OBSERVATION XXVIII

Déplacement de la douzième vertèbre dorsale en avant de la première loin baire; paralysie du mouvement et du sentiment; étranglement et transformation fibreuse de la moelle au niveau du rétrécissement du canal rachidien; fracture des dix côtes intermédiaires du côté droit, sans lésion traumatique des poumons; myélite et méningite rachidienne ; consolidation des fractures. Mort au bout de quarante-six jours.

Le 23 mars 1836, Déloge, âgé de cinquante ans , maçon, fut entraîné par l’écroulement d’un échafaudage, et reçut, en tombant 9 plusieurs moellons sur la région dorsale. La partie antérieure de la poitrine dirigée vers le sol, eut, au contraire, à supporter tout le poids de son corps. Maigre la violence de la chute, le blessé ne perdit point connaissance; mais il essaya vainement de se relever ; ses membres inférieurs étaient frappés de paralysie. Il n y avait pas eu d’évacuation involontaire. Apporté de suite à l’hôpital St-Louis, il présenta l’état suivant : con-

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naissance parfaite ; intégrité de T intelligence ; extrémités froides ; pouls faible et lent ( cinquante-huit pulsations), mais régulier; il accusait une douleur assez vive dans le côté droit de la poitrine i où Ton remarquait une large ecchymose accompagnée de plusieurs fractures dont on ne chercha pas a déterminer au juste le nombre. En arrière, le tronc présentait la trace d une contusion légère ‘au niveau de la troisième vertèbre du dos, sans apparence de fracture ni de luxation.

Il existait au contraire au bas de cette région une saillie considérable, ecchymosée, dure, immobile, indolente a la pression , et tout-à-fait semblable pour la forme et le volume, a la tumeur qui résulte ordinairement de la carie du corps (F une ou de deux vertèbres. O11 sentait un écartement d’environ un pouce entre les apophyses épineuses correspondantes, qui ne paraissaient pas avoir été fracturées : les apophyses transverses ne pouvaient être atteintes par le toucher.

Paralysie complète du sentiment et du mouvement dans les membres inférieurs ; insensibilité des parois abdominales, qui cessait graduellement vers la zone épigastrique, mais un peu plus bas en avant qu’en arrière ; dyspnée très-pénible, le malade était obligé de se tenir presque assis dans son lit, la tète et la poitrine soutenues par des oreillers ; les parois du thorax étaient soulevées avec effort pendant l'inspiration; durant Fexpiration, au contraire, elles revenaient sur elles-mêmes par un mouvement a peu près passif, sans doute a cause du peu de part qu’y prenaient les muscles de Fabdomen. IFauscultation et la percussion ne donnèrent aucun signe de ma-

laclie des organes thoraciques. Nul accident du côté des voies digestives : le pénis réétait pas en érection ( vingt-cinq sangsues sur le côté droit de la poitrine).

24 mars. Le pouls s était relevé sans devenir beaucoup plus fréquent ; les extrémités avaient repris leur chalem naturelle ; mais tous les autres symptômes persistaient au même degré. Le malade, qui n'avait pas uriné depuis F accident, ne sentait pas le besoin de vider sa vessie , laquelle n était d ailleurs que médiocrement distendue, et se trouvait encore cachée derrière le pubis, (Test pourquoi le cathétérisme ne fut pratiqué que dans la sonee, époque a laquelle la sonde amena seulement deux palettes d un liquide jaune-orange, oléagineux et d’une odeur pénétrante ( Saignée de 5 xij ).

25 mars. Diminution notable de la douleur du côté droit ; raie trachéal , expectoration nulle ; rétention de burine et des matières fécales; apyrexie (bandage de corps autour de la poitrine ; tisane émolliente et légèrement laxative . cathétérisme matin et soir : burine devenait chaque fois moins jaune, plus liquide et plus abondante).

27 mars. ï eau chaude; pouls fébrile ( quatre- vin. ^tdouze pulsations ) ; pas de douleur notable dans aucune püitie on corps ( nouvelle saignee de § vnj : révulsifs sur le canal intestinal).

30 mars. Quelques crachats muqueux étaient expectorés avec beaucoup de peine ; excrétion involontaire ne burine et des matières fécales; la vessie ne faisait pas saillie au dessus du pubis; teinte livide de la peau,

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qui recouvre le sacrum et la région lombaire. Persistance des autres symptômes (saignée de § viij).

15 avril. L’escarre de la région sacro-lombaire était entièrement détachée , et laissait a sa place une énorme plaie qui n’avait pas moins de neuf à dix pouces dans tous les sens. Cette large surface, véritablement horrible a voir, exhalait une odeur infecte ; mais elle n’était le siège d’aucune espèce de douleur. Le râle trachéal et l’expectoration. avaient cessé complètement depuis quelques jours. On n’observait pas de changement dans l’état de la respiration ni dans F étendue de la paralysie. L’urine et les matières fécales s’écoulaient toujours involontairement. Absence de fièvre, d’appétit, de mouvemens convulsifs et de douleurs dans les membres. Le malade s’affaiblissait d’une manière sensible , et ne pouvait plus prendre qu’un peu devin et de bouillon.

Enfin , épuisé par la gène permanente de la respiration , il succomba dans le marasme le 8 mai , quarantesixième jour après l’accident, sans avoir présenté d autres phénomènes que ceux qui précèdent.

Autopsie faite trente-six heures après la mort . Les poumons, volumineux et libres de toute adhérence avec les parois thoraciques, ne s’affaissaient pas a l’air, et produisaient un bruit obscur de crépitation lorsqu’on les pressait entre les doigts. Leurs cellules étaient dilatées à divers degrés depuis le volume d’un grain de millet jusqu’à celui d’une fève de haricot, ce qui donnait a ces organes l’aspect de grosses éponges. D’ailleurs secs, pâles et à peu près exsangues , ils offraient seulement â leur hase un léger engouement sanguin ; fracture des dix cotes in-

termëdiaii es du côté droit, à trois pouces environ de leur extrémité sternale. Les trois premières et les deux dernières, en comptant de liant en bas, n1 étaient pas accompagnées de déplacement notable ; tandis que les antres en présentaient un de deux à six lignes suivant la longueur. Quant a la disposition particulière de celles-ci, le fragment ' * ' 1 r se portait du cote du poumon dans les deux supérieures et en dehors dans les trois autres. Elles étaient toutes en partie consolidées et entourées d’une espèce de virole osséo-fibreuse. L’injection du tissu cellulaire voisin s’étendait jusqu’à la portion correspondante des fragmens osseux; mais la rougeur et la mobilité de ces derniers ont disparu par l’effet de la dessiccation. De la présence de ces fractures résultait une série d’inégalités, lisses en dedans ou elles semblaient être encore tapissées par la plèvre.

Liât parfaitement sain des gros vaisseaux et du cœur ; vacuité complète des cavités gauches ; les cavités droites contenaient seulement une petite quantité de sang noir, demi-liquide. On ne trouva pas de changement notable dans l’aspect, la couleur et la consistance de l’estomac et des intestins. Le volume du foie et celui de la rate étaient ct’un cinquième environ plus considérables qu’à l’ordinaire , sans que la texture de ces organes parût altérée.

Rieo ; ‘ lemai quable dans les reins et les uretères ; vessie saine, mais Ires-pétite; ses parois avaient de deux à trois lignes d’épaisseur.

Le cerveau, le cervelet, leurs membranes d’enveloppe et^e crâne étaient a l’état normal. Une ecchymose entoilât profondément en arrière les troisième et quatrième vertèbres dorsales, devenues plus mobiles Time sur

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F autre. Toutefois la laxitë de leurs moyens d’union n’allait pas jusqu’à permettre 1 abandon des surfaces articulaires. Il m existait d’ailleurs en cet endroit ni fracture ni déplacement. Toute la région sacro-lombaire avait été privée de ses teguroens, comme nous 1 avons dit, pai suite de la gangrène. Le sommet des apophyses épineuses correspondantes, une grande partie de la face postérieure du sacrum et Fangle saillant en arrière des os iliaques , étaient nécrosés superficiellement. En outre , une certaine quantité de sang infiltrait le tissu cellulaire et les muscles au niveau de la saillie formée par la colonne vertébrale.

Le corps de la douzième vertèbre dorsale se portait obliquement en bas et en avant de la première vertèbre lombaire, qu’il dépassait dans ce sens de plus de trois lignes : il en résultait un écartement de dix-huit lignes environ entre le sommet de leurs apophyses épineuses, et, au niveau de la première vertèbre lombaire, un rétrécissement assez considérable du canal rachidien. Les apophyses articulaires de ces deux vertèbres étaient entièrement séparées les unes des autres, de telle sorte que les inférieures de la douzième vertèbre dorsale se trouvaient au dessus et un peu en avant des apophyses articulaires supérieures de la première vertèbre lombaire. Les apophyses transverses de celles-ci, fracturées à leur base, tenaient encore aux parties voisines par quelques liens fibreux. Les ligamens jaunes, articulaires, inter et sus-épineux étaient rompus, et le disque intervertébral en partie détruit : les deux os indiqués n’étaient plus maintenus que par les muscles des gouttières vertébrales et les fibres ligamenteuses qui les entourent. Et encore, ces dernières formaient-elles en

avant une sorte de poche demi-sphérique , remplie d’un pus sanieux dans lequel baignait presque toute la face antérieure du corps de la première vertèbre lombaire, etdontle pourtour, devenu osseux, se fixait, d^une part, au bord supérieur de la deuxième vertèbre lombaire, et de Fautre , au bord inférieur de la douzième vertèbre dorsale. La face supérieure du corps de la première vertèbre lombaire , privée de son bord antérieur qui était fracturé, mais recouverte en totalité par une couche mince du disque intervertébral ramolli, était fortement déprimée dans sa partie antérieure, de manière que le corps de cette vertèbre n'avait que six lignes de hauteur sur la ligne médiane. Cette déformation tenait a la fois a une véritable perte de substance , et a un affaissement du tissu osseux devenu beaucoup plus dense au dessous. Les autres pièces du rachis n’offraient aucune lésion appréciable.

Après avoir ouvert le canal vertébral dans toute sa longueur , nous trouvâmes au niveau des troisième, quatrième et cinquième vertèbres dorsales, des trois dernières de la meme région et des deux premières lombaires, nous trouvâmes, dis-je, la dure-mère recouverte de plaques pseudo-membraneuses, jaunâtres, trèsiermes et adhérentes antérieurement aux parois du canal osseux. On remarquait aussi dans les points correspondais une injection très-prononcée des veines du rachis et des adhérences celluleuses assez serrées entre le feuillet séreux qui tapisse la dure-mère et celui qui correspond â la pie-mère de la moelle. En outre, les vaisseaux de cette dernière membrane étaient gorgés de sang et très-flexueux. Au niveau de la troisième vertèbre

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dorsale , la moelle offrait , a sa face postérieure seulement , une tache superficielle, violacée , lenticulaire , et due évidemment à une légère infiltration sanguine. Son volume devenait ensuite un peu plus considérable , et sa consistance un peu moins grande que dans Tétât normal j risqu a la sixième vertèbre dorsale inclusivement. Au dessous , la moelle ne paraissait pas altérée. Mais , a partir de la dixième vertèbre dorsale , elle augmentait successivement de volume jusqu'au niveau du bord supérieur de la première lombaire , et n’avait pas moins de six lignes de largeur et de trois lignes et demie d’épaisseur ; puis elle offrait une sorte d’étranglement grisâtre , très- ferme, entièrement fibreux , long de sept a Luit lignes , n’ayant qu\me ligne d'5 épaisseur sur deux de largeur , et correspondant a F endroit du canal rachidien rétréci par la saillie de la première lombaire. Vis-à-vis , la dure-mère présentait a l’extérieur un épaississement d’une demi-ligne. Plus bas, enfin, la moelle offrait un second renflement semblableau premier qui se prolongeait jusqu’à l’origine delà queue de cheval. Au centre de ces deux renflemens morbides , la substance nerveuse, notablement ramollie et parcourue parmi certain nombre de vaisseaux sanguins très-injectés, était réduite en une pulpe d’un blanc jaunâtre, demi-liquide, dans laquelle on pouvait soupçonner la présence d’une petite quantité de pus (1).

Cette observation intéressante pourrait fournir matière â de nombreuses réflexions. Je me bornerai à reproduire ici celles qui ont plus particulièrement trait â la lésion de la moelle épinière , et que M. Le ber t, interne

(4) Voyez pl. IV, fig. i.

a F hôpital Saint-Louis , avait jointes a la narration de ce cas , en me le communiquant. L’état fibreux de la moelle , survenu dans l’espace de quarante-six jours au niveau du rétrécissement du canal rachidien est un fait très-remarquable, et qu’on peut rapprocher de l’exemple que j’ai rapporté dans la dix-huitième observation.

Cette espèce d’étranglement, clans lequel le tissu de la moelle était transformé en un cordon ligamenteux, résultait-il tout a la fois du ramollissement et de la résorption consécutive de la substance nerveuse, et d’une compression qui semblait avoir exprimé la substance médullaire du tissu celluleux de la moelle , et avoir contribué de la sorte par ce refoulement de la pulpe médullaire a produire en partie les renflemens qui se trouvaient au dessus et au dessous, sans que la phlegmasie dont ils étaient le siège ait été révélée par aucun symptôme, non plus que celle des méninges. L’insensibilité de la surface mise a nu par la chiite de l’escarre du sacrum, et qui ne s’étendait pas au-delà de la partie paralysée , est un fait qui confirme l’opinion que j’ai déjà émise (p. 324), que la douleur déterminée par F inflammation ne réside pas seulement dans les nerfs des vaisseaux sanguins , mais encore dans ceux qui président à la sensibilité générale. La contraction de la vessie coïncidant avec F incontinence d’urine qui persista jusqu’à la fin, ne prouve-t-elle pas également, comme je Fai déjà fait remarquer, que l’écoulement involontaire de ce liquide, dans les lésions de la moelle épinière, n’est pas seulement l’effet d’un regorgement consécutif à la distension passive de la vessie, mais parfois aussi le résultat de la paralysie bornée au col de eet organe.

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Enfin, cette observation démontre que plusieurs côtes peuvent être fracturées d’un même côté de la poitrine sans que le poumon soit lésé , et que la mort s’ensuive. Il est vraisemblable qu’ici l’emphysème pulmonaire n’était qu’un effet secondaire de la grande gêne de la respiration , déterminée elle-même par les dix fractures de côtes, et par l’inflammation de la moelle et des méninges rachidiennes.