OBSERVATION XXXII

Lésion de la portion lombaire de la moelle; paralysie de la vessie ; paralysie partielle du sentiment dans les membres inférieurs , sans aucune altération du mouvement.

Raymond (Jean-Baptiste), âgé de quarante ans environ, entra à l’hôpital deSaulieule 22 septembre 1821 ; il avait anciennement servi dans le septième régiment de hussards, et avait été fait prisonnier a Smolensk, en 1812, après avoir été atteint d’un coup de feu a la région lombaire. Ce militaire tomba entre les mains des Tartares Kirguis, qui lui firent une incision profonde à la partie inférieure du talon , et y introduisirent du crin haché, afin d’irriter la plaie, et de l’empêcher de se cicatriser , pour éviter par ce moyen qu’il ne leur échappât. Rentré en France en 1821 , il revint a Montpellier, lieu de sa naissance , et fut admis dans Fhôpital de cette ville , pour y être traité de la plaie qu’il portait au talon. Il y resta quelque temps , et en sortit sans être guéri, pour se rendre à Paris, muni d’un certificat délivré par les professeurs Broussonnet et Delpech, attestant qu’il était affecté d’une nécrose du calcanéum du pied droit , et d’une incontinence d’urine qui existait depuis l’époque oii il reçut un coup de feu dans la région lombaire. Cet ex-militaire se rendait a Paris âpied pour obtenir sa retraite , lorsque , la marche ayant produit une hémorrhagie par la plaie du talon, il fut obligé

«rentrer a l’hôpital de Saulieu. Les soins du docteur Bidault de Villiers parvinrent à le guérir complètement de ]a nécrose du calcanéum et de la plaie du talon. Ce fut pendant son séjour dans cet hôpital, cpie ce médecin distingué reconnut qu’il existait avec rincontinence d’urine dont le malade était affecté , une paralysie complété du sentiment de la partie postérieure interne et antérieure des cuisses , de la verge et du scrotum ; on pouvait pincer et tordre la peau de ces parties sans qu’il ressentît de douleur ; il s’arrachait lui meme les poils des parties génitales sans éprouver la moindre sensation. Il n’existait aucune altération dans les mouvemens des membres inférieurs , et il n’éprouvait pas plus |de fatigue en marchant qu’avant l’époque de sa blessure. Ce malheureux, qui avait eu aussi les orteils gelés, avait imaginé, pour éviter l’incommodité produite par l’écoulement continuel de l’urine , de se lier la verge par le bout avec un cordon qu’il détachait lorsqu’il voulait uriner : cet expédient lui avait parfaitement réussi, et lui permettait de coucher dans un lit; ce qu’il n’aurait pu faire sans cela.

Il est difficile, je crois, de ne pas considérer les symptômes offerts par ce malade, comme étant le résultat d’une lésion de la moelle épinière, qui n’avait intéressé qu’une partie de ses faisceaux postérieurs ; mais l’un de ces symptômes n’est pas ordinaire : c’est îa paralysie delà vessie qui a persisté, tandis que le mouvement des membres inférieurs est resté intact. Ordinairement , quand la paraplégie marche vers la guérison , les fonctions de la vessie et du rectum sont les premières qui

PLAIES ET CONTUSIONS

reviennent sou? l’influence de la volonté. Ici, Pinverse à eu lieu , et je me borne à constater le fait sans multiplier les hypothèses pour en donne Pexplication.

Inobservation suivante présente des détails fort analogues à ceux qui précèdent.

OBSERVATION XXXIIÎ.

Coup de feu dans dans la région lombaire ; paralysie de la sensibilité d’une

moitié du corps.

Un homme, âgé d'environ cinquante ans; éprouva, dans le courant de l’automne 1821, une paralysie du sentiment presque de tout le coté gauche du corps ; la face seule en était exempte. On pouvait lui pincer avec force la peau de ce coté, au bras, â la poitrine, à l’abdomen, mais surtout à la fesse et â tout le membre abdominal, sans exciter la moindre douleur; et cependant le mouvement volontaire était conservé dans toutes ces parties. Une faiblesse assez grande s^y faisait néanmoins remarquer ; à cela se bornaient les symptômes présentés par le malade. On F interrogea, et Ton apprit qu’étant militaire il avait reçu, une quinzaine d’années auparavant, un coup de feu dans le flanc gauche ; la balle était entrée vers le bord libre de la dernière côte usternale, avait cheminé horizontalement sous la peau en longeant â peu prés cette côte, et était allée sortir vers la première vertèbre lombaire , après lavoir probablement heurtée et fracturée. La guérison de cette blessure s’était opérée assez promptement ; mais â peine était-elle achevée, que le malade s’aperçut d’une dimir

DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. ggj

.mit! on ( ! c la sensibilité' , qui, commencée autour de la

cicatiice postérieure , gagna peu a peu en étendue et en intensité.

On l’envoya aux eaux de Boni-bonne , où il fit un séjour tres-prolongé sans beaucoup de soulagement , et il ne recouvra la sensibilité perdue qu’ù la faveur de la réouverture de la plaie des lombes. Depuis cette époque, il continua de se bien porter ; mais chaque fois que la cicatrisation menaçait de s’opérer , la paralysie tendait à se renouveler : enfin , la plaie s’étant entièrement

cicatrisée , l’état décrit ci-dessus en avait été la suite immédiate.

Quatre vésicatoires appliqués successivement a quelques jours d’intervalle , le premier sur la région lombaire gauche , le second sur la fesse du même coté, le troisième sur l’échancrure sciatique, le quatrième au dessous du grand trochanter , réveillèrent , dans l’espace d’un mois, toute la sensibilité (1).

Symptômes généraux des plaies et contusions de la moelle épinière.

Lorsque les lésions de la moelle épinière sont produites par des instrumens piquans ou tranchons , ou par des armes a feu , les désordres extérieurs , la profondeur et la diiection de la plaie font le plus souvent reconnaître quel point de la moelle a été blessé. Quand l’accident résulte d’une chute , d’un coup porté sur le rachis, etc., il y a ordinairement une saillie d’une ou plusieurs apophyses épineuses ou des ecchymoses , ou

J} ^bsei^ation recueillie par M. Roche; in Archiv. gén. de méd., février VoZ3, tom. 1, pag. 262.

PLAIES ET CONTUSIONS

une douleur locale , qui indiquent le siège du mal ; dans le cas contraire , le blessé peut le désigner , au moins très - approximativement , en faisant voir l’endroit actuellement douloureux , ou celui dans lequel la douleur s’est manifestée au moment de la chute, ou lorsqu'il a reçu le coup, etc. : shl y a perte de connaissance, les circonstances commémoratives fournissent toujours quelques éclaircissemens.

L’abolition de la sensibilité et du mouvement dans les parties situées au dessous du point blessé, est le symptôme caractéristique de ces lésions ; quelquefois , cependant , la paralysie n’existe d’abord que dans F un des deux membres , et s^étend graduellement à F autre , ou bien elle reste bornée à un seul côté. Dans quelques cas rares , des mouvemens volontaires persistent dans les parties inférieures a la blessure. La paralysie peut aussi présenter quelques modifications , suivant que les faisceaux antérieurs ou postérieurs de la moelle épinière ont été plus ou moins lésés, ainsi que ceux de la substance grise centrale. De la , une disparition complète ou incomplète du sentiment seul, ou bien du mouvement, ou des deux a la fois : quelques unes des observations qui précèdent ont offert des exemples de ces variétés de la paralysie ; les altérations observées sur le cadavre ont confirmé le résultat des expériences faites sur les animaux , et prouvé que les plaies de la partie postérieure de la moelle spinale sont caractérisées par la perte plus ou moins complète du sentiment avec affaiblissement du mouvement , et celles de sa face antérieure, par F aboli tion plus complète du mouvement. Enfin , quand la para-

DE LA MOELLE ÉPINIÈRE» 36g

Ijsie n occupe qu'un côte' du corps, qu’un membre , elle

existe toujours du même cote que la lésion de la moelle épinière.

Lorsque le corps vulnérant est resté enfoncé dans la moelle , et que cet organe est ainsi incessamment irrité , il y a des convulsions plus ou moins étendues : c’est aussi ce qu’on observe quand une esquille est repoussée dans le canal vertébral , à la suite d'une fracture du rachis. Cependant on a vu ces accidens ne pas survenir malgré l’existence d’un corps étranger dans la moelle épinière :

1 observation de Cuvilliers en fournit un exemple.

La paralysie de la vessie existe toujours dans les lésions profondes de lamoelle (l’observation de Desault est laseule exception que je connaisse) ; elle se manifeste d’abord par la rétention de l’urine, à laquelle succède un écoulement continuel de ce liquide , qu’on dit avoir lieu toujours par regorgement. Mais cet écoulement involontaire de l’urine n’est pas seulement l’effet d’un regorgement consecutif à la distension passive de la vessie ; il est bien certain que ce phénomène ne résulte pas toujours de la paralysie simultanée du corps et du col de cet organe, mais bien de celle de son col isolément. Cette opinion , émise par Galien, est confirmée par l obs. xxe; chez le sujet de cette observation, je trouvai, en effet, la vessie emieiement contractée sur elle-même, n’offrant aucune espece d altération , et cependant il avait existé une incontinence d’urine pendant le dernier mois de la xie de cette malade. Le même fait a été constaté sur le sujetdel observation xxvih\ Cet écoulement involontaire dépendait donc évidemment de la paralysie du col de la

PLAIES ET CONTUSIONS

vessie seulement ; les parois de sa cavité , au lieu d’offrir une distension considérable, comme on l’observe toujours, quand elles ont été paralysées jusqu’au moment de la mort, étaient, au contraire, dans un état de contraction très-marquée. La paralysie du col succéderait-elle a celle du corps de la vessie? Sœmmerring (1) pense que la paralysie générale de cet organe peut se changer en paralysie spéciale de son col , et qu’on observe alors une incontinence d’urine. Quoi qu’il en soit , les faits que je viens de citer prouvent qu’il y a eu a la fin paralysie du col, sans paralysie du corps de la vessie. Cet effet résulta-t-il de l’inflammation qui survint dans le renflement et les nerfs lombaires, chez les deux malades, ou admettrait-on avec M. Bellingeri que ce phénomène eut lieu parce que les faisceaux rachidiens antérieurs étaient altérés ?

La paralysie du gros intestin n’existe pas toujours, comme on Fa vu par les observations précédentes , mais aussi elle peut persister jusqu’à la mort. Je crois que , dans quelques cas , la rétention des matières fécales est due a la paralysie d’une partie de F intestin grêle ; par exemple , lorsqu’il y a eu une violente commotion du tronc. D'autres fois, au contraire, les déjections involontaires surviennent immédiatement après l’accident , puis la constipation les remplace (obs.xxix). Cependant le plus souvent, c’est lorsque le malade survit un peu long temps a la blessure , que l’on voit dans les dernières semaines des évacuations alvines involontaires et con-,

(1) Traité des mal. de la vessie et de l’urètre , etc., trad. franc. Paris, 4824, in 8, pag. 72.

tinuelles succéder à la constipation opiniâtre qui avait persisté jusque-là. Il existe là un phénomène analogue à celui qu'on observe pour la vessie. Le relâchement ou la paralysie des sphincters de F anus succède à la contraction spasmodique et involontaire dont iis étaient d’abord le siège.

En général, les facultés intellectuelles ne sont pas troublées ; quand il y a eu perte momentanée de connaissance, elle résultait d’une commotion du cerveau. L’état du pouls varie suivant les diverses complications qui accompagnent la lésion. Dans les cas ordinaires , le pouls est régulier , sans fréquence ou ralentissement notable.

Symptômes particuliers aux lésions de la portion cervicale de la moelle

épinière.

Lorsque la blessure a son siège dans la région cervicale, on remarque, en général, les symptômes suivans : la parole est difficile ou impossible ; dans certains cas , cependant , le malade peut parler, surtout si la lésion est située un peu inférieurement : au début , la voix est faible , éteinte ; la déglutition est difficile , quelquefois impossible.

La respiration, qui est constamment troublée, est d’autant plus difficile que la blessure ou la compression de la moelle épinière existe dans un point plus rapproché du bulbe rachidien. Au niveau de F articulation âtloido-occipitale , la lésion est subitement mortelle. Un peu au dessous, la respiration ne s’effectue que par les muscles respirateurs externes ; le diaphragme n’y participe pas plus que les muscles intercostaux , quand la

PLAIES ET CONTUSIONS

blessure existe au dessus de Porigine des nerfs phréniques. Aussi voit-on dans la contraction violente des muscles du cou et des épaules, les efforts que fait le malade pour soulever et dilater les parois thoraciques. L’’ abdomen n’éprouve alors aucun changement; a chaque inspiration les viscères de cette cavité ne sont pas repoussés en bas et en avant , et les muscles abdominaux ne se contractent pas lors de T expiration .

XPacte respiratoire s^effectuant ainsi incomplètement par suite de la paralysie du diaphragme , des muscles intercostaux et abdominaux, le blessé est constamment tourmenté par une dyspnée pénible , a chaque instant la suffocation est imminente : aussi la mort est-elle ordinairement rapide. Mais lorsque la lésion est au dessous de l’origine des nerfs phréniques , au niveau de la quatrième onde la cinquième vertèbre, la respiration est plus libre , le malade inspire avec plus de force ; mais le mouvement dbnspiration est bref ; l’expiration est favorisée tout à la fois par l’élasticité du tissu pulmonaire, la pression mécanique exercée par les parois du thorax qui reviennent sur elles-mêmes après avoir été soulevées, et par les contractions du diaphragme. Aucune autre action musculaire ne concourt alors a cet acte de la respiration , les nerfs intercostaux, et ceux qui animent les muscles abdominaux, étant paralysés , et ne pouvant plus associer les mouvemens nécessaires pour effectuer une expiration complète ; aussi est-elle ordinairement lente. Le blessé peut bâiller , parce qu’il n’y a la qu’une aspiration de Pair ; mais il ne peut éternuer , parce que ce mouvement exige un effort d’expulsion qui lui est impossible.

Les membres supérieurs sont paralysés complètement

quand la lésion est supérieure à la réunion des cinquieme et sixième vertèbres cervicales , et plusieurs des observations que j’ai rapportées expliquent ce diagnostic de Galien, qui dit que , vers la sixième vertèbre, l’abolition du sentiment n’est pas complète , et que la portion supérieure des membres est intacte.

Les mouvemens qu on onserve dans les membres supérieurs résultent toujours de F élévation de l'épaule qui se transmet au bras , et de là à l'avant-bras ; mais la main ne peut exécuter aucun mouvement partiel. Nous avons vu plusieurs exemples de ce phénomène, qui démontrent que c est ainsi qu'on doit interpréter les faits ou 1 on rapporte que des blessures de la portion cervicale de la moelle ont été suivies de paraplégie, sans paralysie des membres supérieurs.

Un autre phénomène bien remarquable , et qu’on obseive fréquemment dans les lésions avec compression de la portion cervicale de la moelle épinière, c'est l'érection du pénis. Sur les treize observations que j’ai rapportées , il s est repiesente six lois, et huit fois sur quinze en comptant les deux exemples suivans.

M. Lawrence a vu l’érection permanente du pénis dans un cas de déplacement de la quatrième vertèbre cervicale sur la cinquième, qui fut suivi de la mort le troisième jour ( 1 ). Le docteur Réveillon, chirurgien de l'hôpital de Maubeuge, a publié un exemple de fracture du corps de la cinquième vertèbre cervicale, dans lequel le même phénomène semanifesta immédiatement après l’accident,

(l; Ast. Cooper, Œuvres chirurg. complètes; trad. franc., par MM. Chassa,§nac et Richelot. Paris , 1835-1836 , in-8 , pa g. 192.

PLAIES ET CONTUSIONS

qui fit succomber ie blessé au bout de douze à quinze lie ares. La moelle épinière était intacte, mais comprimée parmi épanchement de sang: extérieur a la dure-mère (1).

En voyant F érection du pénis coïncider si fréquemment avec la compression de la portion cervicale de la moelle épinière, et dans des cas où, comme chez le sujet de F observation de M. Réveillon, elle n’est accompagnée d’aucune lésion du cordon rachidien , ne peut-on pas penser que , dans la mort par suspension , la compression qui résulte de la stase du sang dans les veines niéningo-rachidiennes par suite de la co ns trie lion du cou, est la cause de la turgescence du pénis qu'on observe si communément chez les pendus P La compression seule de cette partie de la moelle épinière suffirait donc pour entraîner F érection. < En outre , on remarque , et, pour ainsi dire, constamment, dans ce genre de mort, l'écoulement par Furètre d’un liquide glaireux et d*' odeur spermatique.

Or, cette dernière circonstance, qui n’a été mentionnée dans aucun des cas qui précèdent , semblerait différencier l’érection qui survient dans la pendaison de celle qu’on observe dans les cas décompression de la moelle épinière par suite de fracture des vertèbres cervicales. Mais si l’éjaculation spermatique est plus rare dans les lésions de cette espèce , elle peut cependant avoir lieu, comme on le voit dans F observation très-remarquable publiée par M. Joly (2), et qui vient ajouter une preuve

(1) Archives générales de méd., torn. 13, pag. 449, ami. 1S27.

(2) Plaie du col causée parla bourre d’un pistolet chargé à poudre; mort instantanée; éjaculation spermatique; obs. par M. Joly, médecin à Clermont (Oise); in Gazette médicale; année 1836, n° 45, pag. 719.

de plus a Pappui de cette opinion, que F érection du pénis est un symptôme moins particulier aux lésions du cervelet qu’à celles de la moelle épinière , et spécialement a celles de sa portion cervicale.

Un coup de pistolet chargé à poudre fut tiré, a bout portant, à la partie supérieure et externe du côté droit du cou d’un individu qui jouait a la boule. La mort fut immédiate , et Ton trouva les masses apophysaires des deuxième et troisième vertèbres cervicales , brisées par les bourres qui couvraient la charge du pistolet. Il restait entre la troisième et la quatrième vertèbre cervicale un écartement de quelques lignes qui permettait de voir et de toucher les enveloppes de la moelle épinière intactes, et qui étaient infiltrées de sang consécutivement à la rupture de F artère vertébrale dans ce point.

Au moment même où il fut frappé , le blessé porta la main a son cou , s'assit par terre , et succomba en moins d’une minute. On trouva sur sa chemise les traces d’une éjaculation récente, comme celle qu’on observe chez les pendus. Peut-on supposer ici qu’il y ait eu quelque excitation du cervelet? Non sans doute. Ce fait , rapproché de tous ceux qui précèdent , ne démontre-t-il pas Finfluence spéciale de la moelle épinière sur l’appareil génital ?

Survient-il quelques phénomènes analogues chez la femme, dans ces lésions traumatiques de la moelle, et dans la mort par suspension ? Je ne sache pas qu’on ait fait quelques remarques a ce sujet. Les expériences de M. Brachet (1) ne jettent ancune lumière sur cette question.

(t) Brachet, ouv. cit. , p. 249 et suiv.

PLATES ET CONTUSIONS

Je ne reproduirai pas ici les diverses réflexions que j’ai déjà faites ( page 146 ) sur cette coïncidence singulière , qui prouve que non seulement le cervelet n’est pas le seul organe dont Faltération détermine un pareil symptôme, mais que l’érection est, au contraire 9 un effet bien plus ordinaire des lésions de la moelle épinière,.

Enfin, la rétention des matières fécales et de l’urine a lieu généralement dès le principe. Ce liquide, quelquefois alcalin, est le plus ordinairement acide , et contient une proportion d’acide urique plus considérable que dans l’état normal.

Symptômes particuliers atfx lésions qui ont leur siège dans les portions dorsale et lombaire de la moelle épinière.

Lorsque la moelle épinière a été blessée dans la partie qui correspond à la première vertèbre dorsale , les membres supérieurs peuvent être encore affectés de paralysie incomplète du sentiment ou du mouvement, ou des deux a la fois. Mais lorsque le siège de la lésion est visa-vis la deuxième vertèbre dorsale , la sensibilité et les mouvemens de ces membres ne sont nullement altérés.

La respiration est toujours plus ou moins difficile ; mais plus la lésion se rapproche de la partie inférieure de la région dorsale , moins la dyspnée est grande .

Cette gêne de la respiration, qui est d’autant plus prononcée , que la blessure ou la compression de la moelle existe plus près de la première vertèbre dorsale , est une conséquence de l’immobilité d’une partie ou de la totalité des parois thoraciques , consécutivement à la paralysie des muscles intercostaux et de ceux des goût-

tieies vertébrales , lesquels concourent aussi a mouvoir les côtes. L action des muscles abdominaux se trouve egalement anéantie» Il peut survenir quelques phénomènes pai ticuliers , comme on 1 a vu dans le cas rappoité par sirt Ev. Home. A part F observation de Desault, on a remarque dans toutes les autres, la paralysie de la vessie. L érection du pénis est aussi au nombre des symptômes qui existent dans la lésion de cette partie de la moelle ; mais on est loin de l’observer aussi fréquemment que dans les lésions de la portion cervicale* Ce phénomène ne s’est représenté que trois fois sur les douze cas cpie j ai rapportes. L obs. xxe prouve qu’une compression brusque de cet organe dans la région dorsale peut n’apporter aucune perturbation dans la menstruation, qui s’établit, et suit son cours, comme avant l’accident.

L état du blesse étant a peu près le même , quand la paraplégie est la suite d’une lésion de la portion lombaire de la moelle épinière, je ne pourrais que répéter ce qui vient d être dit. J*’ ajouterai seulement que la lespiration est ordinairement alors beaucoup plus facile , qu il y a notablement moins d’anxiété.

Dupuytren avait observé que dans la paraplégie traumatique , la sonde fixée dans la vessie se recouvre habituellement et tres-promptement d’incrustations salines. On a pu remarquer aussi que chez plusieurs sujets , la membrane muqueuse de la vessie était tapissée d’une couche sablonneuse , cristalline , et d’une assez grande épaisseur. C’est également alors qu’on voit se former îapidement des escarres plus ou moins étendues dans la

PLAIES ET CONTUSIONS

région du sacrum , escarres dont la chute ne tarde pas à être suivie d’accidens généraux qui augmentent d'intensité jusqu 'à la mort. Dans un cas de compression de la moelle épinière, que m'a communiqué M. Guersent fils, qui fut produite par la pénétration d’une balle a travers le corps de la huitième vertèbre dorsale , ces escarres se formèrent dès le troisième jour, et le blessé succomba le treizième ; il avait eu une turgescence" du pénis a un faible degré , et passagèrement , pendant les premiers jours. On a vu (obs. xx et xxviu) les altérations qui peuvent résulter de ces vastes ulcérations, et j'ai parlé de l’influence qu'elles ont alors sur les progrès de la maladie ( voj . les réflexions qui suivent l’obs. xxi ).

Pronostic.

foutes les lésions rie la moelle épinière , dont j’ai rapporté des exemples , causent a peu près constamment la mort en peu de temps, surtout quand elles consistent dans une destruc lion complète et brusque du tissu de cet organe. Mais on peut conclure aussi de quelques uns des faits que j'ai relatés , que les picjûres ou autres lésions superficielles de la moelle , sans complication grave , sont susceptibles de guérison ( voyez les obs. vu, vin, xxxii, xxx ii i). Les compressions brusques et permanentes assez fortes pour déterminer une paralysie générale, peuvent meme avoir une issue aussi heureuse : les obs. xviii et xix en offrent des exemples. Il ne serait donc pas exact de dire que les piqûres de la portion cervicale de la moelle épinière déterminent nécessairement la mort ,

et Fou ne peut admettre P opinion deM. Casper (!) sur le degré de le'thalité de ces blessures, qu’il regarde comme absolument mortelles .

D’après les deux dernières observations que je viens de citer, on voit que les contusions et les compressions brusques de la portion cervicale de la moelle épinière , résultant d une fracture du rachis, sont des lésions a la suite desquelles le blessé ne succombe pas toujours.

Les memes lésions produites par un coup de feu dans la partie supérieure du cou ne sont pas non plus nécessairement mortelles ; elles peuvent meme être suivies de guérison malgré la réunion des symptômes les plus graves, comme on le voit dans l’exemple suivant :