OBSERVATION XXXVII

Gonflement des lames de la deuxième vertèbre cervicale; compression légère de la moelle épinière; engourdissement suivi de l’insensibilité d’une partie du tronc et des membres ; intégrité des fonctions de la vessie et du rectum; accroissement de la paralysie vers la fin de la troisième année. Mort. Myélite chronique ; altération particulière de la dure-mère.

Nicolas-Antoine Petitpas , âgé de soixante ans, doreur, rachitique , haut de quatre pieds environ , n’ avait jamais pu marcher sans béquilles, a cause de la courbure latérale très-grande que présentaient ses deux cuisses, ainsi que ses jambes et ses pieds, qui étaient contournés dans le sens opposé. Cette infirmité naturelle

(1) Traité du rachitis.

et son âge avance lui firent obtenir une place 'a l’hospice de Bicétre , et il entra momentanément à l’hôpital de la Pitié en 1820. La, il fut exposé âun air froid et humide, pendant plusieurs mois , dans la salle ou il couchait, et vers cette épocpie il ressentit une douleur profonde et continuelle vers la partie moyenne et postérieure delà tête etle long du cou. Cette douleur augmenta graduellement; elle devenait tres-aiguè quand le malade voulait boire ou manger ; insensiblement les mouvemens de la tête devinrent difficiles ; il éprouvait, disait-il , un craquement dans le cou. Cet état persista pendant six mois environ ; il fut transporté alors à Bicétre. Sa situation était toujours la meme , seulement il ressentait quelquefois une douleur plus vive vers le haut du cou, et en même temps une plus grande difficulté d’avaler. Au commencement de 1821, il s’aperçut qu’il existait une tumeur saillante près de la nuque, et que sa tete se penchait peu à peu en avant.

( On se borna â l’application d’un simple vésicatoire sur la partie postérieure du cou , l’état général du malade faisant présumer qu'un moyen plus énergique eût été sans effet. ) Telle était sa position quand je l’examinai.

Tout le cou était engourdi ; il éprouvait un soulagement momentané lorsqu’on pressait avec la main la tumeur qui y faisait saillie. La peau de la partie supérieure de la poitrine jusqu’au niveau de la troisième cote sternale environ, celle des membres] supérieurs et des membies inférieurs, ainsi que celle du tronc jusqu’à la hauteur de l’épigastre circulairement , était le siège d’un engourdissement continuel , accompagné de déman * geaisons excessivement vives que le malade ne pouvait

COMPRESSION LENTE

calmer. 11 y avait aussi tout autour de la poitrine une ëtendue de six pouces de largeur environ ( depuis la troisième cote sternale jusqu'à la septième inclusivement), ou la peau avait conservé sa sensibilité naturelle. L’évacuation de burine et des matières fécales avait lieu volontairement ; nulle lésion des fonctions digestives. Dans le mois de septembre 1822, les membres supérieurs perdirent de leur force ; le malade avait plus de peine a les mouvoir , et ne pouvait rien serrer fortement entre ses doigts ; un affaiblissement analogue existait dans les membres inférieurs : la respiration était gênée, mais modérément. Insensiblement la paralysie devint complète dans ces diverses parties; toutefois, la sensibilité de la peau du tronc resta a peu près toujours intacte dans l’étendue que j’ai indiquée plus haut. Des escarres gangréneuses se formèrent au sacrum et au trochanter du côté gauche ; une suppuration abondante fut bientôt la suite des décollemens énormes qui suivirent leur chute, le malade s’affaiblit, et mourut le 31 décembre à quatre heures du soir.

Ouverture du cadavre , quarante-huit heures après la mort . État extérieur. Flaccidité très-grande des membres ; larges ulcérations au sacrum et au trochanter gauche , qui étaient dénudés et comme usés ; l’inflammation avait détruit le tissu cellulaire placé entre les muscles fessiers, et les avait en quelque sorte disséqués. On voyait une tumeur saillante un peu au dessus du milieu de la région cervicale.

Tête. La substance du cerveau était assez ferme, sans injection notable ; les couches grise et blanche

étaient bien tranchées. Il y avait une demi-once environ de sérosité trouble dans le ventricule droit ; du reste, nulle altération.

Rachis . Courbure latérale, dont la convexité était tournée a droite , dans la région lombaire ; gonflement des masses apophysaires et des lames de la deuxième vertèbre cervicale, dont la saillie était aussi prononcée du côté du canal vertébral qu'extérieurement. Ramollissement des lames des deux premières vertèbres lombaires, dont les cartilages articulaires étaient détruits en partie; une once environ de sérosité limpide dans la cavité des méninges rachidiennes. Dans le point correspondant au gonflement de la deuxième vertèbre , la dure-mère était épaissie du côté du corps des vertèbres dans Tétendue d'un pouce de largeur et de deux pouces de longueur , et sa surface extérieure présentait dans cet endroit des rugosités osseuses ; son tissu n offrait d’ailleurs aucune autre altération sensible. Dans la région lombaire, la dure-mère, qui correspondait aux deux premières vertèbres , offrait un autre épaississement qui occupait toute la moitié droite de sa circonférence, et qui était formé par une dégénérescence ayant la consistance des productions encéphaloïdes , de couleur jaune , d'une texture analogue au tissu fibreux jaune des grosses artères, et développée manifestement dans 1 épaisseur même de la dure-mère , qui était d’un rouge foncé dans le voisinage de l’altération. L’ arachnoïde , confondue avec elle dans quelques points, s’en séparait dans d’autres avec facilité. La pie-mère était de meme très-rouge , et adhérait intimement avec la

partie altérée. Antérieurement et au dessous des corps olivaires , cette membrane avait une teinte d’un gris sale ; les vaisseaux qui rampent à sa surface dans toute son étendue étaient très-gorgés de sang ; vis-à-vis des lames gonflées de la deuxième vertèbre, on voyait sur la moelle épinière une dépression demi -circulaire, de cinq lignes de longueur environ , large d’une ligne à son milieu, et diminuant insensiblement de largeur sur les côtés. Sa profondeur pouvait être d’une demi-ligne ; la couleur de la pie-mère dans cette dépression avait une teinte violacée; la substance médullaire sous-jacente était plus molle , mais sans aucune désorganisation , dans l’étendue d’un demi-pouce de largeur circulairement, surtout postérieurement. Toute la portion de moelle épinière supérieure à ce ramollissement était très-consistante, de meme que celle qui lui était inférieure. Au niveau de la sixième vertèbre cervicale environ, les substances médullaires blancbe et grise offraient un ramollissement analogue au premier, qui s’étendait jusqu’à la deuxième dorsale. La moelle reprenait au dessous sa consistance naturelle , et l’on trouvait, depuis la septième vertèbre dorsale jusqu’au renflement lombaire , un troisième ramollissement qui allait en augmentant graduellement ; de sorte que ce renflement était réduit en une substance pultacée semifluide, avec destruction complète des parties blanche et grise de la moelle. La moitié droite du renflement, qui est séparée de la gauche par la demi-cloison que forme la pie-mère en pénétrant dans le sillon médian antérieur, était la plus altérée ; elle était entièrement

fluide et semblable au pus liquide qui s’écoule des abcès par congestion. Les nerfs qui correspondaient aux divers points altères de la moelle épinière, ne m’ont pas semblé diminués ou augmentés de volume.

Tous les organes du thorax et de Fabdomen étaient sains.

Cette observation, que je rapporte au sujet de la compression lente de la moelle épinière , offre plusieurs particularités remarquables. Outre les altérations produites par Faction d’une compression locale prolongée , on a dû remarquer que les divers points ramollis de la moelle correspondaient exactement aux parties qui avaient été le siège du fourmilleront douloureux , et de la paralysie qni lui avait succédé : ce ne fut pas sans etonnement que je vis la moelle épinière intacte dans le point correspondant justement à cette étendue circulaire de la poitrine , où j’avais remarqué, pendant la vie , que la peau avait conservé sa sensibilité.

Les symptômes offerts par ce malade prouvent encore que les faisceaux postérieurs de la moelle épinière président spécialement à la sensibilité , puisque la compression exercée sur cet organe n’intéressait que sa partie postérieure : ce n’est qu’à la longue, et probablement a Fépoque où Finflammation chronique de la substance tnédullaire eut détruit toute l’épaisseur de la moelle, qu on vit la paralysie du mouvement , qui, jusqu’alors, avait été a peine altéré. Quant à la persistance de la sensibilité dans la partie du tronc qui correspondait à

COMPRESSION LENTE

la portion intacte de la moelle , elle montre , comme les expériences de Legallois, rindépendance d’action des diverses parties de ce centre nerveux : nous en verrons bientôt plusieurs autres exemples. Je ferai remarquer encore que les fonctions de la vessie et du rectum ne cessèrent d être sous l’influence de la volonté qu'à l’époque où la paralysie du mouvement vint se joindre a celle delà sensibilité, c^est-a-dire lorsque la myélite eut désorganisé toute l’ épaisseur de la moelle.

Les altérations que présentait la moelle , et celles surtout du renflement lombaire, viennent a l’appui de Fopinion des auteurs qui regardent le rachitis non comme une maladie essentielle , mais bien comme une lésion organique du système osseux coïncidant toujours avec l’état morbide de quelque autre partie de l’économie. Quand on étudie les symptômes du rachitis vertébral , on voit en effet, qu’il existe souvent des phénomènes dus a Firritation du système nerveux, avec ceux qui dépendent de l’altération des os : et nous voyons ici , avec cette dernière maladie , une myélite chronique. Dans d^autres cas de rachitis , le tissu nerveux est endurci. Hoffmann (1 ) cite les remarques de Glisson, Bonnet, Heister, qui ont trouvé la moelle des rachitiques plus dure que dans F état naturel a sa partie supérieure , tandis que le cerveau était au contraire plus mou que dans 1 état normal. M. Beliingeri pense que, si, dans le traitement des rachitiques, Fon apportait plus d’attention a F état de la moelle épinière, du foie et des glandes mésentériques, on modifierait complètement les moyens curatifs qu on dirige or-

(1) Med. rat. syst. tom. 4, pag. 30.

dinairement contre l’altération du tissu osseux , laquelle n’est , suivant lui , que secondaire et dépendante d’une autre maladie. J’ai vu deux fois la déviation du rachis précédée de symptômes nerveux analogues a la chorée. Ces phénomènes persévérèrent pendant long-temps sans aucune difformité apparente dans la taille des jeunes malades. Plus tard, on s’aperçut que le torse s’infléchissait latéralement. Je conseillai l’emploi d’un traitement orthopédique, et au bout de quelques semaines de ce traitement, tous les symptômes nerveux étaient dissipés, et ne se montrèrent plus.

Les exemples de compression lente de la moelle épinière , a la suite de la carie des vertèbres, sont fréquens. Cette compression de la moelle ne commence que lorsque la gibbosité est très-marquée , et elle augmente à mesure que cette dernière se prononce davantage. Cependant il peut exister aussi une saillie très-prononcée d’une ou plusieurs vertèbres , sans que la moelle soit comprimée ; mais alors la difformité extérieure consiste dans un gonflement ou toute autre altération des lames et de F apophyse épineuse de la vertèbre , sans chevauchement de son corps sur celui de la vertèbre voisine ;

de sorte que le canal vertébral conserve ses dimensions naturelles. J’ai observé au Val-de-Grâce un ancien militaire chez lequel on voyait dans les régions dorsale et lombaire du rachis des gibbosités très-saillantes ; il n’y avait d’autres symptômes que des douleurs très-vives et profondes dans les points de la colonne vertébrale oii 1 on observait ces saillies osseuses ; la sensibilité et le mou¬

vement du tronc et des membres étaient intacts»

COMPRESSION LENTE

Quelquefois un mouvement brusque du malade , ou un effort , détermine un déplacement subit des os cariés , qui produit alors tous les effets de la compression rapide , et quelquefois sans qu’on ait observé jusque-là de lésion dans le sentiment et le mouvement ; mais le plus souvent le malade éprouvait auparavant de la douleur ou de F engourdissement dans les membres , avec une gêne plus ou moins grande dans les mouvemens. Lorsque F altération a son siège dans les articulations des vertèbres cervicales , on peut observer les différens symptômes que j^ai déjà énumérés (pag. 365) ; cette espèce de luxation spontanée détermine instantanément la mort quand F articulation atloïdo-occipitale ou celle des deux premières vertèbres est affectée , et vient à éprouver un déplacement subit.