OBSERVATION XX

Écrasement du corps de la quatrième vertèbre dorsale ; compression subite et permanente de la moelle épinière; paralysie du sentiment et du mouvement dans la moitié inférieure du tronc et dans les membres inférieurs. Mort le quarante-neuvième jour . Myélite et méningite rachidienne chroniques.

Warnier (Joséphine -Adélaïde), âgée de vingt -sept ans , demoiselle de boutique , d’une constitution lÿmphatique , de petite stature , d’un embonpoint extraordinaire a son âge , traversait la rue Montmartre , un carton au bras , au moment oii une femme de soixante-dix ans , dans le délire d’une fièvre cérébrale , se jetait par la fenêtre d’un cinquième étage. Il paraît que cette dernière tomba sur le dos de la jeune personne , qui fut renversée , avec perte instantanée et complète de connaissance. Relevée , on la saigna , on lui fit respirer des odeurs fortes. Au bout d’une heure , elle reprit l’usage de ses sens , sans conserver le moindre souvenir de l'accident qui lui était arrivé. 11 y avait une abolition complète du sentiment et du mouvement des deux tiers inférieurs du corps , â partir de la ceinture épigastrique. On pouvait

impunément îa piquer , la pincer dans toutes les régions qui venaient d’ètre soustraites à l’empire de la motilité' et de la sensibilité. La partie supérieure du corps , au contraire , était le siège de douleurs contusives qu’on excitait parla plus légère pression, sans qu’il existât visiblgpeht ou au toucher aucune trace de fracture, de déviation des vertèbres ou de leurs apophyses épineuses. Il y avait â la partie droite du cou une tumeur (1) de la grosseur du poing d’un enfant , dont il ne restait aucun vestige quarante-huit heures après l’accident. Vers la partie postérieure moyenne et inférieure du cou, on remarquait de légères ecchymoses, qui avaient presque complètement disparu lors de son entrée â la maison royale de santé , le 20 novembre 1823, deux jours après l’accident.

Vingt-quatre sangsues avaient été appliquées au cou et au devant de la poitrine. On avait été obligé de sonder îa malade , dont la vessie était paralysée ; elle se trouvait sans appétit , sans fièvre ; elle avait peu de sommeil. MM. Duméril et Dubois mirent en question l’application du moxa sur la région de F épine. M. Doux , qui avait vu la malade le lendemain de son accident , avait exprimé cette opinion : il fut décidé qu’on attendrait. Des frictions avec un mélange de teinture de cantharides et de baume de Fioraventi furent faites avec une brosse de chiendent sur toutes les parties du corps paralysées. La sensibilité sembla reparaître au bout de quelques jours ; la malade commençait aussi â sentir l’impression

(4) Nous n’avons pu savoir de quelle nature était cette tumeur : si elle eût été formée par un épanchement sanguin , il en eût existé encore des traces.

PLAIES ET CONTUSIONS

de la sonde dans le cathétérisme ; les règles parurent , et coulèrent pendant quelques jours a son insu : on conçut quelque espoir. On la nourrissait avec des alimens légers , des viandes blanches , des compotes ; mais a peine en avait^elle avalé une bouchée quelle ressentait un poids incommode dans l’estomac. Cet état se prolongeait pendant des heures entières ; il fut souvent provoqué par F ingestion de deux ou trois pruneaux.

Le 30 novembre , douzième jour après l’accident , la malade iF avait pas encore eu (T évacuation alvine ; elle ne pouvait retenir les lavemens purgatifs : cependant on tenta de lui en administrer un , malgré les difficultés qui naissaient de sa position : on réussit , elle rendit une quantité considérable de matières stercorales, soit pendant, soit après Fadministration du remède. Il en résulta un bien-être extraordinaire : on eut recours à ce moyen tous les trois ou quatre jours. Les frictions causant une chaleur âcre â la peau , â laquelle la malade attribuait ses insomnies , on les suspendit. Il y avait inappétence et répugnance meme pour la plupart des alimens. Les boissons habituelles , Finfusion d*1 arnica , Feau vineuse , développaient souvent de la pesanteur â F épigastre. A cette époque, des élancemens douloureux se manifestèrent clans les membres inférieurs , mais d’une manière non continue ; il y eut de légers mouvemens. Ces symptômes avaient paru depuis trois jours , quand M. Duméril jugea â propos d’employer Fextrait alcoolique de noix vomique , â la dose de deux grains le premier jour , et de quatre grains les jours suivans. Des mouvemens se firent sentir a divers intervalles de la

de la moelle épinière. 309

journée , mais convulsivement ; ils étaient brusques , momentanés , et s’annoncaient par des douleurs lancinantes , aiguës, qui partaient de la région de l’épine, et qui firent renoncer a Femploi de ce médicament le sixième jour de son administration. Les mouvemens désordonnés qui avaient paru avant F emploi de la noix vomique cescèrent dès qu’on en eut suspendu Fusage.

À cette époque, la malade paraissait ressentir d’ une manière fugitive Fimpression du chatouillement ou d’une piqûre a la plante des pieds : ce reste de sensibilité s’éteignit bientôt. A la rétention d’urine succéda une incontinence , qui n’était probablement que l’effet du regorgement de ce liquide ; l’excrétion des matières fécales devint involontaire et continuelle ; les déjections étaient liquides , les forces diminuèrent , et l’embonpoint disparut. Les préparations de quinquina en décoction vineuse , en mixture , furent essayées ; mais ces boissons passaient plus difficilement encore que toutes les autres. La malade , très-courageuse , que sa gaîté naturelle n’avait pas encore abandonnée , fit néanmoins des efforts sur ellemême , et suivit quelque temps ce traitement.

Plusieurs phlyctènes et des rougeurs violacées se montrèrent aux deux trochanters , au sacrum et aux talons. A leur ouverture , on aperçut la mortification commençante du derme ; une large escarre se forma aux dépens de F épaisseur des parties molles qui reco uvrent le sacrum , mit cet os a nu dans presque toute son étendue , décolla les muscles fessiers , fournit une suppuration des plus abondantes. La fièvre hectique s’était allumée ; elle devint continue ; Fépuisement fit des pro-

310 PLAIES ET CONTUSIONS

grès rapides ; le découragement s’empara de la malade : ses plaies étaient insensibles. Enfin, quelques jours avant la mort , qui arriva quarante-neuf jours après l’accident, des douleurs extrêmement aigues , qui augmentaient par le plus léger mouvement , se développèrent dans la partie antérieure de la tète : la malade était sourde tantôt d’une oreille , tantôt de F autre. Ces détails m’ont été communiqués par le docteur Cassan , avec lequel je fis l 'autopsie d’après F invitation de M. Duméril.

Autopsie cadavérique » État extérieur. Amaigrissement général ; une escarre, large de trois pouces en tous sens, avait mis a découvert une grande partie du sacrum, qui était noir et nécrosé superficiellement. Le trochanter du côté gauche formait également une saillie au milieu d’une seconde escarre d’un pouce de diamètre environ ; légère saillie anguleuse, formée par les vertèbres dorsales dans le tiers supérieur de cette région : nulle infiltration des membres inférieurs.

Tête . Tous les sinus de la dure-mère étaient remplis d un sang noir et fluide ; F arachnoïde qui tapisse cette membrane était blanche ; entre la pie-mère des lobes cérébraux et le feuillet arachnoïdien qui lui correspond , on observait une multitude de vaisseaux , tous injectés d\m sang noir et fluide. Vis-à-vis la portion écailleuse du côté droit , il existait entre ces deux membranes une infiltration de sérosité jaunâtre géiatiniforme. On observait la meme altération sur toute la face supérieure des deux lobes du cervelet , et l’arachnoïde epii tapisse la face correspondante de la tente du cervelet offrait une infinité de petits points rouges et beaucoup de ramus-

Guîes vasculaires très-déliés. Les substances blanche et grise des deux lobes cérébraux étaient tres-tranchées , d’une consistance assez ferme , la couleur grise de la substance corticale était très - foncee. La substance blanche était remplie de vaisseaux sanguins assez développés ; de sorte cpie chaque coupe faisait paraître , a sa surface , des gouttelettes nombreuses de sang noir. Les ventricules latéraux ne contenaient pas de sérosité. Les deux substances du cervelet présentaient la même injection que dans le cerveau , et les lamelles qui forment l'éminence vermiculaire supérieure étaientbeaucoup plus molles que tout te reste de cet organe.

Rachis. La saillie indiquée précédemment était formée principalement par l’apophyse épineuse de la quatrième vertèbre dorsale. Le fibro-cartilage qui 1 unit a la cinquième était disparu , et le corps de cette dernière était en grande partie détruit: cette altération paraissait être le résultat de Fécrasement de cette vertèbre , qui avait été suivi de la résorption du tissu osseux. Toutes les veines méninge - rachidiennes étaient fort injectées; la partie inférieure de la portion lombaire du canal vertébral et celui du sacrum était remplie d’un sang noir mêlé à du pus grisâtre , qui paraissait provenir des environs du large ulcère qui avait découvert le sacrum. Dans cette région , le tissu filamenteux qui enveloppe la dure-mère dans le canal rachidien offrait une densité et un épaississement remarquables au milieu de la laxité qui lui est propre ; de sorte que la dure-mère adhérait fortement, dans la portion lombaire seulement , a la face préspinale du canal. Dans toute celte étendue, cette

PLAIES ET CONTUSIONS

membrane était noire , molle , et se laissait déchirer facilement. Sa cavité contenait une demi-cuillerée environ de sérosité rougeâtre, L’arachnoïde offrait , dans la majeure partie de son étendue , une teinte rosée qui était produite par une multitude de ramifications capillaires très-fines , cpii étaient situées principalement au dessous du feuillet séreux : clans quelques points cependant elles formaient de petites plaques ponctuées qui semblaient être dans 1 épaisseur de la membrane , laquelle offrait une augmentation d’épaisseur réelle dans quelques points. Cet épaississement était marqué , surtout vis -â- vis la quatiieme vertebre dorsale, dont Je corps formait une saillie anguleuse dans la cavité du canal rachidien , et par laquelle la moelle épinière se trouvait évidemment comprimée : dans ce point , elle était aplatie d’avant en arriéré. Le feuillet de l’arachnoïde , qui recouvre la dure-mere , était adhérent à celui qui correspond â la pie-mere dans retendue d’un pouce environ et circulai lement : cette adhérence avait heu par de petits filamens celluleux que je pus rompre avec facilité. Dans ce point aussi , 1 épaississement de l’arachnoïde était trèsmarqué, et l’injection des capillaires plus prononcée. Au dessus de la quatrième vertèbre , cette injection disparaissait complètement ; la membrane était parfaitement blanche ; mais, au niveau de la septième cervicale, elle offrait de nouveau ce pointillé rose dont j’ai déjà parlé, et qui existait dans toute l’étendue delà région cervicale : on ne le voyait plus au niveau du trou occipital.

La substance de la moelle était ramollie dans l’étendue d un pouce et demi au dessus et au dessous de la saillie

anguleuse de la quatrième vertèbre , résultant de l’écrasement du corps de la cinquième. Ce ramollissement était beaucoup plus prononcé au centre , ainsi qu’au milieu des deux moitiés de la moelle * de sorte qu’il occupait évidemment les parties formées par la substance grise. Au dessus et au dessous , la consistance de la moelle reparaissait graduellement , sans offrir aucune nuance sensible dans sa couleur, aucune injection. Vis - à - vis la dixième vertebre dorsale , il existait un second ramollissement semblable au premier pour l’étendue , mais accompagné, en outre, d’une rougeur beaucoup plus consideiable de la pie-mere correspondante. Le renflement lombaire était aussi ramolli , mais surtout dans sa moitié dioite ; la pie-mère , de ce coté, avait une couleur rouge ti es- vive, due a l’injection d’une multitude de capillaires sanguins. Je remarquai que le prolongement de la pie-mere , qui s enfonce dans le sillon médian antérieur du renflement lombaire , avait une teinte violacée trèsfoncée : cette coloration résultait de l’injection de tous les ramuscuies que fournit l’artère spinale antérieure , qui était elle-meme tres-déveîoppée et remplie de sang. Dans la partie inférieure de la région lombaire , les nerfs étaient noirâtres , réduits en putrilage , et se confondaient avec sanic qui remplissait cette partie du canal. La poition céphalique et les prolongemens crâniens de la moelle étaient intacts.

Thorax. Les deux tiers postérieurs du poumon gauche étaient unis a la plèvre costale par des adhérences nombreuses et organisées. Ce poumon , ainsi que le droit, étaient sains , de meme que le cœur.

PLAIES ET CONTUSIONS

Abdomen . L’estomac contenait plusieurs onces cfun liquide verdâtre poiracé. Sa membrane muqueuse offrait vers sa grande courbure plusieurs plaques rosées formées par un grand nombre de petits points rouges trèsrapprochés. Les ramifications de plusieurs veines se dessinaient â travers la membrane muqueuse dans plusieurs points de la surface de ce viscère. L’iléon, près de son insertion au cæcum , présentait dans rétendue d^un demi-pied, une couleur d’un rouge noirâtre uniformément répandue sur toute la surface intérieure de l'intestin , et qui occupait toute F épaisseur de ses parois. Les gros intestins étaient distendus par des gaz ; les autres organes de la digestion étaient sains. Il existait un corps fibreux du volume d’une petite noix dans Fépaisseur des parois de F utérus ; la vessie était saine et contractée sur ellemême.

Cette observation, analogue aux précédentes sous le rapport des phénomènes morbides qui se sont manifestés au moment même de F accident , nous fournit un exemple très-remarquable des altérations qui se rencontrent ordinairement , quand la maladie devient pour ainsi dire chronique. Les traces d’We méningite ancienne sont ici évidentes ; et tout porte à penser qu elle se développa à Fépoque ou la malade ressentit des élancemens douloureux dans les membres inférieurs , accompagnés de légers mouvemens. D'un autre coté , Fexamen de la moelle épinière a montré un ramollissement inflammatoire , en un mot une myélite , non seulement dans le point comprimé, mais encore dans le renflement lombaire. Le premier ne

présente rien de particulier; on en observe alors constamment , et il est facile de concevoir que la contusion du tissu nerveux soit suivie de son inflammation.

Mais il n’en est pas de meme du ramollissement de la portion lombaire : il ne s’est développé que postérieurement , et je ne doute pas qu’il n’ait été consécutif au décollement des tégumens et a la chute de l’escarre de la peau du sacrum.

Cette inflammation , assez fréquente dans la paralysie due à une lésion de la moelle épinière , se propage du canal sacré a la cavité lombaire du rachis ; et l’on trouve , comme on Fa vu , le tissu cellulaire extérieur a la dure» mère plus dense, plus injecté , la dure-mère plus adhérente aux os , et son tissu plus mou , se laissant déchirer facilement. Quand F altération existe quelque temps , il n’est pas rare de voir la dure-mère détruite : alors la sanie purulente pénètre avec l’air qui F altère dans la cavité méningienne de la moelle , et détermine 1 inflammation , soit de ses membranes ou des nerfs lombaires , soit de la moelle elle-même , comme dans le cas qui nous occupe. Cette lésion de la moelle vient compliquer plus souvent qu’on ne pense les accidens qui se manifestent dans les derniers temps chez les individus qui succombent à la suite de maladies longues , avec une escarre plus ou moins étendue dans la région du sacrum.

On ne pouvait douter ici de la nature véritablement inflammatoire de ces ramollissemens , et leur siège , qui occupait plus particulièrement la substance grise , vient a F appui de l’opinion sur laquelle je reviendrai avec détail quand je traiterai de la myélite. J ajouterai seulement

PLAIES ET CONTUSIONS

que , clans le ramollissement du renflement lombaire T la pie-mère était très-rouge et injectée du côté où le ramollissement était le plus considérable ; circonstance bien propre à en indiquer la nature. Je parlerai plus loin de Pétât de contraction dans lequel nous trouvâmes la vessie.