OBSERVATION XVIII

Déplacement de la quatrième vertèbre cervicale sur la cinquième , fracture de 1 apophyse articulaire supérieure et gauche de cette dernière ; paralysie du mouvement et de Insensibilité des quatre membres et du tronc; disparition successive des accidens ; guérison au bout de trois mois. Récidive de la fracture et des mêmes accidens. Mort le quarantième jour.

Un roulier , d'une constitution assez robuste , était occupé à charger des sacs sur sa charrette, lorsqu'il tomba a la renverse, de maniéré que la partie postérieure de la tête et du cou vinrent frapper le soL II resta sans mouvement sur la place , et fut apporté à Motel-Dieu immédiatement. Le blessé se plaignait d'une douleur violente dans la partie postérieure du cou ; il y avait paralysie des membres supérieurs et inférieurs , mais plus prononcée a gauche qu a droite ; la sensibilité , presque entièrement abolie du coté gauche , n'était que faiblement diminuée du côté droit ; la respiration , quoique gênée , s'opérait sans beaucoup d'efforts , et le mouvement des muscles des épaules et du cou annonçait suffisamment la part active qu’ils prenaient à l'acte respiratoire : le diaphragme n’était pas paralysé. Dans les premiers temps, le blessé fut tourmenté par une constipation opiniâtre

qu'on ne surmontait qu’a l’aide de lavemens répétés ; l’urine ne s’écoulait qu'au moyen de la sonde introduite de temps en temps. Au bout de quinze jours environ, une escarre peu étendue et superficielle se forma dans la région du sacrum , et l’ulcère qui en résulta ne s’étendit pas davantage.

Cependant les selles commencèrent alors à devenir naturelles ; l’évacuation des fèces avait lieu sous l’influence d’efforts plus volontaires ; le malade satisfaisait a volonté le besoin d’uriner. En meme temps que cette amélioration se manifestait , les mouvemens des membres devenaient plus libres , la sensibilité reparaissait dans les parties qui jusque-là en avaient été privées , et l’ulcération du sacrum se cicatrisait sensiblement. Peu après, tous les accidens de la paralysie se dissipèrent , le malade commença à marcher à l’aide d’un bâton , la plaie du sacrum se cicatrisa complètement , toutes les fonctions revinrent à leur rhythme habituel , et le malade sortit de l’hôpital trois mois après son entrée, complètement guéri, à l’exception d un peu de faiblesse qu’il éprouvait encore en marchant , dans les membres inférieurs.

Le jour même il quitta Paris, et fit trois lieues à pied pour chercher de Pouvrage dans le pays oîi il était habituellement occupé ; n’en ayant pas trouvé , il revenait à Paris, quand, étant sur le point d’arriver après avoir ainsi marché pendant toute la journée , il tomba , et tous les accidens qui s’étaient déjà manifestés se renouvelèrent. Apporté de nouveau à F Hôtel-Dieu , on observa la récidive des premiers accidens ; mais cette fois la paralysie du mouvement et de la sensibilité était plus complète ;

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le malade remuait bien les bras, mais par un mouvement de totalité , et résultant de l'élévation des épaules. La respiration était plus difficile , et s’opérait comme la première fois. La rétention de burine et des fèces était permanente ; au bout de six jours environ, on remarqua qu'il y avait de temps en temps un écoulement spontané , involontaire, d une petite quantité d’urine, et qui semblait dû à une contraction passagère de la vessie, quand cet organe était distendu par le liquide. Vers le douzième jour, une escarre large et profonde se forma au sacrum. Peu de temps après, les selles, quoique rares , parurent devenir naturelles et volontaires ; mais cette amélioration dura peu. La chute de F escarre mit à découvert la totalité du sacrum et les attaches tendineuses des muscles qui le recouvrent supérieurement : une suppuration abondante eut lieu, une lièvre continue s’était développée en meme temps qu’un dévoiement colliquatif abondant , les forces du malade diminuèrent rapidement , et il succomba quarante jours après cette rechute, dans un état de prostration extrême , accompagné d’un coma profond les deux derniers jours.

Autopsie cadavérique . Le corps de la quatrième vertèbre cervicale était luxé en avant sur celui de la cinquième , de manière qu'il le dépassait de plusieurs lignes. Le ligament intervertébral qui les maintient était disparu, et les deux vertèbres étaient mobiles l’une sur 1 autre ; mais il existait autour de l’articulation un cal osseux demi- circulaire qui unissait le corps de la quatrième vertèbre à celui de la cinquième : ce cal provisoire était rompu dans plusieurs points. De ce déplacement,

il résultait a Pintérieur du canal rachidien une saillie considérable formée par le bord supérieur du corps de la cinquième vertèbre. En outre, Papophyse supérieure gauche de cette vertèbre était détruite, et Papophyse articulaire correspondante de la quatrième vertèbre était portée en avant , et reposait sur la gouttière qui loge le tronc de chaque nerf cervical : elle était réunie à cette partie de la masse apophysaire. Il devenait évident , d’après cette disposition , que la quatrième vertèbre avait éprouvé un mouvement de demi-rotation , de droite a gauche , sur la cinquième vertèbre ; de sorte que la moitié latérale gauche de la moelle était comprimée davantage par la lame postérieure gauche de la quatrième vertèbre.

Dans le point correspondant a la fracture , la duremère rachidienne n’offrait aucune altération; mais la moelle présentait un étranglement remarquable, et surtout très-marqué a sa face postérieure ( voy. pl. III , fîg. 1 et 2), la ou la lame postérieure de la vertèbre avait appuyé pendant la vie. Dans ce point , la pie-mère était épaissie; au dessous et au dessus de cette dépression, la moelle épinière offrait un renflement manifeste, causé probablement par le travail inflammatoire qui avait eu heu dans les deux points voisins de F étranglement. En incisant la moelle d’avant en arrière , et suivant sa longueur , on trouva , au centre de la portion rétrécie , un noyau flbro-celluleux , sans doute formé par F épaississement du tissu celluleux de la substance médullaire et par une partie de la cloison antérieure de la pie-mère. Le tissu nerveux environnant était plus consistant , et

présentait un aspect analogue à celui qu’il offre dans la cicatrisation des nerfs ; mais , en examinant la moelle dans ce point, il était aisé de reconnaître qu’elle n’avait pas été rompue , comme on pouvait le croire au premier abord; les cordons antérieurs de la moelle, légèrement comprimés contre le bord supérieur du corps de la cinquième vertèbre, étaient évidemment continus dans toute leur longueur ( voy. la planche III , figure 2). Mais il il en était pas de meme des cordons postérieurs : ils paraissaient interrompus à F endroit du rétrécissement qui pénétrait jusqu’au noyau fibro-celluîeux qui occupait le centre de la moelle. Ce qui démontrait surtout qu’il n y avait point eu rupture de cet organe dans ce point , c est que les filets des racines rachidiennes antérieures qui s’inséraient justement là oii la compression avait eu lieu , n’offraient aucune interruption , aucun dérangement dans leur disposition ( voy, les figures ).

Dans toute la circonférence du point rétréci , la piemère était épaissie , fort adhérente au tissu nerveux , et quelques lignes au dessous elle reprenait son aspect ordinaire , et cessait d’ètre autant adhérente . Quant à la substance médullaire , elle formait , comme je l’ai déjà dit, deux renflemens assez sensibles, dont la consistance était un peu plus grande que celle du reste de la moelle. Les lames de substance grise se rendaient en quelque sorte en convergeant vers le rentre du rétrécissement , comme on le voit sur la figure 2.

Ce fait remarquable , dont je ne connais aucun autre exemple , démontre que la guérison est possible dans

les lésions assez profondes de la portion cervicale de la moelle épinière , et l’état des parties examinées sur le cadavre , prouve que cette guérison eût été durable , si le malade avait pris des précautions convenables. En effet, le cal développé autour de l’articulation de la quatrième et de la cinquième vertèbre , au lieu de se rompre , n’aurait pu que se consolider davantage , si le cou eût été maintenu dans une rectitude permanente, a F aide d’un collier de carton, ainsi qu’on le pratique dans le cas où il y a carie et disjonction de ces mêmes os : nous en verrons plus loin un exemple (1). Mais on ne doit pas être étonné que ce moyen ait été négligé * car la disparition complète des accidens rendait très-probable , au bout de trois mois , une consolidation parfaite delà fracture qui avait été très-bien diagnostiquée. Quoiqu il en soit , cette observation doit a l’avenir engager a prolonger Inapplication de ce moyen contentif.

Les particularités de cette fracture expliquent très-bien la différence qu’on observa , lors du premier accident , dans la paralysie de l’un et l’autre côté : elle était plus prononcée a gauche qu’à droite, et nous avons vu que, dans le déplacement de la quatrième vertèbre , cet os avait été en même temps porté de gauche à droite ; de telle sorte que l’apophyse articulaire supérieure de la cinquième vertebre avait été fracturée. La lame postérieure du meme côté avait donc été entraînée plus en avant , et conséquemment la moitié gauche de la moelle avait e te plus comprimée. A. quelle cause doit-on attri-

(t) Voyaz dans le chapitre suivant Fobs. 43.

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huer la consolidation de la fracture dans ce cas , et comment les accidens déterminés par la compression de la moelle épinière ont-ils pu se dissiper complètement ? La demi-rotation du corps de la quatrième vertèbre et F enclavement de son apophyse articulaire inférieure dans la gouttière latérale de la masse apophysaire de la cinquième, ont sans doute maintenu cet os dans une situation permanente tellement fixe que le cal a pu alors se former» En même temps, la contusion de la moelle dut donner lieu à une inflammation locale , qui fut suivie de la résorption d’une partie du tissu nerveux ramolli , ainsi qu’on le voit à la suite d'hémorrhagies circonscrites dans le cerveau , qui laissent a leur place une cavité plus ou moins profonde, remplie par un tissu filamenteux et jaunâtre.

CT est bien probablement de cette manière que s’est opérée la dépression qui existait a la face postérieure de la moelle ; cette explication me semble la seule qui puisse rendre raison de l’altération observée sur le cadavre , et des symptômes offerts par le blessé. On conçoit comment le déplacement de la vertèbre restant toujours le même à mesure que la résorption de la substance nerveuse s’effectuait dans le point ramolli , la pie-mère a été entraînée vers le centre de la moelle épinière , de sorte qu’il s’est formé peu a peu un vide entre la face postérieure de cet organe et la lame vertébrale, là ou cette dernière exerçait d’abord une forte compression. Ainsi s’explique le retour gradué de la sensibilité et du mouvement.

Quant â la récidive des accidens, on ne sut pas si cet

liomme , dans son retour a Paris , tomba par accident , ou si la fracture vint subitement et spontanément a se déplacer. La fatigue d’une longue route et les secousses répétées que le racliis dut éprouver dans ce trajet , viendraient a l’appui de cette seconde supposition. Enfin, on a vu que dans cette récidive , la paralysie fut plus complète qu’elle ne l’avait été d’abord , ce qui résulta sans doute de ce que le cal, peu solide encore quand il se brisa , permit instantanément un déplacement bien plus étendu des deux os , et conséquemment une compression plus forte et plus complète de la moelle épinière.

Je ne pense pas qu’on puisse admettre, d’après les détails que j^ai rapportés , que cette altération ait été le résultat de la cicatrisation d’une rupture partielle de la moelle ; l’intégrité des racines rachidiennes et le mode de déplacement de la quatrième vertèbre sur la cinquième , qui ne paraît pas avoir été accompagné d’un écartement considérable de ces deux os , me portent à penser qufil n’y eut , au moment de F accident , qu’une contusion partielle de la moelle épinière. JL

Quoi qu’il en soit, cette observation est de Ta plus grande importance , relativement au pronostic des lésions traumatiques de la portion cervicale de la moelle épinière. Le fait suivant , qui m’a été communiqué par M. le docteur Houzelot , doit en être rapproché, et confirme mon opinion sur la possibilité d’une guérison définitive dans ce cas.

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