méningite de la myélite qui est ordinairement accompagnée d’engourdissemens’, de fourmillemens incommodes dans les membres , ou de 1 abolition plus ou moins complète de la sensibilité. Ainsi, ce symptôme peut encore servir à diagnostiquer la phlepmasie bornée aux membranes du cordon rachidien, puisque dans cette dernière la sensibilité est exaltée et que dans la myélite elle est affaiblie ou détruite. Cette conséquence me paraît d’autant plus exacte , que dans les divers exemples qui viennent à l’appui , on a vu que le tissu de la moelle n’était pas altéré.

La réunion des deux symptômes que je viens de décrire caractérise en quelque sorte l’inflammation aiguë des méninges rachidiennes ; car, dans tous les cas où Ton a observé l’un et l’autre, l’autopsie a fait voir une inflammation de toute l’étendue , ou de la plus grande partie de ces membranes, et quelquefois, mafs rarement il est vrai, l’inflammation n’occupait qu’un espace peu étendu. A la vérité, on a observé aussi une c ouleur rachidienne avec contraction tétanique du tionc, dans 1 hématorachis ; mais ces deux symptômes offrent sous plusieurs rapports des différences tranchées. Amsi, dans l’hématorachis, l’invasion est ordinairement uusque comme l’irruption du sang h l’intérieur des

MÉNINGITE

méningés (observ. lxxxiu , lxxxiv, lxxxv, lxxxyi ) ; les phénomènes sont les mêmes et leur apparition est également subite , quand l’hémorrhagie est extérieure à la dure-mère : j’en ai cité précédemment des exemples (page 135), et M. Hache en a observé un autre dans un cas de myélite (1). Dans F hématorachis , la douleur rachidienne n’est pas toujours accompagnée de contractions tétaniques ( obs. lxxxyÎi) ; la sensibilité des membres et du tronc n’éprouve le plus souvent aucune modification (obs. LXXXIV, LXXXV, lxxxvi), et est même quelquefois émoussée (obs. lxxxiii) au lieu d^être exaltée comme elle 1’ est toujours dans la méningite. Enfin , dans aucun des cas rapportés , la pression n a augmenté la douleur rachidienne , et cet effet peut avoir lieu dans

Fhématorachis (obs. lxxxiii).

Dans la méningite, avec la douleur rachidienne et la contraction tétanique, il existe des douleurs plus ou moins vives dans les membres, une raideur plus ou moins prononcée de ces mêmes parties , le trismus , quelquefois des convulsions. La respiration est difficile, anhéleuse : ce dernier symptôme est assez fréquent , et se conçoit facilement diaprés la nature de la maladie et son siège. Le pouls, qui offre peu de changement dans le principe, conserve toujours sa régularité, devient ensuite de plus en plus fréquent, et perd de sa force ; il est petit , concentré , tandis que les mouvemens du cœur sont forts , rapides. Ordinairement des sueurs abondantes couvrent le malade pendant Faccès , lorsque les contractions tétaniques sont intermittentes. A l’excep-

(4) Loc. cit., obs. m.

RACHIDIENNE.

lion des lésions fonctionnelles de la vessie et de l’intestin, on n’en observe pas de bien notables dans les autres organes de l’abdomen. Le sujet de Inobservation de M. Abercrombie (pag. 270) éprouva dans le ventie et dans le dos des douleurs qui augmentaient pendant les efforts de défécation et d’excrétion urinaire • mais l’histoire des congestions rachidiennes rend parfaitement raison de ces phénomènes. Quant à la paralysie et aux convulsions , elles peuvent dépendre aussi de 1 inflammation des membranes cérébrales qui existe si souvent en meme temps , ou de celle du cerveau , et alors la face peut être rouge , les yeux vifs , brillans , le délire plus ou moins violent , la soif intense , la déglutition difficile , etc.

On a considéré le tétanos comme le résultat de la

phlegmasie des enveloppes rachidiennes parce qu/on Fa observée plusieurs fois chez des sujets morts à la suite de cette maladie ; mais comme il est arrivé aussi souvent qu on n’ait vu aucune trace d’inflammation dans cette affection , on ne peut rien conclure à cet égard. C’est principalement dans le tétanos traumatique qu’on a re¬

marqué cette phlegmasie. J’en cite des exemples dans le dernier chapitre de ce volume.

Mais quand on consulte ce que les auteurs ont écrit a ce sujet dans 1 histoire du tétanos , on voit qu’ils parlent ne 1 inflammation de la moelle épinière sans indiquer si e est de la substance seule de la moelle qu'il est question , ou de celle de ses membranes en même temps ; de sorte qu’il est difficile de savoir si toutes ces parties étaient enflammées , ou si la phlegmasie était bornée à

MÉNINGITE

quelques unes d'entre elles. M. Dupuytren (1) a observé celle des enveloppes seulement sur un individu mort d’un tétanos survenu a T occasion d’une piqûre du pied* Bréra (2) dû avoir vu la moelle épinière altérée dans des cas analogues. Toutefois* cette inflammation n’est pas assez constante alors pour qu’on puisse la considérer comme F altération qui constitue le tétanos.

M. Janson (3) croit avoir remarqué que l’état de paralysie des extrémités inférieures dans la gibbosité , dépend moins de Fincurvation de la colonne vertébrale au moment ou la gibbosité se prononce, que de i inll animât ion du tissu cellulaire renfermé dans le canal rachidien ; il a trouvé dans ce cas la moelle épinière aplatie et ses enveloppes enflammées. Mais j’ ai fait voir que ce phé„ nomène résulte de la compression lente de la moelle et de l’inflammation chronique du tissu de cet organe. M* Janson pense que les convulsions et les contractures des membres, qu’on observe alors quelquefois , dépendent aussi de F inflammation des membranes de la moelle épinière : les faits que je rapporte justifient cette opinion.

Quant a la méningite rachidienne chronique , je renvoie a ce que j’ai dit plus haut sur ce sujet (page 286).

Pronostic.

La méningite rachidienne est-elle susceptible de guérison ? Tous les observateurs s’accordent a dire que la mort en est toujours la suite. Cependant cet épaississe-

(J) Buliet. de la Fac. de méd. de Paris, tom. 5, pag. 356,

(2) Prospett. di resultamenti ottenuti nella clinica , ece. 1816, 4817, in- 8.

13) Compte rendu, etc., sur !e grand hôpital de Lyon , 1822, in-8.

RACHIDIENNE.

nient des ni e mb r <111 es de la moelle que j’ai rencontre sur le cadavre d’un aliéné , et qui était bien évidemment le 1 esultat d une inflammation ancienne , ne démontret-d. pas la possibilité d une guérison de cette plilegmasie ? Le fait suivant , rapporté par Jos. Frank (1) qui le considéré comme un exemple de myélite , mais qui offre , au contraire , la plupart des caractères de la méningite , n autorise-t-il pas a penser que cette plilegmasie peut être combattue avec succès par un traitement énergique F